RÉGION SUPÉRIEURE

diaphragme, s'élève fortement pendant l’expiration, et s'abaisse plus ou moins lorsque Pair distend les poumons. Dans le premier cas, deux saillies arrondies remontent dans les cavités thoraciques , un peu plus à droite qu'à gauche. Les physiologistes qui pensent que l'organe respiratoire se dilate et se resserre alors d'une manière passive, supposent que le diaphragme est en contraction, eb que c'est lui qui chasse l'air au dehors. Mais on prend ici l'effet pour la cause: le muscle ne fait que suivre les poumons, à mesure que le fluide gazeux s’en échappe par leur action propre. Dans le second, ilse contracte réellement , quoiqu'il puisse aussi s'abaisser mécaniquement, Ses fibres , se redressant, repoussent lesyiscères abdominaux en bas , en avant, et légèrement à droite, attendu qu'ilest incliné de manière à regarder un peu dans ce sens.

C'est même à cette inclinaison légère du diaphragme que paraït se rattacher , en partie du moins, la plus grande fréquence des hernies du côté droit. Dans les efforts il se contracte, tire sur les côtes qui lui donnent attache, tend à rétrécir le cercle qu'elles forment, et les maintient plus ou moins solidement fixées ; en sorte que tous les autres museles du corps peuvent y trouver un point solide , soit en s'y attachant directement, soit qu'ils s'y rendent par l'action de quelques autres, en même temps que l'épiglotte ferme hermétiquement le larynx , afin que les poumons, distendus par Vair , puissent remplir exactement l'intérieur de la poitrine , et entenir les parois conyenablement écartées (1).

On explique ainsi pourquoi les violents efforts n'ont lieu que pendant l'inspiration, pourquoi ils empéchent de parler, de chanter, de rire. Je ferai remarquer cependant qu'une ouverture du larynx ou de la trachée, qui, d'après cette théorie, deyrait affaiblir considérablement les actions musculaires du sujet, est loin de produire constamment un pareil effet. Les chevaux affectés de cornage, et qu'on fait vivre en leur plaçant une large camule à demeure dans la trachée , n'en sont Pas moins propres au travail, et les opérations

| de bronchotomie pratiquées par MM. Bretonimcau , Bulliard (2), Porter (3), etc., ont fait mressortir la même particularité pour l’homme. | Le nerf phrénique venant du plexus cervical, On conçoit qu'une blessure du cou puisse paralyser le diaphragme ct, par la même raison, que certaines maladies de ce muscle retentissent dans la région sus-claviculaireet l'épaule , commeon le voit, par exemple, lorsque la face convexe du foie s'enflamme, Quoiqu'il .soit

ppt Mémoire cité ; et J, Cloquet , Journal méd., 1820.

(2) Journal hebdom., t, 5,p. 115.

(5) Dublin Reports, t.5, p. 546.

inexact de dire, comme on ne cesse de le ré” péter , qu'il se développe par deux moitiés latérales , le muscle thoraco-abdominal n'en est pas moins très-sujet à des ouvertures anormales, qui permettent aux organes du ventre de passer dans la poitrine. C'est tantôt à sa partie antérieure , sous l'appendix xiphoïde ou de chaque côté de ce prolongement, tantôt en dehors et plus ou moins près des fausses côtes , qu'on les observe. La marche divergente de ces faisceaux charnus et leur écartement naturel dans quelques points , suflisent à la rigueur pour qu'une pression graduelle de viscères peu volumineux amène à la longue de pareilles anomalies , qui, dans d’autres cas, sont le résultat d'une ancienne maladie du fœtus. La plèvre et le péritoinc, conservés dans le premier cas, représentent une sorte de sac herniaire qui manque ordinairement dans le second ; ce qui ne les empêche ni l'un ni l’autre d'être une cause de mort presque inévitable, quoique plus ou moins éloignée.

$ 1V.— Région supérieure.

