CHAPITRE II

DU BASSIN, Art, ler, Réjion périnéale.

Outre les mêmes parties que chez l'homme, le périnée de la femme renferme tous les organes externes de la génération, à l'exception des glandes séminales. HE

Voici les dimensions moyennes qu'ilm'a offertes sur un grand nombre de sujets :.du haut des pubis au clitoris, deux pouces et demi; de Ja commissure antérieure de la vulye à l'anus, trois pouces et, demi; du clitoris.à la commissure postéricure de, l'ouverture vulvaire du vagin, un.pouce et. demi; de la commissure postérieure de la,vulve à la, pointe du coccyx, trois pouces; du coccyx. à l'anus, dix-huit lignes-environ ; de l'anus à la vulye, quinze lignes. Les mesures transyersales ne devant offrir d'intérêt que sur le squelette, je, vais d'abord en passer en revue les différentes parlies molles,

1° La peau.est.un-peu moins mobile,et moins fine que chez l'homme. On y rencontre moins

. de poils, surtout en arrière. En se repliant

pour former les grandes lèvres, elle perd ses caractères cutanés pour revêtir ceux des membranes muqueuses. Sur la face interne de ces replis, les poils n'existent plus, et la sécrélion sébacée , plus abondante, y. est de nature un peu différente. Assez, souvent même son produit s'altère, contracte de l'4creté, irrite les parties, et peut donner lieu, chez les personnes peu soigneuses, à un écoulement qui paraît en avoir imposé plus d'une fois, en faisant crowe à l'existence d'une blennorrhagie. Au reste, les grandes lèvres formant deux, espèces de crètes , fermes et arrondies avant la puberté, plus ou moins molles, flasques et alongées chez les femmes mariées, laissent entre elles et la cuisse une xaïinure dans le fond de laquelle on sent là branche ischio-pubienne. Se continuant en haut ayec le pénil et le fascia superficialis abdominal, la face externe de leur racine correspond à l'anneau du grand oblique. Aussi les hernies inguinales s'y engagent-elles presque toujours quand elles acquièrent un cerlain. volume, et la gangrène ou, la perforationt intestinales en déterminent-elles souvent alors linflammation. Entrela moilié supérieure de leur face interne et les nymphes, se voit un espace Wriangulaire qui se réunit ayec un espace semblable du côté opposé, au-dessus du clitoris. Les petites lèvres elles-mêmes ne sont qu'un repli tégumentaire , beaucoup plus alongé, toute proportion gardée, chez les trèsjeunes filles qu'après la puberté. Toutefois, chez ces dernières , elles peuvent acquérir accidentellement une longueur assez considérable

pour gêner la copulation et obliger à en faire la résection. Suivant Perron et Lesueur, c'est le prolongement des nymphes qu'on observe chez les femmes houswdanases ou boschismanes, dans le midi du cap de Bonne - Espérance, qui conslitue ce qu'on appelle le tablier des Hottéñtotes: I est vrui que Levaillant (1) n'est Pas du même avis! que le jésuite Tackard décrit ce tablier comme un simple repli de la peau, et que Salzmann eh a nié l'existence, en avançant que le tablier factice que portent häbituéllement ces femmes en avait imposé aux voyageurs. Toujours est-il que li Venus hôtténtote, décrite par Cüvier et M. Virey (2), et dont M: Flourens (3) 4 donné lé dessin, présentait Ce singulier prolongemetit des petites lèvres, qui, chez les fémmes d'Asie ct d'Afrique; ont une longuéur tellé qu'on est fréquemment obligé d'en enlever uñé portion pouf faciliter lé coït. Au périnée proprement dit, la peau reprend les caractères qu'elle avait chez l'homme, ét présente également un raphé sur la ligné inédiane.

20 La couche sous-culanée devient trèsépaisse aux grandes et aux petites lèvres. Son mélangé avec les vaisscaux, lés filsts nerveux Gt la graisse, y forme uné trame élastique; serrée, comme érectile, dans läquelle se développent assez Souvent dés inflämmations phlégmoneuses, accotipaghéés de vives douleurs, qui marclient avec uré grande rapidité vers la süppurätion,; et que, pour cela, on doit traiter énergiquemétit , soit en appliquant dès le principe des sätigsues en grand nombre, soit en les ouvrant de bonne heure ; si le pus ést formé , à moins qu'on ne veuille s'exposér à un décollement considérable et très-prompt:

Arrêtée én delors par l'attache du fascia supérficialis à la branché ischio -pubienne, et en dédans par l'aponéyrose périnéale , la suppuration, que retient la conSistance de cette couche du côté de la peau, fuse alors de préféreñce vérs le périnée où l'anus; au point de laissér des ulcères sinuéux capables d'en imposer pour dés fistules intestinales, d'autant mieux que les foyers véritablement stercoraux viennent souvent à leur tour se faire jour à la fâce interne de la vulve. Ba souplesse dés tissus en dedans montre, en définitive, pourquoi les collections de toute nature, soit du pourtour du rectum, soit des‘énvirons du pénis, abandonnées à ellesmémies, tendént à s’y ouvrir de préférence, ét Cormiment les ülcères suites d'abcès, qu'on ÿ observe, sont ordinairement si éloignés du fond dé la maladie. Le tissu cellulaire étant plus souple, plus raréfié dans le bord adhérent que dans

(1) Second voyage en Afrique , t. 3.

(4) Journal univ. des Sermédi:;t; 35, p.225.

(5) Journal C: des So. médi, 1: 4, p: 145.

DU BASSIN CHEZ LA FEMME

le bord libré des grandes lèvres, on conçoit que leurs abcès aient besoin d’être lirgement ouverts pour en prévenir les suites fâcheuses ct la réproduction, Les veines nombreuses dwelles renférment, étant aussi très-profondes, donnent lieu, quand elles se déchirent, à des tumétirs Sangüines (trombus de Ja vulve), qui, tout en preñant un grand volue » d'en réstent päs moins À une certaine distänce dé l’extéricur; ce qui en favorise Ja résolution au surplus, mais cé qui fait en ième ternps que si leur incision devient indispeñisable, éllé doit étre à la fois large et proforide (1).

3° L'aponévrose présente, de plus que chez l’homme, une largé ouverture qui circonscrit le vagin. Soutetiant lé périnée de la femme, elle est quelquefois assez forte pour résister long-temps, eù émpéchant la dilatation de la vulve pendant l'accouchement, et pour gêner l'introduction de la main dans lé rectum ou le vagin (2), surlout chéz lés femmes qui accouclient pour la première fois.

4 Les muscles Sontles mêmes que dans l'aulé sexe quant à l'ischio-coccygien, à l'ischiocavérneux et au reléveur de l'anus; mais le sphincter de l'anus et le bulbo-caverneux sont un peu différents. Lé prémiér de ceux-ci, en

. effet, est disposé de telle sorte que l'extrémité

antérieure deses deux moitiés latérales s’entrecroisé très-évidéinment dans beaucotip dé sujets, et sé continue sañs interruplion avec le musclé tränsverse du périnée, qui alors ne semble en ètre qu'uné dépendance. Cette dis= posilion, qué j'ai rencotitrée un grahd nombre de fois, a été parfailemeñt représentée dans l'une des planches de M Tiedemann sur les artères. Le second forme un nouveau sphincter, moülé sur la vulve qu'il embrasse, de manière que ces deux portions se trouvent renfermées dans les deux grandes lèvres, de manière aussi qu'én se contractant, leur courbe tend à dis= paraîtré, et qu'alors l'ouverture vulvaire du vagin est plus ou moins rétrécie. Chez certai= nes fémmes qui ont la faculté de le contracten à volonté, cé muscle acquiert parfois un dés véloppement extrême.

5° Les artères sont, toutes proportions gars dées, moins grosses que dans le sexe ôpposés L'hémotrhoïdalé inférieure ou externe est à

(1) Voyez, à cé sujet, Dévrees, Juurn. des Progres; t. 8, p: 107; Deneux, Zum. sang. de la Vulve et du Vagin ; Paris ,1850, et Yelpeau, Rev. méd., 1850 t. 4, p: 429. .

(2) Camper, Mém. de l’Acad. de Ch.; V. aussi Ch. Bell“, qui, en 1803, donnait déjà une idée dés aponévroses du périnée, puis Estor**, qui a publié un bon article sur le périnée de l'homme et de la femme eu égard à la taille.

* Syst. of Dissect., vol. 1; p. 191:

** Ephém. de Montpellier, t. 7, p: 559.

RÉGION DU PÉRINÉE.

peu près située comme chez l'homme. Il en est de méme de la transverse du périnée, qui est beaucoup moins volumineuse. L'artère superficielle, distribuée dans les grandes lèvres, est trop peu considérable pour que sa blessure puissé produire uné hiémorrhagie dangereuse.

Le tronc dé la honteuse lui-même est tellement petit, qu'il ne mérite aucune attention en approchant du sommet de l’areade des pubis. Aussi, en pratiquant la taille par les méthodes latérale , transversale ou latéralisée ; n'est-ce pas l'hémorrhagie qui-est à craindre chez la femme , à moins qu'on ne porte le bistouri sur le tronc principal, trop éloigné de la ligne médiane pour qu'on soit jamais forcé d'aller jusqu'à lui.

6° Les veines, Teles Zymphatiques, 8° lesnerfs, n'offreñt rien de particulier qui ne sé deviñe par la disposition des artères:

9° L'wrètre est remarquable par sa brièveté, son extensibilité et même par sa structure. Sa longueur est de dix; onze ,; douze, treizé, quatorze lignes. Il est conique, et susceptible d'une dilatation très-grande. Des calculs volumineux peuvent le traverser spontanément, et s’échapper ainsi de la vessie. Heister (1), Middleton (2), Collot (3), Molineux (4), Jelloly (5), A: Coo- per (6), ont rapporté des observations où l’on voit que dés picrres de deux, trois et quatre onces ; de néuf et vingt-cinq onces même, à en croire Daniel Angelus (7); l'ont franchi par son action organique seule. C’est d'après cette aplitude bien connue de l'urètre, que Tolet (8) d'abord, que Bromfield (9) ensuite, et beaucoup d'autres, proposèrent de lé dilater artificiellement, plutôt que d’inciser les parties, pour én extraire les corps étrangers. On peut dire mainténant que, st jamais les instruments lithotripleurs deviennent d'une application générale, cé serà principalement chez les femmes. Enveloppé par uné coucheérectile peu épaisse et non par une prôstate, simple prolongement dé la vessie, il est légèrement concäve sur sa face antéricuré, de manière qu'uné sonde presque droite le parcourt trèsfacilement. Péndant la grossesse , il est tellement relevé contre là partie postérieure de la Syÿnphyse pubienne, qu'il dévient pour ainsi dire pérpendiculaire, et qu'alors, cé n'ést qu'a aide d'une algalie fortement courbée qu'on peutarriver dans la poche urinaire. Il est même

(1) Znstit. ch., pars séc., p. 962.

(2) Lett. à Morand.

(5) Traité de la Taille , 1737:

(4) Trans. ph., übr., t. 4 ; jp. 205.

(5) Med. ch. Trans. , +, 6.

(6) Zd., vi 8.

(7) Bibl. de Planque , à 9, p. 4764 V. aussi 4. 5, p: 213.

(8) Traité de la Tailles 1681.

