II. — Cavites pleurales

La cavité gauche de la poitrine, moins large que la droite, à cause de l'inclinaison du médiastin et de la saillie du cœur, est plus alongée, parce que le diaphragme se relève moins de ce côté que de l'autre. A droite, le foie, dans l'état naturel, tient ses parois diaphragmatique et costale appliquées l'une contre l'autre jusqu’au niveau de la deuxième, de la troisième ou de la quatrième fausse côte. Dans les grandes expirations, M. J. Cloquet a même démontré que ces deux parois pouvaient se toucher jusqu'à la sixième vraie côte, et que le poumon alors ne serait pas blessé par un instrument qui traverscrait l'un des cinq premiers espaces intercostaux, en comptant de bas en haut. Dans l'inspiration , l'organe respiratoire, s’'introduisant jusqu'aux attaches du diaphragme, est au contraire tou-

(a) On Surg. Anal, ;p.119- (a) Bibl. Méd., 1829 ; t. 2, p- 428.

DE LA POITRINE

Jours atteint par les plaies pénétrantes de poitrine. Dans le premier cas, le corps vulnérant traverserait deux fois la plèvre, puis le diaphragme et le péritoine, avant de léser, dans le ventre, l'estomac ou la rate à gauche, et le foie à droite, Dans le second, l’éponge pulmonaire serait traversée avant la cloison thoraco-abdominale. Supérieurement, dans le sommet de sa cavité , le poumon n’est séparé de la région sus-claviculaire que par du tissu cellulaire et la plèvre ; de l'aisselle, que par la première côte d'abord , et ensuite par la face interne des quatre suivantes. En bas ; son bord interne est fixé sur les côtés du rachis par une sorte de ligament triangulaire analogue à ceux du foie, et qu'on néglige généralement dans nos livres classiques, quoiqu'il donne assez bien l'explication de certaines collections circonscrites de la poitrine.

La pèvre offre quelquefois , chez les personnes grasses, des sortes d'appendices graisseuses, qu'il faudrait se garder de prendre pour les traces d'anciennes phlegmasies. Destinée à favoriser le glissement du poumon, elle se confond souvent avec lui d'une manière plus ou moins intime. Dans ce cas , les remarques que je faisais tout-à-l'heure, relativement aux mouvements d'abaissement et d'ascension de cet organe ne sont plus applicables. Le mécanisme de ces adhérences, mieux étudié dans ces derniers temps, mérite beaucoup d’attention. Lors d'une pleurésie, les feuillets costal et viscéral de la membrane peuvent s'unir dans toute leur étendue, et faire disparaître ainsi la cavité qui les sépare. Ils peuvent aussi rester écartés par le pus dans un point, tandis que partout ailleurs ils se soudent. Alors le foyer occupe, tantôt la partie inférieure, tantôt le sommet, d’autres fois la région postérieure, ou toute autre portion; de telle sorte enfin que, si l'on jugeait l'opération de l'empyème utile, il ne faudrait s'en rapporter ni au poids du liquide, ni à la position déclive du thorax. La même chose peut avoir lieu à la suite des plaies pénétrantes. Si l'épanchement se fait ayant que les adhérences se soient établies , le liquide se rassemblera , en général, dans les cavités sinueuses qui séparent le diaphragme des côtes, où dans la gouttière profonde qu'on voit sur le côté du rachis si le malade reste couché en supination. C'est-à-dire qu'alors les matières cèdent aux lois de l'hydraulique. Aussi , quand! l'épanchement est formé par du sang, remars que-t-on souvent une sorte de tache, d'ecs chymose ou d'œdème au bas des régions dors sale et costale, tache qui constitue un signe beaucoup trop généralisé par Valentin, et qui s'explique par la perméabilité du tissu cellu= laire du flanc. Si la collection ne se formes au contraire, que plusieurs jours après l& blessure, celle-ci pourra continuer de corress

CAVITÉS PLEURALES.

pondre au centre de l'épanchement. Quelques chirurgiens modernes, à la tête desquels on doit placer M. Larrey (1), ont fait jouer un grand rôle à ces adhérences, qui converlissent les épanchements en de simples abcès.

Lorsqu'une plaie pénètre dans la cavité pectorale, et que le poumon est déchiré, si la division des parties externes est exactement parallèle à celle des muscles intercostaux, l'air s'échappe au dehors, et c'est ce phénomène qui a donné naissance au précepte de placer une bougie allumée devant une plaie de poitrine, pour s'assurer sielle est pénétrante. Si, au contraire, les ouvertures des divers organes blessés ne se correspondent pas, le gaz s'infiltre dans le tissu cellulaire, et l'emphysème a lieu ; emphysème qui peut devenir très-graye, ainsi que les observations de Méry, de Cleghorn, de Hunter, etc., le démontrent, qui s'étend quelquefois à tout le corps, comme P. Estanove (2) en rapporte déjà une observation, et peut donner un volume énorme au sujet, à cause des communications de la couche celluleuse. Littre (3) et M. Larrey (4) en ont rapporté chacun un exemple vraiment extraordinaire. On conçoit que si la plèvre et le poumon sont lacérés sans la peau , l'emphysème sera plus facile encore. Aussi rien n'est-il commun comme cet accident dans les fractures de côtes, dont il constitue un des signes les plus certains. Enfin, si le poumon est déchiré, quoique les parois thoraciques n'aient pas été blessées, 1l y aura fistule aérifère et pneumothorax.

