PAROI ANTÉRIEURE

Haller (1), Bocrhaave (2). De là l'indication d'inciser à gauche, quand on débride dans l'opération de l'exomphale étranglée, ou quand on est forcè d'agrandir des plaies pénétrantes dans celte region, comme on le voit dans le cas de FE. de Hilden, ét l’un de ceux que cite Haller. Peut-être y avait-il en même-temps chez ces sujets, comme le pense M. Bérard (3), quelque chose d’analogue à ce qu'ont observé MM. Manec et Ménière , ou bien à ce qui existait sur le cadavre dont j'ai parlé plus haut. On comprendrait ainsi une perméabilité qui, sans cela, ne parait avoir aucun but. k L'ouraque, qui descend perpendiculairement sur le sommet de la vessie, en suivant la face postérieure de la ligne blanche , parait être un vrai canal dans les premiers mois de la vie intra-utérine , et conduire dans la vésicule allantoïde. En général oblitéré de bonne heure, on l'a cependant vu persister à la naissance , et mème jusqu'à l'âge adulte, de manière à permetlre aux urines de s'écouler par le nombril. Cabrol (4) ct F. de Hilden (5) en citent chacun un exemple remarquable. Dans ce cas, la membrane interne, pouvant se boursoufller et se renverser à l'extérieur, forme parfois une espèce de champignon audevant de l'ombilic, tumeur qu'on a décrite comme une hernie et qui ne me semble mériter ce nom à aucun tilre, C'est un état semblable a celui que présente souvent l'intestin dansles anus accidentels. Comme l'ombilics'en trouve caché, il est probable que des faits de celte nature ont plus d'une fois donné licu de croire à l'absence du cordon ombilical chez les nouveau-nés, L'observation de V. D. Wiel (6), dans laquelle on voit que l'enfant avait le pubis surmonté d’un champignon, offre, je crois, uh exemple de celle méprise. Quelquefois aussi la ligne blanche s’éraille pendant que la vessie monte encore jusqu'à l’ombilic. Alors cette poche peut former une simple hernie au-dessus du détroit; mais le plus souvent sa paroi antérieure, plus ou moins complètement détruite, fait que sa face interne, entraînant l'orifice des urclères dans l'ouverture de la paroi abdominale, représente une végétation plus ou moins épaisse et large sur le devant de l'hypogastre. Quoique cet élat, qui constitue l'extroversion de la vessie, puisse offrir une foule de degrés, et qu'il coïncide ordinairement avec d’autres anomalies qui empêchent les enfants ainsi conformés de vivre au-delà de quelques mois, on voit cependant quelques sujets le supporter pendant de longues

(1) Physiol., t. 6, p. 485.

(2) Prælect., t. 5, p. 508.

(3) Dict. de Méd., t. 1, p. 199.

(4) Alphabet anatom., Genève, 1624.

(5) Cent:6, obs. 58.

(6) Obs. rar., Leyde, 1727.

années. Il existait à l'hôpital de Tours, en 1820, un jeune bomme de dix-huit à vingt ans, qui en offre Ja preuve. Chez Jui, on voit au-dessus de la symphyse du pubis une surface rouge cet fongueuse, large comme une pièce de cinq francs, dans le fond de laquelle s'aperçoivent deux orifices par lesquels l'urine suinte continuellement, et de telle sorte que ce garçon est obligé de porter une robe.

Les deux derniers cordons , formés par les artères ombilicales, réduites à l'état de ligaments chez l'adulte, Jlaïssent entre eux, l’ouraque et la vessie, deux triangles, Jarges et creux en bas pour former la fossette inguinovésicale de la région iliaque, étroits et superficiels, au contraire, près de l'anneau mésogastrique ; de manière que c'est à leur pointe que l'ombilic est le moins fort et le plus disposé aux hernies accidentelles.

On voit, d'après ce qui précède, que ces quatre cordons font un relief d'autant plus considérable dans l'abdomen, qu'ils s'éloignent davantage de l'ombilic, et que, simplement appliqués d'abord entre les muscles et le péritoine, ils s’enveloppent ensuite en totalité de cette dernière membrane en descendant; de sorte que, chez l'enfant très-jeune, les vaisseaux et l'ouraque seraient d'autant plus promptement atleints que la blessure aurait lieu plus près du nœud ombilical.

Si, dans l'exomphale, les parties ont réellement traversé l'anneau, pouvant comprimer la veine et lesartères, elles font que la circulalion fœtale court ainsi le risque d'ètre empéchée. Sil'ombilic cicatrisé est l'endroit le plus fort de la paroi abdominale, son pourtour en est en retour la partie la plus faible, ainsi que l'avait déjà dit Colles (1). Si les hernies ombilicales sont moins fréquentes que celles de laine, cela dépend plutôt de.ce que les eflorts portent moïns dans le premier point que dans lesecond. Quant àleur sac, Scarpa soulient, contre l'opinion de Dionis, Garengcot, J. L. Pelit, qu'elles n'en manquent jamais, mais seulement qu'il est quelquefois assez adhérent pour qu'une dissection peu attentive ait pu tromper plusieurs anatomistes. Sans oserm'élever contre l'asserlion du célèbre chirurgien de Pavie, il me semble, comme je l'ai soutenu ailleurs (2), que la disposition serrée, que le moins d’extensibilité du péritoine aux environs de ce point, rendent au moins probable, dans quelques cas, ce qu'ayance Dionis.

En haut et sur la ligne médiane, se voit la face postérieure de l'appendice ensiforme , dont la pointe, fortement recourbée, pourrait presser l'estomac et faire naître des accidents fâcheux, du moins dans les animaux quadrupèdes, les bisulques et les solipèdes en

(1) Oper:. oit., p. 96.

