PAROI POSTÉRIEURE

phragme pour s'anastomoser en anse el produire le ganglion semi-lunaire, que les petits splanchniques viennent s'éparpiller au-devant des artèrés émulgentes, et que tous s'anastomosent, se.mélent un grand nombre de fois lesuns avec lesautres ainsi qu'avec des filets du pneumo-gastrique, pour produire le plexus solaire et tous les faisceaux qui en partent, pour former enfin ce centre nerveux auquel les anciens médecins, depuis Vanhelmont, ont fait jouer un si grand rôle, et qui est seul capable d'expliquer les douleurssuffocantes qu'éprouvent certains malades dans cette région et le danger de ses contusions. ,

8° Muscles psoas. Le pelit psoas n'existe pas toujours, etle grand peut étre considéré comme formé de deux portions appliquées, l'une sur le côté du corps des vertèbres, l'autre sur le deyant des lames des apophyses transverses.

Séparé du muscle ilio-costal par le feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse, le grand psoas est recouvert par une lame fibro-celluleuse détachée du fascia iliaca, et prolongée jusqu'au-devant de l'apophyse de la dernière Yerlèbre dorsale , où elle revêt la forme ligamenteuse. La se trouvent en effet deux arcades fibreuses, dont l'une, bridant l'origine du muscle , donne insertion à quelques fibres du diaphragme , tandis que l'autre s'étend du processus vertébral au bord inférieur et au sommet de la dernière côte, pour constituer le ligament

cintre. Entre ce ligament et les côtes, il existe:

un petit espace rempli de tissu cellulaire, et par lequel les couches lamelleuses sous-pleurales communiquent avec la masse cellulaire du flanc. L'autre arcade permet aux tissus qui couvrent le rachis dans la. poitrine et dans le ventre, de se réuniret de se transmettre leurs maladies. Inférieurement, les psoas s'écartent de la cinquième vertèbre, et vont limiter en dedans la fosse iliaque, où nous les reverrons: Comme leur action porte principalement sur les cuisses, des douleurs se font souvent sentir dans la région lombaire , à la suite de courses prolongées, ou de marches forcées, et un psoitis en est quelquefois l’effet. A droite, le psoas est recouvert par la veine cave. À gauche, l'aorte ne s'ayance pas jusque sur Jui. Son bord interne est longé par le grand sympathique des deux côtés. Quand le petit psoas existe, il se trouve au-devant de l'autre, n'estremarquable que par son tendon, et dans Ja fosse iliaque seulement.

9 Le rein, placé sur le devant des deux der- :mières côtes et du carré des lombes, en dchors du muscle psoas, recouvert par le colon ct le péritoine, est un des organes qui se trouvent ‘situés le plus profondément dans l'abdomen.

Les corps vulnérants ne pourraient arriver à sa face antérieure qu'après avoir traversé le foie, la rate ou l'intestin colon et deux fois le péritoine; mais on pourrait l'atteindre en ar-

rière, sans percer la membrane séreuse de labdomen, en traversant l'un des deux derniers espaces intercostaux , à trois ou quatre pouces en dehors de la ligne médiane, ou bien en pénétrant par le flanc. A cette occasion, il convient de remarquer que le rein descend plus bas à droite, et qu'il est un peu plus près du rachis qu'à gauche. Au reste , il se prolonge des deux côlés, au moins à deux ou trois pouces au-dessous de la douzième côte, et déborde constamment de plus d'un pouce le muscle ilio-costal, de manière à reposer plus ou moins immédiatement. sur l'aponévrose du transverse, suivant l'état d'embonpoint des sujets. C'est, par conséquent, son bord convexe qui en est la partie la plus superficielle, la plus exposée aux blessures, ct celle aussi qui renferme les vaisseaux les moins volumineux. Dans les autres points, au contraire, ses plaies seraient rendues beaucoup plus dangereuses, à cause de l’'hémorrhagie.

La structure de cet organe est remarquable par le volume de ses artères et de ses veines. Cependant les inflammations phlegmoneuses y sont peu communes, attendu, sans doule!, qu'il renferme peu de tissu cellulaire. D'une texture dense et serrée, il est enveloppé par une membrane fibreuse qui en rend le gonflement assez difficile. Il n'est pas rare néanmoins de le voir acquérir de très-grandes dimensions dans quelques maladies encore peu connues. C’est presque! toujours aux dépens de l'épaisseur de ses parois que son volume augmente. Le plus souvent, ce sont ses calices' qui se confondent avec le bassinet. Alors il ne forme bientôt plus qu'une poche qui s'amincit par degrés, à mesure qu'elle se dilate, comme cela se voit quelquefois chez les individus affectés de diabétés. Il peut arriver, dans ce cas, que le rein s’enflamme , et que son intérieur se transforme en une collection purulente ; susceptible de se faire jour dans l’excayation du flanc. Plus d'une fois on a vu des abcès se vider ainsi, et des calculs s'échapper par l'ouverture. De là l'idée de la néphrotomie. Mais s’il est vrai que cette opération soit, à la rigueur, moins difficile qu'on ne l’a prétendu, il ne l’est'pas moins qu'elle est à peu près inapplicable. D'une part, il est rare qu'on aît des’ signes certains de là maladie. De l'autre, quand même on réussirait à pénétrer jusqu'à l'organe affecté, ne faisant disparaître, qu'un effet du mal, la cause n'en persisterait pas moins.

La ‘portion échancrée du rein renferme l'artère, la veine et l'uretère, disposés de telle sorte que l'artère, située au milieu , est la plus élevée, tandis que l'uretère est en arrière et un peu plus bas. La veine droite est beaucoup plus courte que la gauche, à cause du voisinage de la veinecave, qui lui donne naissance. C’est l'inverse pour l'artère. Celle-ci est quelquefois double, triple, quadruple même, quoiqu'il ny

ait qu'un rein de chaque côté ; disposition qui pourrait êlre avantageuse, dans le cas où on viendrait à lier l'aorte , sk, par hasard, la Jigalure était placée entre l'origine de ces branches.

100 L'urétère, conduisant l'urine du rein à Ja vessie, descend parallèlement à la colonne vertébrale,. au-devant du psoas, enveloppé dans une gaîne fournie par le fascia propria. Ses parois ‘sont très - résistantes , sans être fort épaisses. On a vu son calibre égaler celui de

l'intestin grêle, dans les cas où quelque ob-

stacle s'opposaït d'une manière plus ou moins absolue au passage du fluide urinaire dans la vessie. IL peut aussi se romprealors, et donner lieu à un épanchement, mortel, soit: dans le périloine , soit dans le fascia propria, ètre double ou:simplement bifurqué.

11e Le.tissu cellulaire, xemplissant les intervalles des divers organes qui viennent d’être indiqués , forme, surtout autour du rein, une couche: très-épaissé , qui est le siége le plus ordinaïre des phlegmasies profondes des gouttières lombaires du ventre. Sa disposition lamelleuse, sa quantité et la nature des parties qu'il matelasse y favorisent, plus que toute autre cause , la formation des abcès. Comme il se continue avec le tissu cellulaire de la partre antérieure du rachis , «et, par suite, avec la couche générale, de l'abdomen et de la poitrine , les fluides peuvent y arriver d'un grand nombre de points. D'un autre côté, quand les foyers y sont formés, le pus peut couler dans la fosse iliaque, ou bien passer sous les téguments de l’excayation des lombes, et produire les symptômes d'un aboès froid, si ce m'est d'un dépôt par congestion,!sans que, pour cela , il y ait eu d'altération à la colonne vertébrale. En 1825 , j'ai fait l'ouverture d'un homwe qui en offrait la preuve. Il existait un trajet de communicalion ayec la poitrine audevant de la douzième côte, et plusieurs autres avec les parties latérales de la paroi postérieure de l'abdomen, puis une infiltration purulente depuis lafosseiliaque jusque dans l'écartement postérieur du médiastin et tout Le côté droit de la poitrine. Il fait enfin que le pus d'un foyer xénal peut s'infiltrer dans le mésocolon et le imésentère ; descendre dans le bassin ou remonter dans la poitrine; gagner la fosse iliaque; glisser alors dans le canal crural ou le trajet inguinal , s'il reste entre le péritoine et les muscles; s'engager sous le fascia iliaca pour suivre le trajet des faisceaux iliaques et psoas ; passer en arrière au-dessus du ligament iliolombaire ou au-dessous de la dernière côte, et venir se rassembler en dépôt sous la peau des lombes, des flancs ou de la partie postérieure du bassin. Un même malade m'a offert, en 1829, toutes ces particularités réunies. Un premier phlegmon fut évacué par les uretères. Un deuxième vint proéminer aux lombes, d'abord

en bas, puis en haut, puis dans le flanc, puis au sacrum, Une fusée dans la poitrine amena une pleurésie etla mort. Le mésentère, la fosse iliaque et le petit bassin étaient également infiltrés de pus et de matières urineuses: L'uretère lui-même està peu près dans le même cas. Aussi ses perforations peuvent-ellés retentir au loin, et faire naître des fistules urinaires au périnée, vers l'anus ou dans la région lombaire, Ledran rapporté un fait à peu près pareil (1).

$ V. — Fosse iliaque.

Cette fosse, limitée supérieurement par la crête de l'os coxal ; où elle présente une petite rainurequiaugmente de profondeur en arrière, inférieurtement par le bord postérieur du ligament.de Fallope, et, en dedans, par le bord interne des muscles psoas, est triangulaire, par conséquent, et se trouve inclinée en haut, en arrière et en dedans. Dans ses deux tiers externes, elle présente une sorte d'excavation, de gouitière , plus profonde chez la femme que chez l'homme , et qui se rétrécit graduellement, pour se terminer par un petit cul-de-sac, entre l'épine de l'ilium et Vartère iliaque , au moment où celle s'engage sous le ligament de Poupart. En dedans, elle offre une saillie, d'abord très-grosse, qui décroit ensuite jusqu'à l'arcade crurale , où elle limite la rainure dont je parlaïs tout-à- l'heure: Surson côté interne on remarque une autre fossette , circonscrite par le ligament iliopubien en avant, la crête pectinée em arrière, les artères iliaque externe et épigastrique en dehors, par l'origine du ligament 6mbilical en dedans , et qui, située au-dessous de la fossette inguinale moyenne, correspond à l'ouverture supérieure du canal crural , comme la précédente, placée en dchors de lartère épigastrique, au-dessous de la fossette inguinale externe, correspond à l'ouverture posté rieure du canal inguinal. La saillie dont il s'agit sépare, en outre, la fosse iliaque pro= prèment dite du bassin, dont elle borde le détroit abdominal.

lo Le péritoine, très-souple, facile à séparer des parties quil recouvre, paraît plus épais ici que dans les autres régions, parce que la couche celluleuse qui le double revêt parfois le caractère fibreux. Ses adhérences, n'offrant quelque force qu'en se rapprochant» de la crête iliaque, il se trouve ainsi très bien disposé pour former une enveloppe aux viscères, quand ils s'échappezt dans les her nies.

20 Fascia propria. Au-dessous du péritoinel on trouve constamment une assez grande quans” tité de tissu cellulaire lamelleux, qui n'estss au fond, que la continuation de la couches

(1) Obs., t. 2, p. 87.

FOSSE ILIAQUE

sous-péritonéale, que j'ai déjà indiquée, tant de fois. Partant de la fosse iliaque , il estfacile de la suivre jusqu'au-dessus de la crète de l'os coxal, entre la membrane séreuse et le muscle transyerse; mais elle s'amincit insensiblement, et finit par se confondre avec lé fusciæ transversalis du côté des Jlombes c'est-à-dire en remontant vers les! reins. Elle conserve beaucoup plus d'épaisseur.et de souplesse; jusqu'à la face postérieure du.ligament de Poupart , entre l'épine de Filium et les vaisseaux iliaques, .où elle reste très-distincte. En passant sur la face antérieure du psoas , seslames s'écartent pour former une gaîné aux vVaissceaux, spermatiques. Bientôt elle enveloppe l'artère de la mème manière, et les vaisseaux iliaques en reçoivent une tunique complète.

Lorsqu'elle arrive près des fosselles iliaques, l'origine des artères circonflexe antérieure , épigastrique ou ombilicale, et le canal déférent s'en enveloppent aussi. Dans cet endroit, on la divise aisément en deux feuillets. L'un remonte avec le périloine et les vaisseaux sus la face interne du muscle transverse: L'autre, plus mince, représentant une espèce de toile, tapisse le fond de la fosselte iliaque interne, se prolonge dans le canal cxural, et finit par se perdre dans le fascia superficialis de la cuisse. S'épanouissant sur la face postérieure du ligament de Gimbexnat et du ligamentiliopubien , il semble se continuer au-dessus de ce dernier ayec le fuscia transversalis, après ayoir fermé l'entrée du canal crural par une sorte de diaphragme décrit sous le nom de septum crurale par M. J. Cloquet. L'abondance et l'extrême souplessede ce lissu cellulaire expliquent comment on peut arriver, non-seulement à l’arlère iliaque externe, mais encore à l'iliaque commune , ainsi que . l'ont fait MM. Mott (1), Crampton (2), Gibson (3), et à l'hypogastrique , comme MM. Stevens et Atkinson , sans inciser le péritoine. On voit par la même raison que , dans ces opérations, le décollement est d'autant plus facile qu'on se rapproche davantage du ligament de Fallope ou de sa direction, et qu'il ne faut s'éloigner que le moins possible en remontant de la ligne tracée par le contour du bord antérieur de l'os coxal. C'est là dessus encore que se sont fondés MM. Physick (4), Ritgen (5) et Baudelocque (6), en conseillant une incision du mème genre pour atteindre le sommet de la matrice ou le haut du vagin au moment de l'accouchement chez les femmes contrefaites. Rien

(1) Americanofithe med. So., novemb. 1827.

(2) Lond, méd. and Phys: Journal, janv. 1851, et Arch. gén. de Méd.,t. 25, p. 561.

(3) Medical Recorder , vol. 3,p. 185.

(4) Dorsey, Zlém.0f Surg.

(5) Man. d Ace. en allemand.

