CHAPITRE PREMIER

MBMBRES THORACGIQUES.

Comme appendus à la poitrine et libres le Tong dutronc, les membres supérieurs ou thoraciques de l'homme, repoussés en dehors par la clavicule, ne se retrouvent nulle part avec cet ensemble de caractères. Leur forme de cône ou de cylindre, le: point d'appui que les muscles et l'aponéyrose fournissent à leur couche sous-cutanée, font que la compression s'y applique mieux que partout ailleurs, et en dissipe admirablement la plupart des inflammations diffuses. Plus nombreuses, moins longues, communiquant plus souvent avec les profondes, leurs veines superficielles sont à peine garnies de valvules. Libres jusqu'à leur entrée dans l'axillaire , ces canaux n'ayant ni arcades ni anneaux fibreux à franchir comme à la cuisse, rien n'en gêne la circulation ni n'en favorise la dilatation variqueuse. L'acromion, l'épicondyle et le pouce, qui marquent le bord externe des membres supérieurs, la tête humérale, l'épitrochlée et le petit doigt, qui en distinguent le bord interne dans l’état de

supination, deviennent, les uns antérieurs,

les autres postérieurs, dans la pronation, et méritent qu'on en tienne compte dans les fractures et les luxations.

. Arr. ler. — De l'épaule.

Outre l'épaule, le bras donne naissance à une seconde région, à l'aisselle, en s’unissant ayec la poitrine.

S1%.— Région thoraco-humérale, sous-claviculaire ou axillaire.

L'aisselle, région la plas importante du membre supérieur, limitée en haut par la région sus-claviculaire, en bas par le bord libre du grand pectoral et du grand dorsal, en dehors par l'humérus et l'articulation scapulohumérale, en dedans par la poitrine , représeute ainsi une excavation pyramidale , libre par sa base ei se conlinuant avec le cou par sa pointe.

Une goutlière large, superficielle, en déprime la paroi antérieure, et mérite le nom d'excavation ou de dépression sous-clavière.

Plus marquée chez les individus maigres, sa profondeur augmente quand on approche le bras du tronc. Il existe en haut un cnfoncement triangulaire, par lequel on pénètre ai-

EN

MEMBRES THORACIQUES

sément dans l'article. Limité, en dehors , par la tête de l'humérus , en dedans , par l'apophyse coracoïde , et, supérieurement, par la clavicule el l’acromion, ce triangle est le point ‘ que MM. de Champesme et Lisfranc ont choisi pour l'entrée du couteau dans la désarticulation du bras. En bas, la gouttière sous-clavière se termine par le bord antérieur de l'aisselle, espèce d'arcade asrondie dont la concavité regarde en bas, d'une épaisseur considé= xable chez les sujets gras, qui est très-mince , au contraire, et presque tranchante, chez les personnes maigres.

À sa base, l’aisselle offre une excavation, le creux de l'aisselle, dont la profondeur-augmente par l'abaissement dwbras. La forme de son entrée est celle d'un triangle , dont la base serait appuyée sur la poitrine. Un bord arrondi comme le précédent , et qui renferme la partie antérieure des muscles grand rond ct grand dorsal ou le bord postérieur de l'aisselle, la circonscrit en arrière. En portant le doigt dans le creux axillaire, on peut sentir à travers la peau, quand le sujet n'a pas beaucoup d'embonpoint , les ganglions lymphatiques, la tête de l'humérus, les nerfs du plexus brachial , et quelquefois même les battements de l'artère axillaire.

1° Peau. Les caractères de cette membrane ne sont pas les mêmes dans toute l'étendue de la région. Fine et très-souple en avant, elle est bien plus fine encore en bas. Très-extens sible , plus colorée inféricurement qu'ailleurs ; couverte de poils qui n'acquièrent jamais une grande longueur, qui sont plus abondants chez l'homme que chez la femme ct ne se développent qu'à la puberté, elle renferme ici des follicules.en grand nombre et d'un volume assez prononcé , follicules quisécrètent la matière onctueuse qu'on trouve habituellement dans l'aisselle. Cette matière , en plus ou moinsy grande quantité, comme on sail, suivant lesy su,ets, répandant quelquefois une odeur très=" forte, principalement chez les personnes blonss des tirant sur le rouge, est d'autres fois assezh âcre pour attaquer le linge, et déterminer® l'excoriation de la peau, qu'elle doit simple=» ment lubréfier.

2 La couche sous-cutanée se compose de plu=»

sieurs objets ; d'abord-de graisse et de tissus cellulaire, ensuite de vaisseaux et de: nerfs. Ses vésicules adipeuses, très-larges, pouvants acquérir un développement considérable , pluss abondantes en avant qu’en bas de la régions“ peuvent former une couche extrémementi épaisse. En se remplissant, elles écartent les: lamelles du tissu cellulaire , qui serapprochent;n au contraire, quand elles se vident: Aussi, chez les individus gras, le tissu cellulairedek l'aisselle parait-il rare , tandis qu'il représenter une lame distincte et assez forte chez ceux qui sont maigres. La face cutanée de celles

RÉGION AXILLAIRE.

lame , inégale et filamenteuse, supporte les cellules graisseuses. L'autre , lamelleuse, lisse, n'adhère pas très-fortement à l'aponévrose.

Des vaisseaux, des veines surtout, serpentant dans ses feuillets, donnent quelquefois lieu à des vergelures assez prononcées sur la peau.

C'est aussi dans cette couche que rampe la veine céphalique. Au creux de l'aisselle, le tissu cellulaire se confond avec l'aponévrose, et renferme plusieurs ganglions lymphatiques dans ses aréoles.

3 Ici on peut faire venir l'aponévrose du bras. En effet, au-dessous du grand pectoral et du grand dorsal, le fascia brachialis se comporte de la manière suivante. Une de ses lames monte en avant sous forme de simple feuillet celluleux, va se fixer à la clavicule, pénètre dans le triangle coraco-claviculaire, et gagne ainsi le pourtour de l'articulation. Elle adhère fortement aux fibres charnues, et, comme elle est mince, il n’est pas facile de Ven séparer. Du côté de l'épaule, il est toujours aisé de ne pas la confondre avec la couche sous-cutanée. Il importe de distinguer les abcès qui se forment en dehors, des foyers qui se rassemblent au-dessous. Les premiers tendent continuellement à se porter vers la peau, etne sont pas plus dangereux qu'aux membres. Les seconds, au contraire, ont une grande tendance à pénétrer dans la cavité axillaire. Une autre lame glisse derrière le muscle grand pectoral et en tapisse la face postérieure. Plus épaisse et plus forte en dehors qu'en dedans, elle ne tarde pas à se convertir en tissu cellulaire. La méme disposition a lieu pour le grand'dorsal, dont le feuillet postérieur est un peu plus fort cependant, ainsi que nous le verrons dans la région de l'épaule. La couche qui passe au-deyant de ce muscle , assez forte aussi, s'amincit en remontant; de façon qu'il n'en reste bientôt plus qu'une lamelle qui va gagner la face postéxieure des pecloraux, après avoir tapissé les faces libres du sous-scapulaire et du grand dentelé. Le tissu cellulaire proprement dit, paraissant résulter du dédoublement de ces aponévroses, lorsqu'elles passent d'un bord de l’aisselle à l'autre , forme un assemblage de lames et de filaments qui se continuent sans interruption jusqu'au bord claviculaite et au bec coracoïdien avec lesquels il contracte l'u- Mmion la plus intime. Se prolongeant, en outre, dans la région sus-claviculaire, il fait aussi communiquer l'aisselle avec la région postérieure du cou, par l’espace qui existe entre le trapèze , l'angulaire et les muscles du second plan de cette région. C'est là ce qui explique pourquoi la région axillaire est, en quelque sorte, le rendez-vous commun de toutes les suppurations environnantes.

En mortifiant ce tissu cellulaire, les inflam- Mmalions sepliques ont encore pour inconyé-

nient : Lo de laisser un vide difficile à combler autrement que par une compression méthodique sur la dépression sous-clavière ; 2° d'être souvent suivies, quand la guérison a lieu, d'un rapprochement, d'une coarctation de toute la cavité qui peut gêner pour toujours les fonctions de tout le membre; 3 de permettre l'introduction et la sortie d'une certaine quantité d'air, au point de faire croire à l'existence d'une communication avec le poumon, ainsi que j'en ai eu un exemple remarquable sous les yeux au mois d'octobre 1832, à la Pilié.

Ce phénomène, qui, ainsi que l'indique M. Blandin (1), est quelquefois la suite des plaies un peu profondes ct peut être cause d'emphysème, ne dépend point des mouvements du bras, comme cel auteur le présume, mais bien de la dilatation et du resserrement alternatifs de la poitrine , en sorte que M. Gerdy (2), qui semble douter du fait et de l'explication, se trompe doublement sous ce rapport; 4 enfin, de rendre pour long-temps le cours de la lymphe ou du sang et les fonctions neryeuses difiiciles dans tout le membre, au point qu'il reste très-sujet à l'œdématie , à l'érysipèle , aux abcès, à l'engourdissement , etc., ainsi qu'un de nos confrères de la capitale en offre lui-même un fâcheux exemple depuis plus de quinze ans.

4 Muscles. a. Le grand pectoral, séparé de la peau par l'aponévrose, la couche superficielle, quelques vaisseaux et quelques nerfs, repose successivement, de haut en bas, surle muscle sous-clavier, dont il est éloigné par la couche fibreuse indiquée plus haut et parune lame cellulo-graisseuse plus ou moins épaisse; sur les vaisseaux sous-claviers, ct les nerfs du plexus brachial, dont le séparent des branches veineuses, artérielles et nerveuses assez grosses, et surtout une couchetrès-épaisse de tissu cellulaire; sur le petit pectoral, au-dessous duquel il repose de nouveau, mais d'une manière moins directe, sur les vaisseaux et les nerfs axillaires. Ses fibres convergent de la clavicule et des côtes sur l'humérus ; de sorte que , pour arriver aux vaisseaux, il est possible d'en isoler simplement les faisceaux sans le diviser. Le conseil qui en a été donné d'abord par M. Marjolin (3), et d'une manière vague par plusieurs chirurgiens , est maintenant généralement adopté quand il s’agit de lier l'artère axillaire. Pour le suivre, il suffit d'inciser obliquement la peau, la couche superficielle et l'aponévrose de la tête du sternum, jusqu'au-dessous de l'apophyse coracoïde, c'est-à-dire parallèlement à la direction des fibres charnues. Ce procédé est, sans conedit, meilleur que celui qui consiste à faire

) Anat. topograph., p. 484, ) Anat, des Formes , p. 115.