L'ouverture supérieure de la poitrine a la forme d'une ellipse, dont la partie postérieure aurait été fortement repoussée vers l'antérieure. Constituée en ayant, par l'échancrure sus-sternale rendue beaucoup'plus profonde par la saillie que forment les clavicules; en arrière par le corps de la première vertèbre dorsale et de la septième cervicale; en dehors, par le bord concave de la première côte, cette ouverture n’est pas surunplan égal ni horizontal. Son échancrure antérieure la fait paraître plus ou moins relevée en arrière; en sorte que plusieurs organes profondément placés dans ce dernier sens sont déjà dans le thorax, tandis que , plus superficiellement , ils seraient encore dans la région sous-hyoïdienne. En dehors de la ligne médiane, l'articulation sterno-claviculaire lui donne plus d'élévation, et protége ainsi davantage les organes importants qui sont derrière. Sur les côtés, elle est abaïssée dé nouveau à cause de l'inclinaison en dehors de la face supérieure des côtes.

On trouve dans ce point de la poitrine: le la naissance des muscles sterno-hyoïdien et thyrohyoïdien , qui descendent jusqu'au niveau du premier espace intercostal, derrière l’échancrure sternale et l'articulation ; 2 une couche celluleuse mince, mais assez dense; sur le même plan, à gauche, la veine sous-clavière et la terminaison des jugulaires interne et externe; au milieu, la veine sous-clavière encore, la fin des thyroïdiennes, le thymus; à droite, la réunion des veines sous-clavières gauche et droite, jugulaires interne et externe , pour former la veine cave supérieure; 3 une couche vellulo-fibreuse très-serrée, qui sépare les veines des artères: derrière cc feuillet, de droite

à gauche, la fin du tronc innominé , l’origine des artères carotide primitive et sous-clavière, tès-rapprochées des os ; la mammaire interne, qui vient gagner la face postérieure du sternum, accompagnée de ses deux veines; l'artère thyroïdienne de Neubauer , quand elle existe ; la vertébrale , quand elle naît de l'aorte; la carotide gauche; plus profondément, la sous-clavière, donnant aussi la mammaire interne de ce côté ; les nerfs vague et diaphragmatique , placés à droite, en avantet un peu en dehors du tronc brachio-céphalique, à gauche, au-devant, et d'une manière assez éloignée de l'artère sous-clavière ; 4° le corps de la trachée-artère , enveloppé dans un tissu fibro-celluleux, dense etserré ; en dehors, quelques ganglions lymphatiques, les nerfs récurrents ; 5° l’œsophage au milieu, et dépassant légèrement la trachée à gauche en dehors, de nombreux filets du nerf grand sympathique; l'origine des artères vertébrale, intercostale supérieure et cervicale transverse ; leurs veines collatérales; 6° les muscles longs du cou et scalènes antérieurs, qui laissent entre eux un triangle à base inférieure , dans lequel se voit, outre l'arlère et la veine vertébrales, un plexus nerveux fourni par le nerf ganglionmaire, et ce nerf lui-même; sous la tête de la côte, le ganglion cervical inférieur ; 7° enfin, le corps des vertèbres, moins saïllant, mais un peu plus étendu transversalement que dans la poitrine proprement dite; la première articulation costo-vertébrale; quelquefois un prolongement costiforme, qui surmonte l'apophyse transverse de la septième vertèbre du cou; la première côle et la branche antérieure du premier nerf dorsal, qui va s'unir avec le dernier de la région cervicale.

