RÉGION MAMMAIRE

forment, en s'anastomosant, un réseau peu compliqué , disposé de telle sorte que l'extirpation de la glande ne serait que rarement suivie d'hémorrhagie dangereuse , si la maladie n'en avait pas déterminé la dilatation. On devra donc s'attendre, pendant cette opération, à rencontrer des branches artérielles d'autant plus nombreuses et plus grosses que la tumeur aura plus de volume et qu'elle sera plus ancienne. Il ne faut pas, oublier, d'ailleurs, qu’elles doivent être cherchées dans la partie supérieure, en dedans ou en dehors de la plaie, dont la moitié inférieure n’en présente ordinairement que de très-petites. On doit se rappeler , en outre, que, logées dans la couche cellulo-graisseuse , une fois divisées , elles se retirent promptement de manière à en rendre la ligature difficile. après l'enlèvement de la tumeur ; d'où le précepte donné par quelques chirurgiens de les lier à mesure qu’elles sont ouvertes par le bistouri, conseil dicté par la prudence , qui n'a d'autre défaut : que celui d'alonger inutilement l'opération.

4° Voines. Les unes sont disposées comme les artères, qu'elles accompagnent et dépassent en volume, et auxquelles elles adhèrent, en général, de manière à ce qu'il soit le plus souvent très-difhcile de les en séparer. Les autres, placées sous la peau et dans la glande même, entre-croisées une multitude de fois dans le tissu serré qui réunit la mamelle à la peau de l'auréole , présentent une sorte de plexus plus ou moins évident et compliqué chez les femmes qui ont nourri plusieurs enfants. En s’écartant de ce point, les veines sous-cutanées du sein sont assez grosses pour se dessiner à traverses tégaments. Il n'est pas rare même qu'elles deviennent yariqueuses (1) chez les femmes d'un certain âge qui ont rempli les devoirs de la maternité, chez celles qui ont été affectées d’engorgement chronique desmamelles, etc. Ce sont elles qui, gonflées , donnent au sein cancéreux cet aspect repoussant qu'on lui a reconnu detouttemps, et qui l'ont fait comparer par les anciens à une sorte … d'écrevisse, de crabe, de cancre appliqué sur lorgane pour le dévorer. Les veines du tissu glandulaire ont des paroïs très-minces, sont toujours plus volumineuses que les artères, et vont presque toutes se rendre dans les veines de l’aisselle. Quelques-unes, se jetant dans la jugulaire interne ou la sous-clavière, en dedans ou en dehors des muscles sterno-mastoidiens, peuvent être déchirées par les fragments osseux, dansles fractures de la clavicule de manière à faire naître d'assez larges ecchymoses.

5° Lymphatiques. On ne trouve pas de ganglions dans la mamelle. Ses vaisseaux lymphatiques sont les mêmes que ceux qui ont élé

G)M. Briquet, Thèse, etc.,n. 193. Paris, 1824.

indiqués dans les régions tostale, axillaire et sternale. Ils communiquent, d’une part, avec les ganglions de l'écartement sous-sternal du médiastin et avec ceux du creux de l’aisselle ; de l'autre, avec les glandes des régions soushyoïdiennes et-sus-claviculaire.

6° Nerfs. Les filets sus-claviculaires du plexus cervical viennent à la peau et aux lames superficielles de la couche celluleuse, tandis que les branches thoraciques du plexus brachial se distribuent dans la glande et le üssu cellulo-adipeux. Les rameaux des nerfs intercostaux correspondants et ceux du thoracique postérieur viennent également s'y perdre, après avoir traversé les muscles; mais ils sont tous d’un trop petit volume, pour que leurs maladies puissent être bien appréciées, Cependant l’analogie et quelques faits porteraient à croïre qu'ils sont quelquefois la cause de ces vives douleurs dont le sein des femmes peut £tre affecté pendant assez longtemps, sans qu'on puisse y remarquer la moindre altération matérielle,