(9) Obs. and Cases , v. 2.

assez fortement aplati dans ce cas, pour que ;. én Angleterre; une sonde arrondie ait paru depuis long-temps moins convenable qu'une sonde plate. Son-intérieur ne présente point de crête urétrale, point d'excayation prostatique ; ni de repli valvulaire. En haut ; il est séparé de l'arcade pubienne par un intervalle de quatre à cinq lignes et reste à la ième distance de la face inférieure du clitoris ;-en sorte qu'il existe, entre ce dernier organe et le méat urinaire, une fossette triangulaire, limitée, sur les côtés, par les petites lèvres. La, membrane muqueuse , une couche celluleuse dense, renfermant quelques vaisseaux et le prolongement du musele constricteur du vagin:

la partie supérieure de l'aponévrose périnéale dans les James de.laquelle se rencontre la terminaison de l'artère ‘honteuse interne, du tissu cellulaire. souple, extensible, et, plus près de l'urètre , une couche de tissu érectile,, enfin , la partie antérieure: du col de la vessie; telles sont les parties quele chirurgien divisait du temps de Celse (1), pour extraire les calculs de la vessie chez les femmes. Tel est aussi le chemin que M. Lisfranc (2) a récemment proposé de suivre dans la même opération. On ménage ainsile vagin: L artère honteuse n'offre pas assez dé volume pour faire craindre une hémorrhagie abondante. Laissant l'urètre entier, on n'a pas à redouter l'incontinence d'urine.L'’epération n'est pas très-difficile à pratiquer sur le cadavre; mais il faut détacher complètenientles parties molles de l'arcade pubienne, et, le lambeau sémi-lunaire qui renferme l'urètre, étant seul mobile, ténd naturellement à s'éloigner de l’arcade osseuse. Si Fon divise la vessie parallèlement à ses fibres, derrière les pubis, il sera difficile de profiter de la grande étendue de la plaie extérieure. Si, au contraire, le col vésical est coupé en travers ; la rétraction naturelle des faisceaux charnus doit faire craindre la persistance d'une fistule urinaire. Dans tous les cas, il est très-probable que l'urine suinterait en plus ou moins grande quanlité dans le tissu cellulaire lâche qui existe entre les pubis et le col de la poche urinaire; de manière qu'à priori, la taille celsienne, par le procédé plus rationnel de M. Lisfranc (3), semble devoir être suivie d'accidents assez graves pour encontre-balancer les avantages. En divisant toute la longueur de l'urètxe, dans sa paroi supérieure, comme le faisait L, Gollot(4), avecunsimple bistouri conduit sur une sonde cannelée, ou bien avec le lithotôme caché de Frère Cosme, à l'instar de M. Dupuytren ; on peut obtenir une ouverture d'un pouce, et

(1) De Re Medicd, Gb. 7j cap: 54 sect. 95 p« 437; édit. de Valart.

(2) Rev. méd., 1829.

(3) Arch. t. 1, p. 437.

(4) A: Paré, Liv. 17, ch. 69, p. 480.

mème de quinze lignes; attendu qu'on la prolonge sans aucune espèce de, danger jusqu’au ligament sous-pubien., Or, toutes les fois que les pierres ont un volume plus considérable, il serait plus dangereux de les extraire par la méthode de M. Lisfranc (1) que par le haut appareil.

Le col de la vessie et l'urètre n'étant point entourés par une glande volumineuse comme chez l'homme, ce canal n'est séparé du vagin que par une couche mince de tissu cellulaire dense et serré, et l'on pénètre avec la plus grande facilité dans la vessie par le conduit vulvo-utérin. Si la taille recto-vésicale devait avoir quelque succès chez l'homme, par le procédé de M. Sanson, la lithotomie par le vagin serait bien autrement avantageuse encore, soit qu'on se comportät comme Rousset (2), F. de Hilden (3), Méry (4), Tollet, ou comme MM. Clémot (5), Flaubert (6), etc:

Ici, en effèt, point de vésicules séminales, point de canaux déférents ni de conduits éjaculateurs. Le plexus veineux est aussi beau- Coup moins considérable. Je tiens de M. Philippe, de Reims, qu'il a pu extraire un calcul de neuf onces par cette voie sans produire l'avortement chez une femme enceinte. Les fistules vésico-vaginales sont cependant encore plus difficiles à prévenir que-celles du rectum; cequitientprobablement à ce que la vessie n'est point entourée par un corps solide, qui puisse tenir les lèvres de la plaie rapprochées en eontre-balancant l'action des fibres charnues.

Les rapports du bas-fond de la vessie, de Purètre et du vagin, font qu'en essayant de diviser le col vésical obliquement en bas ct en dehors, soit en agissant comme chez Phomme, ainsi que le faisait F. Jaeques, soit en portant le lithotôme caché par l'urètre, comme l'a conseillé F. Cosme et comme beaucoup de chirurgiens l'ont pratiqué depuis, il est bien difficile d'éviter l'organe copulateur pour peu qu'il soit dilaté. Il ya plus, c’est que chez les femmes mariées d'un certain âge, et, surtout, chez celles qui ont eu des enfants, le devant du vagin est, pour ainsi dire, creusé en gouttière pour recevoir l'urètre. En incisant ce dernier, même en travers, on n'est donc pas sür de toujours ménager le second, soit qu'on se serve de l'espèce de lancette poussée d'avant en arrière dans une gaine ou châsse qui fait qu'elle coupe simultanément des deux côtés, comme le voulait Louis , soit qu'on'préfère ce même instrument tranchant d'un côté seulement, tel que l'avait modifié Leblanc , soit qu’on

(1) Meresse. Thèse, Strasbourg, janvier 1825. (2) Zystérotomotohie, Lyon , 1581.

(3) En 1605, Obs., trad. de Bonet, p. 439.

(4) Obs. sur la Taille , 1700.

(5) Journal univ, t.15, p: 266— (6) Tbid.

DU BASSIN CHEZ LA FEMME

aime mieux J'urétrotôme de Lecat, où bien, enfin, le lithotôme caché à double lame qu'emploie M. Dupuytren dans la taille transversale chez l'homme , et qu'avait proposé Flurant de Lyon. Néanmoins, il convient de noter qu'avant la puberté le vagin est d'un assez pelil calibre pour permettre l'application de la plupart de ces procédés, si, d'un auige côté, la division double ou simple de l'urètre n'élait redoutable par l'incontinence d'urine qui en estquelquefois la suite. Dans tous les cas, on voit que le procédé de F. Jacques ou Ja méthode latéralisée serait à ces divisions latérales ou obliques, ce que le procédé de M. Lisfranc ou la taille transversale est à l'incision de la paroi supérieure du col vésical.

Le méaturinaire, beaucoup plus rétréei que le reste du canal, est séparé de l'ouverture vulvaire du vagin par un tubercule plus ou moins renflé, qui mérite attention lorsqu'on pratique le cathétérisme sans découvrir la femme. Il est facile, en effet, de le sentir, en remontant avec la puloe du doigt médius, de la fourchette vers le vestibule; en sorte que, lorsqu'on l'a reconnu, il suflit, pour pénétrer dans l'urètre, de faire glisser l’algalie, préalablement tenue comme une plume à écrire, sur l'extrémité du doigt qui la dirige.

10° Le vagin est un organe qui n’a point d'analogue dans le périnée de l'homme. Son ovifice vulvaire est, en général, bordé par quatre tubercules chez les femmes qui ont eu des enfants. Ces tubercules ; ordinairement placés sur les. extrémités des diamètres vertical et transverse, portent le nom de caroncules myrtiformes. L'antérieur et le postérieur ne sont autres que la terminaison des deux co- Jonnes correspondantes de la cavité vaginale. Les deux latéraux sont dus à la rétraclion des lambeaux de l'hymen. 11 importe de les bien connaïîlre, afin de ne pas les prendre pour des yégétations syphilitiques. À la naissance et jusqu'à la puberté, lorsqu'aucun accident ne l'a détruite, cette ouverture est rélrécie, en arrière ,par un repli semi-lunaire dont le bord concave est en avant, el quon nomme hymen ou valvule vaginale , membrane qui se déchire aux. premières approches de l'homme et souvent même ayant la puberté, par suite:

de quelque mouvement brusque, elc.; mais qui, d’autres fois, est tellement forte et large qu'elle ferme le vagin, en grande partie S1 ce n'est en totalité, de manière à rendre dificile , impossible même l'écoulement des menstrues. ILy a plus : on l’a vue assez résistante pour s'opposer à la copulation, permeltre ges pendant la fécondation, persisier Jusqu à l'époque de l'accouchement, et géner assez Ja sortie de l'enfant pour que le chirurgien ait été obligé d'en faire la division, ainsi qu'A. Paré l'a pratiquée deux fois. Il suffit d'indiquer des cas semblables pour faire voir que la

; RÉGION DU PÉRINÉE,

présence de cette membrane ne démontre pas l'innocence de la femme, de mème que son absence ne dit rien contre la pureté de ses mœurs. Au reste, l'hymen renferme quelquefois.des fibres charnues. D'autres fois, ila l'apparence d'une simple lame cornée; mais jamais il ne Contient des vaisseaux volumineux.

L'intérieur du: vagin est surtout remarquable par le nombre de rides qu'on y rencontre. Ces rides, dont la nature n'a pas encore été suffisamment examinée, sont de deux ordres, les unes parallèles à la direction du canal, les autres serendant obliquement sur celles-ci.

Les premières, au nombre de deux seulement, l'une antérieure, l'autre postérieure 5 très-apparentes en approchant de l'extérieur, disparaissant graduellement en remontant vers le col utérin, se gonflent souvent pendant la grossesse et même dans l'état de vacuilé de l'utérus, au point d'embarrasser les personnes

- qui n'ont pas réfléchi à cette particularité.J'en ai eu la preuve bien des fois dans mes cours d'accouchement en faisant exercer les élèves au toucher. Comme elles semblent dépendre de l'adossement de deux moitiés dont le vagin aurait été primitivement formé, on concoit qu'elles puissent faire une saillie plus ou moins considérable, représenter chacune une espèce de crête, finir même par se toucher, se souder par leur bord libre, et donner ainsi naïssance à une véritable cloison.

Les secondes, molles et souples pendant la grossesse, beaucoup plus denses, et produisant, quand on les explore chez les femmes qui ne sont pas enceintes, quelque chose de la sensation qu'on éprouve en passant le doigt sur la yoûte palatine d'un ruminant, laissent entre elles des rainures dans le fond desquelles se cachent souvent les ulcérations syphilitiques ; en sorte qu'il faut un examen assez attentif pour reconnaître ces maladies dans le sexe.

Les rapports du vagin avec la vessie font que, pendant le travail , si le bassin est étroit, la tête de l'enfant peut contondre leur cloison commune, de manière à déterminer la formation d’une escarre, puis d'une fistule. Si l'on

se décidait à pratiquer la taille, ou simplement la ponction par là, il serait bien de se | rappeler que le péritoine s'arrête, en général, au-dessus du col de la matrice, et que, rarement, cette membrane se prolonge entre lui et la vessie. En arrière, ses rapports avec le rectum sont aussi fort importants, n'en étant d'abord séparé que par une couche celluleuse qui s’amincit et devient graduellement Plus serrée à mesure qu'on descend. De cet adossement simple résulte la cloison recto- Yaginale , sur la partie concaye de laquelle porte très-fortement la tête de l'enfant, quand elle traverse un bassin dont le sacrum est trop Courbé, et qui se déchire assez souvent pen-

dant le travail. Alors l'accouchement se termine par l'anus, ou bien il se forme simplement une escarre, dont la chute produit une fistule recto-vaginäle. L'intestin se recourbant en arrière , à parlir de la face antérieure du coccyx, présente une légère convexité en avant. Comme le canal vulro-utérin descend régulièrement, aucontraire, dans la direction de l'axe du détroit pelvien inférieur, ces deux organes , s'éloignant ainsi l'un de l’autre, laissent enlre eux un triangle limité par la face postérieure du vagin en avant, par la face antérieure du rectum en arrière, et, en bas, par la peau qui s'étend de l'anus à la vulve, triangle rempli par de la graisse, du tissu cellulaire filamenteux et lamelleux, par quelques fibres des muscles transverse et sphincter, constricteur du vagin et releveur de l'anus, par des ra= meaux de l'artère transverse, et par une portion de la couche érectle qui entoure le vagin inférieurement, s'alonge considérablement lorsque la tète du fœtus s'appréte à franchir le détroit inférieur. Toutes ses couches , s'aplatissant, cèdent, se distendent alors , et bientôt le périnée de la femme est long de trois , quatre, cinq pouces méme; assez pour que l'enfant puisse le déchirer et le traverser sans rompre la commissure postérieure de la yulve ni la partie antérieure de l'anus. On possède déjà plusieurs observations de ce genre, et, chose remarquable , ces énormes déchirures se guérissent habituellement très-bien et d’une manière solide.

Appelé, au printemps de 1824 ; près de madame B....., qui était en travail depuis douze heures, je trouvai la sage-femme soutenant le périnée de toutes ses forces. Le crâne du fœtus avait déjà franchi le périnée ; dont le bord antérieur était intact, Je crus que la tète était dans l'anus ; mais, aussitôt après la sortie de l'enfant, il fut facile de se convaincre du contraire. Au bout de vingt jours, cette dame était entièrement guérie. Elle eslaccouchée de nouveau dans le mois d'août 1825 sans aucun accident ét sans secours : je n’arrivai près d'elle qu'après la sortie de l'enfant.

La science possède aujourd’hui un nombre considérable de faits pareils, qu'on trouvera rassemblés dans un Mémoire de M. Moreau (1), dans un travail de M. Luroth (2), et qui viennent ençore de faire nattre une discussion animée dans le sein de l'Académie (3).