) Dict. de Méd., l'° édit., art, Anévrisme, ete.

un lambeau semi-lunaire au-devant de la clavicule (1), à plus forte raison que celui dans lequel on coupe transversalement le tendon du grand pectoral (2). Dans ce dernier cas, en effet, mème en admettant le succès, les mouvements d'abaissement du bras et les grandes inspirations courent risque d’être troublés. En s'insérant sur la lèvre antérieure de la coulisse bicipitale, le grand pectoral s'oppose à ce quela longue portion du biceps puisse jamais s'échapper en avant. Une raïnure plus ou moins complète le sépare du deltoïde , rainure qu'on peut appeler coraco-deltoïdienne , plus large en haut qu'en bas, remplie par du tissu cellulaire graisseux , par la veine céphalique , la branche descendante del'artère acromiale, et qui est aussi traversée, tout près de la clavicule, par la branche transverse de cette même artère. L'apophyse coracoïde se trouve ordinairement à sa partie supérieure , et profondément.

b. Le petit pectoral, étendu de l'apophyse coracoïde à la face externe des deuxième, troisième, quatrième et quelquefois de la cinquième côtes: croise presqu'a angle droit la face postérieure du précédent, dont il est séparé par une couche cellulo-graisseuse assez épaisse, dans laquelle sont logés des vaisseaux d'un certain volume.Sa face postérieure croise les vaisseaux et les nerfs de l'aisselle, de manière qu'on peut arriver à ces organes en pénétrant au-dessus et au-dessous, sans le diviser. Son bord supérieur forme la base d'un triangle qu'on peut nommer clavi-pectoral, et dont les autres limites sont représentées par le devant de la clavicule, d’une part, et par le côté du thorax, de l’autre. Le premier de ses bords, mesuré chez un sujet de stature moyenne , le bras étant légèrement écarté du tronc, a cinq pouces. La longueur du second, à partir du bord interne de l'apophyse coracoïde, offre trois pouces et demi. Le troisième , qui vient jusque sur la troisième côte, a trois pouces seulement. On y trouve, de la poitrine vers lebras, du üissu cellulaire lâche, les veines axillaire, thoraciques antérieures et céphalique, les artères axillaire et acromiale, les nerfs du plexus brachial et ses branches thoraciques antérieures.

Au-dessous de ce muscle , le grand pectoral cache un autre triangle, plus large que le précédent ; triangle dont le côté inférieur n'existe pas, à proprement parler, puisqu'il serait formé pax le bord antérieur de l’aisselle. Ce bord s'étendrait, par conséquent , de l'humérus à la sixième côte. Sa longueur serait d’environ cinq pouces. Le bord externe, formé par l'humérus, a trois pouces et demi, et son côté supérieur , représenté par le petit pecto-

(1) Hogdson, Malad. des Arières , etc., p. 562. (5) M. Roux, Héd, opér.; eto.;t. 2, p. 772.

MEMBRES THORACIQUES

ral » trois pouces seulement, Je l'appellerai triangle Sous-pectoral. On y voit du tissu cellulaire en grande quantité, et, de dedans en dehors ». des ganglions lymphatiques, les veines basilique, axillaire, l'artère enveloppée par les nerfs , une portion du muscle coraco= brachial , le tendon des grand dorsal et grand rond, enfin une partie du biceps. Ici, les vaisseaux et les nerfs sont plus rapprochés du bras » tandis que , dans l'espace clavi-pectoral, ils sont plus près du thorax. J'ai vu deux fois le tendon du petit pectoral croiser le dos de l'apophyse coracoïde et s'attacher au sommet de la cavité glénoïde. Dans un autre cas > il se fixail sous la voûte acromio-claviculaire. Son bord supérieur, sensiblement plus relevé alors, rchaussait d'un tiers le triangle clavipectoral, et fût devenu un obstacle à la ligature de l'artère axillaire.

d. Le sous-clavier s'avance plus ou moins dans l’aisselle, suivant que la clavicule s’abaisse ou s'élève, et se trouve recouvert par une lame fibreuse, à laquelle il est uni, à laquelle il donne même naissance si l’on veut. Cette lame s'attache à la clavicule, à l'apophyse coracoïde; se continue avec celle qui sépare le deltoïde du ligament coraco-huméral ou de la capsule articulaire, et, par là, avec l'a ponévrose brachiale; se dédouble en quelque sorte pour tapisser ou envelopper les deux faces du muscle petit pectoral ainsi que le tendon commun du coraco-brachial et du biceps$ descend au-devant de la veine axillaire, sur laquelle elle semble se confondre, et se continue avec la gaine celluleuse du vaisseau; sé prolonge aussi sur l'artère et le paquet nerveux du plexus brachial; puis se perd enfin dans le tissu cellulaire de l’aisselle. Cette aponévrose, assez forte chez certains sujets, surtout au-devant de la veine, se continuant aussi avec celles du couet del'ouverture supé= rieure du thorax, après être passée entre la cla* vicule et le plexus nerveux ou vasculaire , est une des lames qui gènent le plus, quand on veut isoler l'artère axillaire.

Depuis que j'ai tenté d'en faire ressortir l'im= portance, en 1825, M. Blandin (1) a indiqué” l'aponévrose dontil. s'agit sous le nom de fascia clavicularis, et M. Gerdy (2) en a décrit la partie inférieure sous celui de ligament suspenseur de laisselle ; mais il est évident qu'elle mérite plutôt celui de clavi-arillaire” ou de coraco-claviculaire, que je lui avais d'abord donné, oumieux encore celui d'axit laire tout simplement, si on yeut en embras ser l'ensemble, M. Gerdy a probablement pris une anomalie pour la règle, quand il l’a fait partir de la peau et terminer à l'apophyse coracoïde. Quoiqu'elle fasse une paroi non

(1) Anat. topograph., p. 458.

(2) Anat. des Formes, p. »69.

RÉGION AXILLAIRE.

interrompue sur le devant du plexus depuis la clavicule jusqu'au bord inférieur du grand pectoral, on aurait tort d'en conclure cependant, ayec M. Blandin, qu'elle oppose un grand obstacle aux fusées | urulentes de l'aisselle dans l’excavation sous-clavière , à travers la rainure coraco-deltoïdienne ou le tiers supérieur du grand pectoral. Du reste, c'est elle qui résiste quelque temps aux foyers intermusculaires de cette région, et les force assez souvent de glisser au-devant de l'article dans la gaine du deltoïde.

e. Le coraco-huméral et la courte portion du biceps ; réunis en partant de l'apophyse coracoïde , s'écartent bientôt; de manière que le biceps passe en avant du grand dorsal, landis que le coraco-huméral reste derrière. Cé sont eux qui, avec le deltoïde. retiennent surtout l'os du bras contre le scapulum:

f. Le sous-scapulaire ; la face antérieure du grand rond et du bord antérieur du grand dorsal, forment la paroi postérieure du creux de l’aisselle. Entre le grand rond et le sousscapulaire , il existe un espace de plus en plus large ; à mesure qu’en approche de l'humérus. Gonverti en trou à peu près quadrilatère, circonscrit par le bord antérieur du scapulum et le sous-scapulaire en haut, par le grand rond en bas, par la longue portion du triceps en arrière, et par le col de l'humérus en ayant, rempli de tissu cellulaire, ce trou permet aux abcèsaxillaires de fuser à la face postérieure du bras ou de l'épaule. C'est par là que passent l'artère et le nerf deltoïdiens:

g- Enfin, le grand dentelé, qui fixe l'épaule à la poitrine, et semble réunir le bord spinal de j'omoplate à la face postérieure du grand pectoral , cache les intercostaux, et forme la paroi interne de la cavité axillaire. :

Il est facile de voir maintenant que tous ces muscles entourent une cavité pyramidale dont le sommet, rempli de tissu cellulaire , se trouve dans la partie postérieure de la région sus-claviculaire. Sa paroi antérieure , comprenant le petit pectoral et les triangles clavi- Pectoral el sous-pectoral, est surtout formée par le grand pectoral et l'aponéyrose claviaxillaire. Outre le sous-scapulaire, le grand rond et le grand dorsal, sa paroi postérieure comprend encore, en partie , la face antérieure du coraco-brachial. Le grand dentelé forme Presque la totalité de sa paroïinterne , complé- Mée par les intercostaux et par les côtes. Ses Parois interne et postérieure se réunissent, Sous un angle assez aigu , sur le bord postésieur de l'omoplate. Comme cet angle est tout-à-fait fermé, le pus ne peut fuser de Vaisselle dans la région dorsale sans perforer le grand dentelé. Mais il y arrive aisément à Vaïde d'un léger détour. En suivant la traînée Cellulaire qui sépare le bord supéricur de ce muscle, de l'angulaire du Scapulum, il peut

s'épancher entre le trapèze et le rhomboïde, ou glisser sur le devant du rhomboïde pour descendre entre le côté de la poitrine et le grand dentelé, par exemple. Arrêté , refoulé par l'aponévrose, ïl trouverait un autre chemin pour se porter encore dans ce dernier intervalle, en gagnant l'espace qui sépare l'angle inférieur de l'omoplaté de ja poitrine, espace que limite le grand dentelé en avant, le rhomboïde en arrière, le grand dorsal et l'aponévrose en bas. Arrivé là, il peut pénérer aussi, comme par en haut, entre le côté du thorax et les deux muscles larges qui s’attachent au bord postérieur de l'épaule. (Voy.

Région dorsale; p. 105.) L'angle qui résulte de la réunion des parois interne et antérieure, plus aigu encore , sc prolonge sur le devant du thorax, et n’oppose que de faibles digues au pus ou autres produits morbides qui cherchent à se porter dans ce sens.

L'externe, tronqué en haut, renferme une partie du côraco-brachial, l'humérus et la partie interne de l'articulation scapulo-humérale. C'est la disposition anatomique de ce côté quipermet d'y comprimer l'artère axillaire et aux abcès de l'article de s'épancher dans l’aisselle.

5° Artères. a. L'axillaire, tronc principal de cette région, donne naissance à toutes les branches qu'on y rencontre. Continuation de la sous-clavière , elle conserve ce nom depuis la clavicule jusqu'au niveau du bord postérieur de l’aisselle, et ne doit pas le porter au

cou. Oblique de haut en bas et de dedans

en dehors, elle est de moins en moins volumineuse , à mesure qu’elle descend. En haut, elle est plus rapprochée du thorax. En bas, au contraire, elle est plus près du bras. Aussi les blessures du creux de l’aisselle la menacent-elles d'autant moins, qu'elles ont lieu plus près de la poitrine ; tandis que supérieurement on l'éviterait plus sûrement en se rapprochant du membre. En dedans se trouvent Ja veine et ses branches principales, des glandes lymphatiques, du tissu cellulaire, le grand dentelé; en dehors, les nerfs, le muscle sousscapulaire , le tendon du grand dorsal, l'articulation et l'humérus ; en ayant , encore les nerfs, des veines , des ganglions Jymphaliques, des couches fibro-cellulaires, les muscles sous-clavier, pectoraux , Coraco-brachial, leur aponéyrose et les téguments ; en arrière, quelqués branches nerveuses ; beaucoup de tissu cellulaire, les muscles sous-scapulaire, grand rond et grand dorsal. Pour rendre ces rapports susceptibles d'applications véritable ment pratiques, je crois devoir diviser l'artère axillaire en trois portions , ainsi que l’a déjà fait le docteur Zarrisson (1).