(2) Méd. opérat., art. Hornieombil., 1853,

particulier. Sur les côtés de cet appendice, l'aponévrose est faible. L'espace qui le sépare des cartilages coslaux, un peu plus large à gauche qu'à droite , donne, en y joignant la présence du foie, l'explication de la grande fréquence des hernies de la ligne blanche de ce côté du cartilage xiphoïde, sans qu'on doive admeltre pour cela qu’elles soient formées plulôt par l'estomac, que par tout autre organe, comme l'ont surtout avancé Garengcot et Hoin. Tout-à-fait en bas et sur la ligne médiane encore, l'ouraque se renfle pour se continuer avec la vessie, qui remonte plus ou moins vers l'ombilic quand elle est remplie par l'urine. En dehors, on entre dans la face interne des régions iliaques, où se voient les trois fossettes inguinales déjà indiquées.

$ III.— Parois latérales.

La paroi latérale, spécialement formée par la face interne de la région desflancs, se continue d'une manière assez directe avec les hypochondres d'une part, et les fosses iliaques de l'autre. Le péritoine y est épais, fort et adhérent, mais en avant seulement; car, en arrière, il est très-extensible et souple. En s'unissant avec la paroi poslérieure , elle. présente en haut, sous la dernière côte, une excavalion peu profonde, qui appuie sur le point le plus mince de laponévrose du muscle transverse , eten bas, près de la crêtciliaque, unc autre fosselte semblable qui repose également sur une partie peu épaisse du fascia des lombes.

SIV.— Paroi postérieure.

Sur la ligne médiane , cette paroi présente la portion lombaire du rachis, qui la divise en deux partics égales, et fait une saillie plus considérable chez la femme que chez l'homme.

Après une longue abstinence, chez les sujets maigres, en général , la parot antérieure du ventre s'en rapproche tellement , que ces parties finissent presque par se toucher , ou du moins par être si peu éloignées qu'il serait facile de sentir Ja colonne vertébrale, en pressant la région ombilicale, et de s'en laisser imposer pour une tumeur morbide. Les organes qui séparent les vertèbres lombaires du périloine, sont nombreux et importants.

1° Les piliers du diaphragme , qui descendent jusque sur la quatrième vertèbre lombaire à droite, et sur la troisième seulement à gauche, se continuent en bas avec le ligament prévertébral. Adhérent jusqu'à la première par en “haut, le muscle, auquel ils servent de point fixe, s'abaisse moins dans sa portion postérieure qu'on ne pourrait le croire au premier abord:

20 L'aorte descend à peu près en ligne di-

CAVITÉ ABDOMINALE

recle sur le côté gauche du rachis, en se rapprochant légèrement de Ja ligne médiane jusqu'au-devant du fibro-cartilage qui réunit la quatrième Verlèbre lombaire avec la cinquiéme, où cette artère se bifurque pour for mer les iliaques primitives. Dans 6e trajet, elle donne par sa parlie antérieure, le tronc cœliaque , la mésentérique supérieure et la mésentérique inférieure; par ses côtés, les arléres rénales, surrénales et spermatiques ; enfin, leshbrancheslombairesetsacrée moyenne sortent de sa partie postérieure. Assez longtemps cachée par les fibres charnucs des piliers du diaphragme, elle s'en isole-de manièreà n'être visible dans le ventre qu'au devant de la seconde vertèbre lombaire. Enavant, elle est recouverte, au-dessus de l'origine du tronc cœliaque , par le ganglion semi-lunaire ; entre ce tronc et l'artère mésentérique, par le plexus solaire; plus bas, par le plexus aortique ou le faisceau qui va former le plexus mésentérique inférieur. Son côté gauche est en rapport avec le grand sympathique, qui s'en rapproche surtout en arrivant près de l'angle sacro-vertébral: A droite, elle est d'abord séparée de la veine cave, par le pilier correspondant du diaphragme. Ensuite ces deux vaisseaux se touchent, ou ne sont séparés que par une couche fibro-cellulcuse plusou moins forte. Aussi l'anévrisme variqueux, soit traumalique , soit spontané, peut-il, ainsi que Lancisi en rapporte un exemple observé sur son domestique, avoir lieu entre l'aorte et la veine cave, comme entre les artères etles veines du reste du corps. Le canal thoracique, d'abord placé derrière, vis-à-vis de la troisième vertèbre, se porte un peu à droile en remontant , et pénètre dans la poitrine par la même ouverture. Enfin, elle n'est séparée du rachis que par du Uissu cellulaire lamelleux peu abondant ct par le ligament prévertébral. L'aorte étant ensuite recouverte d'une manière médiale, dans toute son élendue, en avant et sur les côlés, par le péritoine , puis, dans la région épigastrique, par Je cardia, la veine splénique, le petit épiploon, la portion droite de l'estomac et le lobe gauche du foie , un cancer des portions supérieures ou inférieures de l'estomac, une tumeur squirrheuse du petit lobe hépatique, peuvent produire de grands désordres dans Ja circulation. Ses tumeurs anévrismales dans la région épigastrique ; déterminent à leur tour des envies de vomir, des vomissements même, de manière à suspendre ainsi les fonctions digestives. Elle est croisée, entre les artères cœliaque et mésentérique supérieure, par le pancréas, puis , au-dessous de cette dernière, par Ja portion inférieure du duodénum. On trouve entre elle et la paroi antérieure du ventre, le mésocolon transverse, le mésentère, l'arc du colon, une grande partie de l'intestin