Les parties qui enveloppent le vagin sur les côtés , sont les mêmes que celles qui sont en rapport avec le rectum et la vessie dans l'homme, Enfin, entre la parlie postérieure de son ouverture et la commissure périnéale de la vulve, se voient la fosse naviculaire et

(1) Rev. méd., 1850, t. 2, p- 873.

(2) Bulletin de Ferrussac, 1851.

(8) Gazette méd., t. 3, p.684, 695, 805; 866, 1832.

la fourchette, qui se déchirent ou disparaissent par dilatation pendant l'accouchement, mais de manière qu'on ne fait guère attention à ces sortes de déchirures que quand elles comprennent également une portion plus ou moins étendue du périnée proprement dit.

Lorsque l'aponévrose périnéale, ainsi que les autres couches qui enlrent dans la composition de cette région, offrent naturellement moins de résistance que de coutume, ou qu'el-

les sont relâchées par une cause quelconque,

le vagin peut se renverser comme un doigt de gant, et le col de la matrice lui-même venir se présenter à la vulve. C'est là ce qui constitue la descente de l'utérus. Quand Je vagin seu] est renversé hors du temps de la grossesse, on peut en comparer l'affection à la procidence de l'anus. Aussi M. Dieffenbach (1) y a-t-il appliqué avec suceès le même traitement, c'està-dire l’excision d’une partie des téguments relächés. Dans un autre cas, où l'utérus luimême était habiluellement en état de prolapsus, M. Heming (2), et Tanchou (3) ont mieux aimé enlever une large bandelette de peau et de membrane muqueuse, afin de réunir Ja plaie au moyen de la suture. Le but étant de rétrécir l'entrée ou les abords du canal, on voit que ces deux opérations sont de nalure à réussir, L'excision de quelques rayons tégumentaires du pourtour de l'ouverture vulvaire du vagin, est doncun moyen à tenter dans les cas de descente ancienne dela matrice. Il peutarriver que le museau de tanche s'alonge d'une manière outrée, comme l'ont vu M. Lallement et Bichat. C'en fut assez pour faire croire à l'existence d'un pénis et de l'hermaphrodisme, dans le cas de Marguerite Malaure , rapporté par Saviard.

Lorsque la matrice est descendue, il importe, si l'on veut placer un pessaire plat, de se rappeler qu'on peut donner à ces instruments assez de largeur pour qu'ils appuient sur les ischions ;'et qu'une fois placés, ils seront retenus dans ce sens par le plancher périnéal, notamment par l'aponéyrose, qui n’est qu'un épanouissement du repli falciforme du grand ligament sacro-sciatique ; tandisque, d'avanten arrière, la vessie et le rectum empèchent qu'on ne puisse leur donner autant de largeur. Au reste, on doit se tenir en garde contre les causes d’erreur , quand on examine ces sortes de descentes, attendu que certains polypes simulent si exactement la forme du colutérin, qu'on poursait s'y tromper et tenter d’en faire la réduction.

À Ja fin de 1823 ,il vint à l'hôpital de la Faculté une femme âgée de quarante ans, qui ayait , disait-elle , une descente de matrice pour

(1) Gazette méd., 1831. | (2) Marshall, Gazette méd.,t. 3; p. 32.

(3) Ib., p. 45.

DU BASSIN CHEZ LA FEMME

en un On Jui avait fait porter un pessaire per D ans, mais qu'elle avait négligée ny ues 7 7€ mois, parce que son pessaire Chappé. La tumeur, qui dépassait la vulve d Environ deux pouces, rentrait facilement, était conoïde et fendue transversalement donelhrees Bqda a ba ere on 1 y antérieure un peu plus longue que la postérieure. Son collet se trouvait un peu rétréci à quelques lignes seulement au-dessus de la vulve.

Ce qui acheva de nous tromper, c'est que cette femme assurait que ses règles coulaient par la fente que je viens d'indiquer, M. Bougon me chargea de lui appliquer un pessaire, Elle mourut quelque temps après d'une péritonite intense. À l'ouverture du cadayre, nous reconnûmes que sa prétendue descente n'était qu'un polype fixé dans le fond de la cavité utérine. J'ai conservé cette pièce, vraiment remarquable par sa ressemblance avec le col de Ja matrice.

Aar. IL. — Cavité pelvienne.

a. L'entrée de l'excavation mérite ici quelque attention. Son examen, sur un grand nombre de sujets, m'a donné les résultats suivants : Sa forme est celle d'un triangle, dont le sommet remonte jusqu'à l'origine des vaisseaux iliaques primilifs, et présente l'angle sacro-Yerlébral, sur lequel appuie l'artère sacrée moyenne, La base de ce triangle, qui a pour squelette toute la portion du bassin comprise entre les éminences ilio-pectinées, présente 1° : au milieu, le sommet de la yessie; 2 sur les côtés, les deux fossettes pubioyésicales , bornées par le ligament ombilical ; 3 un peu plus en dehors , les fosseltes crurales, limitées par les vaisseaux iliaques externes et épigastriques, Ses côtés, formés par les muscles psoas et les vaisseaux iliaques; offrent en arrière l'uretère et les vaisseaux iliaques internes. C’est dans son angle antéro= latéral que glisse le canal déférent chez l'homme. De cette disposition , il résulie que; dans l'état frais, le détroit pelvien supérieur de la femme est beaucoup plus large en ayant, | ou obliquement d'avant en arrière, que dans tout aulre sens. Entre les yaisseaux iliaquess au moment où ils entrent sur la face supé= rieure de la portion horizontale des pubis , ol trouve quatre pouces ct demi. Du même pointé c'est-à-dire de la partie externe de l'anneau crural à l’échancrure sacro-iliaque du côté" opposé, on rencontre également quatre pou ces et demi, tandis que d’ayant en arrièreal n'y a que quatre pouces, et que, Wansyersae lement, au milieu, entre les muscles psoassm on n'en trouye que trois et demi. 11

On sait que, sur quinze accouchements par la tête ,il y en a au moins quatorze dans less

CAVITÉ PELVIENNE.

quels l'enfant vient l'occiput vers l'un des points du segment antérieur du bassin. Jusqu'à présent, on n'a donné aucune bonne raison de cette fréquence. Tous les accoucheurs en conviennent. En yréfléchissant , ne pourrait-on pas en trouver les causes dans la disposition qui vient d’être indiquée ? En effet, cette ouverture offre un plan fortement incliné en avantet en bas, à cause du sacrum beaucoup plus relevé que les pubis. Or, pour peu que les muscles psoas soient tendus, il est évident que l’espace est plus considérable dans ce dernier sens. Il n'y a donc rien d'étonnant que l'occiput tende à gagner l'un des angles latéraux du détroit, quand mème il se serait présenté d'abord d'une autre manière. La même cause persistant pendant toute la grossesse , et les muscles étant plus ou moins con: tractés , il est naturel que la grosse extrémité de la tête se porte d'assez bonne heure en ayant. Sur le cadavre, les échancrures sacroiliaques n'existent pas, à proprement parler. Etant à peu près complètement remplies par les psoas et autres parties molles, les positions dans lesquelles l'enfant présente l'occiput directement en avant ou en arrière, sont loin de paraître impossibles, comme on serait tenté de le croire en les examinant sur le squelette. En prenant la précaution de fléchir les membres abdominaux pendant le travail, on relâche les muscles, il est vrai; mais il n'en résulte que des changements peu prononcés dans les dimensions relatives qui viennent d'être indiquées, ou, du moins, que des changements beaucoup moindres qu'on ne le dit généralement. Deux ‘pouces plus bas, c'est-a-dire au-dessous des psoas, l’excavation ne présente plus la figure triangulaire du détroit proprement dit: C'est alors qu'on trouve cinq pouces en travers, et quatre pouces seulement de la symphyse pubienne à l'angle sacro-lombaire. Mais, en prolongeant en arrière une ligne horizontale, abstraction faite de l'inclinaison du détroit, ce diamètre offre aussi cinq pouces ; en sorte que la tête, une fois arrivée dans le milieu du petit bassin, se porterait aussi facilement dans un sens que dans l’autre, si la torsion du tronc ne s'y opposait. }

b. Le rectum , un peu moins incliné que chez Thomme , à cause de l'excès d'amplitude de la cavité pelvienne, explique la fréquence plus | grande à droite qu'à gauche des hernies péri- | néales chez les femmes. Sa dilatation est aussi

plus considérable, à cause de la constipation | habituelle d'un assez grand nombre d'entre ‘elles. L'excavation recto-vésicale devient ici i recto-utérine ou recto-vaginale , et descend plus | bas que dans l’autre sexe. Les ligaments qui en forment le contour renferment évidemiment, chez beaucoup de sujets, un faisceau de fibres charnues ou de la même nature que

celles de la matrice. Ce cul-de-sac étant trèsprofond, les intestins peuvent s'y étrangler lors de la gestation, Y trouvant moins de résistance qu'en haut, ils s'y renflent facilement, pendant que la matrice les comprime au-dessus. Le collet de l’excavation, qui peut être rétréci, étant d'ailleurs moins dilatable que le fonds du cul-de-sac, on conçoit aussi comment les viscères, engagés par là, parviennent à faire saillie dans le canal vulvoutérin, en constituant une hernie vaginale, hernie d'abord remarquée par Garengeot, très-bien décrite ensuite par Hoin, Richter, etc. L'excavalion recto-vaginale n'a pas été suffisamment remarquée jusqu'ici. Le’ sac fœtal peut s'y placer dans les grossesses extra-utérines, et faire saillie dans le vagin. De Caignou me fit appeler en 1829 près ‘d'une femme qui nous en offrit un exemple remarquable, constaté par l'ouverture du cadavre. (C'est alors surtout que la rupture peut s'en faire dans le rectum , ou dans l'organe copulateur, et qu'il serait facile d'extraire le fœtus en incisant la paroï postérieure de ce dernier canal: En s'y renversant, Je fond de l'utérus rétracté cause des accidents aussi nombreux que variés. Chez une dame, morte épuisée par quatorze années de souffrances dans tout l'abdomen et de constipation, il n'existait pas d'autre lésion. Chez une autre, que j'ai vue avec M. Deligny, il en était résulté un abcès énorme, fermé par des adhérences supérieurement, et qu'il cût été possible de vider par le vagin. Long-temps maïntenues dans cet état, les parties manquent rarement de contracter quelques altérations phlegmasiques , quelques dégénérescences qui en rendent la réduction à jamais impossible, et qui, ne fussent-elles que de simples brides, de simples adhérences, comme je l'ai souvent observé, sont au moins une cause perpétuelle d’avortement ou de stérilité. C'est par là qu'il faudrait pénétrer dans Ja paracentèse vaginale chez les ascitiques, et c’est ce point qui, par sa faiblesse , est le plus disposé à se rompre pendant l'accouchement, de même qu'il est le plus fréquemment perforé dans l'excision du col utérin. L'union du rectum au vagin, plus serrée sur la ligne médiane que sur les parties latérales, explique à son tour pourquoi la hernie se fait plus souvent alors sur le côté que jusle par la partie moyenne. Enfin, si l'intestin glisse encore plus en dehors, il pourra se former une hernie de la grande lèvre , comme l'a observé A. Cooper, au rapport de Lawrence, et comme l'a vu depuis M. J. Cloquet, hernie, au reste, si peu différente de celle qu'on nomme périnéale, que Scarpa semble les confondre. Cependant, il semble que les hernies observées par Papen, sur une femme de cinquante ans; par Bose, sur le cadavre d'une autre femme de soixante

ans; par Méry (1) et par Curade (2), chez deux femmes au milieu de leur grossesse ; par Smellie (3), sur deux autres femmes enceintes, etc., étaient de véritables hernies périnéales; tandis que celles dont parlent Hartmann (4), Cooper, Scarpa, M. 3. Cloquet, etc., avaient bien positivement leur siége dans la grande lèvre , ainsi qu'une autre dont M. Bompart a donné l'observation (5).

