EXTÉRIEUR DU BASSIN

Constitué par les hanches, les pubis et le sacrum, le bassin, fermé en bas par le périnée, supporte en avant chez l'homme les organes génitaux externes.

Anr. Ier, — Région pubienne ou antérieure.

Cette région, constituée par la symphyse des pubis et l'ensemble des parties molles qu'elle supporte où qui la recouvrent, renferme chez l'homme tous les organes sexuels externes. Se continuant avec la région bypogastrique en haut, elle se trouve limitée inférieurement par Ja région périnéale , et, de chaque côté, par le pli de l’aine. Elle comprend, en conséquence, trois parties distinctes, le pénil, le scrotum et la verge.

$ Ier. Pénil.

Formant à Jui seul Ja région pubienne, en y joignant le clitoris chez la femme, où il est connu sous le nom de mount de Vénus, le pénil, plus saillant chez le fœlus et dans l'enfance, Pest aussi généralement un peu plus chez l'homme que dans l'autre sexe.

1e La peau , xemarquable par son épaisseur, Ja quantité de follicules qu'elle renferme et les poils nombreux qui la recouvrent, rugueuse, brune, onctueuse, s'y recouvre facilement du produit de la sécrétion sébacée

qui y est très-active. De là sans doute la raison pour laquelle le pediculus pubis s'y montre si souvent chez les personnes mal propres. D'une texture dense, serrée, peu extensible, elle est susceptible néanmoins de se laisser distendre |par le développement lent et graduel de tu- 1 meurs qui se seraient formées entre elle et les os, ou bien dans la profondeur de ses follicules. M. Fancau de la Cour (1) a fait l'extirpation d'une tumeur de cette espèce, qui avait le volume d'une tête d'adulte. En descendant

(1) Précis de la Constitution médicale du dépar-

a d’Indre-et-Loire , troisième trimestre »P:19) 1694,

sur les grandes lèvres et le clitoris chez la femme, sur le pénis ou le cordon testiculaire chez l'homme, Ja peau du pénil s'amincit d'une manière rapide, et son exlensibilité augmente en proportion.

20 La couche sous-cutance , mélange de filaments fibreux et de lamelles graisseuses entrecroisées un grand nombre de fois, de manière à former une espèce de coussinet élastique qui ressemble à la couche cellulo-fibreuse sous-cutanée de Ja main ou des doiïgls , si ce n'est qu'il est moins serré et qu'il se raréfie graduellement du centre à la circonférence, se continue de toutesparts avec le /ascia superficialis. Quelquefois épaisse d'un pouce et même plus, celte couche semble deslinée à diminuer la violence des chocs auxquels la saillie pubienne est exposée. Ses inflammations phlegmoneuses sont, en général, très-douloureuses, Sa texture filamenteuse , son union assez intime avec la peau et le tissu fibreux qui recouvrent les os, font que le pus s'y rassemble difficilement en foyers , et qu'il fuse promptement dans les grandes lèvres ou dans les bourses. Supportée par une articulation solide , renfermant d'assezgrosses veines, exposée par sa proéminence à l'action des agents extérieurs, elle est quelquefois atteinte d'épanchements de sang qui se transforment aisément en dépôts etqu'on remarque principalement chez les femmes. En supposant que la résolution ne dütpas en être tentée, il ne faudrait pas tarder à les ouvrir largement ayec le bistouri. Autrement l'épaisseur dela peau les retient avec force et en recule indéfiniment la perforation si l'absorption ne parvient pas à les dissoudre. 11 en serait de même des abcès et de toutes les collections possibles.

3 La couche fibreuse n'est point une aponéviose proprement dite. Ce n'est pas non plus simplement le périoste. C’est une lame résultant de l'entre-croisement des piliers internes de l'anneau inguinal, des fibres d'origine des muscles droits antérieurs du ventre et internes de la cuisse. Se continuant d'une manière directe, avec l'aponévrose fémorale, et, par sa face antérieure, avecla couche précédente, elle donne naissance au ligament suspenseur de la verge, se confond ainsi avec les tuniques fibreuses de cet organe, et ne présente, au reste, aucune application particulière en chirurgie.

4° Les artères, les veines, les lymphatiques et les nerfs qui entrent dans la région pubienne, ne sont que de simplescapillaires , et ne méritent aucune attention dans les opérations. À moins de développements pathologiques, ils ne peuvent, en aucun cas, donner des craintes pour l'hémorrhagie. Les artérioles sont fournies par les honteuses externes. Les veinules vont se rendre, ou dans les saphènes internes, ou dans les veines yésicales, en passant sous l'arcade des pubis. Les lym-

phatiques suivent le même trajet, et viennent principalement dans les ganglions superficiels de laine. Enfin, les nerfs sont donnés par le honteux interne,

5° Le squelette, seule partie importante de cette région, comprend l'articulation et toute la portion des pubis qui s'étend jusqu'à leur épine. Cetle symphyse, remarquable chez Thomme adulte par sa solidité, fait qu'en avant la luxation du bassin est plus difficile que ses fractures; ce qui dépend, en outre, de ce que le ligament inter-pubien fait, pour ainsi dire, corps avec les surfaces osseuses. Chez cerlaines femmes, pendant la grossesse, elle est loin d'offrir la même solidité. Le fibro - cartilage qu'elle renferme se gonfle alors ou se ramollit, et sa mobilité devient quelquefois assez grande pour entrainer la claudication, ou pour exiger le repos, plusieurs semaines avant l'accouchement. La surface séreuse assez large, qu'on voit au centre de l’article qui nous occupe, jointe aux tiraillements, aux froltements qu'il éprouve pendant la grossesse et la parturition, explique pourquoi on y observe si souvent du pus, et le rapproche ainsi des autres jointures sous le rapport des aptitudes morbifiques. L'épaisseur naturelle du cartilage inter-pubien, et le contact de son bord postérieur avec la vessie, ont conduit M. Braner (1) à faire pénétrer par là le trois-quarts dans les rétentions d'urine ; mais il suffit de remarquer que chez un grand nombre de cadavres, la pointe même d'un scalpel n'arrive pas aïnsi sans peine à la poche urinaire, pour montrer la valeur d'une pareille idée. Les.éléments fibreux des sympbyses pelviennes sont tellement susceptibles de s'imbiber de fluide dans quelques mammifères , la taupe, par exemple, que leur bassin se décompose presque totalement pendant la gestation. La mème chose arrivant chez certaines femmes, il importe de ne ‘pas l'oublier dans les accouchements difliciles, et surtout avant de recourir aux opérations graves. Une disposition semblable ne peut que rendre la symphyscotomie plus facile. Pour la pratiquer, on aurait à diviser : Lo la peau; 2° la couche sous-cutanée, plus ou moins épaisse, parcourue par des filaments vasculaires et nerveux; 30 la couche fibreuse ; 4 le fibro-cartilage, en général assez élastique pour exiger des. précautions pendant sa section. C'est-à-dire "que Je scalpel , poussé avec trop de force d'avant en arrière, pourrait atteindre la vessie. Des accoucheurs maladroïits sont même allés jusqu'à la matrice en pénétrant par là. Au reste, la division du ligament triangulaire ou sous-pubien doit être complète en pareil cas, si l'on veut obtenir quelque écartement. I] faut aussi que le tissu cellulaire postérieur soit tiraillé le moins possible; car, s’il s’enflamme, sa dispo-

(1) Biblioth. méd., 1825, tom. 9, p. 561,

DU BASSIN

sition lamelleuse, son abondance et ses communications faciles Fe tous les organes du bassin, font qu’il en résulle bientôt une suppuralion abondante des plus gfaves. Comme l'écartement des pubis entraine presque inévitablement un grand dégät dans les symphyses postérieures, fût-il opéré avec une extrême lenteur, comme le veut M. Baudelocque (1), et que l'articulation pubienne acquiert parfois la dureté des os, on a pensé à remplacer la symphyséotomie par la section du corps même et dela branche des pubis entre les trous obturateurs, Là, en effet, on ne divise que la peau, Ja racine des muscles droit internes et premier adducteur, quelques fibres du péritoine, le ligament de Fallope et les os. La vessie ne court aucun risque, et on obtient une ampliation considérable du diamètre antéro - postérieur sans réagir sur les articulations (2).

Les prolongements épiphysaires, décrits comme rudiment des os marsupiaux par quelques auteurs, ct qui, montant du bord supérieur des pubis dans l'épaisseur des parois abdominales, ne laisseraient pas de gêner dans la ponction de la vessie ou la taille hypogastique s'ils avaient quelque largeur. L'embarras serait inévilable si l’ossification partait de la symphyse elle-même, de manière à occuper la ligne blanche, comme Robert le mentionne (3).

$ IL. Pénis.

Appendue aux pubis, qui semblent lui donner naissance en haut, la verge se prolonge dans la région périnéale, par le moyen de l'urètre. Variable presque à l'infini pour le volume et la longueur, suivant l'âge, les divers sujets, l’état d'érection ou de relâchement, elle a la forme d'un cylindre pendant sur le devant du scrotum. Dans l'érection , elle offre une face supérieure, creusée d'une rainuré plus ou moins profonde, qui renferme les vaisseaux principaux et sépare les deux reliefs arrondis, distincts de l’urètre en bas, par deux rainures quelquefois aussi profondes que læ supérieure. Sa racine est généralement un peu plus volumineuse que la partie moyenne de son corps, et son extrémité antérieure se renfle ordinairement d'une manière assez marquée pour former le gland.

1° Remarquable par sa finesse, son peu d'és paisseur et son extensibilité, la peau de la verge mérite un examen particulier. Assez épaisse couverte de poils, renfermant de nombreux follicules sébacés vers la racine de l'organe et sur sa face supérieure, elle s'amincit et devient glabre en avant. En arrière et sur sa face in férieure, les poils sont en moins grand nombre;

(21) Bouillet, Thèse, n. 155. Paris, 11 août, 1852: (2) Velpeau, Zocologie, etc. 1829, t. 2, p. 821. (5) Journal des Progrès , t. 8, p. 190.

RÉGION PUBIENNE. 241

mais les follicules y soñt très-gros, proéminent à sa surface, et conservent ces caractères jusqu'auprès du gland. La matière sécrétée par eux se concrète avec la plus grande facililé. Aussi s'accumule-t-elle souvent dans ces pelits cryptes, de manière à former les granulations plus ou moins nombreuses qu'on y remarque fréquemment ; granulalions qui acquièrent quelquefois un volume assez considérable pour constituer de véritables tannes. Les téguments du pénis, plus colorés à sa face scrotale qu'à sa face abdominale, glissent si facilement sur les couches sous-jacentes, que de la racine on peut les porter près du gland, et réciproque-

ment. Aussi a-t-on à cet égard deux choses à.

craindre, dans l'amputation du pénis : 1° de laisser plus de peau qu'il n’en faut pour fournir aux frais de la cicatrice ; 2 d'en enlever Hop pour qu'il soit possible de l'empêcher de s'éloigner de la plaie. Dans le premicr cas, elle se roule sur elle-même, les bords de la division s'arrondissent, ct la cicatrisation devient trèsdifficile. Dans le second, elle se retire plus ou moins vers le pubis ; et laisse le moignon à découvert. Ce dernier accident est surlout à craindre, lorsque la maladie qui nécessite l'opération est une tumeur d'un certain volume.

Alors, en effet, la production pathologique ayant repoussé la verge en arrière, et entraîné les téguments en avant pour sen envelopper, cette membrane parait se rétracter considérablement après l'opération ; en sorte que, sil importe de ne pas trop retirer la peau en arrière , 1l faut se garder plus soigneusement encore de la tirer trop en avant.

En se repliant pour former le prépuce, la peau revêt insensiblement les caractères des membranes muqueuses. Légèrement rosée, elle devient le siége d'une sécrétion abondante dans Ja rainure circulaire qui sépare la couronne du gland du corps même de la verge.

La matière de cette sécrétion devient quelquefois assez âcre, chez les personnes peu soigneuses, pour enflammer, excorier les parlies , et produire l'écoulement connu sous le nom de fausse gonorrhce; écoulement qu'on a, plus d'une fois , traité comme syphilitique pendant des mois, et qui disparait, en général, au bout de quelques jours, sous l'influence de simples lotions émollientes ou dessiccatives, suivantJes cas. Se terminant au-dessous du gland, celte rainure est interrompue par un repli appelé frein de la verge, pli qui se rapproche plus ou moins du méat urinaire, et qui peut êlre plus ou moins long. Trop court ou trop prolongé en avant, il tend à renverser le gland sur sa face inférieure , et s'oppose à la copulation ou la rend douloureuse. Trop long, l'extrémité de la verge se relève plus qu'il ne faut, et l'éjaculation ne se fait pas vers le col utérin. Le petit cul-de-sac qui existe de chaque côté élant plus difficile à nettoyer que le reste de

l'organe, devient très-souvent le ire des ulcévations syphililiques et la cause de la destruction du frein. ,

Le prépuce, pris en totalité, est une porlion de canal ouvert en avant et terminé postéricurement par un cul-de-sac circulaire.

Étroit et long avant la puberté , son ouverture alors est quelquefois si petite qu'elle permet à peine la sortie des urines. Aussi finit-il, chez certains enfants, par se transformer en une petite poche où ce fluide s’accumule avant de s'échapper au dehors. De là même ces calculs qu'on y a vus souvent. Conservant quelquefois l'élroitesse de l'enfance dans l'âge adulte, elle peut aussi gèner l'émission des

ines, mais surtout rendre difhcile l'acte vé-

Mon en ne permettant pas de découvrir le gland. Comme elle s'oppose, d'un autre côté, à ce qu'on puisse en nettoyer l'intérieur, la matière sébacée, plus âcre et sécrétée en plus grande quantité, détermine souvent alors l'écoulement dont je parlais tout-à-l'heure. IL peut arriver encore que, se laissant traverser avec quelque difficulté par le gland dans l’état de relâchement, elle s'y refuse complètement pendant l'érection , et que la chose soit également impossible s'il survient des chancres ou une inflammation à sa surface interne. Ici, c’est un phimosis accidentel, là un phimosis congénital, qu'on fait disparaître chez l’enfant et chez l'adulte en le fendant avec un bistouri mieux qu'avec des ciseaux. Mais, en pratiquant celte petite opération, il importe que la peau ne soit pas tirée en avant, au moment où la pointe de l'instrument, portée d’une manière quelconque entre le prépuce et le gland jusqu'au fond de la cavité, trarerse les tissus de dedans en dehors pour terminer la section d’'arrière en avant. Sans celte précaution, en effet, les téguments proprement dits pourraient setrouver divisés beaucoup au-delà de la couronne du gland. Pour les mettre de niveau, le plus sûr est de lesfaireretirer enarrière jusqu'à ce qu'on aperçoive le bord rouge de la membrane muqueuse, et de les maivtenir dans ces rapports pendant qu'on en pratique la section (1).

Si, pour faire disparaître cette infirmité on pratique la circoncision en enlevant le prolongement du prépuce qui dépasse l'extrémité du pénis, on s'expose à deux inconvénients. Lorsqu'on coupe assez de peau, le gland reste à nu pour toujours, et quelques accidents peuvent

en être la suite. Si on n’enlèye, au contraire, que la portion qui paraît inutile, en se cicalisant, la division circulaire se durcit, et l'ouverture est souvent plus étroite après qu'avant l'opération. Susceptible d'un alon-

- gement considérable , dans les tumeurs dont

(1) Tayernier, Bulletin de Thérapeutique , t. 1, pag. 147. Paris, 1851.

7° Lesmerfs, étant fournis par le honteux interne 8e comportent absolument comme les artères, en dehors desquelles ils marchent, Leur lésion, dans la phlébolomie pénienne, pourrait avoir lieu facilement. Néanmoias , on les éviterait dans ce cas, en piquant la veine en long, et en me s'écartant pas de Ja ligne, médiane. Dans les plaies , lors de l’amputation , il faut se les rappeler afin de ne pas les comprendre dans la ligature qu'on est obligé d'appliquer sur les vaisseaux.

80 Gand et urètre. C'est à la région périnéale que l'urètre pourra élre étudié avec fruit, Disons seulement, qu'en s'épanouissant en avant, il constitue le gland, sorte de calotte qui s'applique sur l'extrémité libre du corps caverneux, et qu'après la section du membre viril, il.est de règle d'y placer une sonde, afin d'emnéde les urines d'inonder la plaie autant que pour s'opposer à ce que la cicatrice ne se rétrécisse ou ne s'oblitère. Ce conseil est utile et prudent sans doute. Cependant , il est quelques sujets qui n'en guériraient pas moins bien, quand mème on négligerait de le suivre. Un vieillard vint à l'hôpital de la Faculté, dans l'été de 1824, ayec un cancer à la verge. Après l'amputation, cet homme indocile ne voulut jamais souffrir d'appareil sur sa plaie, ni de sonde dans son canal. Malgré cela, la cicatrisation, qui s'est faite régulièrement, était complète au bout de cinq semaines. Remarquons encore que les blessures de la verge sont plus dangereuses à sa face inférieure qu'à sa face dorsale, Les premières exposent aux fistules urinaires, tandis que les secondes ne pourraient devenir inquiétanles que par l'hémorrhagie ou quelque accident nerveux.

Ici, l’ordre de superposition est fort simple. On rencontre : lola peau, couverte de poils en arrière, renfermant des follicules dans toute son élendue , très-extensible, permettant, par conséquent, la réunion immédiate ou la cicatrisalion linéaire de plaies très-larges ; 2 la couche sous-cutanée, dans laquelle rampent.

les veines, les artères et les nerfs superficiels ; 3° la gaine propre du corps cayerneux, divisée par une cloison médiane, jusqu'auprès du gland; 4° enfin le tissu cayerneux lui-même, composé de veines et d'artères épanouies dans un canevas fibreux, réticulé, renfermant, en outre ; l'artère cayerneuse,

SIL. Le scrotum ou les bourses.

Espèce de sac contenant les testicules et leur cordon, ferme, peu volumineux ; plus large à sa base qu'à son sommet chez les enfants, les jeunes sujets, et lorsqu'on est subitement saisi par le froid, le scrotum est alongé, mou, pendant, comme fixé par un simple pédicule au pubis chez les vicillardset dans l'âge adulte, Se bifurquant en haut pour embrasser la racine

DU BASSIN

du pénis et se continuer avec les anneaux suspubiens , il se prolonge en bas sur la ligne médiane du périnée par une saillie molle, et se Lrouve séparé des cuisses sur Jes côtés, par deux rainures en général très-profondes, dans le fond desquelles se remarquent souvent des excoralions, chez les très-jeunes eufants surtout. Enfin, on a vu ses deux portions rester isolées et simuler, jusqu à un certain point, les grandes lèvres de la femme. De 1à même plusieurs de ces histoires d'hermaphrodisme, si communes dans les livres anciens.

1o La peau du scrotum est, comme celle de la verge, très-mince, molle, extensible , Ct d'une grande mobilité. Elle est, de plus, couverle de poils et de follicules qui forment aulant de granulations à sa surface libre. Sa couleur est toujours plns foncée que sur les parties environnantes, ct son aspect est rugueux. Elle se relâche ct s'alonge quand le corps est échauffé par le travail, se resserre et se plisse au conlraire quand on a froid et dans beaucoup d’aules circonstances. Son action sécrétoire étant lrès-aclive, sa matière sécrétée s'accumulant dans les rides qui résultent de son plissement ct de Son relâchement alternatifs, font qu'elle se charge facilement des corpuscules extérieurs; d'où une sorte de crasse plus ou moinsirritanie, qui entre comme cause principale dans la produclion d'un grand nombre des affections dont elle peut êlre le siége, telles que les éruptions cutanées, les darires par exemple. Bien des raisons portent à croire que la maladie si bien décrite par Pott (1), sous le nom de cancer des ramoneurs, tient également à cette particularité. Sur la ligne médiane, se remarque une espèce de couture qui se continue d'une part, sous la racine de la verge , et se prolonge de l'autre, en arrière vers l'anus. Con- Stiluant le raphé, elle peut servir à diriger dans les incisions qu'on pratique sur les bourses. La grande extensibilité de la peau du scrotum fait que, pour enlever les tumeurs qui se développent au-dessous, on peut, sans inconvénient, en emporter une plus grande proporlion que dans toute autre partie du corps. Dans le sarcocèle, par exemple, en saisissant la

arlie à pleine main, d'après le conseil donné br Zeller (2), puis par Kern (3) de Vienne, pour en effectuer la section d'un seul coup; Ja cicatrice finit par s'opérer et se fait mème

quelquefois beaucoup mieux que dans les cas où l'on a disséqué les téguments avec la plus minutieuse attention. Les essais que j'en ai faits m'ont prouvé que cette méthode peut ètre substituée sans inconvénient à la méthode ordinaire , toutes les fois que le toto n'a pas

(1) OEuvr. ch., Lo, p+ 295.

(2) Sprengel, t. 9, p. 284.

(5) Id., p. 289. ‘

RÉGION PUBIENNE.

acquis un très-grand volume, et que le cordon est complètement libre.

Les poils du scrotum peuvent devenir la cause de douleurs assez vives, lorsqu'ils ont été coupés chez l'adulle, si le sujet se trouve obligé de marcher après l'opération. Leur extrémité libre faisant brosse alors, jusqu'à ce qu'ils aient acquis assez de longueur pour fléchir, le frottement de leur pointe sur la partie interne des cuisses cause des douleurs cuisantes, des excoriations même, dont on recherche quelquefois bien loin la cause.

