CHAPITRE II

CAVITÉ PELVIENNE.

Espèee de cul-de-sac quitermine là cavité du ventre , dont cle forme le plancher, profonde d'environ quatre: pouces, la cavité pelvienne offre, en haut, la figure d'un triangle à base antérieure , assez fortement incliné en bas et en ayant. Tapissée par une aponévrose complexe, elle renferme la vessie, le rectum ainsi que beaucoup d'autres parties.

1° Périloine. Cette membrane enveloppe le reclum, de manière à former, em arrière, Vie repli beaucoup plus long supérieurement qu'inférieurement. Se réfléchissant sur les côtés, pour tapisser l’excavation, elle n'adhère que d'une mauièretrès-[âche aux organes sous-jacents. En bas, sur les côtés de la vessie, le péritoine forme deux demi-cercles, appelés ligaments vésicaux postérieurs, qui circonscrivent l'entrée d'une excavation assez profonde, prolongée plus ou moins bas, entre la poche

* urinaire et le rectum, qu'on pourrait appeler recto-vésical, et où s'engage quelquefois l'intestin gréle au point d'y subir un véritable étranglement. Le péritoine adhère plus à la partie postémeureet supérieure de la vessie , que-sur les côtés. En somme, il présente dans l'excayation pelvienne les mêmes caractères.que- dans tout le reste de l'abdomen.

2° Le tissu cellulaire ou fascia propria , forme une gaîne à tous les vaisseaux , à tous Les nerfs, et aux uretères; s'interpose entre le péritoine et la vessie , où il constituc la tunique nerveuse externe des anciens; eu fait autant sur le rectum; enveloppe les ganglions lymphatques ; est séparé de l'aponévrose pelvieune par des lamelles celluleuses plus lâches et très-extensibles, qui renferment ordinairement des yésicules graisscuses volumineuses et molles ;: se trouve partout, en un mot, entre les parois du bassin et les organes que renferme cette cavité ,cnire ces organes ctla membrane séreuse abdomipale, et n'est, en résumé, que la portion pelvienne de la couche générale qui double le péritoine dans toute son étendue. Trèslâche sur les côtés et en avant, il favorise les inflammations phlegmoneuses, dont lesproduits se transportent, par son moyen, avec une extrême facilité, d'un point dans l'autre. Sur la face antérieure du sacrum , cette couche se gonfond avec le périoste et la terminaison de l'aponéyrose pelvienne. C'est elle qui s'épaissit, devient lardacée , à la suite des maladies lentes du périloine, et qui permet au pus de fuser

(1) Académ. de Ch.; Y. Estor, Eph.de Montpet., t 7, p. 370.

(2) System of Dissection , vol. 1; p: 192.

des régions lombaires, iliaques, etc., dansle bassin. (l’est elle, enfin, qui transmet dans Ja partie profonde des membres abdominaux la sérosité infiltrée sous le péritoine.

3 Le fuscia pelviu, aponévrose sur laquelle on n'avait que des notions vagues avant le travail de M. J. Cloquet, décrite plusieurs fois depuis avec attention, notamment par M. Carcasonne (1), etmièux encore par M. Bouvier (2), est fi ée supérieurement à la circonférence du détroit abdominal du bassin, où elle se continue avec Je fascia iliaca; mais: de manière qu’une sorte de bandelctte ou deruban fibreux transversal, plaqué sur le contour de l'excavatiôn , l'en isole. Celle d'un côté n’est séparée de-celle du côté opposé que par un intervalle d’un demi-pouce environ , derrière lasymphyse dés pubis. En arrière, ses deux moitiés , écarlées par toule la partie moyenne du sacrum, s'arrêtent à l'articulation sacro-iliaque. En avant, ses fibres descendent sur le col de la vessie et la prostate, pour férmer les ligaments vésicaux antérieurs, entre lesquels se voit une petite excavation remplie de graisse, et qui donne passage aux veines dorsales de la verge, En dehors de ces ligaments, on voit quelques autres ouvertures également remplies par de la graisse’ et des veinules. Plus en dehors encore , le fascia pelvia s'attache sur l’arcade fibreuse renversée du trou sous-pubien. L'ouverture qui en résulte et que traversent les vaisseaux ct nerfs obturateurs, n'est que l'orifice pelvien d'un eanal qui va s'ouvrir entre les muscles profonds- de la cuisse, et par lequel les viscères peuvent s'échapper au dehors, en faisant hernie. Remarquons cependant qu'elle est assez petite pour permettre difficilement ces sortes de déplacements , puisqu'elle admet à peine l'extrémité du petit doigl. De ces divers points d'attache, l'aponéyrose descend obliquement en dedans, et forme unplan incliné qui regarde en arrière eten haut. Sesfibres tombent en convergeant sur une espèce de bandelette assez forte, étendue de l'épine sciatique à la face postérieure du pubis , en dehors des ligaments antérieurs de la vessie. À parlir de là, le fascia pelvia se relève sur les côtés du rectum et de la vessie. Sa première portion appuie sur le muscle releyeur de l’anus en avant, et sur l'obturateur interne en dehors; en sorte qu'on pourrait l'appeler feuitlet de l'obturateur. La seconde , relevée sur le côté de l'intestin et de la poche urinaire, constitue l'aponévrose recto-vésicale. Sa force est beaucoup moins grande que celle dela première. La bandelette sur laquelle ces deux feuillets s'unissent, et qu'on pourrait nommer éschio pubienne, correspond au bord supérieur de deux lames aponéyrotiques de la région anale.

QG) Taille sous-pubienne , ete.) Montpellier, 1851. (2) Thèse surquelques points d'anatomie, eto.1825.