En somme, on peut voir en examinant avec attention tous ces faits, que les hernies vaginale, vulvaire, périnéale , ne sont que de simples variétés les unes des autres, et que non-seulement les intestins peuvent les former, mais encore que la vessie s'y est plusieurs fois rencontrée, ainsi que le démontrent quelques-unes des observations précédentes, et surtout celles de Pipelet, Verdier, Hoin, etc. Les parties engagées par le vagin éraillent souvent la paroi de ce canal, et ne sont recouvertes que par la membrane muqueuse, une lame cellulo-fibreuse, et le péritoine qui forme le sac herniaire. Aucun vaisseau volumineux ne s'y rencontre, et si l’étranglement se manifestait, on ne voit pas ce qui pourrait en empêcher le débridement. Pour qu'elles puissent pénétrer dans les lèvres du pudendum, ou faire saillie au périnée, il faut que l’aponévrose recto-vésicale et le muscle releveur de l'anus s'éraillent, se déchirent ou soient fortement affaiblis. Alors elles sont enveloppées par la peau, la couche sous-cutanée , les fibres épanouies du transverse et du constricteur du vagin, par une autre couche celluleuse ou aponévrotique, par le releveur de l'anus quand il n'est pas éraillé, par l’aponévrose pelvienne si elle n’est pas déchirée, par le fascia propria, et, enfin, par le péritoine. Dans ce dernier cas, le collet du sac est assez éloigné de l'extérieur, et les branches de l'artère honteuse sont assez volumineuses pour que l'opération puisse être suivie de dangers, si elle devenait nécessaire.

Le nombre plus considérable de hernies périnéales observées chez la femme, tient à la plus grande largeur de sa cavité pelvienne ; tellement que Scarpa parait penser que, dans les cas où on a rencontré ces sortes de tumeurs sur l'homme, il devait y avoir, dans le bassin des sujets, quelques-uns des caractères propres à celui du sexe opposé.

c. L'utérus, réuni aux ligaments larges, sépare l'excavation pelvienne en deux portions. N'étant maintenu que par des replis membraneux , il peut se mouvoir dans différents sens,

(1) Mouv. Journal de Méd., t, 10, avril 1821. (2) Acad. des Sc., 1715.

(3) Acad. de Chir., t, a, p. 18.

(4) On Midwifery, etc:, x: 1, p.148.

(5) Rev. méd., décembre 1822.

(6) Acad. nat. cur., déc. 2, ann. 1686, obs. 17.

DU BASSIN CHEZ LA FEMME

et suivre la diréction dans laquelle son poids tend à l'entraîner. Comme sa paroi postérieure est plus convexe que l'antérieure , il doit peser davantage en arrière et tendre à s’incliner de ce côté, Aussi la rétroversion utérine est-elle bien plus fréquente que. l’antéversion. Son renversement une fois commencé, le paquet des intestins, pressant sur sa face antérieure au lieu de glisser en arrière, le force de plus

en plus à descendre, et son fond, appuyant

sur le rectum, rend alors la défécation plus ou moins difiicile. La vessie, d'ailleurs, lui est fixée en ayant de telle sorte qu'elle le repousse vers le sacrum ou tend à le relever vers les pubis, suivant qu'elle est dans l'état de réplétion ou de vacuité. En avant, le péritoine ne recouyrant la matrice que jusqu'à son col, il est presque impossible de le blesser en pratiquant la taille vaginale. Cette face est beaucoup moins longue que la postérieure, et le cul-de-sac qui la sépare de la vessie, bien moins profond que celui qui se remarque au-devant du rectum. Jointe à celles qui favorisent la rétroversion, cette double particularité explique la rareté de l'antéversion, ct la fréquence du déplacement opposé, même pendant la grossesse. Dans ce dernier cas, sila réduction n'est pas opérée avant le quatrième ou le cinquième mois , elle devient très-difficile, impossible même. L’excavation étant alors plus large que l'ouverture supérieure du bassin , il est à craindre que l'utérus, déjà fortement comprimé, ne puisse pas franchir le détroit abdominal pour rentrer dans sa position naturelle,

Les lèvres du col, quoique embrassées par l'extrémilé supérieure du vagin, font néanmoins, dans ce canal, une saillie assez considérable pour qu’on puisse les saisir et les exciser. Il importe de ne pas oublier , en pareil cas, que le péritoine ou la vessie en sont trèsrapprochés, et qu'une incision de quelques lignes du centre à la circonférence les atteindrait facilement, surtout en arrière, ainsi que la chose m'est arrivée une fois à moi-même.

Le vagin, les ligaments larges, la vessie et le plancher du bassin étant assez souples et assez lâches, on conçoit que la matrice puisse être chassée au dehors par l’action des muscles, et acquérir ensuite un volume tel qu'il ne soit plus possible de la faire rentrer. À la suitedes couches ou chez les femmes qui n'étaient pas enceintes, on a cru pouvoirenlever la tumeur, et des observations de réussite en ontété rap= portées. À ce sujet, cependant, beaucoup de chirurgiens soutiennent que la mort s’en est toujours suivie, quand on ne s'est pas trompé en enlevant un polype au lieu de la matrice:

On ne peut disconvenir que plusieurs erreurs de ce genre n'aient été commises; mais il esb certain que l'ablation réelle de la matrice a eu un plein succès entre les mains de plusieurs

CAVITÉ PELVIENNE.

chirurgiens, de MM. Marchall de Strasbourg, Langenbeck, Fodéré, Delpech , etc, par exemple, On estallé plus loin encore, L'utérus cancéreux, sans déplacement, a lui-même été extirpé en entier; mais comme sur vingt et quelques. femmes soumises à cette opération depuis vingt ans, il n’en est pas une qui'ait suryéeu au-delà d'une année, il est probable qu'on n'y reviendra plus.

Non-seulement la mobilité de la. matrice permet les déplacements qui viennent d'être notés, mais encore elle fait que l'organe en- Lier, ainsi que les trompes et les ovaires, peus vent s'échapper par-dessus le pubis. Chopart (1) a rencontré ces parties dans un sac qui trayersait le canal inguinal, sur le cadayre d'une femme âgée de cinquante ans.

M. Lallement a donné une observation semblable, recueillie sur une femme du même âge (2), et une seconde prise sur une autre femme âgée de quatre-vingt-deux ans (3).

Dans les trois cas, l'hystérocèle s'était effectuée sans qu'on pût en accuser la, grossesse, Cependant, rien, dans la disposition anatomique des organes, ne fait présumer, au premier coup d'œil, la possibilité d'une pareille hernie. Pendant la gestation, on conçoit au contraire que cet organe puisse franchir une éraillure des parois du ventre, ou l'anneau inguinal, ou le canal crural, comme il semble xésulter des observations de Sennert-(4), F. de Hilden (5), Sala, Ruysch (6), et d'un.

chirurgien de Copenhague, qui a raconté le fait à Désormeaux, de qui je le tiens. Aureste, les enyeloppes de la tumeur sont ici en même nombre, disposées de la même manière que dans l’entérocèle. Si l'opération devenait nécessaire, elle exigerait sans doute les mêmes précautions,

e. Les ligaments larges renferment dans leur bord supérieur l'ovaire et son ligament, la.

trompe utérine et le ligament rond.

le Le Zigament rond, pur faisceau de fibres.

propres de la matrice enveloppé par le péri- ‘toine , se prolonge , en se contournant en demi-cercle à convexitéexterne, vers le canal inguinal pour s'épanouir dans le mont de Vénus, dans l’aine et dans la grande lèvre. Plus fort et plus courtadroite qu'a gauche , suivant Chaussier et madame Boivin , il devient par-là cause de l’inclinaison plus fréquente de la malice dans le premier sens, Ayant une action contractile, ces ligaments tendent à releyer Jutérus vers le pubis ou l'un des anneaux, au lieu de pouvoir abaisser le col de cet or-

(1) Mulad, chirur., t. à.

(2) Soc. méd. d'Emul., 3e année, t. 3 ,p. 591. (3) Bullet. de la Faculté , &. 5, p, 2, 1816. (4) Lib. 2, p. 1, cap. 9.

(5) Cent, 3,

(6) Advers., déc. a , art. 2.

gane vers Île pénis pendant la copulation, aomme le voulait Dionis. Durant la grossesse, au contraire, ils le soutiennent évidemment, et tendent à l'entraîner en bas et en avant.

J'ai vu deux fois le ligament rond du côté droit se contracter manifestement, de manière à former une corde tendue très-distincte pendant que la matrice se durcissait pour chasser le délivre.

2 L'ovaire, mobile comme la trompe et l'utérus, entraîné par ce dernier organe dans tous ses déplacements, peut se porter seul vers l'une des ouvertures naturelles de la paroi abdominale. Veyret (1), Pott (2), Lassus (3), M. Deneux (4) l'ont rencontré dans le canal inguinal. La seconde de ces observations est surtout très-curieuse. Elle prouve que l'extirpation de l'ovaire peut être pratiquée sans trop de danger. La femme perd alors peu à peu les caractères de son sexe. Cette glande est formée d'un tissu propre, et enveloppéed’'une sorte de coque fibreuse , dans laquelle sont renfermés des germes ou oyules et d'autres vés= sicules hydatiformes. Si l'on a peine à comprendre qu'une membrane aussi résistante puisse se rompre et permettre à la vésicule fécondée ou propre à la fécondation de passer dans la trompe , on conçoit aisément, que, ses hydatides centrales se dilatant, l'ovaire parvienne à se transformer en une vaste poche, simple ou multiloculaire, suivant qu'une vésicule seule se trouve distendue, ou bien que la maladie en affecte plusieurs en même temps, Les kystes de l'ovaire peuvent ainsi remplir tout le ventre, remonter jusqu'au diaphragme , et simuler complètement une ascite en refoulant les intestins sur les côtés du rachis, comme je l'ai plusieurs fois observé, notamment en 1824, sur une femme de trentedeux ans, morte à l'hôpital de la Faculté.

Une injection irritante n'amenerait point ici ce cortège effrayant de symptômesqu'on a supposé devoir être la suite de semblables tentatives dans le péritoine, attendu que la poche de l'ovaire forme alors un sac isolé qui n'a de rapports essentiels avec aucun autre organe de l'abdomen. Si la tumeur n'avait pas contracté d'adhérences par sa surface , on nevoit pas non plus qu'il fût si téméraire d'en tenter l'extirpation, On conçoit encore que le kyste, en s'enfonçant dans l’excavation pelvienne, puisse contracter avec le vagin des rapports tels qu'il serait possible de le vider par ce canal, en pratiquant la paracentèse.

3° Quant à la trompe, il importe de remarquer que l'étroitesse extrême de son canal ex-

(1) Acad, de Ch.,1,2, p.2.

(2) OEuvr. ch., ti 3,p. 492.

(3) Pathol. chr., t. 2 , p: 98.

(4) Bullet. de la Faculté de Méd., elc., 7e année, p: 109

plique très-bien comment Povule fécondé peut être arrèté dans sa marche vers l'utérus, et donner naissance à une grossesse tubaire; comment, s'il s'oblitère tout-à-fait, le produit de la conceplion pourra se frayer un chemin à Lravers les fibres de la matrice, se développer dans l'épaisseur des parois utérines et constituer la grossesse insterstitielle. La pièce que M. Baudelocque a fait dessiner (1) neme semble'pas de nature à contredire cette explication. e peu d'épaisseur des : parois de ce conduit rend , d'un autre côté , sa rupture très-facile, xupture qui aurait pour résultats la conversion d'une grossesse tubaire en grossesse abdominale, ainsi qu'un épanchement dans le péritoine. Son extrémité libre étant ouverte en forme d'entonnoir , et tenant, d'autre part, à l'ovaire par une deses languettes, on comprend comment il se fait, ou comment il peut se faire, qu'un ovule, arrêté en sortant de l'ovaire, se développe, en se créant une poche, de manière à ce qu'ilsoit difficile de dire au premier abord si la grossesse est ovarique , tubaire ou péritonéale. Enfin, ses rapports font voir que, si l'on voulait tenter la gastrotomie pour extraire l'enfant renfermé dans sa cavité, on devrait, en général, le cherchervers l'unedes fossesiliaques. f. La vessie, un peu plus élevée au-dessus des pubis que chez l'homme, fait que la taille hypogastrique est plus facile et moins dangereuse chez la femme; circonstance heureuse, car c'est particulièrement dans ce sexe qu'on est obligé d'y avoir recours. Pressée parla matrice pendant la grossesse, son col se relève derrière la symphyse. Devenant presque verticale, ou tellement aplatie que l’excrétion des urines ne peut plus avoir lieu, la poche urinaire acquiert alorsde très-grandes dimensions. Au moment du travail, elle pourrait ainsineutraliser les contractions musculaires ou se rompre sous leur influence, si l'on ne prenait la précaution de la vider dès le commencement des douleurs. Dans la rétroversion commençcanie , sa distension, effet du renversement, le favorise à son tour, et en devient bientôtune cause secondaire; mais non primilive, comme le veut Denmann, en repoussant fortement le fond de l'organe dela gestation en arrière.