(6) Thèse, n. 152. Paris, 1825.

n'est facile, à la vérité, comme de repousser ainsi le péritoine jusque dans le petit bassins mais la disposition anatomique qui le permet donne en relour, un caractère de gravité rez doutableà ces diverses opérations, car l'inflammation quien est la suite presque inévitable expose à la plus vaste des suppurations profondes. Dureste, la saillie produite par le psoas et: la réaction gontinuelle des viscères font que le, phlegmon. sous-péritonéal de Ja fosse iliaque tend le plus souvent à se faire jour au-dessus du ligament de Poupart, où il importe de d'ouvrir promptement si on ne veut courir le risque de le voir s'épanouir dans tout le bassin. Les dépôts, suites de couche, sur lesquels! Basqua essaya de fixer l'attention en 1809 (1), que MM. Dance (2) et Ménière (3) ont mieux fait connaitre depuis , dont de la Motte (4) rapporte déjà plusieurs observations, et que j'ai souvent rencontrés moi-même, ont le même siége, parce que le tissu cellulaire du ligament large, qui en-est souvent le point de départ, n'est, en réalité , qu'une dépendance du précédent. Soit qu'on les rencontre chez les nouvellesaccouchées, chez les femmes qui souffrent des annexes de l'utérus sans être enceintes , comme je l'ai vu deux fois, oumème chez l’homme à la suite de quelques violences ou de: quelque altération de l'intestin, ils ont ordinairement le fascia propriapour siége et doivent être soigneusement distingués des abcès sous-aponéyrotiques de la même région. 30 Flascia iliaca. Le feuillet très-mince que j'aifait partir du ligament cintré et de l'arcade fbreuse qui embrasse l’origine des psoas, pour le faire épanouir au-devant de ces museles,. s'épaissit insensiblement en descendant vers la fosse iliaque , où ses fibres sont dirigées en travers principalement. Forte , dense, trèspeu extensible, cette lame se dédouble près de la crête coxale pour envelopper l'artère civconflexe antérieure et se continuer dans cet endroit avec le fascia transversalis. Son épaisseur , diminuant sur la portion charnue du psoas, augmente , au contraire, surla partie tendineuse de ce muscle, Quand le petit psoas existe, son tendon, épanoui dans les lames de l'aponévrose, concourt à lui donner plus de force. Elle bride ces muscles, et se glisse entre eux et les vaisseaux pour se fixer sur le détroit du bassin, où elle se continue avec le fascia pelvia. Inférieurement , elle s'épaissit encore, se relève un peu dans sa moitié externe , pour s'attacher au ligament de Fallope depuis l’épine iliaque jusqu'à environ huitlignes en dehors de l'artère crurale, et se fixe dans sa moitié interne sur la crête

(1) Bullet. de la Faculté de Méd. ete.

(2) Réport. d'Anat. etde Phys.,t.4 (5) Arch. ,t u7, p.188 et 5x3.

(4) Char, t. 1°, p, 208.

pectinée, avan d'arriver à l'épine du pubis.

Sous les vaisseaux cruraux , il s'en délache quelquefois une lame, qui s'applique sur leur face antérieure, Le lisament ilio-pubien paraît ainsi donner naissance, dans le bassin, à deux membranes, dont l'une , le fuscia transversalis, se relève sur la face postérieure du muscle petit oblique, tandis que l'autre s'abaïsse sur la fosse iliaque, pour constituer le fascia iliaca. En un mot, il semble que les aponévroses iliaque et transversale circonscrivent un large entonnoir (1), dont la moitié in- Lerne serait enlevée, et dont la tige, représentée par le canal crural , viendrait s'ouvrir dans l’aine.

4e Canal crural. Si l'on a soin d'enlever les parties qui remplissent le canal crural, on voit que son ouyerture supérieure, formée en avant par le bord légèrement concave du ligament de Poupart, est bornée, en arrière, par l'aponéyrose iliaque et le feuillet profond du fascia lata. Cette dernière moitié de sa circonférence est beaucoup plus concave quela première. En dehors l'orifice en question se termine par un angle assez aigu, qui résulte de la bifurcation du ligament. En dedans, il est limité par un bord concaye semi-lunaire, incliné vers la cuisse, et qu'on appelle ligament de Gimbernat, parce qu'il a été décrit pour la première fois par le chirurgien de ce nomen 1787, puis en 1793 (2). Se continuant par son bord antérieur ayec le bord inférieur du pilier externe de l'anneau inguinal, fixé par son bord postérieur sur la crète pectinée, et offrant par sa base le bord concave dont je parlais tout-à-l'heure , ce ligament correspond par son sommet à l'épine du pubis, tandis que sa partie la plus large sert de limite interne à l'ouverture du canal en question. C'est lui qu'un grand nombre de chirurgiens, depuis Gimbernat, recommandent d'inciser dans la hernie crurale étranglée. Il se continue quelquefois avec les deux lames de l'aponévrose fasoia lata, de telle sorte, que sa face supérieure s'incline en bas et en dehors, comme pour former une gouttière, qui complète alors là fosse iliaque et l’espèce d'entonnoir que présente naturellement le canal erural.

Mesurée en travers, cette ouverture offre un diamètre d'environ deux pouces, et souvent de deux pouces et demi chez la femme. D'avant en arrière, dans sa plus grande largeur, elle n'a que dix lignes ou un pouce, et se rétréoit ensuite à mesure qu'on s'éloigne de sa portion moyenne. Dans l’état naturel, elle est divisée en deux portions par les vaisseaux cruraux. Sa portion interne, la plus large, forme ce que l'on a spécialement décrit sous le nom

(1) Colles, Surg: Anatomy., p. 68:

(2) Nucvo Moethodo de operar en tu Hern., elc., por D, A. Gimhernat. Madrid, 1795.

CAVITÉ ABDOMINALE

d'anneau crural, Ses limites sont, en dedans, le bord concave et tranchant du ligament de Gimbernat ; en avant, le ligament de Fallope ; en arrière, la crête ilio-pectinée ; en dehors, la veine crurale, l'artère du même nom et l'artère épigastrique, Elle renferme ordinairement un ganglion lymphatique, un prolongement du fascia propria, et quelques cellules graïsseuses qui la bouchent presque en totalité. C'est elle qui donne passage aux viscères dans la hernie crurale. Sa portion externe, beaucoup plus élroile , est triangulaire aussi, ct circonscrite, en avant, par le ligament de Poupart; en arrière, par le fuscia iliaca, au moment où il passe à la cuisse, en se continuant avec le fuscia Tata ; en dehors, par l'angle qui réunit l’aponévrose iliaque au ligament crural; enfin, en dedans, par les artères fémorale et épigastrique.

En décrivant l'anneau crural, la plupart des analomistes ont négligé cette j'ortion pour s'arrèter uniquement à celle qui est en dedans des vaïsseaux. Elle offre, en cffet, beaucoup moins d'intérêt. Cependant, s'il n’est pas démontré que des hernies se soient jamais formées par là, Scarpa n'est-il pas allé trop loin en'avançant que la chose est impossible ? J'ai bien des fois examiné ce point sur le cadavre, et j'ai toujours vu que l'extrémité du doigt, porlée dans la fossette iliaque externe , pénètre dans le canal craral sans beaucoup d’efforls, en longeant le côté externe de Fartère. L'artère épigastrique faisant d’ailleurs parfois un relief considérable, la hernie peut réellement débuter par là. M. J. Cloquet en cite d'ailleurs un exemple dans sa dissertation. Il est, en conséquence, permis de conclure que la hernie fémorale externe est possible à la rigueur, mais qu'elle se manifeste rarement; que l’interne est la seule qu'on ait bien observéc; que, dans cette dernière espèce; le déplacement se fait presque toujours par la fos= sette quisépare l'artère ombilicale de l'épigas= trique ; que, dans le petit nombre de cas où il commence par la fossette inguinale externe, les parties s'échappent par le canal inguinal.

5e Muscles. a. Le petit psoas n'offre ici que son tendon, qui, en descendant, s'élargit in= sensiblement et se fixe d'une part, au moyen du fascia iliaca, sur le côté de la marge da bassin, et de l’autre, sur la crète ilio-pubienne; d'où il suit que ce muscle a pour action princis pale de tendre l'aponévrose iliaque, et, pan suite , le feuillet profond de celle de la cuisse: Par la même raison, il peutaïder la flexion du bassin sur le rachis, Aussi importe-t-il de le mettre dans le relâchement, quand on veut faire rentrer une hernie, et pour débrider; lorsqu'une tumeur de ce genre vient à s'étrans gler. x |

b. Le grand psoas suivant une ligne droite;

en se portant des côtés de l'angle sacro-vertébral à l'arcade crurale, rétrécit ainsi le diamètre bis-iliaque du délroit supérieur du bässin ; d'où l'indicalion de faire fléchir légèrement les cuisses ct les jambes pendant l'accouchement. Allaché sur toute la fosse de son nom, le muscle iliaque, mince en haut, s'épaissit d'une manière remarquable en bas avant de passer sous l'arcade crurale.

L'aponévrose iliaque , moitié antérieure d'une espèce de sac ouvert par ses deux extrémilés , insérée en dehors sur toute la longueur de la crète jusqu'à l’épine de l'ilium , en dedans sur le côté des dernières vertèbres lombaires et la marge du bassin jusqu'à la crète peclinée, en bas sur le bord postérieur du ligament de Fallope, se prolonge en haut, en devenant de plus en plus mince, sur les muscles psoas. Très-large au milieu, le creux qu'elle recouvre, et dont l'os coxal forme le plancher, se rétrécit en bas pour communiquer avec la cuisse, au moyen d'une ouverture conslituée, d'un côté, par le bord antérieur de l'os innominé, depuis l'épine antéro-supérieure jusqu'à l'éminence ilio-pectinée, et, de l'autre, par la moitié externe du

. ligament ïlio-pubien. Elliplique comme l’anneau crural, auquel elle ressemble sous plus d'un rapport, et dont clle n'est séparée que par la portion du fascia iliacaæ, qui descend du ligament de Poupart sur le corps du pubis, cette ouverlure est complèlement remplie par la masse des psoas et iliaque, qui vont s'altacher au petit trochanter, et laisse passer aussi le nerf inguino-culané du plexus lombaire, ainsi que le nerf crural. L'ouverture supérieure du canal iliaque est beaucoup moins xégulière que la précédente. Remplie par le seul psoas, elle n'existe qu’en dehors de ce faisceau. En arrière, elle est limitée par le ligament ilio-lombaire, l'apophyse transverse et le côté du corps de la cinquième vertèbre lombaire, de manière que pour y pénétrer sans déchirer l'aponéyrose, il faudrait porter le doigt entre le carré des lombes , le psoas et la courbure postérieure de la crête iliaque.

Les muscles, solidement bridés dans cetle espèce de canal, peuvent, en conséquence , se contracter sans imprimer du mouvement aux organes digestifs placés en avant. On voit aussi ‘par là comment le feuillet fibreux qui recouvre le psoas réunit Île fascia iliaca au ligament cintré du diaphragme, et, par suite, à l'aponéyrose du muscle transverse. 11 en résulte en outre un long trajet continu , depuis le diaphragme jusquäau petit trochanter.

Cette disposition donne la clef d'une distinction indispensable à faire, quand il s'agit de dépôis par congeslion. Tout le monde sait que le pus, résultat de la carie vertébrale, arrive souvent jusque dans laine pour former un abcès; mais on a omis d'en étudier les voics.

FOSSE ILIAQUE

S'il descend entre le péritoine et le fasciw iliaca , en'suivant le fascia propria, il sort du bassin par le canal crural plutôt qu'en parcourant le conduit que je viens de décrire. À la suite du psoïtis, de la carie profonde des vertèbres, non-seulement de la région lombaire mais encore de la portion dorsale, le pus s’en gage le plus souvent, au contraire, sous le fascia iliaca et suit le muscle iliaque sans pouvoir s'échapper autrement que par Jouverture externe de l'arcade érurale. Ainsi, les dépôts de la première espèce se rattachent plus particulièrement à linflammalion du üssu cellulaire ou des parlies molles en général, tandis que ceux de la seconde, qui sont bien plus communs, coïncident presque LouJours awec la carie rachidienne.

Ceux-ci se distinguent , en conséquence, des abcès de la fosse iliaque , dont il a été parlé plus haut, en ce qu'ils n'ont presque aucune tendance à devenir superficiels, ouàgagner du côté dubassin, avant d'avoir fusé dans les lombes. L'ouverture qui les conduit à la cuisse fait aussi que le pus du pourtour de l'articulation coxo-fémorale peut se porter dans la fosse iliaque, et désorganiser les muscles qui la remplissent, ainsi que j'en ai encore vu deux exemples, en 1831, à la Pitié. 11 importe , au resle, de ne pas confondre sous ce point de vue les allérations du muscle psoas avec celles de l'iliaque , comme on le fait généralement, et comme l'a fait récemment M. Chataing (1).

En effet, la Lrame celluleuse qui prolonge le fascia iliaca par en haut est assez mince pour que les premières puissent gagner vers le péritoine, aussi bien que du côté de la fosse de l'os ilium, tandis que les secondes se trouvent presque nécessairement confinées dans les limiles du canal iliaque.

6° Artères. a. Les iliaques résultant de la bifurcation de l'aorte , naissent par conséquent auniveau du cartilage qui réunit les quatrième et cinquième vertèbres lombaires, quelquefois un peu plus haut, d'autres fois un peu plus bas. Petsche (2) les a vues se séparer de l'aorte tout près du diaphragme. Dès leur origine, elles se portent, en divergeant, sur le corps du pubis, de manière que leur direction peut être assez bien représentée par une ligne abaissée de deux pouces au-dessous de l'ombilic sur le milieu du ligament de Poupart.

Jusqu'au bord postérieur du corps du pubis, celle du côté gauche a quatre pouces et demi de longueur, tandis que celle du côté droit en a cinq. Jusqu'au milieu du ligament crural, elles ont un demi-pouce de plus. La première offre , en abandonnant l'angle sacro-vertébral, une courbure assez marquée, dont la convexilé est tournée en arrière et légèrement en

(1) Thèse, n° 279. Paris, 1830.