Formant le fond d'une rainure ou d'une excavation plus profonde en arrière qu'en ayant, et qui représente d'une manière assez exacte ; dans le bassin , l'excayalion ischio-rectale du périnée , elle simule une espèce de cordon central oùsemblent aboutir quatre lames fibreuses,

Une troisième portion du fascia peloia xecouyre ou bride le muscle pyramidal. Attaché sur les côtés du sacrum ct mème du coccyx d'une part, au-deyant de la grande échancrure de l'épine ischialique de l’autre, ce feuillet, échancré par en haut, forme une arcade renversée, semblable à celle du canal sous -pubien , converlie en trou par la grande échancrure sciatique de l'os coxal, et par laquelle passent les nerfs du plexus sciatique, les vaisseaux fessiers, honteux internes etischiatiques. Représentant un plan oblique qui regarde celui du feuillet de l'obturateur opposé , il se réunit ayec celui de l'obturateur correspondant sux la face interne de l'Ischion, à l'endroit même où se trouve le fond de la gouttière ischio-pubienne, Entre lui et son semblable il existe, au- devant du sacrum , un espace triangulaire dont la base est eu haut et qui n’est séparé du rectum que par du tissu cellulaire et dela graisse, ou sur lequel repose le mésorectum.

En bas, depuis l'épine ischiatique jusque sur le devant du coccyx, celte lame n'est séparée de la portion postérieure du feuillet recto -vésical que par une xainure qui , oblique de devant en arrière et de dehors en dedans, réunit les rainures ischio - pubienne etsacrée En supposant le rectum et la vessie enlevés, toute l'aponéyrose offre un plan losangique, * ayant l'un de ses angles sur le coccyx, le second derrière les pubis, et les deux autres sur la face interne des épines ischiatiques. Ses quatre lames, savoir les deux feuillets des pyramidaux et ceux des obturateurs , représentent réellement quatre triangles, ayant leur pointe émoussée en bas, et dont les deux antérieurs sont plus larges, à cause de la portion du sacrum sur laquelle les postérieurs ne s'étendent pas. Ils forment ainsi quatre plans inclinés qui se regardent en sens opposé el qui deviennent importants à considérer chez les femmes , à cause de l'accouchement.

D'après cet arrangement, on voit que le plancher abdominal est beaucoup moins fort et moins résistant dans les points tapissés par l'aponévrose recto-yésicale qu'à la circonférence de Ja cavité pelvienne, et que l'endroit le plus faible de tous est celui qui sépare le col de la vessie du reclum. Aussi, est-ce parla qu'on a proposé de faire la ponclion dans certains cas d'ascite , que des abcès , desépanchements. du péritoine se font jour, soil dans l'intestin, soi dans le réservoir de l'urine, et que les viscères sortent du bassin dans les hernies du périnée. L'intestin grêle, car c'est presque toujours lui qui forme la tumeur dans

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ce dernier cas, déjette alors le bas-fond de la vessie etla prostate en avant, déprime le rectum en arrière, écarte les fibres du releveur de l'anus, et traverse le triangle rectobulbaire directement , comme dans le cas rapporté par Chardenon, ou bien en se portant plus ou moins sur le côté, comme la chose avait lieu dans l'observation publiée par Scarpa ; mais de manière à soulever la peau presque loujours en arrière du muscle ischiopérinéal, Quoique la disposition anatomique des autres organes semble ne pas en permettre la sortie par celte voie , il ne faudrait pas en conclure cependant que leur déplacement soit tout - à- fait impossible. En effet, Pipelet (1) a relaté un fait qui prouve que la vessie elle-même peut s'échapper ainsi , et former tumeur entre l'anus et l'urètre. C'est une chose heureuse, au reste , que l'étranglement de pareilles hernies soit rare, car le débridement ne pourrait s'en faire sans exposer à blesser quelques organes importants, tels que la vessie en ayant, le rectum en arrière , ct l'artère hémorrhoïdale , ou même le tronc de la honteuse interne en dehors. Cette espèce de hernie périnéale est enveloppée par la peau, la couche celluleuse, les fibres épanouies du sphincter de l'anus et du bulbo-caverneux, une autre couche cellulcuse et le péritoine , si la tumeur existe juste sur la ligne médiane et au-devantde l'anus. Lorsqu'ellese dévie, aucontraire, de l'un ou de l'autre côté , elle ne manque pas de se placer dans l’excavation ischiorectale , ainsique cela se remarque dans le cas rapporté par Scarpa. Alors, pour arriver aux viscères , il faut diviser la peau, la couche sous-cutanée très épaisse , le feuillet rectal de l'aponévrose périnéale , le muscle releveur de J'anus, et s'ils n'ont point été déchirés, éraillés, une seconde couche celluleuse et le sac péritonéal.

L'aponévrose du bassin présente encore quelques ouyertures pour le passage de petits vaisseaux veineux ou artériels, et par lesquelles s'engagent également quelques pelolons graisseux et des filets de nerfs; mais ces orifices sont trop petits pour qu’on doive y faire beaucoup d'attention.

4 Les muscles ischio-coceygiens et releveurs de l'anus forment ici une sorte de cloison, de diaphragme , véritable antagoniste de la cloison thoraco-abdominale. Recouverts dans le bassin par les plans antérieurs de laponévrose pelvienne, tandis que le feuillet rectal de celle du périnée tapisse leur face externe, ils sont

+ presque complètement renfermés dans linter=

yalle de ces deux feuillets. Comme leurs fibres convergent de la circonférence pelvienne au pourtour de la vessie et de l'intestin , ils élèvent le plancher du bassin, et doivent tendre

(x) Mém. de ë Acad, t. 4, p. 249.

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à dilater le rectum plutôt qu'à presser les matières qu'il contient, pour les chasser au dehors, Le pyramidal est aussi renfermé dans une espèce de canal formé par la face antérieure du sacrum et des ligaments sacro-ischiatiques en arrière , et le feuillet de l'aponévrose pelvienne en avant, canal qui parait plus ou moins soulevé, suivant le volume du muscle. Enfin, l'obturareur interne, remplissanttoute la fosse obturatrice, est également contenu dans un sac, constilué par Ja couche fibreuse ischiatique du périnée, par le feuillet de l'obturateur, dausle bassin, et en dehors par les os etla membrane obluratrice. Aussi, pendant leur action, ces derniérs muscles se meuventils librement dans le canal ostéo-fibreux qui les renferme, sans gêner en rien les fonctions des organes contenus dans l'excavalion pelvienne.