Triangle clavi-pectorat. Dans la première

(1) Surgicat Anatomy oftho Arteries, vol. s, p.157:

portion, qui s'étend de la clavicule au bord supérieur du petit péctoral , la veine, étant en dedans et sur un plan antérieur, recouvre ordinairement assez l'artère pendant la vie pour qu'il soit indispensable de la repousser dans l'opération de l'anévrisme. Derrière la veine , cette artère appuie sur le premier musèle intercostal, la seconde côte, et ne repose sur la première portion du grand dentelé que par le moyen du tissu cellulaire. En dehors, elle est côtoyée par la branche inférieure du plexus brachial, qui se place de plus en plus en ayant. Tous les autres nerfs restent'en-arrière et à sa partie externe. Plus en dehors encore, se voient le tissu cellulaire du sommet de l'aisselle, puis la voûte coracoïdienne. En arrière , elle repose, ‘én sortant de la région sus-claviculaire, sur la première côte, un peu sur la seconde, après quoi sa face postérieure est libre dans le tissu cellulaïre et'se place audevant des nerfs. Enfin, considérée en ävant, elle est enfoncée entre la veine eétde cordon nerveux résultant de l'union du premier dorsal et du septième cervical; de telle sorte que ces deux organes la cachent tout-à-fait en bas, tandis qu'en haut on la voit quelquefois assez distinctement entre eux, sans les écarter. Le muscle sous-clavier, en la croisant, descend sur elle l’espace d’un demi-pouce environ , audessous de la clavicule, Un peu plus bas, elle est ordinairement croisée très- obliquement par un nerf thoracique antérieur, quise porte entre les deux muscles pectoraux, et qu'il serait facile de blesser ou de comprendre dans le fil, en faisant la ligature de l'artère. Au-deyant , se trouvent quelques lames celluleuses denses, puis l'aponcvrose àxillaire. Après ce feuillet fibreux, viennent une couche cellulograisseuse plus ou moins épaisse, le grand pectoral, l'aponévrose et la couche soûus-cutanée. Divisant le triangle c/avi-pectoral en deux parlies à peu près égales, sa direction suit celle du commencement de la rainure coraco-deltoïdienne ; de manière qu’en incisant sur cette rainure , on tombe avec une certitude presque mathématique sur l'artère.

Pour la lier dans l'espace dont il vient d'étre question, l’incision, indiquée à l'occasion du grand pectoral, étant faite ‘et le membre rapproché du tronc afin de relâcher les fibres charriues , il convient d'écarter les lèvres de la plaie. Alors se présente la couche cellulograïsseuse renfermant plusieurs branches artériclles, veineuses et nerveuses, puis le bord supérieur du petit pectoral , que l'aponévrose clavi-axillaire étale du côté de la clavicule et qu'il est facile d’abaisser. Située entre la veine et le premier nerf en venant du thorax vers l'épaule, on saisira toujours l'artère sans de grandes difficultés, en prenant la précaution de faire pénétrer la sonde sur le côté externe dé la veine, qu'on repousse en dedans, La liga-

MEMBRES THORACIQUES

ture ne doit pas être placée trop près du muscle sous-clavier, à cause de la veine céphalique et du nerf thoracique. On ne doit pas non plus l'appliquer trop près du petit pectoral, parce que c’est là que se trouve ordinairement l'origine des artères acromiale ct thoracique ‘antérieure.

Sous lo petit pectoral, La seconde portion de l'artère axillaïte st cachée par le petit pectoral. Les nerfs, qui étaient tous à sa partie externe, antérieure et postérieure, envoient en avant et en arrière deux cordons qui la croisent très-obliquement, pour se réunir sur sa partie interne, où ils forment le médian. Ainsi le plexus lui forme là une véritable gaine nerveuse, et la veine n'est plus immédiatement appliquée sur elle. Déjà plus rapprochée du bras que de la poitrine, elle correspond, en avantet en dehors, au biceps et aux pectoraux, en arrière, au sous-stapulaire , et, d’une manière éloignée, au grand dentelé en dedans.

Jamais on ne doit tenter d'en faire la ligature dans cette portion. Les rapports qui viennent d'être indiqués suflisent pour faire pressentir les dangers qui suivraient une semblable opération. Pour la comprimer, c’est sur la tête de Thumérus que la pression devrait être exercées mais la chose n'est rigoureusement possible que chezles sujets maigres.S'il était absolument nécessaire de suspendre la circulation dans le membre , il vaudrait mieux établir la compression derrière la clavicule. On pourrait encore, comme le remarque Camper, appliquer les moyens compressifs en avant, au travers du muscle grand pectoral, sur la deuxième côte.Ce dernier procédé cependant est diflicileet peu sûr.

Triangle sous-pectoral. Enfin, la troisième portion se voit dans Île triangle sous-pectoral, où cette artère a, sur son côté radial, une racine du médian et le nerf musculo cutané.

Sur son côlé cubital,se voient la racine postéricure du médian, le cutané interne et le cubital. En dehors et en arrière, se trouvent le radial et l'axillaire ou circonflexe. La veine est ici dans les mêmes rapports que dans I& portion précédente. Recouverte par le grand pectoral, l'artère axillaire repose, en arrière, sur le tendon du sous-scapulaire ou du grand! dorsal, et sur l'humérus où on peut la compri= mer assez facilement. L'aponévrose, le tissu cel lulaire et les téguments remontent assez chez les individus maigres, pour la recouvrir en dedans. Dans ce tiers de sa longueur, elle peut être liée de deux manières différentes. D'abord, en incisant parallèlement à sa direction dans: l'intervalle des deux bords du creux de l'aiss selle, comme l’a fait M. Maunoir. Ensuite , eni la découvrant au-deyant du grand pectoral perpendiculairement à sa direction, comme le veulent Desault, M. Roux et Delpech Dans les deux cas, on doit s'attendre à ren:

contrer une gaîne assez forte, qui renferme

RÉGION AXILLAIRE.

en même temps l'artère, la veine et les nerfs.

d. L'acromiale se sépare du tronc, chez certaïns sujets, assez près du muscle sous-clavier ; mais comme elle est le plus souvent très-rapprochée du petit pectoral , il vaut mieux, règle générale, appliquer la ligature plus haut que plus bas au-devant de la clavieule. Quelquefois elle fournit en même temps les lhoraciques antérieures. Dans ce cas, elle est beaucoup plus volumineuse d'abord. Du reste, sa porlion acromiale se porte directement au-deyant du petit pectorab, pour se bifurquer derrière la veine céphalique , sous le sommet de Lapophyse coracoïde. L'une des branches qui en résultent passe sur la face dorsale de la saillie osseuse, et va se perdre dans le deltoïde. Ce rameau, dont le volume est parfois égal à celui d'une plume de corbeau, se trouve nécessairement divisé dans l'amputation du bras par le procédé de MM. Champesmes el Lisfranc. L'autre branche glisse dans la rainure coraco-deltoïdienne, reste d'abord en dedans de la veine céphalique , passe ensuite sous ce vaisseau, se place à son côté externe, et finit par se trouver en avant; ce qu'il ne faudrait pas oublier, si l'on se décidait à pratiquer ici la phlébotomie.

c. Les thoraciques antérieures naissent : les supérieures, dans le triangle c/avi-pectoral, et quelquefois même de l'acromiale; l’inféricure, de la portion moyenne de l'axillaire , sous le muscle petit pectoral, Leurs branches se distribuent principalement aux muscles pectoraux. S'entre-croisant diversement dans les couches celluleuses qui les séparent, elles génent beaucoup dans la ligature de l'artère axillaure.

d. La mammaire externe, née vis-à-vis du bord inférieur du petit pectoral, descend sur le côté du thorax, entre le grand pectoral et le grand dentelé, pour se perdre dans les téguments. C'est ellequ’on ouvre le plus ordinairement lorsqu'on va chercher quelque tumeur dans la cavité de l’aisselle, des ganglions squirrheux, par exemple. En outre , elle donne en dehors quelques autres branches qui vont se perdre dansles muscles grand dorsal et grand rond.

e. La scapulaire commune, ou sous-soapulaire, se trouye au niveau du bordantérieur du muscle du même nom, et descend derrière les nerfs , au-devant de la côte de l'omoplate, où elle se bifurque bientôt. Étant la plus grosse branche de l'axillaire, on doit lier cette dernière au-dessus ou assez loin au-dessous. Son rameau antérieur, moins gros que le postérieur, en continue la direction primilive, et se ramifie dans les muscles du bord postérieur de la région. Le postérieur, ou circonflexe, se recourbe pour se porter dans la région poslérieure de l'épaule, où nous le reverrons, ainsi que le précédent

f. Les artères circonflexes naissent souvent

par un même tronc, très-près de la sous-Scapulaire, dont elles ne sont quelquefois qu'une branche. Dans tous les cas, la circonflexe postérieure passe immédiatement derrière l'épaule, par l'ouverture quadrangulaire que présente la paroi postérieure de l’aisselle, sous la tête de Lhumérus, L'antérieure, plus petite que l'autre, est placée derrière le nerf musculo-cutané, les muscles coraco-huméral, biceps et deltoïde.

Appliquée sur l'os, elle se divise à la rainure bicipitale. Avec la postérieure, elle forme un cercle artériel autour du col de l'humérus, cerele qui peut être déchiré dans les fractures de cette partie : d'où résultent les larges ecchymoses qui se manifestent alors assez souyent.

L'origine , le volume , le nombre et la distribution de toutes ces branches, sont susceptibles de variétés infinies. Le txonc de l'axillaire en offre lui-même beaucoup. Je lai vu divisé en deux branches, l'une postérieure , plus volumineuse, donnant la brachiale proprement dite, l'autre antérieure , plus petite, formée par. la radiale prolongée jusque dans l'aisselle. La division se continuait jusque sous le muscle sous-clavier.

6°. Veines. Pouvant être divisée, comme l’artère, en trois porlions, la veine axillaire est irès-grosse et placée d'abord, en dedans, sur le bord de la première côte . le premier muscle intercostal, la seconde côte et le triangle supérieur du grand dentelé; en dchors et en arrière, sur l'artère axillaire, à laquelle elle adhère au moyen äe lamelles celluleuses assez serrées. En devant, elle reçoit une lame de Paponéyrose coraco-clayiculaire qui fortifie sa tunique externe. Elle est ensuite croisée par le nerf thoracique antérieur et les artères du même nom; puis elle est recouverte par la couche cellulo-graisseuse sous-musculaire, ete. En se gonflant lors de l'expiration , elle cache tout-à-fait l'artère, et fait qu'il y auxait peut: être quelque avantage à faire ici l'application de l'idée de M. Lizars, c'est-à-dire à suspendre la circulation yeincuse au-dessous de l'aisselle par la compression du membre, pendant l'opération de l'anévrisme.

Derrière le petit pectoral, la veine axillaire, croisée par les branches de l'artère thoracique inférieure, repose moins immédiatement sur la face interne de l'artère principale : les deux racines du nerf médian l'en séparent. Sa portion encore inférieure, en dedans de l'artère, se place aussi en avant. Les nerfs médian, cutané interne el cubital, leur sont interposés. Antérieurement, elle est croisée par l'artère mammaire externe, les branches du deuxième et du troisième nerf intercostal, et quelques autres filets. Tout le plexus brachial est, par conséquent, placé derrière et en dehors. C'est ordinairement dans le triangle sous-pectoral qu'elle reçoit la veine basilique , dont le volume égale quelquefois le sien propre, les collutérales des

artères sous-scapulaires , circonflexes , et, chez certains sujets, la mammaire externe. Cette dernière etla basilique s'yabouchent parsa parüe Interne et antérieure. Les autres, au contraire , y pénètrent et s'y rendent par sa partie externe où postérieure, Leurs troncs se voient dans l'intervalle des nerfs, et toutes constituent dans ce point un plexus très-compliqué qui devient fort embarrassant quand il s'agit d'isoler l'artère. Chez quelques sujets, elles restent séparées jusqu'au petit pectoral; mais cela est rare, et c'est habituellement sous ce muscle que les veines mammaire externe ct thoraciques inférieures s'ouvrent dans l'une d'elles. Dans le tiers supérieur, l'axillaire reçoit des veinules dont le nombre varie beaucoup, mais constamment la thoracique supérieure ainsi que l’acromiale.