2e On pourrait, à Ja rigueur, diviser la couche sous-cutanée du scrolum en plusieurs lames, qui ne sont, en réalité, que divers feuillets du fascia superficialis. Sous le nom de dartos, elle enveloppe chacun des testicules. Pour en avoir une idée claire, il faut Ja considérer chez le fœtus ayant la formation des bourses, et comme un fragment du fæscia sous-cutané général. Alors, effectivement, on voit qu'elle passe au-devant de l'anneau, en se continuant avec le lissu cellulaire profond, sans changer de caractère. Le prolongement canaliculé, en

forme d'entonnoir, qu’elle est censée envoyer jusqu'au teslicule, qui le repousse ensuite en descendant peu à peu de manière à l'épanouir complètement quand il est tout-à-fait tombé dans les bourses, n'existe réellement pas, et le gubernaculum testis, admis par presque tous les auteurs depuis Hunter, se réduit à une simple dépendance du fascia propria, qui ne se continue avec la couche sous-cutanée que trèsincomplèlement par l'intermède-du canal inguinal. Ce que je dis ici de l'enfance, M. Manec (1) l'a yu sur un adulte dont le testicule n'avait jamais franchi l'anneau. Ainsi, c'est, comme à l'abdomen, une couche, lamelleuse et presque aponévrotique, profondément aréolaire et cellulo-sraisseuse du côté de la peau, qu'entraine l'organe séminal en se portant au dchors. Lorsque les choses en sont arrivées là, les dartos constiluent vraiment deux poches indépendantes, adossées seulement par la partie interne de leur face externe pour former la double cloison qui sépare les testicélés audessous de l'urètre et de la verge. Se continuant d'une manière évidente avec la couche celluleuse du périnée, de la région inguinale, de l'abdomen et du pénis, ses fibres sont souples, cotonneuses ct rougeätres chez quelques sujets. Les anciens anatomistes, qui expliquaient par # ses contractions le plissement du scrotum ct la rétraction des testicules, se fondaient sur cet aspect, pour lui accorder la texture musculaire. Le muscle crémaster rendant assez bien compte du fait, : les modernes ont entièrement rejeté celte opinion. J'ai cependant vu beaucoup de cadavres susceplibles d'être invoqués en sa faveur. Fibres parallèles, ondulées, villeuses,

(1) Thèse: Paris, 1826.

molles, très-souples , tissu rougeâtre, tout, eu un mot, eût permis de comparer le dartos à la. membrane musculaire de l'estomac. Mon opinion , à cet égard, est que J'élément cellulaire peut se transformer en tissu charnu, aïusx d'ailleurs que je l'ai dit en commençant (1).

Ayant sont siége dan$ Ja couche sous-culanée, Jl'hydrocèle par infiltralion peut étre la suite d'une affection semblable des parois abdominales, du périnée où des membres pelviens. Ilen est de méme des fusées de pus à la suite d'abcès de toute espèce développés dans les régions environnantes, des urines dans le cas de perforation de l’urètre,; a1n$E que du liquide qu'on cherche à pousser dans la tunique vaginale lorsque la canule n’est pas convenablement maintenue, et du sang dans:

les blessures des artères honteuses externes- La disposition de seslames explique, dureste, la facilité avec laquelle ces diverses sortes d'épanchements produisent si vite de grands désordres, et fournit, dans tous les cas, l'indication de diviser promptement et largement la peau, quand on craint la formation d'une collection purulente sous les téguments du scrotum.

Les cellules adipeuses , en très-petit nombre sur les bourses proprement dites, deviennent plus abondantes en remontant surle cordon, ou en se portant vers le périnée. Aussi ces derniers points sont-ils facilement envahis par la polysarcie, tandis que la poche testiculaire en resle généralement exemple; ce qut fait que le scrotum semble beaucoup moins volumineux, toute proportion gardée, chez les hommes qui ont de l'embonpoint que chez ceux qui sont maigres.

3 La tunique fibreuse est la première qui se moule sur le testicule et son cordon. Nous avons vu, en parlant du canal inguinal, que, née du pourtour de l'anneau du grand oblique, elle se continue d'une manière évidente avec la trame fibro-celluleuse de l'aponévrose de ce muscle. D'une texture assez serrée d'abord, elle se relâche ensuite, et revèt bientôt la mollesse et tous les caractères du simple tissu cellulaire. Tout-à-fait en bas, elle se confond tellement avec la précédente qu'il est le plus souvent impossible de les séparer. Dans les hernies anciennes, elle acquiert parfois assez d'épaisseur pour que, siles viscères s'échappaient par une de ses déchirures, il pût en résulter tous les phénomènes de l’étranglement. Cet accident ne serait guère possible néanmoins que dans sa moilié supérieure ct antérieure, à cause de l'extensibilité plus grande dont elle jouit dans les autres points.

4 La tunique musculeuse ou le crémaster représente une série d'arcs dus aux tractions opérées par le testicule sur les faisceaux infé-

rieurs du petit oblique, Hesselbach (1), a fait remarquer un des premiers , que telle était sa disposition ; mais c'est à MM. J. Cloquet (2) et Seiler (8) que nous en devons la démonstration. Comme Scarpa (4). je l'ai toujours rencontrée sur le cadavre, Pour Ja bien voir, il faut renverser l'aponévrose d Wgrand oblique de dedans en dehors, après avoir divisé le pilier interne de l'anneau. En tirant alors le cordon légèrement en ayant, on reconnait facilement que les demi-cercles charnus de sa face antérieure sont une dépendance du petit oblique, et qu'ils sont attachés par leurs extrémilés aux deux côtés de la circonférence de l'anneau. Le plus souvent, ces fibres sont tellement ténues, si peu apparentes en se fixant au pubis près du muscle droit, que plusieurs anatomistes exacts , parmi les modernes, ont paru douter de leur existence en dedans du cordon. Avec la précaution que je viens d'indiquer , il est toujours possible de voir que, d’abord presque droites , elles se courbent ensuite peu à peu en descendant de manière à former des anses de plus en plus alongées. Dans cet examen, on doit les suivre de leur extrémité externe vers l'interne, en x'oubliant pas qu'elles sont beaucoup plus nombreuses en avant qu’en arrière , où elles manquent quelquelois. A l'époque de lanaissance, alors que le testicule est encore derrière l'an- Reau ‘ on conçoit que cette glande, rencontrant la face postérieure du petit oblique audevant de son passage , en pousse les fibres à travers l'orifice externe du canal inguinal, et les entraîne jusque dans les bourses tout en laissant leurs extrémités dans les points qu'elles occupaient d'abord. Les sujets qui se prétent le mieux à l'étude du crémaster, sont ceux qui ont porté pendant longues années des hernics volumineuses. Formé de fibres grèles et peu distinctes chez un grand nombre de sujets , il est, au contraire ,très-fortchez d'autres personnes. On sait ,àn’en pouvoir douter, qu'il joue le principal rôle dans l’action par laquelle les bourses se relèvent avec le testicule contre l'anneau chez quelques individus jeunes, forts et robustes , surtout pendant le froid. Dans les descentes anciennes Ml acquiert parfois une telle épaisseur, qu'on l’a supposé capable defuire rentrer à lui seul les hernies par ses contractions (5). Depuis Sharp et Monro , tous les chirurgiens, à l'exception de Pott, Richter et Walter , ont noté son épaisseur autour du sac herniaire. Il faut dire même, avec Scarpa,

(1) De Ortu et Progressu Herniarum, Wiceburgi, 1816, p- 17-

(2) Thèses sur les Hernies, 1817—1819.

(3) Supplément au Traité des Hernies, trad. par M.-Ollivier, p. 2.

(4) De Test. ex abd. in scrot. desc., elc., Leipsick, 1817. «

(5) J. L. Petit, t. 1, p. 288.

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que cet épaississement jointaunétat semblable des autres, gaines, a fait croire que, dans les descentes yolumineuses et anciennes , le sac péritonéal en devenait le siége. Dans l'hydrocèle , il a produit le même genre d'erreur , et, plus d'une fois , l'on a mis sur le compte de la lunique vaginale ce qui n’appartenait réellement qu'à Ja tunique érythroïde ou aux enveloppes extérieures. Quoi qu'il en soit , on doit s'attendre, quand on pratique l'opération de la bernie étranglée ou la ponction pour J'hydrocèle, si la tumeur est volumineuse et qu’elle exisie depuis Jlong-lemps , à rencontrer une épaisseur considérable de parties, tandis que, si ces maladies sont récentes, toutes les membrancs seront plus minces que dans l'état naturel. |

Dans ce cas aussi, la gaîne musculaire, long-temps dislendue par le collet du sac, finit par sembler naïitre de la circonférence de J'anneau et se coufondre avec la tunique fbreuse , de telle manière que ces deux lames ne forment plus qu'une couche aponévrotique et charnue. Du reste , il est rare que la graisse s'accumule entre elles et qu'il s'y fasse des infilirations.

5° Tunique celluleuse. Désignée généralement sous le nom de'tunique propre du cordon, celte gaine, une des plus remarquables, est essentiellement formée par le fascia propria, mais on peut dire qu'elle est, en outre, enveloppéc par une tunique appartenant au fascia transversalis, puisque le Lesticule n’a pu l'entrainer qu’en traversant l'ouverture de ce dernier fascia, ou plutôt, en le poussant devant lui pour en former un entonnoir. La guîne du cordon, n’enveloppant pas la tunique vaginale, s'arrèle à l'endroit où le canal déférent s'enfonce dans le testicule. IL en résulte ainsi que le fait remarquer Scarpa, que, dans les hernies inguinales, à moins qu'elles ne soient congénitales, les viscères et le sac s'arrétent au-dessus de Ja glande séminale qui, toujours repoussée en dedans et en arrière, est unie d'une manière peu serrée par sa face exterfi@æà la membrane charnue. Chez les sujets gras, on trouve la gaine du cordon garnie d'une couche graisseuse assez épaisse, ou simplement de pelotons adipeux d'un volume yaviable, qui peuvent être la cause première de quelques hernies, et qui forment eux-mèmes ; quand ils parviennent à un volume considérable, de véritables hernies adipeuses. C'ests une disposilion qui ne laisse pas d'être embar-

rassante, lorsqu'on cherche à découvrir le sac

dans les hernies proprement dites. Scarpa dit avoir observé une fois de la sérosité épanchée entre la tunique celluleuse et le muscle crémaster, Au reste, elle tient aux parties constituantes du cordon, à l’aide de lamelles ou de filaments celluleux assez serrés pour que les fluides puissent s'y rassembler d'espace en es

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pace , et former ainsi des espèces de poches ; de kystes isolés, qui constituent ce que l'on nomme hAydrocèle enkysté du cordon. A celte occasion, il faut noter que ces tumeurs sonb ordinairement placées entre le testicule et l'anneau. Néanmoins, comme le tissu cellulaire se prolonge en arrière, le long de l'épididyme, pour se fixer aux autres luniques, on conçoit la possibilité d'une hydrocèle enkystée dans ce derniersens. Le cordon est presque Loujouxs rejeléen dedans et en arrière, parce que c'est en avant que ses lamelles celluleuses sont le moins adhérentes; ce qu'il ne faut point oublier, quand on veut faire l'opération, aûn d'ivciser ou de porter le trois quarts sur la partie antérieure et exlerne de la tumeur, quoique le contraire soit parfois de vigueur. De toute manière, on voilque ces cayilés accidentelles ne communiquent aucunementayec l'intérieur du périloine, et qu'on peul en loule sûreté y injecier des liquides irritants, pour en déterminer l'oblitéralion; qu'en un mot, l'hydrocèle enkystée est susceptible de recevoir les diférentes espèces de lraitemenls recommandés contre l'hydrocèle de la tunique vaginale.

6o Chez l'adulte, la membrane sereuse xepré-

sente un pelit sac sans ouyerlure, qu'on peut.

considérer çomme formé de deux portions, lune, qui adhère par sa face externe au culde-sac de la membrane fibro-musculaire , l'autre, qui est intimement unie à la surface du teslicule, mais de manière à ne pas recouyrir cet organe en lotalité, et à laisser, en quelque sorte, sa racine, enveloppée par Île issu cellulaire, fixée à la face interne des aulres gaines, Celte particularité permet d’'expliquer ce qui arrive lorsque la cavilé vaginale se remplit de liquide; savoir , que le testicule est ordinaitement vers la région interne , postérieux et supérieur de la iumeur. Aussi, doit-on, comme dans l'hydrocèle enkystée, porter l'instrument sur le point anléricur, externe eb inférieur , quand il n’y a point d'anomalie. Supérieurement, la tunique vaginale se continue jusqu'à l'ouverture postérieure du canal inguinal , par le moyen d’un cordon qui n'est plus que le vestige du canal de commumicalion, existant avant la naissance, enire cette poche et le péritoine dont clle n'est qu'un prolongement. Ox, les viscères peuvent sy introduire pendant la vie intra-utérine, et l'enfant naître ayec une hernie dans laquelle le testicule et les organes déplacés sont en : contact immédiat. Cette hernie, appelée con- | génilale , expose aux mêmes accidents que | toute autre; mais le sac étant la tunique ya- | ginale elle-même, on ne doit pas s'attendre à louver la surface externe de l'enveloppe immédiate des viscères libre, ou susceptible 1 detre séparée facilement des autres, Ici, l'é- | tranglement est rare, attendu que tout le

canal , et l'anneau surtout, sont ordinairement tvès dilatést Quand ce phénomène se manifeste, ilest, en outre, presque toujours produit par Je collet du sac, l'ouverture du fascia transversalis, où par'ces deux causes en même temps. Nous avons vu plus haut que, dans Ja hernie ordinaire, la tunique celluleuse arrétait les organes au-dessus du testicule. Dans celle qui nous occupe, au contraire, la tunique vaginale leur permet de descendre beaucoup plus bas. Comme dans l'hydrocèle, la glande et son cordon se trouvent alors repoussés en dedans ct en arrière. Chez le fœtus à terme, ce caval, habituellement oblitéré, reste quelquefois libre dans différents points de sa longueur, quoique toute communication avec l'abdomen ait cessé. S'il se fait un épanchement de fluide dans ces cavités particulières, il en résulte une espèce d'hydrocèle cokystée , qui diffère essentiellement de celle que nous ayons indiquée, quant au siége qu'elle occupe, mais qui doit ètre traitée de Ja mème manière. Il arrive aussi qu'au lieu de disparaîlre complètement, son orifice abdominal se borne à un simple resserrement jusque dans l’âge adulte. On conçoit que les yiscères puissent s'y engager alors long-lemps après la naissance. Un étudiant en médecine que j'opérai en 1827, et un garçon marchand de vin, âgé de vingt-deux ans, mort à l'hôpital Saint-Antoine en 1829 , m'en ont offert chacun un exemple incontestable. IL ny avait ni chez l'un, ni chez l'autre, rien, absolument rien, qui püt faire croire à l'existence d’une hernie ayant l'apparition de celle qui pécessila l'opéralion, ct les testicules étaient libres depuis long-temps au fond du scrotum.

Dans l'état naturel, la tunique vaginale est mince. Son intéricur est lisse, et forme une cavilé très régulière; mais, quand le fluide qui la lubrifie naturellement s'y accumule en grande quantité, ou lorsque l'hydrocèle existe depuis long-temps, elle peut se distendre jusque vers l'anneau, dans le canal inguinal luimême, et donner alors à la tumeur la forme d'un bissac par l'étranglement qui en résulte, comme l'a vu M. Dupuytren (1). Soutenue audehors par le fascia propria, et même par le fascia transversalis , elle peut, par sa distension, érailler, écarter les fibres de ces tuniques, et donner à l'hydrocèle une forme bosselée qu'on rencontre assez souvent. C’est à travers ces éraillures qu'elle s'amincit au point de laisser suinter les liquides dans les couches environnantes, quand on y pousse de l'injection sans ménagements , ou lorsque l'épanchement dont elle est le siége triomphe de sa résistance (2). On explique ainsi les phlegmasies gangréneuses du scrotum qui arrivent

(1) Sabatier, t. 3, p. 20.

(2) Dujardin, Thèse , n. 58. Paris, 1830.

après l'opération de l'hydrocèle, quoique le vin ait bien été conduit dans la tunique vaginale, de même que ces cas de résolution subite de la maladie, dont parlent un certain nombre d'auteurs (1). Inégale, se couvrant parfois de plaques cartilagineuses, ou même osseuses, le trois-quarts peut éprouver quelques difficultés à la traverser. Après la ponction, loin de s'affaisser, elle reste alors distendue comme une coque. Dans ce cas, l'excision est le seul traitement qui convienne, attendu qu'il n'est pas possible de produire l'adhérence de ses surfaces. La lunique vaginale s'épaissit de deux autres manières encore : d'abord, par l'épaississement des enveloppes déjà examinées; ensuile, par la superposition des couches albumineuses qui s'organisent à sa face interne. Celle disposition, qui rend le diagnostic de la maladie beaucoup plus difficile, à cause de Ja transparence qui est empéchée, oblige également à pénétrer plus profondément pour arriver dansla poche. Les coups, les chutes, les diverses espèces de froissements pouyant y causer un épanchement de sang ou séro-sanguinolent, il est tout simple qu'elle contienne tantôt une matière chocolat meélée de concrétions fibrineuscs, tantôt des grumeaux micacés, des plaques, des grains comme carlilagineux, etc., au lieu de sérosité simple. Au total, on conçoit que, pour guérir l'hydrocèle, il sufise de faire disparaitre Ja cavité vaginale , et que, pour y parvenir, on puisse effectivement meltre en usage l’incision, l'excision, la cautérisation, le sélon, la tente et l'injection, puisqu'il s'agit simplement d'enflammer ce sac, de manière à ce que ses parois finissent par se souder.

Si le conduit péritonéal persiste à la naïssance, il peut arriver aussi qu'il se remplisse de liquide et forme une hydrocèle congénitale. Décrite d'abord par Vigucrie, cette variété mérite beaucoup d'attention dans le traitement. Linflammation que l'on détermine alors doit se transmettre facilement au péritoine.

Le procédé par injection surtout paraît dangereux, à moins qu'on n'oblilère complètement l'anneau inguinal par une pression convenablement exercée pendant l'introduction du liquide irritant, comme je l'ai yu faire une fois avec succès, Il arrive encore que la tunique vaginale, poussée par la sérosité, pendant que le testicule est retenu dans le ventre ou derrière l'anneau, forme une hernie congénitale, dans laquelle on n'aurait aucun organe à ménager pendant l'opération.

Au résumé, la disposition anatomique de la gaîne séreuse du testicule permet d'admettre une kydrocèle simple, sans communication avec

(1) Bertrandi, Acad. de Ch., t: 3, p. 184. — Serre, Lancette française, t, 1,p, 118-140.

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le péritoine ; une hydrocète congénitale, ou avec Communicalion, et qui peut coexister avec une hernie du même genre; une hydrocèle uniloculaire ou multiloculaire, depuis la glande séminale jusqu’à l'anneau , par l'oblitération incomplèle dans un point ou d'espace en espace du canal naturel de communication, ct qu'on peut appeler hydrocèle enkystée de la tunique Yaginale ; enfin une bydrocèle enkystée, hors de cette tunique, ou dans le tissu cellulaire du cordon. Ces dernières espèces, existant quelquefois sous forme d'hydatides dans le canal inguinal, ou très-prés de son orifice externe, peuvent en imposer pour un bubonocèle, ct ont, plus d’une fois, été prises pour cetle affection, -

Lorsqu'on suit le procédé de l'injection, l'arrangement des membranes exige une attention dont l'oubli pourrait avoir les suites les plus ficheuses. Se resserrant et revenant sur elles-mèmes, pendant l'écoulemènt du liquide, si la canule est tenue de manière à ne pas suivre ce mouvement rétractile, son bec, quoique d'abord dans la cavité séreuse, peut s’en échapper etse placer entre elle ct les autres couches; en sorleque, sile chirurgien ne s'en aperçoit pas à temps, le liquide sera poussé dans l'intervalle des enveloppes du scrotum. On devine tous les accidents qui pourraient en résulter.

Quoi qu'ilen soit, dans l'opération de l'hydrocèle, on n'arrive au sac qu'après avoir traversé : 1e la peau; 2° la couche sous-cutanée, ou le dartos; 3 la couche fibreuse externe; 4 la tunique charnue ou érythroïde; 5° la couche celluleuse ou fibreuse interne, maïs seulement dans les cas où la maladie est une tumeur enkystée de la tunique vaginale ou du cordon; 6° la tunique séreuse ou vaginale. Dans la hernie congénilale, les viscères étant rassemblés dans le même sac que le testicule, on ne peut. en opérer le débridement sans diviser ces mêmes enveloppes dans l’ordre qui vient d'être indiqué.

7° La marche que suit le testicule pendant, la vie intra-utérine, fait qu'il peut s'arrèter, derrière l'anneau , et que, quelquefois, chez | l'adulte mème , on ne trouve pas dans le scrotum. Telle est sans doute l'origine de ces his=, toires d'absence prétendue des organes sécré=, teurs du sperme; du moins, n’a-t-on guère” d'exemples bien authentiques d'hommes chez” lesquels ils n'existassent réellement pas. Les cas rapporté par Cabrole , quoique l'auteur” dise avoir disséqué le sujet, n'est pas de nature” à faire exception. Peut-être cependant est-on allé trop loin à cet égard. M. Blandin cite le cas d'un homme qui n'avait ni teslicule, nl cordon, ni vésicule séminale d'un côté, ets dont le serotum n'offrait pas la moindre trace de lésion. J'ai rencontré un fait exactement, semblable, en 1827, dans les pavillons de TEcole pratique, sur le cadavre d'un sujet deu

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de cinquante à soixante ans chez lequel il n'y avait, en oulre, niartère, ni veine spermalique M. Terreux, actuellement médecin près de Nevers, à qui je le montrai, me fit part d'une observalion en tout pareille, recueillie par lui deux ans auparavant.

Quand le testicule s'arréle dans le canal, où lorsqu'il tend à franchir l'anneau, la pression qu'il éprouve et la tumeur qu'il forme ont souvent fait croire à l'existence d'une hernie commençante, même d'une hernie élranglée. On conçoit les dangers de celle méprise, si l'on s'obstinait à faire rentrer la saillie, et surtout à la maintenir avec un bandage. Il est possible cependant de le repousser ainsi sans de graves inconvénients, chez quelques enfants, de manière qu'il puisse rester derrière le ligament de Poupart, et ressortir plus tard par l'arcade crurale, comme il en exisle un exemple cilé par Scarpa ( ), et sur lequel je reviendrai en parlant de la région inguinale.

Sa rétention fait que, plus lard, quardil descend enfin, une anse inlestinale peut le suivre et former une hernie semblable aux hernies congénilales, quoiqu'elle ne se soit manifestée qu'à douze, quinze, vingt ou vingt-cinq ans, commeonen cile des exemples au nom de M. Dupuytren (2), de M. Roux, elc. Cette espèce de hernie vaginale des adultes ne doit pas étre confondue cependant avec celle dont il a été question en parlant de la tunique séreuse du scrotum. On conçoit, du resle, que, remonté ou retenu dans le canal, il doit étre sujet à toutes les dégénérescences qui l'affectent si fréquemment dans les bourses , que le squirrhe et le cancer peuvent s'en emparer, aihsi que Rossi (3), Nægclé (4), en rapportent des observations; qu'il peut alors donner lieu à de nombreuses erreurs de diagnoslic, et que l'extirpalion en serait tout à la fois dangereuse et fort difficile. Qu'il manque réellement où qu'il soit simplement caché dans l'abdomen, un bubonocèle peut en prendre la place, comme Fages de Montpellier paraît l'avoir observé, et mettre encore les praliciens dans l'embarras. Enfin, il faut savoir que le varicocèle en détermine quelquefois l'atrophie. Au dire de M. Earrey (5), le climat d'Égypte produit souvent Ie même phénomène.