Dans ses maladies, la plèvre costale acquiert quelquefois une épaisseur considérable, et cela, de deux manières différentes. Dans lune, des couches albumineuses se déposent et s'organisent à sa surface interne : il serait utile de se rappeler la possibilité d'une semblable disposition, si on pratiquait l'empyème, afin de pénétrer plus profondément pour arriver au foyer. Dans l’autre, qui coïncide en général avec une maladie externe du thorax, le tissu cellulaire sous-pleural s'épaissit, et se transforme en une couche lardacée, espèce de barrière que la nature oppose aux progrès du mal, et sur laquelle on doit compter quand on est obligé de pratiquer des opérations sur la poitrine , ainsi que J. Aymar (5) l'avait déjà noté; barrière qui repousse aussi le pus vers la peau dans les abcès profonds, et les empé-

bche de s'ouvrir à l'intérieur.

Les corps vulnérants ne peuvent arriver au

Lcœur, en traversant la poitrine perpendiculaïrement à son axe, qu'au-dessus de la

(5) Clin. ch., t, 2.

(2) Collect. de Bonnet , t. 4, p. 97.

(3) Acad. des Sc.

(4) CL. ch.,t, 2, p.195.

(5) Collect. de Bonnet, t. 4, p. 106, 0bs. 95.

sixième côte, En passant par Je quatrième espace intercostal, un peu à gauche, ils tomberaient sur la base du ventricule droit, ou sur l'orcillelte gauche. À droite, ils blesseraient le ventricule ou l'orcillelte de ce côté. Par le troisième, ils atteindraientle tronc de l'aorte ou de l'artère pulmonaire, et la veine cave supérieure à droite. Par le second , ils diviscraient la crosse aortique , ou les principales branches qui en partent. Il suflit qu'ils pénètrent d'un pouce et demi dans le cinquième espace , à l'union des régions sternale et costale , pour en atteindre la pointe. Dans le sixième espace intercostal, une tige simulant le diamètre transversal de la poitrine.

passe à deux pouces au-deyant du .muscle grand dorsal, et derrière le grand pectoral, en laissant au-dessous les deux dernières digitations du grand dentelé. Elle se trouve immédiatement au-dessous du poumon, trayerse le diaphragme et le foie, rase la face inférieure du centre phrénique, traverse de nouveau le diaphragme, entre dans le péricarde près de la pointe du cœur, arrive dans la cavité pec= torale opposée, passe au travers du poumon de ce côté à quelques lignes au-dessus de son bord inférieur et transperce en sortant les mêmes objets qu'en entrant. Dans le septième, le péricarde n'est pas touché; du côté de l'abdomen , le foie seul est traversé; la tige passe au-devant de la veine cave et du cardia , derrière les vaisseaux hépatiques et la vésicule du fiel; la rate n’est pas atteinte. Dansle huitième, cette tige reste au-dessous du lobe de Spigel, entre la veine cave et la veine porte, traverse l'extrémité supérieure de l'estomac, et le bord antérieur de la rate en ménageant le lobe gauche du foie. Dans le neuvième, elle passe au-dessous de la vésicule du fiel , traverse la veine cave ou l'aorte audessus du pylore, le grand cul-de-sac de l'estomac et la rate. Dans le dixième, le lobe droit du foie est encore blessé, mais à quelques lignes au-dessus de son bord; le rein droit peut être atteint, ainsi que le pylore, et l’estomac être traversé deux fois; la rate reste ordinairement en arrière; le pancréas luimême est traversé. Enfin, dans le onzième, on traverse le rein dans son tiers supérieur ; on pourrait blesser aussi la première portion da duodénum , le pancréas , la portion gauche du duodénum, en même temps que l'origine du colon descendant. Si les instruments se dirigent de la région costale vers la région médiane en arrière, ils vont heurter contre le corps des vertèbres, etpeuvent blesser le nerf grand sympathique ou le tronc de l'aorte. Mais il convient de remarquer que ces blessures sont susceptibles de variations assez nombreuses, relatives à l'écartement des côtes qui change la longueur absolue de la paroi costale et de la cavité pectorale elle-même. Ainsi, pendant

un violent effort , tous les espaces intercostaux sont agrandis. Il en est de même dans l'hydrothorax. Chez les femmes enceintes, les ascitiques, les enfants nouveau-nés, etc., où l'on remarque une disposition contraire, les organes internes doivent être affectés dans des points différents, quoique ceux de l'extérieur soient divisés dela même manière. Les maladies apportent aussi, dans la position relative des organes, des changements qui influent sur le lieu des parties lésées. Elles en apportent en outre dans la forme de la poitrine et dans les mouvements des côtes. Par exemple, dans lhydrothorax d'un côté seulement, s'il est porté très-loin , ce côté paraît plus long, plus saillant, plus bombé que l'autre. Quand l’épanchement disparaît, si le malade guérit, le poumon, ayant été long-temps pressé par le liquide , ne reprend pas son volume naturel, la paroï thoracique va pour ainsi dire au-devant de lui, et la poitrine se rétrécit ainsi du côté malade. Laënnec (1) a parfaitement fait connaître le mécanisme de ce phénomène, qui persiste alors toute la vie.

