RÉGION POSTÉRIEURE OU SPINALE

tige concave en ayant, et qui proémine dans le thorax. Cette concavité antérieure, due à ce que les vertèbres et les fibro-cartilages interposés sont plus épais en arrière qu'en ayant, présente des nuances presque infinies. Chez les enfants nouveau-nés, elle existe à peine. Chez les vieillards, elle est en général très-pro-

noncée. Moins marquée chez la femme que chez:

l'homme, chez les personnes quisetiennent habituellement debout que chez celles qui travaïillent courbées, elle peut augmenter considérablement ou disparaître tout-à-fait par l'effet du rachitisme. Dans le premier cas, il en résulte une gibbosité , et la région sternale est alors plus ou moins déprimée. Dans le second, la région dorsale paraît très-enfoncée, et le sternum est plus ou moins dejeté en ayant. Une autre courbure se remarque sur le côté gauche et dans le tiers supérieur de la colonne, à l'endroit sur lequel. repose Vaorte dans la poitrine. Variant moins que la précédente dans l'état de bonne conformation, elle dépasse plus souvent peut-être ses limites naturelles dans le rachitisme, et concourt pour beaucoup à la production des gibbosités. La formation de ces courbures, d’ailleurs, est une chose très-simple et toute mécanique, qui se rapporte au poids du corps et à l'action des muscles. La tête étant plus pesante en avant qu'en arrière , les muscles postérieurs se tiennent dans un état de contraction presque permanente pour maintenir l'équilibre, et ne peuvent manquer de faire saillir la colonne vertébrale en avant dans la portion cervicale. La pesanteur des viscères du thorax, d'une part, le poids de la tête et du cou, de l’autre, tendent à entraîner le haut de la poitrine en ayant; mais comme la ligne de gravité ne tarderait pas à dépasser la base de sustentation, pour empêcher la chute et contre-balancer l'effort antérieur , la masse des muscles sacro-lombaire et long dorsal réagit fortement sur les deux tiers inférieurs du rachis dans la portion dorsale, ét produit ainsi la convexité qui se voit dans le haut de cette région. Dans les actions ordinaires de la vie, la plupart des hommes se servent plus souvent du membre thoracique droit que du gauche.

C'est ayec lui qu'on soulève les fardeaux , ete. Alors, en même temps que plusieurs muscles de l'épaule droite tirent la portion correspondante de la tige vertébrale, ceux du côté opposé, qui remplissent les gouttières rachidiennes, tendent à rapprocher les vertèbres cervicales des dernières dorsales, afin de maintenir la ligne centrale du corps dans une position convenable. De là cette courbure la-

térale qu'on attribuait, avant Bichat ct Bé-

clard, à la position de la crosse aortique.

Qu'on applique maintenant ce mécanisme aux courbures rachitiques, et l'on comprendra facilement dans quel sens elles doivent se

faire le plus souvent, ainsi que l'importance des moyens orthopédiques lorsqu'il n’y a pas de désorganisation.

Dans ces déviations, le canal rachidien s'aplatit, mais ne se rétrécit pas réellement.

Aussi peuvent-elles être portées à un degré extrême sans que la moelle soit comprimée ; tandis que, dans le mal de Pott, où la gibbosité dépend de la carie, de la tuberculisation du corps d'une ou de plusieurs vertèbres ; la paralysie se manifeste, en général , assez prompte. ment. Ici, en effet, les os ne se désorganisent que rarement au point de permettre l’affaissement de ceux qui sont au-dessus et au-dessous, sans affecter également le cordon nerveux, qui, assez souvent aussi, se trouve comprimé dans le canal déformé qui le renferme; On doit remarquer que, dans la maladies de Pott, la courbure est plus aiguë et presque toujours en arrière, tandis que celle qui tient à la mollesse des os est plus alongée et se voit plus souvent sur le côté.

Les apophyses épineuses des vertèbres dorsales, presque horizontales d'abord, s'inclinent, s'imbriquent fortement au milieu, pour se redresser en bas; de sorte qu'en haut et à la partie inférieure , les mouvements d'extension peuvent avoir quelque étendue , tandis qu’à la portion moyenne, ils doivent être trèsbornés. Etant superficielles etsolidement unies à la peau, ilest toujours facile , en les suivant du doigt, de voir si la colonne est déviée:

Toutefois , comme quelques-unes d’entre elles peuvent être inclinées à droite ou à gauche, ou faire une saillie plus considérable que de coutume à l'extérieur sans qu'il yaitréellement maladie , le chirurgien devra y regarder avec soin ayant de se prononcer. Leur position fait encore que les agents externes les heurtent, les fracturent assezaisément ,etque leur ablation , soit avec des tenailles incisives, soit avec la gouge , soit ayec une petite scie, ne serait pas nou plus très-dificile. Leurs lames, courtes, très-épaisses , descendent les unes derrière les autres , et rendent à peu près ühpossible l'entrée des instruments dans le canal vertébral. Les facettes articulaires , très-obliques , presque perpendiculaires, même en bas, disposées de manière que les inférieures , placées derrière les supérieures, regardent en avant et en dehors, s'opposent très-fortement aux luxations sans fracture et permettent un mouvement de flexion assez distinct, tandis qu'elles limitent le mouvement d'extension.

Les apophyses transverses sont remarquables par leur épaisseur , leur longueur , et surtout par leur inclinaison en arrière ; ce qui augmente d'autant la profondeur des gouttières Yertébrales à l'extérieur , et des excayations thoraciques dans la poitrine. Le canal rachidien, étroit , presque cylindroïde , fournit ici desnerfs aux parois thoraciques , abdominales,

aux membres inférieurs , et la première branche seulement du plexus brachial ; en sorte qu'une blessure de la moelle, entre la seconde et la troisième vertèbre dorsale , par exemple, ne paralyserait pas les membres supérieurs.