7° La glande mummaire étant mal circonscrite, il serait facile, lors de son extirpation, d'en laisser quelques lobules , quoiqu'on eùt l'intention de tout emporter. Sa face antérieure ou superficielle, inégale, bosselée, convexe, est séparée de la peau par une couche de tissu cellulaire graisseux d'autant plus épaisse qu'on s'éloigne davantage du mamelon. Sa face profonde , plane etlisse, au contraire, commetapissée par une lame fibreuse très-distincte , n'est séparée du grand pectoral que par un nombre assez peu considérable de lamelles celluleuses. Ses divers lobules sont séparés par des cloisons de tissu fibro-celluleux, qui se durcissent, deviennent fibreuses et quelquefois même cartilagineuses ou osseuses, dans les cancers lardacés. Ces lames, qui s’attachent d'autre part à la peau, divisent l'organe en plusieurs comparliments, et permettent au pus de se former un grand nombre de locules distinctes. Aussi, quand les abcès se manifestent au sein, est-il rare de n'en pas voir plusieurs se faire jour successivement ou exiger chacun une ouverture différente. Dans les cancers coloïdes, gélatiniformes , hydatoïdes, ces intersections jouent encore un rôle remarquable en leur donnant la disposition lobulée qui en fait un des principaux caractères. Ne se prolongeant point du côté des muscles, elles s'arrêtent en général à la couche lamelleuse qui tapisse la glande en arrière, Dans le tissu graisseux, au -contraire ; on les voit se prolonger dans tous les sens, et former des jetées qui semblent servir de racines aux cancers , et qu'on doit soigneusement enlever si l'on veut avoir quelque chance de succès, alors dans ces maladies.

Aïnsi cloisonnée de lamelles presque exsangues, formée elle-même d'un tissu élastique,

ferme, blanc, dépéuryu de vaisseaux apparents, la mamelle, chargée d’ailleurs d'une fonction où la chimie joue un grand rôle, ne se prête que difficilement aux inflammations franches, aux suppurations véritablement phlegmoneuses, et rend compte, par cette texture ,-des douleurs qu'y font naître les moindres affections aiguës, des indurations, des transformations dont elle est si fréquemment le siége, ainsi que de l'impossibilité presque absolue de les dissiper autrement:que par l'extirpalion. Sa plus grande vascularité, son volume moindre, l'absence de toutes fonctions, la rapprochent un peu plus des autres tissus dans l'homme. Aussi les indurations phlegmasiques y prennent-elles plus souvent le caracère subaigu et s’y terminent-elles aïsément par résolution. Cependant, comme les mêmes éléments s'y rencontrent, il est tout simple que le cancer s'y observe aussi quelquefois.

Les très-petits grains qui en bordent la circonférence, étant comme perdus dans le tissu cellulaire, chez beaucoup de femmes, se gonflent parfois de manière à simuler un chapelet douloureux à chaque époque mensuelle, ou à des périodes variables entre quarante et cinquante ans. C’est un genre d'affection que j'ai souvent observé dans l’âge du retour, que je n'ai trouvé décrit nulle part, qu'il ne faut pas confondre avec les tumeurs indiquées par Colles (1), et qui ne m'a point semblé avoir de rapport avec le squirrhe. La glande ou ses tumeurs désorganisatrices descendant plus ou moins dans la gouttière qui sépare le bord inférieur du grand pectoral des côtes, il importe, pour me pas diviser ce muscle , de disséquer-de haut en bas les parties; et, pour éviter les tiraillements continuels de la cicatrice , que les incisions soient faites parallèlement à ses fibres, c'est-à-dire de haut en bas ct de dehors en dedans. C’est pour modérer les douleurs que produiraient les contractions du même organe pendant le traitement de la plaie, suite de l’amputation du sein, quil convient de tenir le bras dans l'immobilité.