5° Les artères qui traversent le bassin sont nombreuses. Plusieurs d'entre elles ent un volume considérable. À l'exception de la sacrée médiane, elles sont toutes données par l'hypogastrique ou iliaque interne. Ce tronc se sépare de l'iliaque primitive au niveau de la symphyse sacro-iliaque, ou plutôt, comme nous l'ayons vu, entre l'articulation et l'angle sacro-yertébral. Ayant qu'elle ne fournisse les artères pelviennes, sa longueur est d'environ un pouce et demiou deux pouces; en sorte que, pour en faire la ligature, l'espace dans lequel on pourrait appliquer le fil serait fort limité. C'est alors surtout qu'il serait important de se rappeler que l’une est plus longue que l'autre. Leurs rapporis ne sont pas non plus tout-à-fait semblables à gauche et à droite. Des deux côtés , l'artère hypogastrique descend de la fosse iliaque en avant et en dedans, en formant une légère conyexité dans le même sens , jusqu'à la portion supérieure de l'échancrure. Du côté gauche, elle se trouve entre la sacrée moyenne, qui est en dedans eten arrière; lilio-lombaire, qui remonte dans la fosse iliaque, le nerf lombo-sacré, sur lequel elle appuie en arrière, et un peu en dehors; le:nerf obturateur, qui en croise presqu'à angle droit Ja paroi externe; l'urètre, qui en fait autant sur Le côté interne et antérieur , et le périluine, qui couvre le tout. À droite, la veine correspondante est Lout-àfait en dehors, tandis qu'à gauche elle est d'abord en arrière.

La situation profonde ‘du tronc hypogastrique, ct Ja distribution des branches qui en partent, sembleraient , au premier coup d'œil, rendre impossible sa ligature, d’une part, et, de l’autre, empécher que cette opération ne devint jamais nécessaire. Cependant, il n'en est poinl ainsisous ce double rapport. Le docteur Jeffrey, de Glascow, suivant ce que rapporte S. Cooper, a observé une blessure de l'artère fessière, et le malade mourut d'hémor-

rhagie. D’après Scarpa , Théden rapporte uneobservation semblable, J. Bell (1) fut obligé de lier l'artère des muscles qui remplissent la. fosse iliaque externe dans un cas d'anévrisme énorme. EnuGn, le docteur Sievens, de Santa- Cruz , a placé une ligature sur l'artère iliaque interne de la négresse Maïila , le 27 décembre 1812, pour un anévrisme de la branche fessière , et le succès a été complet (2). La même opéralion a élé pratiquée dans un cas semblable, le 12 mai 1817, sur un homme ägé de vingt-neufans, par le docteur Atkinson d'York; mais le malade estmort dix-neuf jours après (3). Depuis lors, M. Pommeroy White (4), plus heureux , a fait connaître un succès complet du mème genre. Ja malade de M. Stevens étant morte, les pièces anatomiques ont été transportées à Londres comme pour lever tous les doutes (5). M. Stocker (6), M. Owen (7), et tout récemment M. Ruyer (8) ont observé des.

anévrismes, soit de l'ischiatique, soit de la fessière, qui eussent véritablement indiqué la ligature de l'artère hypogastrique. En conséquence , si l'oblitéralion de l'iliaque interne était la seule ressource dont on püt disposer pour sauver le sujet dans un cas quelconque, on voit quil est, rigoureusement parlant, pos- Sible de l'obtenir. En prolongeant en haut et en dehors, d'un pouce ou deux, l'incision recommandée en dernier lieu par Abernethy, pour la ligature de l'iliaque externe, on arriverait assez facilement ensuite à l'hypogastrique, sans déchirer le périloine, qui, très-lchement uni au contour du bassin et sur la face interne des muscles psoas, permettrait de suiyre avec le doigt indicateur le côlé interne de l'artère iliaque externe, et le détroit supérieur d'avant en arrière, de manière à rencontrer sûrement, en se rapprochant de l'angle sacro-vertébral, le tronc de l'artère pelvienne. Comme elle est cnveloppée dans le tissu cellulaire souple du fascia propria , on l'isolerait sans difhculté de l’uretère, de l'artère ilio-lombaire, du nerf lombo-sacré, et mème de la veine iliaque interne. Le nerf obturateur, qui forme là une sorte de corde facile à sentir et à distinguer à cause de sa direction, dirigerait pour placer le fil entre lui et l'origine de lartère fessière. On conçoit, du reste, qu'il importe d'appliquer la ligature le plus près possible de cette branche, si l'on veut s'éloigner

() Traité des Plaïes , p. 105, trad. frane., Paris, 18925.

(2) Med. chir. Trans., vol. 5 , etc.

(5) Med. and Phys. Journ., v. 58 , ete.

(4) NV. Am. mod. and. surg. Journ., et Journ. univ., 1898,

(5) The Lancet., 1830.

(6) Zransact, de Assoc. d'Irlande, vol. 1.

(7) Bulletin de l'érussac, 1831.

(8) Revue méd., 1839 ,t, 3, p. 395.

convenablement de la bifurcation de l'iliaque commune.

Au niveau de la grande ouverture ischiatique , l'artère hypogastrique s'éparpille, si l’on peut ainsi parler, et ses branches fessières d'abord, honteuse interne ensuite, et enfin ischiatique, se dégagent toutes au-dessus de l’arcade aponévyrotique qui convertit en trou l'échancrure, passent entre les branches nerveuses du plexus sacré, et sortent ainsi du bassin. Les yésicales et les hémorrhoïdales moyennes, qui viennent de sa partie antérieure, restent derrière le péritoine et descendent en serpentant dans le füscia propria, jusqu'à la face postérieure du rectum et de la vessie. L'obturatrice, qui naît au niveau des fessières, ou un peu plus bas, se dirige en avant, en suivant le contour du détroit abdominal du bassin, jusqu’au trou sous-pubien , et n’est importante qu'en raison de son auastomose avec l'épigastrique, ou du rôle qu’elle joue quelquefois dans les hernies crurales et inguinales. Appliquée contre la paroï du bassin, pénétrant dans le canal sous pubien par sa partie externe, il est évident que, dans les hernies qui pourraient se faire par cette ouverlure, les. vaisseaux resteraient sur le côté externe du collet de la tumeur. On conçoit, du reste, que si le tronc hypogastrique lui-même était le siégé de l’anévrisme, comme dans le cas rapporté par Sandifort (1), c'est à l'iliaque primitive qu'il faudrait adresser la ligalure , et non plus à l'iliaque interne.