Pour suspendre l'action nerveuse dans les jambes, il faudrait que l'altération eût lieu vers la septième ou la huitième vertèbre, attendu que les racines dorsales se portent vers les trous de conjugaison en suivant une ligne d'autant plus oblique qu'ils sont plus rapprochés des lombes.

La force des ligaments sur-épineux, ainterépineux, jaunes, prévertébral , vertébral postérieur et surtout du fibro-cartilage intervertébral, jointe à la disposition des surfaces osseuses , rend à peu près impossibles les luxations du rachis dans la région dorsale. Les fractures doivent y être aussi très-difhciles et très-rares par la même raison, et parce que les parties molles et les côtes amortissent encore l'effet des puissances. extérieures qui pourraient agir directement sur les vertèbres.

Les côtes présentent ici une courbure toujours très-prononcée, mais qui varie cependant suivant l’âge et les sujets. Chez l'enfant, elle est beaucoup moins marquée que chez l'adulte, toute proportion gardée. Aussi la poitrine paraît-elle comprimée sur les côtés, dans les premières années de la vie. Cette dépression devient parfois extrême dans les jeunes sujets lymphatiques: M. Dupuytren (1), pensant que l’hypertrophie des amygdales en est souvent la cause, veut, ayec raison je crois , qu'on n'hésite pas alors à pratiquer l'excision de ces glandes: Quand cette disposition persiste après la puberté , les omoplates proéminent ordinairement davantage en arrière.

De là ce qu’on désigne sous le nom de poitrine ailée. I semble alors que les côtes soient rentrées sous les épaules. Les poumons étant repoussés en avant, on a généralement admis que c'était une prédisposition à la phthisie tuberculeuse.

Appuyées sur toute l'étendue de la face antérieure des apophyses transverses, on ne conçoit pas que les côtes puissent se luxer par leur extrémité postérieure , quoi qu'en ait dit Buttet (2). Poussées assez fortement d'avant en arrière , elles seraient fracturées vers leur talon avant que les ligaments costo-vertébral et inter-transversaire se fussent rompus. Si l'effort agissait par derrière , la force du ligament costo-transversaire et l'appui que prend la tête de la côte sur les vertèbres la rendraient aussi plus facile à rompre qu'à luxer. Aureste, on ne connaît pas d'exemple authentique de ce genre de déplacement ; et celui que rap-

(1) Répert. d’Anat. et de Phys, t. 5, p.110.

(a) Mém. de l'Acad. de ch, t.4,p.78,6d. 1819.

DE LA POITRINE

porte Buttet n'est pas de nature à entrafner la conviction, |

Les espaces intercostaux sont étroits dans la région dorsale, et d'autant plus qu'on se rapproche davantage des vertèbres. C’est une raïson déjà pour n'y pas pratiquer l'opération de l'empyème. D'autres motifs doivent en détourner encore le chirurgien. L'épaisseur des parties molles qu'il faudrait traverser, rendrait l'opération très-dificile. L’artère et les nerfs intercostaux, présentant là leur plus gros volume et n'étant pas abrités par la côte, en augmenteraient encore le danger. Je ferai remarquer cependant, avec M. Gerdy (1), qu'entre le talondes côtes et le muscle sacro-lombaire , les espaces intercostaux ne sont recouverts que par le grand dorsal, le trapèze ou les petits dentelés, et qu'on arriverait par la dans le point le plus profond des cavités pectorales.

Les côtes n'étant pas toutes soutenues par le sternum, les cinq dernières étant assez faiblement unies les unes aux autres par leur extrémité antérieure, on conçoit que celles d’en haut doivent être plus faciles à fracturer que les inférieures. Leurs fractures par cause directe sont rares dans cette région, à cause de la couche musculaire qui les matelasse en arrière. Elles n’y sont pas non plus très-communes, par contre-coup, parce que, malgré la grande courbure de son talon, la côte se brise plus souvent en avant, où elle est plus mince et beaucoup moins bien soutenue qu'en arrière.

La région dorsale offre quelquefois une côte de plus de chaque côté. Alors elle renferme treize vertèbres , anomalie qui se remarque , tantôt à la partie supérieure, tantôt, au contraire, à la partie inférieure. Dans le premier cas, la région cervicale perd sa dernière vertèbre, dont le prolongement costiforme constitue la côte surnuméraire. Dans le second, c’est la première vertèbre lombaire qui se comporte de la même manière. Il faut avouer aussi que cet excès de côtes tient souvent à l'existence d'une vertèbresurnuméraire, car les colonnes de vingt-cinq pièces sont loin d'être rares. J’en ai rencontrétrois. MM. Cruveilhier, Bérard, Blandin, Monod, etc., en ont mentionné plusieurs exemples , à la Société Anatomique (2), et la plupart des anatomistes en ont cité de pareils. On concoit, du reste, h combien de méprisesune semblable anomalie pourrait entraîner si elle n'était pas prévue.

En reprenant les diverses parties qui vien+ nent d'être examinées de l'extérieur vers l'intérieur, on les trouve dans l’ordre suivant 1° la peau; 2° la couche sous-cutanée; 3° les feuillets fibro-celluleux, qui se réunissent en bas pour former l'aponéyrose , et qui renfer=

(1) Anatomie des Formes, p. 96.