(2) Haller, Thèses anat.,t, 7,p. 78%.

dehors jusqu'au-delh dela symphyse sacroiliaque, puis une seconde, plus alongée et beaucoup moins marquée, en sens inverse, Jusqu à,son enlrée sous l'arcade crurale. Après deux ou trois pouces de trajet, les artères iliaques se divisent ou se bifurquent à leur tour. Jusque-là , elles portent le nom d'iliaques com- Mures ou primilives. Des deux branches.quien résultent, l'une est l'iliaque interne ou,pelvienne, l'autre l'iliaque externe ou crurale. Le point où leur bifurcation s'opèresn'est pas constant. Le plus souvent, c'est entre la symphyse pelvienné postérieure.et la saillie sacroverlébrale , quelquefois sur la symphyse ellemême, et, dans d'autres cas, sur-le corps de la vertèbre. Il est rare qu'à droite elle ne se fasse pas dans un point très-rapproché du xachis , tandis qu'a gauche elle s'éloigne moins de l'articulation coxo-sacrée , sans que, pour cela, la longueur absolue des iliaques primilives soit plus considérable d'un côté que de l'autre, inais uniquement parce que celle du côté droit est obligée de parcourir un plus long trajet avant d'arriver au-devant de Ja symphyse. Ces variétés d'origine, qui paraissent indifférentes au premier abord, seraient très-imporiantes cependant enréalité , s'il était possible de les reconnaître pendant la wie, lorsqu'on veut appliquer une ligature sur l'un de ces troncs artériels. Si la maladie force à porter le fil un peu haut, le danger est d'autant plus grand que la bifurcation a lieu plus bas, et vice versa.

b. Sous ce rapport, Ja ligature de l'iliaque externe droite offre , en conséquence, plus de chances de succès que celle du côlé gauche.

Depuis l'iliique commune jusqu'à l'arcade crurale, les artères iliaques externes sont enveloppées dans une gaine assez forte ; fournie par le fuscia propria; gaîne plus épaisse en ayant qu'en arrière, beaucoup plus forte en bas qu'en haut, et qui renferme en même temps la veine. En dehors, elles sont appuyées sur le fasciu iliaca, qui les sépare des muscles psoas. En arrière, se trouve la veine qui leur est accolée, et le nerf obturateur. En devant, elles sont recouvertes par le périloine, eb croisées par l'uretère, vis-à-vis de la symphyse , ainsi que par le canal déférent, près de l'arcade crurale. Assez souvent aussi, le nerf génito-crural ou l'un de ses rameaux rampe en avant et sur le côté externe. Ce petit cordon mérite une mention particulière, afin de l'éviter dans la ligature du vaisseau, qui est en outre entouré de canäux et de ganglions lymphatiques. Il faut noter au reste que l'iliaque externe fournit quelquefois la fémorale profonde (1). Chez le malade dont M. James (2) a lié l'aorte par exemple, elle était

(1) Thierry, Bibl. méd., t.1,p. 432, 1828.

(2) The Lancet , 1829, t:2, p.607.

CAVITÉ ABDOMINALE

double ;-en sorte que le fil aurait-pu être appliqué sur la branche saine, et w'avoir aucune influence sur la marche de l'anévrisme.

De tous ces rapports, les plus importants sont ceux qui existent entre l'artère et la veine, entre l'artère et la gaine formée par le fascia propria, altendu que ,pour lier convenablement,la première, il faut ménager la seconde et diviser la dernière. Avant de fournir l'artère pelvienne, l'iliaque primitive donne quelquefois Lilio-lombaire , branche qui, dans tous des cas, se glissant aussitôt dans la fosse iliaque ; où elle s'anastomose avec la circonflexe del'ilium, et, un peu plus haut, avec les dernières branches lombaires jouerait un rôle important, si l'aorte étaitoblitérée au-dessus de sa bifurcation.

c. L'épigastrique naît ordinairement au miveau de la crête pectinée, de la partie antérieure et interne de l'artère iliaque externe. Il est rare qu’elle sorte d'un tronc commun ayec la circonflexe de l'ilium. On l'a vue venir de la fémorale, de la profonde même.

Sur une malade disséquée par M. Michelet (1), elle fournissait la circonflexe interne de la cuisse gauche. M. Fisher (2) a rapporté depuis un fait semblable , si ce n’est le même. Quelquefois aussi, son origine est plus élevée, et se trouve jusqu'àaun pouce en arrière du pubis, dans Ja fosse iliaque. Le premier cas rendrait plus dangereuse la ligature de l'artère crurale, entre le ligament de Fallopeet la naïssance de la profonde; mais il seraitfavorable à la même opération, pratiquée sur l'iliaque externe. Le second, au contraire, pourrait rendre cette dernière dangereuse, et favoriserait, au contraire, le succès de la première. Celle-ci fut pratiquée en 1822, à l'hôpital de la Faculté, par Béclard. Le quatrième jour, le malade mourut d'hémorrhagie. On trouya que le fil, placé :à deux lignes au-dessous de l'épigastrique , avait coupé la moilié de l'épaisseur de l'artère iliaque.

Aussitôt après sa naissance, l'artère épigastrique descend obliquement en dedans, jusque visà-vis du ligament ilio-pubien, pour remonter derrière cette bandeletle en formant un quart de cercle qui embrasse la partie inférieure et. interne du cordon testiculaire. Nous ayons vu plus haut ses rapports avec le collet du sac, dans la hernie inguinale. Il reste à parler de ceux qu'elle contracte dans la hernie crurale. Quand les viscères s'engagent par l'anneau, la demi-circonférence externe de la tumeur est toujours entourée par la veine iliaque, lartère du même nom et l'origine des vaisseaux épigastriques. C'est donc vers la demi-circonférence interne qu'il convient alors de porter le bistouri. De ce côté, l'artère épigastrique donne deux branches, l’une, qui suit Ja face

(1) Thèse, n. 69. Paris, 1827.

(2) Bibl, méd.,t. 1,1. 452, 1828.

FOSSE ILIAQUE

postérieure du ligament de Poupart ou du ligament de Gimbernat, pour croiser la symphyse, l'autre, qui n'est souvent qu'unrameau de celle-ci, etqui descend; en croisant la face postérieure du même Jigament, jusqu'au trou sous-pubien.

La première peut suivre le bord inférieur du Jigament ou marcher parallèlement à son bord supérieur, et même au-dessus. Contournant la partie inférieure-du collet du sac dans le premier cas, elle passe sur sa demi-circonférence antérieure dans Paulre, disposition qui pourrait effrayer les chirurgiens, et qui les a portés à débrider en dedans au lieu ‘de conduire le tranchant du bistouri verticalement ou parallèlement à la ligne blanche. Quand cette branche ne fournit pas l'obturatrice , il est rare qu’elle ait un volume assez considérable pour faire eraindrè une hémorrhagie.

Hey (1) dit avoir blessé l'artère épigastrique en débridant en haut, et que l'hémorrhagie s'est arrêtée sans difliculté par le moyen de petits morceaux d'éponges introduits dans la plaie. Le malade étant guéri, on ne peutavoir la certitude mathématique de ce qui est arriyé; mais, ainsi que le remarque Scarpa (2), l'artère Jlésée n'était pas l'épigastrique puisqu'elle est à peu près constamment en dehors dans la hernie crurale. Il est difhcile aussi de croire,avec ce dernier auteur, que ce füt Vobturatrice , née de la crurale ou de lépigastrique. Je pense que cétait tout simplement la branche en question qui avait alors un volume plus considérable que celui qu’elle présente habituellement. Il n’est pas: présumable, en effet, qu'à l'aide d'une simple compression, on füt parvenu à suspendre sans retour une hémorrhagie due à l'ouverture de Lune des artères indiquées, par ces deux observateurs. l

La seconde vient aussi souvent de celle que nous avons décrite tout-à-l'heure, que du tronc mème de l'épigastrique. S'en détachant tantôt plus près, tantôt plus loin, elle doit gagner le trou sous-pubien en embrassant la partie externe du collet du sac dans un cas, tandis que, dans l'autre, elle en contourne le côté interne, si toutefois la branche qui la fournit ne passe pas elle-même au-dessous de la tumeur. Dans ce dernier cas, qui est heureusement le plus fréquent, toule lx moitié interne et supérieure se trouve libre de vaissceaux; en sorte que, chez la femme, où l'artère spermatique n'inspire aucune crainte, on peut débrider en toute sûreté de ce côté. Dans le premier , au contraire, le collet du sac serait entouré par un cercle artériel presque complet. Aussi, avec une disposition semblable, paraît-il d'abord impossible d'éviter une

QG) Pract. Obs.,p. 160, 1814.

(2) Suppl, trad. de M. Ollivier, p. 84.

hémorrbagie grave en pratiquant l'opération de la hernie crurale. L'embarras serait bien plus grand encore s'il existait une seconde épigastrique fournie par l'ârtère pelvienne, comme M: Lauth m'en a communiqué un exemple, ctcomme j'en ai observé un en 1832, car ilest probable que la branche anormale se placcrait alors en dedans de la tumeur.

Il y a long-temps déjà que les anatomistes ont fait remarquer l'origine commune des artères épigastrique et obturatrice; mais ce n'est que depuis Monro (1) qu'on a essayé d'établir dans quelle proportion ce fait se rencontre. Monro ditune fois sur vingt. Burns (2) en cité plus de trente exemples. Hesselbachi (3)

regarde cetle anomalie comme assez rare:

Scarpa , Lawrence admettent qu'elle peut avoir lieu une fois sur dix ou quinze. M: J° Cloquet dit qu'elle existe une fois sur trois ou cinq, et F. Meckel avance qu'elle est presque aussi fréquente que l’état normal. Mes propres observations, fondées sur l'examen de mille cadavres environ, me porteraïient à partager l'avis de Monro. Il est, au reste, facile de la comprendre. L’artère sous-pubienne, en effet, est naturellement produite par deux rameaux de volume presque égal chez le très-jeune fœtus, l’un donné par lhypogastrique, l'autre par l'iliaque externe: ou l'épigaslrique. Après la naïssance et chez: l'adulte, l'un de ces rameaux reste ce qu'ik était dans les premicrs temps de la vie intrautérine, tandis que l'autre seul suit l’accroissement général de l'organisme. Or, si, contre l'ordre habituel, la branche de l'iliaque interne est arrèlée dans son développement, Vobturatrice semblera venir de l'épigastrique (4). C’est donc une disposition en quelque sorte naturelle. Il faut noter, au surplus, que, dans la grande majorité des cas, l'artère sous-pubienne , naissant de la sus-pubienne, est repoussée en dehors et en arrière par les organes qui se déplacent pour former la hernie fémorale, et qu'elle ne passerait audessus et en dedans de cetle tumeur que chez les sujets où la branche pubienne proprement dite en formerait le tronc d'origine et se serait elle-même séparée de l'épigastrique assez loin de l'iliaque externe. Dans une hernie fémorale double d'un côté, Burns (5) a vu l'artère obturatrice descendre entre le collet des deux tumeurs; en sorle que le débridement de lune eût élé sans danger en dedans, et que celui de l’autre aurait été presque nécessairement suivi d'hémorrhagie.

Lors mème que l'artère obturatrice con-

(1) On the Gulet, ete, p.429.

(2) On the ing. Horn.

(3) De Ort. et Progress. Hern., Wiceburg, 1816. (4) Meckel, Manuel d'Anat., etc, t, à, p. 448.

(5) Opor. cit.

tourne le côté supérieur de la hernie pour se rendre à sa destination, on aurait tort d'en conclure, comme on l'a fait, qu'en débridant sur le bord concave du ligament de Gimbernat, elle serait immanquablement divisée.

Dans les hernies crurales, ce bord fibreux est en général assez fortement incliné vers la cuisse. D'un autre:côté,, les vaisseaux , plus ou moins écarlés de la circonférence de l'anneau par les viscères qui le (raversent, sont naturellement enveloppés dans le fascia propria, qui les tient à une certaine distance de la face postérieure du ligament ; en sorte qu'il est presque toujours possible d'inciser suflisamment en haut ou en dedans, sans ouvrir le cercle artériel qui circonserit le collet de la hernie. Le danger est d'ailleurs d'autant moins grand alors, que l’obturatrice se détache plus haut de l'épigastrique, ou que celle-ci se sépare de l'iliaque externe plus loin en arrière de l'arcade crurale. Quand, au contraire, elles naissent ensemble de la fémorale même, c'est-à-dire entre la crête pectinée et l'origine de l'artère fémorale profonde, si la sous-pubienne ne passe pas entre la tumeur et le muscle pectiné, si elle remonte sur la face antérieure du col de la hernie, on conçoit qu'étant plus rapprochée dulieu de l'étranglement elle doit étre beaucoup plus exposée à l'action de l'instrument.

L'épigastrique peut à son tour n'être qu'une branche de l'obturatrice ou d'un autre tronc de l'hypogastrique. Cette disposition a été rencontrée par Monro. On en trouve un autre exemple très-remarquable figuré dans un dernier travail de Hesselbach (1). M. Meckel (2), qui accuse l'auteur de s'ètre trompé sur ce fait, n'avait pas vu sans doute les belles planches dans lesquelles il l'a représenté. Dans l'exemple que je dois à l'obligeance de M. Lauth, elle venait du fond du bassin. En pareil cas, la tumeur serait libre d'artères précisément par le côté où l'on ne débride jamais , tandis que, quelle que füt alors l'espèce dehernie, l'épigastrique croiserait également son côté in- Lerne. Mais il est permis de croire qu'elle se trouverait assez loin de la circonférence de l'anneau pour ne pas être très-exposée à l'action du bistouri convenablement dirigé.

d. L'iliaque antérieure, ou la circonflexe de l'ilium, aussi donnée par liliaque externe avant son entrée dans le canal crural, naït ordinairement vis-à-vis de l'épigastrique, etmérite les mèmes précautions quand il s'agit d'appliquer un fil sur le tronc qui les fournit.