Quoique la veine céphalique appartienne à l'épaule, son importance chirurgicale exige que nous l'examinions avec quelques détails ici. Elle est d’ailleurs la seule branche superficielle qui mérite quelque attention. Logée dans la rainure qui sépare les muscles deltoïde et grand pectoral , elle est plus ou moins profondément située, suivant qu'ils sont plus ou moins complètement isolés. Quand ‘la rainure estpeu marquée, la veine est très-superficielle. Elle est profonde , au contraire, si la rainure est distincte jusqu'à l'os. Enveloppée de lamelles celluleuses et de vésicules adipeuses , en pénétrant sous la davicule , elle passe en dedans de l'apophyse coracoïde, devant l'origine des muscles biceps, coraco-brachial et petit pectoral, croise obliquement les nerfs du plexus brachial et l'artère axillaire, pour tomber dans la veine , sur son côté externe et antérieur, tout près du musele sous-clavier. Dans ce trajet, elle croise aussi l'artère acromiale, de telle sorte que celle-ci forme un demi-tour de spirale sur la veine, en passant par derrière.

Le nombre considérable de veines qu'on trouve dans l’aisselle, en rend les opérations très-dangereuses sous deux points de vue différents. D'abord par la phlébite , que leur blessure amène si facilement, ensuite parce que plusieurs d'entre elles étant maintenues en place par des lames solides (1), leur ouverture permet à l'air d'y pénétrer et de se porter rapidement jusqu'au cœur (2).

7° Les lymphatiques sont lrès-nombreux dans cette région. Tous ceux du membre thoraci-

ue s’y rendent, ainsi que ceux de l'extérieur de la poitrine, et une partie de ceux de la partie postérieure du cou. On y trouve une quantité considérable de ganglions, dont les uns forment une espèce de chaîne autour des vaisseaux, et dont les autres sont distribués en deux séries. il en est qui constituent une

(1) Bérard, Arch., p. 172-175.

(2) Uemot, Lanoetto frang., t 4, p. 95.

MEMBRES THORACIQUES

couche placée entre la paroi antérieure de:

l’aisselle et le plexus vasculaire et nerveux. Le plan postérieur repose entre ce même!

plexus et la paroi postérieure de la cavité sousclaviculaire, Ils occupent encore plus particulièrement l'espace qui sépare les vaisseaux et les nerfs du grand dentelé, Cette circonstance est fort avantageuse. En effet, quand leur extirpation devient nécessaire, en se rappelant une telle disposition anatomique , on ne sera pas si facilement arrêté par la profondeur à laquelle ils peuvent être placés. 11 y a d’ailleurs un moyen simple de s'assurer s'il est prudent d'en essayer l'ablation, Ce moyen consiste à écarter le bras du tronc. Si les tumeurs restent appliquées sur le thorax, ou ne suivent pas le membre dans son mouvement, il est certain qu'elles n'ont pas de rapport intime avec les vaisseaux et les nerfs.

On sait avec quelle facilité ces ganglions s’engorgent et se gonflent dans les maladies du sein chez les femmes, de toute la poitrine chez les deux sexes, et surtout dans celles du membre supérieur. Ils suffisent ainsi souvent pour faire découvrir une affeclion dans des lieux où on la soupconnait à peine. C'est par= ticulièrement dans les suppurations et les inflammations virulentes que les glandes de l’aisselle se tuméfient avec une grande rapidité, C’est à cette occasion aussi que la suppuration envahit quelquefois avec une promptitude effrayante le tissu cellulaire lâche et abondant qui les entoure. De là de vastes abcès qui se propagent dans les régions voisines, par l'intermède des traïnées cellulaires. En se gonflant, ils déterminent très-fréquemment l'infiltration du membre. Est-ce le simple résultat des diflicultés qu'éprouve la lymphe pour passer dans les organes qui doivent Ja recevoir? Est-ce un effet de la pression exercée sur les vaisseaux sanguins, les veines, par exemple? Le premier cas me paraît être le plus fréquent. Le second n'est pas non plus très-rare. Leur tuméfaction, arrétée par le thorax, les porte en général du côté du plexus’ Aussi les tumeurs qui en résultent ont-elles” plusieurs fois donné l'idée d'anévrismes qu n’existaient pas. Quoiqu’elles puissent se pros longer alors jusque sous la clavicule par en haut, écarter les museles pectoraux en avants et l'épaule en dehors, refouler le grand dorsal en arrière , et envoyer des prolongements pal tous les espaces celluleux indiqués plus haut£ l'extirpation en est ordinairement possible; cependant, à cause de leur point de départs qui permet aux nerfs ct aux vaisseaux d'en fuir la face externe. Recevant une artériole ets une veinule par leur côté supérieur externes c'est dans ce sens qu'il faut en lier le pédiculen lorsqu'on les enlève. La veine axillaire, en" étant plus rapprochée que l'artère, est aussi plus exposée aux coups du bistouri dans less

D te

RÉGION AXILLAIRE.

opérations. Une fois ouverte, comme il est arrivé à M. Roux, en ma présence, à l'hôpital dela Faculté, en 1825, son siége sur un plan

fus antérieur exigerait que le tamponnement en fût fait d’arrière en avant. Leurs rapports avec le paquet vasculaire et nerveux font qu'en disséquant les masses morbides de l'aisselle,

du thorax vers le bras, de bas en haut et de.

derrière en devant, on ne court presque aucun risque, et que leur face antérieure peut être détachée avec les doigts ou le manche du scalpel à son entrée sous la clavicule. J'en ai enlevé une du volume d'une têle d'enfant,

en 1828, d'après ce précepte, sans aucune-

hémorrhagie. Toutefois, chez trois individus morts à l'hôpital de Perfectionnement, l’un en 1824, les deux autres en 1825, les vaisseaux étaient tellement enveloppés dans la tumeur qu'il eût été impossible de-les ménager; mais les dégénérescences fongueuse, hématoïde, de l'un, colloïde des deux autres, avaient acquis des dimensions extrèmes, et ne semblaient pas avoir leur point de départ dans les ganglions lymphatiques.

8 Nerfs. Le plexus brachialles fournit presque tous. Dans le triangle c/avi-pectoral, ses cordons sont réunis en un faisceau placé en arrière et en dehors de l'artère. Libre sous la clavicule et vers le sommet le l'aisselle, il correspond, en avant, à la rainure coraco-delloïdienne, et n'est conséquemment séparé de la peau que par de la graisse, du tissu cellulaire, et la branche transverse de l'artère acromiale, la veine céphalique étant plus en dedans. Ces rapports n'empêchent pas qu'il ne soit situé très-profondément; mais ils permettent de l’atteindre sans diviser les muscles. Un instrument piquant, porté perpendiculairement à l'axe du tronc, sur le bord interne de l'apophyse coracoïde, dans l'angle rentrant qui existe entre la clavicule et cette éminence, tomberait directement sur lui et n’exposcrait presque pas l'artère. En passant sous le. petit pectoral, ce plexus se décompose. Il s'en détache alors deux branches qui, passant audessous et au-devant de l'artère axillaire, s'unissent entre ce vaisseau ct la veine du même nom, pour former le nerf médian.

Dans l'espace sous-pectoral, tous les nerfs du bras sont ordinairement isolés. a. Le médian reste en dedans. Se trouvant quelquefois en avant, lorsqu'il entre dans la région brachiale, il serait facile de le renverser en arrière, si on cherchait à lier l'artère près du petit pectoral, et de le repousser en devant, au contraire, si on agissait près du bord antérieur de la région. La veine ou les veines sont appliquées sur son côté interne. 4. Le musculo-cutané, qui se continue avec la racine antérieure du médian, gagnant la face postérieure du muscle coraco-huméral, qu'il traverse, n'a que des rapports très-éloignés

avec Fartère, c. Le circonflexe se sépare du plexus, en arrière, un peu plus haut que le bord inférieur du muscle sous-scapulaire, sur lequel il se contourne pour passer sous le col huméral. Ses rapports avec l'os sont tels que,

‘dans les fractures, il peut être déchiré ct

donner lieu à des accidents graves, Dans les luxations en bas, la tête.de Fhumérus le com-. prime aussi presque nécessairement. d. Le, radial où museulo-spirat sg détache au niveau, du circonflexe, et souvent ces deux cordons ne forment d'abord qu'un seul tronc. Placé, tout-à-fait en arrière, il descend en se contournant sur la face interne de l'humérus.

S'engageant entre les portions interne et pos, téricure du triceps, il peut également être tiraillé, déchiré dans les fractures, et comprimé dans les luxations en dedans, Il n’a pas non plus de rapports immédiats avec l'artère. e. En dedans et en avant se voit le cutané interne , qui, placé entre la veine et lartère, est quelquefois assez volumineux pour que quelques personnes l'aient pris pour le médian, en cherchant l'artère axitlaire. f. Le cubital, plus en dedans et en arrière, est aussi recouvert par les veines. Son volume est égal à celui du médian , dont on le distingue par sa position, et parce qu'en s'éloignant de son origine , il s'éloigne aussi de artère en se portant en arrière. g. Les thoraciques varient pour le nombre. On en distingue deux principaux.

Le premier, sorti du plexus dans le haut de l'espace clavi-pectorat, marche obliquement en ayant, en baséten dedans, donne plusieurs filets à la couche cellulo-graisseuse , et se termine par un petit nombre de ramusoules dans le grand pectoral. Passant près de sa racine, sur le devant des vaisseaux , il peut nuire éans la ligature de l'artère. Pour l'éviter, il faut avoir soin de le repousser en haut et vers le sternum. C'est, d'ailleurs, entre lui et l'artère acronuale que le fil doit étre appliqué sur l'axillaire. Près de son origine encore, il est croisé, à son tour, par la terminaison de la veine céphalique. Le second naît un peu plus bas, et passe derrière l'artère, puis entre elle et la veine , pour se porter sous le bord inférieur du petit pectoral, et se perdre à la face postérieure du grand. En passant autour du tronc artériel, ce nerf lui est quelquefois si fortement uni, qu'il est assez difficile de l'en séparer. C'est une disposilion utile à se rappeler quand on fait la ligature du vaisseau. 4. Les sous-scapuluires sonten nombre plus variable encore que les thoraoïques. Se portant tous en arrière dans le tissu cellulaire , et se terminant dans le muscle qui porte leur nom, ils n'oflrent aucune considération chirurgicale importante à établir, Seulement ils peuvent être comprinés, comme les autres, dans les luxalions en dedans, ou par les tumeurs qui se forment dans le creux de l'aisselle. t. En arrière et en

dedans, se remarque le nerf Zhoracique postérieur, qui vient de la région sus-claviculaire et reste appliqué sur la face axillaire du grand dentelé, auquel il se distribue. Si son action était anéantie, la blessure pourrait troubler fortement les phénomènes mécaniques de la respiration, puisqu'il est le seul qui fournisse au grand dentelé, et que M. Ch, Bell l'appelle nerf respirateur externe inférieur. Le raisonnement indique qu'alors le bord postérieur de l'épaule ferait plus de saillie en arrière et en haut que de coutume, et que le scapulum ne pourrait plus être immédiatement appliqué sur le côté du thorax. Un homme âgé de vingt-six ans, fort et bien constitué, étant dans cet état depuis six mois pour êlre tombé le creux de l’aisselle sur l'angle d'une commode , a fini par guérir sous l'influence des vésicatoires volants qui ont été promenés tout autour de l'épaule et du thorax. 7. Les rameaux intercostaux de l’aisselle, sortant de la poitrine, placés au-dessous de la seconde et de la troisième côte, au-devant des dentelures çorrespondantes du grand dentelé, se ramifient dans le üssu ceïlulaire, dans les ganglions lymphauques, autour de la veine basilique et dans la peau. Ce sont eux qu'on blesse le plus fréquemment en extirpant les glandes devenues squirrheuses à la suite de cancers au sein.