(2) Bibl. méd., 1828, t.1, p. 451.

di

RÉGION COSTALE.

mentles muscles trapèze , grand dorsal , rhomboïde et petits dentelés; 4° les muscles profonds; 5 les vertèbres, les côtes, les muscles intercostaux, les artères et les nerfs du même nom.

$ LIT. — Région costale.

La région latérale du thorax est double, et peut être divisée en deux portions de chaque côté, l'une supérieure, qui rentre dans lu région axillaire, l'autre inférieure, qui forme le région costale proprement dite. Celle-ci présente, en haut, le prolongement des deux bords de l’aisselle, et, dans leurintervalle, la grande excavation qui commence le creux de cette région. La première saillie supporte , en ayant, une portion de la glande mammaire, arrive jusqu'à la sixième côte, et laisse voir au-dessous une dépression qu'on pourrait nommer, avec M. Gerdy (1), dépression sousmammaire. L'autre descend obliquement en arrière, et peut être distinguée jusqu'aux côtes flottantes. Chez lessujets forts et dont le système musculaire est très-développé , on remarque entre lessaïllies précédentes des empreintes digitales qui indiquent les insertions du grand dentelé. Enfin, on sent au toucher, à moins que les personnes n'aient beaucoup d'embonpoint, les os, les espaces intercostaux et le sommet des douzième et onzième côtes, quand elles sont libres dans les parois musculaires.

1° La peau, dépourvue de poils et de rides, comme dans la région précédente, renferme des follicules en plus grand nombre; ce qui lui donne un aspect rugueux cet inégal. En arrière , son épaisseur est assez grande. En ayant, elle s'amincit. Ses caractères sont un mélange de ceux de la peau des régions dorsale, abdoiminale et sternale. Moins adhérente aux tissus sous-jacents que dans la portion dorsale, elle est facile à déplacer, et jouit d’une extensibilité plus marquée. Aussi les plaies avec perte de Substance s’y réunissent-elles mieux et avec plus de promptitude, On met également cette espèce de mobilité en action, dans l'opération de l'empyème , ou dans la ponction du thorax, quand on veut s'opposer à l'entrée de l'air dans le sac morbide.

2° Chez les individus maigres , la couche sous- Cutanée , mince , quoique très-distincte et lamelleuse , quelquefois assez épaisse, au contaire , pour empêcher de reconnaître les es- Pacesintercostaux à travers la peau, se prolonge, d'une part, entre le muscle grand pectoral et les côtes, de l’autre, au-devant du Zatissimus dorsi pour arriver dans le creux de Vaisselle, et renferme des artérioles, des veinules et des ramifications nerveuses, Les vésicules graisseu-

(1) Thèse, n° 145. Paris, 1825

ses qui se voient dans ses lamesexternes, sont en général alongées, rougeâtres et aplaties , chez les personnes qui ont perdu leur embonpoint. On voit par là que les inflammations diffuses et les abcès idiopathiques doivent y être également faciles, et que le pus peut y arriver d'une foule d'autres lieux ; de l’aisselle surtout et de la région dorsale.

3v L'aponévrose, très-mince, plutôt celluleuse que fibreuse , d'abord assez marquée sur la face externe du grand oblique , où elle se continue ayecles aponévroses du ventre, remonte, simple et en s'amincissant, sur de grand dentelé, jusque dans l'excavation axillaire, En avant et en arrière , elle s'applique sur les faces profondes des muscles grand pectoral et grand dorsal, de manière à enyelopper leur bord et se porter ainsi sur le bras. Elle fait du reste avec la dépression des espaces intercostaux que les dépôts sous-cutanés se transforment facilement en foyers profonds, et, réciproquement, que la suppuration inter-musculaire ou qui vient du tissu cellulaire extérieur aux plèvres, se montre assez souvent sous la forme d'abcès molasses et plus larges que saillants , entre l’aisselle et les hypochondres ; abcès signalés par M. Mesnière (1), et dont j'ai rencontré aussi plusieurs-exemples.

% AMuscles. Plusieurs ne sont qu'appliqués sur les côtes. Nous devons lesexaminer d'abord. En avant, on trouve une portion du grand pectoral, qui descend jusqu'à la sixième ou septième côte, et en arrière , la partie la plus importante du grand dorsal. Ce dernier est disposé de telle sorte ‘que ses digitations costales se portent presque directement à l'angle de l’omoplate, et qu'inséré à l'humérus il peut abaisser le bras ou bien élever les quatre fausses côtes inférieures, qu'iltend à entrainer en haut et en dehors quand elles sont fracturées. En conséquence, il estinspirateur. Aussi, dans les efforts, dans les inspirations profondes , les bras s’élèvent-ils d'une manière presque instinctive, en cherchant à se fixer d’une manière plus ou moins solide sur les corps environnants. En bas et en avant, on renconue les dentelures du grand oblique, qui sont fixées sur les sept dernières côtes, où elles s'entre-croisent avec celles du précédent, et surtout avec les digitations du grand dentelé.

Toutes ces languettes, étant obliques en avant, en bas et en dedans , indiquent assez bien la direction des os qui les supportent.