Arrivée près de l'angle externe de la grande ouverture crurale, elle perce le fascia iliaca, qui se dédouble près de son altache au ligament de Fallope, pour lui former une petite

(x) Origine , etc., des Art. pig. el obtur., 1819. (2) Mun. d'Anat., t. 2, p. 482.

gaine. En suivant la courbure de la crête iliaque , elle donne, par sa concavité , un Assez grand nombre de branches qui s'anastomosent ann l'ilio-lombaire | tandis qu'il s'en détache d'autres de sa convexité pour se répandre dans les paroïs abdominales. Dans la fossette iliaque externe, l'arlère circonflexe étant plus rapprochée du fascia iliaca que du ligament crural. Le col de la hernie serait entouré , en dedans, par V'artère iliaque externe et l'épigastrique, en avant par le canal déférent, par l'artère spermatique en dehors, et par l'iliaque antétieure en arrière. Il faudrait y joindre encore, directement surla partie antérieure, le cordon testiculaire tout entier, qui ne serait séparé du collet du sac que par l'épaisseur du ligament ilio-pubien, en général très-mince dans cet endroit,

e. L'artère testiculaire , née de l'aorte ou de l'artère rénale, descend dans le fascia propria, sur la face antérieure des muscles psoas , jusqu'à la partie postérieure duligament de Fallôpe, ‘sans présenter beaucoup d'intérêt chirurgical. Peu à peu, elle se rapproche du canal déférent, et remonte à l'ouverture du fasciæ transversalis, pour s'engager dans l'anneau inguinal. C'est alors qu’elle devient importante , relativement à la hernie crurale , chez l'homme. Le cordon spermatique, en effet, disposé de manière qu'en entrant dans le canal inguinal il se trouve en dehors de la hernie crurale, tandis qu'en sortant de l'anneau externe il est en dedans, croise toute la partie supérieure de la tumeur et fait que son artère pourrait être divisée, si l'on débridait en haut’ Arnaud, qui dit avoir perdu un malade par suile de cette division, et .qui rapporte un accident semblable arrivé à un autre chirurgien, était tellement convaincu que les hémorrhagies rapportées avant lui à l'ouverture de l'épigastrique, dépendaient de la section dela spermatique et de l'impossibilité d'éviter celle-ci en débridant verticalement, qu'il aima mieux, par la suite, se servir de ciseaux pour couper le collet du sac, et d'un crochet pour soulever l'arcade crurale, que d'employer le bistouri. M. A. Cooper et Scarpa ont partagé ces craintes, et leur opimion est maintenant presque généralement adoptée. Le premier de ces auteurs s'est cer= tainement laissé entraîner trop loin sur les dangers qu'il y aurait de débrider autrement qu'il ne Je conseille; mais Gunz a tort aussi; en combattant Arnaud, de soutenir que l’artère spermatique ne peut pas être blessée, à moins qu'onne coupe en totalité le ligament de Poupart. Ce ligament est creusé d'une gout= tière, dans le fond de laquelle marche oblique= ment l'artère, de manière, il est vrai, à se trouver un peu plus rapprochée du col de la hernie qu'on ne pourrait le croire au premier abord ; mais aussi sa rigole s’effaçant à mesure

RÉGION ILIAQUE

que le pilier externe de l'anneau s'approche de l'épine pubienne, pilier qui s'élargit luimême graduellement, on n'atteindrait réellement le cordon séminal et ses vaisseaux, dans sa moitié interne, qu'après une incision plus étendue qu'il n'est utile de le faire dans la plupart des cas. On doit noter encore que le cordon, lâchement enveloppé dans le canal inguinal, fuirait aisément sous la pression du bistouri avant de se laisser diviser, et que l'artère spermatique elle-même est généralement d'un trop petit calibre pour donner lieu à une hémorrhagic très-grave. Concluons donc que si Gunz paraît trop confiant sur la lésion de ce vaisseau, Arnaud et Scarpa en ont, d'autre part, exagéré les dangers. é

f. Outre les branches épigastriques et circonflexes, l'iliaque externe donne quelquefois quoique rarement une rénale. J'ai rencontré cette disposition, une fois en 1825, et une autre fois en 1829. C'était à droite dans les deux cas. Ce serait une circonstance heureuse si on ayait à lier le tronc de l'aorte, mais qui pourrait être très-dangereuse si la même opération devait être pratiquée sur l'iaque externe , à une certaine hauteur.

7° Parmi les procédés suivis pour cette dernière opération , il en est surtout trois que nous devons mentionner :

a. Celui d'Abernethy, qui consiste à faire une incision parallèle à la direction de l'artère au-dessus du ligament de Poupart, expose trop à blesser le péritoine et même le cordon testiculaire, pour qu'il puisse étre adopté. Aussi ce chirurgien l’a-t-il modifié par la suile, puisqu'au lieu de porter son incision en haut ct en dedans vers l'ombilie, il l'a dirigée en haut ct légèrement en dehors, afin d'éviter plus sûrement l’épigastrique, et de: pouvoir saïsir l'artère ihaque très-haut. Mais alors il est'encore assez difficile de ménager le péritoine et le cordon testiculaire.

5. Celui de M. A. Cooper, qui pratique une incision en demi-lune au-dessus de l'arcade crurale, en commençant près de l'épine de l'os coxal, pour la terminer un peu au-dessus du côté interne de l'anneau abdominal, a l'inconvénient assez grave de faire une plaie qui ne tombe sur l'artère que par son extrémité interne. Mais on évite ainsi l'artère épigastrique, le cordontesticulaire etle péritoine, très-facile à décoller dans la direction de la plaie, puisqu'il n’est uni là au ligament de Fal-

ope que par un tissu cellulaire très-abondant.

c. Célui de Bogros, consistant en une incision parallèle à la direction de l'arcade crurale, de manière que la partie moyenne corresponde à l'artère iliaque, n’est qu'une modification du procédé de A. Cooper, qui ne diffère lui-même de celui proposé en second lieu par Abernethy , qu'en ce que l'extrémité externe de la plaie se trouve beaucoup plus

abaiïssée et plus rapprochée de l'épine iliaque. Il offre l'avantage de mettre plus sûrement l'artère à découvert, puisque l'incision la croise à angle droit ; mais il exige aussi plus d'adresse et de précautions de la part du chirurgien , re

lativement au cordon testiculaire et à l'artère épigastrique. En Ie combinant avec celui de A. Cooper, c'est-à-dire en portant l'incision jusqu'à un pouce et demi en dedans de l'épine coxale , voici l'ordre ct l'arrangement des organes qu'il faut diviser ou ménager : 1° La peau, qui doit ètre incisée un demi-pouce audessus du ligament de Poupart et parallèlement à sa direction, dans l'élendue d'environ trois pouces, de manière que l'angle interne de la plaie tombe au-dessus de l'angle supérieur de l'anneau inguinal ; 2 la couche sous-cutanée, dans laquelle on trouvel'artère tégumenteuse et ses branches, qu'il faut lier à mesure qu'on les divise , des veines quelquefois assez grosses et de la graisse en plus ou moins grande quantité ; 3 l'aponévrose du muscle costo-abdominal, dont les fibres viennent obliquement en bas et en dedans se fixer au ligament crural; 40 le muscle petit oblique et la couche cellulo-graisseuse, qui le sépare de l'aponévrose précédente, Cette couche étant tantôt plus mince, tantôt plus épaisse , fait qu'on arrive plus ou moins vite sur le péritoine. Les chirurgiens ont con scillé d'abandonner le bistouxi , à son occasion, et de déchirer les fibres musculaires molles de l'oblique interne, ainsi que le tissu cellulaire qui les sépare en avant de l'aponévrose externe, en arrière du fascia transversalis, avec l'extrémité de l'indicateur ou d'une sonde cannelée. Les parties divisées doivent, du reste, étre repoussées dela gouttière du ligament iliopubien , en haut et vers laligne médiane , avec le cordon. Jusque-là, néanmoins, il n'yaurait que peu de danger àse servir de l'instrument, puisqu'il faut encore inciser deux couches avant d'arriver au péritoine. 5° Le fuscia transversulis est disposé de telle sorte que, pour le déchirer en travers, on est quelquefois obligé d'employer assez de force, attendu que ses fibres tombent perpendiculairement sur l’arcade crurale, et que, si l'on se sert du bistouri, la séreuse abdominale peut être percée. En coupant, lame par lame, les diverses couches qui viennent d'être indiquées , il est extrémement facile cependant d'inciser le fascia transversalis parallèlement à la direction du ligament de Fallope, près de son inserlion au bord postérieur de cette bandelette, Pour plus de sûreté encore, on pourrait, en suivant le cordon spermatique, chercher l'orifice interne du canal inguinal, et s'en servir pour glisser une sonde cannelée entre le périloine et le fascia, de manière à le couper sans crainte sur le conducteur. 6° La couche celluleuse, toujours facile à déchirer, permet de repousser aisément le péritoine, doublé par le /ascte

l'extérieur, doit-on recommander au malade de faire une profonde inspiration. Chez le fœtus et dans l'enfance, il dépasse plus ou moins les fausses côtes. Chez l'adulte, au contraire, et dans l'état sain, ilest complètement abrité par ces os, excepté dans sa portion épigastrique. On l'a vu cependant acquérir un tel alongement sur les parties qui le supportent, se relâcher à un tel degré qu'il descendait dans la région iliaque et même dans une hernie inguinale (1). Sur le cadavre , et dans la position horizontale, le foie remonte quelquefois d'un pouce ou deux. Dans la position verticale, il descend de manière à déborder les côtes. Pendant la vie, tous les viscères élant soutenus par l’aclion tonique des museles , cctte mobilité est beaucoup moindre. La secousse imprimée au foie par la chute d'un cadavre est, en conséquence, beaucoup plus forte qu'elle ne le serait à la suite du même accident ayant la mort, Sa face convexe , étant conime emboîtée par le diaphragme, et tapissée par le péritoine, contracte des adhérences avec la plus grande facilité. Alors, on conçoit que ses abcès puissent venir faire saillie à travers les derniers espaces intercostaux, ou au-dessous des côtes, dans les régions lombaire et du flanc, on bien encore dans l'épigastre, s'ouvrir à l'extérieur, se modifier et guérir quelquefois. Les rapports de sa face concaye donnent à ses dépôts la facilité de s'ouvrir dans le colon transverse et de s'évacuer par les selles, s'ils se rapprochent de son bord antérieur; ou dans l'estomac, et de sortir par le vomissement ; ou bien encore dansla première portion du duodénum , et d'être rendu par en haut ou par en bas. Son défaut d'extensibilité, sa texture fragile, son yolume et son poids, font que, malgré la protection que lui prêtent les côtes, le foie se rompt assez souvent sous l'influence de chocs ou de violences extérieures portées sur l'abdomen, soit directement, soit par contre-coup ; comme on en trouve un exemple dans la thèse de M. Penasse (2). Le gonflement qu'il. subit chez certains sujets affectés de fièvres intermitlentes , le forçant à se dégager de l'hypochondre, en rend les déchirures bien plus faciles encore. Un coup de pied, un coup de bâton suflil ‘alors pour en opérer la rupture, ainsi que M. Forget m'en a communiqué deux exemples. Je l'ai trouvé deux fois comme broyé par une roue de voiture , quoiqu il y eüt à peine quelque trace de lésion à l'extérieur, Les recueils scientifiques sont remplis d'observations semblables (3).

Ses plaies sont excessivement dangereuses ,

(1) Gouraud, Leçons orales, année 1816,

(2) Noa4 Paris, janvier 1851.

(3) Desoër, Z'hôse,n. 210, Paris, 1815,— Ménière, Arch., t. 19, p. 550. Hart, Dublin Reports; vol. 5, P. 295, ele.

CAVITÉ ABDOMINALE

d'abord à cause des gros et nombreux vais seaux qui le parcourent , ensuite parce qu’elles sont de toute nécessité pénétrantes.

b. Le fond de la wésicule biliaire, correspondant au cartilage de la neuvième côte, doit facilement proéminer dans ce point, quand elle est distendue. Alors, on conçoit combien il serait dangereux de prendre une semblable tumeur pour un dépôt. Toutefois, comme, dans cet état, elle s’enflamme et contracte des ad-

, hérences assez intimes avec la paroi du ventre,

son ouverture n'est pas toujours suivie d'épanchements dans l'abdomen, et toutle monde sait que J. L. Petit était parti de là pour conseiller l'extraction des calculs biliaires en faisant une ouverture au-dessous de l'hypochondre. Il existe autour des canaux hépatiques, des ganglions qui, en se gonflant, peuvent metlre obstacle au passage de la bile dans le duodénum et causer un ictère général, ou bien une distension considérable dans la vésicule du fiel si la pression a lieu sur le canal cholédoque qui, peu éloigné de la grande veine mésaraïque , peut s'y ouvrir ct causer une phlébite promptement mortelle (1). :

Les rapports de la vésicule et du colon transverse lui permettent de contracter des adhérences avec cet inteslin, et rendent compte des calculs expulsés par les selles, de même que s4 réplétion habituelle et la tension de ses parois en favorisent la déchirure. Soutenue par le foie, refoulée par la secousse des autres viscères, fermée par le plissement de son col, elle subit une telle pression dans la plupart des contusions violentes de l'abdomen, qu'une chute contre un banc (2), un coup de poing sur l'hypochondre gauche (3), un coup de bâton (4), un coup de pied (5), le imon d'une voiture (6), peuvent en déterminer la rupture. Ses canaux eux-mêmes, l'hépatiquesurtout, donnant peu de latitude à la distension, peuvent céder aux mêmes causes, ainsi que le prouve un fait rapporté par M. Campaignac (7). La bile que contient cet organe et qui s'épanche alors dans le péritoine, explique du reste le danger de pareilles blessures. Cependant, comme c'est la continuité du suintement biliaire par la plaie, plulôl que l'épanchement primitif, qui amène la mort en généralisant l'inflammation, il est permis de croire avec M. Campaignac (9) qu'en appliquant une ligature, soit sur le canal cyslique

(à) Robert, Bibl. méd., t. », p. 559. — 1829.

(2) Salmuth, Cent. 1, obs. 3.

(5) Eph. cur. nat., dec. 2, an. 9.

(4) Lieutaud, Z/ist. anat., part. à, obs. 92. Leseure ; Thèse. Paris, 1824.

(5) Bonnet, Sepuichret.

(6) Chaule, 7hèse , n. 2. Paris, 2 janvier1828.

(7) J'ourn. hebd.,t, 2,p. 210. — 1829.

(8) Loc, cit.