L'espèce de coque fibrense, de membrane albuginée qui enveloppe immédiatement la substance propre du testicule, est tellement unie avec Ja face externe de la tunique vaginale, qu'il est à peu près impossible de le séparer par la dissection, Cependant , il se forme

(1) Mém. sur la Hernie crurale, p. 200,

(2) Lancette fr.,t. à p.81.

(3) Id.

(4 )Méd, opér., t. 1, p. 418.

(5) Mém. de Robert, dans le Journal des Progrès. (6) Clin. ch., 1.3, p.65,

quelquefois entre elles des hydatides, ou d'autres pelits foyers, qui acquièrent un volume plus considérable en se rapprochant du bord postérieur de l'organe, où le tissu cellulaire Jlamelleux est un peu moins serré. La face interne de celle membrane donne des filaments, qui, s'entre-croisant dans l’intérieur de sa cavilé, servent de soutien aux canaux séminifères eb font que, dans les plaics du testicule. la substance sécrétoire s'en échappe promplement. On se rappelle l'observation relatée par J. L. Petit (1). Un chirurgien faisait tous les jours l'extraction d'une portion des conduits séminaux, en croyant enlever du tissu cellulaire mortifié, et de telle sorte qu'il vida ainsi complètement cette glande en la déroulant comme un peloton defil Fournissant le corps d'Higmore, que viennent traverser tous les canaux qu'elle renferme, elle semble aussi se continuer jusque sur le canal déférent , où celle offre beaucoup moins d'épaisseur. IL résulte de là que, dans le gonflement blennorrbagique ou autre, la tuméfaction resle quelquefois plusieurs jours bornée à l'épididyme , avant de se propager au testicule lui-méme, Si, quoique la tunique albuginée soit forte , épaisse, et peu extensible, l'engorgement testiculaire se fait avec tant de proMplilude, cela dépend du tissu cellulaire fin, extensible, très-souple et assez abondant, qui se {rouve mélé aux filaments gländuleux.

Cet engorgement, néanmoins , ne dépasse que rarement cerlaines limites, sans que la membrane se désorganise. Comme elle cède plus tôt dans uh point, plus lard dâns un autre, la tumeur est ordinairement bosselée et inégale ; ainsi qu'on le remarque dans les cancers, par exemple. Une fois déchirée ou perforée dans un ouplusieurs points, le tissu gonflé que renferme sa cavité, tend à sortir par ses ouvertures, et bientôt elle cstcouverte de végétations. Ses rapports anatomiques font qu'elle peut élre affectée de deux manières différentes :

1°la maladie lui est transmise par la tunique vaginale; 2 elle se désorganise consécutivement au tissu parliculier qui la remplit. Le premier cas, ordinairement peu grave, se remarque dans les hydrocèles aiguës ou lentes, et disparaît, en général, avec la maladie qui le produit. Le second, qui comprend les différentes espèces de gonflement du testicule proprement dit, soit simple, soit vénérien, soit cancéreux, est beaucoup plus dangereux.

L'épididyme, ‘étant à la partie postéro - supérieure du testicule, et fixé d'une manière assez solide aux membranes qui forment le serotum,; empêche la glande d'être tout-à-fait libre dans sa membrane séreuse, et fait que, dans les épanchements de diverse nature, la tumeur se place généralement en ayant et en

(1) Eu, pasth. ,t. 1, p. 494.

dehors. Au reste, son: volume est assez considérable , chez quelques personnes, pour faire croire à l'existence d'un gonflement pathologique, sans que, pour cela , Le sujet aïbrien à en craindre.

La structure du testicule explique comment il se fait que l'hydrocèle persiste pendant des années, toute la yie mème , sans que ses fonctions soient intorverties. Sa tunique fibreuse forme une espèce de barrière que la maladie franchit rarement, et permet de comprendre pourquoi le squirrhe, qui commence par le centre de l'organe , ainsi que toutes les autres affeclions qui arrivent, si l'on peut ainsi *parler, par le canal déférent , tels que les engorwements gonorrhéiques, etc., n'en déterminent que très-tard l’altération, même l'épanchement séreux, dont son enveloppe séreuse est d'ailleurs si fréquemment affectée. Elle explique aussi les dangers de ne pas réunir immédiatement les plaies qui pénètrent jusqu'aux conduits séminifères, ainsi que la difficulté de guérir les ulcères fistuleux quirésultent de ces plaies, quand elles ne sont pas traitées convenablement. Enfin, elle rend compte dela nature des douleurs qu'on éprouve, quand l'organe sécréteur du sperme est heurté ou comprimé d'une manière quelconque. L'isolement presque complet de l'épididyme chez certains sujets, la présence de masses indolores, un peu aplaties et tout-à-fait distinctes des organes naturels, comme j'en ai rencontré deux exemples remarquables, ont pu seuls en imposer pour l'existence de testicules surnuméraires, qui n’a point encore élé constatée en réalité. La continuité de l'épididyme ayec le conduit séminal, fait que tous les engorgements dont le point de départ est dans l'urètre, l’affectent d'abord, et que sa tuméfaction est un signe à peu près certain que le mal ne vient pas de l'extérieur. Sa texture serrée, le plissement de son canal font ensuite que l’engorgement ne le traverse qu'avec lenteur. On observe l'inverse dans le corps du testicule, à cause de sa mollesse et de la raréfaction du lissu séminal. Si l'hydrocèle , suite d'engorgenent vénérien, se dissipe fréquemment sans opération , c’est que la cause venant à disparaitre, l'effet doit. le plus souvent se dissiper à son tour. Procédant de l'extérieur dans les autres cas, il suffit de la guérir pour que l’engorgement du testicule, qui souvent n'en est que le, résultat, disparaisse par suite de la même loi. Enfin, l'indépendance où est cet organe des tuniques scrotales, explique comment il peut rester sain au milieu d'une foule de dégénérescences , et comment Delpech (1) a pu le conserver tout en enlevant près de 60 livres du scrotum dégénéré.

8e Le cordon testiculaire est constitué par le

(1) CI. de Montp. ,t.2,p..5,in-4e,

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canal déférent, l'artère et les veines sperma-

tiques, une branche de l'épigastrique , le nerf

génito-crural, le plexus du grand sympathique, le vestige du canal de communication de la tunique vaginale avec le péritoine ; enfin, par le tissu cellulaire qui unit ces diverses parües entre elles, comme dans le canal inguinal.

a. Le canal déférent estici l'organe essentiel. Sa forme aplatie, sa couleur grisâtre et sa position permettant toujours de l'isoler facilement, on paryiendrait sans peine à en exciser une portion dans le but d'atrophier le cancer du testicule, comme M. Morgan (1) l'a proposé et commeM. Lambert l'a exécuté , comme M. Key l'a fait de nouveau en 1828, si une telle opération était admise par la saine raison. Quoiqu'il ne recçoive pas de nerfs du système cérébro-spinal, on ne peut cependant le com-

prendre dans une ligature, sans danger et

sans produire des douleurs extrémement vives, d'un caractère particulier, et qui tendent à déterminer promptement la syncope.

b. L'artère spermatique, à peu près constamment en dehors et en avant du canal conducteur de la semence , reste ordinairement unique jusqu'à la partie inférieure du cordon. Son volume est quelquefois assez considérable pour que sa blessure puisse faire naître une hémorrhagie inquiétante. Dans les hernies et les hydrocèles anciennes et volumineuses, le cordon étant pour ainsi dire décomposé, elle peut se trouver sur un point de la tumeur où elle n'est pas ordinairement située. Aussi, tous les auteurs ont-ils recommandé de la ménager ayec soin. Scarpa, en particulier, a fait voir qu'elle pouvait êlre blessée dans la ponction de l’hydrocèle; d'autant mieux que, dans ces maladies, chacune de ses branches est parfois plus

grosse que le tronc lui-même. Son volume na-

turel, et sa proximité du canal déférent, permettraient du reste de la découvrir aisément et de la lier, à l'instar de M. Maunoir, de M. Ch. Bell, etc., pour arrêter les progrès du sarcocèle.

c. L'artère donnée par l'épigastrique , -rarement d’un gros volume, n'arrive pas jusqu'au testicule. Se distribuant aux lames du serotum, ce n'est pas elle qui, dans la paracentèse, peut produire l'épanchement. Après l'opération du sarcocèle , elle exige habituellement une ligature aussi bien que la précédente. Toutes les deux sont en ayant du canal déférent, l'une en dehors, l'autre en dedans. Fines, relativement à leur longueur, flexueuses, molles et renfermées dans une couche de tissu cellulaire lamelleux, elles se rétractent promptement après leur section, et deviennent quelquefois diflicilés à retrouver quand on n'en fait pas immédiatement la ligature. Il est vrai qu'en liant le cordon en masse on est sûr de les com-

(1) The Lancet., p. 250.

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prendre. Nous y reviendrons tout - à-l'heure.

d. Les veines spermatiques, lortueuses, ondulées, très-grosses, au nombre.de deux, trois, quatre et même plus, se distinguent assez bien jusqu'à l'épididyme, et se placent en général en arrière des autres canaux et sur les côtés. Longues, molles, dépourvues de valvules, continuellement tiraillées par le poids du testicule, enveloppées dans des lamelles celluleuses peu serrées , exposées à la compression dans le canal inguinal, à cause de la. double courbure qu'elles sont obligées de subir, pouvant être également pressées dans la fosse iliaque sur le devant des muscles psoas et iliaque, par la fin de l'iléon ou le cæcum à droile,. par VS du colon à gauche, à? n'y arien d'étonnant qu’elles soient souvent affectées de dilatations variqueuses, et que le varicocèle devienne parfois très-volumineux. L'espècedechaînenoueuse qu'elles forment dans cet état, augmente. gra duellement à mesure qu'on. se rapproche da testicule, par la raison que leurs rameaux sont d'autant plus nombreux qu'on arrive plus près de l'extrémité inférieure du cordon. Cela fait même que, pour les oblitérer par l'incision ou la ligature, usitée jadis (1), et dont Delpecki dit avoir tant à se louer en pareil cas, il faudrait les isoler le plus haut possible (2).

e. Nerfs. Le faiscean du trisplanchnique reste appliqué sur l'artère spermalique. Le génitocrural se trouve en arrière. L'ilio-scrotal marche entre les fibres du muscle crémaster, hors du cordon par conséquent. On explique facilement, par ces deux derniers, les douleurs plus ou moins vives que ressentent les malades vers la crête iliaque ct la région des lombes, pendant qu’on injecte un liquide irritant dans la tunique vaginale. La douleur produite par la même opération ou par toute compression du testicule, douleur qui parte au cœur, disent les malades, et qui entraîne en effet très-vite la syncope, doit être rapportée au plexus spermatique. Ce plexus, et les vaisseaux qu'il accompagne , ayant des rapports intimes avec le rein , il devient aisé de comprendre la rétraction du testicule , observée dans les coliques néphrétiques et la formation des calculs rénaux. En liant séparément les artères, après l'ablation du sarcocèle , on a pensé pouvoir éviter plus sûrement les nerfs, mais ils sont, le plus souvent, trop fins et trop rapprochés des artères pour qu'on puisse les ménager. D'ailleurs, en serrant le cordon en totalité, 11 sufht d'agir avec force et promptitude, pour en interrompre entièrement l'action et faire cesser immédiatement les douleurs.

f. Le tissu cellulaire communique directement avec celui qui tapisse la face externe du péritoine. C'est dans l'intervalle de ses feuillets

() Paul dEgin, P. V'orest, dans Sprengel, t. 7, (2) Geniès, T'hèso pour l’agrégat. Paris, 183v.

que se développent particulièrement les hydrocèles enkystées; feuillets qui permettent aussi infiltration des liquides épanchés dans les James du fascia propria. Sa grande mollesse et sa porosité font que dans les coups le scrotum acquiert facilement un volume énorme , qu'il devient promptement noir dans toute son étendue , et, ainsi que je l'ai vu deux fois déjà à la Pitié, que la tunique vaginale se remplit quelquefois elle-même de sang par suite de Ja méme cause, Aux précautions que recommandent les auteurs pour empêcher le cordon de rentrer dans le ventre lorsqu'on en sépare le testicule, dans la castration, on croirait que cette tige est douée d'une grande force de rétraction. Il n’en est rien, cependant, ainsi que M. Flaubert en a déjà fait la remarque (1). Audelà du canal inguinak, les vaisseaux et les nerfs qui se dirigent vers les reins, le conduit séminal qui rentre dans le bassin, n’ont aucune propriété de ce genre, et le crémaster, qui seul en serait capable, n'a d'action que jusqu'à l'anneau du grand oblique. L'erreur vient de ce qu'abaissé , entraîné plus ou moins loin par le sarcocèle , le cordon n'est pas plutôt débarrassé de cette masse qu'il tend à reprendre sa position primitive.

9° Outre les artères propres du cordon, les bourses en reçoivent un assez grand nombre d'autres qui rampent entre les enveloppes scrotales et particulièrement dans la couche souscutanée; en sorte que, dans l'opération du sarcocèle et de l’oschéocèle, elles sont souvent: tranchées dès le premier coup de bistouri. Une fois divisées, leurs extrémités se retirent avectant de facilité sous la peau qu'il est mieux d'en faire la ligature immédiatement que d'attendre la fin de l'opération. Elles viennent de la fémorale par les honteuses externes, et de Ja honteuse interne par la superficielle du périnée. On a cru pendant long-temps que l'hémorrhagie qui suit quelquefois la ponction pour l'hydrocèle, en dépendait. Quoiqu'à la rigueur la chose soit possible, on est cependant convaincu , depuis Scarpa , que le plus souvent cet accident dépend de l'artère spermatique. Au total, à moins qu'elles n'aient acquis un volume au moins double de celui qui leur est naturel, il est difficile de croire qu’elles puissent déterminer une hémorrhagie redoutable. Chez un malade opéré à la Pitié en octobre 1832, elles égalaient les dimensions d'une plume de corbeau, et l'œil ainsi que le doigt pouvaient en suivre les principales ramifications à Lravers la peau ; mais il eût été si facile de les lier ou de les tordre que, même dans ce cas, leur piqüre n’eût rien offert de yéritablement inquiétant.

10° Comme les artères , les veines se portent dans la couche superficielle, sous Ia peau

(1) Sénateur, Thèse, Paris.

A \ EX | . * même, oùil n’est pas rare de les voir devenir grosses, torlueuses, yariqueuses en un mot.

Leur. dilatation accidentelle , surtout déter-"

minée par les tumeurs de l'aine, telles que bubons, ganglions scrofuleux, hernie crurale , etc., constitue le cirsocèle. Formant les honteuses, externes, elles se jettent dans la saphène, et doivent d'ailleurs partager ses altérations pathologiques. Quand elles sont développées outre mesure, leur volume, et la disposition de la couche celluleuse externe, font que la piqüre des sangsues est le plus ordinairement suivie de larges ecchymoses; mais il ne faudrait pas s'en cffrayer, car la résorption du fluide épanché se fait avec une grande rapidité.

11° Les vaisseaux Zymphatiques forment ici deux couches, l'une , pour les enveloppes, qui va se jeter dans l’aine, l’autre, pour le testicule , ses membrancs immédiates et le cordon qu’elle suit en allant dans le ventre. Cette distinction est beaucoup plus importante à faire qu'on ne pourrait le penser d'abord.

* Ainsi on peut dire, à priori, qu'un grand nombre de maladies des bourses produisent le gonflement des glandes de la région inguinale, tandis qu'une désorganisation aiguë ou lente de la glande génitale parait devoir réagir sur toute la longueur du cordon, dans la région des lombes , derrière le mésentère, etc. Si l'érysipèle , les dartres , les autres éruptions, et même l'application d'un yésicatoire , amènent assez souvent de la douleur et de la tuméfacton dans le pli de la cuisse, on ne le remarque point dans les affections cancéreuses profondes. Tout le monde sait qu'à l’occasion du sarcocèle, ou quelque temps après son ablation, les ganglions lymphatiques de la fosse iliaque et des lombes, forment bientôt un chapelet qui s'étend du testicule à la région rénale.

12° Le nerf iléo-scrotal finit par se ramifier dans les membranes extérieures à la tunique vaginale, et mème jusque dans Ja couche souscutanée; mais le scrotum reçoit plus spécialement ses nerfs du honteuxinterne. Aussi, la lésion des bourses, dans leur moitié inférieure surtout, excite-t-elle une douleur plus vive vers le périnée que du côté des canaux inguinaux.

Remarques générales. — a. Eu égard à l'extirpation du testicule cancéreux, l'arrangement des organes étudiés jusqu'ici peut être examiné sous trois rapports principaux, c'està-dire, relativement à la division des enve- Joppes, à la dissection de la tumeur, enfin à la section et à la ligature du cordon,

Pour mettre un sarcocèle à découvert, la maladie force quelquefois à comprendre une portion plus ou moins étendue de toutes les membranes scrotales dans une ellipse, afin de l'enlever en même temps. On ne peut s’en dis-

DU BASSIN

penser, par exemple, lorsque la peau est désorganisée, adhérente d'une manière quelconqueé, ou quand la tumeur présente un volume considérable, soit parce qu'il faut détruire Lout ce qui est malade , soit parce que le ressort des téguments, affaibli par la longue distension qu'ils ont éprouvéc, permet aux bords de la plaie de se rouler sur eux- INPIDESR de manière à retarder beaucoup la cicatrice. Ce dernier phénomène, très-commun , quoiqu'on ait emporté un Jambeau considérable de la peau, me paraît facile à comprendre. En effet, les téguments étant trèsminces et souples, ne jouissant d'aucune force de contraction, élant doublés de plusieurs membranes dont l'élasticité est plus prononcée et dont une jouit de toutes les propriétés que possède le tissu musculaire, il est tout simple qu'après la castration, les lèvres de la plaie soient froncées , entrainées, roulées sur leur face interne par l'action de la tunique charnue.

La dissection du testicule offre nécessairement plus ou moins de difficultés, suivent le degré de la maladie. En dedans , il se rapproche de la verge au point de nécessiter des précaulions, relativement à l'urètre ; mais quand il n'y a pas d'adhérences, le durtos est assez mou pour permeltre d'isoler promptement les parties. Dans tous les cas, on trouve vers ce point un ou plusieurs rameaux de l'artère honteuse interne , qu'on doit lier aussitôt qu'ils sont coupés.

Si l'on passe une ligature formée de trois ou quatre fils autour du cordon, près de l’anneau du grand oblique, de manière à serrer fortement cette tige, il ne reste plus qu'à en faire la section quelques lignes plus bas, pour terminer l'opération. Comme, par ce procédé, incontestablement le plus simple , le plus prompt et peut-être le plussür , on lie en même temps les artères, les veines, le canal déférent, les nerfs et la tunique celluleuse, les chirurgiens ont pensé, d'après une observation peu concluante de Morand (1), qu'on s'exposcrait ainsi à produire le tétanos ou d'autres phénomènes nerveux plus ou moins redoutables. Sans nier la possibililé de ces accidents, je puis affirmer avoir vu plus de vingt fois M. Gouraud, alors chirurgien en chef de l'hôpital de Tours, opérer de cette manière sans qu'il en soit jamais rien résulté de fâcheux. À l'hôpital Saint-Louis, le mème moyen réussit constamment à M. Richerand.

A l'hôpital de la Faculté, M. Bougon ne se comportait pas aulrement. Je n'ai jamais suivi moi-méme d'autres méthodes, et dans aucun cas je n'ai remarqué de phénomènes nerveux, Un fuit cité par M. Couronné (2) prouve d'ail-

(1) Opuscules de Chir.

(2) Revue méd., 1827, t. 5, p. 405.

RÉGION PUBIENNE,

leurs que le tétanos peut avoir lieu quoique le cordon n'ait point été lé en masse. Mais il importe, pour réussir, d'élrangler complètement la partie. Sans eelte précaulïon , la douleur serait beaucoup plas vive. Les filets nerveux continuant d'agir en decà de la ligature, la vie se conserverait dans l'extrémité libre de Vorgane qui se couvrirait bientôt de bourgeons ceHluleux, d'une sorte de fongus, de champignon , capable de contracter des adhérences avec le contour de l'anneau inguinal, comme J. L. Pelit (1) en rapporte un cxemple , etcomme j'en ai observé un moi-même à l'hôpital Saint-Louis.

La ligature isolée , soit enimitant Sabatier, soit en suivant le conseil de M. Dupuytren, ou bien en se comportant comme Delpech, n’est pas au surplus parfaitementsüre. Les deux arlères principales, il est vrai, sont presque toujours faciles à saisir. Moins rétractiles que le tissu cellulaire dans lequel elles rampent, il n'est pas rare de les voir dépasser d'une ligne l'extrémité du cordon divisé ; mais aussi, le plus souvent, il reste quelques rameaux secondaires qu'on ne peut pas distinguer d’abord, et qui donnent ensuile assez pour produire un épanchement dans le canal inguinal, ou mème dans le ventre, ou enfin une hémorrhagie au dehors.

b. Hernies. Toutes les fois que les viscères descendent dans le scrotum, le sac herniaire est obligé d'écarler peu. à peu la tunique: celluleuse du cordon, qui résiste plus ou moins au déplacement. Lorsque la hernie n’est cencore qu'un bubonocèle, il peut rentrer facilement avec les parties qu'il contient. Alors le cordon n'a pas subi de changement. Quand, au contraire, la maladie est ancienne et volumineuse, le canal déférent et les vaisseaux spermaliques peuvent avoir contracté des rapports tout différents, Ils s'éloignent , semblent s'épanouir dans unetoile celluleuse , et restent quelquefois derrière. la tumeur lrès-écartés les uns des autres. D'autres fois, Fartère ou le canal déférent se place en dchors. en dedans, ou en ayant, comme l'a vu Ledran (2), ou bien cncorese contourre en spirale autour de la hernie, ainsi que l'a rencontré M. Fardeau.(3) et que je l'ai vu deux fois. Dans tous

€s cas, on concoit que, pour les éviter avec le plus de certitude, l'incision des téguments et du sac doit étre faite sur la face antérieure et externe, en suivant la direction de la tumeur , etqu'il serait dangereux , après la réduction des viscères, d'enlever avec desciscaux les côtés du sac herniaire comme le prati-

quaient encore plusieurs chirurgiens du dernicr siècle.

(1) Malad. ch.,t. à, p. 4gn.

(2) Opérat. ch., Paris, 1742, p. 1a7.

(3) Journal de Sédillot, t. 15, p: 4o1.