D’après leur disposition, le grand oblique , un des abaïsseurs les plus puissants des côtes, ne peut tirer en haut le bassin, ou tendre l’aponévrose de l'abdomen, qu'autant que d'autres muscles ont préliminairement fixé la poitrine. Dans l'espace circonscrit par les trois muscles Précédents, on aperçoit les digitalions infé-

Gi) Arch, te 21, p. 581.

rieures du grand dentelé, dont la direction esta peu près parallèle à celle des côtes. En abandonnant l'angle scapulaire, la dernière de ces digitations laisse entre elle, le muscle rxhomboïde et le grand dorsal, un espace , une sorte d'ouverture déjà mentionnée à l'occasion de la région dorsale, qui conduit entre l'épaule et le thorax, fait communiquer le tissu cellulaire sous-cutané avec la région susclaviculaire, et par lequel du pus, se formant sur les parties latérales du cou, pourrait venir constituer un abcès dans le bas de la région costale, après avoir passé sous l’omoplate. En dernier lieu se présentent le trapèze etle dentelé postérieur, placés sous le grand dorsal, et qui recouyrent encore une très-petite-partie de la région costale.

Les autres muscles du côté de la poitrine, renfermés dans les espaces inlercoslaux , forment deux plans qui se croisent à angle presque droit. L’externe est oblique en bas et en avant. L’interne, au contraire, descend en arrière. C’est sur cette disposition que se fondait Hamberger pour soutenir que le premier était expirateur, tandis que l’autre servait à l'inspiration. Une couche celluleuse, dans laquelle se remarquent quelquefois des cellules adipeuses, les sépare l'un de l'autre. C'est entre elle’et le muscle intercostal interne que se trouvent l'artère , les nerfs et les veines du même noin. En dedans, leurs fibres se voient par transparence à travers la plèvre, qui en est isolée par du tissu cellulaire rare et lamelleux dans lequel il arrive quelquefois que des pelotons graisseux se développent, de manière à la repousser en dedans et à produire ces appendices libres et flottants qu'on remarque à la surface interne du thorax, chez certains vieillards. En dehors, une toile fibreuse mince, qui va de la face externe d’une côte à l'autre, les sépare des muscles superficiels, et semble se confondre avec les trousseaux fibreux naturellement mélés aux fibres charnues. Ces deux plans musculaires existent dans toute l'étendue de la région costale, tandis que l’exterue seul se trouve dans la région dorsale, et l'interne dans la région sternale,

5 Artères. L'intercostale est la seule qui mérite quelque attention, à cause de son volume et de sa position, relativement à l'opération del'empyème , d'une part, ebaux plaies pénétrantes de poitrine, de l'autre. Située entre le muscle intercostal interne et la couche celluleuse qui la sépare de l’externe, elle vient se placer dans la gouttière que lui présente le bord inférieur de la côte, au commencement de la région. Marchant l’espace de quelques pouces ainsi renfermée dans un canal musculeux en dedans, osseux en arrière ou en dehors, on pourrait, en quelque sorte raser Ja côte sans la blesser , jusqu'à la partie

DE LA POITRINE

moyenne du côté de la poitrine. Alors elle s'isole de plus en plus et finit par se placer véritablement sous le bord de l'os. En ayançant ensuile Vers la région sternale elle perd beaucoup de son volume et s'anastomose avec les branches externes de l'artère sous-sternale.

Dans son trajet, l'artère intercostale fournit un grand nombre de branches qui se rencontrent sur la face externe de la côte correspondante, et qui traversent les muscles profonds pour se ramifier dans les superficiels. Parmi ses branches une seule doit être mentionnée ; c’est celle qui se sépare du tronc vers le milieu de l'espace et qui se porte obliquement en avant, jusqu’au bord supérieur de la côte inférieure , pour arriver dans les muscles externes. Son origine est assez variable pour qu'on ne puisse pas être sûr de l’éviter dans la paracenthèse de la poitrine. Il est heureusement rare

Ü . = ‘qu'elle soit assez grosse pour produire une

hémorrhagie dangereuse. L'état où M. Floret. (1) a trouvé les intercostales chez une femme exposerait toutefois à cet accident, puisqu'une foule de petits anévrismes vrais donnaient aux trois premières du:côté gauche l'aspect d'un chapelet. En général, leur tronc, beaucoup plus rapproché de la plèvre que des muscles superficiels du thorax, est d'autant plus facile à atteindre, qu'on approche davantage de la région antérieure. Aussi, pour éviter ‘sa blessure, est-on dans l'habitude de pénétrer dans la poitrine en incisant en ayant du talon des côtes. Il faut d’ailleurs , dans ces opérations, avoir soin de diviser les tissus plus près de la côte inférieure-que de la supérieure , et se souvenir que, lors de certaines maladies, les branches secondaires peuvent avoir acquis un volume double , triple même de celui qu'elles offrent ordinairement.

Il suit de leur position qu'elles peuvent être ouvertes dans l'opération de l'empyème, la ponction simple, les plaies pénétrantes, à

T'occasion de l'ouverture d'une collection in-

terne; d'un abcès au foie par exemple, enfin, par les fragments ou les esquilles de côtes fracturées. Dans tous ces cas, qu'il y ait plaie ou non, il est à peu près impossible d'aller saisir le vaisseau avec des pinces, et de le lier en dehors. On ne peut pas le com= primer non plus, et cependant le sang qui s'épanche presque constamment dans la po trine , au lieu de s'échapper à l'extérieur, ne tarde:pas à faire naître des accidents graves: Alors! il est évident que le fil passé par Gérard# avec ‘une simple aiguille à suture , autour de la côte, pour embrasser l'artère , ou par Gous lard , avec son aiguille à long manche et pers cée près de sa pointe , doit être rejeté, d'une part, parce qu'il exige une double plaie, de l’autre, parce que l'artère pourrait bien ne

(r) Thèse, n° 14, Paris, janvier 1838.