Quant aux ilio-lombaires et aux sacrées latérales, elles ne présentent d'intérêt chirurgical, qu'en ce qu'elles peuvent naître un peu plus haut que de coutame, et de l'hypogastrique, cas dans lesquels elles géneraient plus ou moins la ligature de ce tronc.

6° Veines. Leur volume est beaucoup plus considérable que celui des artères, qu'elles dépassent également en nombre. Du reste, elles sont distribuées de la même manière, et ont des yalyules qui empêchent de pouvoir les injecter par leur tronc commun. Leurs parois sont très-minces ; en sorte que, pendant qu'on cherche à lier l'artère iliaque interne, si l'on n'y porte la plus grande attention, il est extrémement facile de les percer et de produire un épanchement considérable. L'hémorrbagie veineuse qui força M. Baudelocque à suspendre son opéralion césarienne par la fosse iliaque, doit probablement être attribuée à la même cause. Tenducs pour la plupart soit par des arcades fibreuses, soit par leurs rapports avec les artères, le péritoine ou les viscères, elles restent ordinairement béantes après avoir été coupées. Cette disposition, permettant aux fluides morbifiques de sy introduire facilement, ct à l'air de les pénétrer, en rend les

(1) Anat. pathol. de anovrysm. iliac. intern., etc.

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blessures extrêmement graves, et suffit pour expliquer la fréquence et les dangers de la phlébite après l'accouchement, l'amputation du col utérin, de là matrice elle-même, la taille prostatique et toutes les opérations qu'on pratique dans le bassin.

7° Lymphatiques. Ce système est très-abondant dans l’excavation pelvienne. Ses ganglions, entourant presque toutes les artères principales , s'observent particulièrement derrière le reclum et près de l’échancrure ischiatique , autour du tronc de l'hypogastrique. Souvent, on en trouve un ou plusieurs petits accolés à l'artère et au nerf obturateur, avant leur entrée dans le canal sous-pubien. Enfin, avec les vaisseaux du même ordre, ils constituent un réseau très-compliqué, qui s'engorge dans la plupart des maladies profondes des membres, les suppurations, par exemple.

SNerfs. Il y en a de deux espèces. Les uns, appartenant aux trisplanchniques, très-fins, forment le plexus hypogastrique. Se distribuant principalement à la vessie et à l'intestin rectum , ils font que ces deux organes ne sont pas complètement sous l'empire de la volonté. Les autres, rachidiens, donnent l'obturaleur, le lombo-sacré, qui descend sur l’aileron du sacrum ou le devant de la symphyse sacroiliaque, et le plexus sacré , qui, placé sur la face antérieure du muscle pyramidal, s'engage au-dessus de l'arcade fibreuse de l'échancrure ischiatique pour passer à la fesse; de manière qu'une tumeur ou teule autre cause de compression, agissant sur le plan incliné postérieur du bassin, peut déterminer la paralysie, ou du moins l'engourdissement de la partie postérieure du membre abdominal.

L'échancrure ischiatique supérieure est donc remplie en totalité par le plexus sacré et les trois branches principales de l'artère hypogastrique. Néanmoins, les observations rapportées par Papen (1), Verdier (2), Camper (3), Bose , (4), A. Cooper, Lassus, etc. , prouvent que les intestins peuvent s'échapper par-là, et former une hernie considérable à la marge de l'anus, hernie qui ne serait pas toujours facile à distinguer de la hernie périnéale , avec laquelle il paraît qu'on l’a plus d’une fois confondue. 0

9 Vessie. Ayant examiné le col de la vessie en traitant tant du périnée, nous n'avons à voir maintenant que son corps el son sommet ou sa partie supérieure. Le péritoine Jui est uni d'une manière très-serrée en arrière. En avant, elle appuie contre les pubis, de ma-

(1) Haller, Thèses choïsies , t. 2, p- 1. :

(2) Divoux, Thèses de Haller, 1. 1, p. 395. Mém. del’Acad., etc; t.2, per.

(3) Demonst anat. path., Gb.2.

(4) De Enterocele ischiandice , Lips, 1772.

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nière que, dans la symphyséotomie, il serait facile de la léser , etque, dans les cas d'écartement ou d'absence congénitale de ces os, elle peut faire saillie à l'extérieur, ainsi que l'ont observé M. Cloquet et une foule d'autres (1). Cette portion de la vessie est celle qui offre le plus d'intérêt en chirurgie, à cause de la taille hypogastrique. N élan point recouverte par le péritoine, il est rigoureusement possible d'extraire par-là des calculs trop volumineux pour sortir par le périnée. Sila vessie dépassait toujours le niveau du bord pelvien supérieur , la taille par le haut appareil serait peut-être même la moins dangereuse de toutes; mais il n’en est point ainsi. Dans l'état de vacuité, elle est ordinairement audessous de ce bord. Rousset et Douglas l’ayaient bien senti, puisqu'ils voulaient qu'on prit la précaulion de la remplir ayec un liquide pour la faire remonter suflisamment.

Ce n'est donc qu'à l'état de distension, qu'elle écarte réellement la membrane séreuse abdomipale, au-dessus de Ja symphyse. Le chirurgien ne doit point chercher à l'atleindre, sans l'avoir préliminairement placée dans cette position, soit en obligeant le malade à garder ses urines pendant plusieurs heures, comme l'ont recommandé Cheselden , Probi, Morand, etc. ; soit à l'instar de F. Cosme, en la soulevant avec le bout d'une sonde qu'on glisse sur la paroi antérieure de sa cavité.

