INTÉRIEUR DU THORAX OU PARTIES CONTENUES DE LA POITRINE

Sler. — Cloison médiane, ou région médiastine.

Constitué par l'adossement des deux plèvres,

le médiastin a la figure d'un triangle, émoussé

vers le sommet de la cavité qu'il divise. Sur le devant du rachis, ses deux lames s'écartent de manière à produire ce que certains anatomistes ont nommé médiastin postérieur. En ayant, il se dédouble de lzmême manière-pour gagner la face interne des cartilages sterno-costaux, et se continue avec la plèvre pariétale. Son écartement postérieur renferme l'aorte , à gauche ; la veine azygos, à droite; l'œsophage, en avant et au milieu ; en arrière, le canal thoracique ; enfin, du tissu cellulaire, des ganglions lymphatiques, etc.

a. L’aorte n'y pénètre qu'après s'être recourbée autour de la,bronche gauche, et se place profondément sur le côté correspondant des vertèbres. En descendant ensuite, elle se rapproche de la ligne médiane, devient plus anté-

“ricure, cl se trouve en rapport: 1° en ayant et à gauche, avec la plèvre, et, médiatement, avec la racine du poumon gauche, le péricarde et le côté gauche du cœur; 2% en dedans et en ayant, avec l'œsophage et le nerf pneumo-gastique gauche, qui, en étant éloignés d’un demi-pouce , ou même d'un pouce en haut, sen rapprochent promptement en descendant et lui sont unis en bas par un tissu cellulaire assez serré. Sa partie postérieure et interne repose sur les vertèbres, entre le canal thoracique, qui la côtoie en dedans, et le nerf

grand sympathique, qui se trouve en dehors de manière à croiser toutes les articulations costo-vertébrales. On voit, d'après cette disposition, que les tumeurs anévrismales dont elle peut être le siége compriment des organes différents, suivant le point qu’elles occupent au-dessous de sa crosse. Sic'est en haut, ct que l'anévrisme proémine en avant, la bronche et les. vaisseaux pulmonaires gauches seront pressés, aplatis; d'où, gêne de la respiralion et trouble de la circulation. Plus bas, la tumeur comprime l'œsophage (1), les nerfs pneumo-gastriques et le canal du chyle (2), si elle se développe à droite; repoussera le cœur si elle a lieu à gauche et en avant ; agira plus particulièrement, enfin, sur la colonne vertébrale et les nerfs grands splanchniques ou ganglionaires si c'est en arrière. C'est à cause de cette disposition que ses anévyrismes peuvent s'ouvrir dans les bronches (3) ou dans lœsophage (4), dans l'artère (5) pulmonaire et le péricarde (6); que-la rupture s’en fait plus souvent encore dans lethorax même; qu'ils produisent des troubles dans la digestion et le cours du chyle, des symptômes nerveux, et qu'ils font quelquefois disparaîtrele corps des vertèbres (7), ou les côtes (8), au point de faire naître l'idée d'un abcès dans la région dorsale.

b. Les médiustines postérieures, les bronchiques et les œsophagiennes, que l'aorte donne ayant d'arriver au diaphragme, ne sont pas assez volumineuses pour mériter par ellesmêmes beaucoup d'attention. Les intercostales, s'anastomosant ayec la mammaire interne et l'intercostale supérieure, qui viennent de la sous-clavière, et avec plusieurs rameaux de l'axillaire, donnent lieu à une chaîne non interrompue entre elles et les artères lombaire, épigastrique, elc.; chaîne qui paraît susceptible de continuer la circulation dans le cas où Paorte viendrait à s'oblitérer, comme l'ont observé le docteur Graham (9), M. Raynaud (10) et plusieurs autres.

c. La veine azygos, qui reçoit directement presque toutes les veines intercostales du côté droit, où elle est disposée comme l'aorte à gauche, est aussi le rendez-vous de la plupart de celles de ce dernier côté, par le moyen de la demi-azygos , qui a croisé le rachis transyersalement sous l’œsophage. En se contour-

(x) Morgagni, epit. 26 et 27.

(2) Laënnec, Journal de Leroux ,t. 12, p. 159. (3) Laënnec, Auscult., t. à, p. 715.

(4) Scarpa, p. 105.