RÉGION COSTALE.

pas être complètement aplatie dans la gouttière de l'os, enfin, parce que, n’agissant que sur un des bouts du vaisseau, l'hémorrhagie pourrait continuer par l'autre. Le jeton de Queisnay , la plaque de Lottery , la machine compliquée de Bellocq, seraient encore moins sûrs. Tous ces moyens sont avantageusement remplacés par celui qu'ont recommandé Desault ou Sabatier, et qui consiste en une pelite bourse de linge, qu'on remplit de charpie une fois qu'elle est introduite , pour l’empêcher de ressortir à travers l’espace intercostal. Par ce moyen, la compression se ferait sur les deux bouts de l'artère en même temps, d'une manière sûre, exacte, et moins génante pour le malade.

Les autres artères delarégion costale , étant pour la plupart des rameaux dela précédente qui s'anastomosent , en haut et en ayant, avec la scapulaire commune ou mammaire externe , en hautet en arrière avec la branche scapulire de l'artère cervicale descendante, se ramifiant dans les muscles superficiels , les couches celluleuses et la peau, n'ont, dans l'état sain , qu'un assez petit calibre, etnesont réellement importantes en chirurgie que sous le rapport des chaînes anastomotiques qu'elles établissent entre différents points assez éloignés du corps. 6° Lesveines sont absolument disposées de la même manière que les artères. 7° Les deux plans que les Zymphatiques forment, suivent deux directions différentes. Le superficiel remonte dans les ganglions de l’aisselle, tandis que le profond se porte, en suivant les vaisseaux sanguins, des espaces intercostaux sur les côtés du rachis ou dans les ganglions des écartements antérieur et postérieur du médiastin. Aussi les maladies dela peau ou de la couche superficielle produisent-elles souvent l'altération desglandes lymphatiques axillaires, sans agir sur celles de l'intérieur du thorax ; tandis que les dernières sont assez fréquemment affectées à la suite des lésions profondes. Un vésicatoire, par exemple, appliqué dans la région costale, produit de la douleur et du gonflement dans le creux sous-clayiculaire.

Un sarcôme, une carie des côtes, au contraire, réagit derrière le sternum ou sur le devant du rachis.

8° Nerfs. Le muscle grand dentelé, receyant son nerf des qualrième et cinquième paires cervicales, pourrait conserver son action, quoique la moelle vertébrale eût été blessée dans le haut de la région dorsale. Ce nerf fournit seul au muscle principal de la région. Sa destuction peut en conséquence amener la paralysie du grand dentelé, ainsi que je crois l'ayoir observé trois fois. Le bord postérieur de l'épaule reste alors saillant et mobile comme une aile d'oiseau. 11 n'y à ni douleur ni inflammation ; etle malade na presque plus de force dans le membre. Quelques rameaux sont

aussi fournis par le plexus brachial, au grand dorsal et au grand pectoral. Les nerfs propres à la région sont les intercostaux, D'un volume à peu près égal à celui de l'artère, chacun d'eux se divise de la même manière, lui est accollé, la suit, et reste au-dessous d'elle; en sorte que l'ouverture traumatique du vaisseau indique seule, d'une manière presque certaine, la division du nerf. Cependant ils descendent plutôt que l'artère dans l'espace rempli par les museles, et croisent bientôt la face interne de la côte inférieure. Le dernier surtout, que quelques personnes ont regardé comme la première branche lombaire , s’écarte promptement de l'arc osseux pour se porter dans Pintervalle des couches musculeuses des paroïs du ventre. 3

9 Formé par le corps des sept dernières eôtes., le squelette est remarquable ici par Ja disposition de ses os et leurs rapports ayec les organes qui les entourent. En dehors, les côtes sont recouvertes par de larges muscles.

Leurs bords, fixés par d’autres, logent les vaisseaux et les nerfs principaux. En dedans, elles sont tapissées par la plèvre seulement. Il en résulte que les fractures, produites par une force quitend à en augmenter la courbure, ou bien à la diminuer, doivent être accompagnées de déplacements et d'accidents plus ou moins graves, suivant le point. Ainsi, dans Je trajet de la ligne courbe sur laquelle le grand dentelé s'insère, ce muscle entraîne le fragment postérieur en dehors, en haut et en arrière, tandis que le grand oblique porte la portion antérieure de l'os en sens inverse. Est-ce plus en arrière et plus haut, au contraire, alors le grand dorsal et le grand dentelé, agissant sur le fragment antérieur, tendent à le faire glisser sur le postérieur, et le déplacement suivant la longueur peut être considérable. Vers leur extrémité antérieure, le cheyauchement est plus difficile, parce qu'en même temps que le grand dentelé tend à porter l'une des pièces osseuses en dehors et que l’autre est tirée par le grand pectoral dans la même direction, les muscles obliques, transverse et diaphragme agissent sur celte dernière, pour l'entrainer en bas et en dedans. Cependant, comme la plupart de ces muscles s'attachent en même temps sur une assez grande étendue de la face externe des côtes, il est rare que le déplacement quel qu'il soit, puisse être porté très-loin; d'autant que le sternum d'une part, et le rachis de l'autre, s'y opposent également, en maintenant, par le moyen des côtes restées saines ;, les fragments dans une position qui ne peut guère s'éloigner de l'état naturel. Ce n'est donc pas de cette manière que la fracture des côtes devient ordinairement dangereuse, mais bien par la nature des organes qui ont été blessés en même temps, et des fonctions qui se b'ouvent dérangées. En effet, si elle est di-

recte, la plèvre, les poumons, ainsi que les vaisseaux Cl nerfs intercoslaux, sont le plus souvent tiraillés, déchirés même. De là les épanchements » les inflammations de poitrine, etc. Si c’est par contre-coup, au cohlraire, qu'elle s'est opérée, les fragments déchirent plus ou moins les parties molles externes, ainsi que les nerfs, les vaisseaux et la plèvre; de là des inflammations, des aboès, des douleurs, augmentées surtout par les mou- Yements respiratoires, Enfin, sila fracture est comminutive , les esquilles, qui s'en détachent Souvent, blessent soit le poumon, soit l'artère intercostale et les organes externes, soit toutes ces parties simultanément, et se comportent, dans tous les cas ; Comme corps étrangers.