VISCÈRES

(ce qui me paraît bien dangereux} soit lautour de la plaie, quand elle occupe le fond ou la face inférieure de l'organe, il ne serait pas impossible d'arrèter les progrès du mal. Etant libre d'ailleurs dans ses deux ticrsinférieurs, on conçoit qu'il serait possible, à la rigueur, d'en cautériser la blessure ensuite avec le fer rouge, comme l'a fait M. Vilardebo (1) sur quelques animaux, afin de ne pas être obligé d'abandonner un lien dans l'intérieur du ventre. Mais l'existence et le siége de pareilles lésions me paraissenttrop difliciles à préciser, pour que de tels moyens puissent êlre Jamais d'un grand secours à l'homme malade. La portion la plus relevée de son fond est assez rapprochée de la paroi bypochondriaque , au surplus, pour que sa perforation ou celle de sa paroisupérieure, à travers la substance du fois, puisse ne laisser qu'une fistule au dehors, et ne pas faire succomber le sujet. L'ancien militaire mentienné par M. Civiale (2) me parait appartenir à celle catégorie. La même disposition fait encore que l'incision à la manière de M. Graves (3) ou de M. Begin (4), permet à la vésicule distendue de s'engager dans la plaie, et de pouvoir étre bientôl ouverte sans Lrop de danger. Les deux observations publiées en dernier lieu par M. Chaule (5) prouvent que l'opération imaginée par J. L. Petit mérite d'ètre conservée dans la pratique.

c. La vate, dans l'état naturel, est renfermée presque en lolalité dans la partie postéricure de l'hypochondre gauche. Sa surface convexe et lisse correspond aux trois derniers espaces intercostaux , et dépasse naturellement un peu la dernière côte. En arrière, elle est séparée du diaphragme en haut et du rein en bas, parle péritoine seulement. L'estomac, la recouvrant en avant, fait qu'aprèsle repas, si on se livre à quelque exercice violent, à la course par exemple, onsent, dansle côlégauche, une douleur qui oblige bientôt à garder le repos. Essentiellement composé de vaisseaux, cet organe est plus passible de gonflement qu'aucun autre. Quoique enveloppé par une membrane fibreuse, il est susceptible d'acquérir un volume énorme. On l'a vu peser jusqu'à trente-cinq livres. Je J'ai vu moi-même rémplir toute la moilié gauche du ventre, de manière à descendre dans la fosse iliaque. On conçoit , d'après sa texture, combien il doit êlre facile. alors de le rompre (6) ou de l'écraser en place, puisque , même dans son état naturel, il a sufhi d'une chute, d'un coup sur l'hy-

QG) Thèse, n. 78. Paris, 1850, — Archi, t. 25, p. 665.

(2) Gazette méd., 1852,t. 3, p. 44.

(3) Arch. t. 18, p. 295.

(4) Journ. hebd., t, 1, 9.4 3

» L1,p. 417: — 1850, (5) Thèse citée.

(6) Journal. univ. des Sc. md. , janvier 1827.

pochondre (1), d'un coup de fléau (2), d'un coup de bâton dans le flanc (3), pour le déchirer. Ses fonetions, mal connues, ont paru de si peu d'imporlance qu'on a plus d'une fois pensé à l'extirper , et que M. Powel (4) a pu la réséquer chez un malade qui a très-bicn guéri, succès dont Baïllou (5) rapporte déj 1 un exemple. Ces blessures, au reste, ne sont graves que par l'hémorrhagie qu'elles peuvent produire.

d. L'estomac, remplissant en partie lhypochondre gauche et une grande portion de l'épigastre , est loin d'être fixe dans sa position. Fortement recourbé sur son bord supérieur dans l'adulte, il descend presque perpendieulairement vers l'ombilic chez Le fœtus. Dans l'état de plénitude, sa face antérieure, en contact avec la face inférieure du foie, et nolamment du lobe gauche de cet organe, explique pourquoile déeubitus et le sommeil sur le côté gauche sont péni! les pendant les premières heures qui suivent le repas, et comment ilse fait qu'ulcéré , détruit dans ce sens, il puisse, jusqu'à un certain point, continuer ses fonctions sans que les aliments s'épanchent dans la cavité du péritoine. Sa mobilité montre comment il se trouve quelquefois dans les exomphales et même dans les hernies inguinales (6). Pour ainsi dire relégué dans l'hypochondre après la digestion, l'estomac est alors moins exposé à l'action des corps extéricurs, et l'on pourrait traverser de part en part là région épigastrique, ayec une épée, par exemple, sans l'atteindre. J'en ai eu la preuve , le 7 octobre 1825, à l'hôpital de Ja Faculté. Une épée avait traversé le ventre d'un homme adulte. Entrant à trois pouces en dehors et au-dessus de l'ombilic, à gauche, pour sortir à droite entre les neuvième et dixième côtes, elle avait laissé l'estomac et le colon lransyerse en bastet à gauche, sans les toucher. En rasant. ensuite la face inférieure du foie, elle élait entrée dans cet organe, audessus de la vésicule biliaire, aprèsavyoir percé le petit épiploon.

La grande courbure de l'estomac, embrassée par l'arcade gastro-épiploïque, peut , dans certaines posilions et chez les personnes maigres, laisser sentir des battements, faire croire à l'existence d’anévrismes, et rendre les plaies plus dangereuses de ce côté, à cause de l'hémorrhagie. Sa petite courbure, aussi parcourue par deux artères, la coronaire stomachique etla pylorique, ne peut être que très-ra-

(1) Scheid., J'hèse, Argent., 1725.

(2) Buddæus, Biblioth. de Planque, art. Rate.

(5) Tulpius, dans Bonnet, t. 4, p. 21.

(4) Amer. Journal of the med. Sc., 1828.

(5) Dans Bonnet , t. 4, p. 244.

(6) Yvan, Arch, t. 22, p. 199. — Fabre, 7hôse, n. 155, Paris, 1839.

rement blessée, Quant aux plaies de sa partie antérieure, elles sont et plus fréquentes et moins dangereuses, attendu qu'il y a moins de Vaisseaux, ct qu'il serait plus fucile d'y appliquer des points de suture. Bien qu'assez mobile.et fort extensible, il est disposé de telle sorte, cependant, lorsqu'il est distendu, que le coude qu'il fait avec le cardia et le duodénum empêchent les matières de pouvoir en élre: repoussées par la simple pression de ses parois: Aussi est-ce dans cet élat qu'une chute sur le ventre, seit de la hauteur du malade (1), soit d'un lieu élevé (2), suffit pour en causer la rupture, et que les efforts du cheval parviennent si souvent au même résullat. Sa proximité de la paroi abdominale fait que les ulcérations ou les blessures de sa partié antérieure sont quelquefois précédées. ou suivies d'adhérence au-dessus de l'ombilic. De làmème ces perforations de l'épigastre qui ont perinis. de voir ä nu la chyÿmification (3), ou mémede porter des substances alimentaires directement dans l'estomac (4). C'est ainsi que des corps étrangers avalés, un couteau, diverses pièces de métal, ont fini par se montrer dansla même région. Un ulcère de sa grande courbure permetlrail, par la même raison, aux fluides de fuser entre les feuillets de l'épiploon, et de’ venir ainsi se présenter sous forme d'abcès à l'extérieur, comme Ledran en rapporte un exemple (5). La position déclive de son grand cul-de-sac fait que les liquides médicamenteux ou autres y stagnent souvent pendant les maladies et aprèsla mort. C'en est assez pour expliquer la fréquence de son ramollissement et de ses larges perforations, non-seulement chez les jeunes sujets, mais encorc chez l'adulte, ainsi que M. Capuron el moi en avons.

eu un exemple remarquable en 1827 sur un étudiant en médecine. Ses rapports avec le diaphragme expliquent, d'un autre côté, la fréquence de son passage dans le thorax lorsque ce muscle est perforé. Ils lui permettent même de remonter alors jusqu'auprès de la clavicule (6), ou du moins fort haut sous les côtes (7); d'où une cause perpétuelle de méprise dans le diagnostic des maladies de la poitrine. Son amplitude chez les grands mangeurs, ou quelque anomalie lenlraîuant parfois jusqu'au pubis , ainsi que Fa vu M. Cruveilhier (8), et que je l'ai observé moi-même, le ‘rendraient on ne peut plus apte à se porter

(1) Portal, Anaf. méd., t.5,p. 202.

(2) Rocques , Journal de Sédillot, t. 65.

(5) Adelon, t. 2, p. 459. — 1831.

(4) Journal des Progrès.

(5) Obs., t. 2, p. 74.

(6) Morgagni, Lettre 54.

(7) Graves et Stokes, Dublin Repports, t.5, Dict. de Méd., 1. 1,p. 155.et Gazollemdéd., 1832.

(8) Dict. de Méd. prat., t.1,pag. 66.

dans les hernies, Quoique som importance ne puisse étre révoquée en doute , sa désorganisalon presque complète n'est cependant pas toujours un obstacle absolu à la digestion. On l'a vu Lransformé en une coque cartilagincuse , épaisse de plus d'un demi-pouce (1). Chez une femme morte , en 1831, à la Pitié, ses parois, tolalcment dégénérées en cancer, avaient partout, excepté en avant, dans un cercle detrois pouces, un et deux pouces d'épaisseur , quoique les fonctions digestives se fussent régulièrement faites jusqu'à la veille de la mort. Du resle sa distension par les boissons ou les aliments montre assez que le danger de ses plaies doit être plus grand après qu'avant le YCpas, et qu'une abslinence complète en est le meilleur remède. Quoique sa terminaison en cul-de-sac ne paraisse pas compatible avec la vie, il faudrait cependant admettre que les matières qui le traversent peuvent se dispenser d'êlre rendues par l'anus, si le mendiant cité par M. Denis (2), et qui, n'ayant point d'ouverture rectale, rendait par la bouche tout cc qu'il mangeait depuis sa naïssance, n'en 4 point imposé aux observateurs. I] faut en dire autant d'un autre sujet qui a l'anus fermé depuis plus de dix ans, et dont M. Ollivier & transnus l'histoire à l'Académie de Médecine:

e. Le duodénum est remarquable , en chirurgie, par sa position fixe, qui l'empêche de se trouver dans les hernies, et par ses rapports avec les autres organes. Cette fixité , que M. Hart (3) invoque à tort pour en expliquer les déchirures, n'est pas un obstacle absolu toutefois à son transport daus les exomphales. M. Cruveilhier (4) l'a vu tellement libre qu'il aurait pu descendre jusque dans laine. Sa première portion est assez rapprochée du réservoir du fiel ou de la face concave du foie , en avan! et en haut, pour qu'il puisse comprimer les canaux excréleurs de la bile, ou que les abcès hépatiques se vident dans son intérieur, ct que les calculs de la vésicule s'y engagent également (5). La seconde, étant appuyée sur le rein, peut être aussi perforée dans les abcès de cet organe; en sorte que des calculs rénaux et des foyers purulents où urineux s'échappent encore quelquefois par là. En avant, elle correspond au colon, dont elle croise le commencement de l'arc, et avec lequel elle se soude fréquemment dans les inflammations.

En arrière et à gauche elle embrasse le pancréas, dont ellecouvre le canal ainsique la fin du conduit cholèédoque, qui viennenLperforer sa

(1) Dieffenbach, Journal des Progrès , t. 3, p. 245+ — 1850,

(2) Archives, t. 4, p. 562.

(3) Dubl. Repp., v.5, p. 295.

(a) Dict. de Méd. et de Chir. prat.,t. x.

(5) Monod, Bibl. méd., t. 1, p. 452. — 1828.

VISCÈRES

paroi postérieure; ce qui fait que, dans ses désorganisations profondes, l'excrétion biliaire est encore dérangée. Sa lroisième portion placée en travers devant le rachis, dans l'écartement des lames du mésocolon transverse, est disposée de manière qu'elle repose sur la veine cave inférieure et l'aorte, immédiatemenL au-dessous de l'artère mésentérique supérieure. Or, le péritoine n'étant uni que d'une manière très-lâche au-devant, elle peut se dilater considérablement, et soulever ; par conséquent, celte dernière artère assez fortement pour qu'on puisse la sentir battre à Lraxers la paroï du ventre.

f. Lintestin grêle se porte obliquement, du côté gauche de la seconde vertèbre lombaire à la fosse iliaque droite, en se contournantun grand nombre de fois pour formerles cireonvolutions du tube digestif. Dans sa totalité, il représente une sorte de paquet mobile, qui ocoupe toute la région ombilicale, une partie

. des flancs et de lhypogastre. Son poids tend à entraîner vers les parties déclives, et la longueur , l'extensibilité desreplis qui l'attachent, lui permettent de s'échapper par toutes les ouvertures naturelles ou accidentelles de l'abdomen. Aussi le trouve-t-on dans presque toutes les hernies inguinales , crurales, périnéales, ombilicales, ventrales, dela ligne blanche, ele: C'est également lui qui, poussé par la pression des muscles, sort promptement au dehors, lorsqu'on pratique sur le ventre une ouverture d'une certaine étendue, et qui est le plus exposé aux blessures de tout genre. Ses lésions iraumatiques, toujours dangereuses, le sont d'autant plus qu’elles ont lieu plus près du duodénum : d'un côté, parce que, s’il faut élablir un anus accidentel, les aliments sortent ayant d'avoir fourni toutes leurs parties nutritives à l'économie ; de l’autre, parce que, près du mésocolon transverse, l'intestin gréle est assez profondément situé pour qu'il soit diffcile d'en amener la portion blessée à l'extérieur. La masse qu'il forme, placée de tous

. côtés entre les parois du ventre et la portion lombaire oula plus saillante du rachis, donne, en partie, la raison de leurs déchirures et de leurs contusions sans solution de continuité extérieure. Pour peu qu'ils soient distendus,

| on conçoiïl qu'une chute sur le ventre (1), un

\ coup de pied de cheval (2), une voiture, une brouette (3), etc., en causent facilement la ruplure, tantôt sur un point, tantôt sur un autre. Leur longueur ct la brièveté du mésentère fout qu'ils s'invaginent fréquemment dans

(1) F. de Hilden, oper. cit. —Todd, Dublin Repp., 1, pe 511. — Morgagni, Épit. 54:—Penasse, Z'hôse citée,

(2) Duponchel, Journal de Séditloe, à. 775 D; 265. — Hart, Dubl. hosp. Rep., 1.5, p. 295,

(3) Jobert, Maëiadies du Canal intest.,t. 1,p. 55.