La tunique celluleuse établit aussi une différence remarquable entre la hernie scrotale simple et la hernie congénitale. En effet, comme elle se termine avec l'entrée des vaissceaux dans le testicule, la tumeur finit dans ce point par une sorte de collet, de resserrement circulaire; tandis que , dans les cas où la cavité vaginale forme elle-même le sac berniaire , les parties déplacées descendent beaucoup plus bass et sont pour ainsi dire mélées au testicule, Les rapports de l'enveloppe péritonéale avec les couches environnantes, entraînent encore d'autres différences importantes pour la pratique chirurgicale. Ainsi, le sac accidentel, malgré l'ancienneté dela maladie, est susceplible de rentrer dans le ventre, ou du moins de se rapprocher beaucoup de l'anneau en se plissant. Après la réduction leressort naturel des parties débarrassées du poids qui les distenduit, leur permettantde reprendre leur position primitive, le sac disparaît lentement , en grande parlie du moins, sinon en totalité. Dans la hernie congénitale, au contraire, le sac ne peut remonter, parce qu'il se trouve uni d'une manière solide aux parlies conslituantes du cordon. En conséquence, il ne faut jamais en tenter la réduction. IL est bon de noter aussi que ce sac cest généralement un peu plus mince que Je péritoine abdominal; tandis que, dans l'autre espèce de hernie, il est plus épais. En définitive , que la hernie soit congénitale ou non, le bistouri sera toujours obligé de diviser le même nombre de lames: vla peau; 2°la couche sous-cutanée, dans laquelle se trouvent les artères honteuses externe et interne; 3 la tunique fibreuse, venant du pourtour de l'anncau; 4° le muscle crémaster; 5° la tunique fournie par les fuscia transversalis et propria, ou celluleux du cordon ; 6° enfin, le sac herniaire , ou la tunique vaginale. Chez les jeunes enfants la tunique vaginale étant très-large et fort souple, la hernie se glisse souvent derrière; de facon qu'on est forcé de traverser une cavilé séreuse pour arriver aux viscères. Hey (1), qui donne alors le nom de hernie infantile à la lumeur, en cite plusieurs exemples, et c'est une particularité qu'il importe de ne pas oublier quand on opère dans le très-jeune âge. La mème chose s'observe aussi chez l'adulte (2), mais plus rarement. Si toutes ces couches étaicnt bien isolées, si leur épaisseur ne présentait pas des variations infinies, il ne serait jamais difficile d'arriver aux viscères déplacés ; mais celles sont souvent confondues de manière à ne pas permettre de les distingucr. Tantôt lrès-épaisses , d'autres fois exlrémement minces, leur division exige les plus

(1) Pract, Obs. in Surg., p. 230.

(2) MM. Marx et Paillard, Journai Lebd., octobre

minulieuses précautions. Quand même on parviendrait à reconnaître l'une après J'autre la couche superficielle, la couche musculeuse, ce qui est à peu près constamment possible en se rappelant leurs caractères anatomiques, on aurait toujours de l'embarras pour le feuillet celluleux qui entoure le cordon, et dont l'épaisseur est excessivement variable.

Dans toutes ces tumeurs, le cordontesticu-

laire décomposé s'alonge et, s'éparpille plus.

ou moins; mais, après la guérison , il reprend

graduellement ses dimensions naturelles, quand: la maladie n'a pas duré très-long-temps. S'il n £ P

se développe une hydrocèle vaginale chez un sujet qui porte déjà une hernie scrotale, le

sac hegniaire touche toujours le kyste rempli

par le liquide , tantôten haut, tantôt par l’un des points de sa circonférence. En pareil cas, ces deux poches n'étant séparées que par la tunique propre du cordon, c'est-à-dire par la couche celluleuse, si la membrane testieulaire venait à se rompre, la hernie pourrait s'y introduire avec une partie de sonsae. Si Ja rupture comprenait en même temps celui-ci, les viscères s'engageraient seuls dans la tuniue vaginale, et l'étranglement pourrait avoir lieu. M. Dupuytren paraît avoir rencontré plusieurs fois une semblable disposition (1). Si la hernie était interne, il pourrait en résulter une cause d'erreur assez grave. Croyant d’abord à une hernie congénitale , qui est toujours exierne, le chirurgien débriderait en dehors, tandis que, dans le fait, le collet de la tumeur étant interne , c'est de ce côté qu'on rencontrerait l'artère épigastrique.

Ant. 11. — Région périnéale.

Bornée par la racine des bourses en ayant, par la pointe du coccyx en arrière, et par les saillies ischiatiques sur les côtés, la région périnéale comprend l'ensemble des parties que renferme le cercle du détroit inférieur du bassin. Sa forme est celle d'un ovale dont la grosse extrémité serait tournée en arrière. À l'extérieur , clle. présente, sur la ligne médiane, en avant , une saillie alongée qui correspond à l'urètre et sur le milieu de laquelle se remarque le raphé; derrière cette saillie, l'ouverture du rectum, et, plus en arrière encore, l'éminence coccygienne. Sur les côtés de la saillie urétrale, on rencontre deux rainures, bornées en dehors par la racine des cuisses, et dans le fond desquelles il est toujours possible de sentir les branches ischio-pubiennes. L’anus se trouve au milieu d'une excavalion limitée par les fesses et les tubérosités ischiatiques. Une ligne tirée transversalement, d'une tubérosilé de l'ischion à l'autre, sépare la région périnéale proprement

(1) Schatier, Méd. op., t: 5, p, 24.

DU BASSIN

dite de la région anale, en circonscrivantunt triangle antérieur dont elle forme la base.

Les côtés de ce triangle étant légèrement convexes , sa pointe paraît alongée ct rétrécie. Leur longueur est de trois pouces et demi environ, tandis que-la base n’a que trois pouces ordinairement. En abaissant une autre ligne du sommet de cet ëspace au-devant de l'anus, on trouve également trois pouces. Le périnée présente alors deux triangles parfaitement égaux, et c’est par l'un de ces triangles que l'instrument. doit nécessairement pénétrer, dans la taille latéralisée. Pour distinguer ces diverses parlicularités, les cuisses doivent étreécartées et fléchies sur le bassin. Autrement, il n'existe plus entre les. fesses qu'une simple rainure, au fond de laquelle se voient l’ouverture anale et Ja racine des bourses et du pénis. Chez le fœtus, pendant l'accouchement; par exemple, elle se transforme en un sillon tellement étroit, par la pression qu'éprouyent les fesses en trayersant le détroit supérieur, que plusieurs accoucheurs s'y sont trompés, en la prenant pour la suture sagittale.

1° Peau. Ici, les caractères de cette membrane sont composés. En ayant, elle présente ceux de la peau du scrotum. Sur les côtés et en arrière, elle s'épaissit graduellement, et se continue avec celle de la cuisseetde la fesse. En approchant de l'anus surtout, elle devient extrémement mince, et se couvre de rides qui ont cette ouverture pour centre:

Des poils assez nombreux. l'ombragent chez l'homme. S'il arrive qu'on les coupe près des téguments pour s'en débarrasser, ils causent, en se reproduisant, des douleurs extrêmement vives pendant quelques jours, enfaisant brosse et par le mécanisme indiqué à l'occasion de la rainure inguino-pubienne. Elle renferme des follicules moins saillants que ceux des bourses, mais plus nombreux, et d'autant plus qu’on se rapproche davantage du rectum.

Leur sécrétion ; très-abondante, donne à la peau du périnée cet aspect huileux qu'on lui connaît. Mélée aux humidités stercorales, elle devient assez âcre , chez certains sujets, pour produire des excoriations au fond des plis convergents de l’anus; excoriations très-douloureuses au moment des garde-robes, et qu'on guérit en les touchant avec le nitrate d'argent, mais qu'il ne faut pas confondre avec les véritables fissures. Dans son ensemble, cette membrane, fine, souple, extensible , est d'une couleur brune plus ou moins foncée.

2% En avant, la couche sous-cutanée , lamelleuse, mince, dépourvue de cellules adipeuses sur la ligne médiane, c’est-à-dire sur l'urètre, jouit d'une grande mobilité , et n'est évidemment qu'un prolongement du fascia superficialis ou de la couche celluleuse du scrotum, avec laquelle elle secontinuesans interruption: Il suit de là que les infiltrations urinenscs ;

RÉGION PÉRINÉALE.

purulentes et autres, se font avec la plus grande facilité dans les bourses , quoique affection ait son siége à la partie postérieure du périnée. C'est ce qui arrive, par exemple, après la taille, surtout lorsque l'incision de Ja peau est prolongée très-loin en avant. C'était un des inconvénients les plus ordinaires de la lithotomie à la méthode de Giovani de Romani. Sur les côtés, cette couche, plus épaisse et moins égale, n'est plus simplement lamelleuse. Des filaments nombreux, très-forts et entre-croisésen divers sens, s'yrencontrent, ainsi que des cellules adipeuses; de manière qu'elle forme, surtout en arrière , une sorte de coussinet élastique, dont l'épaisseur est exlrémement variable chez les différents sujets.

Existant à peine entre le sphincter de l'anus ct les téguments, elle fait que les fibres charnues sont en contact presque immédiat avec Ja peau, et que la suppuration n'y produit que des tubercules très-circonscrits ou peu volumineux; tandis que, dans les points précédents, il peut se manifester des foyers très-vastes , susceptibles de se répandre promptement au loin.

Constituée, en dehors de l'anus, par une masse considérable qui se continue avec Ja couche cellulo-graisseuse sous-cutanée de la fesse , elle se porte au-deyant du grand fessier, et remplit cette large excavation triangulaire que nous verrons bientôt entre les deux lames fibreuses qui tapissent la face externe du muscle releveur de l'anus, et la face voisine de l'obturateur interne. C’est ici particulièrement qu'elle renferme de la graisse a cellules molles et quelquefois rougeâtres, que ses lamelles et ses filaments sont mêélés dans toutes sortes de directions, de manière à présenter beaucoup d'élasticité. Ses parties constituantes, sa portion filamentcuse surtout, ont des rapports tels ayec l’aponévrose périnéale, qu'elles semblent n'en être qu'une raréfaction. Quoi qu'il en soit, c’est elle qui fournit aux abcès phlegmoneux du pourtour de l'anus, aux abcès stercoraux qui précèdent la formation des fistules, qui, dans les tailles latéralisée, transversale, latérale, et toutes leurs modifications, devient habituellement le siége des dépôts urineux ct des infiltrations du même genre. Se continuant de l'un à l'autre côté, en passant entre le rectum, le coccyx ct le prolongement postérieur du muscle sphincter d'une part, et de l’autre, entre le prolongement antérieur du muscle transverse du périnée , le bulbe, la portion membraneuse de l'urètre et le devant du rectum, les produits de la suppuration du côté droit peuvent à la rigueur se porter à gauche. Les tumeurs, soit graisseuses, soit de toute autre nature, dont parlent J. S. Elsholt, M. Belmas (pret

(1) Cytotomie sus-pubienne ; page 39.

qui se développent au périnée, offrent ceci de particulier qu'elles ajouteraient aux difficultés de la taille sous-pubienne, si même elles ne la rendaient pas impossible.

30 Apondvroses. Décrites par Camper et quelques anatomistes du dernier siècle, puis d'une manière beaucoup plus exacte par Colles (1), en 1811, et par MM. Carcassonne (2) ct Bouvier (3), qui en ont fait l'objet de recherches intéressantes ; la disposition des fuscia du périnée est très-compliquée, et ne peut étre bien comprise que par ceux qui l'ont souvent examinée sur Je cadayre. Quatre lames, deux pour la région anale, deux pour le périnée proprement dit, en forment l'ensemble sans compter celles du bassin. Leurs adhérences aux tissus interposés, le peu d'épaisseur ou de densité du feuillet rectal et de la couche périnéale superficielle, expliquent d'ailleurs la difficulté de leur étude. L'aponévrose ischiatique et le feuillet profond du périnée, offrant seuls les caractères véritablement fbreux, ont par cela même été les premiers connus. En ne recherchant dans les deux autres que des lames celluleuses, ou cellulo-fibreuses, plus ow moins condensées , quelquefois fort minces et comme raréfiées en tissu cellulaire simple, on finira, je crois cependant, par s’en faire une idée assez nette. Toutes, au surplus, se confondent plus ou moins. Je ne les isole ici, en parlant du point le plus distinct de chacune d'elles, que pour essayer d'en rendre l'exposition plus claire.

a. Aponévrose ischio-rectale ou anale. Dans.

la moitié posléricure ou anale du périnée, l'aponévrose comprend de chaque côté le feuillet rectal et le feuillet ischiatique. Le premier, appliqué sur la face externe du muscle releveur de l'anus, s'étend, en avant, jusqu'à la partie postérieure du muscle transverse du périnée, en arrière, jusqu'au-deyant du coccyx, et descend jusqu'au-dessus du sphincter, où il se raréfie pour se perdre dans la couche sous-cutanée. L'autre, tapissant la face périnéale du muscle obturateur interne, se continue par en bas ayec le bord interne du grand ligament sacro sciatique ou de son prolongement falciforme, et va rejoindre le feuillet précédent en avant, en haut et en arrière. Ils laissent ainsi entre eux un écartement, un espace triangulaire très-remarquable , et forment deux plans inclinés, l'un de bas en haut et de dehors en dedans, l'autre de bas en haut aussi, mais de dedans en dehors. On peut dire que, parties toutes les deux de l'angle profond de l'aponévrose pelvienne, dont elles ne seraient que le dédoublement, ces lames descendent oblique-

(1) Surg. Anatomy, p. 176-177, etc. (2) Tièse. Montpellier, 1821.

(5) Thèse, n. 155. l'aris, 1893.

ment, l'une en dehors, vers l'ischion et le ligament sacro-ischialique, l'autre sur le contour de l'anus. En arrière, l'espace qui les sépare se lermine par un eul-de-sac, limité inférieurement par le grand fessier. Anlérieurement, on trouve un autre cul-de-sac, li mité par la face supérieure du muscle lransverse du périnée. La totalité de celle excavation, que j'ai proposé d'appeler ësc hio-rectale , est conslammentremplie par du tissu cellulaire graisseux. Mesure d'une paroi à l'autre , en bas, sa plus grande largeur es d'un pouce à quinze lignes. Du sommet d'un ceul-de-sac à l'autre, en suivant le fond ou la rainure de l'espace, on trouve de deux à lrois pouces.

La couche fibreuse externe ou ischiatique est forte. Ses fibres tombent perpendiculairement sur le bord du ligament. À douze ou quinze lignes du muscle transverse, l'artère hémorrhoïdale inférieure et une branche aäu nerf honteux interne la percent obliquement en dedans, et légèrement en avant. C'est dans l'épaisseur de sa face externe que rampe l'arière honteuse interne. Le feuillet 1olerne ou rectal est beaucoup plus mince. Ses fibres sont entre - croisées. Il est plutôt celluleux que fibreux , et sa face exlerne semble s'élre dédoublée ou raréfiée, pour fournir la plupart des filaments entremélés avec la graisse, les vaisseaux ct les lamelles qui remplissent complètement l’excavation.

b. Aponévrose ischio-pubienne ou périnéale proprement dite. Prise dans le cul-de-sac antérieur de l'excavalion ischio-rectale, V'aponéyrose périnéale semble se dédoubler et ses deux feuillets se placent horizontalement.

Couche superficielle (ano-urétrale ow infé- - rieure). Le premier se recourbe aussitôten bas et en avant sur le bord postérieur du muscle transversal, dont il tapisse ensuite la face inférieure, en même temps que celle des autres muscles de la verge ct le fond de l'espace qui Jes sépare. €ctte lame représente ainsi une toile. mince, épanouie sur la face inférieure des muscles du périnee, du bulbe de l'urètre, et de la racine des corps caverneux. Fixée par ses côtés aux branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis, elle se perd insensiblement en avant sur le corps du pénis, et se conlinue en arrière avec les deux feuillets de Ja portion anale. Il faut d'ailleurs se garder de la confondre avec la couche sous-cutanée ou le fascia superficialis général.

Couche profonde. (Liyament triangulaire.

Aponcvrose moyenne.) Continuant ensuite de marcher en ayant, au-dessus des muscles transverse , ischio et bulbo-caverneux , du bulbe de l'urètre et des corps cayerneux, jusqu'au sommet de l'arcade pubienne, l’aponévrose se confond avec le bord concaye du ligament souspubien, et semble se continuer avec les couches fibreuses qui enyeloppent immédiatement

DU BASSIN

les os et la symphyse. Attachée à la lèvre interne de l'arcade du pubis, qu'elle ferme complèlement et dont elle a par conséquent la forme triangulaire, cette lumese trouve percée par l'urètre, qu'elle embrasse, de mème que l'aponévrose postérieure ‘est comme percée par l'extrémité anale du rectum. Fort irrégulière, très-adhérente aux parties qui la séparent de l'aponévrose superficielle, d'un tissu jaunâtre élastique, au moment où elle est traversée par l'urèlre, au-devant de la glande prostate, qu'elle confince dans le bassin, elle se continue avec l'espèce de gaine fibreuse qui enveloppe ce corps. Décrite par Colles (1) sous le nom de ligamenL lriangulaire de l'urètre , et par M. Carcassoune sous celui de Jigament périnéal, elle forme une cloison qui ferme le dé- Uroit inférieur du pelit bassin dans sa moitié antérieure; de telle sorte que le pus et les autres malières accumulées au-devant de la vessie n'arrivent point, ou que dificilement, au périnéce. Faisant plus spécialement suile au feuillet externe de l'aponévrose ischio-rectale, la branche supérieure de l'artère honteuse continue de marcher dans l'intervalle de ses feuillets. Elle parait ètre destinée àsoutenir le commencemeut de l'urètre dans la position qui lui convient, el'à résister à la pression des viscères poussés par le diaphragme ct les muscles du venlre, tandis que le rectum est particulièrement soutenu par le fascia poslérieur, assez fort chez quelques sujets pour s'opposer à l'introduction de la main dans cet intestin. Séparée du feuillet supérieur ou vésical de l’aponévrose pelvieunc par la proslate, une portion de l’urèlre et du col de la vessie, le releveur de l'anus, et, en ayant, par du tissu cellulaire et des vaisseaux, c'est parliculièrement entre elle et ce dernier feuillet qu'il faut attaquer l'urètre et la vessie, dans la lithotomie périnéale. L'aponévrose superficielle, qui n’en est guère qu'une dépendance, ne s'en trouve éloi= gnée que par les muscles bulbo et ischiocaverneux , par le transverse du périnée, Ja portion bulbeuse de l'urètre et le commencement dela verge. Aussi n’en existe-t-il qu'une seule dans le fond du triangle circonserit par les muscles érecteurs et accélérateurs de l'urine.

11 doit être aisé de comprendre maintenant une partie des phénomènes qui accompagnent ou suivent les fistules à l'anus, et plusieurs accidents de l'opération de la taille. Quune vive inflammation phlegmoneuse envyahisse le tissu cellulo-adipeux qui remplit l'excavation ischio-rectale par exemple, et il se formera là un large foyer, qui n'aura d’autres limites que celles de la cavité. Quand même l'ouverture de la peau serait en rapport avec l'étendue du clapier , il ne se cicatrise que très-

(1) Oper. cit, pe 177+

RÉGION PÉRINÉALE.

difficilement, parce que sa paroi externe est immobile , que l'interne s'en rapproche et s'en éloigne alternativement, suivant l'état de plé. nitude ou de vacuité du rectum, et qu'elles ne peuvent pas être maintenues en contact. Il suit de là que les fistules borgnes externes sont vérilablement possibles, qu'elles ont même assez fréquemment lieu, mais qu'elles exigent, en général, le même traitement que les fistules complètes, quoique plusieurs d'entre elles puissent guérir spontanément, comme le voulait Foubert. Dans les abcès gangréneux ou stercoraux, la seule différence tient à ce que Ja cause vient du rectum, et surtout à la nalure de cette cause, qui détermine une désorganisation beaucoup plus rapide et plus étendue, Dans un cas comme dans l'autre, si, malgré l’incision de l'intestin, le tissu cellulaire est détruit par la suppuration ou autrement, de manière à ce que l’excavation. ischio-rectale ne soit plus qu’une large caverne, on conçoit que la guérison en soit très-diflicile, impossible même, si l'on ne parvient, par un traitement quelconque , à déterminer la reproduction du tissu cellulaire graisseux du pourtour de l'anus, C'est d'après cette idée que , depuis Foubert, on conseille aux malades d'aller à la campagne, de se nourrir d'aliments succulents et fournissant peu de fèces. Les mélhodes par incision simple, par excision , la cautérisation, la ligature, sont loin de prévenir toujours ce délabrement ; et le procédé qui consiste à mettre à nu toute l'étendue du foyer, en enlevant la peau décollée, semble être alors seul capable de produire une cure radicale et assurée. C’est ainsi qu'opèrent MM. Boyer et Roux, et l'observation a prouvé que les fistules à : l'anus guérissent plus sûrement à la Charité qu'ailleurs. Cependant, il ne faut pas conclure que toutes les fistules exigent nécessairement cette manière de faire. Il est certain, au contraire, que, par l'incision, par la ligalure méme, on en guérit un grand nombre; mais c'est quand il n'y a point de peau décollée, ou lorsque le üssu cellulaire environnant n'a pas élé détruit par la suppuration.

Après la taille latérale par les procédés de Ledran, de Foubert et de Thomas, c'est dans lexcavation ischio-rectale que l'urine s’infiltre et produit souvent des inflammations dangereusces. La suppuration s'y faisant des parties profondes vers la peau , la couche ceélluleuse s'épaissit par l'application de ses lames les unes contre les autres, comme pour fermer en bas l’excavation etrendre la fluctuation plus difficile à sentir. La taille latéralisée , la taille bilatérale même, n'exposeraient aux mêmes accidents que si l'incision se prolongeait très-loin en arrière, Le bord postérieur de l'aponéyrose profonde , allant jusqu'à la face antérieure du rectum, peut être épargné dansla plupart des lithotomies périnéales ; en sorte que les fusées

purulentes tendent alors à se faire du côté des bourses, non pas entre les deux fascia, comme le croit M. Blandin (1) , du moins le plus souvent, attendu que l’aponévrose superficielle est presque toujours divisée elle-même au-delà de ses limites postérieures; mais bien au moyen de la couche sous-cutanée, qui, solide , aréolaire et filamenteuse en arrière, est lamelleuse et beaucoup plus souple en avant. Les tailles médianes seules feraient exception, parce qu'elles atteignent le point où les deux aponévroses sont le plus écartées ; encore fautil en ôter le procédé de Guérin (2), et celui de Vacca (3), puisque ces chirurgiens incisent jusqu'à l'anus , au lieu d'établir une plaie trèsoblique d'avant en arrière, comme dans le procédé de Collot. Comme c'est la portion membraneuse de l'urètre qui est embrassée par l'aponévrose triangulaire, on voit que toutes les tailles urétrales doivent attaquer ce fascia, de manière qu'une moitié de la plaie se trouve au-dessus et l’autre au-dessous. Par la première l'infiltration se fait entre l'aponéyrose pelvienne ct l'aponévrose périnéale.