Comprimée entre les pubis etla matrice, la vessie finit par présenter plus de largeur à beaucoup près que chez l'homme. Souvent même, elle est comme divisée en deux portions par une gouttière plus ou moins profonde, moulée sur le devant de Putérus. Cette dispositiontse remarque surtout chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants. Ses rapports avec la matrice lui permettent, quand elle est remplie par l'urine, de faire hernie dans le vagin. Les tumeurs dont parlent Sandifort,

(1) Arch. gén. de Méd., t. 9, p.410, novembre

DU BASSIN CHEZ LA FEMME

Robinet, dans le mémoire de Verdier (1), Chaussier, dans le travail de Hoin, ete., étaient de véritables cystocèles vaginales. On conçoit également qu'elle puisse glisser sur les côtés, descendre dans la grande lèvre ou le périnée, comme le prouvent les faits rapportés par Pipelet, Méry, Curade, Hartmann , étc., et que Je seul moyen de la maintenir réduite soit un pessaire en bondon fixé dans le vagin. Enfin, chez les femmes enceintes principalement, mais aussi chez celles qui ne le sont pas, elle se rapproche assez des ouvertures inguinales et crurales pour être exposée à les franchir, si quelque effort vient à la pousser dans ce sens. Delaporte a vu la cystocèle inguinale double, sur une femme de soixante-dix ans. Pott l'a rencontrée sur une petite fille de six ans et sur une autre de treize. MM. Phelps et Spalding en ont figuré un très-bel exemple (2).

Levret et Verdicr ont rencontré la vessie dans le pli de l'aine, passant par le canal crural. Levret raconte même l'histoire d'unc femme chez laquelle la poche urinaire faisait simultanément hernic dans le vagin et par l'arcade crurale. Du reste, dans le bassin de la femme, à part les dimensions, tout est comme chez l'homme.

Le péritoine, le fascia propria, l'aponévrose } les muscles, les vaisseaux, les nerfs et les arières, rien n’en diffère essentiellement. S'il n’y a point de canaux déférents ,il ya, de plus, des artères et des veines vaginales et utérines. Les vaisseaux ovariques remplacent les vaisseaux testiculaires. Presque tous ces vaisseaux, étant d'abord renfermés dans les ligaments larges, doivent nécessairement être divisés dans l'extirpation totale de la matrice. La situation des artères et des veines iliaques, sur les côtés du détroit, fait qu'après trois ou quatre mois de gestation, l'utérus les comprime souvent assez pour gêner le retour du sang veineux, et causer les varices qu'on remarque si fréquemment aux membres pelviens età l'hypogastre des femmes enceintes. Appuyée sur le rachis, l'aorte elle-mème peut être comprimée pendant le travail, ek c'en est assez pour expliquer les congestions cérébrales et l'état vultueux de la face. Le nerf obturateur , placé à l'entrée de l'excavation, subit sa plus forte compression au moment où la tête franchit le détroit, et rend compte des crampes ou des douleurs qui se manifestent alors dans l’ainc et le haut des cuisses. Séparé du détroit par le tendondes psoas , le nerf crural souffre à peine, au contraire , du développement de la matrice. Le plexus sciatique, occupant la région inférieure du bassin , reste libre jusqu’à ce que la tête arrive audétroit périnéal, et montre comment les crampes , dans toute la longueur du membre, ne se font sentir que

(1) Acad. de Ch.,t. 2, p.s.

(2) Journal univ. des Sc. méd., t, 3, p. 369.

RÉGION SACRO-COCCYGIENNE,

vers la fin de l'accouchement. L'utérus mériteraitencore de longs détails dans sesrapports avec la gestation; mais ceci nous entrainerait trop loin et rentre entièrement dans le domaine de la tocologie. Remarquons seulement qu'il ne s'élève jusqu'au niveau du pubis qu'à trois mois environ de grossesse; qu'il dépasse le détroit d'à peu près deux pouces, dans le cours du quatrième mois; qu'à Ja fin du cinquième, son fond se rapproche beaucoup de l'ombilic, qu'il dépasse, en général, dans le courant du sixième; qu'il n'arrive dans la région épigastrique qu'à la fin du septième mois, de manière à la remplir presque en totalité dans le huitième ; enfin que, dans le neuvième, il descend plutôt qu'ilne monte. Pendant cette ascension, la matrices'inclinant plus ou moins à droite en se contournant sur son grand axe, l'opération césarienne , pratiquée sur la ligne médiane, tomberait près de son bord gauche deyenu antérieur, et conséquemment sur un point abondamment fourni de vaisseaux trèsvolumineux.

Ant. UI. — Région sacro-coccygienne.

Continuation de celle des lombes, cette région termine la partie postérieure du tronc.

Triangulaire comme les os dont elle porte le nom, limitée supérieurement par la concavité - lombaire et latéralement par la saillie que forment en arrière les crêtes iliaques, elle se termine par la pointe ducoccyx. Concaye transversalement en haut, elle est convexe en bas. On sent dans son excavation et sur la ligne médiane, la crête sacrée et la face postérieure de l’appendice du sacrum. Ses parties latérales se terminent en bas par une échancrure qui conduit dans la région anale , et qui a pour limites le coccyx au milieu , et la saillie des muscles fessiers en dehors. C'est dans le fond de sa concavité supérieure qu'on applique lune des olives du compas d'épaisseur pendant que l’autre appuie sur le devant des pubis e pour reconnaîlre les dimensions du diamètre sacro-pubien, qu'on est déjà porté à regarder comme trop étroit quand cette excavation cst très-profonde. Chez les femmes qui, par coquetterie ou autrement, ont contracté l'habitude de se tenir fortement cambrées, c’est-àdire la tête et le bassin déjetés en arrière, afin de faire saillir leur poitrine en avant , la.cour-

bure totale de la région sacrée est plus ou

moins augmentée , et sa convexité fortement prononcée. Or, comme cette disposition coïncide nécessairement avec une concavilé plus profonde de la paroi postérieure de l'excavaton pelvienne, ct, par conséquent, avec un rétrécissement plus ou moins grand des diamètres sacro et coccy pubiens, il importe de Vexaminer avec attention, quand on veut reconnaitre si le bassin est bien où mal conformé

1° La peau, tout en offrant ici la plupart des caractères de celles des lombes, s'amincit beaucoup en descendant; en sorte que, sur le coccyx, où elle conserve sa densité, sa texture: serrée, elle a perdu beaucoup de son épaisseur.

2% Sur la ligne médiane, la couche* sous-cutance, d'autant plus ferme qu’on descend davantage, s'unit si fortement avec le périoste ou les tissus fibreux et les téguments tout-àfait en bas, que la peau paraît être adhérente. aux os. Sur les côtés, on y remarque des vé-. sicules adipeuses, mais jamais de graisse en grande quantité. Il en résulte que la peau du. sacrum s'ulcère, se gangrène avec facilité, lorsqu'on est obligé de conserver long-temps* le décubitus dorsal, dans les fièvres de mauvais caractère, les paralysies, par exemple.

Il en résulte aussi que les tumeurs n’y acquièrent presque jamais un gros volume, que les, infiltrations s'y font difficilement, que les abcès y sont rares, mais que les téguments s'y décollent cependant avec assez de rapidité , une fois qu'ils sont ulcérés.

3 L'aponévrose, portion d'origine de l'aponévrose du grand dorsal , transforme en étui les gouttières sacrées. Se confondant avec le ligament sur-épineux de la crète du sacrum,, avec la couche sous-cutanée ainsi qu'avec le périoste, dans la moitié inférieure de la région, elle semble s'épanouir vers les côtés, pour donner naissance au feuillet mince qui recouvre les muscles fessiers, et que nous yerrons dans la région qui ya suivre.

4 Muscles. Nous ayons ici la pointe d'origine du sacro-spinal, renfermée dans le canal formé par l'aponévrose, en arrière, et par la face postérieure du sacrum, en avant. Cette portion charnue n'offre rien de chirurgical à noter. Du tissu cellulaire graïsseux peu abondant la sépare de la paroi fibreuse de son étui, comme dans la région lombaire. Au-dessous, ou plutôt sur les côtés du coccyx, on trouve une très-petite portion du grand fessier. Cependant, comme la gaîne ostéo-fibreuse n’est ici qu'une continuation de celle des lombes, il peut s’y faire des abcès par congestion. Il y a plus, c’est que, une traînée celluleuse la prolongeant dans le fascia propria du flanc, en passant au-dessus du ligament ilio-lombaire, elle peut recevoir le pus de toutes les régions de l'abdomen. L'articulation sacro-iliaque y conduisant également le sien, quand elle est enflammée, les collections qui s'y manifestent exigent la plus grande attention. Un jeune homme, qui portait dans ce point un dépôt peu volumineux , mourut à l'hôpital Saint-Antoine en 1829. Une carie de la symphyseet de l'aileron du sacrum en était la cause. Le pus avait passé du bassin par-dessus le ligament iliolombaire. Chez un adulte, qui succomba au moïs de juin 1831, à la Pitié, le fluide morbifique , ayant sa source dans la région dor-

sale, n'en était pas moins venu se faire jour au-dessus du COccyx,

5° Les artères, fournies par les branches postérieures de la fessière , de l'ischiatique, de la honteuse interne , des sacrées moyennes et latérales, arrivent par les trous sacrés postérieuxrs, et me méritent aucune attention dans les opérations. Les veines, les lymphatiques et les nerfs, distribués comme Les artères, sont encore moins importants.

6° On sait que le squelette renferme le canak sacré , que ce canal lui-même contient les dernières branches nerveuses rachidiennes, qu'il est tapissé par un prolongement des méninges. .cncéphaliques, qu'il résulte de l'adossement des lames que présente chacune des fausses.

vertèbres dont le sacrum est d'abord formé , et que, si cet adossement est empéehé par une: cause quelconque, il se transforme en une.

profonde gouttière. Si la poche qui se développe alors aux dépens des membranes rachidiennes, et des téguments fait promptement saillie au dehors, elle prend le nom de spina bifida. On conçoit, d'après cela , qu'une. maladie semblable doit toujours être congénitale, et qu'ayant sa cause première dans l’état de la moelle, elle ne peut manquer d'être excessivement dangereuse, d'entraîner la mort, dès qu’elle est ouverte de manière à y permettre l'entrée de l'air, Comme le canal sacré ne se ferme jamais complètement en bas, excepté par le moyen du ligament sacro-coccygien, on aurait lieu d'être étonné quele spina bifida ne s'échappât pas de préférence par ce point, si la rainure osseuse n'était de plus en plus étroite, si les Lissus mous environnants n'étaient de plus en plus serrés, et si la courbure naturelle de l'os n'était de plus en plus. prononcée à mesure qu'on approche du coccyx.

Cependant, j'ai rencontré une fois ce cas, L'enfant , bien développé du reste, avait huit jours de naïssance, et paraissait bien se porter, La tumeur, du volume du poing , était molle, fluctuante, et la peau quila couvrait rougeätre el assez épaisse, On la faisait disparaitre presque en totalité par la pression , et l'enfant ayait aussilôt des convulsions. Elle était renflée, et tenait par un gros pédicule: à la face postérieure du coccyx. Ce nouveau-né fut apporté à la consultation publique de l'hôpital de l'Ecole de Médecine, au mois de mai 1825, Nous avions prié les personnes qui en étaient chargées, de nous en donner des nouvelles ; mais, comme elles habitent la campagne, nousn'ayons rien appris depuis sur son compte, On peut dire, en général , que le spina bifida ne proémine à l'extérieur qu'à cause de l'ossification incomplète du canal rachidien, soit que la tumeur se montre dans la portion sacrée, soit qu’elle se manifeste dans tout autre point de la colonne vertébrale. Au reste, la peau , plus serrée sur Ja ligne médiane , di-

DU BASSIN DANS LES DEUX SEXES

visant parfois cette tumeur en deux portions, on peut se demander si son nom lui vient de ce que lacolonne paraît double dans ce point, ou de la forme que préseute alors le sac hydro-rachidien,

Chez l'adulte, le canal sacré ne renferme pas de moelle épinière, puisqu'elle se termine au niveau de la seconde vertèbre lombaire.