D'après cette énumération simple, il est aisé de prévoir le danger des blessures portées dans le sommet de la poitrine , et comment il se fait que les fluides épanchés ou accumulés dans les régions moyenne et latérales du cou peuvent fuser derrière le sternum, devant le rachis, ou suivre les vaisseaux, et se répandre dans les écartements antérieur et postérieur du médiastin, sans pénétrer dans la cavité des plèvres. On conçoit aussi les accidents que peuvent faire naître les exostoses que la syphilis produit assez souvent sur le devant des vertèbres, et dont la clavicule, le sternum même, sont encore plus fréquemment le siége; les luxations de la clavicule en arrière si elles avaient lieu; en un mot, les tumeurs de toute nature, par la pression qu'elles exerceraient sur la trachée , l'œsophage , les veines, les artères ou les nerfs. Une tumeur, un large kyste adhérant au sommet du poumon, ou s'étant développé profondément à la face externe de la plèvre refoulée, peut s'échapper par là, monter plus ou moins sur le côté du cou, ct en imposer pour un anévyrisme de la carotide

DE LA POITRINE

Où Pour une tumeur sacciforme de la thyroïde, ainsi que j'en ai yu un bel exemple en 1830, à l'hôpital Saint-Antoine, chez une femme que M. Rayer me pria d'examiner, et dont le kyste étaitrempli d'une matière noirâtre trèsfluide, L'aponévrose que M. A. Cooper (1) vient de décrire à titre de découverte , qu'il nomme fascia thoracique , et que j'ai dès long-temps indiquée dans cet ouvrage, n'est point, comme il le croit, une aponéyrose à part. Un peu plus forte, plus évidémment fibreuse , sur les côtés entre les muscles sterno-thyroïdiens et les parties profondes, elle se continue, ainsi que je l'ai dit, avec le fascia de l'aisselle et les autres couches du cou, ayant de se perdre sur la veine cave et le tronc innominé qu'elle soutient et qu’elle fortifie. Sa partie moyenne, affaiblie par le thymus, en a sans doute imposé au chirurgien anglais. Du reste, cette glande, sur laquelle on vient de publier en même lemps à Londres (2) et à Copenhague (3), des recherches importantes, est étendue depuis la crosse aortique jusqu’à la fossette sus-sternale. Se prolongeant par l'intermède-d'un tissu cellulaire assez souple, en-

tre les muscles sterno-hyoïdiens sur le devant

de la trachée, elle se continue avec l’espace sous-thyroïdien, et forme ainsi la voie de communication entre la région sous-hyoïdienne et l'écartement antérieur du médiastin. Quoique rares, ses dégénérescences sont possibles, cependant. M. Cooper en cite un exemple. La tumeur, saïllante au-dessus du sternum, aurait pu donner l’idée d’un anévrisme; et la jeune fille mourut suffoquée en peu de temps. Chez les malades dont j'ai parlé plus haut, le thymus formait aussi le noyau principal de la masse morbide. Arrêté par le sternum en avant, ne pouvant s'épanouir qu'avec peine sur les côtés en sortant de la poitrine; à cause de la résistance plus grande du fascia dans ce sens, le thymus, ou toute autre tu= meur partie du même point ne peut s'accroître sans réagir sur l'aorte et ses principaies branches en bas, sur la trachée et la veine sous clavière gauche supérieurement, d'où une mort presque inévitable. J'ajouterai, au sur= plus, que la force moindre de l'aponévroses derrière l'échancrure sternale et dans la moitié postérieure de l'ouverture pectorale , lui donne” en quelque sorte la forme d'un triangle à base externe et antérieure ou la réduit à une es* pèce de bride dans sa partie moyenne, entren le muscle sterno-hyoïdien et la trachée. Aussi est-ce en arrière, sur les côtés, et sur la ligne mé” diane en avant, que les produits pathologiques" se montrent le plus souvent quand ils viennent au cou de la poitrine, ou réciproquement:

(1) Journal hebd., t. 8, 1832.

(2) A. Cooper , Journal hebd., août 1852.