Du reste, quoique le mal oblige souvent à intéresser le muscle en. question et d'aller quelquefois jusqu'aux côtes, dont on peut également emporter une portion, ainsi que de la plèvre même , comme le prouve une belle opéralion de ce genre pratiquée par M. Richerand et autrefois par Aymar, plusieurs faisceaux du grand pectoral restant intacts au-dessus de la cicatrice, après la guérison, le membre correspondant reprend la liberté de ses mouvements d'une manière beaucoup plus com- -piète qu'on ne Je croirait au premier abord. So Vaisseaua lactifères. Naissant par un grand nombre de radicules , comme tous les canaux excréteurs, dans les petits lobules dela glande,

(1) Surgécal Anat., p. 128. :

DE LA POITRINE

quelques-uns venant aussi de la couche graisseuse , suivant Haller, les conduits lactés ou VaissCaux galactophores s'ouvrent à la surface du mamelon , en formant une espèce d'arrosoir. Plusieurs d'entre eux sont tellement rapprochés de la peau , leur volume est si considérable chez certaines femmes qui allaitent, qu'une très-légère incision ou toute autre blessure peut les ouvrir aux environs de l’auréole et rester fistuleuse pendant la lactation. Siége spécial de la maladie connue sous le nom de poil ou d'engorgement du sein chez les femmes en couches , il semble réellement , dans ce cas, que le lait se soit coagulé dans leur intérieur, et que, devenu corps étranger, äl irrite par sa présence et produise l’inflammation du tissu cellulaire environnant. C’est d’après cette idée qu'on a conseillé les liniments ammoniacés, dans l'intention de redonner à la matière laiteuse sa fluidité naturelle ; médication toute chimique à la vérité, mais qui produit parfois des effets étonnants.

Au-total, la mamelle est composée d’un tissu propre, point de départ de ses principales maladies, d'une trame fibro-celluleuse, siége ordinaire du travail morbide dans ses affections profondes, puis d'un tissu cellulograisseux , qui semble destiné à l’alimenter, à la protéger contre les violences externes et qui fournit presque seul à ses abcès, à ses inflammations phlegmoneuses. Si la suppuration débute par ce dernier élément , elle en envahit facilement toute la masse, à cause de sa souplesse et de sa porosité. Comme la glande reste intacte et que la couche en question est aréolaire au lieu de représenter des lamelles ; les vastes dépôts qui en résultent souvent restent circonscrits et se ferment généralement assez vite après avoir été vidés. Près du mamelon , le peu d'épaisseur , l’état filamenteux de ce tissu , la ténuité des téguments font que les foyers y acquièrent peu de volume, et se montrent en général sous la forme de tubercules, qui guérissent facilement si l’on a soin de les ouvrir avant qu'ils aient gagné les cloisons de la glande. En partant de l'épaisseur de cette dernière , le pus suit souvent un trajet sinueux, à cause des intersections fibreuses qui le conduisent. S'il gagne vers l’auréole; l'abcès pourra rester petit et n’en pas moins daisser à sa suite une fistule presque interminable à cause de sa profondeur et du nouveau travail de son foyer. Paren haut, il amène de nouveaux abcès, encore plus difliciles à cica= triser , parce que l'ouverture en est plus éle= vée que le fond. Il en est de même par en bas} si ce n'est que l’ulcère, occupant le point dé clive, favorise davantage l'écoulement des li quides. L'obstacle que leur oppose en arrière la couche égale et comme aponévrotique de là glande, l’oblige à la vérité à fuser ainsi le plus souvent vers la peau; mais enfin le contraire

RÉGION MÉDIASTINE,

a quelquefois lieu, et alors, si des adhérences ne sont pas établies autour, une inflammation diffuse peut survenir et la suppuration s'étendre à de larges surfaces. On voit assez par là qu'on ne peut ouvrir trop tôt les premiers pour en arrêter les progrès, que les seconds ont en outre besoin d'être longuement et profondément incisés, el que pour tarix Les derniers il est à peu prèsindispensable de fendre, de traverser toute l'épaisseur de l'organe sécréteur. Ce n'estpas toutencore : parle tissu lamel-. leux de sa face postérieure, leseinse continue en quelque sorte ayecla plèvre , au moyen du feuillet celluleux quila double et du tissu cellulaire inter-musculaire. Aussi les cancers adhérents de la mamelle altèrent-ils fréquemment la membrane séreuse thoracique, au point de s'y reproduire , et la plaie de leur ablation transmet-elle assez souvent jusque là son inflammalion, sa suppuration , de manière à faire naïtre la pleurésie ou l'hydrothorax, qui enlèyent alors un si grand nombre de malades.