Lés vraies côtes devraient se fracturer avec d'autant plus de facilité qu’elles sont plus élevées, plus courtes et moins flexibles, si l'épaule, le bras et les muscles ne s'y opposaient en les protégeant d'une manière très-efficace dans toute la portion axillaire, tandis qu'inférieurement elles sont presqu'à découvert et beaucoup plus exposées à l'action des corps extérieurs. Quand une côte est brisée seule, ce qui est rare, le déplacement, ne pouvant être produit que par la cause fracturante , $C fait toujours en dedans. Cé sont les balles ou autres projectiles lancés par la poudre à canon qui produisent le plus souvent ces fractures isolées. Cependant leur fréquence n'est pas enraison de celle des blessures dé ce genre. Si le corps vulnérant tombe près de l'un des bords de la côte, il se dévie pour traverser l'espace intercostal et la poitrine, S'il porte, au contraire, sux le milieu de la face externe de l'os, commé celui-ci peut céder en s'abaissant ou en 5e redressant, le corps étranger se détourne encore et peut labourer Jes parois thoraciques d'avant en arrière ou d'arrière en avant, sans produire de fractures et sans pénétrer dans la cavité pectorale. Les côtes sont aplaties et assez solidement fixées pour qu'un couteaü, une épée, etc., puisse en traverser une parallèlement à sa longueur sans la fracturer, ou du moins en n'en détachant que de simples esquilles, et de manière que la pointe de l'instrument brisé puisse rester dans le corps de l'os et faire saillie dans la poitrine. Ce cas, qui s’est présenté à Gérard, serait assez embarrassant s'il n'y avait pas de prise à l'extérieur pour saisir la lige métallique rompue trop près de la surface osseuse. Alots le moyen employé par ce chirurgien, c'est-à-dire, un dé d'acier avec lequel on irait repousser la pointe vulnérante en passant le doigt par l’espace intercostal, afin de le placer convenablement dans la poitrine, est Ie seul qui présenterait quelques chances de succès, si l'on m'aimait mieux se servir d'un crochet métallique aplati,

DE LA POITRINE

Les espaces intercostaux ont une Jargeur qui l'est pas la même pour chacun d'eux, Le troisième est le plus large de tous. Le premier et le second viennent ensuite, Le quatrième , le cinquième, le sixième et le septième différent peu l'un de l'autre, Les deux derniers sont plus larges, mais moins importants, Ces différences, surtout marquées dans la moitié antérieure de la poitrine, et l'élargissement graduel qu'on remarque de derrière en devant, tiennent à ce que les côtes descendent réellement d'abord, Pour remonter ensuite; particularité qui rend plus facile l'opération de l'empyème, au-devant du grand dorsal qu'à la partie postérieure de la région. Cependant c’est à la réunion des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur d'une ligne qui partirait du sternum pour se

: porter au rachis, qu'on a recommandé de pé-

nétrer dans la poitrine pour en évacuer les fluides. En donnant ce conseil , les chirurgiens ont pensé qu'on s’'exposerait moins à blesser l'artère, qui est alors cachée par la côte, et que le liquide s'écoulerait mieux; mais ces données méritent un nouvel examen.

Quoiqu'à la rigueur on puisse pratiquer l'empyème indistinctement sur tous les espaces intércostaux, et dans tous les points de leur étendue, on ne le fait cependant que sur quelques-uns d’entre eux, à moins de nécessité absolue, et plutôt encore sur une partie de leur longueur que sur l’autre. On n’opère point sur lés cinq ou six premiers, par exemple, parce qu'ils sont couverts par l'épaule ou le muscle grand pectoral, et parce que ce n’est pas dans la partie supérieure de la poitrine que les fluides épanchés s'accumulent. On n'opère pas ron plus sur les deux derniers, parce que le diaphragme, qui se relève naturellément contre leur face interne , pourrait être divisé de manière à laisser pénétrer l'instrument dans la cavité du péritoine. Ce n’est point le tiers antérieur de ces espaces qu'on choisit, quoiqu'il soit le plus large, d'abord parce que les artères y sont difficiles à éviter, ensuite parce que les matières sont ordinairement rassemblées plus en arrière, et surtout parce qu'on ne peut pas rendre cette partie la plus déclive. Enfin, on ne devrait pas pratiquer l'empyème à la partie postérieure, parce qu'il faudrait couper transversalement, quelquefois le trapèze ou le petit dentelé postéro-inférieur, et toujours le grand dorsal, puis parce que l'espace est plus étroit, et que les vaisseaux et les nerfs y sont moins bien abrités pa la côte. Aïnsi, pour donner issue aux liquides amassés dans le thorax, il conviendrait de pénétrer en avant du grand dorsal. On ne peut choiïsir, sous ce rapport, qu'entre le creux de l’aisselle et l'avant-dernier espace intercostal. C’est entre la deuxième ét la troisième côle, en comptant de bas en haut, que Verduc ct quelques autres chi-

RÉGION COSTALE.