Par la seconde elle est possible en arrière dans l’excayation ischio-rectale, puis entre le fascia profond et le fascia superficiel, enfin, entre celle-ci et la peau, parce qu'en définitive la division porte à la fois sur le bord antérieur des lames anales et le point de dédoublement des feuillets périnéaux.

Les perforations de l'urètre produisent à leur tour des phénomènes variables suivant leurs rapports ayec les aponéyroses. Au commencement de la portion membraneuse, l'infiltration tend d'abord à se porter du côté du bassin, à cause de la résistance qu'elle rencontre par en bas. Plus en avant elle peut gagner vers l'anus, le coccyx ou l'ischion , parce que le dédoublement des deux lames fibreuses antérieures est à peine opéré; mais à partir de la racine du bulbe , c'est toujours du côté des pubis qu’elle chemine, par suite de l’écartement des aponévroses, de la souplesse et de la raréfaction des üssus dans ce sens. Aussi le trajetqu'ont suiviles fusées inflammatoires, alors, est-il déjà un indice de la région qu'occupe la perforation profonde, Une remarque que j'ai souvent été à

“portée de faire, c’est que, confinée entre ces

deux fascia , la phlégmasie, marchant avec une certaine lenteur, peut avancer jusqu’auprès du gland en traversant le scrotum sans atteindre la couche sous-cutanée, tandis qu'une fois le feuillet superficiel franchi, rompu, les bourses etle reste de la doublure tégumentaire deviennent tout-à-coup le siége d’un gonflement extrême.

(1) Bibl. méd., 1826, t. 5, p. 226.

(2) Lrayeran, Thèse, Paris, an XI, ou Bullet, de Férussac, t. 10.

(5) Mém. sur La taille, trad. par Blaquière. Paris,

4° Muscles. a. Le sphinoter externe de l'anus estle plus superficiel de tous. Tantôttrès-épais, d'autres fois à peine distinct, il est toujours fixé, par le moyen d'un prolongement fibreux, à la pointe du coccyx. En avant, il s'amineit graduellement. Ses fibres deviennent päles, s'étendent entre la peau et le muscle bulbocaverneux, avec Jl'exlrémilé postérieure duquel elles contractent des rapports intimes, et vont, enfin, se perdre dans le fascia superficialis, sous l'arètre. Le plus souvent il se termine ainsi; mais je l'ai vu plusieurs fois se prolonger distinctement dans la couche souscutanée jusqu'à Ja racine des bourses, etse continucr d'une manière évidente avec les dartos.

b. Sphincter interne. Quand on dissèque le sphincter avec altenlion, on voit qu'il est constitué par deux ordres de fibres. Les unes, formant des cercles complets et réguliers, sont immédiatement appliquées sur la surface externe de l’inteslin ct des téguments qui s'enfoncent dans Ja cavilé de ce canal. Les autres, se réunissant sous un angle aigu en avant et en arrière, se lrouvent séparées en deux faisceaux dans la parlie moyenne de leur longueur, pour l'ouverture du rectum. Les premières ont recu Je nom de sphincter interne. Continuation de la tunique charnue de l'organe de la défécation, elles sont seules capables d'en fermer complètement l'ouverture, et de produire les rides concentriques de la peau qui s'y enfonce, tout en conservant sa figure annulaire. Les secondes, formant le sphincler externe proprement dit, ne peuvent circonscrire qu'une ouverture elliptique, et réduiraient l'anus à une sorte de feute plus ou moins alongée , si les fibres circulaires n'étaient pas là pour en modifier l’action. Ces muscles sont susceplibles de contractions spasmodiques permanentes trèssingulières, et qui n'avaient point fixé l'attention des chirurgiens avant les recherches publiées par M. Boyer (1). Quand le resserrement de l'anus reconnait pour cause première de simples excorialions, le nitrate d'argent fondu suffit pour le faire disparaitre. Dans les autres cas, une ou plusieurs incisions du muscle, de fortes mèches dflalantes, sont les seuls moyens qui aient, jusqu'à présent, élé suivis d'un succès à peu près constant. Enfin, c'est celte affection, simple gerçure mécanique, suivant M. Motte, de Lyon, que M. Boyer a décrite sous le nom de fissure à l'anus.

La section du sphincter, alors, et surtout dans l’opéralion de la fistule , ainsi que dans la taille recto-vésicale, paraissait, au premier abord, devoir être suivie de l'impossibilité de retenir les matières fécales, mais l'observation n’a pas confirmé ces craintes, et l'organe ne cesse pas du tout ou reprend bientôt après ses

(1) Journal compl., t. 2, p. 24. Malad, ch., t. 10, p. 125.

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fonctions, par suite, sans doute, de la formation du tissu fibreux ou inodulaire qui en rétablit promptement Ja continuité.

na Le bulbo-caverneux , où accélérateur de l'urine, semble véritablement faire suite au précédent, Embrassant en forme de goultière tout le bulbe ct une partie de la porlion spongicuse de l’urètre, ses fibres, prenant leur point fixe dans la rainure qui sépare ce canal du corps caverneux d'une part, et sur le devant du rectum de l'autre, doivent aplatir l'urètre et retenir les urines en arrière ou les chasser en avant, suivant qu'elles se trouvent plus ou moins avancées dans ce conduit, Beaucoup de faits pratiques portent à croire que ce muscle peut se contracter spasmodiquement pendant le cathélérisme , et s'opposer momentanément au passage de Ja sonde; on explique par là quelques-uns des cas dans lesquels l'instrument, arrêté par un obstacle invincible pour un inslant, pénèlre avec la plus grande facilité quelques minules plus tard. Il se prolonge d’ailleurs, comme nous venons de le dire, jusqu'auprès de Ja surface antérieure du recium, au-dessus du sphincter, où il est irrégulier et comme perdu dans le tissu fibro-celluleux qui se trouve entre la porlion membraneuse de l’urèlre et l'intestin. Dans Ja taille par la méthode de Mariano Santo, il est ordinairement divisé sur la ligne médiane en deux portions presque égales. Dans la taille latéralisée, il n'est coupé que d'un côté et parallèlement à ses fibres. Dans la taille latérale d'après Foubert, il n’est pas même atteint. On divise complètement en travers sa porlion postérieure en suivant le procédé de Celse (1), bien compris par Bromfield (2), puis par Chaussier et M. Mor- Jand (3), ensuite par Béclard (4), par M. Turrck (5), enfin, par Delpech (6) de Montpellier, et mis en pratique avec succès sur le vivant, pour la première fois, par M. Dupuytren (7), en 1824. Si l'on suit le conseil de M: Sanson (8), on ne l'incise sur la ligne médiane que dans son quart le plus rapproché du rectum. Au reste, il n'est séparé de Ja peau que par le feuillet superficiel de l'aponéyrose périnéale et les couches sous-cutanées. L'urètre seul l'empêche d'appuyer sur le feuillet profond de la même aponévrose, à laquelle il s'attache cependant par l'extrémité externe de ses fibres. d. L'ischio-caverneux, appliqué sur la racine des corps caverneux, comme Île précédent sur lebulbe de l'urètre , également en rapportavec

(1) Lib. 7, cap. 5, p.434, sect. 8, éd. Yalart.

(2) Chirurg. Obs., vol. 2, p. 218.

(3) Thèse. Paris, n. 508, 1805,

(4) Thèse. Paris , août, 1815.

(5) 7'hèse de Strasbourg, 1818.

(6) Revue méd., 1824, t.3, p. 180.

(7) Dict. de Méd. et de Chir. prat., art. Cystotomie. (8) Thèse , n. 218. Paris, 1817.

RÉGION PÉRINÉALE.

les deux lames de l'aponévrose, est séparé du bulbo-caverneux par un espace lrianoulaire, dont la base est en arrière et dans le fond duquel se voit à nu le ligament périnéal. Ce n'est pointau milieu de ce Wiangle seulement, comme on l’a trop souvent répété, que se fait l'incision dans la taille latéralisée. Les seuls procédés de Foubert, Ledran et Thomas, dans la taille latérale, exigcaient qu'on le traversät, sans qu'il fût nécessaire d'inciser ses bords, pour arriver à la vessie; encoreest-il probable qu'on pénélrait souvent alors par l'excavalion ischio-rectale. En effet, l'un de ses côtés, formé par le corps caverneux et la branche pubio-ischialique, est oblique de haut en bas et de dedans en dehors. L'autre, représenté par les portions spongieuse et bulbeuse de l’urètre, est parallèle à la ligne médiane et ne s'élend pas jusqu'à l'anus. Or, dans tous les procédés de la litholomie latéralisée , on cherche à n'inciser l'urètre qu'entre le bulbe etle rectum , et cela plus ou moins obliquement en dehors, depuis la terminaison de la portion membraneuse, en avant, jusque vis-à-vis de la tubérosité de l'ischion. En conséquence, au lieu de suivre la ligne moyenne de ce triangle, l'instrument ne fait qu’en croiser obliquement la base ; toutes les fois qu'on pénètre dans l’urètre pour extraire un calcul, quelle que soit la modification de la méthode , le muscle ischio-caverneux peut et doit être ménagé.

e. Le transverse du périnée constitue précisément la basede cet cspacetriangulaire, dans le fond duquel il est placé. Formant un plan horizontal qui part de la lèvre interne de l'ischion au-dessus de la racine des corps caverneux, pourse porter sur la ligne médiane, il se confond avecle muscle semblable du côté opposé et la racine du bulbo-cayerneux au-dessus du sphincter cutané de l'anus, entre le bulbe et le rectum. Ses fibres , fortes, serrées, sont pour ainsidire mélées à celles de l'aponéyrose. La couche superficielle du fascia forme quelquefois un ruban distinct très-prononcé sur le bord postérieur et la face inférieure du muscle. D'après celte disposition, le transverse du périnée-cst toujours divisé obliquement d'avant en arrière et de dedans en dehors vers sa partie moyenne, dansles diverses méthodes de tailler, même dans Ja lithotomie bilatérale. En effet, puisque l'incision ou les deux incisions, commencent toujours en avant de ces faisceaux charnus, elles doivent nécessairement s'incliner en arrière en croisant plus ou moins leurs fibres. On les évite cependant par le grand appareil, attendu que l’incision des parties molles extérieures s'arrête à un pouce au-devant de l'anus.

f Le relevour de l'anus et l'ischio-coccygien nentrent dans la région ano-périnéale que par leur portion inférieure, dont les fibres des-

cendent de manière à s'unir par une sorte de

xaphé entre le coceyx ct le rectum, au-dessus de l'extrémité postérieure du sphincter, cb, en ayant, enire le mème intestin et lurètre, au-dessus du transverse, avec lequel elles se confondent. Ainsiréunis , ces muscles forment une espèce de membrane, de poche charnue , dont le fond est percé par le rectum, et dont la surface extérieure est tapisséc par le feuillet interne de l'aponévrose ïischio-rectale. Fermant Je bassin dans la portion anale da périnée, conslituant là une cloison qui résisle aux efforts du diaphragme et des muscles du ventre, ils agissent sur l'anus par une infinilé de rayons qui tendent à le dilater en le relevant de manière à contre-balancer, à vaincre meme l'action du muscle sphincter. En même temps qu'ils se tendent et se contractent pour résister au diaphragme} qui pousse en bas les viscéres pendant la défécation, ils tirent aussi plus ou moins l'extrémité périnéale du rectum du centre à la circonférence , en sens inverse du sphincter , qui se reliche alors spontanément ou forcément,

Dans la taille recto-vésicale, leurréunion antérieure estconstammentdivisée. Dans lesaulres méthodes, ils doivent,toujours èlre ménagés.

Quelquefois, assez souvent même, le rectum est tellement large et flasque cependant qu'en ne prenant pas la précaution d'incliner suffisamment Je bistouri ou le lithotôme en dehors, on ne manquerait pas de les alteindre, et, ce qu'il y a de plus fâcheu x de couper en même temps l'intestin. Dans l'opération des fistules à l'anus très-élevées , ils sont incisés plus ou moins haut; mais presque toujours parallelement à leurs fibres; ce qui fait qu'après la guérison , leur action ne paraît pas souflrir de la solution de continuité qu'ils ont éprouvée.

5 Les artères sont toutes données par la honteuse interne, excepté celles que le pourtour du rectum reçoit de la mésentérique inférieure, et des hémorrhoïdales de l'hypogaslrique. Ces dernières seront éludiées à l'occasion de l'intestin lui-même. Nous ne nous occuperons ici que de la première etde ses branches.

a. La honteuse interne n'entre dans la région périnéale qu'en se dégageant de l'espace qui sépare les deux ligaments sacro-sciatiques. Renfermée là entre le prolongement falciforme du grand ligament, ct la tubérosité de l'ischion, le bord du grand fessier la sépare des téguments ct la place à une profondeur con- Sidérable. Néanmoins, M. Travers (1) est parvenu à suspendre une hémotrhagie grave, qui avait résisté à tous les autres moyens, en la comprimant contre l'ischion ou sur l'épine ischiatique. On arriverait au même but en fai-

* sant tenir le malade couché le dos sur un lit

Urès-dur, où bien encore en mettant un mor-

(1) Harrisson , vol. 2, p. 109.

ceau de liége, de gomme élastique ou des compresses graduées, de la charpie , ete. , entre le cocoyx et la saillie voisine de l'os coxal. Rigoureusement parlant, il serait aussi possible d'en faire la ligature dans ce point. Pour cela, il suflirait d'inciser la peau et la couche souscutanée, en commençant au-dessus de la base du Coceyx,, pour finir sur le grand trochanter ; de Séparer ensuite les fibres du grand fessier, jusqu’au ligament sacro-sciatique ; de diviser alors transversalement la lèvre inférieure de

la plaie, jusqu'au même ligament, afin de le couper lui-même, sans être gêné par les contraclions musculaires. Ce ruban fibreux une fois tranché, la ligature de l'artère ne présenterait plus aucune difhculté.

En sortant de cet espace, l'artère honteuse continue de marcher le long de la face interne de la tubérosité ischiatique. D'abord simplement appuyée sur la face externe de l'aponévrose , elle s'envelappe ensuite peu à peu dans ses lames, en sorte qu'avant d’arriver au bord postérieur du muscle transverse, elle est déjà revètue d'un canal fibreux complet. Continuant de marcher au-dessus de ce plan charnu et des racines caverneuses, longeant toujours l'arcade des pubis jusqu'auprès de la symphyse, elle se rapproche graduellement de laface inférieure de l'aponévrose dont les lames les plus superficielles la recouvrent jusqu'au moment où elle se divise en artères dorsale de la verge et caverneuse. Le tronc de l'artère honteuse, étant ainsi fixé par l'aponévrose dans toute l'étendue de son trajet, est immobile et ne change point de position, quelles que soient d'ailleurs l'attitude du sujet et les tractions qu'on exerce sur le périnée. En dedans de l'ischion, cette artère est éloignée de dix-huit lignes de l'anus. Aussi n'est-il guère possible de la blesser dans la lithotomie , à moins d'opérer contre toutes les règles de l'art, ou qu'elle n'ait une position anormale , qu'elle ne soit plus rapprochée de la ligne médiane que de coutume. Pour la trouver en bas, il faut la chercher à un pouce au-dessus des ischions. Étant encore à près d'un demi-pouce au-dessus du niveau de la racine des corps cayerneux, sa profondeur la met complètement à l'abri de l'action des instruments, pendant J'incision des parties molles extérieures. 11 faut remarquer que ses rapports avec l'aponévrose la rendent difficile à lier , et que le cautère actuel est souvent le seul moyen qui puisse promettre quelques

chances de succès quand elle a été ouverte.

La compression n’empécherait pas le sang de s'épancher entre le muscle obturateur interne, ou le releveur de l'anus ct l'aponévrose. Cependant, M. Physick (1), qui l'a blessée en 1794 dans sa première opération de taille,

(1) Dorsey's Zlem. of Surg., vol. 2, p. 180.

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parvint à Ja contourner, au moyen d'une aiguille courbe, et à l'entourer d'une ligature médiate. M. Roux n’a pas été moins heureux (1) dans une circonstance semblable , Cta démontré par là que l'insuccès de Desault ne peut pas faire loi sur ce point."

L'artère honteuse fournit ici trois branches principales :

b. La première , l’hémorrhoïdale externe ou inférieure, se sépare du tronc, et perce le feuillet ischiatique de l'aponéyrose à douze ou grise lignes en arrière du musele transverse.» “ntrée dans l’excavation ischio-rectale , elle se porte lransyersalement vers l'anus, en se divisant plusieurs fois dans la masse celluleuse qui remplit cet espace. Son volume est assez considérable , à sa sortie de l'aponéyrose pour faire craindre une hémorrhagie dans le cas où elle serait blessée. Sa division n'a jamais lieu dans la lithotomie par les méthodes latérale , latéralisée ou bilatérale, à moins qu’on ne porte l'instrument beaucoup plus en arrière qu'on ne le recommande généralement. Cependant, comme elle n'est pas très-profondément placée, et comme sa direction est légèrement oblique en avant , on pourrait l’atteindre en se rapprochant trop du rectum, surtout si on donnait à l'incision trois ou quatre pouces d'étendue , touten ne commençant qu'à dix ou douze lignes au-deyant de l'anus , comme le veut M. S. Cooper, d'après Hey, etc. Au reste, sa ligature serait beaucoup moins difficile que celle de la honteuse. On la trouverait aisément dans la couche cellulo-graisseuse , qu’elle traverse pour arriver au pourtour du fondement.

Fréquem ment divisée dansl'pération de la Gistule à l'anus, surtout quand on suit la méthode par excision, c'est elle qui produit l’hémorrhagie qu'on remarque alors quelquefois, mais qui est rarement grave et difficile à suspendre. Déjà ramifiée à quelques lignes, un pouce même en dehors de l'ouverture anale, chacune de ses branches est d’un trop petitcalibre pour que le sang ne s’arrète pas facilement de luimême, ou par l'effet d'une simple compression. Toutefois, il convient de noter que, si elle naissait beaucoup plus en. avant, très-près du muscle lransyerse du périnée, comme je l'ai vu, comme Deschamps me semble aussi l'avoir rencontré , et comme Robert (2) en rapporte un exemple, on ne l'éviterait que difhcilement en pratiquant l'opération de la taille.

c. La seconde, l'artère superficielle du périnée, se détache de la honteuse à six lignes seulementenvyiron en arrière du muscle transverse du périnée, au-dessous duquel elle se porte, en serpentant, dans Ja couche souscutanée, et en s'écartant de deux, trois ou quatre lignes de la branche ischio - pubienne.

(1) Robert, Journ. des Progrès , t, 8, p. 201. (2) Zbid., t. 8, p. 205.

RÉGION PÉRINÉALE.

Elle arrive ainsi dans la partie externe du triangle bullo-ischiatique , suit le côté interne du muscle ischio-caverneux, et se porte de cette manière, en se ramifiant, sous le corps de la verge, pour se perdre dans les bourses et la cloison des dantos. D'abord aussi profondes que l'hémorrhoïdale, elle devient ensuile très-superficielle, en entrant dans Île périnée proprement dit, et de plus en plus, à miesure qu'elle se rapproche du scrotum.

En dehors, elle ne donne qu'une branclie un peu remarquable, et qui croise la racine du corps caverneux pour se jeler en dedans de la cuisse. Les rameaux qu'elle fournit par son côté interne sont trop peu volumineux pour mériter beaucoup d'attention. Assez souvent, néanmoins, elle donne les transverses du périnée. Toutes les fois qu'elle occupe le plan que je viens d'indiquer, il est facile de l'éviter dans la lithotomie ; mais il est trop fréquent de la voir beaucoup plus rapprochée de la ligne médiane, pour qu'on puisse toujours être sûr de la ménager. La plus volumincuse de toutes celles qui viennent de la honteuse interne , c'est elle aussi qui donne lieu ; le plus souvent , aux hémorrhagies abondantes dans la lithotomie. Aussi peut-elle être blessée dans la taille latérale si, par crainte de toucher au rectum, on se rapproche trop dela branche ischio-pubienne; dans la taille transversale, si l'incision se fait trop en avant du rectum, ou si l'on est obligé de porter l'incision très-loin en dehors; dans la taille latéralisée, si le lithotôme ou le bistouri en sortant, le gorgeret en entrant, s'éloigne trop de la ligne médiane, à moins qu'on n'adopte le procédé de Moreau ou les modifications indiquées par M. Boyer; enfin, celle peut être aussi divisée dans le premier temps de l'opération. Heureusement qu'étant toujours renfermée dans la couche superficielle ou sous-cutanée, on peut presque constamment la saisir sans difliculté, dans la partie postérieure de la lèvre externe de Ja plaie.

Ce sont encore deux branches qu'il faut lier dans la castration et dans l'amputation de la Yerge. Quelquefois même leurs rameaux de terminaison sont assez gros pour exiger un plus grand nombre de ligatures après ces opérations,

d. La troïsième, la transverse du périnée, tantôt donnée par la précédente, plus souvent par la honteuse elle-même , Naït presque tou- Jours près du bord postérieur et de l'extrémité externe du muscle ischio-périnéal. Elle traverse aussitôt ce bord , de sa face supérieure yers l'inférieure, ct de dehors en dedans, de manière que, profonde en se détachant, elle devient superficielle avant de se terminer. Sa direction est transversale ou très-légèrement oblique en avant. Avant d'arriver à la ligne Médianc, celle se divise en trois branches prin-

cipales, quivse portent, l'une au-deyant de l'anus et du rectum, l'autre entre le rectum et le bulbe urétral, et la troisième , dans le bulbe lui-même. Toutes s'anastomosent avec celles du côté opposé, précisément dans le point que doit traverser l'instrument pour pénétrer dans la vessie ou poux, en sorUL..

Leur tronc doit être aussi coupé très-souvent, quelques précautions que l'on prenne, mème.

par le procédé bilatéral, parce que, pour.