(5) Payen et Zeink, Bullet. de la Facuité, 1810. (6) Morgagni, lettre 26, n. 21; Marjolin, dans Laën-

nec sp. 7143; Thierry, Bibl, Méd., 1829, t. 2, p. 455.

(7) Laënnec, 40co cit. p. 715:

(8) Gerdy, Anat. des Formes , p. 110.

(0) Med. Chir. Transactions, vol, 5.

(10) Journal hebd:, 1829.

nant sur la bronche droite, elle cesse d'appartenir à l'écartement postérieur du médiastin, et n'est importante en chirurgie qu'en ce qu'elle réunit les deux veines caves , et qu’elle pourrait par conséquent, rétablir la circulation veineuse, si le calibre de l'un de ces gros vaisseaux venait à disparaître entre leur ouverture dans l'oreillette et les points où ils reçoivent les extrémités de l'azygos. Dans un cas dont Wrisberg (1) donne la figure, cette veine était double ; ettrois ou quatre branches assez grosses venaient directement de la sousclavière au sommet du poumon.

d. L’œsophage, recouvert par la trachée-artère de la même manière qu'au cou jusqu’à l'origine des bronches, côtoyé par les artères carotide primitive et sous-clayière, peu éloigné de l'artère brachio-céphalique et de la veine-cave supérieure, se porte légèrement à droite en continuant de descendre, passe derrière le tronc de l'artère pulmonaire, l'origine de l'aorte, le cœur et la portion inclinée du diaphragme, ayant en arrière et sur les côtés les artères intercostales droites et l'aorte, les veines intercostales gauches et azygos , le canal thoracique, des ganglions, et, d'une manière plus ou moins éloignée, les vertèbres dorsales. Entouré par les deux nerfs de la huitièmepaire, qui forment une espèce de plexus autour, avant de passer dans l'abdomen il se porte à gauche de nouveau, et forme, de cette manière, dans la poitrine, une courbure très-alongée, dont la convexité regarde à droite, tandis que dans Ja région sous-hyoïdienne on remarque une disposition inverse. Cette particularité ne doit pas être oubliée, lorsqu'on est obligé de faire pénétrer des instruments de la bouche dans l'estomac. Il est inutile de dire que si le canal œsophagien était le siége de tumeurs, il pourrait comprimer ainsi tous les canaux qui l'entourent, et que le plexus nerveux qui le recouvre suffit pour expliquer les douleurs sourdes et assez vives qu'on éprouye, quand il est distendu par les aliments ou d'autres matières (2).

e. Le canal thoracique , placé derrière l'œsophage, d'abord à droite de la ligne médiane, dont il se rapproche de plus en plus à mesure qu'il remonte, finit par se porter à gauche, vers la hauteur de la quatrième vertèbre dorsale. Enyeloppé d'un tissu cellulaire extensible, il adhère peu aux autres organes , qui peuvent le comprimer néanmoins contre la colonne épinière quand leur calibre augmente par suite d'altérations pathologiques. Quant à ses maladies, elles sont encore peu connues. Cependant MM. Dupuytren el A. Cooper (3) l'ont ren-

(1) Com. méd.-phystol., ete., v.1,p. 327.

(2) Foy. Mondière, sur les malad. de l’æsoph.; Arch, t.u4, 25, 29 et3o.

(3) Andral, Archives;t, 6, p. 228.

DE LA POITRINE

contré dégénéré en une matière tuberculeuse . purulente ou cancéreuse , qui remplissait aussi son intérieur, Je l'ai vu de mon côté, comme

variqueux, ayant par endroits le volume du

petit doigt, sur un cadavre destiné aux travaux de l'Ecole pratique. Dans un autre cas il était rempli de pus (1), et j'ai fait trois fois depuis la même observation.

f. Les ganglions lymphatiques, formant ici une sorte de chapelet, sont traversés par presque tous les vaisseaux blancs de l'abdomen, et reçoivent ceux des paroïs thoraciques qui accompagnent les vaisseaux sanguins intercostaux. Aussi leur gonflement est-il très-commun danslesmaladies scrofuleuses, cancéreuses, ete; qui ont leur siége sur les côtés de la poitrine ou dans le ventre. Si leur engorgement est porté très-loin, on voit, d'après ces rapports, qu'ils doivent repousser en avant ou de côté le cœur , l'aorte, l'œsophage, etc. ; de là les infiltrations , les mauvaises digestions , le marasme et la difficulté de respirer.