Malgré ces précautions, il n'est malheureusement. pas toujours possible de soulever le réservoir de l'urine au-dessus du détroit, de manière à ce qu'on puisse l'ouvrir sans danger. Tout le monde sait même que, chez les vieillards et nombre de calculeux, il est contracté, rétréci, au point d'être entièrement enfoncé dans le bassin. Souvent ses parois sont tellement épaissies, l'organe a depuis si long-temps perdu l'habitude de se dilater, qu'il devient impossible de le distendre. En conséquence, la taille sus-pubienne ne peut pas être adoplée comme méthode unique.

Pour la pratiquer, il faut au moins que la poche vésicale soit assez souple pour se laisser convenablement agrandir par l'urine et soulever par les instruments Sa mollesse lui permct ensuite de fuir sous la pression. Le tissu cellulaire abondant qui l'unit soit aux pubis, soit aux muscles droits, la rend à son tour si facile à décoller, qu'on a plus d'une fois repoussé sa paroi antérieure avec le doigt ou les instruments, au point de créer une large poche entre elle et le devant du bassin, poche que, par erreur ou pour cacher leur faute , les chirurgiens ont souvent donnée comme preuve de vessie à double cavité. Deux faits publiés dans les journaux de médecine, en 1828 et 1829, apparliennent, je crois, à ce genre, Sa posi-

(1) Bull. de la Faculté de Méd., 1811, p. 171.

tion permet, du reste, après l'incision des parties externes , de la tendre avec l'indicateur gauche, recourbé en crochet comme pour soulever de bas en haut le péritoine qui la fixe à la ligne blanche. Cette méthode, proposée par M. Baudens (1), met à l'abri de tout décollement et tient lieu de toute injection, de tout instrument distensif dans la poche urinaire elle-même. L’épaisseur de la ligne blanche, des muscles droits ou pyramidaux, et de la couche cellulo-graisseuse au-dessus de la symphyse ont porté M. Drivon (2) à choisir l'espace qui existe entre le bord externe du droit antérieur, le corps du pubis et le trajet de l'artère épigastrique , pour son incision dans la taille hypogastrique; mais le péritoine, les vaisseaux plus faciles à atteindre, la vessie qu'il ne serait pas facile d'ouvrir assez largement , empécheront toujours d'adopter une telle proposition.

Si l'urine a tant de disposition à s'échapper par l'hypogastre après la taille sus-pubienne, cela tient à ce que, dans la position horizontale, la plaie occupe un point presque aussi déclive que la portion la plus relevée de l'urètre, soutenue en avant par le ligament suspenseur du pénis. Poussé par l’action des viscères abdominaux autant que par la contraction de la vessie, le liquide, arrété d'ailleurs par la résistance de la prostate, doit, en définilive, franchir plus facilement la route artificielle que le trajet torlueux de l'urètre. Aussi est-il probable que les sondes et les canules, dans les voies naturelles, ne tiendront jamais licu de la boutonnière périnéale, imaginée par frère Cosme. 1l est étonnant qu'un ait omis de remarquer que, par le haut appareil, la poche urinaire étant iucisée de haut en bas jusqu'à son col, jusqu'à la prostate méme, l'angle inférieur de la plaie se trouve en réalité aussi bas que le bord périnéal de la symphyse ; tandis que l’origine de la partie spongieuse de l'urètre se relève constamment à près d'un demi pouce au-dessus et en avant. Cette particularilé rend compte à elle seule, cependant, de presque tous les dangers de la taille hypogastrique , et de l'inutilité des mèches aussi bien que de la suture comme moyens préventifs des infiltrations, en montrant le véritable nœud de la question.

Sur les côtés, la vessie n'offre rien de remarquable dans ses rapports. Le péritoine Ja recouvre en tolalité, et lui adhère même assez fortement.

Elle est placée un'peu à gauche, au dire de Gelse; mais cet écrivain s'exprime trop laconiquement, pour qu'on sache s'il veut parler du fond ou du sommet de l'organe. S'il est certain qu'assez ordinairement la vessie soit

(1) Thèse , n. 51. Paris, 1829.

(2) Thèse , n. 204, Paris, 1824.

dirigée obliquement de haut en bas, et légèrement de droite à gauche , raison pour laquelle ilconvient de choisir le côté gauche du périnée quand on pratique l'opération de la taille par la méthode Jatéralisée, il l'est aussi que le corps etle bas-fond seuls subissent cette inclinaison, repoussés qu'ils sont par le rectum , car l'ouraque et l'urètre qui forment les deux extrémités de l'organe, étant sur da ligne médiane, il est impossible que son axe ne soit pas en rapport avec celui du corps. Chez les enfants , la vessie, plus alongée, se rapproche davantage de l'ombilic. Se trouvant aussi beaucoup moins enfoncée dans le bassin, la lithotomie par dessus les pubis présente plus de chances de succès chez eux que chez les adultes. Se continuant d'une manière plus évidente avec l'ouraque, et se recourbant un peu moins pour passer sous l'arcade pubienne, son bas-fond existe à peine. Jouissant d'une très-grande extensibililé pendant plusieurs années, comme placée hors du bassin, elle fait promptement saillir l'hypogastrique quand elle est distendue par l'urine.

Sa membrane muqueuse, remarquable par son épaisseur et par le peu de follicules qu'on y remarque, sécrète des mucosités en grande quantité dans le calarrhe ancien, devient fongueuse , se couvre de bourgeons, d'inégalités chez les personnes qui portent depuis

.long-temps un ou plusieurs calculs , et forme des rides contre lesquelles le bec de l'algalie ou du cathéter, venant quelquefois à frapper, pourrait faire croire àla présence d'une pierre:

Sa membrane charnue est formée de fibres qui affectent plusieurs directions. Les unes, annulaires ,se rapprochent assez, supérieurement, pour que Parsons ait admis l'existence d'un muscle particulier, qu’il désigne sous le nom de detrusor urinæ. D'autres sont obliques. Les plus nombreuses forment des anses et suivent la direction du grand axe de l'organe.