éviter le rectum, on commence l'incision très-près du bulbe, et que le tranchant du bistouri est constamment conduit ensuite plus ou moins en arrière, et non pas dans une direction tout-à-fait transversale. L'origine de. la plaie se trouvant ainsi au-devant de, la terminaison de lartère, et son extrémité postérieure en arrière, elle sera presque néces> sairement divisée plus près ou plus loin de sa

“racine. Les règles données pour ne pas la

blesser sont très-certainement inutiles. Si quelquefois elle n'est pas atteinte, c'est au hasard qu'il faut s'en prendre, ou bien à quelques dispositions anatomiques particulières. Si la taille est si rarement accompagnée d'hémorrhagie , c'est que l'artère dont il s'agit n'est pas d'un calibre assez considérable pour que l'écoulement sanguin ne puisse se suspendre spontanément, et pour qu'on doive y faire beaucoup d'attention. Au reste, placée entre les deux feuillets de l'aponéyrose propre du périnée, sa ligature ne serait pas très-facile à exécuter; mais sa compression n'entrainerait pas les mêmes dangers que celle de la honteuse méme. On peut d'ailleurs y appliquer le fer chaud, de la même manière que sur cette dernière. à

À la rigueur , pourtant, il est possible d'éviter cette branche, dont le rameau principal se rend au bulbe seulement; mais il faudrait que l'incision externe ne fût pas commencée à plus de six lignes au-devant de l'anus, ce quiexposerait à blesser le rectum , dans le seul but de ménager une artériole trop peu imporlante pour que sa division puisse entrer en comparaison avec celle de l'intestin. Quand elle est double, chacune de ses branches, étant encore plus petite qu'à l'ordinaire, ne peut inquiéter le chirurgien. Si elle naissait de la honteuse sous le ligament sciatique , comme M. Belmas (1) en cite un exemple, sa direction, parallèle à l'artère périnéale superficielle, la soumettrait aux mêmes risques dans les opérations. Au total, l'hémorrhagie produite par la taille serait rarement grave , Si elle n'avait d'autre cause qu'une lésion des arlères transverse, superficielle ou hémorxhoïdale. Si elle devient parfois funeste, quoique le tronc même de la honteuse n'ait

(1) Cystot, sus-pubienne , ete., ou Robert, Journal des Progrès , 1. 8.

pas été altéré, c'est bien plutôt à l'existence des branches anormales que nous verrous autour de la prostate qu'il faut s'en prendre.

er Veines. Il ÿ en a deux pour le tronc de l'artère honteuse iulerne, ainsi que pour chacune de ses principales branches. Chez les vieillards et la plupart des calouleux, les veines sont très-grosses ct forment presque un plexus dans la région périnéale. D'ailleurs, elles se dirigent comme les artères, au-dessus desquelles on les trouve placées, tandis que tlans l'excavation pelvienne elles sont en «lessous : elles vont se rendre dans le bassin par l’échancrure ïischiatique. Il en est d'autres qui, avoisinant le rectum, s'entre-croisent entre les fibres charnues et la membrane muqueuse de cet intestin , pour former une espèce de lacis éreclile, dans lequel se développent les hémorrhoïdes et que nous aurons occasion d'examiner plus tard. D'autres encore forment autour de la prostate, un plexus, quelquefois assez riche pour que la simple incision de cette glande soit suivie d’une hémorrhagie abondante () , ainsi que Robert en rapporte deux observalions (2). Dans les cas où ces diverses espèces de veines sont affectées de dilatations variqueuses , ce qui n’est pas rare, quoi qu'en dise M. Trayeran (3), qui prélend que l’ouverture des corps n'en a jamais offert la preuve , elles embarrassent, en général, beaucoup le chirurgien dans le plus grand nombre des opéralions qui se pratiquent sur le périnée.

Pace Lymphatiques. Ce système n’est d'aucune imporlance. Il n'y a pas de ganglions connus, et les vaisseaux vont se rendre dans l'aine ou dans le bassin.

8 Nerfs. La branche interne du petit nerf sciatique , et le honteux interne , sont les deux plus remarquables et les seuls qui méritent quelque attention. Le premier, qui se contourne de l’échancrure ischiatique sur la face interne de Ja tubérosité de l'ischion , toujours renfermé dans la couche cellulaire sous-cutanée, se trouve assez souvent compris dans l'incision des parties molles extérieures, Llorsqu'on pratique les tailles transversale ou laléralisée. Le second, accolé à l'artère, renfermé dans la même gaîne , se divise comme elle, et se porte aux mêmes parties; en sorte qu'en plaçant une ligature sur une branche divisée du vaisseau, il est assez difficile de ne pas y comprendre le nerf, quoiqu'il soit cependant fort utile de l'éviter.

9° Etendu du col de la vessie à l'extrémité du pénis, l'urètre, que J. Fabrice a vu double (4), offre une longueur d'environ sept

(1) M: Dupnytren, Thèse de concours. 1812.

(2) Journal des Progrès , t. 8, p. 204.

(3) Diverses Méth. de Taille , p. 210.

(4) Belmas , Cystot. sus-pub., p. 73.

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pouces, longueur qu'il né dépasse guère, quoique Wathely et Ducamp la portent à neuf pouces. Ayant vu, comme M. Lisfianc , qu'il peut atteindre jusqu'à onze pouces, je ne savais trop sur quelles données se fonde M. Malgalgnc (1) pour soutenir qu'il n'a presque Jamais au-delà de six pouces, Les mesures que Jat prises depuis, d'accord avec celles que j avais obtenues avant, me permettent d'aflirmer que ses dimensions ordinaires varient de six à neuf pouces, et que sa longueur moycone est de sept à huit pouces quand il est séparé du bassin, Mais la thèse (2) de cet observateur ne m'en a pas moins forcé de reconnaitre qu'il a véritablement raison au fond. Détaché, l'urètre offre effectivement les mesures indiquées plus haul. En place et dans le relächement, au contraire , il n'a que de cinq à six pouccs. Je m'en suis assuré dans les salles de la Pitié et dans les pavillons de l'École pratique, sur un grand nombre de sujets. Ceite remarque est d'autant plus importante que sur le vivant on sonde nécessairement l'urèire en place et dans le relâchement. Il en résulle qu'à six pouces on est dans la wessie, et que toute cautérisalion au-delà de cinq pouces, reste sans but. Je crois cependant que, pour êlre juste , il faut lui accorder, pendant la vie, de cinq à sept pouces. C’est l'organe le plus important du périnée, soit à cause de ses fonctions, soit à cause des opérations fréquentes qu'il est forcé de subir. Aussi a-t-il été, depuis un siècle surtout, l'objet d'une attention constante et de recherches nombreuses. J. L. Petit, d'abord, fit voir que dans l'état de prolapsus du pénis , l'urètre offre une double courbure très-prononcée , et se fonda sur clle pour faire construire sa sonde en S. De ces courburces, l’une, concave en haut, se rencontre sous la symphyse; l'autre, concave en bas, existe au-devant de celte articulation. Celle-ci disparaît pendant l'érection. ou quand on exerce des tractions sur la verge dans une direction qui semble continuer, en avant, celle des branches ischio-pubiennes.

M. Amussat a fait voir que non-seulement on peut, en tirant convenablement sur le pénis, effacer sa courbure antérieure, mais encore faire disparaitre en grande partie celle qui est sous la symphyse du pubis, et pénélrer dans la vessie ayec des instruments non courbés. Lieutaud (3), M. Montagut (4) ;, avaient déjà résolu cette question par l'afrmative, lorsque Gruithuisen (5) publia que les sondes droites pénètrent dans la poche uri-

(1) Gazette méd., cah. d'août et septembre 1852; p: 272.

(2) N. 55. Paris ,285r. +

(5) Méd. prat., p. 582, seconde édit., Paris, 1761.

(a) Thèse , n.6o. Paris, 1810,

(5) Gazette de Salizboury ; 1815.

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paire, de manière à permellre l'emploi d'instruments droits pour briser les calculs ou pour les détruire par des courants galvaniques.

a. La portion prostalique de l'urètre; se trouvant enveloppée par la glande qui lui a donné son nom, c'est ici qu'il convient d'examiner ce dernier organe,

La prostate a la forme d'un cône aplati sur sa face postérieure, et dont la pointe regarderait en avant. Très-pelite chez les enfants, elle grossit avec l'âge. Chez l'adulte de dix-huit à viogt-cinq aps, sa plus grande largeur a deux lignes de moins que chez l'homme de quarante ans. Chez le vieillard et chez les personnes affectées de maladies de la vessie, son volume est quelquefois beaucoup plus considérable encore. Ses dimensions doivent ètre examinées avec le plus grand soin, et le chirurgien ne peut les connaïlre trop exactement lorsqu'il veut pratiquer la lithotomie. On peut voir sur cc sujet la thèse de M. Senn (1), le mémoire de Scarpa sur la taille latérale (2), ceux de M. Amussat (3), etc. D'arrièreen avant, c’esl-à-dive, de la base au sommet, son plus grand diamèlre est de dix à quinze lignes. Mesurée ensuite dans la même direction, à diverses bauteurs, sa longueur diminue graduellement, de manière que , toul-à-fait en haut, elle n’a plus que quatre où cinq lignes. En la coupant perpendiculairement, près de sa base et en lravers, on trouve de huit à douze lignes, quelquefois même jusqu'à quinze de haut en bas. Les dimensions des tranches qui viennent ensuite diminuent graduellement jusqu'à sa pointe. Il importe de remarquer que sa circonférence n'est pas exactement circulaire, et que l’urètre ne la traverse pas par son cenre. Pour ayoir des mesures essenticllement chirurgicales et pratiques, il convient de tirer divers rayons de l'urèlre aux points principaux du pourtour de la glande. Le rayon inférieur a de cinq à huit lignes, et très-rarement davantage. Directement en travers, on en rencontre de six à neuf, ct de neuf à onze en bas et en dehors, sens dans lequel l'instrument doit ét dirigé dans la taille latéralisée. Sa face inférieure ou postérieure en est la portion aplatie. Reposant sur Ja face antérieure du reclum jusqu'a deux ou trois pouces au-dessus de anus, elle n’est séparée de cetintestin quepar une couche mince de tissu cellulaire Jamelleux, dans lequel ilne se développejamais de graisse. Aussi est-il bien difficile de ne pas le blesser ; lorsque le lithotôme la divise complètement dans sa moilie postérieure. Si sa seclion ne peut être complèle dans Ja taille sous-pubienne à moins de dangers lrès-grands, en incisant

(1) Thèse sur diverses espèces de tailles Lns108. Paris, 1825.

(2) Traduction de M. Ollivier, 1826.

(3) Arch. gén. de Méd., janvier, avril, 1824.

périnéales,

par le reclum on n'obliendra point sans risques une ouveriure aussi grande que par les méthodes Jaléralisée ou transversale. La face pubienne de la prostate est éloignée de six à huit lignes de la sympbyse, et ses parlies latérales sont séparées des branches ischio-pubiennes par un écartement à peu près semblable. Elle est enveloppée par une couche d’apparence charnue plus ou moins dislinele, comme confondue avec son lissu propre et dont la direction des fibres est longitudinale. Je les ai suivies bien des fois jusqu’à la vessie, dont elles me paraissentune dépendance d’autant plus évidente qu’on les cherche plus haut. Existant quelquefois seules au-dessus de lurère, elles ont fait dire à M. Amussat (1) que la prostate n'est pas percée par ce canäl, qu'elle le reçoit simplement dans une espèce de rigole. C'est une disposition qu'on rencontre en effet, mais qui n'est qu'une exception ;, car chez le plus grand nombre des sujets, la prostate forme un cercle complet autour de l'urètre. Quoïque ce canal la traverse beaucoup plus près de sa partie supérieure que de l'infévieure, on remarque aussi quelquefois le contraire (2), M Tanchou m'a parlé d’un sujet chez lequel l'urètre était en entier au-dessous, et je l'ai vu deux fois n'être séparé de l'intes- Un que par deux lignes de tissu glandulaire.

On éviterait difficilement alors le rectum dans la taille autrement que par la méthode transversale. Outre cetle espèce d'enveloppe charnue, la prostate recoit deux petits faisceaux musculaires par-sa face supérieure, faisceaux qui, détachés du releveur de l'anus, derrière la symphyse des pubis, descendent presque perpendiculairement sur l’origine de la portion membraneuse de lurètre. Plus ou moins forts, suivant les sujets, ils sont connus en Angleterre sous le nom de muscles de Walson. Elle est ensuile garnie d'une enveloppe fibreuse à peu près complète, qui se continue, d'une part, avec l’'aponévrose pelvienne, et, de l'autre, avec celle du périnée. En debors, se trouve encore du tissu cellulaire, lâche, assez abondant sur les côtés et en ayant, irès-serré en arrière et sur la ligne médiane. L'existence d'un pareil sac est un fait important à constater. Sa densité sert à modérer le gonflement de la glande dans les inflammations aiguës, et fait que ses abcès se font plus souvent jour par sl'urètre que du côlé des téguments. 11 explique ensuile comment la prostate ulcérée , tombée en fonte purulentle, ou creusée par des calculs, peut se transformer en une large cavité, capable d'enimposer dans lecathétérisme.Alors, en effet, l'inslrument arrive dans un espace libre, soulire une certaine quantité d'urine, et le chirurgien croit être dans la vessie. Un

(à) Arch. gén.,t. 4, p. 39.

(2) M, Senn, doc. cit.

homme du Hâvre, qui vint mourir en 1825 à l'hôpital de la Faculté, nous offrit un bel exemple de cegenre, et M. Roux m'a dit en avoir rencontré plusieurs. La base de la prostate reçoit le col de la vessie, qui en est comme coiffé au mement où il se termine pour donner naissance à l'urètre. Elle reçoit aussi les canaux déférents, qui se touchent sur la ligne médiane en Sy enfonçant. En arrière ,

sont les vésicules séminales; en sorte qu'en

ouvrant la vessie par le rectum, suivant le premier procédé de M. Sanson, on divise presque toujours l'un des conduits du sperme, et souvent le réservoir séminal lui-même.

Or , cet accident, qui ne paraît pas grave à MM. Sanson et Vacca, est regardé comme assez dangereux par Scarpa (1) pour le porter à rejeter la taille recto-vésicale. En effet, plusieurs observations prouvent que la section des canaux éjaculateurs peut être suivie de leur oblitération, et Lapeyronnie rapporte un exemple qui démontre qu'une allération du canal déférent peut entraîner la perte de la glande sénrinale. 11 faut même remarquer, à cette occasion, que les conduits éjaculateurs traversent la prostate de derrière en avant, de mapière àen parcourir presque toute la longueur.

Chez quelques sujets, Le bord postérieur de la prostate est comme formé de trois lobes. Le tubercule médian, en se gonflant, repousse alors de bas en haut le col de la vessie, de manière à l'aplatir, à l'oblitérer mème, sutvant E. Home, qui regarde celte disposilion comme J'une des causes les plus fréquentes des rétensions d'urine, chez les vieillards.

Il faut s'entendre à ce sujet. Le lobe admis par l’auteur anglais, comme organe nalurel , est une production morbide. Sil est vrai qu'on l'observe le plus souvent en arrière et sur la ligne médiane, il l'est aussi qu'on le rencontre ailleurs. J'en ai compté jusqu'à dix dans une même prostate. Ce sont des corps globuleux qui ont quelque analogie avec les corps fibreux de la matrice, qui me semblent avoir un noyau de fibrine épanchée pour origine, et qui ne varient pas moins par la forme et par le nombre que par le volume. Denses, élastiques, de même couleur que la glande, ils lui donnent un aspect bosselé, et peuvent être facilement confondus avec son propre tissu. Proéminant dans l'urètre ou le rectum en arrière, dans la vessie ou sur les côtés,, suivant qu'ils ont envahi tel ou tel point de la prostate, on conçoit que la difliculté des urines soit moins en rapport ayec leur nombre et leur volume qu'avec leur posilion.

Quoi qu'il en soit, le rôle de cet organe, relativement à l'opération de la taille, mérite beaucoup plus d'attention qu'on nel'avait

(1) Saggio di osservazioni sul taglio retlo vesicale, etc., Payia, 1825:

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pensé jusqu'à nos jours. Sous ce rapport, sa forme, ses dimensions exactes, ses rapports et sa densité doivent être parfaitement connus du chirurgien opérateur.

Une première règle consiste à ne prolonger, cn aucun cas, sa section, de manière à en dépasser le pourtour, En effet, si l'on manque à cette précaution, le col de la vessie, divisé plus ou moins, et les lèvres de la plaie n'étant maintenues ni par les tissus solides qui entourent cette glande, ni par une bride plus ou moins épaisse de son parenchyme, s'écartent de manière à ce ‘que l'urine puisse facilement s'épancher aux environs. Alors, deux choses sontà craindre : 1e la fistule urinaire ; 2° l'inflammation du tissu cellulaire qui entoure la prostateet le col de la vessie. Ce dernier accident , aussi redoutable que commun, fait périr à lui seul plus de sujets que tous les autres ensemble, par l'extension de la phlegmasie à la couche celluleuse qu'on trouve entre la prostate et le rectum, entre la prostate et les pubis, entre l'aponévrose périnéale et l'aponévrose pelvieune; couche qui se prolonge entre le péritoine et la vessie, de manière à rentrer dans le fascia propria. Il suflit d’ailleurs d'examiner avec soin le cadayre de ceux qui succombent à la suite de la taille souspubienne, pour en acquérir la certitude. Une autre raison encore doit engager le chirurgien à se tenir sur ses gardes: C'est que des artères anormales d'un certain volume ont élé rencontrées plus d'une fois autour de la prostate: Huller (1) en fait déjà mention, ainsi que Winslow (2); Burns(3) en cite trois exemples Harrison (4) en indique trois autres. Tiedemann (5), Meckel (6), etc., en parlent aussi comme d'un fait assez commun, et je l'ai moi-même rencontré deux fois. Dans le cas indiqué par M. Hulme (7), la branche anormale venait de l'obturatrice, fournie elle-même par l'épigastrique , et passait sur le côté de la pros> tate avant de gaguer le dos de la verge; de manière que dans la taille de Foubert et de Thomson, on l'eût inévitablement divisée.

Quand elle dérive de l'ischiatique, de la honteuse dans le bassin ou du troncmème de l’artère pelvienne, elle peut longer, traverser même le côté de la glande de bas en haut ets d'arrière en avant, de telle façon qu'aucune variété de la taille latéralisée ne puisse l'éviter. Un cas malheureux de pratique vient d’ails leurs à l'appui de cette assertion. Chez un homme d'environ soixante ans, taillé par!

(1) Fase.,k, p.37.

(2) Traité des Art., $ 49 , ete.

(3) Variet. of the larger Arteries.

(4) Ed. Journ. of Med. Sc., t. 2, p. 306.

(5) Tabul. Arteriarum , etc.

(6) Man. anat., t.2, p. 454. .

(7) Ed. J'ourn. of med. Se.,t. 2, 1826.

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Shaw (1), et qui mourut d'hémorrhagie , on yit que le sang avait été fourni par une branche de l'iliaque interne qui passait sur le côté de la prostate pour se rendre au pénis. IL est méme probable que l'hémorrhagie après la Jithotomie dépend plus souvent d'anomalies semblables, que de la lésion du tronc ou des branches de l'artère honteuse. Les efforts du chirurgien doivent donc tendre à couper cette glande dans la plus grande étendue possible, sans dépasser complètement sa circonférence.

Par le grand appareil, l'incision ne s'étend pas jusqu'à sa partie postérieure , il est vrai; mais aussi, l'origine de l'urètre n'étant pas divisée, à moins qu'on ne la déchire , l'ouverture vésicale reste nécessairement très-petite malgré l'étendue de la plaie des parties molles extérieures. En suivant la méthode de Foubert, on éyite la prostate ; mais, traversant le grand espace celluleux ischio-rectal, on s'expose aux accidents dont il était question tout-àl'heure. Par la méthode latéralisée , si l’on imilait M. Boyer, c'est-à-dire, si l'on retirait le lithotôme transyersalement , en portant fortement le dos de sa gaine contre la branche pubienne droite, pour éviter le rectum d'une part , et l'artère honteuse de l'autre, il serait dangereux de donner plus de dix lignes à l'incision, puisque le rayon transversal de la glande n'en présente que neuf. Par le procédé de Cheselden ‘au contraire , soit qu'on suive les modifications recommandées par Le Dran, Pouteau, Moreau, Lecat, F.Cosme, etc., comme on divise la glande parallèlement à son plus grand rayon, c'est-à-dire, obliquement en dehors et en bas, il est évident, qu'on obtiendrait deux lignes de plus sans danger; en sorte que, sous ce point de vue , la méthode latéralisée proprement dite devrait l'emporter. Par la méthode recto-vésicale, la prostate ne permet qu'uneincision de huit lignes, quoïqu'une grande partie de la portion membraneuse de l'urètre soit divisée, une ouverture plus pelite enfin que par les autres procédés , toutes les fois qu'elle ne s'étend pas audelà sur le col de la vessie. Par le procédé de M. Dupuytren, au contraire, il est clair qu'on peut obtenir dix lignes de chaque côté, puisque les deux lames de l'instrument suivent, en sortant, le plus grand rayon de l'organe.

Il faut même y joindre la largeur de l'urètre, qui peut être portée à quatre et cinq lignes dans certains cas. En outre , comme cette double incision oblique circonscrit un lambeau lriangulaire , renfermant les canaux Cjaculateurs , le verumontanum et la moitié inférieure de la portion prostatique de l'urètre, on conçoit qu’il soit possible, rigoureusement parlant, d'obtenir une plaie d'environ deux pouces sans de graves dangers. En opérant

(1) Ed. Journ: of méd. Sc., t. à, 1816.

comme Thomson (1), il est facile de s'apercevoir qu'on retombe dans les inconvénients de la méthode latérale de Foubert, et que l'urètre, ouvert en haut et en bas, présenterait deux boutonnières très-larges , sans que, pour cela, l'issue du corps étranger on soit véritablement rendue plus facile, puisque le rayon supérieur seul de la glande sera divisé.

La portion du canal renfermée dans la prostale est d'abord évasée en entonnoir, à son point d'union avec la vessie. Une ligne ou deux plus en avant, elle se rétrécit un peu. Ensuite, elle s'élargit de nouveau, pour se retrécir encore-au commencement de la portion membraneuse. Le collet vésical , long-temps regardé comme garni d'un sphincter, avait été oublié par les chirurgiens de notre époque. L'existence de son repli muqueux était généralement niée, lorsqu'on a de nouveau tenté de lui faire jouer un grand rôle, relativement au cathétérisme, en soutenant qu'il exisle dans ce point une véritable valvule , contenant parfois des fibres charnues transversales , et contre laquelle le bec de la sonde vient souvent archouter. Cette valvule , appelée pylorique par M. Amussat, n'existe pas en réalité, du moins chez le plus grand nombre des sujets ; mais le point d'origine de l'urètre est releyé ici par le bord postéricur de la prostate, et toutes ses membranes, non décomposées encore, y offrent une épaisseur un peu plus grande qu'ailleurs. L'espèce d’excavation qui se remarque entre ce rétrécissement et celui qui se trouye en avant, renferme la crête urétrale , ou le verumontanum, qui divise la paroi inférieure de l’urètre en deux portions égales, sur lesquelles la sonde est obligée de glisser avant d'arriver dans la vessie. Comme la mémbrane muqueuse y est très-mince , et que l'excavation est quelquefois assez profonde, il importe, pour éviter sûrement de faire fausse route, de tenir le sommet de l'instrument contre la paroi opposée. M. Lisfranc dit ayoir observé des sujets chez lesquels cette excayation ayait jusqu'à trois et quatre lignes de profondeur. J'y ai souvent observé des lacunes assez larges pour recevoir le bec d'une sonde. La crête elle-même est un organe essentiel, qui mérite beaucoup de précautions lors du cathétérisme , surtout lorsqu'on porte le caustique dans le conduit excréteur de lurine, attendu que son irritation se transmet avec la plus grande facilité aux testicules par le canal déférent. Elle se termine à dix lignes en avant du col de la vessie, et forme là une sorte de tubercule plus où moins renflé, sur le milieu duquel les canaux éjaculateurs viennent s'ouvrir. C'est sur ses côtés que se voient les orifices des conduits excréteurs de la prostate, placés sur deux lignes, de manière à cir- à conscrire un V, dont la pointe serait en ayant.