g. Le tissu cellulaire , toujours abondant dans cet espace, communiquant en haut ayec le tissu cellulaire profond du cou, fait que le pus qui se forme dans la région sous-hyoïdienne peut aisément descendre dans la poitrine tout le long du rachis, sans s'épancher dans les plèvres. Faisant communiquer de la même manière l'écartement vertébral du médiastin ayec la cavité abdominale, au moyen des ouvertures que traversent l'œsophage et l'aorte, il peut aussi conduire dans le ventre, derrière le péritoine , des fluides formés dans le bord postérieur de la cloison thoracique. C’est ainsi que se forment un grand nombre d’abcès par congestion.

Écartement antérieur. Les plèvres, accolées au devant de l’œsophage depuis le diaphragme jusqu'à la base des oreiïllettes cardiaques, se touchent en haut derrière le canal de la déglutition parce que l'aorte et la veine azygos n’existent que jusqu'au niveau de la troisième vertèbre dorsale. Vis-à-vis du cœur, elles s'écartent beaucoup , au contraire, pour envelopper ce dernier organe, et se rapprochent d'une manière plus ou moins exacte, avant de se déjeter en dehors sur la face postérieure du sternum, où elles limitent l'écartement qui appartient au bord antérieur du médiastin, etqu’on trouve décrit sous le nom de médiastin antérieur dans plusieurs auteurs. Cet espace, dont

l'existence a été niée par Bartholin, Ruysch, «

Winslow, et que Gavard dit n'avoir jamais rencontré, est d'une telle évidence que tous les anatomistes sont maintenant d'accord sur ce point. Il faudrait bien se garder cependant de juger de ses dimensions pendant la vie, d’après ce qu'on observe sur le cadavre après avoir enlevé le sternum. Si, pour l'examiner,on se débar-

(1) Arolu, t. 6, p. 228.

RÉGION MÉDIASTINE.

rasse des eôtesmoyennes, on voit que la plèvre droite reste attachée jusqu'auprès de la ligne médiane , et que celle du côté gauche , quoique plus rapprochée du bord de l'os en bas, ne l'abandonne cependant pas tout-à-fait; de telle sorte que, pour pénétrer dans le thorax sans percer les plèvres, il faudrait choisir la ligne médiane en haut, et le bord gauche du sternum en bas. Dans les cas d'abcès, par exemple, comme Avenzoar (1) dit l'avoir remarqué sur lui-même, on pourrait, ainsi que Colombus (2) l'avait conseillé, et que Purmann (3), Petit (4), La Martinière (5), M. Boyer (6), l'ont exécuté, agir avec un peu moins de précaution, attendu que le pus a dû repousser les plèvres de côté. Carpi (7), Marchetti (8), Spigel, démontrent déja que des plaies pénétrantes dans ce lieu peuvent bien ne pas ouvrir les cavités séreuses ; et ce que dit Freind fait voir que les affections syphilitiques y déterminent quelquefois des collections purulentes, qu'on peut très-bien en faire sortir par la trépanation.

Au reste, cet espace représente assez bien un X ou deux triangles réunis par leur pointe au-devant du yentricule cardiaque antérieur.

Sa portion supérieure renferme quelques ganglions lymphatiques, beaucoup de tissu cellulaïre, le thymus chez l'enfant et l'artère mammaire, Quand ces parties deviennent le siége de tumeurs un peu considérables, ne pouvant proéminer en dehors à travers le sternum, on les voit remonter au cou, presser la trachée, en imposer quelquefois pour des maladies de la glande thyroïde, ou comprimer en arrière la crosse aortique et les grosses branches qui en partent, la veine cave supérieure et les sous-clavières. C'est ainsi que j'ai vu suffoquer un adulte jeune et fort, en 1830, à la Pitié, La tumeur, qui descendait jusqu'au cœur, avait atteint le niveau du larynx dans l'espace d'un moiïs. Le second triangle, plus alongé , incliné à gauche, descend jusqu'au huitième cartilage, contient du tissu cellulaire, quelques ganglions, et laisse voir le devant du péricarde; disposition sur laquelle se fondent Riolan, Skielderup (9), Laënnec (10) pour conseiller d'ouvrir cette poche , en trépanant le côté gauche et le tiers inférieur du sternum. En agissant de la sorte, en effet, on pourrait éviter d'ouvrir

(1) Theïsir, Seu rect. reg., lib. 1, trait. 16, cap. 6, etc.