diverses maladies, et qu'ils peuvent se tortiller sur eux-mêmes au point de s'étrangler par en haut. Pour en guérir les plaies, on a, de tout temps, recommandé Ja suture, soit à surjet, soit à points passés, soit à anses, mais ce moyen ne remplit qu'assez incomplètement le but, La réunion alors n’a effectivement lieu que par le moyen de l’adhérence des lèvres de la division intestinale aux lèvres de la division extérieure; de là des coliques continuelles après la guérison. Depuis Bichat, tous les chirurgiens savent que deux lames apparlenant à deux systèmes divers s'agelulinent dificilement, et que Ie tissu muqneux contracte très-rarement l'inflammation adhésive. En conséquence, il conviendrait de sc conduire, pour les divisions parliclles des intesüns grèles, comme MM. Jobert (1), Denans(2) et Lembert (3), l'ont indiqué pour l’invagination; c'est-à-dire de replier en dedans les lèvres de la plaie, afin qu'après la sulure les deux surfaces séreuses se trouvassent appliquées l'une contre l’autre. Le bord concaye de ce canal receyant tous les vaisseaux, ses blessures doivent ètre plus graves que celles de sa partie convexe, qui est d’ailleurs plus facile à mettre en rapport avec les parois de l'abdomen. Etant composé de fibres en cercle et de fibres longitudinales, ses divisions devront toujours être suivies d'écartement, qu'elles aïent lieu parallèlement ou transversalement à son axe. Heureusement que la membrane muqueuse, qui se boursouflle aussitôt, ferme presque sur-le-champ la plaie, quand elle n'est que de quelques lignes, et s'oppose ainsi à l'épanchement ; particularité qui montre à celle seule l'inutilité de l’acupuncture dans Ja tympanite intestinale. La tunique séreuse, adhérant d'une manière intime à la musculeuse, faitque cette portion du canalalimentaire n’estguère susceptible de dilatation. Sa nature celluleuse fait voir à son tour qu'une fois enflammée elle doit se laisser éroder, trancher par la moindre constriction. Aussi rien n'est-il commun dans les hernies étranglées, comme l'ulcération circulaire et concentrique de IKntestin serré dans l'anneau. Sa disposition aux phlegmasies adhésives explique , de son côté, comment l'épiploon s'y colle si vite de manière à en boucher les plaies, qui, sans cela, seraient toutes suivies d'un épanchement mortel ; comment elle se renverse et se soude avec elle-même, en dehors d'une ligature appliquée, soit sur tout le cylindre du canal, soit autour d une de ses ouvertures latérales, au point de renfermer le fil et de l'obliger à tomber dans l'intérieur même de l'intestin en entraînant

(1) Archiv., t 4, p. a.

(2) Journal de Méd. de Marseille , 1856.

(5) Arch, t. 10, p. 318, et Réport. d'Anat, et de Phys., {, 4.

934 ! CAVITÉ ABDOMINALE

avec Jui la portion d'organe étranglée (1); comment les lèvres de ses blessures se soudent si promptement aux surfaces séreuses des parties environnantes, comme. pour rétablir la continuité de l'organe altéré , ete.

La membrane charnue, étant composée de fibres qui se croisent régulièrement, oppose une grande résistance aux causes de distension. La tunique villeuse, la plus importante sous tous les rapports, eu égard surlout aux fonctions et à la pathologicinterne , renferme un grand nombre de petits grains glanduleux, déjà bien décrits par Peyer, dont ils portent le nom, et par Haller, décrits aussi par Brunner dans l'estomac et le duodénum, glandes ou follicules disséminés: d'une part dans toute l'étendue de la membrane, rassemblés de l’aulre en plaques ovales, rondes ou irrégulières, surtout en se rapprochant du cœcum, et dont l'inflammation spécifique est la cause de la grande majorité des fièvres dites putrides, adynamiques , ataxiques , graves, typhoiïdes des temps modernes. Les mêmes organes sont encore le siége des ulcérations qu'on trouve si squyent dans le dernier stade de la phthisie. La texture fongueuse de celte tunique ne lui permettant de s'épanouir que sur sa facelibre dans l'anneau de l'intestin étranglé, fait d'ailleurs qu'à la suite des hernies avec gangrène, si le débridement n'est pas porté assez loin, elle gène considérablement le passage des matières en seboursoufllant. Plus molle, et non moins facile à enflammer que la membrane péritonéale, il est tout simple que les deux tuniquesinternes de l'inteslin se coupent parfois les premières dans l'étranglement (I), ainsi que l'a remarqué depuis long-temps M. Dupuylren, et'que je lai observé moi-même deux fois en 1829 et 1831.

g. Chez l'adulte, le cœcum remplit presque toute la fosse iliaque droite. Son appendice, qui flotte dans le petit bassin , estexposé à se souder par sa pointe à d'autres parties, de manièreà

- former un annean au travers duquel l'intestin

grèle s'engage et s'étrangle quelquefois. Plus large que le reste de l'intestin , succédant au point le plus étroit de l'iléon, formanten quelquesorte un cul-de-sac, les matières s'yaccumulent et s'y durcissent plus facilement que partout ailleurs. C'est au point que la tumeur qui en résulte en a souvent imposé pour une masse pathologique, et qu'on l’a traitée comme telle, qu'elle peut comprimer les tissus circonvoisins et en déterminer l'inflammalion. De là, sans aucun doute , comme l'a remarqué Dance (2), une des causes de la fréquence des abcès de la fosse iliaque droite, de ceux sur-

(1) Trayers, on the Injuries of the intest., Lond.,

(2)Ponceau, Thèse n. 104. Paris, 16 mai 1827.

(5) Dict, de Méd., ou Répert. des Sc. méd., t. 1.

tout qui ontété précédés de constipation (1), ou de phlegmasie intestinale (2). Les corps étrangers, tels que coques de raisin, noyaux de cerises ; etc , s'y arrétant de préférence, en déterminent aussi l'ulcération ; ct deviennent encore plus dangereux. Ses bosselures antérieures expliquent sa tendance à se souder aux parois de la fosse iliaque, et comment sa perforation peut amener un abcès gangréneux sous la peau dans la région sus-inguinale, puis une fistule stercorale capable de guérir ensuite, ainsi que je l'ai vu eu 1825 sur une femme à l'hôpital de Perfectionnement.

La manière dont le cœcum est fixé dans la fosse iliaque n'est pas toujours la même. Entouré par le péritoine, de manière que cette membranc lui forme en arrière un méso-cœcum, il est très- mobile et peut se déplacer avec la plus grande facilité. Tantôt, au conlraire, la membrane séreuse n'en recouvre que les deux tiers antérieurs. Alors , il paraît solidement fixé sur le point qu'il occupe habiluellement. Dans le premier cas, on coucçoit qu'il puisse se porter librement vers le canal inguinal, vers le canal crural, à travers la ligne blanche éraillée, l'ombilic, le périnée , se transporter même du côté opposé, comme on en possède des exemples, et former des hernies qui ne diffèrent plus de celles des intestins grêles, puisqu'il est alors complèlement enyeloppé par la tunique séreuse. Dans le second, il peut aussi, quoique moins facilement, s'échapper par les points qui viennent d'étre indiqués. Ici sa portion qui n'est tapissée que par du tissu cellulaire, peut se trouver scule en contact avec les enveloppes extérieures, et, à la rigueur, être entraînée dans le canal inguinal par des pelotons graisseux pédiculés, sans qu'il y ail de sac herniaire au-deyant de l'intestin déplacé.

Enfin, le volume du cœcum, sa fixité, l’appui que lui donnent la crête iliaque en dehors ct la colonne vertébrale ou le cylindre du psoas en dedans, sa proximité de la paroï abdominale, et l'os coxal qui le supporte en ar= rière, en font une des parlies du canal digestif les plus sujettes aux ruptures (3).

h. Le colon ascendant remonte jusqu'au ni veau de la ligne sus-ombilicale , avant de se recourber à gauche pour former le colon trans” verse. Moins volumineux que le cœcum, bosselé. comme lui, et d'un calibre bien plus considé rable que l'intestin grèle, il est tantôt fixé par un véritable mésocolon au-deyant du muscle carré des lombes ou du rein et tantôt dépourvus de péritoine, dans son cinquième postérieur d'où il suit que des calculs néphrétiques peu vent se faire jour dans cet intestin pour étre

(1) Ponceau, Thèse, n. 104. Paris, 16 mai 182ÿ. (2) Corbin, Gaselte méd., t. 1, p. 587: 1830. (5) Speer, Dublin hosp. Repports, t. 4, p. 554.

évacué par les gardes-robes, et que, réciproquement, une perforation du colon peut être suivie d'un dépôt stercoral dans la région lombaire, et produire ainsi une vérilable fistule intestinale. Il est vrai que le cœcum peut en faire autant par sa moilié antérieure.

À ce sujet, on doit même remarquer que la présence d'épingles, de grains de plomb, de haricots, et d'une foule d'autres corps dans la vessie de l'homme, comme centres ou comme noyaux de calculs, n’a rien d'extraordinaire. Les rapports naturels du colon et de l'uretère en rendent, en effet, parfaitement comple, ct je ne doute pas qu'une partie des faits qui ont paru le plus étonnants sous ce point de vue, ne puissent être ainsi compris. Un exemple remarquable s'en est offert à mon observation, en 1831 , à la Pitié. Une épingle, dont la tète occupait encore le colon, qu'elle avait largement ulcéré, s'était engagée dans l'uretère de ielle sorte qu'un calcul dont elle formait l'axe, existait par moitié à l'intérieur et à l'extérieur de ce conduit. La continuité du tissu cellulaire de son bord postérieur avec celui de Fexcavalion pelvienne montre, du reste, commént ses ulcérations pourraient, à la rigueur, produire l'intumescence ou la transformation lardacée de la couche sous-péritonéale, depuis le rein, jusqu'au sommet du bassin, ainsi que je l'ai vu sur le même individu dont je viens de parler.

En ayant, le colon offre un certain nombre d'appendices graisseuses épiploïques, qui, devenues très-grosses ct surtout très-longues, peuvent l’entraîner dans les hernies. Il faut dire , d'un autre côté, que ces appendices adipeuses sufhraïient toutes seules, si on les rencontrait dans un sac herniaire, pour donner la certitude que la tumeur renferme une portion du gros intestin. Enfin, si le colon droit avait été détruit par la gangrène, ou divisé d'une manière quelconque avec un instrument tranchant, la flaccidité de ses parois, ses dimensions , et la moindre aptitude de ses fibres à se rétrécir, permettraient de tenter plus facilement l'invagination, ou de mettre en usage les différentes espèces de sutures. Sa tunique villeuse renferme des follieules de Peyer ou de Brunner, comme celle de l'intestin gréle, mais avec cette différence remarquable , qu'ils sont plus gros ct disséminés sans qu'on puisse y remarquer une seule plaque.

ë. Le colon transverse , où l'arc du colon n'est que l'intestin précédent qui a changé de direction. L'étendue de son mésocolon lui permet de se porter jusque dans l'excavation pelvienne. Jl peut aussi remonter vers le diaphragme , et s'introduire dans les cavités thoraciques, lorsque ce muscle est perforé ou déchiré. Attaché au bord inférieur de l'estomac, au moyen du feuillet antérieur du grand épiploon, il est obligé de suivre tous les change-

VISCÈRES

ments de position du ventricule. À droite , Sa convexilé est assez rapprochée de la vésicule du fiel et de la face concave du foie, pour contructer des adhérences avec ces organes dans les inflammations. Quand cet intestin est distendu par des gaz, il n'est pas très-rare de distinguer ses bosselures à l'extérieur. Ses rapports avec les épiploons, et la grande longueur de son repli mésentérique , font que, de toutes les porlions du gros intestin, c'est lui qui se rencontre le plus souvent dans les hernies, et qu'on l'a vu dans les hernies inguinales, crurules, périnéales, dans l'exomphale surtout et les diverses hernies épigaslriques. En contact avec la paroi antérieure du ventre, il peut très-bien s'agglutiner avec elle, quand il est le siége d'ulcéralions. Des fistules stercorales, dans le haut de la région ombilicale, peuvent être ainsi la suile de sa perforalion y; de même qu'un abcès développé dans le tissu cellulaire péritonéal, pourrait s'ouvrir dans son intérieur, si ces adhérences étaient bien établies.

j- Le colon descendant paraît beaucoup plus profondément situé que le colon droit; d'abord, parce qu'il est d'un calibre moindre; ensuite, parce qu'il s'enfonce plus loin dans l'hypochondre ; enfin, parce que le périloine forme trèsrarement un repli distinct et d'une certaine longueur, pour le fixer au-devant de la région lombaire. I} en résulte : 1e que les corps vulnérants l’alteignent moins facilement ; 2° quil se, déplace rarement, et que presque jamais on ne le trouve dans les hernies ; 3° qu'il serait facile d'y arriver par la région lombaire sans ouvrir le périloine, puisque, d’une part, il n’a presque jamais de mésocolon, et que de l'autre le rein descend un peu moins bas. Une autre raison encore pourrait engager les chirurgiens à le choisir pour l'établissement d'un anus contre nature, si jamais on voulait imiter Callisen, c'est que les matières, arrivées dans ce point, ne renferment ordinairement plus de matériaux alibiles.