(1) Praduit par Guérin, 1818.

Il n'est pas lxès-rare de voir ce tuberceule déprimé dans son centre. On a pensé que l'extrémité des instruments s'y engageait souvent, au point d'entraîner d'assez graves dangers, par rapport à la lésion des conduits de Ja semence. Mais, s'il est vrai que cet obstacle se rencontre réellement quelquefois, il faut convenir cependant que les diflicultés tiennent bien plus souvent à ce que la sonde s’est arrétée dans le fond des excavations latérales. Se prolongeant en arrière pour former la luette vésicale, le verumontanum donne quelquefois naissance, en s'epanouissant,, à deux replis latéraux , concaves en ayant, et qui offrent les apparences de deux valvules à peine distinctes. Plus développés par une cause quelconque, ils pourraient apporter d'assez grandes diflicultés à l'opéralion du cathétérisme. Vers la portion membraneuse , c'est-à-dire en avant, la crête urétrale présente parfois une disposition semblable à la précédente, si ce n'est que le bord concaye du repli regarde en arrière. J'en ai rencontré trois exemples, et Langenbeck en avait déjà fait dessiner un dans son Memoire sur la Lithotomie publié en 1802.

La saillie qu'elle forme parfois en arrière, indiquée par Morgagni comme anomalie , décrite par Lieutaud comme un organe naturel, sous le nom .de luelte, prend un tel développement chez certains sujets, qu'il peut en résulter une véritable ischurie. Renflée en forme de poire et un peu aplatie, du volume d’une grosse noix et fixée sur l'urètre par une sorte de pédicule ou de bord, comme je l'ai vu sur un vieillard mort à l'hôpital Saint-Antoine en 1830, elle pourrait ètre excisée ou liée avec les instruments proposés par M. Leroy. La sonde pouvant glisser sur ses côtes, elle trompe alors en faisant croire à l'existence d'une paralysie de vessie, et remplit en quelque sorte l'office d'une soupape que l'urine repousse, en ayant, et qui gêne à peine l'entrée des instruments par l'urètre. Le malade que j'ai observé était dans ce cas. On explique par là l'utilité des sondes à demeure chez de semblables sujets. Lorsque sa base est plus large que sa partie saillante , la ligature et l’excision n’en sont plus proposables. Le redresseur, soit de M Pravaz, M. Tanchou, soit de M. Leroy, instrument qu'on introduit courbe et qu'on redresse en place, permettant de la refouler vers le rectum, d'en déprimer le sommet, d'abaisser fortement la racine de l'urètre', est applicable alors, et c'est probablement ici qu'il a produit les bienfaits qu'on lui attribue.

Enveloppé par la prostate, l'urètre est, en général, moins extensible en°bas qu'en haut.

Sous ce rapport, la différence est surtout très-

+ grande chez les sujets où la glande ne forme pas un cercle complet autour du canal, Alors sa paroi supéricure, épaisse, musculeuse, permet d'obtenir une dilatation considérable sans

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rien déchirer, Aussi est-il difficile de faire fausse route en la suivant, tandis que rien n'est plus fréquent à la portion inférieure, Quand le canal est réduit à ses simples éléments, c'est-à-dire lorsqu'on l'a dépouillé de la prostate, son épaisseur ne change presque pas en haut, Sa paroi inférieure , au contraire, se lrouve extrêmement faible dans ce cas, et presque entièrement constituée par la membrane muqueuse , doublée d'une couche mince de tissu fibreux. Au demeurant, il semble que cette portion de l’urètre ne soit qu'un prolongement pur et. simple de la vessie, entre les membranes de laquelle la prostate s’est développée, de manière à se former une gaîne de la tunique musculeuse tandis que son anneau se trouve tapissé par la membrane muqueuse doublée de tissu cellulo-fibreux. Etant soulevée en arrière par le bord postérieur de la glande, et comme creusée dans sa partie moyenne, les sondes, arrêtées d’ailleurs par l’arcade pubienne , ne la franchissent sans peine qu’autant qu'elles représentent un arc de cercle prolongé jusqu'au bec, et non pas seulement une courbure en talon comme les fabricants ont la mauvaise habitude de le faire. C'est là, par la même raison, une cause puissante de fausses routes ; mais, comme après avoir Jabouré Ja prostate on peut rentrer dans la vessie en perforant la trigone, l'opérateur ne s'en aperçoit pas toujours. Elles y sont, au surplus, moins dangereuses que dans la portion membraneuse, attendu que le tissu de la glande, déjà moins favorable que l'élément cellulaire aux infiltra-

. tions urineuses , revient promptement sur lui-

même et ferme aussitôt la blessure après que la sonde en a été retirée. Si-le cathétérisme forcé est moins dangereux qu'on ne serait porté à le croire, il n’en faut pas, je crois, chercher d'autre explication.

Par la vessie, l'urètre est assez large ou assez dilatable pour qu'on puisse y introduire l'extrémité de l'indicateur sans rien rompre: On peut donc compter sans crainte, pour l'extraction des calculs, sur cinq, six, sept et même huit lignes de dilatation à sa partie postérieure. Dans l'enfance , sa racine est

‘plus relevée que chez l'adulte , parce que la

vessie, plus rapprochée de l'ombilic, tend à l'entraîner derrière le pubis. Chez les femmes ; pendant la grossesse, le même phénomène est produit par le développement de l'utérus: Ilen est de même encore lorsque, chez l'homme; le rectum se remplit de matières fécales.

Cette élévation , etla courbure qui en résulte; sont moindres cependant qu’on ne le croirait au premier abord ; si bien qu’on les fait presque complètement disparaitre en tirant sur le pé= nis, de manière à l’incliner sur le devant des pubis, sous un angle d'environ quarante degrés. En agissant ainsi, la prostate est en lrainée sous l'arcade pubienne, et la partie

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postérieure du canal se trouve alors an niveau du bas-fond de la vessie; ensorle qu'un instrument doit ÿ pénétrer avec la plusgrande’facilité.

Le travail du docteur Key, sur la taille selon la méthode de Cheselden, est fondé sur le même fait. On voit en effet, par les gravures qui accompagnent son mémoire, quil est parvenu au même résullat que M. Amussat, c'est-àdire qu'il a reconnu qu'on peut rendre l’urètre droit ou à peu près, et que, dans la lithotomie, un cathéter non courbé offre le grand'avantage de permettre à la cannelure de se tourner dans tel ou telsens, suivant qu'on le juge à propos.

Tout cela ne veut pas dire cependant que la portion prostatique de l'urètre ne se aucunement courbée, mais seulement, qu'il est facile d'en effacer les courbures et d'employer des instruments droits, quand ils. paraissent plus convenables pour quelques indications particulières. Tout le monde convient, dit M. Amussat, que l'urètre de la femme est droit ou presque droit. Or, pourquoi n'admettrait-on pas la même chose pour celui de Thomme, puisqu'il n’est pas plus relevé par la prostate que dans l'autre sexe par le vagin ? La comparaison n'est pas exacte. Le bassin de l'homme étant plus étroit, sa vessie se trouve plus relevée derrière les pubis. D'un autre côté, la symphyse descendant un peu plus, lurètre doit être nécessairement plus courbe dans lesexe masculin. L'urètre de la femme, d'ailleurs, est loin d'être tout-a-fait droit. Son peu de longueur a pu seul en imposer sur cepoint. Enfin il n'a point de ligament suspenseur au-deyant des pubis.

Dans les cas où la symphyse offre jusqu’à ingl-quatre et vingt-cinq lignes , au lieu de dixhuit à vingt comme l'a rencontré M. Leroy (1), etcomme j'en ai recueilli deux exemples, celle courbure serait tellement prononcée, que l'introduction d'une sonde droite deviendrait au moins fort difficile, sinon tout-à-fait impossible. On voit du reste, d'après son organisation, que la portion prostatique de l'urètre ne peut aucunement se coarcter, que les rélrécissements spasmodiques surtout y sont absolument impossibles; qu'elle peut être resserrée , oblitérée par les organes qui entourent ou par des végétations de son intérieur, mais non par l'épaississement de sa membrane muqueuse ou le tissu cellulaire sous-jacent. Aussi les moyens dilatants n'ontils jamais besoin d’être portés jusque là, et le nitrate d'argent n'y est-il avantageusement conduit qu'à titre de styplique , que pour éteindre la phlegmasie oules excoriations qui s'y remarquent assez souvent. L'espèce d'excavation qu'elle offre fait au reste que les calculs s'y arrêtent aisément, et que ceux de la vessie

(1) Exposé des divers procédés pour guérir la pierre, Paris, 1825.

peuvent y être fixés par leur tête pendant que leur base reste Hbre dans la poche urinaire, ainsi qu'il s'en est encore présenté un exemple remarquable en 1828 à l'hôpital Beaujon (1).

b. La portion membraneuse, longue de huit à dix lignes, est placée sous l’arcade des pubis, dont un espace d'environ six lignes , rempli de tissu cellulaire ou d'un tissu cellulo-fibreux rougeâtre la sépare. Cet espace, traversé, en outre, par les veines dorsales de la verge, qui rentrent dans le bassin pour se jeter dans l'hypogastrique , renfèrme aussi les artères correspondantes au moment où elles abandonnent la branche ischio-pubienne pour se placer sur le dos du pénis, soit qu'elles se réunissent de manière à ne former qu'une seule branche dorsale , soit qu’elles tirent leur origine d'une des branches del'hypogastrique, des vésicales ou. des ischiatiques, par exemple, comme je l'ai vu sur deux sujets,

En bas, la portion membraneuse de l'urètre paraît plus courte, parce que la pointe de la prostate et le bulbe semblent aller audevant l’un de l'autre. Elle est enveloppée par un prolongement de la gaîne prostatique, prolongement qui lui donne beaucoup plus de force et de résistance qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord. Plus immédiatement on trouve une véritable tunique charnue, tantôt forte et très-distincte, tantôt, au contraire, comme transformée en lissu jaunâtre, et dont la composition est assez remarquable pour mériter qu'on s'y arrête un moment. Ses fibres les plus extérieures, verticales, dépendent évidemment de l'épanouissement du muscle de Wilson, qui, prenant son point fixe derrière les pubis, peut ürer l’urètre er haut, mais sans le comprimer d'une manière très-prononcée. Les plus profondes , parallèles à la direction du canal, paraissent êlre la continuation de celles qui entourent la prostate, et venir du col de la vessie. Élant croisées par d'autres fibres annulaires, l’urètre peut être fortement rétréci, et repousser la sonde ou le cathéter qu'on cherche à conduire dans la vessie. Ainsi s'explique ce resserrement spasmodique remarqué par tous les chirurgiens, et qui fait que le cathétérisme, impossible dans un moment, devient quelquefois très-facile un instant après. Les glandes de Cowper, du volume d'une noisette ou d'un gros haricot, sont enveloppées dans ces fibres , et se voient de chaque côté de l'urètre au moment où la portion membraneuse traverse l'aponévrose moyenne pour se mettre en rapport avec le bulbe. D'une densité assez gra nde, très-adhérents aux tissus voisins , ces organes ne jouent aucun rôle en chirurgie.

À l'intérieur, l'urètre, moins large ici que

(1) Blandin, Journ. hebd., t 1, p. 477, ctt.2, p. 49 Lance. fr., tt 1, p. 68.

dans la prostate, s'évase en arrière et en entant dans la portion bulbeuse, d'où il suit que les corps étrangers, poussés par le méat urinaire, y sont assez souvent arrêtés, et que c'est assez souvent. là que se rencontrent les fausses routes après le cathétérisme forcé. IL convient de noter que, si l'instrument fait fausse route dans ce point, il peut continuer de glisser sous l'aponévrose jusque dans la région anale, et que, de cette manière, le trajet accidentel serait moins dangereux que dans le cas où le cathéter se porte au pourtour de la prostate et du col de la vessie. Remarquons aussi que la paroi inférieure seule présente ces particularités, et qu'en suivant exactement la supérieure, le bout de la sonde ne court aucun risque de s'égarer. Disons enfin; que le nom de charnue ou de musculeuse donné à cette portion de l'urètre par les anciens, nom qu'a proposé de nouveau M. Amussat, est peut-être plus convenable que celui de membraneuse, dont nous nous servons maintenant. Sa grande souplesse, la grande vitalité de ses éléments expliquent la fréquence de ses coarctations, et l'effet que produisent sur elle les corps dilatants. Les phlegmasies de la lunique villeuse et du lissu lamelleux situé au-dessous, étant la cause ordinaire de ses rétrécissements ,on conçoit aussi comment le nitrate d'argent, qui agit ayec tant d'efficacité sur les inflammations du tissu muqueux, en général, est devenu l'objet de tant d'éloges dans ces derniers temps.

c. La portion bulbeuse, origine de la partie Spongieuse, est surtout remarquable en ce que le tissu qui distingue cette dernière se prolonge en arrière, au-dessous du caual, sous forme d'un renflement pyriforme qu'on appelle bulbe, qui n’est séparé de la peau que par le muscle accélérateur, et qu'on peut facilement sentir à l'extérieur chez les personnes maigres. Dans li lithotomie on a, par conséquent, deux écueils à éviter : Le la blessure du rectum en arrière ; 2° la division du bulbe si l’on s'éloigne dé plus d'un pouce de l'anus ; mais il est facile d'éviter cette dernière blessure, même en commençant l'incision beaucoup plus en ayant. Il suflit pour cela, lorsque les téguments sont divisés, d'inciser sur l’ongle de l'indicateur gauche, pendant que ce doigt repousse à droile la lèvre interne de la plaie. En se comportant ainsi, on ne craint pas d'entrer dans le rectum. L'artère bulbourétrale est la seule qui puisse êlre coupée, eb comme il est rare qu'on l'évite, même en rapprochant beaucoup plus de l'anus l'angle anté-. rieur de la plaie, je ne vois que des ayantages, dans la taille latéralisée, à commencer quinze lignes, dix-huit lignes même au-devant de cette ouverture.

L'urètre et son bulbe suivent une direction différente. Cette particularité, sur laquelle

DU BASSIN

M. Amussat insiste pour prouver qu'il est droit, ou presque droitme semble prouver précisément le contraire En effet, le bulbe se prolonge en arriere, comme pour aller à l'anus;tandis que l'urètre, qui devrait suivre la même ligne pour être véritablement droit, s'en écarte tellement, que, pour arriver à la porlion prostatique, on est obligé de traverser les parties dans l'épaisseur d'un pouce, d'uñ pouce et demi, et quelquefois même dayantage, en pénétrant par le périnée.

d. La portion spongieuse n'est, en conséquence, séparée de la portion bulbeuse par aucune ligne de démarcation. Considérée à l'extérieur, elle décroit insensiblement jusqu'à l'extrémité anléreure des corps caverneux, où elle se renfle ets'épanouit pour former le gland. Sa couche érectile, toujours renfermée entre les lames du canal, est d'autant plus épaisse qu'elle se rapproche davantage de l'extrémité bulbaire, Le üssu fibreux qui l'enveloppe, étant peu exlensible, fait que, pendant l'érection, elle rétrécit considérablement le canal excréteur de l'urine. Au reste, cette portion de l'urètre, recouverte par la peau et la couche sous-cutanée, cest unie d'une manière assez serrée à la goutlière du pénis, pour que quelques personnes l'aient fait développer entre les lames de la gaîne fibreuse des corps caverneux; maïs ces deux parties ne se tiennent réellement que par des filaments albuginés et par quelques vaisseaux très-pelits, qui permettent aux injections fines de pénétrer quelquefois dans le corps caverneux, quoique poussées par le bulbe, et vice versé.

A l'intérieur, la portion spongicuse de l'urètre ne se rélrécit que très-légèrement de la partie postérieure à l'antérieure. Derrière le méat urinaire, elle s'élargit sensiblement, et forme la fosse naviculaire, dont on a nié à tort l'existence dans ces derniers temps. Il suffit, en effet, de remplir l'urètre d'un cadayre avec une matière susceptible de se prendre par le refroidissement, pour se convaincre qu'il présente un renflement dans ce point.

Sur le vivant, on obtient le mème résultat, en y laissant une bougie molle pendant quelques minutes. S'il est vrai qu'après la mort, le tissu du gland , plus dense, tienne la membrane muqueuse plus dilatée et plus tendue, tandis qu'en arrière le tissu spongieux de l'urètre se fronce et revient sur lui-même, de manière à produire le renflement dont il s’agit ici, il ne l'est pas moins que la même chose a lieu pen= dant la vie , etque le tout se réduit ici à une simple dispute de mots. Au reste, l'excavation nayiculaire, comme toutes les autres portions dilatées de l'urèlre, existe particulièrement sur la paroi inférieure de ce canal. C'est elle qui s'enflamme ordinairement la première après l'infection vénérienne, dans la gonorrbée.

RÉGION PÉRINÉALE.

e.La membrane muqueuse del'urètre; d'un blanc lègèrement rosé dans touteson étendue, est plissée longitudinalement. Comme ses plis dépendent de ce que le canal, dilaté dans certains moments. se rétrécit par sa simple élasticité quand il est vide, la fosse naviculaire, qui n'est pas soumise aux mêmes changements, n'en présenta pas. Entre ces rides, on en trouve d’autres moins distinctes, transversales ou semi-lunaires, à concavilé antérieure, qui formeraient autant de valvules, si elles étaient plus prononcées, et que limitent de petits espaces, connus sous le nom de /acunes de Morgagni. Voici du reste les obstacles que peut rencontrer la sonde ayant d'arriver dans la vessie : D'abord , le méat urinaire, quelquefois assez élroit relativement à la fosselte qui est derrière. La limite postérieure de cette fossette étant franchie, on pénètre sans difficulté jusqu'au niveau du ligament suspenseur de la verge, pourvu qu'on suive la paroi supérieure du canal, parce qu'en longeant la paroi opposée on court risque de plisser la membrane et de se créer ainsi des obstacles. Là, l'urètre, affaibli par une sorte de brisure qui résulte de sa position, pendant le relâchement, exige quelques précautions. L'instrument marche librement ensuile jusqu'à la fin de la portion bulbaire, où il est facile de s'égarer, en déchirant le: cul-de-sac qui s'y rencontre, si le bec du cathéter n'est pas tenu exactement contre la paroi supéricure. Alors, toutefois , il fautse garder de relever trop le sommet de l'instrument. C'est le moment, en effet, où l'abaissement {rop brusque du poignet fait archouter la sonde contre la face antérieure du ligament sous-pubien ou de l'aponévrose moyenne.

Dans la portion membraneuse, une fois le bord sous-pubien franchie, on va sans danger jusqu'à la portion prostatique. Alors, on peut blesser la crète urétrale, être arrêté dans sa dépression centrale, quand elle est très-profonde, déchirer le fond des excayvalions qu'elle sépare et traverser la prostate. Enfin , quand le repli postérieur du verumontanum existe et présente un certain développement, il forme une dernière barrière qu'on ne franchit qu'en élevant avec force le bec de l'algalie. L'urètre, extensible au point de pouvoir être graduellement dilaté de manière à permettre l'introduction d'un cylindre de quatre et cinq lignes de diamètre, est assez élastique pour reprendre promplement son premier calibre après une semblable dilatation. Cela fait que, dans ses rétrécissements, les bienfaits obtenus par l'emploi des bougies dilatantes disparaissent bientôt après qu'on en a cessé l'usage; qu'on peut sans inconvénient porter dans Ja vessie de grosses sondes droites, qui servent ensuite à conduire d’autres instruments pour saisir, briser ou extraire les calculs renfermés dans cet organe, et que des pierres d'un assez gros

volume s'y engagent quelquefois spontanément.

f. Lorsque l'urètre ne se prolonge pas jusqu'à l'extrémité de la verge, le méat urinaire, arrêté sur la face inférieure de l'organe, plus ou moins près des pubis, rapproche l'homme de la femme et constitue l'xypospadias. On parle aussi d'épispadias, ou de cas dans lesquels le méat uxinaire était placé sur le dos de la verge; mais C'est une anomalie si rare, que le petit nombre d'exemples qu'on en a cités, laissent beaucoup a désirer. L'absence de la portion pénienne de l'urètre coïncide souvent avec la fente plus ou moins complète du scrotum et Ja rétention des testicules derrière l'anneau. Le sujet semble alors porter une yulve, et les apparences extérieures diffèrent assez peu, au premier coup-d'œil, de celles d’une femme dont le clitoris serait Lrèsdéveloppé. J'ai vu, en 1829, un individu âgé de cinquante-cingq ans, dans cet état. Il s'en est présenté un autre en 1832, à la Pitié, qui n'élait âgé que de vingt-huit ans, et qui n'éprouvait aucun désir vénérien. Deux enfants nouveau-nés me l'ont aussi offert. Le plus remarquable de tous est celui qu'on a recuelli dans le même hôpital sur un sujet mort du choléra. Là, il y avait, en effet, à la fois, une prostate et une matrice, en même temps qu'un pénis complet. Ce faita d’ailleurs été publié avec tous ses détails par M. Bouillaud (1).

10° Co! de la vessie. On doit entendre par col de la vessie , la portion de cette poche qui s'étend du point où le péritoine l'abandonne, jusqu'à son entrée dans la prostate. Enveloppée, en avant et sur les côtés par un plexus veineux très-développé chez ceux qui, depuis long-temps, sont affectés de maladie de vessie, et renfermée dans un tissu cellulaire lamelleux , souple , extensible quelquefois trèsabondant, elle ne peut être incisée sans danger. D'après le procédé de Thomson, l'inflammation urineuse ou simplement phlegmoneuse s'y développerait souvent. Il en serait de même par la méthode latérale.