Les branches nerveuses qui vont au plexus pelvien sont les, seules qui s'y rencontrent. Comme ce plexus recoit, en outre, le gros nerf lombo-sacré, on conçoit que la division transversale, ou la destruction, de quelque manière que ce soit, de toutes les branches contenues dans le sacrum, ne serait pas nécessairement suivie de la paraplégie complète. Ces nerfs sont parfaitement protégés d’ailleurs par la crête épineuse et les lames sacrées, d'autant plus longues , plus fortes et plus s0- Lides, qu'on les observe-plus haut, .et par les masses musculaires, l'aponévrose, ainsi que par les saillies postérieures de Vos iliaque, également plus considérables en haut qu'en bas,

Quant au corps du sacrum, on la rencontré bifide ou percé, de manière que le rectum faisait hernie en arrière (1), et que cette tumeur aurait pu en imposer pour un spina bifida. C'est une disposition qui viendrait à l'appui de l'idée émise par M. Meckel, en 1816, savoir, que le corps de chaque vertèbre est primilivement constitué par deux points d'ossification, si Béclard n'avait pas fait voir, si je n’ayais constaté moi-même que les masses apophysaires se forment avant le noyau central, et que, par conséquent, le spina bifida antérieur ne prouve point que la portion du rachis relative à la station, soit d'abord composée de deux noyaux osseux pour chaque corps de vertèbre. En outre, le petit nombre d'exemples qu'on possède d'os sacrum bifides en avant, et de vertèbres dans le même état, n'ont pas été rapportés ayec assez de détails pour qu'on en puisse tirer quelques conclusions sous ce rapport, etje ne les note qu'à cause de la nouvelle espèce de hernie qui peut en résulter, hernie qui a été observée, et qu'on doit nommer, en effet, hernie sacrale.

A la naissance et pendant plusieurs années, le sacrum est extrêmement étroit relativement à ce qu'il sera par la suite. C'est particulièrement à cette disposition qu'est dû le peu d'étendue transversale du bassin chez les enfants.Chez la femmeadulte , sa base ayant quatre pouces de largeur , il n'est pas possible que le diamètre bisiliaque du détroit supérieur se rétrécisse au point d'empêcher l'accouchement. Son épaisseur étant de deux pouces et demi , en ajoutant six lignes pour celle de la symphyse des pubis, le diamètre sacro-pubien, mesuré à l'extérieur, doit donner sept pouces, Celle

(1) Journ. of foreign Med., n. 16.

RÉGION SACRO-COCCYGIENNE.

épaisseur, prise par Baudelocque sur un grand mombre de sacrum, n'a jamais varié au-delà de quelques lignes. Cependant, madame Lacha-

pelle indique des variations plus grandes. D'a-.

près mes propres recherches, elles devraient être renfermées entre deux et dix lignes. De haut en bas, aveo le coccyx, il forme une courbe d'environ six pouces. La hauteur de la symphyse des pubis n'étant que de dix-huit lignes, on conçoit que la tête de l'enfant soit plus difficilement chassée, quand l'occiput , qui doit toujours sortir le premier, suit la paroi postérieure de l'excavation du bassin , que dans le cas contraire. Lorsque la profondeur de cette courbure augmente chez les femmes, si les deux extrémités du sacrum se rapprochent autant l'une que l’autre en avant, les deux détroits du bassin seront simultanément rétrécis. La tête du fœtus, ayant franchi le supérieur , court le plus grand risque alors de s’enclaver au-dessus de l’inférieur dans l’excavation. Si c'est la base de cet os seulement qui se déjette en avant, l'ouverture pelvienne inférieure sera plus large que de coutume. La supérieure étant plus étroite, au contraire, il en pourra résulter de graves erreurs de pronostic. L'accoucheur, appelé lorsque le travail dure déjà depuis long temps, trouvant la tète encore peu avancée dans le détroit abdominal, annonce que la femme est loin d’être délivrée, tandis qu'une fois cette ouverture franchie, l'accouchement se fait avec une très-grande rapidité. Si c'est la pointe du sacrum qui se porte vers les pubis, le détroit périnéal étant rétréci pendant que l'autre est irès-ample , on risque de se tromper en sens inverse, c'est-àdire que, jugeant d'après le peu de temps et d'après le peu de contractions qui ont été né- Cessaires pour amener la tête au-dessus de la vulve, on pense que le travail doit se terminer promptement quand , au contraire , il est peut-être tout-h-fait impossible sans secours. Enfin, le coccyx seul peut également apporter des obstacles à la parturition s'il se relève trop vers l’arcade pubienne, et s'il est soudé d’une manière solide avec le sacrum, comme cela se iremarque chez les femmes qui attendent jusqu'à trente-cinq où quarante ans, et méme | plus tard, avant de devenir mères. Autrement, | sa mobilité en permet le renversement par la Pression de sa face pelvienne. Chez l'homme, ison ankylose a lieu beaucoup plus tôt. Les chutes sur le siége peuvent en produire la fracture. Quoique peu importante au premier : abord cette fracture est cependant parfois suivie d'accidents assez graves , tels que douleurs pendant la défécation et lorsqu'on s’asscoit. L'inflammation même peut s'emparer des parties environnantes, et produire de vastes abcès au périnée, la nécrose de l'os (1), etc. Le

(1) Hawkins , Gazette méd., 1. 3, p. 703, 1832,

rectum et les muscles qui s'attachent au coccyx, étant obligés d'exécuter des mouvements pour remplir leurs fonctions, en rendent la consolidation très-diflicile. Les foyers qui résultent des altérations de cet os ou de celles du sacrum ont encore cela de remarquable qu'ils s'ouvrent asséz souvent à la marge de l'anus ct au périnée, où ils peuvent entretenir un ulcère sinueux capable d'en imposer pour une fistule de l'intestin.J'en airencontré trois exemples, dont un sur un garçon âgé de dix-neuf ans, qui est resté quatre mois, en 1831, à la Pitié. M. Hawkins en cite de semblables (1), dans l’article que je viens d'indiquer. Au reste, c’est lui qui sert de point fixe au muscle sphincter de l'anus. Se continuant, d'une manière plus ou moins complète, avec le bulbo-caverneux, qui prend sur lui son point fixe, ce dernier muscle fait à son tour que les urines ct les matières fécales ne sont que difficilement chassées en même temps,

Remarquons encore que les trous sacrés antérieurs se prolongent en dehors par autant de gouitières, qui convergent vers la grande échancrure sciatique et qui sont parfaitement disposées pour soustraire en partie les nerfs à la pression dela tête du fœtus pendant qu'elle traverse l’excavation. Enfin, quoique épais et spongieux , quoique enclavé au milieu des autres et profondément situé, cet os est susceptible de fracture, indirecte même , oblique ou parallèle à sa longueur , commeM. Larrey en a fait voir un exemple à l'Académie de médecine et à la Société Philomatique.

L'ordre de superposition des partiesdans la région sacro-coccygienne , n'offrant aucun intérêt chirurgical, me paraît inutile àindiquer. Il suffit de savoir qu'un instrument piquant, unc épée ; par exemple, portée obliquement en dehors ou sur les côtés, dans sa moitié supérieure, pénétrerait assez facilement dans l'articulation sacro-iliaque. La correspondance des trous sacrés postérieurs avec les antérieurs fait aussi qu'une tige étroite pourrait les traverser d’arrière en avant et blesser les organes contenus dans le bassin, la vessie, par exemple, comme Béclard en citait une observation (2), que le pus du bassin pent venir se déposer sous l'aponévyrose, et celui de l’extérieur se porter dans le bassin par cette voie, que des deux côtés il s'engage facilement dans le canal rachidien, et que sa pénétration alors est souvent suivie des plus graves accidents. Un homme grand et fort, qui mourut tout-àcoup en 1824, à l'hôpital de la Faculté, avec le sacrum carié et entouré d'abcès, avait le üssu cellulo-graisseux du canal rachidien infiltré de pus séreux et noirâtre jusque dans Ja région dorsale ; mais l'étui fibreux de la moelle

(1) Gaz. méd., 1,5.

(2) Blandin, Anat. topog., 405,

était intact, Chez un autre, mort à Tours avec un uloère et une large carie, suites de fièvre grave, la dure-mère ouverte avait permis au pus de gagner jusqu'au niveau de la troisième vertèbre dorsale. M. Blandin (1) cile aussi deux faits où l'ulcère avait ouvert l'arachnoïde et causé la mort. M. Gerdy (2), qui semble contester la possibilité de résultats pareils, ne s'est pas rappelé sans doute que la dure-mère descend jusqu'au milieu du sacrum et que l'arachnoïde en tapisse partout l'intérieur.

Anr. 1V. — Région fessière, ou de la hanche.

Comprenant l'ensemble des parties qui reposent sur la portion latérale du bassin; limitée, enarrière, par la région sacro-coccygienne, en avant par une ligne qu'on abaïisserait de l'épine iliaque antéro-supérieure sur le grand trochanter , en haut par le contour de la crête iliaque , et en bas par une autre ligne tirée du grand trochanter à l'ischion, et de là vers la pointe du coccyx, cetle région offrant un assez grand nombre de saillies osseuses, qu'on peut sentir sous la peau, est, dureste , arrondie et fortement bombée.

1e Plus épaisse en haut et en arrière qu’en bas, la peau y est partout extensible, molle et souple. Aussi les tumeurs qui se développent au-dessous peuvent-elles acquérir un très-grand volume, sans la désorganiser nécessairement.

Couverte d'un petit nombre de poils, n'offrant de rides que chez les personnes qui ont considérablement perdu de leur embonpoint, elle renferme des follicules sébacés volumineux et profondément situés , ainsi que de nombreuses aréoles, Aussi les furoncles et les anthrax y sont-ils très-fréquents et en même temps fort douloureux.

20 La couche sous-cutanée , très-apparente ou à peine distincte, suivant que les sujets sont maigres, ou chargés de graisse, est toujours formée de lamelles et de filaments entremélés avec quelques rameaux vasculaires et nerveux. Comme c’est elle qui renferme les cellules graisseuses, son épaisseur varie nécessairement, et fait varier à son tour le relief que forment les fesses. Constituant une masse énorme chez les femmes de quelques peuplades d'Afrique, la tribu des Boschismans, par exemple, elle dépasse rarement un pouce ou deux en Europe. Sa mollesse et l'abondance de l'élément qui la compose font que les phlegmons ct les foyers purulents se forment fréquemment et avec la plus grande rapidité sous la peau des fesses. Comme elle n'est, en dernière analyse, qu'une portion du fascia superficialis général , comme elle se continue notamment avec la masse cellulaire ischio-rectale , ainsi

(1) Blandin, Anat. Lop., p. 405.

(3) Anat. des Formes, p.147.

DU BASSIN DANS LES DEUX SEXES

qu'avec celle de la cuisse en général et du périnée » le pus ou autres fluides qui s’y épanchent doivent être évacués promptement si l’on ne yveuls exposer à yoir les matières fuser plus ou moins YCrs ces points, et y produire des désordres très-grands, Sur Ja tubérosité ischiatique elle se confond avec les feuillets fibreux, pour donner naissance à une bourse muqueuse qui n'existe pas toujours. Elle en fait autant sur la face externe du grand. trochanter. Ces cavités sous-cutanées expliquent d'ailleurs la formation des tumeurs hématiques , que plusieurs praticiens (1) y ont observées, et que j'y ai rencontrées moi-même une fois. Eufin, n’étant pas de texture serrée, elle permeti, dans les plaies récentes, de ramener la peau de très-loin, et deréunir par première intention quoiqu'il y ait une grande perte de substance. Aussi , dans l'ablation des tumeurs de cette région, n'est-il pas d'absolue nécessité de ménager beaucoup les téguments.

3° L'aponévrose n'existe, à proprement parler , qu'au-devant dw muscle grand fessier.

Prise dans ce point, elle se dédouble bientôt, en avant, pour former une gaîne au muscle du fascia-lata, sur le bord antérieur duquel ses deux feuillets se rapprochent pour se continuer ayec l'aponévrose de la cuisse. En arrière, elle se dédouble aussi, de manière que l’une de ses lames s'applique sur la face externe du grand fessier, tandis que l'autre glisse sur la face interne ou antérieure de ce muscle. Toutes deux, très-minces alors etsimplement celluleuses, se réunissent en arrière, et s'attachent sur la face et le bord externes du grand ligament sacro-sciatique; en sorte qu'elles semblent se continuer avec l'aponéyrose du périnée. Fixée sur Ja crête iliaque en haut, elle se perd dans l’aponévrose fémorale inférieurement. Il résulte de cette dispo= sition, que le grand fessier n'est soutenu que par deux couches celluleuses, tandis que la plus grande partie du moyen est engainée dans une espèce de sac, moitié fibreux, moilié osseux, et que les abcès qui se déve-= loppent sous les téguments, n'étant limités par rien de solide profondément, s'infltrent et pénètrent facilement entre les fibres du premier, tandis que sur le second, au cons traire , ils sont toujours forcés de marcher vers la peau.

4 Muscles. a. Les trois fessiers donnent # la fesse la forme qu'elle présente, et constis tuent la masse charnue qui remplit la fosse iliaque externe. ‘

Le grand, ou le plus sûperfciel, étant attas ché sur la partie la plus reculée de la crète iliaque , sur le bord du sacrum et du coccyx# d'une part, et de l’autresur le bord postérieu® du fémur, au-dessous du grand trochanterÿ

(1) Laur, Thèse, n. 262. Paris, 1827.