Ce sont eux aussi peut-être qui permeltent d'expliquer le sentiment d'angoisse, de constriction, l'espèce de respiration suspirieuse qu'accusent quelquefois les malades dans ces sortes d’affections.

Remarques. 11 est facile de concevoir maintenant toutes les ‘formes d'inflammations et d'abcès du creux de l'aisselle. Sous la peau, le foyer reste tuberculeux ou en plaques et superficiel, parce que les tissus sont filamenteux el qu'il trouve moins de résistance vers l'extérieur que profondément. Près de l'aponévrose il gagne plutôt en largeur , parce qu'il occupe une couche lamelleuse, et que le fascia l'arrête d'un côté pendant que la couche sous-cutanée lui résiste de l'autre. La grande quanlité de tissu cellulaire qui se trouve audelà de l'aponévrose explique la rapidité et l'étendue des dépôts profonds de l’aisselle. La portion inférieure de l'aponévrose clavi axillaire, s'épanouissantsur la peau entre le grand dorsal et le grand pectoral , fait que ces abcès viennent souvent proéminer un peu plus bas sur le. côté de la poitrine. Sa portion supérieure les forcerait plulôt à suivre les .vaissceaux et les nerfs, à passer dans la région susclaviculaire et jusque dans la poitrine, ainsi que jen possède actuellement plusieurs exemples (1); de mème que sa raréfaclion en dedans leur permet assez facilement de se faire jour au-dessus du petit pectoral et dans la dé-

(1) Dict. de Méd., n° édit.; t. 2, artiole Aisselle.

MEMBRES THORACIQUES

pression sous-clavière, comme je l'ai déjà vu trois fois d'une manière bien évidente. Entouré de muscles ou de fascias plus ou moins épais , de tels foyers causent d'énormes dégâts avant de se montrer au dehors, d'avoir une fluctugtion évidente, et tendent à s'échapper par toutes les voies cellulaires mentionnées jusqu'ici autant qu'à perforer la peau ; d'où la nécessité de les ouvrir de bonne heure et trèslargement. Les ganglions, étant presque tous silués entre les aponévroses, n'en font guère naître que de cette espèce. Aussi les abcès, suite de piqüres anatomiques, sont-ils extrémement dangereux.

9 Le squelette de la région axillaire appartient en entier à l'épaule et ne doit pas nous arrêter en ce moment, excepté dans sa porlion thoracique ou costale.

Les côtes ne présentent rien de bien remarquable ici que nous n'ayons vu dans la région costale du thorax. La deuxième seulement, à cause du peu d'inclinaison de sa face externe et de sa position plus superficielle, mérite quelque attention. C'est sur elle, en effet, que John Bell conseille de comprimer l'artère axillaire plutôt que derrière la clavicule. Nous avons déja dit que ce précepte ne doit pas étre suivi. Les autres ne peuvent être que très-rarement fracturées, à raison de l'épaisseur et de la solidité des parties qui les recouvrent. Néanmoins, cela ne doit s'entendre que des fractures directes, car celles qui dépendent d'une pression sur le sternum, etc., peuvent y avoir lieu comme dans les autres régions.

Cet accident y est même plus dangereux que partout ailleurs, à cause des organes contenus dans l’aisselle. Les exostoses qu'on y remarque ont cela de particulier que , réagissant contre le plexus et les vaisseaux axillaires, elles peuvent faire naître l'idée d'un anévrisme, donner lieu à de nombreuses,erreurs de diagnostic et troubler plus ou moins les fonctions du membre correspondant. Dans l'exemple qu'en rapporte M. Mayo (1), la tumeur ayait son siége sur la première ou la deuxième côte , et il en était résulté une oblitération de l'artère axillaire en méme temps que des battements très-forts dans la sous-clayvière. x

Superposition. D'avant en arrière, on rencontre dans la région que nous venons d’examiner : 1° la peau; 2 la couche superficielle renfermant quelques fibres du peaucicr, des veinules et de la graisse ; 3° le prolongement mince de l'aponévrose, ou le feuillet celluleux qui recouvre les muscles; 4°kes muscles grand et petit pectoral, le deltoïde, une couche cellulo-graisseuse inter-musculaire; 5° les muscles biceps, coraco-huméral et sous-clavier ; l'aponévrose coraco-claviculaire, beaucoup de

(1) Lond. med. and surg. Journal , Joly 1831

RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE.

tissu cellulaire et des ganglions lymphatiques; Ge les nerfs et les vaisseaux ; 7° du tissu cellulaire encore , puis le muscle sous-scapulaire en dehors, et le grand dentelé en dedans:

De la base au sommet , nous trouvons :

lo la peau, couverte de poils; 2e la couche sous-cutanée ; 3 l'aponévrose; 4 du tissu cel- Julaire en grande quantité, des glandes lymphatiques, des veinules , des artérioles; 5° la veine et l'artère axillaires, puis le plexus brachial; 6 des lamellescelluleuses , remplissant Touverture sous-claviculaire.

$ II. Région scapulo-humérale.

Naturellement limitée en arrière par la région dorsale, en avant par la dépression sousclavière, en haut par la région sus-clayiculaire, et en bas par les bords de l’aïsselle, Vépaule représente un triangle dont le sommet tronqué regarderait en avant. À l'extérieur, elle offre plusieurs saillies et enfoncements qu'on voit, et que le toucher peut faire apprécier à travers la peau. Ainsi, on sent trèsbien en arrière son bord postérieur, à travers le muscle trapèze. IL en est de mème de ses angles supérieur et inféricur. En bas, se remarque le bord arrondi etépais du grand dorsal. De haut en bas, et d'avant en arrière, on distingue l'apophyse coracoïde, une saïllie qui correspond à l'épine de l'omoplate, à l’acromion ou à la clavicule; plus bas, une autre saillie plus ou moins marquée , suivant les sujets, et qui est duc au relief du muscle sousépineux. Le deltoïde et la tête de l’humérus forment aussi un relief en général très-prononcé. Entre ces deux dernières saillies, se voit une espèce d’excayation qui conduit de l'acromion dans le creux de l’aïsselle , et que je nommerai goutlière deltoïdienne postérieure. Enfin, il existe encore une espèce de creux entre l'acromion et la clavicule. C’est à la dépression qu’elle occupe, au relief que forment le bec acromial ou la tête de l'humérus et la clavicule dans le voisinage, que l’apophyse coracoïde doit d'être si rarement atleinte de fractures par cause directe. Si l'acromion déborde très-peu le relief huméral en avant, linverse a constamment lieu en arrière et en dehors. Aussi suflit-il d'observer le moindre changement dans ces rapporis pour être en droit d'affirmer que l'articulation scapulo-hu- Mmérale est le siége de quelque déplacement.

Chez quelques sujets l'extrémité claviculaire est tellement relevée, ou l'acromion tellement surbaissé , qu'il en résulte une saillie parfois considérable , capable d'en imposer pour une luxation, pour une exostose, ainsi que je l'ai vu trois fois; si bien que les malades, ainsi disposés, simulent aisémentdes maladies qu'ils n'ont pas, quand il leur passe par la tête de Youloïr tromper dans les hôpitaux.

Lo La peau, plus épaisse dans le haut de la région, plus encore en arrière , moins en devant et surtout en bas, n’est jamais recouverte de poils. On n'y voit pas de rides, excepté celles qui résultent de l'arrangement des papilles , des faisceaux charnus ou des saillies du squelette. Les follicules sébacés n'y sont pas abondants, maïs ils ont un très-gros volume. J'y ai vu des tannes plus grosses que le pouce. IL m'a suffi d'en toucher le fond avec un crayon de nitrate d'argent , après les avoir incisées, pour en débarrasser deux malades en peu de jours. Les vaisseaux y forment un réseau compliqué, et sa sensibilité est assez vive. C’est à raison de ces caractères, de sa texture serrée et de son peu d’extensibilité que les furoncles qui s'y développent assez souvent produisent en général beaucoup de douleurs, et paraïssent différer peu de l'anthrax simple.

20 La couche sous-cutance renferme des ramuscules veineux et artériels assez nombreux, mais peu de nerfs. Les cellules adipeuses y sont en petite quantité, au moins vis-à-vis des saillies osseuses; ce qui est un ayanlage pour le diagnostic des fractures. Le tissu cellulaire yesten même temps filamenteux et lamelleux, souple ct disposé de manière à permettre une assez grande mobilité de la peau sur les fosses sus et sous-épineuses. Pourvu de graisse assez abondamment sur le deltoïde, chez certains sujets, il est dense et comme fibreux sur l'épine de l'omoplate, l’acromion et la clavicule, où il forme quelquefois une véritable bourse muqueuse ou synoviale , en rapport avec les mouvements de l'épaule, Uni d'une manière assez intime à la peau, trèsfacile à séparer de l'aponévrose, il fait que les plaies qui ne vont pas jusqu'aux muscles doivent ct peuvent être réunies par première intention dans la région de l'épaule, à l'aide d'emplätres, de bandages ou de sulures.

3° L'aponévrose est formée par un assez grand nombre de feuillets, d'abord distincts par leur position et leurs usages, mais qui finissent par se confondre avec ceux des régions environnantes. Le feuillet dont les deux lames se continuent, derrière et devant le trapèze, avec celles du dos et du cou, descend vers le bord supérieur du grand dorsal, où il se dédouble pour l'envelopper et se continuer enfin avec l'aponévrose brachiale. En général, ce feuillet, mince sur les muscles, où il ne représente pour ainsi dire qu'une simple couche celluleuse, est manifestement fibreux dans l'intervalle qui les sépare au-dessous de l'épine. Il conserve néanmoins toujours un cerlain degré d'extensibilité qui empêche de le confondre avec les autres lames de la région.

Celui qui part du bord inférieur de l'épiné et du bord postérieur de l'omoplate, pour se

rendre vers la côte de cetos, en se divisant de manière à former deux intersections entre les muscles grand rond, petit rond et sousépineux , se continue avec le feuillet précédent sous l'aisselle, et se dédouble au niveau du bord deltoïdien postérieur. Une de ses lamelles, plus mince , s'appliquant sur le muscle élévateur du bras , se confond avec le feuillet superficiel qui vient d'être examiné, et se perd dans l'aponévrose du membre supérieur.