Sa partie postérieure et inférieure en est la plus intéressante. On la désigne habituellement sous le nom de bas-fond. Elle est en rapport avec le rectum, dont la sépare une simple couche celluleuse, en général assez dense sur la ligne médiane, et beaucoup plus lâche sur les côtés. Dans le premier sens, celle couche ne renferme presque jamais de graisse , en sorte que les parois intestinale et vésicale, comme confondues au premier abord, forment ainsi la cloison recto-vésicale, cloison assez mince pour qu'on puisse apprécier la forme des corps solides renfermés dans le réservoir de l'urine, à l’aide du doigt introduit dans l'intestin. Comme elle ne renferme

(1) Journal hebdom., mars, 1853.

point de vaisseaux volumineux, ni d'autres organes imporlants, on a conseillé de pénétrer par le rectum dans la vessie. C'est ainsi, par exemple, que Elurant, de Lyon, pratiquait la paracentèse dans les rétentions d’urine, et que M. Sanson a d'abord proposé d'exécuter la lithotomie. Dans les deux cas, il serait dangereux de porter instrument à plus d'un pouce au-dessus de la prostate, attendu que le péritoine descend ordinairement jusqu'à cette distance, et même beaucoup plus, dans quelque cas. Aussi Bromfield (1), qui avait dépassé les limites de la prostate dans une taille périnéale, vitl l'intestin se présenter à la plaie. Les rainures latérales qui résultent de l'adossement du rectum et de la vessie, renferment des cellules adipeuses, les vésiculesséminales, les conduits déférents et la fin des uretères. Ceux-ci, s'engageant dans les parois vésicales en dehors et tout-à-fait en haut du bas-fond, ne sont point exposés à l'action des instruments dans les deux opérations citées plus haut. Les vésicules, longées sur leur bord interne par les camaux déférents, circonscrivent un triangle dont la pointe pénètre le bord postérieur de la prostate; en sorte que dans la taille recto-vésicale, pour peu que la plaie se rapproche de la glande, on divise presque inévitablement la fin du conduit déférent et le commencement du canal éjaculateur. On pressent aussi qu'après cetle opéralion, si le parallélisme m'est pas exactement maintenu , si l'incision est trop sur le côté, l'urine s'épanchera facilement dans la couche celluleuse, et de là des accidents fréquemment mortels. D'un autre côté, il est bien reconnu que les plaies du col de la vessie reslent presque toujours fistuleuses. En effet, parmi ses fibres il en est de longitudinales et de transversales. Les premièressont plus nombreuses sur les côtés et en ayant. Les dernières, au contraire, prédominent en bas et en arrière, où elles forment le trigone.

Or, que la plaie soit perpendiculaire à leur axe, comme dans la taille latérale, ou qu'elle lui soit parallèle, comme dans la taille rectovésicale, la vessie ne se contractera jamais sans que les fibres de l'un ou de l’autre genre ne tendent à produire l'éloignement desbords de la division. Comme elles ne sont d'ailleurs soutenues par aucunes lames solides, on con= çoit que la cicatrisation s'en fasse difficilement et lon a même peine à comprendre que la lithotomic, pratiquée de manière à inciser la paroi recto-vésicale entre la prostate et le repli péritonéal qui sépare le périnée du bassin proprement dit, ne soit pas une opération dangereuse. Quelquefois, au lieu d’être convexe , le bas-fond de la vessic estconcave, et représente une espèce de goultière appli-

(1) Chirurg. Obs. and. Cases, etc.

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quée sur Je devant du rectum, Le gonflement, la destruction de la prostate , sa transformalion en poche purulente ou en vessie supplémentaire, pouvant comprimer, fermer , rompre les canaux éjaculateurs, on conçoit que, chez les sujels altein semblables maladies, les vésicules séminalé$ soient hypertrophiées ou atrophiées, qu'il én résulte incontinence du sperme , des pollutions nocturnes et la stérililé,

A l'intérieur ; le col , sorte d'entonnoir presque triangulaire, dont la pointe est à l’urètre, est formé, en bas, par le trigone vésical. Ce trigone, qui repose principalement surle rectum au milicu, et sur les vésicules séminales sur les côtés, recoit par ses angles postérieurs l'ouverture des uretères, qui, marchant l’espace de cinq à six lignes entre ses parois, font que le fluide, sécrété par les reins, suinte facilement dans la vessie; tandis qu'une fois entré dans cette poche , loin de pouvoir retourner dans l’uretère , ilferme , au contraire, son orifice, par la pression excentrique qu'il exerce. L’extrême dilatation de l’urelère fait que le bec de la sonde peut sy engager et amener des embarras dans le cathétérisme.

Une foule de calculs vésicaux , ayant été fournis par les reins, s'y arrétent quelquefois, quoiqu'ils finissent par proéminer dans la poche urinaire. Béclard a taillé deux fois lemême malade pour une disposition de ce genre, que beaucoup d’autres chirurgiens ont également rencontrée, et qui fait que la pierre ne peut étre ébranlée par le cathétérisme. Le trigone el tout le bas-fond sont ordinairement sur un plan inférieur à celui qu'occupe le commencement de l'urètre , qui est relevé par la prostate. Dans certains malades, il forme une bride transversale tellement prononcée qu’elle cache totalement les calculs, au point que M. Souberbielle s'est trouvé forcé unc fois de l'inciser pour terminer son opération (1). Ce serait un véritable obstacle à l'emploi des instruments lithotriteurs. Chez les enfants, cette excavation est peu prononcée ou n'existe pas. L'accumulation des matières fécales, dans l'organe de la défécation, la fait aussi disparaître. Chez les sujets très-gras, il devient quelquefois presque impossible, ou du moins très-dangereux, de pratiquer la ponction par le rectum, la vessie se trouvant ,. pour ainsi dire, portée au-dessus des pubis par les couches adipeuses qui l'entourent. C'est à l'union du col avec l'urètre que se voit le commencement de la crêteurétrale, ou la /uette vésicale, ainsi que le bourrelet ou sphincter du même nom, quand il existe. si

11° Anus. Depuis l'endroit où le péritoine l'enveloppe dans le bassin, le rectum descend obliquement en avant, entre le sacrum et le

(a) Belmas, Cyst. sus-pub., p.65.

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bas- fond de la vessie jusqu'au niveau de la prosiale. Se renversant légèrement ensuile en arrière pour se terminer à l'anus, il présente une courbure assez prononcée, dont la convexité répond à la face postérieure de la prostate, et qui embrasse la pointe du coccyx dans sa concavilé; d'où il suit que, pour adminisirer un clystère, placer une mèche ou introduire un corpsétranger quelconque dans ect intestin, il faut suivre d'abord une direction oblique de bas en haut et de derrière en devant, et se diriger ensuite en haut ct en arrière. C'est parce qu'ils ignorent cette parlicularité que les gardes-malades et les infirmiers ont quelquefois tant de peine à donner un lavement, qu'ils blessent ou déchirent les parties, qu'ils s'exposent à perforer le péritoine ou la vessie en ayant, et à pousser le

siphon de la seringue jusque dans le tissu cel- .

lulaire du méso-rectum en arrière, ainsi que la chose est arrivée à la Charité en 1828.

12° Triangle recto-urétral. En s'inclinant ainsi par son extrémité anale, lerectum laisse ; entre sa face antérieure et le bulbe de l'urètre, un espace triangulaire, que l'instrument traverse toujours dans l'opéralion de la taille. Formé, en haut et en ayant, par la portüon membraneuse et le bulbe de l’urètre , en arrière, par le devant de l'intestin, depuis le sommet de la prostate jusqu'à l'anus, et, en bas, par la peau qui en forme la base, cet espace, limité sur les côtés parle feuilletrectal de l’aponévrose , renferme le bulbe urétral en avant, et la pointe de la prostate dans sa parlie postérieure et supérieure. On y rencontre, de la peau vers l’urètre , la couche celluleuse, l'origine du muscle bulbo-caverneux, entrecroisée avec la fin du sphincter externe et du transverse du périnée, la terminaison de l'artère bulbo-urétrale , quelques fibresdu muscle releveur de l'anus, du tissu cellulaire dense et serré, la base de l'aponévrose périnéale proprement dite, et la portion membraneuse de l’urèlre. Son bord postérieur pouvant être plus ou moins incliné vers le coccyx, on conçoit qu'il serait dangereux de faire l'incision , pour la taille , à moins d'un pouce au devant de l'anus. Alors on manquerait rarement, par la méthode de Celse surtout, d'ouvrir le rectum ayant d'arriver à la prostale. Cet accident serait plus particulièrement à craindre chez les sujets dont l'intestin est fortement dilaté immédiatement au-dessus du sphincter, J'ai appris que la lithotomie, selon le procédé de M. Dupuytren , avait été suivie une fois de cet inconvénient. Lorsque l'anus est moins reculé, au contraire, le rectum est presque régulièrement concaye en avant, comme cela se remarque chez les enfants, par exemple.

On pénètre alors sans danger la vessie ; mais, on se servant du lithotôme caché, il est facile de diviser le rectum en même temps que la

prostate, attendu qu'on est forcé d'élever assez fortement le poignet perdant qu'on incise le col de la vessie. C'est dans ces circonslances surtout, que le couteau de Cheselden, celui de M. Dubois, ou le gorgeret, pourraient avoir quelque avantage sur les autres instruments,

Les plis de lus disparaïssant au moment de la défécalion, peuvent élre déchirés, éraillés par une dilatation forcée, et cacher ensuite dans leurs fonds les gerqures ou les excoriations qui en résultent. lrritées par le frottement ct l'âcreté ou le contact prolongé des malières, il est tout simple que ces fissures fassent naître de vives douleurs à chaque selle du malade ; que la section du sphincter, qui relâche les parlies, en soit le meilleur remède; que le nilrate d'argent, qui les couyre d’une sorte d’escarre, les guérisse aussi quelquefois, et que de simples mèches dilatantes, qui en éloignent toutes les subtances âcres, en même temps qu'elles rendent le passage des fèces plus libre, sufhsent également pour en triompher dans certains cas.

Au-dessus de la prostate, le rectum n'est séparé de la vessie, des yésicules séminales, des canaux déférents, que par une couche celluleuse peu épaisse. Aussi la poche urinaire distendue , et la glande qui entoure le sommet de son col, gonflée ou non, dépriment-elles le deyant de l'intestin, de manière qu'on peut faciiement apprécier leur état par la cavité de ce dernier organe. Se dilatant outre mesure chez les sujets habituellement constipés, surtout chez les vieillarLs, au lieu d'être arrondi sur sa face anlérieure , il présente, au-dessus de l'anus, une sorte de gouttière pour la proslate. Se relevant alors plus ou moins sur les côtés, il est difficile, dans'la taille latéralisée ou mème transyersale, de ne pas le blesser ; d'autant plus que le bourrelet qu'il forme est ordinairement plus saïllant à gauche qu'à droite. Quelquefois aussi, cette portion du canal alimentaire se déjette en totalité de ce côté du bassin (1), de même que, dans d'autres cas, elle s'incline fortement à droite. On voit qu'il est heureux que Jes abcès stercoraux se manifestent rarement en ayant, et que, s'il fallait opérer les fistules dans ce sens, l'urètre, le col de la vessie, les vésicules séminales, les conduits déférents et des artères assez yolumineuses, seraient faciles à blesser.

En arrière et sur les côtés, le rectum est séparé du coccyx et des muscles par un tissu cellulaire fort abondant, très-souple, dans lequel les cellules graisseuses peuvent se développer en grande quantité, et qui est traversé par des rameaux de l'artère sacrée moyenne, par des filets nerveux du plexus sacré, etc.; d'où il suit que l’inflammation phlegmoneuse

(1) Deschamps , t. 5.

peut s’y manifester, et produire très-rapidement une grande quantité de pus qui fuse plus facilement dans l'abdomen que vers le périnée.

A l'intérieur, il se rétrécit en traversant l’aponévrose périnéale et le sphincter; de telle sorte que, chez la plupart des sujets, dans l'état naturel, le doigt est oMpEc d'employer une certaine force pour y pénétrer. Là il existe en outre des rudiments de valvules, ayant quelque analogie avec le pylore, et que M. J. Houston (1) a bien décrites le premier. Comme c'est par elles que débute le plus grand nombre des rétrécissements de l'anus, on conçoit qu'ils puissent être traités avantageusement par l'incision. La petite dilatation qui se voit au-dessous, fail que les veines, comprimées entre les fibres du sphincter, s'y transforment souvent en hémorrhoïdes, et que le plus grand nombre des fistules y ont leur point de départ, Au-dessus , l'intestin est tellement large que, pour le comprimer de dedans en dehors en cas d'hémorrhagies, les corps solides sont tout-àfait insuffisants, qu'il faut se servir de tampons de charpie, de vessie ou de bourses distendues en place, et que le doigt, recourbé en crochet ,: pourrait à la rigueur attirer l'anus au-dehors ; ce qui ne laisse pas d'élre d'un grand secours lorsqu'on veut en extirper le cancer. Il en résulte aussi que des corps étrangers, tels que verres, pots à pommade, fioles à médecine, bistortiers en cristal, etc., introduits dans le rectum, n'en peuvent quelquefois èlre retirés qu'avec beaucoup de peine. Un os de volaille qui s'y était placé en travers chez un malade traité par M. Tanchou (2), en avait imposé pendant plusieurs mois pour une affection des voies urinaires ; mais c'est au-dessous de la valvule que s'arrêtent assez souvent les osselets, les épingles, que se voient les vers microscopiques et tricurides de l'anus.

Ordinairement ridé parallèlement à sa longueur, ses plis ou colonnes perpendiculaires sont coupées ou plutôt réunies par d’autres rides transversales en forme de petites valvules, dont la concavité regarde en haut. S'il était démontré, comme le prétendent Sabatier, MM. Ribes (3), Larrey (3), Richerand, etc., que l'orifice intestinal de la fistule ne s'élève jamais au-delà d'un à deux pouces, cet arrangement anatomique en donnerait aisément l'explication. En effet, les lacunes du rectum sont disposées de telle sorte, que les inférieures, regardant en haut, doivent retenir les substances capables de les irriter ou de les perforer, tandis que les supérieures, étant tournées en bas, ne sont point exposées aux mêmes

(1) Dublin Repports , vol. 5, p. 158. :

(2) Communiqué à la Soc. méd. d'Em., et Lancette française , t. 3, p. 242, 1850.

(3) Soc. méd. d'Em., t. 9, p. 110.

(4) Clin. ch., t 3, p. 100.

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inconvénients ; mais, comme MM, Boyer (1) et Roux (2), je continue de croire, ayec Desault et les anciens, que les fistules stercorales ont quelquefois leur ouverture interne très-élevée. Dans les nombreux cas qui déposent en fayeur des nouvelles idées, L Ribes à remarqué que, non-seulement celte ouverture ne monte pas très-haut , mais encore qu'elle se trouve presque toujours à quelques lignes seulement audessus du sphincter. Or, dans les deux cas, l'explication qu'on invoque n’est plus admissible, et dès-lors on ne peut plus la regarder comme générale. Quelques chirurgiens modernes ont fait remarquer qu’en agissant d'après l'opinion de Desault, l'opération pourrait entraîner de graves dangers, attendu qu'en aversant le rectum à quatre ou cinq pouces audessus de l'anus, on courrait le risque d'ouvrir le péritoine. En examinant avec attention la disposition des parties, il n’est pas difficile de se convaincre que ces craintes sont peu fondées. En effet, de l'ouverture anale à la portion la plus élevée du bas-fond de la vessie, sur lequel se replie la membrane séreuse de l'abdomen , il y a de deux à quatre pouces, et cette tunique descend toujours un peu moins en arrière et sur les côtés, sens dans lesquels se rencontrent à peu près constamment les fistules. En outre, l'ouverture cutanée de ces trajets pathologiques est ordinairement sur un plan de beaucoup inférieur à l'anus lui-même. Il faut noter enfin que, si le rectum était perforé au-dessus de l'aponévrose pelvienne, il se formerait un abcès dans le bassin, et que, par cela même que le plegmon s'est porté vers l'extérieur, on doit en conclure que l'ouverture supérieure de la fistule est beaucoup moins élevée que le péritoine.

La membrane muqueuse qui revêt le rectum, souple, épaisse, n'étant unie à la tunique charnue que par une lame celluleuse très-làche et très-extensible, ce que l'on désigne sous lenom de chute de l'anus n'en est le plus souvent qu'un bourrelet, un renversement.

On conçoit qu'ainsi renversée, elle puisse se laisser étrangler par le sphincter au point de ne pouvoir être réduite qu'après la section de ce muscle, comme ïl est arrivé à M. Delpech (3). Se reproduisant à chaque garde-robe, son relâchement finit par amener une telle dilatation de l'anus, que rien ne peut y remédier. L'excision des replis rayonnés qui se dirigent de la fesse vers la valvule de Houston, n'a donné de si heureux résultats à Hey (4), M. Dupuytren (5), et à tous ceux qui

CRM pion,

(2) Voyage à Londres, Paris , 1815.

(5) Mémorial des Hôp. du Midi, nov. 1850, et Rev. méd., 1831, t. 1, p. 88.

(4) Pract. Obs. in Surg., p. 438 et sniv.

(5) Sabatier, Méd. opérat., t. 3, p. 681.

RÉGION PÉRINÉALE.

l'ont pratiquée depuis , que par la constriction et les adhérences nouvelles qu'elle procure.

La vascularité et la souplesse du tissu cellulaire sous-muqueux font que cette membrane , passée à P'étal de dégénérescence lardacée ou de cancer, peut acquérir une lrès-grande épaisseur, el que son exlirpation ferait aisément croire qu'on a détruit en même temps les autres tuniques du rectum, quand en réalilé elles n’ont pas été atteintes. On expliquerait par là comment le malade opéré par Faget (1), quelques-uns de ceux qu'a guéris M. Lisfranc (2), ont pu retenir leurs matières fécales, tandis que d'autres, et celui de M. Haime (3), en particulier, sont restés avec une incontinence plus ou moins complète de ce côté.

Sa tunique charnue est formée de fibres longitudinales, qui existent presque seules, qui prédominent au moins jusqu'au niveau de la prostate, et de fibres annulaires dont le nombre augmente graduellément à partir de ce point jusqu'à la peau, où elles forment le sphincter interne. C'est énlre elles que rampent les artères hémorrhoïdales , terminaison de la mésentérique inférieure, artères dont les rameaux finissent par se perdre dans la membrane interne. Assez souvent, ces branches conservént un volume considérable jusqu'en bas. Comme elles se distribuent principalement dans la moitié postérieure de l'organe , on peut les diviser dans l'opération de la fistule et produire ainsi une hémorrhagie inquiétante.

Les veines hémorrhoïdales, d'un calibre encore plus considérable, faisant partie des branches d'origine de la grande mésaraïque, il vaut micux, dans la diarrhée ou les congestions du gros intestin, appliquer les sangsues au pourtour de lPanus que sur un point quelconque de l'abdomen. Etant dépourvues de valvules, ces veines, une fois enflimmées, transmettent facilement leurs phlegmasies et le pus qu'elles sécrètent à tout le système abdominal, d'où les accidents redoutables qui suivent parfois l'opération de la fistule, l'excision des hémorrhoïdes et de Panus. Un malade mourut de cette façon, en 1825, a l'hôpital de la faculté, et des abcès existaient en foule dans les viscères. C’est, fondés, sur les rapports de ces veines avec le système de la veine porte, que les anciens avaient émisla mêmeïdée, relativement aux maladies du foie. Autour de l'ouverture anale, elles forment un Jlacis, s’entre-croisent un grand nombre de fois entre les téguments et les sphincter , entre la membrane muqueuse et les fibres charnues, et se transforment quelquefois en une espèce ide tissu érectile, qui est, suivant M. Réca-

(1) Mém. de l’Acad. de Ch.,t. 1, p. 291.

(2) Pinault, Thèse, n. 167. Paris, 1829.

(5) Correspond. particul., 1852.

mier (1), la cause organique des hémorrhoïides ; tandis que d'autres auteurs continuent de regarder cette maladie comme de simples veines variqueuses (2). Il est clair qu'il y a peu de différence entre ces deux opinions, et qu'il serait facile de les concilier; mais ceci rentre ‘dans l'âänatomie pathologique. Notons encore que M. Ribes regarde ces veines comme la cause primitive d'un certain nombre de fistules à l'anus; attendu qu'elles peuvent s’excorier et s'ouyrir dans la cavité même du rectum (3).La trame vasculaire des hémorrhoïdes est accompagnée d'un tel développement des artères fournies, soit parla mésentérique, soit par la honteuse interne , que leur ablation serait souvent suivié d'une hémorrhagie grave, si on n'y remédiait promptement. Aussi les ligalures partielles que M. Mayor (4) propose de subslituer à l'excision, devraient-elles étre adoptées, si le fer rouge immédiatement appliqué sur Ja plaie, ou le simple tamponnement, ne suffisait pas pour suspendre tout écoulement sanguin.

Oblitération. Les enfants naissent quelquefoïs avec le rectum mal conformé simplement rélréci dans son ouverture naturelle, comme dans le casrapporté par Roonhuysen, et celui dont parle M. Boyer. D'autres fois, il est oblitéré dans son milieu, quoique l'anus existe (5), ou fermé par une membrane différente de la peau, et qui peut étre placée plus ou moins haut dans la cavité de l'intestin (6). Dans cerfaïns cas, 1] n'y a aucune trace d'anus, et la peau est aussi ferme, aussi épaisse sur le point qu'occupe habituellement cette ouverture, qu'ailleurs (7). Enfin, on le trouve oblitéré dans toute son étendue (8), ou manquant complètement (9). Il n’est pas très-rare non plus de le voir s'ouvrir dans l’urètre (10), trèsprès du gland (11), dans la vessie (12), dans le vagin (13), à la fourchette chez les petites

(1) Gérard , Thèse ,n. 188. Paris, 1824.

(2) Cruveilhier, Dict. de Méd. et de Ch. prat., t. 3.

(3) Mém. de la Soc. d’'Emul., t. 9.

(4) Lancette franç., 1851, t. 5, p. 503.

(5) Petit, Mém. de V Acad. roy. de Char., t. 1, p. 280.

(6) Engerran , Mém. de l'Acad. roy. de Chir., t. à, . (7) J.L. Petit, Mém. del’Acad. roy. de Chir.,t.x, p- 284.

(8) Flajani, Osservazioni dè Cirurgia, ete. t. 4.

(9) Morgagni, de Sedibus, etc., épit. 32, t. 5, p. 258, trad. franc. ; Trioen, Obs. méd. ch., p: 60; F. de Hilden, Obs. ch., cent. x, obs. 75; Durr, Zphén. des Cur. de la Nat. , déc, à, an 7, obs. 72.

(10) VanSwieten, Morgagni , Haesbart , de Jussieu.

(11) Cruveilhier, Diot. de Méd. et de Ch.,t. 3.

(12) Schultz, Schenkius. :

(18) Ruysch, Binninger. Wagner, Voyez Morgagni , Epist. 32, et Boyer, t. 10, p.1. si