rurgiens ont conseillé de porter l'instrument, sans distinction de côté, parce que cet espace correspond au point le mieux disposé pour Pécoulement du pus; mais, comme le diaphragme est repoussé par la rate à gauche, el par le foie à droïte, on aime mieux opérer sur le troisième espace , ainsi que l'ont recommandé Dionis, Garengeot, Le Dran, Berlrandi, ou bien sur le quatrième, en suivant l'indication donnée par Sabatier, MM. Boyer, Richerand, etc. Si l'on opérait à droite, il serait imprudent d'agir plus bas, non-seulement parce que le muscle principal de la respiration se relève, mais encore parce qu'il peut contracter des adhérences avec les parois thoraciques. C'est alors surtout qu'il serait facile de le traverser et de tomber dans le ventre. Laënnec (1) ,-qui a été témoin d’un accident semblable et remarque que le diaphragme remonte quelquefois jusqu'au niveau de la sixième et même de la cinquième vraie côte , croit qu'en général il serait plus convenable de pratiquer l'opération au milieu de la poitrine; d'autant que chez les femmes, et même chez beaucoup d'hommes, ce point est réellement le plus déclive quand le malade est couché horizontalement un peu sur le côté. C’est d'après la même idée que M.S. Cooper (2) recommande d'inciser entre la sixième eb la septième vraie côte. Quoi qu'il en soit de ces opinions diverses, le lieu d'élection pour . Ja paracentèse du thorax n'est rien moins que bien arrêté. On peut, si je ne me trompe, la | pratiquer, à peu près avec le même avan- | age, sur les troisième, quatrième , cinquième eb sixième espaces intercostaux. Dans la région latérale, on ne doit avoir à diviser que la Lpéau, la couche adipeuse, la toileplusou moins épaisse qui recouvre les muscles, les intercostaux externe, interne et la plèvre. ‘En suivant la direction de l'arc osseux , les digitations du grand dentelé et du grand oblique n'auront besoin que d’être écartées, si l'ouverture est faite immédiatement au devant du grand dorsal. L’artère sera toujours facilement évitée, Puisqu'alors elle est tout-à-fait cachée par la côte. Les chirurgiens ont surtout conseillé d'agir avec beaucoup de précaution, lorsque le bistouri divise la plèyre, afin, disent-ils, de ménager le poumon. Il me semble que la Plupart des craintes sur lesquelles on s'appuie, Pour admettre ce principe, sont chimériques où peu fondées. Si l'organe respiratoire est libre d'adhérences , l'air extérieur le repousse promplement, et le met hors des atteintes de l'instrument, S'il adhère d’une manière plus où moins intime , au contraire, on le blesse, Malgré toutes les précautions recommandées.

D'ailleurs, quels dangers de semblables bles-

(1) Auscult., t. à, p. 218, 90 64 (2) Dictionary of Surgery, etc., p. 918.

sures peuvent-elles entraîner ? Je pense donc que l'empyème , au lieu d'être une opération minutieuse, pourrait, quand on a bien reconnu l'espace intercostal, se réduire à une simple incision , comme pour l'ouverture d'un abcès profond quelconque. M. Laugier (1) aurait raison toutefois de me combattre, si j'eusse proposé d'enfoncer d'abord le bistouri par ponction à une grande profondeur. Quand l'opération est réellement indiquée , une tumeur fluctuante manque rarement d’ailleurs de marquer le point à ouvrir. Dans le cas contraire, les espaces intercostaux sont au moins fortement écartés, et, ainsi que me l'écrit M. Caffort, qui, avec M. Coural, son collègue à l'hôpital de Narbonne, a pratiqué un grand nombre de fois lempyème, il suffit alors de plonger le bistouri dans l'espace le plus large pour m'avoir rien à craindre du côté du poumon.

Après cette opération, de même qu'après les.

plaies pénétrantes, quelles qu'elles soient, les muscles intercostaux, diviséstransyersalement à la direction de leurs fibres, laissent, en se rétractant, une ouverture par laquelle le poumon peuts'engager et former une tumeur plus ou moins volumineuse au dehors. Les observations de Schenkius (2), Tulpius (3), F. de Hilden (4), Ruysch, Rhodius (5), viennent à l'appui de cette assertion. Jl peut arriver aussi que les parties extérieures se cicatrisent, tandis que l'ouverture intercostale reste libre. L'organe respiratoire alors pourrait former sous la peau une véritable hernie, pendant le mouvement d'inspiration surtout. Sabatier en rapporte un exemple remarquable. J'en ai observé moi-même un bien plus singulier encore, en 1821, aux leçons de M. J. Cloquet, sur un homme d'environ cinquante ans , qui avait eu plusieurs côtes brisées par une roue de voiture neuf années auparavant. La partie moyenne des cinquième, sixième et septième côtes étant disparu laissait un espace capable de loger le poing, espace par lequel le poumon sortait et faisait saillie sous la peau restée intacte, quand cet homme, qui se portait parfaitement bien d’ailleurs, faisait quelque effort et lorsqu'il respirait. Un malade, dont parle F. Plater (6), était, je crois, dans le même cas. Quelques sujets ont les côtes si larges, que plusieurs d’entre elles finissent par se toucher. J'en ai vu méme de tout-à-fait confondues par les bords; ce qui serait une sauvegarde contre les plaies pénétrantes de poitrine, Plus elles sont faibles, au

(1) Archives, t. 30, décembre 183.

(2) Sabatier , Méd. opérat., plaie de poitrine,

(5) Obs, lib. », cap. 17, et dans Bonnet, 1. 4, p. 8,

(4) Cent. à, obs. 52, communiq. par A. Roxieus de Lausanne.

(5) Collect. de Bonnet, t. 4, p. 50.