RÉGION FESSIÈRE.

en mêmetemps qu'ilrecouvreetcache les échancrures et les ligaments sacro-ischiatiques , les muscles pyramidal, jumeaux, carré, moyen fessier, les branches nerveuses du plexus sciatique et beaucoup de vaisseaux, doit agir

de telle sorte qu'en prenant son point fixe sur.

l'os de la cuisse, pendant la station, il tire la partie postérieure du bassin en bas, de manière à maintenir l'équilibre en devenant extenseur du tronc. S'il agit sur le fémur , au contraire , il tend à porter la cuisse dans l’'extension, et à faire tourner le genou et la pointe du pied en dehors. La bourse synoviale qui se trouve parfois à la face fémorale de son tendon, quoique profondément située , est sujette à toutes les maladies propres aux kystes de ce genre. J'y ai vu des concrétions dites cartilagineuses, semblables à celles qu’on rencontre si souvent au poignet.

Le moyen fessier remplit plus particulièrement la fosse iliaque externe. Comme il se dirige obliquement en dehors et en arrière, il tend spécialement à porter le membre dans l'adduction, ou bien à incliner le bassin de son côté; de manière que, dans les fractures de l'os iliaque et du corps du fémur, il peut devenir cause de déplacement, ct que, dans les luxations coxo-fémorales, il concourt à faire remonter l'os vers la crête de l'ilium.

Le petit fessier, étant attaché plus bas que le grand dans la fosse iliaque, soutient plus solidement l'articulation de la hanche, sur laquelle il s'applique; mais, se fixant, d'autre part, au bord supérieur du grand trochanter, il se trouve congénère du précédent. Dans les luxations externes et supérieures, c’est lui qui recouvre immédiatement la tête du fémur.

Lorsqu'il y a fracture du col, c'est un des agents principaux du raccourcissement. Sa disposition, analogue à celle du muscle temporal, lui donne unegrande force en multipliant ses points d'insertion et le nombre de ses fibres.

Le tissu cellulaire souple , lamelleux, peu abondant et quelquefois graisseux qui sépare les muscles fessiers, se continuant avec celui du bassin par la grande échancrure ischiatique et avec celui de la partie postérieure de la cuisse, les inflammations sous- péritonéales peuvent se transmettre à la fesse, par continuité, et les matières morbifiques, accumulées dans la couche celluleuse profonde du ventre, fuser aisément entre eux pour y former des abcès par congestion; de même que, de ce dernier point, elles passeraient sans difficulté au-dessous de l'ischion, et méme audevant du col du fémur, pour arriver dansl'aine. Il est d’ailleurs assez rare devoir ces couches intermusculaires devenir le siége primitif de phlegmasies idiopathiques.

b. Le pyramidal, l'obturateur intorne , l'obturateur externe ct les deux jumeaux, fixés sur

le bassin, d'une part, viennent tousseterminer dans la cavité digitale du grand trochanter, de l'autre. Le premier, sortant de la grande échanerure ischiatique, le second et le troisième, embrassant le collet de l'ischion, l'un au-dessous de l'épine sciatique, l’autre au-dessous de la cavité cotyloïde, se dirigent transversalement vers le trochanter et sont rotateurs de la pointe du pied en dehors. Les deux derniers, insérés au- dessus et au-dessous de la petite échancrure ischiatique , reçoivent entre eux , sur leur face postérieure, l'obturateur interne, avec lequel ils se confondent, en sorte que leur mode d'action sur le fémur est à peu près le même. Enfin, le carré, qui se porte de la tubérosité de lischion au bord postérieur de l'éminence trochantérienne , est également rotateur en dehors, et termine la série des petits muscles appliqués sur la face postérieure de l'articulation coxo-fémorale.

c. Le muscle du fascia lata formant la limite antérieure de la région, s'étend de l'épine iliaque antéro-supérieure , jusques un peu au-dessous du grand trochanter. Étantrenfermé dans une gaine fibreuse, son action se porte tout entière sur l’aponévrose fémorale , de manière que, s'il était coupé en travers, cette membrane ne serait plus qu'imparfaitement tendue.

On voit, d’après cette disposition des muscles de la fesse, qu'il est possible de les comprendre tous dans un lambeau, en passant un couteau du bord antérieur du fascia lata sur la face postérieure du col fémoral , pour en faire sortir la pointe au-dessous de l'ischion ; comme l'ont conscillé Béclard, MM. Sanson et Bégin (1), dans l'amputation de l'article. Remarquons que le bord coccy-fémoral du grand fessier , en faisant disparaître l’échancrure postérieure du détroit inférieur , donne à la région anale une forme assez régulièrement triangulaire, et que c'est au-dessus que se prolonge l'excavation ischio-rectale du périnée. Notons aussi que la tubérosité ischiatique, cachée par ce muscle pendant la station sur les pieds, s'en trouve dégagée dans la station assise, ct qu’elle n’est séparée de la peau, dans ce dernier cas, que par une sorte de coussinet fibro-celluleux ou graisseux, plus ou moins épais ; d'où il suit que, pour mesurer le diamètre ischiatique du bassin , il convient de faire asseoir la femme,

5° Artères. a. La fossière, la plus volumineuse , la seule qui appartienne en propre à la région, sortic du bassin par la partie supérieure et postérieure de la grande échancrure ischiatique, entre les muscles pyramidal et petit fessier, se divise aussitôt, en formant une espèce de bouquet recouvert par Ja face profonde du grand fessier, derrière le

(1) Sabatier, méd. op., t. 4, p. 546.

faisceau moyen de:ce nom ;1en sorte que; pour en saisir le tronc, il faudrait l'aller chercher dans l'échancrure même. Quant à ses branches, l'une des principales se glisse entre les grand et petit fessier, de manière à gagner l'épineiliaque antérieure en suivant la ligne courbe d'origine de ce dernier muscle. Une seconde remonte dans les fibres du premier, et se recourbe aussi pour former une arcade dirigée comme la crête iliaque. Enfin, une troisième, ordinairement la plus grosse, se renverse en arrière sur l'origine des ligaments sacro-sciatiques, et se distribue dans le muscle sacro-fémoral. Il est inutile de dire que ces branches en fournissent d'aulres moins imporlantes ou moins volumineuses, qui se ramifient dans les faisceaux charnus , et qu'elles s'anastomosent, en haut ayec l'artère iliaque antérieure, les lombaires et ilio-lombaires, en avant, avec la circonflexe externe:de:la fémorale, en bas et en arrière avec l'ischiatique et quelques branches .de Ja -honteuse interne , ete. La profondeur à laquelle le tronc de cette artère est placé, s'opposera toujours à ce qu'on tente de le découvrir pour.en faire la ligature, dans le cas d'anévrisme d'une de ses branches. Aussi, les docteurs Stevens ot Atkinson ont-ils mieux aimé porter la ligature sur l'artère hypogastrique elle-même. Mais si, comme dans l'observation rapportée par Theden , on la blessait en cherchant à faire l'extraction d'un corps étranger, une balle par exemple , il faudrait bien tâächer dela mettre à nu et dela comprimer ou de Ja licr, ainsi que le fit John Bell, dans un cas où l'une de ses plus grosses branches avait été divisée.

Alors , il est fort difficile d'établir des règles pour cette opération, et le chirurgien ne peut guère s'en rapporter qu'à ses propres connalssances, d'autant mieux que , dans le cas rapporté par M. Owen, l'anévrisme qui occupait l'artère ischiatique en ayait imposé pour unc lésion dela fessière , etque celui dont M. Ruyer a déposé la pièce dans le cabinet anatomique de Strasbourg aurait pu causer la même mérise.

k b. L'ischiatique, venant aussi de l'hypogastrique, sort également par l'échancrure scatique, mais entre le muscle pyramidal et le jumeau supérieur, beaucoup plus près du ligament sacro-sciatique postérieur. Là, elle est d'abord sur le côté interne de la honteuse, dont elle croise bientôt la face postérieure pour se placer en dehors. En descendant vers l'échancrure ischio-trochantérienne, elle croise les muscles jumeaux, chturateur et carré, Recouverte par le grand fessier à elle ne donne que trois branches dignes CAAERHONE dans cette région, l'une, qui suit la face externe des jumeaux et de l’obturateur interne, pour aller s'anastomoser avec la fessière et la circonflexe antérieure sur le grand trochanter ;

DU BASSIN DANS LES DEUX SEXES

l'autre, qui se contourne sur la tubérosité de l'ischion , pour venir se perdre dans le périnée el les organes sexuels externes; Ja troisième, qui, continuant le tronc, descend à la cuisse , entre les muscles grand fessier, biceps ct grand adducteur, Si jamais l'une d'elles était assez volumineuse pour que sa lésion püt donner lieu à une hémorrhagie dangereuse, il ne serait pas très difficile de comprimer le tronc à son passage derrière le petit ligament sacro-sciatique, en se comportant comme il a été dit à l'occasion de l'artère honteuse interne au périnée. Chez les personnes grasses, cependant, il ne faudrait pas trop compter sur ce moyen.

c. En sortant de l'excavation, la honteuse interne s'applique immédiatement sur le ligament sciatique antérieur, près de son attache à l'épine de l'ischion. Là, elle se voit dans le sommét du lriangle que laissent entre eux le bord externe du grand ligament sacro-sciatique et le muscle pyramidal, recouverte par le grand fessier seulement, et de telle sorte que, pendant le relächement de ce muscle, ül est possible de l’oblitérer momentanément. C'est aussi dans cet endroit qu'on la découvrirait assez aisément pour la lier, si l'on ne pouvait saisir au périnée sa branche principale, divisée dans l'opération de la taille, ou de toute autre manière. Rentrée dans le bassin par la petite échancrure ischiatique, elle reste au-devant du repli falciforme du grand ligament qui converlit en :trou celte échancrure. Alors, ‘elle appartient au périnée , où nous l'ayens yue.

Aucune branche remarquable , d’ailleurs , n'est fournie par elle, lors de son passage à travers la région fessière , et les anastomoses qu’elle y contracte sont-en général peu importantes. L'ischiatique s'en délache néanmoins quelquefois entre les deux ligaments. J’en ai yurécemment encore un très-belexemple.

6° Les veines, beaucoup plus grosses et plus nombreuses que les artères, puisque chacuue de ces dernières est, en général, entourée par deux veines qui lui sont immédiatement collées et assez fortement unies, sont toutes rem-= plies de valvules. Aussi, l'injection, poussée par les troncs contenus dans le bassin, ny arrive-t-elle que diflicilement. Au reste, elles n'ont presqu'aucun rapport ayec les opérations chirurgicales.

7° Comme dans presque tous lesautres points du corps, les Zymphatiques offrent ici deux plans. L'un, sous- cutané ou superficiel, se rend à l’aine. L'autre accompagneles vaisseaux sanguins, et va gagner le bassin; d'où il suit, que les maladies des téguments et de la couche sous-cutanée déterminent le gonflement des glandes inguinales, tandis que les abcès, les inflammations et autres affections profondes réagissent plutôt sur les organes contenus dans l'excayation pelyienne. Il faut savoir aussi

RÉGION FESSIÈRE.

qu'on trouve quelquefois un ou plusieurs ganglions autour des principaux vaisseaux artériels, mais que ces ganglions n'ont rien deconstant, ni pour le nombre, ni pour le volume, ni pour la position.

8° Les nerfs fessier, petit ischiatique ethon-

* teux interne, se distribuant comme les artères, ne doivent être notés en chirurgie que parce qu'il convient de les éviter quand on lie les vaisseaux, après l'amputalion de la cuisse dans l'article,

Le grandsciatique, le seul qui doive occuper le chirurgien dans cette région, sort du bassin entre le muscle pyramidal et le jumeausupérieur, avec l'artère honteuse , en dehors de laquelle il est placé, et dont il s'écarte en descendant , attendu qu'il'reste en dehors de l'ischion, tandis que l'artère se dirige en dedans et que le musele grand fessier le recouvre jusqu'au-dessous de la gouttière ischio-trochantérienne, où il arrive, après avoir croisé les muscles jameaux, obturateuret carré. C'estlui qui passe pour être le siége du mal, dans la goutte ou névralgie sciatique, et son volume:, sa distribution expliqueraient très- bien les violentes douleurs qui caractérisent souvent cette affection Ses rapports sonttels que toute compression établie entre le grand trochanter ct le coccyx ou l'ischion, peut suspendre son action momentanément. Aussi ne tarde-t-om pas äressentir un froid, un fourmillement etun engourdissementplus ou moins prononcés dans toute la longueur du membre correspondant, dès qu'on reste quelque temps assis sur un corps dur, de manière à ce que l'une des fesses seulement. soit obligée de supporter le poids du corps.