Il n'est pas rare de les voir rassemblées en colonnes, en faisceaux parallèles, entre lesquels les tuniques péritonéale et villeuse se touchent immédiatement , faisceaux quelquefois coupés sous divers angles par d’autres rubans charnusqui dépendent du rapprochement des fibres circulaires ou obliques. Comme dans ces vessies à colonnes, les calculs se créent très-facilement des culs-de-sac où ils s'emprisonnent , il peut y avoir alors un plus ou moins grand nombre d'appendices, de hernies, renfermant chacune une picrre qui, dans ce cas, prend le nom denkystée où d'enchatonnée. Que quelques-uns de ces kystes viennent à se distendre outre mesure, et la vessie pourra paraître double , triple, quadruple même, ainsi que Brussière (1), MM. Bérard (2), Ripault (3),

(a) Trans. phil. abr., v. 4, p. 545.

(a) Revue méd., x850 ,t. 2, p. 407.

(3) Journal hobd., 1830, t. 1, p. 97-

CAVITÉ PELVIENNE.

ct moi-même (l),en ayons rapporté des exemples après bien d'antres.

Cela ne veut pas dire, cependant, que toutes les fois qu'il existe des calculs enkystés, cette disposition se rencontre, Les recherches et les observations de Houstet, Garengeot , la Faye, Desault, ete., démontrent que quelquefois les corps étrangers sont simplement adhérents à la surface interne de la vessie, ét recouverts en partie seulement par la membrane muqueuse gonflée ou repliée autour d'eux. M. Meckel dit même en avoir vu de complètement enveloppés ; quoiqu'il n’y eût point d'excavation latérale, ct pense que, dans ce cas, la poche du calcul s'est formée de toutes pièces par l'organisation du mucus. M. Gensoul m'a dit posséder une picrre de ce genre.

La cavité de la vessie étant plus abaissée dans son fond que le commencement de l'urètre, il importe d'élever assez fortement le pavillon de l’algalie, et de l'incliner à droite , à gauche, ct en toutes sortes de sens, lorsqu'on cherche à reconnaitre la présence d’une pierre. Excessivement variable dans ses dimensions, suivant son élat de plénitude ou de vacuité, selon qu'elle est saine ou malade, suivant lhabitude, l'âge, le sexe des sujets, etc., élant néanmoins toujours plus ou moins inclinée en bas et en arrière, le lithotôme caché n'en blesse pas aussi souvent les parois qu'on pourrait le craindre au premier aperçu. Etant moins excavée chez les enfants, le gorgeret ou le bistouri est peut-être préférable alors aux autres instruments. Comme, d'un autre côté, le rectum, remplipar les matières fécales. la fait disparaître plus on moins complètement, on ne doit jamais omettre de le vider quelques heures avant l'opération, quand on la pralique par-dessous les pubis. Sa paroi postérieure , mince, libre dans le péritoine, correspondant à J'excavation recto-vésicale , est facile à perforer, soitbrusquement, dans le cathétérisme (2) par exemple, soit avec lenteur, par le bec d'une sonde laissée à demeure dans la cavité vésicale (3), et de telle sorte que des chirurgiens (4) ont eu le courage de choisir cette voie pour la ponction dans l’ascite. Un épanchement abdominal , faisant croire à une ischurie, explique comment on a pu traverser la vessie en ne croyant que sonder le malade. L'accident est arrivé, à ma connaissance, dans üungrand hôpital de Paris, en 1825 ou 1826. On sonde. Point d'urine. On pousse avec plus de force. Un liquide séreux s'échappe en abondance. Il existait un ascite, et l'instrument était entré dans le péritoine !

(1) Gazette méd., t. 1, p. 66, janv. 1835.

(2) Berard, Thèse , n. 25. Paris, 1826.

(5) Id., p. 50.

(4) MM. Watson et Buchanan, Arch. gén. de Afid., t.19,p: 275.

CAVITÉ PELVIENNE,

On m'a fait appeler trois fois, en 1832, dans les services de médecine à la Pitié, pour des cas urgens, et j'ai vu combien il serait facile de s’en laisser imposer alors, si l'on n'était pas prévenu de la possibilité de pareils faits. L'un des malades n'avait pas uriné depuis quatre jours, et avait l'hypogastre fortement distendu. Je trouyai la vessie vide. Il mourut le jour même. Une rupture intestinale par- violence externe avait causé l'épanchement.

Enfin, la vessie, ne se dilatant qu'aux dépens de son épaisseur, ne remonte point dans l'hypogaslre sans devenir extrémement mince.

Aussi, serait-il très-facile d'en déterminer la ruplure alors en faisant quelque effort, ou bien en pressant d'une manière quelconque sur l'abdomen. Dans cet état, le bassin ne la protégeant plus contre l'action des agents externes, un effort pendant l'accouchement, un coup de pied, de genou, de poing , de bâton, une chute , une violence quelconqüe dans les rixes , la déchirent sans peine. La femme que cite M. Cusack (1) avait la vessie pleine lorsqu'elle reçut un coup sur l'hypogastre. Il en était de même de l'individu dont parle Bonet (2), d'un troisième menlionné par M. Fix (3), des troïs sujets observés par M. Delarue (4), de celui qu'a traité M. Hourman (5), d'un autre indiqué par M. J. Cloquet (6), des quatre exemples que m'en ont communiqués MM. Michon et Mondière , de même que des malades dont il est question dans la Lancette du 3 novembre 1832, et qui paraissent avoir fixé l'attention de M. Dupuytren. Une rétention d’urine par gonflement de la prostate (7), ou par rétrécissement de l'urètre , disposerait au même résultat. On voit combien il importe, pour le prognostic, après les coups portés sur le bas-ventre, de s'enquérir de l'état où était la vessie au moment de l'accident. Maison voit aussi que si la rupture se faisait en avant, le liquide épanché en dehors du péritoine laisserait quelques chances de guérison, tandis qu'en arrièreeten haut, ilen résulterait presque nécessairement une péritonite mortelle.