(2) De Re anat., Vi, », cap. 3, p.415.

(5) Chirurg., cap. 8,-p. 82, in-4°.

(4) Mal. ch., t. ser.

(5) Acad. de Ch.,t.4, p. 488.

(6) Malad. ch., t.3, p. 531.

(7) Obs. méd.-ch., in-19.

(8) Obs .43, dans Bonnot, t. 3,p. 245.

(9) Act. de la Soc. R. de Copenh., t, 5, 1810.

(10) Auscultat., t. 2 p. 671, 2e éd,

les plèvres; tandis que Senac (1), Desault, et M. Romero (2), dans leurs tentatives, ne seraient arrivés au péricarde qu'après avoir traversé deux fois la membrane séreuse thoracique gauche.

Son tissu cellulaire , se prolongeant entre le péritoine et les muscles du ventre, derrière le. cartilage ensiforme, à travers l'espace plus ou moins large qui sépare les digitations antérieures du diaphragme, fait que des tumeurs formées derrière l'aponévrose abdominale peuvent se prolonger jusqu'au cou, et que des abcès arrivent de la région sous-hyoïdienne dans la région épigastrique, presqueaussi facilement que s'ils étaient primitivement développés dans le triangle inférieur de cet espace (3).

Le bord inférieur du médiastin, reposant sur le diaphragme, présente en avant, la partie la plus large de l'espace sous-sternal, au milieu , un écartement plus considérable encore pour loger le péricarde, et, en arrière, les plèvres, se touchant au-devant de l’œsophage ets'éloignant ensuite pour former J'écartement rachidien.

3° Dans sa moitié inférieure, la cloison médiastine renferme en outre le cœur et les veines caves inférieure et supérieure. Le cœur est disposé de telle sorte que sa pointe vient frapper le cinquième espace intercostal et la sixième côte à gauche, tandis qu'à droite il ne dépasse pas le sternum. Aussi les plaïes pénétrantes sont-elles beaucoup plus dangereuses dans le premier sens que dans le second. Alors c’est son ventricule droit quiest le plus exposé à l’action des corps vulnérants, à moins qu'ils n'aient été portés transversalement. Quelques faits porteraient à croire que les plaies du cœur, même celles qui pénètrent dans ses cavités, ne sont pas constamment mortelles (4). L'observation rapportée par Latour d'Orléans, et dans laquelle il est dit qu'un homme vécut six années, après avoir reçu une balle dans la poitrine, quoiqu'à l’autopsie on ait trouvé le corps étranger dans le septum cardiaque, est une des plus inexplicables. J'ai traversé de part en part, en 1818, avec M. Bretonneau, le cœur de plusieurs chiens avec de fortes aiguilles, et plusieurs de ces animaux n'en furent aucunement incommodés. En 1822, j'ai répété cette expérience en public, dans l'amphithéâtre de l'École pratique, sur un chien de moyenne taille, qui vivait bien portant six mois après. Il est mort, au commencement de 1825, à l'hôpital de la Faculté, un

(1) Traité du Cœur, t. 2,p. 365.

(2) Obs. de pect. hydrop., ou Dict. des Sc. méd., t. 40, p, 370.

(3) Tulpius, OBs, méd., lib. a, cap. 6.

(4) Sanson j*, Thèse, n. 259. Paris, 1827. L'auteur « rassemblé dans cette dissertation une trentaine de faits extrêmement intéressants sous ce rapport.

charbonnier âgé de cinquante ans, qui, meuf années auparavant, avait reçu dans la poitrine gauche un coup de couteau de table. Le péricarde était ouvert vis-à-vis de la cicatrice des parois thoraciques. Le cœur lui-même présentait une ligne fibreuse qui traversait toute l'épaisseur de son ventricule droit dans le point correspondant à la perte de substance du péricarde, M. Bougon montra cette pièce à l'Académie de Chirurgie. De pareils faits ne s'expliquent que par le croisement des fibres de l'organe. L’aorte en a offert de semblables.