L'autre reste sous le deltoïde, appliquée sur le sous-épineux, qu'elle engaine d'une manière assez serrée, et qu'elle suit jusqu'à la tête de l'humérus. S'attachant à tout le sommet de l’acromion et au bord du ligament coracoacromien, elle se prolonge ainsi entre l'article et le muscle jusqu'au faisceau d'origine du coraco-brachial et du biceps, qu’elle embrasse pour se continuer dans l'aisselle, où nous l'avons vue sous le nom d'aponévrose clavi-axillaire. Au-dessus de l'épine scapulaire, une troisième lame bride le muscle sus-épineux , et vient se confondre en ayant ayec les ligaments coraco-claviculaire et acromio-claviculaire. On conçoit combien il importe de bien connaître la disposition de ces aponévroses, quand il s'agit de déterminer le siége et les dangers des abcès ou autres affections situés derrière l'épaule.

4 Pour apprécier exactement les muscles dans la région scapulaire, il convient de la diviser en quatre portions : 1° la sus-épineuse; 2° la sous-épineuse ; 3° l'axillaire ; 4° l'humérale.…

a. Dans la première, le frapèse , qui s'insère sur le bord supérieur de l'épine du scapulum, depuis son tubercule postérieur jusqu’à la clawicule, étant oblique en haut et en arrière, élève l'épaule en se contractant, et se trouve séparé de l’aponévrose sus-épincuse par une couche cellulaire, quelquefois assez épaisse, qui établit une communication avec les régions sus-claviculaire et axillaire. L'angulaire, digitation du grand dentelé, qui appartient aux régions du cou, tend à relever l'angle postérieur de l'omoplate. Si cet os était fracturé en travers , il pourrait ainsi en écarter beaucoup les fragments. L'omoplat-hyoïdien, autre muscle de la région sus-claviculaire, s'insérant derrière l’échancrure coracoïdienne, n'a que très-peu d'action sur l'épaule. Il y prend au contraire son point fixe pour abaisser le larynx. En remontant, il laisse entre lui et l'apophyse coracoïde un petil espace triangulaire par où passent assez souvent le nerf et les vaisseaux sus-scapulaires avant d'entrer dans la fosse susépineuse. Le sus-épineux remplit la fosse de son nom, où le fixe solidement l'aponévrose. Sous Ja voûte acromio-claviculaire , il appuie directement sur l'articulation, avant de s'attacher au trochiter, et glisse dans un tissu fibro-cellu- Icux assez souple, qui communique avec l’ais-

MEMBRES THORACIQUES

selle, au-dessous de l'aponévrose profonde du deltoïde et du fascia clavi-axillaris.

b. Dans la portion sous-épineuse, on rencontre en arrière, près de l'épine , une petite portion du trapèse convertie en aponévrose , qui le fixe au tubercule de la crête osseuse ét qui cache une bourse synoyiale assez distincte. Plus bas, se trouveune partie du grand dorsal, qui s'attache ou glisse sur l'angle de l’omoplate, pour passer à l'aisselle, et agit, ainsi que Je lrapèze, en pressant le scapulum contre le {horax. En avant , se voit la portion scapulaire du deltoïde, dont le bord s'isole de plus en plus, à mesure qu'il se porte vers l'humérus. Entre ce bord, le trapèze et le grand dorsal , il existe un espace triangulaire d'une cerlaine étendue, dans lequel la peau n’est séparée du sous-épineux que par les aponévroses.

Sous cet espace et les muscles précédents, on rencontre le sous-épineux. Attaché sur la fosse qu'il remplit, recouvert par le deltoïde, il se rapproche du sus-épineux, croise, comme ce dernier, l'articulation, s'arrête au trochiter , en glissant sous la voûte acromiale, et est également enyeloppé, dans sa gaîne, d'un tissu cellulaire qui fait communiquer la fosse sous-épineuscayec lecreux de l’aisselle. Comme les muscles sus et sous-epincux sont renfermés dans une sorte de sac, fibreux en arrière , osseux en ayant, les abcès qui se forment dans leur épaisseur ne peuvent que diflicilement se frayer une issue dans un autre sens que celui qui les conduit à l'aisselle. Le grand rond glisse sur l’humérus , en ayant du triceps, qui sépare son tendon du deltoïde. Agissant sur l'angle inférieur du scapulum, quand le bras est fixe, comme sur un levier du premier genre, il faut, pour consolider les fractures de l’épaule , maintenir le bras contre le tronc. Le petit rond, faisceau détaché du sous-épineux, monte parallèlement à ce dernier sous le deltoïde; de sorte qu'il peut être considéré comme l'antagoniste du sous-scapulaire. L'espace qui le sépare du grand rond, rempli de tissu cellulaire ct d'une intersection demi-fibreuse, renferme les branches postérieures des vais= sceaux sous-scapulaires. Comme il est en dehors de l'article, sa face antérieure appuie sur la longue portion du triceps.

c. Dans la portion humérale, le deltoide, agissant sur l'humérus comme sur un levier du troisième genre, soulève le bras, quand ik est libre; mais, lorsque l'extrémité mobile du membre est retenue par quelque puissance, il déprime la tête de l'os, et favorise ainsi la luxa® tion en bas. Emboïilant pour ainsi dire l'arli culation, il s’en trouve séparé cependant par un espace de près d'un pouce, lorsque le brass est pendant le long de la poitrine. Cet espaces dont l'aponéyrose deltoïdienne et clavi-axil= laire forme le dôme en s'unissant à toute l'é= tendue du bord coraco-acromial, et dont la

RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE.

capsule constitue le plancher, se prolonge à la fois dans l'aisselle, dans la fosse sus-épineuse et dans la fosse sous-épineuse, de manière à rendre parfaitement compte de la facilité qu'ont les inflammations et la suppuration à se porter d'un de ces points dans tous les autres. | d. Sur l'humérus proprement dit, se remarque l'extrémité des trois portions du #riceps, dont l'externe, la plus rapprochée du deltoïde, se continue assez fréquemment par sa pointe jusqu'au tendon du pelit rond, et dont la moyenne se détache peu à peu, en se porlant sur la côte du scapulum, où elle se fixe à un demi-pouce environ au-dessous de la cavilé glénoïde. Quand le bras est fixé, ce faisceau agit sur l'omoplate de la même manière que le grand rond. Seulement, son action tourne en grande . partie au profit de la solidité, parce que la branche du levier se trouve considérablement xaccourcie. Lorsque le bras s'élève, il représente une corde plus ou moins fortement tendue, qui s'oppose à la luxation en bas. C'est encore un muscle qui tend, dans les fractures, à déplacer les fragments suivant leur loneueur.

5° Lesartères sont données par la sus-scapudaire, la cervicale transverse, la sous-soapulaire et les circonflexes. a. La prémière pénètre dans la fosse sus-épineuse, souvent au-dessus et quelquefois au-dessous du ligament qui convertit en trou l’échancrure coracoïdienne. Les rameaux qu’elle donne ici, et qui se distribuent dans les muscles trapèze, sus-épineux , angulaire, etc., sont en général assez peu volumineux pour qu'il ne soit pas nécessaire d'en faire la ligature quand on pratique des opérations sur ces parties. L'une de ses branches, passant sous Tacromion, derrière la cavité glénoïde, va se perdre dans les muscles sous -épincux , petitrond et grand rond. 4. La cervicale transverse, venant du même tronc, ne donne à la région de l'épaule que sa branche descendante: c. La troisième vient de l’aisselle. Passant par l'ouverture sous-scapulaire, elle remonte entre le petit rond et la côte de l'omoplate, à un pouce et demi plus bas que la cavilé glénoïde. La plus grosse de ses branches s'enfonce aussitôt dans la fosse sous-scapulaire. Les autres se portent, vers l'acromion, dans le deltoïde. Enfin , un assez grand nombre se jettent dans legrand dorsal, le grand rond, etc. Etant quelquefois d’un calibre assez considéable, une blessure dans le fond de Ja gouttière scapulo-humérale où deltoïdienne postérieure pourrait donner lieu à une hémorrhagie inquiétante. Du reste , il serait possible de la mettre à découvert, en faisant une incision parallèle au bor antérieur du scapulum , sur la face externe du déltoïdé, et en divisant le bord postérieur de ce muscle vis-h-vis du point où se croisent le petitrond'et la longue portion

du triceps. On aurait à couper pour y arriver : 1e la peau, 2° la couche graiïsseuse, 3° l'aponévrose, 4 les fibres du deltoïde, 5° du tissu cellulaire: le petit rond devrait être repoussé en arrière. d. La circonfleze postérieure se distribue presque en totalité dans le delloïde, en s'anastomosant un grand nombre de fois avec la circonflexe antérieure, avec l'acromiale, la sus-scapulaire et la branche précédente.

Les communications de toutes ces branches maintiennent la circulation dans le bras, quand on lie les artères sous-clavière ou axillaire. L'acromiale avec la sous-scapulaire ou la circonflexe, d’une part, et, de lautre, avec la sus-scapulaire ; Ja sous-scapulaire avec la cervicale transverse et la mammaire externe; celle-ci avec la mammaire interne et les thoraciques antérieures , etce., sufhsent pour porter le sang du point supérieur à la ligature , audessous, sans compter beaucoup d'autres rameaux dont il n’est pas utile de parler.

6° Les veines suivent la direction des artères , auxquelles elles adhèrent en général assez fortement, et sont beaucoup plus volumineuses. Leur système capillaire surtout est très-riche. Aussi les xœv materni , les tumeurs érectiles, le fungus hæmatodes, sont-ils trèscommuns dans la région de l'épaule.

7° Les Zymphatiques ne présentent ici rien de particulier. Comme partout ailleurs, ils forment deux couches, dont l'une, superficielle, va se rendre en totalité dans les ganglions de l'aisselle, tandis que la seconde, profondément située, suivant les veines, se porte dans les régions sus-claviculaire et axillaire.

8° Les nerfs sont en grand nombre, mais tous d’un volume assez peu’ considérable. On y trouve la terminaison du spinal, du sus-scapulaire , et le circonflexe , nerf principal de la région. a. Le spinal se ramifie dans le trapèze. Ne paraissant destiné qu'aux contractions de ce muscle, sa section entraînerait la paralysie des mouvements d’élévation et d’abduction du moignon de l'épaule. 6. Le sus-Scapulaire venant de la région sus-claviculaire ; par l'échancrure coracoïdienne , fournit des filets au muscle sus-épineux, descend dans la fosse sous-épineuse, où il se divise comme l'artère, ct s'anaslomose avec les rameaux sous-scapulairés et sus-acromiens. Placé derrière la cavité glénoïde, il ne court aucun risque d'être atteint dans les amputations ni dans les luxations ; mais si le col de l'omoplate était fracturé, il pourrait donner lieu à des accidents o. Les sus - cœæromions , fournis par le plexus cervical, paraissent se distribuér à la peau , et les sous-scapu- Jaires ne sont que peu susceptibles d’applications chirurgicales. d. Le circonflexe , beaucoup plus important , égale quelquefois le volumé du radial. En sortant de l’aisselle, il

passe sous le col de l'humérus par l'ouverture sous-scapulo-humérale. Renfefmé dans la même gaine celluleuse que l'artère et les veines, il reste long-lemps appliqué sur l'os et se perd en totalité dans le déltoïde, dont il est le nerf intrinsèque , .et au pourtour de l'articulation. D’après cette disposition, il est facile de comprendre comment sa pression suspend presque tousles mouvements du bras, dans les luxations. On conçoit aussi que, dans les fractures très-élevées du col huméral, üïl soit encore plus exposé aux déchirures, aux tiraillements, et même à la compression , que dans les déplacements articulaires.