Au contraire, quand elle se contracte ou se resserre sur des calculs, ses parois peuyent acquérir jusqu'à plusieurs pouces d'épaisseur. Chose remarquable, ce sont plus particulière ment les gros calculs qui déterminent ce rétrécissement et cet épaississement de la vessie ; d'où il suit que, loin d'être applicable aux pierres volumineuses , pour lesquelles certains chirurgiens l'avaient conservée, la taille hypogas-

(1) Dublin hosp. Reports , y. 2, p. 312.

(2) Sepulchret , etc.

(3)Bullet. de Ferrussac, t, à ; pag. 167.

(4) Journal hebd., 1829, t.5, p. 298.

(5) Clin. des Hôp., t. 1,n. 14.

(6) Jbid., t, 1,n, 22.

(7) Tanchou, Archiv., t. 22, p. 160.

trique serait ici bien moins conyenable que

pour les autres.

10° Le rectum s'étend du côté gauche del'anz

gle sacro-yertébral à l'anus , et fait suite à l'S iliaque du colon. Sa direction est telle qu'il offre deux courbures assez prononcées, l'une, moulée sur la face antérieure du sacrum , et l'autre qui tient à ce qu'il descend d'abord obliquement de gauche à droite, jusqu'à la ligne médiane, qu'il dépasse même quelquefois pour s'incliner de nouyeau très-légèrement à gauche, Très-mobile en haut, il se porte quelquefois beaucoup plus vers le cœcum. De là sans doute l'assertion de quelques anatomistes modernes qui soutiennent, contradictoirement à ce qu'on a toujours pensé, que le rectum est aussi souvent ou plus souyent à droite qu'à gauche. Je l'ai examiné sur un grand nombre de cadayres, et je n'ai renconitré que très-rarement cette espèce de transposition. Je l'ai vu rester le plus fréquemment au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche et n'arriyer sur le milieu du sacrum que dans sa portion inférieure, de manière que sa courbure latérale était, en général, peu marquée.

Sa concayité antérieure se continue jusqu'au niveau de la prostate, ainsi qu'il a été dit dans la section précédente. Le rectum devient de plus en plus fixe à mesure qu'il descend, parce que le repli mésentérique qui le soutient en arrière finit par disparaitre tout-à-fait en bas. Comme sa courbure antérieure augmente par l'affaissement de ses parois, et correspond à la paroi postérieure de la vessie ; on conçoit que la réplétion du premier de ces organes doit repousser en haut et en ayant le bas-fond du second. Dans le cas où l'intestin reste habituellement dilaté, ses paroïs s'amincissent assez pour que les yiscères, poussés dans l’excayation recto-yésicale , puissent en écarter les fibres et faire hernie dans sa cavité, au lieu de glisser entre la prostate et sa face antérieure vers le périnée.

À l'intérieur , il ne présente rien de particulier qui ne se rencontre dans sa portion périnéale. Sa membrane muqueuse, ridée comme dans ce dernier point, renferme des follicules de Brunner en assez grand nombre, comme

" on en trouve d’ailleurs dans toute Ja longueur

du gros intestin, Ces follicules s'altérant chez un grand nombre de phthisiques, ne peut-on pas présumer qu'ils deviennent parfois la cause des fistules stercorales qu'on remarque assez souvent chez ces malades P S'ulcérant aussi dans Ja plupart des fièvres dites ataxiques et adynamiques, ne peuvent-ils pas favoriser de la même manière la formation des phlegmons stercoraux à la suite de semblables maladies, Si, la fistule étantétablie avec une suppuration plus ou moins abondante, il était démontré que les matières morbifiques peuyent

être reprises par absorption et reportées en plus ou moins grande quantité dans la circulation générale, n'auraït-on pas quelque raison de pensér que la consomption pulmonaire, ou autres altérations organiques profondes qui suivent quelquefois I établissement de ces sortes de fistules chez les sujets les plus sains en apparence, ne sont que conséculives, en sont un effet enfin et non pas la cause? Que penser alors du conseil donné par quelques chirurgiens d'établir artificiellement une fistule à l'anus, chez les sujets menacés de phthisie ? 2 . q

Quant à la tunique charnue de l'intestin, elle est très-forte et 'très-épaisse. Toutes ses fibres, étant longitudinales, font que le rectum est comme rétréci dans cette portion de son étendue. Elle est si facile àséparer de la tunique muqueuse , et offre une telle épaisseur que celle-ci s'en décolle à des distances considérables dans les fistules ou les abcès de la marge de l'anus. Aussi est-il très-ordinaire alors de voir le stylet glisser entre elles jusqu'à trois, quatre et cinq pouces de hauteur, quoique la perforation ait son siége tout auprès du sphincter. La même disposition fait aussi qu'un dépôt, né entre les deux, proémine dans l'intestin et s'y ouvre de préférence, de manière à produire la fistule borgne interne, dont j'ai déjà constaté trois fois l'existence. Le séjour des malières stercorales, dans la dilatation pelvienne du rectum, explique à son tour l'odeur et la coùleur de fèces, observées dans les abcès profonds du périnée, quoiqu'ils ne communiquent point ayec l'intestin (1).

11° Ontrouve encore dans le bassin une portion des wurétères ét des canaux déférents, disposés de manière que les premiers descendent en croisant les vaisseaux iliaques sous le péritoine , et suivent le côté externe de l'excavation recto-vésicale pour arriver sur les côtés du bas-fond de la vessie; que les seconds descendent obliquement'aussi du canal inguinal à la prostate, en croisant les vaisseaux iliaques externes , derrière d'origine des épigastriques et la face postérieure des conduits de l’urine à leur point de croïsement. Ces quatre cordons, étant renfermés dans le fäscia propria épais et très-dense dont est doublée la portion externe du collet qui limite en haut l'excavation recto-vésicale, peuvent évidemment être comprimés par les intestins. Dans quelques cas, la dilatation énorme dont ils deviennent Je siége peut bien ne pas reconnaftre d'autre cause. Au reste, nous ayons vu, en parlant des artères, quelles précautions ils exigent lorsqu'on cherche à pratiquer la ligature de ces dernières.

12% Le tissu cellulaire, ou le fuscia propriæ du bassin, étant d'une extrême laxité et très-

(1) Bassereau, Journal Lebd., avril 1832,

CAVITÉ PELVIENNE.