(3) M. Haugster, Gazette méd.; octobre 1832,

DE L'ABDOMEN

Débarrassé des viscères, le thorax présente quatre portions à l'intérieur comme à l'extérieur. Sa région antérieure, formant une courbe dont la concavilé regarde en arrière et en bas, s'alonge plus que toutes les autres à la puberté, parce que le sternum prend un développement rapide à cet âge. Sa paroi postérieure est beaucoup plus longue , et plus encore, proportion gardée, dans l'enfance que dans l’âge adulte. La colonne vertébrale, étant déjà très-longue à la naissance, tandis que le sternum est au contraire très-court, fait que l'abdomen parait alors ayoir des dimensions considérables en ayant, tandis qu'en arrière il se trouve à peu près dans les mêmes rapports qu'il aura toujours avec la poitrine. Cette paroi, concaye et non pas simplement inclinée en arrière, est constituée: le par le corps des vertèbres dorsales, formant une sorle de crête mousse qui représente réellement la partie postérieure de la cloison médiastine ; 20 par la portion coudée des côtes, offrant, sur les parties latérales, les deux gouttières où sont principalement logés les poumons. Chez

les enfants très-jeunes , le corps des vertèbres.

semble déjeté en arrière, parce que le talon des côtes n'est pas encore formé. En pareil cas, les poumons, moins libres, gènés dans leurs fonctions, sont plus disposés aux maladies chroniques. La poitrine paraît rétréocie. Les épaules proéminent en arrière, et le sternum en avant. Le cœur se meut plus librement, en raison de l'agrandissement des diamètres antéro-postérieurs de la cavité. La paroi latérale, la plus longue de toutes en arrière, concaye transyersalement et d'une manière régulière, l'est aussi de haut en bas, chez beaucoup de sujets, entre autres chez les femmes qui ont l'habitude de se serrer fortement la taille ayec des corsets.

La différence de courbure etde longueur des paroïs thoraciques fait que la base et le sommet de cette cayité sont inclinés en sens inverse. Son ouverture supérieure s'abaissant, tandis que l'inférieure s'élève , comme on le voit aux détroits du bassin, on conçoit qu'une ligne , portée perpendiculairement dans le centre de la première ,tomberait sux le bas de la colonne dorsale, au lieu que, par le centre de la seconde , elle viendraitse terminer sur le corps des premières vertèbres du dos. L'axe vertical de la poitrine est en conséquence oblique de haut en bas, de derrière en devant , et même de gauche à droite à cause de la courbure latérale du milieu de la colonne dorsale. Quant aux dimensionstransyersales elles augmentent d'une manière promple et graduelle jusqu'à la seplième côte. En descendant ensuite, elles sagrandissent encore, mais légèrement. Chez quelques Personnes, elles restent ce qu'elles étaient plus haut. Quelquefois méme elles se raccourcissent d’une manière {rès-prononcée.

La plèvre qui les tapisse, étant doublée d’une couche celluleuse, plus dense vis-à-vis des côtes, plus souple dans l'intervalle, secontinue ainsi avec la couche sous-culanée, Aussi n'est-il pas rare de Ja voir se perforer vis-à-vis des cavernes pulmonaires, chez les phthisiques et permettre au pus de s’'épancher sous la peau, ainsi que M. Bérard m'en a communiqué un exemple, que j'en ai vu un autre en 1829 à l'hôpital Saint-Antoine, et que j'en ai rencontré un troisième à la Pitié en 1831. La communication de cesabcès ayecl'organe respiratoire leur a donné d’ailleurs un caractère particulier; c'est qu'il s'y introduit de l'air, et qu'on y sent de la crépitation. On les distingue par là des foyers du même genre, qui ont débuté par la cavité pleurale. Le fascia thoracique interne (1), ou le tissu cellulaire extérieur à la plèyre, se continuant en outre; en ayant et en arrière, ayec celui du médiastin, en haut avec le côté du cou, en bas ayecle flanc , et n'ofrant pas partout la même abondance nila même laxité, explique pourquoile pus qui s'y engendre se porte souyentau loin, ayant de se rassembler en dépôt. La pression d’une membrane régulière, continuellement refouléc en dehors par les poumons, rend compte à son tour de la tendance de ces dépôts à gagner vers la peau plutôt qu'à s'ouvrir du côté des yiscères.