Continuation véritable de l'aponéyrose centrale du diaphragme, moins dense, moins serré lorsqu'il approche des principales artères qu'autour de l'aorte et des troncs qui en partent, de la veine cave supérieure et des bronches, le péricarde setransforme, près du cou, en lamelles analogues à celles qui enveloppent la trachée-artère, l'œsophage et les gros vaisseaux. C’est ainsi qu'il se continue avec le fascia cervicalis.

La veine caye inférieure se voit ici dans la

cavité même du péricarde, et ne l’abandonne

que pour traverser le diaphragme. Libre entre lœsophage, le cœur et les poumons, elle se trouve-pour ainsi dire à l'abri de toute compression capable d'effacer complètement son calibre. Pouyant être déviée par la dilatation du cœur dans les anévrismes, par le poumon droit gonflé et hépatisé dans la pneumonie, et se trouver aïnsi courbée de manière à gêner la circulation-yeineuse, je me demande si elle ne devient pas alors une des causes de l’engorgement. du foie, si commun dans ces maladies et chez les phthisiques.

Au-dessus du cœur, la courbure sous-sternale de l'aorte nest séparée de la première pièce du sternum que par quelques lames celluleuses. Aussi sa dilatation anévrismatique détermine-t-elle assez souvent l'usure ou la carie de l’os qui la recouvre. Étant croisée à gauche par le nerf diaphragmatique, le pneumo-gastrique , et le récurrent qui embrasse sa concavité pour se porter dans la région sous-hyoïdienne, ses anévrismes pourraient à la rigueur produire l'aphonie, comme les anciens se l'étaient imaginé ; mais il est probable aussi que cet accident dépend le plus souvent de la pression exercée sur les bronches ou la trachée.

Hors du péricarde, la crosse aortique dilatée comprime en avant le thymus chez l'enfant, un tissu cellulaire abondant, et les mêmes parties que plus bas; en arrière , l'artère pulmonaire , la fin de la trachée ; plus profondément, l'œsophage, des ganglions lymphatiques, le rachis; à gauche, la bronche, l'artère et les deux veines pulmonaires de ce côté, les nerfs vague, phrénique, et le sommet du poumon :

à droite enfin, la veine caye supérieure et les mêmes nerfs qu'à gauche, quoique d'une manière moins directe. Ses tumeurs peuvent en

DE LA POITRINE

conséquence troubler la respiration et suspendre la parole; contrarier l'action digestive par la pression des nerfs, et empécher Ja déglutition en oblitérantl'æsophage; mettre obstacle au passage du sang artériel dans les poumons ; s'opposer au retour du sang veineux de ces organes à l'oreillette gauche ; géner la circulation veineuse des parties supérieures , en agissant sur la veine cave; déranger le cours du chyle et de la lymphe ; enfin, déterminer l'usure, l'absorption des vertèbres et du sternum, ou venir proéminer au travers des espaces intercostaux. Ces rapports expliquent aussi comment des anéyrismes ont pu se rompre dans la trachée ou l'œsophage, et comment il se faitque des corps étrangers introduits dans ces canaux ont pu déchirer l'aorte.

L’artère pulmonaire est encore dans le péricarde quand elle se divise. En se portant à la racine des poumons, ses deux branches circonscrivent une sorte de losange avec les bronches, dont elles croisent la face antérieure, pour se placer entre elles et les yéines pulmonaires. Celle- du côté droit, plus longue et plus grosse, recouverte par l'aorte, la veine cave supérieure ct la veine azygos , reposantsur les veines pulmonaires droites, sur l'œsophage un peu plus haut, puis sur la bronche correspondante, est ainsi croisée par le nerf diaphragmatique, entre la veine cave-et l'aorte, puis par le ganglion et le plexus cardiaque, qui la séparent de cette dernière. L'artère pulmonaire gauche, plus courte et moins grosse, appuie d’abord sur l'oreillette gauche, et, d'une manière éloignée , sur l'aorte thoracique. Elle se place ensuite sur le devant de la bronche. Le poumon la cache en avant, et la courbure aortique la contourne en embrassant la racine pulmonaire. Le nerf diaphragmatique lui est plus immédiatement appliqué que sur celle du côté droit. Il est évident , d'après ces dispositons, que, siles artères pulmonaires deyenaient anévrismatiques, elles pourraient réagir d’une manière fâcheuse sur l'aorte, les veines cave ctpulmonaires , les bronches, les nerfs diaphramatique, etc.