Quand il y a pleurésie, aiguë surtout, qu'il y ait en même temps épanchement où non , la douleur empêchant les muscles de se contracter , les côtes restent immobiles dans le sens correspondant à la plèvre malade, tandis que les mouvements d'expiration et d'inspiration augmentent du côté opposé. Enfin, si le poumon s'hépatise , s'il ya péripneumonie ayec ou sans pleurésie costale, la même chose peut arriver encore. De plus, dans ce cas, l'organe essentiel de la respiration augmente réellement de volume et de masse par l'accumulation des fluides. Alors la cavité qui le renferme est pour ainsi dire trop petite pour le contenir. Comme les côtes résistent plus que les parties molles qui les séparent, elles s'appliquent sur la face externe du poumon enflammé , en produisant autant de gouttières plus ou moins distinctes sur la face externe de l'organe respiratoire. Cette dernière particularité , d'abord indiquée par M. Broussais, et dont l'existence est regardée comme très-difiicile, sinon impossible, par Laënnec (2), s'est présentée deux fois à mon observation.

Les paroïs thoraciques sont loin d'avoir la même épaisseur dans tous les points, à tous les âges et chez tous les sujets. Chez les enfants, elles sont minces, toute proportion gardée, à cause de l'absence de la graisse et du peu de volume des muscles. Il en résulte qu'elles sont beaucoup plus sonores qu'après la puberté , et

ue, si on s'en rapportait à la percussion seule pour établir le diagnostic des maladies de poitrine dans le jeune âge, on croirait souvent que les poumons sont encore perméables à

(1) Ausoult. méd., t. 2, p: 157.

(a) Auscultat. médiate, etc.;t. xer, p, 163.

DE LA POITRINE

l'air, quand leur hépatisation est complète.

Minces sur la ligne médiane , où le sternum n’est recouvert que par la peau, minces encore sur les côtés dans la moitié inférieure de toute la région sternale, où les cartilages ne sont séparés des téguments que par le muscle droit du ventre , elles sont, en général , trèsépaisses latéralement dans leur moitié supérieure, à cause de la mamelle ct du muscle grand pectoral. Dans la région postérieure, elles sont extrêmement épaisses sur la ligne moyenne, et même jusqu'au commencement de la courbure des côtes, à cause de la colonne vertébrale et des masses musculaires qui en remplissent les gouttières postérieures. En dehors et en haut, l'épaule les rend plus épaisses encore que parloub aïlleurs ; maïs au-dessous de l’aisselle, et dans toute la région costale, elles sont aussi minces qu’au bas de la région slernale. Ces données, importantes relativement aux blessures du thorax, le sont encore quand il s'agit de percuter cette cavité, de même que pour l'application du stéthoscope. Alors on doit aussi se rappeler exactement les rapports des viscères avec les différentes régions de l'extérieur. Ainsi, malgré la texture spongicuse du sternum, et le peu d'épaisseur des parties molles, au-dessous du sein, dans la région sternale, la poitrine n'y est pas cependant très-sonore, du moins à gauche, parce que ces points correspondent au cœur €b aux lroncs vasculaires principaux. Aussi l’auscultation doit-elle remplacer ici la percussion , dans l'examen des affections des organes circulatoires centraux. La clavicule, n'élant jamais recouverte de parties molles très-épaisses , eE correspondant au sommet des poumons , est un des points qui offrent le plus d'avantages pour la percussion. Dans la région postérieure, sur les convexités latérales, le talon des côles n'étant matelassé que par des muscles minces, et ces saillies recevant à l'in= térieur la portion la plus spongieuse des or= ganes respiratoires, on trouve à peu près les mêmes avantages pour la percussion et l’auscultation. On pourrait en dire autant pour les côtés, si ce n’est que le foie diminue considé= rablement à droite la sonoréité, dans le bas de la région costale ; tandis qu’à gauche, Pes= tomac , repoussant plus ou moinsle diaphragme; l'augmente en même proportion; circonstans ces qui pourraient faire croire, dans le pres mier sens, à l’imperméabilité du poumon quoiqu'il soit sain , ét, dans le second » que cet organe est dans l’état naturel, quand il est; au contraire , plus ou moins désorganisé.

$ IL. — Région inférieure.

La région ou paroi diaphragmatique de la

poitrine, la plus mobile et la plus variables entièrement formée par la face supérieure du