(OMAN, pe 01:

contraire, plus elles fléchissent sous la pression des causes fracturantes, plus elles peuvent, par conséquent, produire de dégâts à l'intérieur sans se briser, sans laisser de traces au dehors. Du reste leurs fractures , ayant presque toujours lieu aux extrémités du grand diamètre de la poitrine, rendent compte de la nécessité d'augmenter la dimension du diamètre opposé à l'aide de compresses graduées, posées sous le bandage de corps, pour prévenir alors le renversement de leurs fragments du côté des viscères. C'est aussi afin d'en empécher la mobilité qu'on doit serrer assez le thorax en pareil cas pour obliger la respiration à se faire par le diaphragme.

SIV. — Région mammaire.

La mamelle existant à peine chez l'homme, ne s'y prète à aucune considération particulière. Chez la femme, au contraire, c'est une région importante, dontle volume, la forme, la densité varient suivant l'âge, l’état, la constitution, etc. Représentant deux demi-sphères régulièrement arrondies et fermes sur le devant de la poitrine des jeunes filles encore vierges , les mamñelles sont molles, pendantes et plus ou moins aplaties, chez les femmes qui ont eu des enfants. Tantôt elles font un relief considérable. Tantôt, au contraire, on les distingue à peine, et cela peut dépendre de leur volume intrinsèque, ou de l'abondance du tissu cellulaire qui les entoure. Leur nombre même est loin d'être constant. Un homme qui s’est présenté en 1832 à la Pitié en portait une troisième auprès de l’épigastre. M. Robert de Marseille parle d'une femme qui en avait une à la cuisse ; ce qui vient à l'appui des faits de mamelles multiples cités anciennement par Valée et par Cabrol , et détruit l'assertion de Portal (1), qui veut quela nouvelle glande soit toujours une division des organes naturels. Si les seins bien conformés concourent à relever les grâces et les agréments du sexe, si leurs fonctions en rendent la conservation précieuse , il faut avouer aussique leur présence ne laisse

“pas d'embarrasser beaucoup le chirurgien, lorsqu'il devient nécessaire d'appliquer un appareil sur la poitrine, le bandage de Desault, par exemple, dans les fractures de la clavicule, ceux qu'on met en usage pour les fractures des côtes, en un mot, tous les bandages compressifs imaginés pour le thorax. Ces organes s'opposent encore à ce que la percussion et l'auscultation, médiate ou immédiate, puissent fournir des résultats aussi positifs dans ce point que chez l'homme.

1e Fine, lisse, douce au toucher, blanche ou légèrement bleuâtre avant que la femme se soit livrée aux jouissances vénériennes, la

(1) Anat. méd., 1.5, p. 4.

DE LA POITRINE

peau du sein est inégale, couverte de rides’, plus épaisses et moins blanches chez celles qui sont devenues mères plusieurs fois , ou qui ! sont arrivées à un certain âge. Au centre, elle est surmontée du mamelon , sorte de corps homogène, spongieux , érectile , extrêmement sensible, rugueux, rougeâtre brun ou jaunätre , percé d’une grande quantité d’orifices qui conduisent dans les vaisseaux lactés, entouré d'une auréolc plus ou moins large dont la couleur livide ou rosée est en général analogue à celle du mamelon lui-même. Ici cette membrane jouit d'une extensibilité très-bornée, et renferme des follicules sébacés en grand nombre. Aussi se gerce-t-elle ayec une grande facilité pendant la lactation. Le tissu propre du mamelon est comme lardacé. Tous les éléments qui le composent sont fondus de telle sorte qu'on les distingue difficilement. Il est donc douteux que Ruysch en ait jamais suivi les filets nerveux jusqu'aux papilles cutanées, comme il l'avance. Reposant sur une masse arrondie et douée d'une certaine souplesse , on conçoit qu'il puisse être alongé par la succion; au moyen des ventouses, lorsqu'il se trouve trop court ou trop épanoui pour que le nouveau-né le saïsisse aisément; qu'il puisse aussi servir de racine ou de pivot aux mamelons arüficicls quand, soit pour cause de maladie; soit par suite de mauvaise conformation, il ne peut réellement pas être embrassé par la bouche de l'enfant. Sa texture homogène et sa grande irritabilité en expliquent les fréquentes excorialions, les dégénérescences diverses. Ses usages et sa position, l’exposant à l’action mécanique des agents extérieurs montrent à leur tour comment il peut être le point de départ des cancers culanés du sein.

20 La couche sous-cutance diffère ici de celle des régions précédemment examinées, par son épaisseur , qui est beaucoup plus grande, par ses cellules adipeuses, qui sont plus abon= dantes et plus grosses, enfin, parce qu'elle renferme la glande mammaire et forme pour ainsi dire à elle seuletoute la région. Son tissu cellulaire ‘est plutôt filamenteux que lamel-= leux. Plusieurs de ses cloisons, fixées d'une manière intime à la face interne de la peau; se prolongent à travers l'organe sécréteur et arrivent ainsi jusqu’à sa face profonde.

3° Ses artères appartiennent à la mammaire interne, aux intercostales, à la thoracique ans térieure , et surtoutà la mammaire externe où thoracique inférieure. Cette dernière est la plus yolumineuse. Ses branches principales sè trouvent en dehors sous le bord du grand pec= toral. Ce sont elles que l'instrument divise en terminant l'amputation du sein, et qui donnent alors le plus souvent lieu aux hémorrhagies:

Ramifiées sur le côté sternal, les branches de la première deviennent superficielles. La ses conde fournit à la partie supérieure. Toutes