9o Le squelette se compose de la totalité du scapulum , des articulations acromio -claviculaire et scapulo-humérale. «. La fosse sus-épineuse est assez mince pour qu'un instrument piquant la traverse sans difficulté , et puisse atteindre ainsi des organes importants dans l'aisselle. Comme elle correspond au sommet du poumon, on y applique souvent le stéthoscope et les moyens de percussion ou d'auscultation. 6. La fosse sous-épineuse n'est pas beaucoup plus épaisse ; mais la même blessure y produirait des accidents d'un autre genre.

En effet, le plexus brachial, étant plus antérieur , ne serait probablement pas atteint, et le-corps vulnérant se porterait plutôt dans l'intérieur de la poitrine. L'aponéyrose qui s'insère à toute sa Circonférence , et le muscle sous-épineux qui s'attache à sa surface, doivent empêcher toute espèce de déplacement, et réduire aux appareils contentifs les moyens de traitement dans ses fractures. Une tumeur, soit hydatoïde (1), soit colloïde, soit de toute autre nature, développée sur l'une de ses faces, passerait facilement sur l'autre. Sa nécrose pourrait être suivie de suppuration entre le muscle sous-scapulaire et la face interne de l'os. On conçoit que sa trépanation ait été conseillée, mise en usage même, pour frayer une voie au pus. c. L'épine, dontla surface triangulaire sert de racine au bord postérieur de l'omoplate, permet au trapèze de glisser sur elle comme sur une poulie de renvoi, quand ses fibres inférieures se contractent. Le deltoïde qui élève le bras, et le trapèze quiélève l'épaule, y prenanten même temps leur point fixe ou leur point mobile, ces deux muscles sont presque toujours obligés de combiner leurs mouvements. Pouyant toujours être sentie à travers la peau, pendant l'accouchement, le fœtus présentant l'épaule, on peut la prendre pour la clavicule et se tromper ainsi sur la manœuyre qu'il convient d'employer pour.extraire l'enfant. d. L'acromion, continualion de la crête précédente, un peu inclinée en, dehors, proéminant au moins de huit lignes au-deyant de la cavité

(1) Tonnelé , dans Blandin, Anaf. fopogr., p. 466.

MEMBRES THORACIQUES

glénoïde, rend la luxation de l’'huméruns trèsdiflicile dans ce sens, à moins qu'il n'y ait fracture. Chez les sujets fortement musclés, ceux

surtout, qui exercent beaucoup leurs bras,

l'acromion, plus fort, plus large, ordinairement plus courbé en bas, est parfois assez rapproché de la tête humérale pour rendre difficile, l'amputation du bras dans l'article, en suivant le procédé de M. Lisfranc. Son sommet, ainsi que l'extrémité externe de la clavicule , restant cartilagineux jusque vers l'âge de quinze ans (1), si la voûte acromio-

-clayiculaire était altérée de manière à en né-

cessiter l'ablation., l'instrument les couperait aisément, .et la scie deviendrait inutile. Il en serait de même dans l’extirpation du bras. J'ai vu plusieurs fois l'acromion n'être encore uni que ;par un simple cartilage à l'épine du scapulum, chez des individus âgés de trente ans. On conçoit que la fracture ou plutôt le décollement de l'épiphyse serait alers facile. Au reste, le fragment antérieur en serait fortement entraîné en bas par l’action du deltoïde et le poids du membre. e. L'apophyse coracoïde, qui complète en dedans le canal qui traverse le tendon du sus-épineux, sert de point d'appui à la clavicule, lorsque son extrémité sternale s'abaisse. Les ligaments conoïde et trapézoïde étant courts, gros, et très-forts , la clavicule ne peut se porter en avant nienarrière, au-delà de quelques lignes, sans qu'ils ne se tendent très-fortement, et ne s'y opposent par conséquent. f. Les fractures de la clavicule qui ont lieu entre les deux saillies précédentes, ne peuvent être suivies-d'aucun déplacement suivant la longueur. L'acromion, d'un côté, et l’apophyse coracoïde, de l’autre., s’y opposent inyinciblement. Entre l'é-

pine de l’omoplate, la base de l'apophyse

coracoïde et la clavicule, se yoit un angle rentrant que remplit le muscle trapèze. Au-

devant, on remarque le petit triangle coraco-

acromien, par lequel on pénètre dans l’arti-

‘culation, et qui est fermé par le ligament du

même nom. Le ligament supérieur, et toutes les parties qui unissent la clavicule à l'acromion , sont assez serrés pour que les luxations y soient .dificiles et rares, quoiqu'il s'agisse ici d'une articulation à simple facette. Il faut convenir cependant que la rareté de ces déplacements tient aussi à d'autres particularités anatomiques. Ainsi, la grande mobilité de l'omoplate fait que les deux os, de l'épaule se meuvent toujoursensemble. La clavicule étant presque libre par son côté sternal, les puissances n'agissent que difücilement sur elle à la manière des leviers du premier genre, pour produire sa luxation en haut, et l'apophyse coracoïde s'oppose à ce que l'os qui la surmonte puisse se déplacer en bas, Néan-

(1) Lisfranc, Arch., mai 1824.

RÉGION SCAPULO HUMÉRALE.

moins il ne faudrait pas nier complètement, avec quelques modernes, cette dernière luxation, admise peut-être trop légèrement par J. L. Petit.

g. La clavicute, branche horizontale du lévier coudé de la racine du membre, entre presque en totalité dans la région de l'épaule qui limite l'aisselle. Comme cet os est un de ceux qui paraissent les premiers chez le fœtus, et que son: développement est, em général, très-rapide, quelques personnes en onL conclu qu'il'jouit d'une grande vitalité, et, partant, ont voulu se rendre. ainsi compte de la fréquence de ses exostoseset autres tumeurs. C’est uñe opimon à laquelle on pourrait faire un grand nombre d'objections. Sa face supérieure n'étant recouyerte que par la peau, la couche celluleuse superficielle et par quelques fibres du peaucier, peut être exactement sentie par le doigt qui la parcourt à l'extérieur. Aussi le diagnostic dé ses fractures est-il extrémement facile. En avant , la clavicule donne attache au grand pectoral dans sa moitié interne, et au deltoïde dans son tiérs externe. En arrière, l'attache du trapèze correspond àx celle du deltoïde. Vis-à-vis du muscle pectoral, l'os étant libre, ses maladies, dans ce sens, peuvent être ficilement appréciées. La clavicule se brise plus souvent à l'endroit où se termine-l'attache des muscles deltoïde et trapèze que partout ailleurs. En effet, elle y offre moins de résistance, et c'est là que ses deux courbures se réunissent. Dans une chute sur l'épaule , par exemple, le poids du- corps et la résistance du soltendent à se croiser au point de réunion de ces deux portions osseuses. Raison qui explique aussi pourquoi ses fractures sont presque toujours obliques, et pourquoi le biseau du fragment interne a le plus souvent lieu aux dépens de sa face postéxieure.

Par cause directe, c'est ordinairement à la réunion de ses deux tiers internes que la solution s'opère , à cause de sa plus grandé convexilé dans cet endroit, qui est par cela même plus exposé à l'action des‘chocs extérieurs. Le déplacement alors doit se faire de la manière suivante : le fragment interne est porté en haut par le muscle sterno-mastoïdien, auquel le grand pectoral n'oppose qu'une légère résistance. L'externe:, au contraire, n'étant soutenu que par le trapèze, est entraîné en bas et en ayant, par le sous-clavier, le deltoïde et le grand pectoral. Si la fracture siége dans le premier point indiqué, ou plus en dehors, il est possible qu'il n'y ait pas ou que très-peu de déplacement suivant l'épaisseur, parce que le trapèze ct le deltoïde en dehors, le grand pectoral, le sous-clavier et le sterno-mastoidien en dedans, se neutralisent mutuellement. Quant au déplacement suivant la longueur , il se manifeste dans quelque point qu'ait lieu la

fracture. La portion musculaire qui porte le bras dans l'adduclion , en même temps qu'elle l'élève, n'ayant plus de point fixe, et l'arcboutant qui est placé entre l'épaule et le sternum n'existant plus, les maladesine peuvent pas porter le membre à Ja’ face sans abaisser la tête, Ce phénomène, quoiqu'assez constant, peut manquer néanmoins. J'ai vuen 1825, à l'hôpital de l'École de Médecine, un homme dé quarante ans, affecté depuis trois jours d'une fracture très-oblique de la clavicule droite, avec chevauchement considérable 3 agir et se servir de son bras, qu'il portait jusqu'au vertex ayec la plus grande Hberté. Un autre malade, âgé-de cinquante-huit-ans, m'a offert la même partieularité en 1830, à Ja Pitié. Bien plus, ilss’est présenté dans messalles, en 1831, un sujet, âgé- de vingt-huit ans, affecté de fractures non consolidées, des deux clavicules :-or, quoique très-mobiles, et de naissance peut-être, puisque le malade ne s'en était jamais apercu, ces fractures n'ôtent rien à la forme et à l'agilité de ses membres. On cite enfin l'exemple d'un homme dont la moitié interne de la clavicule manquait, et qui ne s’en seryait-pas moins bien de son bras. Il serait donc permis sous ce rapport d'extirper la clavicule, comme Va-fait M. Mott (1), si la maladie l'exigeait, ou d'en exciser une portion, comme Kulm en rapporte une observation (2). Gës faits ne viennent-ils pas à l'appui de l'opinion de ceux qui admettent que es fractures de la clavicule n’exigent réellement pas d'autre appareil que le simple bandâge contentif? Cependant il convient de remarquer qu'en se comportant ainsi, on ne s'oppose point au chevauchement des os, et que le rétrécissement de l’espace axitlaire peutalors être porté assez loin pour permettre la compression des vaisseaux ou des nerfs. Chez un adulte que j'ai soigné, en 1829, à l'hôpital Saint- Antoine , le fragment externe avait été poussé si loin par là cause fracturante , qu'il survint un emphysème énorme de tout le tronc, et que l’engourdissement et le gonflement du membre furent extrêmement longs à se dissiper, quoïqu'il nous ait été impossible de constater la moindre brisure des côtes.

h. La tête de l'os du bras représente une demi-sphère, plus grosse, proportion gardée, chez les enfants que chez les adultes. Son axe, dirigé obliquement en ayant, en dehors ct en bas, fait qu'en s'unissant avec l’'humérus, elle forme un coude, et paraît plus longue en dedans et en arrière. A. l'endroit de cette union existe une rainure qui augmente de profondeur à mesure qu'on avance dansle dernier sens indiqué , rainure circulaire, qui, véritable col anatomique, mérite la plus grande

(1) Amor. Journ. of med. Se., nov. 1898.