9° Le squelette se compose de l'os iliaque, de Ja tubérosité de l'ischion et des ligaments. sacro-ischiatiques.

Le premier de ces os étant incliné en bas, sa crêle repousse avantageusement les corps vulnérants, et les oblige à glisser sur sa surface externe. Très-mince dans sa partie moyenne, il peut étre percé par une balle, une épée, ou tout autre instrument piquant, de manière à permettre l'entrée de ces corps dans le bassin. Comme il est large, mince, mal soutenu, ses fractures sont faciles et assez fréquentes , quoiqu'il soit matelassé par d'épais faisceaux musculaires.. L'ischion lui-même, malgré sa force et son épaisseur, est susceptible de solutions decontinuité, quidoiventétre très-rares, loulefois, attendu que sa position le met à l'abri des violences extérieures. Comme c'est surles deux os de ce nom que porte le poids du corps dans la Station assise et qu'ils s'inclinent l'un vers l'autre par en bas, dans l'ostdomalaæie, chez les enfants rachiliques en particulier , celte posilion favorise le rétrécissement transversal du détroit périnéal. On conçoit aussi que les deux ischions se porteront l'un vers l'autre,

oubien que l'un des deux seulement se déjettera en dedans, suivant que la pression sera

gule ou inégale, suivant que le ramollissemeut sera le même ou différent pour tous deux.

L'ischion est réuni au sacrum et au coccyx par le moyen: des ligaments sacro-ischiatiques, de telle sorte que l'un, marchant du bord sacré vers l'épine sciatique, divise en deux le trou circonscrit par l'autre, et que celui-ci est étendu du même bord, ou de l'épine iliaque postérosupérieure à la lèvre interne de la tubérosité de l'ischion. De ces deux ouvertures, la supérieure, plus grande, ovalaire, laisse passer le musole pyramidal au milieu, les vaisseaux et nerfs fessiers en haut, le grand et le petit nerfs sciatiques, les vaisseaux du. même nom, l’artère, les veines et le nerf honteux internes en bas, Aileur sortie dubassin, toutes ces parties se trouvent recouvertes par une toile fibreuse, qui n'est qu'une expansion du bord externe et supérieur du grand ligamentsacro-ischiatique, expansion qui se perd bientôt dans le tissu cellulaire, et qui doit fortifier d'une manière toute spéciale la:partie postérieure de la grande échancrure sciatique , naturellement plus faible: dans:cet endroit: C'est, néanmoins, par là que les viscères doivent s'échapper dans l'ischiocèle, parce que l'arcade de l'aponéyrose pelvienne, qui est complètement remplie en arrière et en bas par le plexus sacré et le muscle pyramidal, ne laisse pas d'autre espace libre. Il n'y a personne qui ne voie maintenant quels doivent être les rapports des parties déplacées dans la hernie ischiatique , de même que le trajet qu'elles sont obligées de parcourir, pour arriver à la marge de l'anus. Après avoir traversé l'échancrure au-dessus ou au-dessous du muscle pyramidal, elles. sont enveloppées par le péritoine, le fascia propria, et l'expansion fibreuse dent il vient d'être parlé. Le grand nerf sciatique, le muscle grand fessier ct les vaisseaux de ce nom ,.sont repoussés en arrière ou en dedans. Les vaisseaux et le nerf honteux restent en: dehors. La hernie glisse entre le grand fessier et la face postérieure du grand ligament sciatique, de manière à descendre dans l'excavation ischio-rectale, entre le coccyx et l'ischion. Aux enveloppes précédentes, il faudrait ajouter alors une couche qui se détache du ligament sciatique postérieur, pour se porter sur la face superficielle du grand fessier; une seconde lame, formée par la couche sous-cutanée; enfin, la poche tégumentaire.

On comprend, au reste , qu’au lieu de venir au périnée, cette lumeur pourrait tout aussi bien, et plus facilement même, cheminer directement par l'échancrure ischio-trochantérienne, pour arriver à la face postérieure de Ja cuisse ; mais, comme le docteur John est le seul qui ait eu l'occasion d'examiner celte maladie sur le cadavre ,:et comme A. Cooper, qui rapporte

ce fait (1), ne donne pas de détails sur la disposition relative des parties, il convient d'attendre d'autres observations avant d'en parler d'une manière plus étendue.

L'autre ouverture , ou l'inférieure, beau- Coup moins grande, est triangulaire et remplie par le muscle obturateur interne, ainsi que par les vaisseaux et le nerf honteux, qui vont se placer sur la face interne de la tubérosité ischiatique , etc. Il faut remarquer que l'épine de l'ischion, sur laquelle se fixe l'un des ligaments, est quelquefois déjetée en dedans, de manière à faire saillie dans le petit bassin, dont elle rétrécit alors plus ou moins l'un des diamètres. Les ligaments sacro-sciatiques formant une grande portion du cercle périnéal, il est évident que les diamètres obliques de ce détroit sont susceptibles d'un certain alongement. On a même lieu de s'étonner que tout le monde ne partage pas l'opinion de M. Murat à cet égard.

L’articalation de la portion large de l'os coxal avec le sacrum se fait de telle sorte que, dans l'état naturel, toute espèce de mouvement y est impossible. La masse de tissu fibreux jaune qui constitue le ligament sacroiliaque postérieur, est intimement unie aux surfaces osseuses; maïs, pendant la grossesse, toutes les parties fibreuses qui entourent cet article s’imbibent tellement de liquide, que sa mobilité devient assez manifeste chez quelques femmes, aux approches de l'enfantement, pour rendre la progression diflicile, dangereuse même. Ce fait, admis par Ætinus (2), regardé comme nécessaire par Fernel (3), nié par A. Paré (4), jusqu'au moment où S. Pineau (5) lui en démontra l'existence sur une femme suppliciée huit jours après l'accouchement, débattu ayec une sorte d'éclat dans la thèse de Bertin, sous la présidence de Bouyart, est une phénomène non pas constant, comme le prétendent quelques modernes , maïs qui se rencontre très-communément , et qui ne constitue pas une maladie, dans tous les cas , ainsi que le voulait Baudelocque. Chaussier (6) et Béclard ont yu cet écartement chez un grand nombre de sujets, et quelquefois porté au point de permettre de placer le pouce entre les pubis. J'en ai recueilli moi-même deux exemples, et je connais une dame qui setrouve dans le même cas à chacune de ses grossesses, dès le cinquième mois. 11 est d’ailleurs des animaux, la taupe, le cabiaï , par exemple, ainsi qu'une partie de la famille des paresseux, dont le bassin est, pour ainsi dire , obligé de

(1) On crural Hernia, etc., p. 75.

(2) Tetrab. 4, serm. 4, Cap. 2.

(3) De procreat., lib. 7, cap. 11.

(4) Liv. 24 , chap. 13.

(5) Lib. 2,p.696,cap.5,6,7.

(6) Zullot. do lu Faculté ,t. 5, y 24:

DU BASSIN DANS LES DEUX SEXES

se décomposer; pour que le part puisse s'effectuer. On peut donc conclure que c'est un phénomène uaturel, mais non indispensable dans l'espèce humaine, et que, s’il facilite la parturition dans quelques cas, il est aussi capable de se transformer en une maladie grave.

Le ramollissement des symphyses postérieures du bassin est surtout utile lorsque l'accoucheur se trouve dans l'obligation de pratiquer la section pubienne. Autrement, en effet , il serait impossible d'écarter les os, au-delà de quelques lignes, sans décoller ou déchirer l'expansion fibreuse sacro-iliaque antérieure; tandis que son existence permet d'effectuer, sans danger, un écartement d'au moins un pouce en ayant.

Au reste, il faut noter que, dans ce cas, comme dans tous ceux où l’inflammation ct le pus pénètrent du bassin entre les surfaces articulaires du sacrum et de l'os iliaque, la carie et la nécrose en sont promptement la suite, particularité qui tient, en partie, à ce que le cartilage articulaire est tout entier sur le sacrum , tandis que l'os coxal en est absolument dépourvu au lieu d'en être seulement recouvert d'une lame plus mince comme le disent les auteurs,

Non-seulement, l'articulation qui nous occupe ise ramollit et se relâche chez les femmes enceintes, mais la même chose se remarque aussi quelquefois sur des enfants.

Ce phénomène constitue alors une maladie grave, dans laquelle on voit le membre abdominal correspondant s’alonger ou se raccourcir de plusieurs pouces, par le glissement d'une des hanches, affection qui, sans être très-commune, n'est pourtant pas non plus très-rare. L'Héritier en a publié une observation curieuse (1) et M. Guersent m'en a fait remarquer deux cas, en 1820, dans son hôpital. Il estinutile de dire que plus d'une fois elle aura été confondue ayec la maladie appelée luxation spontanée du fémur.

S'il est vrai que la force des ligaments sacro-iliaques rende difhcile la luxation du sacrum sur les os coxaux, ou des os coxaux sur le sacrum, on n’en est pas moins forcé de convenir que la disposition articulaire du premier et ses rapports avec les organes qui lui transmettent le poids du corps, sont extrèmement favorables à ce déplacement. Pris en travers, par derrière et près de sa base, il est de plus en plus large à mesure qu'on se rapproche de sa face antérieure, et forme ainsi un coin qui tend à écarter les os des iles d'avant en arrière, de même qu'il en forme un autre verticalement, tendant à les éloigner de haut en bas; en sorte que, dans les chutes sur les pieds, par exemple, il est très-bien disposé

(1) Médecine éclairée par les Sciences phystques, elc.

pour que le poids que lui apporte la eolonne vertébrale le fasse basculer en avant. Il est donc inexact de dire qu'ici les surfaces sont encadrées de manière à résister aussi énergiquement que possible à l'effort qui tend à produire la luxation. On devrait s'étonner, au contraire, de ce qu'elle n'a pas lieu plus

souvent. Celle de l'os coxal est réellement à.

peu près impossible de derrière en devant; mais, dans le sens vertical, la science en possède un assez grand nombre d'exemples. On peut en voir un des plus curieux , observé par Enaux, Hoin et Chaussier(1). Celui que mentionne M. Richerand (2) ne l’est guère moins.

Le sacrum est au total mieux disposé que les os coxaux pour résister aux efforts qui se font du centre à la circonférence. Les os coxaux, au contraire, résistent plus efficacement que le sacrum aux efforts extérieurs.

Superposition. En avant, sur le tiers antérieur de la fosse iliaque , on trouve: le la peau, assez épaisse et peu extensible; 2° la couche graïsseuse ou sous-cutanée, assez ordinairement très-épaisse, et ne renfermant que des vaisseaux fort peu volumineux ; 3° l’aponévrosc, dense ct forte, formant une gaine, tout-à-fait en devant, pour le muscle du fascia lata, d'où la possibilité d'abcès dans cette espèce d'étui fibreux , par le moyen du tissu cellulaire souple qui environne le muscle; 4° le même fascia se dédoublant en arrière, au-devant du grand fessier, pour s'épanouir sur ses deux faces; 5e le moyen fessier, séparé des muscles iliaque et psoas par un espace triangulaire, que nous reverrons dans la région de l'ainc ; 6° en baut, l'os iliaque, en bas, une petite portion du petit fessier, l'os coxal encore, et la partie supérieure de l'articulation,

A la partie moyenne, on rencontre: le la peau, plus molle et plus extensible; 2° la couche graisseuse ‘encore plus épaisse, et beaucoup plus molle en même temps; 3° le grand fessier , couvert par son feuillet mince de tissu cellulaire; 4° sur un même plan, d'avant en arrière, une portion des muscles moyen etpetitfessiers ,les vaisseaux et nerfs du même nom, le muscle pyramidal, le grand et le petit nerfs Sciatiques, sortant du bassin, les muscles ju- Meau supérieur, obturateur interne, jumeau inférieur , obturateur externe et carré; 9° un Peu plus en arriére, la face postérieure des li- Saments sacro-sciatiques, l'origine de l'expansion fibreuse qui s'épanouit sur la face postémeure de toutes ces parties ; 6° une portion de la fosse iliaque, les échancrures ischiatiques , et la partie postérieure de l'articulation coxofémorale, du col du fémur et du grand trochanter.

(1) Mém. de l’Acud. de Dijon.

(2) Bullet, de La L'acutté » 2° année, ji. 216.