épais, se éontinuant avec-celui de l'hypogastre, des fosses iliaques, des lombes., etc., explique : 1° comment le pus qui s'y forme peut fuser, en cheminant contre son poids, vers ces diverses régions ; 2° pourquoi une maladie dont le point de départ est aurein, àaWuretère, dans le mésocolon, arrive si facilement dans le bassin ,iet parvient à épaissir tellement la totalitérdes parties molles sous-péritonéales, que la vessie et le rectum s'y trouvent comme étranglés ; ainsi que je l'ai vu à la Pitié en 1831, sur le cadavre du malade-dont l'uretère t le colon ascendant avaient été perforés par une épingle. Sa continuité avec celui de la cuïsse , par le canal obturateur et la grande échancrure sciatique, montre à son tour comment les dépôts du membreinférieur, de l'articulation de la hanche surlout, peuvent entrer dans le bassin, ou ceux du bassin se porter au membre pelvien; comment enfin la suppuration du pourtour du rectum ou de la vessie, d'une carie du sacrum , de la faceinterne de la cavité «cotyloïde, des symphyses, peut \après avoir franchi le fascia pelvia, remonter vers le canal inguinal, lecanal crural, ou se faire jour au-dessus du ligament de Fallope, de même que le tissu cellulaire du méso-rectum explique la formation d'une fistule à l'anus par suite d'une affection du sacrum , du devant des vertèbres, soit lombaires, soit dorsales, soit cervicales. Il n’est pas une de ces espèces de migrations que je n'aie observée, et je ne doute pas qu'en y faisant attention, les praticiens n'en rencontrent souyent de semblables.

13° Quant à l'ordre de superposition, on doit le prendre dans deux sens différents, d’avant en arrière, et transversalement. Dans le premier, on trouve : 1°, abstraction faite des parties qui composent la région pubienne , une couche celluleuse souple, quelquefois graisseuse, et faisant partie du fascia propria ; 2 la paroi antérieure de la vessie, d'autant plus épaïsse qu'on se rapproche davantage de son col ; 3° la cavité vésicale ; 4° la paroi postérieure du même organe, doublée en arrière d'une lame péritonéale ; 5° l'excavation recto yésicale , dans laquelle se rencontre ordinairement une portion du paquet intestinal ; 6° le devant du rectum, couvert aussi par le péritoine ; 7° la cavité de cet intestin; 8° sa paroi postérieure , complètement enveloppée par las membrane séreuse en haut, et n'étant séparée de la face antérieure du sacrum que par la couche celluleuse en bas; 9° cette couche cel= luleuse elle-même, renfermant les artères hé= morrhoïdales dans ses lamelles les plus rappro= chées de l'intestin inférieurement, et des ganglions et vaisseaux lymphatiques dans toute sa longueur; 10° l'artère sacrée moyenne etles artères sacrées latérales; 11° enfin, le sacrum:

Dans le second, on voit, d'un des côtés de

RÉGION PÉRINÉALE, É

l'excavation pelvienne à l'autre :. 1° les muscles pyramidal, obturateur interne; ischio-coccygien et releveur de l'anus; 2° l'aponévrose, comprenant le feuillet de l'obturateur en avant, celui du pyramidal en arrière, et, présentant les deux échancrures ischiatique et obturatrice, au-dessus desquelles se font les hernies dumêème nom; 3° l'artère iliaque interne ettour tes les branches qui en. partent, le plexus sacré, le nerf lombo-abdominal, l'obturateur, le canal déférent, l'uretère et les ganglionslymphatiques xenfermés dans le fuscia propria ; 4 le péritoine ; 5° les côtés. de la vessie et du rectum, tapissés par la membrane diaphane de l'abdomen; 6° la cavité du réservoir de l'urine ct celle de l'organe de la défécation, l'excavation reclo-vésicale, entre ces deux organes; ensuite, ces mêmes parties dans un ordre inverse , de l'autre côté de la ligne médiane.

14 Squelette. Les rapports des pubis avec la vessie et l’urètre font que les fractures de ces os blessent souvent les organes génilo-urinaires. Chez un sujet âgé de douze à quinze ans, qui mourut en 1829 à l'hôpital Saint-Antoine, après ayoir eu le bassin écrasé entre une borne

etle moyen d'une charrette , le pubis fracassé

avait complètement rompu l'urètre. Dansun autre cas, la vessie était percée. L'ischion, brisé de la même façon chez un adulte mort en 1825, à l'hôpital de L'École, avait déchiré la vésicule séminale correspondante. Une végétation osseuse, la crête proéminente qu'on obserye souvent derrière la.symphyse, une convexilé trop prononcée de l'angle sacro-vertébral, des exostoses d'un point quelconque de la cavité du bassin, étant de nature à faire saillie dans le réservoir de l'urine, ont plus d'une fois fait croire à la présence de calculs qui n'exislient pas.Toutescesanomalies, au-dessous du détroitsupérieur, seraient un obstacle très-grand, et quelquefois absolu , à l'extraction des pierxes vésicales par le périnée. Le resserrement de l'arcade pubienne, le rapprochement des ischions, un rétrécissement, quel qu'il. soit, du détroit inférieur, serait dans le même cas. C'est ainsique Noël fut obligé de recourir à la taille hypogastrique, après avoir vainement tenté la taille sous-pubienne, chez un sujet dont M. Lozes m'a fait voir le bassin et le calcul. Il eût été impossible d'arriver dans la vessie par le périnée de l'individu dont M. Haber a fait dessiner ayectant desoinla cavité pelvienne (1), et chez un homme dont le détroit permettait à peine l'entrée de mon doigt. Bonet , Sandifort (2), de Launay, Joffrion , Buchner, M. Boyer, M.Thierry, M. Souberbielle, M. Bel- Mas (3), cte., ont aussi rencontré des cas qui appartiennent à celte catégorie.

(1} Dissert. inaug., Heidelb., 1830.

(2) Anat. patho,, lib, 25 D: 119, pl. 8.

(3) Cystot. suspub.; p. 3, 34Y 86,