En bas, le colon gauche devient flexueux sur la fosse iliaque , où il se courbe en forme d'S. Alors il redevient mobile et reprend la plupart des caractères du colon transverse; d'où 1l suit que très-souvent il s'engage dans les ouvertures inguinale et crurale correspondantes, qu'il peut même.se porter à draile aussi bien que le cœæcum vient quelquefois à gauche:

Comme ce dernier, JS iliaque du colon se:

remplit de matières fécales lors de la constipalion, et surtout pendant la grossesse. Supérieurement le colon descendant repose sur la rate, puis sur le rein et sur les yeines spermatiques, si bien qu'on explique parfois la production du varicocëèle à gauche par Ja rétention habituelle des fèces dans son intérieur, En avant, il n'offre qu'un petit nombre d'appendices graisseuses. Sa surface externe est d'autant plus régulière et moins bosselée qu'on

approche davantage de sa partie inférieure; ce qui tient à ce que ces trois rubans de fibres longitudinales s'épanouissent graduellement en descendant. Cette différence en apporterait nécessairement une aussi dans l'écartement des lèvres d'une division opérée sur ses divers points. Là où les bosselures existent , une plaie U'ansyersale entre deux bandelettes ne tendrait que très-légèrement às'écarter. Dans une plaie longitudinale, le contraire aurait lieu. En approchant du rectum, on remarqueraït des phénomènes inverses. Étant très-rapprochée de l'anus, LS iliaque du colôn une fois dans les hernies, empéchant les layements de pénétrer (1), pourrait éclairer ainsi sur la nature précise de la descente. Sa mobilité, son volume, sa proximité du ligament de Fallope ct sa distance de l'estomac, expliquent comment on a pu la choisir (2) pour l'établissement de l'anus contre nature. Il est vrai qu'en incisant au-dessus de laine on‘ne peut atleindre que difficilement cet intestin sansinciser le périloine ; mais sa membrane séreuse , fixée pendant quelques jours dans la plaie, s'y colle avec tant de facilité que ce n'est pas là un yérilable inconvénient. Il est rare de rencontrer des diverticules sur le gros intestin. M. FE. Meckel pense même, d'après la théorie qu'il a émise sur ces anomalies, que la chose n'arrive jamais. Cependant j'ai constaté en 1824, sur un homme mort d'apoplexie, que le cœcum et les trois portions.du colon étaient couverts de petits prolongements:en forme de cul-de-sac, ayant deux, trois; quatre et même six lignes de longueur. Ceslocules, ouverts dans l'intestin par un orifice plus étroit que leur fond, tous remplis de grumeaux:de matièresfécales très-dures, étaient formés par le péritoine un peu épaissi, et par la membrane muqueuse :qui semblait s'être échappée à travers les fibres: écartées de la tunique musculeuse. La pièce fut montrée par Béclard aux élèves qui suivaient son cours, et M.Bougon la soumit à l'examen de l'Académie de Chirurgie. Maisce ne seraïientlà , d'après le professeur de Halle, que de. faux diverticules. On doit croire du xeste qu'une disposition de ce genre serait irès-fayorable à la prodnction des ulcères, des inflammations partielles et des perforations.

Aïnsi, depuis le cœcum jusqu'aucommencement du rectum, le gros intestin forme une anse dont les deux extrémités très-rapprochées se trouvent en dehors de l'angle sacro-vertébral, sur la symphyse sacro-iliaque, tandis que sa portion élargie, représentée par le colon transverse, répond aux limites supérieures dela région ombilicale. C’est dans ce grand cercle quele paquet des intestins grêles se trouve enfermé, ainsi queleurs principaux vaisseaux.

(1) Bérard, Babl. méd., t. 1, p. 459. — 1898. (2) Duret., Journal de la Soc. de Méd., t. 4, p. 45.

%. Mdésontère et mésocotons. Le premier de ces replis, le plus important detous, étendu ; comme Île canal qu'il sert à fixer au-devant du rachis , de la seconde vertèbre lombaïire à Ja fosse iliaque droite , épais d'abord , renferme entre ses James l'aorte ct la veine cave, un très-grand nombre de ganglions, et toutes les artères que fournit Ja mésentérique supérieure par sa concavité , pour former le réseau très- riche qui va se rendre, en dernièr# analyse, au bord concave des inteslins gréles. Toutes les racines de [a grande veine mésaraïque s'y trouvent également contenues; en sorte que ses blessures sont surtout dangereuses par les hémorrhagies qui peuvent en résulter. Outre les ganglions, il loge aussi de nombreux vaisseaux lymphatiques, et la plupart des canaux Jactés. Comme presque toute la moitié inférieure du système absorbant doit traverser sa parlie postérieure pour se rendre au canal thoracique , les ganglions qu'on y rencontre se gonflent fréquemment. Dans le carreau ou le tubes mesenterica, ils forment quelquefois une masse très-considérable. De toute manière, le tube digestif étant repoussé en ayant ou déjeté sur les côtés ces tumeurs sont faciles à sentir à travers les parois du'ventre. Seulement il ne faudrait pas s’en laisser imposer par la colonne vertébrale, chez les sujets maigres.

En somme, Je repli mésentérique permet aux inteslins de floiter et de se porter d'un point-de la cavité abdominale dans un autre.

Dans l'hydropisie ascite, cette mobilité a fait craindre de les atleindre, en pratiquant la paracentèse, et de la toutes les précautions recommandées pour ne pas pénétrer trop profondément avec le troïs-quarts. La plupart de ces inquiétudes-sont peu fondées. L'instrument peut toujours ètre porté, du premier coup, à plusieurs pouces de profondeur, sans qu'on doive craindre de blesser le canal intestünal, etmoinsencore lesarlères du mésentère, comme quelques personnes souliennent que la chose est arrivée. En effet, on ne pratique la ponction, qu'au moment où le ventre est fortement distendu parle liquide. Or, lesintestins, repoussés alors dans les gouttières lombaïres, sont loin d'être flottants. Quand même ils tendraïent à s'écarter de la colonne vertébrale, les parois de l'abdomen étant souvent éloignées alors de cette tige par un espace de

plus d’un pied, et le mésentère n'ayant que

cinq ou sx pouces , il restera toujours une distance considérable entre le canal alimentaire et le pointrdu ventre que l'instrument traverse. La disposition des mésentères offre d'ailleurs une foule de variétés. La plus singulière est celle que cite. M. Cruveilhier (1). Il n'y ayait qu'un repli de ce nom, et il s'éten-

(1) Dict. de Méd. et de Chir. prat., t. 1, p. 67:

VISCÈRES

dait de la face concave du foie à l'excayation pelvienne. Le gros intestin, extrêmement mobile dans ce cas, aurait pu se porter dans toutes les espèces de hernies presqu'aussi facilement que lintestin grèle.

Lemésocolontransyerse divise réellement l'intérieur du ventre en deux cavités , l'une, inférieure , remplie-par les petitsintestins, l'autre, supérieure, qui renferme l'estomac, la rate et le foie. Son alongement chez les sujets dont le ventre a souyent été distendu, fait que, dans les. femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, il descend quelquefois jusqu'au-dessus du pubis, de manière à perdre tous ses rapports habituels. C'est dans son bord postérieur que se trouvent la portion inférieure du duodénum , l'artère mésentérique supérieure cb les branches coliques qu'elle fournit. IL serait bien important, de se rappeler que son bord convexe, ou plutôt, que tout le bord concave du gros intestin est longé par une arcade artérielle d'un calibre considérable, si, dans les hernies, l'on était forcé d'en enlever une-portion, pour tenter ensuite l'invaginalion.

. Épiploons. Le repli gastro-hépatique , étendu de la face concave du foie et principalement du sillon horizontal de cet organe à la petite courbure de l'estomac, renferme l'arlère hépatique, la veine porte, des ganglions lymphaliques, et, dans son bord droit, les canaux excréteurs de la bile, au-dessous desquels se trouve l'hiatus de Winslow ou l'ouverlure de l’arrière-cavité des épiploons. La paroi antérieure de cette cayilé est formée en partie par celui que nous examinons, ensuite par la face postérieure de l'estomac, et enfin par la portion épiploïque qui s'étend de la grande courbure de ce dernier organeau bord convexe de l'arc du colon. Le petit lobe du foie, la veine cave, l'aorte, le tronc cœliaque, le pancréas, etc., se voient en arrière. Comme elle est limitée, en bas, par le mésocolon transverse et que son ouverture entre les canaux biliaires, la veine cave, le colon droitet le foie , s'oblitère quelquefois à la suite des phlegmasies du péritoine, elle peut devenir le siége d'une hydropisie enkystée , ainsi qu'il en existe plusieurs exemples. On conçoit aussi qu'une portion de l'intestin puisse s'y engager et s’y étrangler (1).

Le grand épiploon, ou J'épiploon gastrccolique, fixé par l'un de ses doubles feuillets sur le grand bord de l'estomac ; ct par l'autre sur Je bord convexe du colon transverse, s'épanouit en nappe sur toute la partie antérieure des intestins gréles, qui ne peuvent guère s'engager par l'ombilic et autres ouyertures de la ligne blanche sans le pousser devant eux. Aussi, ces sortes de hernies sont-elles presque toujours épiploïques en même temps

(1) Blandin , Anal. top., p. 442.

qu'intestinales. Ses ‘attaches supérieures font que, dans les épiplocèles, en général, et, plus particulièrement, dans celles de laine ou du périnée, les malades sont presque toujours tourmentés de coliques, et quelquefois d’envies de vomir: Quoique fine, cette toile renferme néanmoins d'assez grosses artères pour que, dans les tumeurs herniaires, ikne soit pas sans danger de la réséquer sans en avoir fait préalablement la ligature. D'un autre-côté, les observations d'Arnaud et de-J. L. Petit ont fait voir que sa constriction est en: général suivie d'accidents graves ; d’où? il résulte que chacune de ses artérioles doit être liée séparément, ou bien qu'il faut le retenir dans la plaie si on n'aime mieux le lier lui-même par fragments. Dans les péritonites, il peut contracter des adhérences et donner lieu à diférentes brides capables de-faire naître des symplômes d'étranglement , si-les intestins s'introduisent entre elles et les parties auxquelles elles sont collées (1). Alors il peut former aussi, ayec la paroi antérieure du ventre, une cayilé qui, se remplissant de malière purulente, se transforme facilement en abcès, susceptible de guérison s'il finit par s'ouvrir au-dehors (2). Si de la sérosilé simple s'accumulait, au contraire, dans cette cavité accidentelle, il en résulterait une autre espèce d'hydropisie enkystée. En-s'unissant partielkement à la surface des intestins, l'épiploon gène leur mouyement péristaltique, et des douleurs plus ou moins vives en sont la suite. Diverses petites poches peuvent en résulter alors, et donner naissance à des kystes plus ou moins nombreux. Enfin, il faut remarquer que l'épiploon élant plus élendu à gauche, c'est une raison pour qu'on pralique de-préférence la paracentèse abdominale à droite, quoique. le foie descende en général plus bas que la rate.

Remarques générales. À la naissance, Ja disposition des yiscères abdominaux diffère assez de celle qui existe chez l'adulte, pour qu'on ‘puisse en tirer quelques considéralions particulières. Le cœcum et son appendice, plus rapprochés de l'ombilic, aussi:complètement enveloppés par le péritoine que les inteslins gréles, sont loin d’être aussi solidement fixés dans la fosse iliaque , et peuvent se déplacer et former des hernies plus facilement que dans l'âge adulte. Le petitintestinlui-même se trouye naturellement repoussé à droite par les colons transverse et descendant, qui sont légèrement inclinés à gauche. Cette particularité ne concourt-elle pas à rendre les hernies inguinales et crurales plus fréquentes à droite qu'à gauche P chez l'enfant comme chez l'adulte , celte fréquence n'est-elle pas aussi favorisée par

(1) Bonet, Zèse, n° 246. Paris, 1850.

(2) Ledran, Obs., t, 2, p. 67, 74.

l'obliquité du mésentère® L'estomac moins courbé , et le pylore plus rapproché de l'ombilic, font que le grand épiploon, d'ailleurs peu développé à cet âge , se montre beaucoup plus à gauche , et que les épiplocèles seront plus fréquentes de ce côté qu'à droite. La rate descend au-dessous des fausses côtes; le foie, qui remplit tout l'hypochondre droit, une grande partie de l'épigastre et la portion supérieure droile de la région ombilicale, donne au ventre le volume disproporlionné qu'il présente alors. La saillie qu'il forme en avant dépend aussi de ce que les gouttières lombaires, à peine marquées, rejellent au-devant du rachis les organes qui le remplissent. Le bassin du fœtus, très-peu développé, oblige tous les viscères à se tenir dans la cavité abdominale proprement dite. Cet énorme volume du ventre ne me paraït pas avoir suffisamment

fixé l'attention, relativement à l'accouche-

ment par les picds. En effet, lorsque l'enfant vient par la tête, le reste du corps en général, et l'abdomen en particulier, franchissent promplement et sans dificulté le col utérin qu'a traversé la tète beäucoup plus volumineuse. S'il se présente , au contraire, par son extrémité pelvienne, surlout quand les picds s'alongent avant que la dilatation soit complèle, le ventre se trouve ainsi long-temps pressé par les efforts de la malrice et la résistance de son orifice, pression quis’exerceparüculièrement sur le foie, organe facile à déchirer , à contondre. L'utérus avec ses annexes pendant la gestation, et la vessie lorsqu'elle est distendue par l'urine, rejetés hors de l'excavation pelvienne comme chez le fœtus, peuvent, par suite de cette circonstance, ètre lésés dans les plaies pénétrantes de l'abdomen.

Dans les diverses attitudes, la posilion des organes contenus dans le ventre change aussi. Lorsqu'on se tient debout, par exemple, le diaphragme, et la saillie vertébrale augmentée, repoussenl les viscères en avantet en bas. Dans la position horizontale, au conlraire, les intestins refoulent le diaphragme ou s'appliquent sur les côtés du rachis, et tendent à s'éloigner des régions iliaques, si lebassin est plus élevé que la poitrine. Les parties mobiles renfermécs dans la cavité abdominale cédant en général aux lois de la pesanteur, c’est dans cette dernière position, et sur le dos, que les malades doivent être placés lorsqu'on veut apprécier l'élat des parties à travers les parois du ventre, ou pratiquer quelque opération sur ces mêmes parois. Les muscles étant alors relâchés par la demi-flexion des jambes, des cuisses et de la tête, les parois abdominales sont souples et faciles à déprimer. Au lieu de proéminer en avant, ellesprésentent, au contraire, une concayilé plus ou moins profonde chez les personnes maigres. La région iliaque surtout s'excaye quelquefois d'une manière

CAVITÉ ABDOMINALE

assez marquée; au point qu'en J'examinant avec attention on reconnait facilement, à droite; les bosselures du cœcum, à gauche, LS iluque du colon, et, en dedans de chaque fosse iliaque » la saillie formée par les muscles PS0as, ainsi que l'angle sacro-vertébral un peu plus haut; d'où il suit qu'en appliquant le pouce obliquement de haut en bas, et de dedans en dehors, dans la direction d'une ligne qui se porlcrait des côtés de l'angle sacro-verlébral sur le milieu de l'espace qui sépare l'épine supérieure de l'os coxal de la symphyse des pubis, la circulation pourrait être suspendue dans le membre correspondant (1).