Les veines pulmonaires n'ont pas non plus]læ même longueur. Celles du côté gauche, qui n'ont guère qu'un pouce d'étendue, se placent immédiatement au-deyant des premières divi= sions bronchiques, marchent d’abord au-dessous de l'artère, et se placent enfin sur sa face antérieure avant de pénétrer dans le pou= mon. Celles du côté droit, couvertes par le tronc de l'artère pulmonaire, l'aorte, la veine cave supérieure, finissent par se comporlen de la même manière qu'à gauche. La veine cave supérieure est, par conséquent, antérieure à toutes ces parties et placée très-près du sters num. Le nerf phrénique, au-devant d'elle en haut, passe à sa partie exlerne en descendant: Le pneumo-gasirique longe son côté interne

RÉGION MÉDIASTINE,

et reste plus superficiel que le conduit aérifère jusqu'à l'origine des bronches. Alors il s enfonce et se porte derrière la racine pulmonaire. A gauche, ces deux nerfs passent sur la face correspondante de l'aorte, et se trouvent ainsi sur un plan postérieur. Le phrénique continue de marcher au-devantdes vaisseaux et s'engage, comme à droite, entre les lames du péricarde; de sorte que, dans les grandes dilatations du cœur, ils peuvent être tiraillés, et donner naissance à des douleurs dans le cou, ainsi qu'à d'autres phénomènes nerveux. Outre les vaisseaux pulmonaires et les bronches, qui se réunissent et s'entremélent pour former la racine des organes respiratoires, on doit remarquer encore un assez grand nombre de ganglions, appelés bronchiques à cause de leur position. Se gonflant et se désorganisant très-fréquemment dans la phthisie, chez les scrofuleux, pendant la rougeole, la coqueluche, et plusieurs phlegmasies chroniques de la membrane muqueuse des voies respiratoires, ils peuvent comprimer les veines ou les artères pulmonaires , les vaisseaux bronchiques , troubler fortement l'hématose, presser plus souvent encore sur les bronches, avec lesquelles ils contractent des adhérences, les percer même, et, s'ils suppurent, s'évacuer par ces canaux , ainsi que l'a observé M. Guersent.

Au sommet de la poitrine, le médiastin renferme , de droite à gauche et de devant en arrière, la veine caye supérieure, qui a recu la sous-clayière, la mammaire interne droite; etc., le tronc innominé, au-deyant et en dehors duquel se voient les nerfs du poumon et du diaphragme, enfin la racine des artères carotide et sous-clavière du côté gauche.

Le tronc innominé, où brachio-céphalique, est ici l'organe important. Sa longueur est d’un pouce et demi environ. Il monte, en s'inclinant légèrement à droite, jusqu'au niveau de l'articulation sterno-claviculaire, où ilse divise, vis-à-vis du point qui sépare les deux portions du muscle sterno-mastoïdien, recouvert, des parties profondes vers la peau, par les nerfs pneumo-gastrique et cardiaque droits ,la terminaison des veines jugulaire interne, sousclavière, thyroïdienne et caye supérieure, la racine des muscles sterno-thyroïdien et sterno-hyoïdien, le sternum, la tête de la clavicule et le tendon interne du muscle sterno- Mmastoïdien. Il est éloigné de la trachée par quelques lymphatiques et du tissu cellulaire. A droite, il est très-rapproché de la plèvre. Pour le découvrir, il faudrait abaisser fortement l'épaule droite, en même temps que la tête serait déjetée en arrière et à gauche; diviser alors le tendon sternal du muscle sterno-mastoïdien ; écarter quelques veines qui descendent derrière ce muscle; couper en tra- Ycrs les muscles sterno-hyoïdien et sterno- Hhyroïdien ; déchirer une lame fibreuse , épaisse

et forte; abaïsser la veine sous-clavière gauche, en répoussant la jugulaire , les nerfs vague et phrénique droits vers le sommet du poumon droit, et passer enfin le fil autour de l'artère en la contournant de devant en arrière et de droite à gauche avec l'aiguille à anéyrisme, en ayant l'attention d'éviter soigneusement la plèvre droite et la trachée-artère. Cette opération est une des plus difliciles et des plus dangereuses de la chirurgie. À priori même, il semble presque téméraire d'y penser , attendu surtout que la circulation paraît devoir cesser immédiatement dans le membre thoracique droit, qui ne reçoit pas d’autres artères que celles qui lui viennent du tronc innominé. Mais le raisonnement doit se taire, puisque l’observalion a parlé. Trois fois, en effet, la ligature du tronc innominé a été pratiquée , une fois à New-Yorck, par le docteur Mott (1), une fois en Allemagne, par Graefe, et une fois en Angleterre, par M. Bland (2). Quoique le succès n'ait pas été complet, cestentatives prouvent au moins que la vie peut se conserver dans le membre et les autres parties où se distribue l'artère inno: minée. Dans le premier cas, le malade n’e mort que le vingt-sixième jour. Dans le second, il a vécu environ deux mois. Le troisième sujet, opéré le 25 mars 1832, n'a succombé que le 13 avril. Je me suis d'ailleurs assuré qu'une incision parallèle au bord du muscle sterno-mastoïdien gauche , comme l’ayait imaginé M. O'Conel et comme le propose M. King (3), ou un peu plus oblique, ou même tout-à-fait droite, dans la fossette sussternale, permettrait d'arriver au vaisseau sans diviser aucun muscle, et de l'isoler assez facilement.

Dans l'état pathologique, l'artère brachiocéphalique, soutenue par le sternum, comprime promptement la trachée-artère, etmême l'œsophage en arrière; les veines cave et sousclavière en avant; le nerf de la huitième paire à droite, et la carotide à gauche. Ses tumeurs anéyrismales peuvent se prolonger dans la région sous-hyoïdienne, et faire croire à l'exis: tence d'un anévrisme de l'artère carotide commune. Burns a fait dessiner, dans son ouyrage (4), un exemple remarquable de ce genre, et l'on conçoit combien la méprise serail dangereuse alors si on se déterminait à chercher l'artère au-dessous de la tumeur.

Dans un cas cilé par Rivière (5), la tumeur proéminait sous la clavicule au fond de l’aisselle. Les anomalies du tronc innominé sont

(1) Burns, Appendix, p. 433, édit. Patisson, 1825.

(2) Gazette Méd., 1. 5, p. 755.

(3) Thèse, n° 15. Paris, 23 janvier 1898.

(4) Surgical Anatomy of the Head and Neck, eto. P: 71, 1895.

(5) Collect. de Bonnet, t. 4, p. 167.

loin d'être rares, ainsi que je l'ai dit plus haut (Voy. Régions sus-claviculaire et soushyoïdienne ). Celle que j'ai rencontrée dans les pavillons de l’École pratique, en 1824, que j'ai retrouvée deux fois depuis, etdans laquelle le vaisseau se porte à gauche, pour contourner le conduit aérifère, passer entre cet organe et l'œsophage, et se placer à droite au moment de sa division, mais beaucoup plus profondément que dans l'état naturel, est si fréquente que Colles (1) l'a rencontrée quatre fois en un seul hiver. M. Clément m'a dit en posséder aussi un exemple. D'autres fois, comme dans les cas observés par MM. Jobert et Robert (2), comme je l'ai vu moi-même une fois, le tronc artériel, se comportant d’ailleurs comme précédemment, prend son origine sur le côté gauche de la crosse aortique.

La carotide gauche offre, dans le haut du médiastin, les mêmes rapports qu'au bas du cou. En avant, elle est recouverte par le thymus chez l'enfant , du tissu cellulaire lâche et des ganglions lymphatiques chez l'adulte, para veine sous-clavière, les muscles stern o-

yroïdien et sterno-hyoïdien gauches, par

> sternum et l'articulation sterno-claviculaire. En arrière, elle est éloignée des vertèbres par le muscle long du cou, la plèvre et du tissu cellulaire. Enfin, à gauche, le nerf pneumo-gastrique la côtoie, et la membrane séreuse la sépare du poumon jusqu'auprès de la première côte. Etant, de cette manière, beaucoup plus profondément située que le tronc brachio-céphalique et presque à nu dans le sommet de la cavité thoracique, sa ligature , ayant son passage sur la première côte, exigerait de grandes précautions relativement à la plèyre.