Cette compression, dans le trajet des artères iliaques externe ou primilive, peut être fort utile en chirurgie; d'un côté, parce qu'il est des sujets qui la supportent mieux que celle qu'on exerce sur le corps du pubis; de l'aule, parce qu'il est des circonstances assez nombreuses, dans lesquelles on ne peut que trés-diflicilement l'appliquer sur cette dernière partie. Pour la désarticulation de la cuisse, par exemple, la ligalure de Vartère fémorale au-dessus de la profonde, celle de l'iliaque externe , enfin dans les cas de blessures de cette artère elle-même, ce serait une ressource à ne pas négliger, ainsi que j'en ai eu la preuve en 1831, sur un jeune homme quise l'était ouverte par accident.

Il ne faudrait pas conclure de ce que je viens de dire , qu'il existe réellement un vide derrière les parois de l'abdomen. Elles sont ,au contraire , constamment moulées sur les viscères. Cetle remarque, faite déjà bien des fois, permet de comprendre comment il arrive que les fluides épanchés dans la cavité du périloine, par suite de blessures, d'inflammaüons, etc., ne descendent pas toujours vers les points les plus déclives pendant la vie, et comment on lestrouve accumulés, tantôt dans un endroit, tantôt dans un autre , suivant le lieu de la blessure ou de la maladie. Ainsi, dans les plaies pénétrantes, si quelques vaisseaux d'un certain volume se trouvent divisés, le sang, au lieu de se porter, comme on pourrait le croire au premier abord, dans les goutlières lombaires ou dans le petit bassin, se répand généralement en nappe, ou se forme une cavité près de l'organe blessé. C'est de cette manière que se produisent ces foyers circonscrits, sur lesquels Petit le fils a, l'un des premiers, appelé l'attention des praticiens.

La cause, d’ailleurs, qui s'oppose à ce qu'il se fasse un vide dans l'abdomen, est toute physique et fort simple. Les parois du ventre étant souples, flexibles, composées de parties molles enfin, la pression de l'atmosphère les tient nécessairement appliquées sur les organes placés derrière, organes dont elles sont for-

(1) Bogros, Thèse , n° 153: Paris, 1825.

VISCÈRES

cées de suivre tous les mouvements; en sorte u'étant de nature musculaire, on peut dire qu'elles pressent activement les viscères jus-

qu'à ce que, de courbes et convexes en avant,

elles soient devenues droites du sternum au pubis, et que leur dépression, au contraire, est tout-à-fait passive. Si ce point était admis, il en résulterait un argument de plus en faveur des physiologistes qui soutiennent que l'estomac nest pas inerte dans l’actedu yomissement. En effet, lors des efforts pour vomir, l'épigastre s'excave profondément, la poitrine se rapproche du bassin, et l'estomac semble appeler à son secours les parois abdominales pour le soutenir pendant ses contractions.

Dans cet état, les muscles droits tendent à se porter vers le diaphragme et se courbent fortement en arrière. Comme les contractions tendent à redresser leurs fibres, on doit nalurellement conclure qu'ils sont ici dans le relâchement, que, loin de comprimer le yenlricule, ils suivent uniquement ses contraclions, et sont, pour ainsi dire, entraînés par lui.

Solides et souples tout à la fois , les parois molles du ventre cèdent et résistent assez aux violences externes, pour que les coups, les chules, tous les genres de pression brusque appliquées sur l'abdomen déchirent le foie ou sa vésicule, la rate, le rein, l'estomac, le duodénum, le jéjunum, l'iléum, le cœcum, le colon, la vessie, l'aorte anévrismale ou non, la veine caye (1), sans laïsser de traces à l'extérieur, ainsi que nous l'avons vu plus haut. Leur réaction est telle ensuite sur les viscères, que dans les violents efforts elles peuvent en déterminer la rupture à la manière des corps contondants. Lorsqu’elles se relâchent, les voies digestives, habituellement distendues par des gaz élastiques, si bien que M. Plagge (2) assure qu'on respire par là, se dilatent etles suivent ; d'où une cause d'aflux, de congestion, d'hémorrhagie, de déchirures excentriques, et le besoin des bandages ou ceintures chez les individus ainsi disposés (3). Si la puissance contractile des parois l'emporte, les viscères sont au contraire trop à l'étroit et fort exposés aux xuptures concentriques ; mais de toute manière il n'ya point de vide dans l'abdomen.

On conçoit d'après cela que le sang qui sy épanche se comporte à peu près comme dans l'épaisseur d'un membre; qu'il se creuse des foyers entre les circonvolutions inlestinales , entre le foic et l'estomac, entre le diaphragme et la rate, dans les lombes , les fosses iliaques etle bassin, parce que la résistance y est moindre, bien plutôt que par l'effet de sa pesanteur ; qu’il s'arrête même au point de former

(1) Grass, Acad. cur. nat., d. 3, an. 2, p. 86. (2) Journ. C. des Sc. méd. ,t. 11, p. 322.

(3) Cruveilhier, Dict.de Méd. et de Chirurg. prat., 4 1, s à

de vastes dépôts entre les épiploons ou la surface des intestins, et les parois du ventre, ax lieu de gagner les parties déclives; que les collections qui en résultent puissent se faire jour dans l'estomäc (1), dans les gros intestins,

comme je l'ai vu encore en 1832 à la Pitié,

ou dans toute autre partie du tube digesüf,

aussi bien que dans la vessie, à travers le diaphragme et à l'extérieur ; qu'il faille d’ailleurs traiter ces dépôts comme des abcès, quand on ne peut plus en espérer la résolution; que les grumeaux qui en reslent puissent se dénalurer et se présenter sous forme de concrétion libre, long-temps après, comme je crois l'avoir obseryvé, ou de plaques plus ou moins adhérentes capables de persister pendant des mois et même des années, ainsi que Pelletan en rapporte des exemples (2). C'est là-dessus, en un mob ,que Petit le fils (3), J. Bell (4), M. Fourcade (5), etc., se fondent poursoutenir qu'au lieu d'étre emporté par son poids, le sang ne chemine alors que sous l'influence d'une puissance à tergo, fait à peu près inconteslable quand ce fluide se concrète avec rapidité, mais qui ne l'est plus dans les cas contraires. Les surfaces n'étant que conliguës, se laissant d'ailleurs aisément déprimer, en même temps que leur aspect doux et lisse n'oppose que peu de résistance aux fluides un peu ténus qui tendent à les écarter, Garengeot (6) et M. Desoër (7) n'ont pas non plus tout-à-fait tort en soutenant que, refoulés par les muscles droits, les liquides se dirigent plus particulièrement vers le petit bassin, la fosse iliaque ou le flanc. Ge que je dis du sang doit s'entendre aussi de la bile , de l'eau, des matières digestives, du pus, des corps étrangers, enfin de tout ce qui peutarriver, soit du dedans, soit du dehors, etse trouver libre dans la cavité périlonéale. C'en est assez, du reste, pour que les perforations, les plaies des différents réservoirs ou canaux de l'abdomen, ne soient pas conslamment ct de nécessité mortelles.

Le contact perpétuel de ces organes les uns avec les autres fait, d'un autre côté , queleur agglutination morbide est très-commune, et qu'ils se transmettent fréquemment leurs collections pathologiques, parle moyen de perforations accidentelles. Egalement en contact avec les parois abdominales, les intestins donnent la raison d'un caractère particulier de cerlains abcès qui ont depuis long-temps fixé mon altention, et sur lesquels M. Bassercau (8)

(1) Fourcade, Thèse , ne 250. Paris, 1832.

(2) Clin. ch.,t. 2, pp. 104-108.

(3) Mém. de l'Acud. de Ch., t.2, p. 67.

(4) Traité des Plaies , trad. d'Estor. Paris, 1825. (5) Thèse , n. 250. Paris, 1829.

(6) Mém. de V'Acad., t.2,p. 82

(7) Thèse, n. 210. Paris, 1815.

(8) Journ. hebd., t. 7, avril, 1852.

et Dance (1) ont publié chacun un travail ; je veux parler des dépôts plus ou moins vastes qui naissent dans l'épaisseur même des parois du ventre , et dont le pus répand une odeur prononcée de matières stercorales, quoiqu'ils: ne communiquent en aucune façon ayec l'intestin,

Superposition. Dans la sône épigastrique;. on trouve : Loù droite , une portion dudiaphragnre: et tout le grand lobe du foie; 2° à gauche; le grand cul-de-sac de l'estomac et la rate, placés en arrière; 3 au milieu, le cardia , le xeste

de l'estomac, le petit épiploon, la vésicule bi-'

liaire et ses canaux, les arlères hépatique etstomachique, la veineporte ; 4 plusprofondément et toujours dans Jépigastre proprement dit, l'arrière-cavité des épiploons, la première portion de l'intestin duodénum, leconduit cholédoque, le canal pancréatique et la glande de ce nom , la grande veine mésaraïque, l'artère pylorique, l’origine de la mésentérique supéricure , les artère et veine spléniques, le tronc cœliaque, les diaphragmatiques , le petit lobe du foie ; plus profondément encore, le ganglion sémi-lunaire, les plexus soléaire, cœliaque, hépatique, coronaire stomachique, splénique, diaphragmatique, mésentérique supéxieur, la veine cave , l'aorte, les piliers du diaphragme , le corps des deux premières vertèbres lombaires ; 5° sur les côtés, les vaisseaux émulgents, la moitié supérieure du rein, les capsules atrabilaires, les plexus rénaux , du üssu cellulaire abondant, l'origine des

muscles psoas, le ligament cintré, et les par- :

lies poslérieures ct latérales du diaphragme. C'est, par conséquent , dans un espace circonscril par la petite courbure de l'estomac, Ja face inférieure du foie, l'Aiatus de Winslow, ct les canaux bilifères , derrière le petit épiploon, que se trouve le lobe de Spigel, ayant, à sa droite la yeine cave, à sa gauche , le cardia et l'aorte, en avant, le sinus de la veine porte, en arrière, le ganglion sémi-lunaire, organes’ qui peuvent tous étre comprimés par lui lorsque son volume augmente d'une manière prononcée. On rencontre aussi dans cet espace la suite de l'artère aorte et de la veine cave, les plexus soléaire et cœliaque, et lartère de ce nom; en sorle que, sous tous les rapports, les blessures du centre épigastrique doivent élre excessivement dangereuses. Aussi toule pression subite et un peu forte y produit-clle aussitôt une douleur sourde, profonde et suffocante, de manière méme à entrainer promptement la syncope chez un cer- Tain nombre de sujets.

Dans la sône ombilicale se présentent : 1e le grand épiploon, ct le colon transverse en haut; 2o sur les côtés, les portions droile et gauche

du mème intestin; 3° au milieu, le paquet des.

(1) Dict. de Méd.,t.1,p. 216.

DU BASSIN

intestins gréles; 4 sur un autre plan, supéricurement, le mésocolon transverse renfermant Îcs arcades artérielles fournies par la convexilé de la mésentérique supérieure, le lronc même de cette artère et les deux dermères portions du duodénum ; 5° dans la partie moyenne, le mésentère, renfeymant tous les Yalsscaux artériels, veineux et lymphatiques , ainsi que les nombreux ganglions des intestins grèles ; 6° en dehors, la portion inférieure des reins et les replis mésocoliques ascendant et descendant, quand ils existent, les uretères et les vaisseaux spermatiques ; 7° profondément x l'aorte , la veine cave, l'origine du canal thoracique, les artères lombaires , la mésentérique inférieure ; enfin, la continuation des psoas et Les trois dernières vertèbres lombaires.

On rencontre dans la zône hypogastrique :

lo au milieu, l'épiploon et l'intestin gréle ; 2 l'angle sacro-lombaire , sur lequel reposent Vorigine des vaisseaux iliaques-primilifs et Fartère sacrée moyenne; 3° sur les côtés, les cavilés iliaques, de forme triangulaire et dont les parois se rapprochent ou s'écarlent, suivant l'attitude , suivant que le diaphragme s'élève ou s'abaisse, enfin, selon que les inteslins les remplissent ou s'en éloignent; 4 dans ces eavilés, à droite, le cœcuin ; à gauche, VS iliaque du colon ; 5° le péritoine ; 6e le fascia propria ; 7° l'uretère , renfermé dans le fascia celluleux, et croisant les vaisseaux iliaques audevant de la symphyse postérieure du bassia ; 8e le canal déférent, se portant de l'ouverture inguinale du fascia trunsversalis dans l’excavation pelvienne, en croïsant l'artère iliaque primilive, un pouce en arrière de l'anneau crural ; 9 les vaisseaux spermatiques, sur la face antérieure des muscles psous; 10° le nerf inguino-culané , qui longe les vaisseaux iliaques; 11° ces vaisseaux eux-mêmes, placés en dedans des muscles psoas ; 12° l'origine des artères épigastrique et circonflexe de l'ilium, vis-à-vis du bord postérieur de l'os pubis; 13e le fascia iliaca ; 14° une couche celluleuse, souple , renfermant le nerf inguino-cutané ; 15° le muscle iliaque en dehors ; 16° les psoas en dedans; 17° le nerf crural, entre ceux-ci et le précédent ; 18°tout-à-fait en dehors, l'artère iliaque antérieure ; 19° enfin, profondément, des branches des vaisseaux ilio-lombaires , du tissu cellulaire encore, et la portion iliaque de l'os coxal. |

SECTION v.

DU BASSIN

Terminant le tronc inférieurement, le bassin sert en quelque sorte de complément à l'abdomen. Remplacé en ayant par l'hypogastre et les fosses iliaques , il supporte les fesses en de hors et se continue avec les lombes postéricu-

RÉGION PUBIENNE.

rement. En s'unissant au membre inférieur, il donne naissance à la raïnüre inguinale en avant et à la dépression sous-ischiatique en arrière. L'espèce d'aile qu'il présente en haut et sur les côtés forme les limites inférieures du flanc, et en est la portion la plus écartée. Son irrégularité d'ailleurs ne permet guère de le soumettre à des généralités étendues, et nous force à entrer de suite dans l'examen de ses différentes régions, en commençant par sa partie contenante.