(2) Thèses de Haller, extr., t, &, p. 114.

attention toutes les fois qu'on veut désarliculer le bras, et plus particulièrement quand on suit la méthode ovalaire. C'est sur elle en effet que le couteau doit être perpendiculairement porté, pour couper sûrement la capsule et les tendons qui, autrement, se plisseraient, se rouleraient sous l'instrument. Chez certains individus, la tête de l'humérus resté longtemps à l'état d'épiphyse. Alors, elle peut se décoller ou se rompre , et l'on conçoit que la consolidation de fractures semblables n’est guère possible que chez les jeunes sujets ; car le fragment renfermé dans la capsule n'élant point recouvert par le périoste, se trouve complètement séparé des organes vivants. La tête de l'humérus a des dimensions bien plus grandes que celles de la cavité glénoïde. Aussi, sans les muscles qui entourent l’article, le poids seul du membre suflirait-il pour en produire les luxations , chez les personnes paralysées. Les muscles de l'épaule ayant perdu leur force tonique, comme leur contractilité volontaire, l'humérus n'est alors maintenu que par la capsule, qui, permettant jusqu'à un pouce d’écartement entre les surfaces , fait que le moindre effort peut entraîner latête de l'os dans iel ou tel sens. En prenant l'axe de la Lète humérale pour poirt de départ, on voit que la poitrine en bornerait l'adduclion avant qu'il ne fût sorti de la cavité glénoïde , outre que la capsule, fortifiée par les tendons des muscles sous-épineux et petit rond, oppose dans ce sens une résistance diflicile à surmonter. Il est facile de se convaincre , cependant, qu'à ce sujet les auteurs sont allés trop loin, et que la luxation dans la fosse sous-épineuse est loin d'être impossible. On la produit sans trop de difficulté sur le cadavre. Physick (1) en cite un exemple observé en 1811, et tout le monde connaît celui qu'a publié M. Fizeau. M. Houzelot en cite un exemple avec complication de fracture.

En arrière, le mouvement de cet axe est bientôt arrété par des puissances insurmontables. Le sus-épineux et le deltoïde l'empéchent de basculer en avant. S'il tend à glisser directement en haut, la capsule, fortifiée par le ligament coraco-huméral et la voûte que for-

ment au-dessus l’apophyse coracoïde, Pacro-.

mion et la clavicule, ne lui permel pas de franchir la cavité glénoïde, Pour que la tête de lhumérus aille se placer au-dessus de l’apophyse coracoïde, ainsi que la chose avait lieu, dit-on, chez un malade .obseryé par Dorsey (2), 11faudrait un déchirement considérable ou un relâchement extrême de la capsule.

Rien ne borne, au contraire , Je mouvement d'abduction ; et si le bras est élevé, le deltoïde peut le favoriser d'une manière très marquée,

(1) Dorsey, Elemens of Surgery; vol. 1, p. 243. (2) Elem. of Surg., vol. 1, p. 244.

MEMBRES THORACIQUES

Enfin, Ja capsule, beaucoup plus mince à la partie interne qu'en dehors et en haut, s'y louve en outre quelquefois réduite au feuillet synovial, et n'est d'ailleurs soutenue que par le tendon du sous.scapulaire , qui est trèsfort à la vérité, et qui repousse ou déprime la tête de l'os vers la cavité d'où elleyeutsor- Ur, avecd'autant plus de force que son axe est plus près des’éthapper ; mais c'est en basqu'au dire des auleurs les luxations s'opèrent le plus aisément,

Le bras étant élevé à angle droit sur le tronc, l'axe de la tête de lhumérus est trèsrapproché du bord inférieur de la cavité glénoïde. Alors le deltoïde, le grand pecioral , le grand dorsal et le grand rond deviennent auxiliaires de la force de déplacement, et celle-ci ne trouve réellement de difficulté que dans le-bas de la capsule, très-mince ici, outre qu’elle n'est que légèrement soutenue par le tendon de la longue portion du triceps, La luxation est donc admise comme facile directement en bas. Seulement l'extrémité de l'humérus n'appuyant que sur la côte de l'omoplate, et le membre se trouvant alongé, on convient que les muscles triceps et sousscapulaire, tiraillés, l'entraînent presque toujours en dedans et la placent entre ce dernier muscle et l'os scapulum. Cette théorie n'est exacle que jusqu'à un certain point. Le tendon du triceps rend la luxation directement en bas impossible, à moins qu'il ne se déchire.

Quoi qu’en dise Motte (1), c'est en dedans et en dehors que les muscles sous-scapulaire et sous-épineux permettent à la tête de l'os dese porter. Des expériencessur le cadavre le prouveront à quiconque voudra s'en assurer, et M. Malgaigne en a donné la démonstration à l'Hôtel-Dieu en 1832 (2). L'alongement du membre qui en avait imposé sur ce point, à lieu, ainsi que le remarque cet observateur ;, dans toutes les luxations de l'épaule. Effectivement, le bord externe de l'acromion en dehors , etle bec coracoïdien en dedans, tiennent toujours la tête de l'os un peu plus abaïssée que la voûte acromiale. Dans le cas même où l'os se serait fixé entre la clavicule et l'acromion , comme Dorsey en indique un cas, il y aurait encore alongement. Directement en bas, cet alongement serait de toute la longueur de l'espace acromio-glénoïdal, c'est-à-dire de deux pouces au moins, et l'os tendrait continuellenrent à rentrer dans sa cavité naturelle, En somme, c'esten bas que la capsule se rompt, comme le veut Motte, et toujours dans l'une des fosses du scapulum que se place la tête humérale, ainsi que l'avance M. Malgaigne, Elle pourrait, à la ri= gueur, glisser en dehors dans la fosse sous-

(1) Mélanges de Chir., Paris, 1819, p. 181.

(2) Gazetie méd., 1852, t. 3, p. 53. In-8°.

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épineuse, comme nous l'avons vu plus haut;:

mais le ligament capsulaire est plus fort dans ce point; les muscles s'y opposent plus directement aussi. Le bord de l'omoplate y est plus saillant, à moins que l'évasement signalé par M. Boyer ne s'yrencontre par anomalie. D ail- Jeurs, il est rare que l'extrémité libre du membre soit placée dansune direction convenable pour qu'il en arrive ainsi. :

Les tendons des muscles scapulaires sont tellement disposés que, dans les fractures du col huméral, leur action se neutralise mutuellement, et qu'ils déplacent peu le fragment supérieur. Le sous-scapulaire, le petit rond et le sous-épineux se paralysant entre eux, annulent ensemble ce que pourrait faire le sus-épineux. La cavité glénoïde, remarquable par son peu de profondeur relativement au volume de la demi-sphère qui roule sur elle, a beaucoup plus de longueur perpendiculairement qu'en travers, particularité qu'il importe de ne pas oublier quand on désarticule le bras. La voûte coraco-acromiale ayant près d'un pouce audessus d'elle, ilexiste, entre le sommetde l'acromion etle bas de Ja cavité glénoïde , un espace d'environ deux pouces et demi, tandis que , transyersalement , cet espace n'est guère que d’un pouce. ‘

Or, pouramputer le bras dans l’article , deux méthodes générales ont été recommandées.

Dans l'une, les lambeaux sont toujours parallèles au petit diamètre de l'espace sus-indiqué; dans l'autre, au contrairé,als lui sont perpendiculaires. Qu'on ampute, en ne formantqu'un lambeau inférieur, comme Le Dran, ou supérieur, comme de La Faye, ou bien en en formant deux, à l'imilation de Garangeot , ou en suivant le procédé de M. Dupuytren, l'énorme distance qui sépare la base de ces lambeaux n’en rend pas moins la réunion immédiate fort difficile, et il doit se former très-fréquemment des abcès entre eux.

Qu'on fasse un lambeau interne, en poussant l'instrument en dedans de l'humérus , du sommeb de l'acromion derrière le bord antérieur, de l'aisselle, comme l'avait indiqué Desault, pour passer ensuite à travers l'articulation, et. former, en finissant, un lämbeau externe ; qu'on commence, au contraire, avec MM. Larrey, Roux, etc. , par tailler le lambeau externe, pour finir par l'interne; qu'au lieu de former ce premier lambeau , en coupant de dedans en dehors, on pénètre, avec M. Dupuytren, par une incision semi- lunaire des téguments vers la partie postérieure de Ja capsule ; qu'on taille le lambeau en portant la pointe du couteau devant le bord poslérieur de l’aisselle , pour lui faire traverser Yarticulation en le poussant en haut et en ayant, de manière qu'il sorte par le triangle coraco-acromial, comme le fait maintenant M. Lisfranc, il est évident qu'on n'en aura

pas moins, toujours deux lambeaux d'égale ow d'inégale longueur, qui pourront se rapprocher, et faire disparaitre presque en totalité l'espace acromio-glénoïdal. 11 en serait de même de l'amputation circulaire que préfèrent beaucoup de chirurgiens anglais, aïnsi que de la méthode ovaluire, qui consiste en deux incisions, l'une antérieure, l’autre postérieure, qu'on fait partir du sommet de Pacromion, pour les terminer en les prolongeant obliquement en bas et en avant sur les deux bords axillaires, sans les réunir, afin de ménager les nerfs ,.et surtout l'artère.

La gouttière bicipitale reçoit sur sa lèvre:

antérieure le tendon du grand pectoral, et sur la postérieure celui des grand doxsal'et grand rond, insertion importante à remarquer sous le double rapport des fractures etdes luxations. Si la fracture a lieu plus bas et cependantLau-dessus de l'empreinte deltoïdienne, le fragment supérieur sera nécessairement entraîné près du tronc. Si c'estau-dessus , au conlraire, le fragment supérieur sera libre de ce côlé, tandis que l’inférieur , à son tour, sera fortement, tiré vers la poitrine. Dans les luxations , si le déplacement se fait pendant que l'humérus est fixé sur le sol, lors d'une chute, ou sur un corps solide quelconque pär son extrémité inférieure, que la cause soit directe ou indirecte, il est évident que les muscles qui viennent d’élre nommés agiront sur lui comme sur un levier du troisième genre. Or, la puissance étant ici très-près du point mobile ; on conçoit que la tête humérale soit fortementlirée en dedans. En remontant, la coulisse du biceps, de plus en plus profonde, est bientôt converlie en un vérilable canal, lorsqu'elle passe entre les deux tubérosités de la tête humérale, par la capsule articulaire. De cette manière , il est impossible que le tendon du muscle s'en échappe lors des mouvements de rotation du bras. En avant , l'humérus est arrondi. Le deltoïde, qui le recouvre sans y adhérer, en est séparé par le tissu cellulaire lamelleux. Sa grosse tubérosité reçoit les tendons des muscles sus et sous-épineux.

En arrière, se voit l'insertion du coraco-huméral, qui, dans les fractures du col, agit sur le fragment inférieur dans le même sens que les muscles grand pectoral, ete. , mais en tendant, de plus, à produire le déplacement en avant ct suivant la longueur. La petite tubérosité sur laquelle se fixe le tendon du sousscapulaire représente assez bien l'extrémité puissante d’un levier du premier genre. Audessous de ces tubérosités, entre elles et le corps de l'os, se remarque le co! chirurgical, dont les fractures sont accompagnées de dangers particuliers , et présentent des indications spéciales. En effet, le cercle que forment ici les vaisseaux circonflexes peut être déchiré, C'est sans doute à la déchirure de la veine en par-

ticulier qu'il faut attribner les ecchymoses: quelquefois énormes: qui ont lieu alors. Le nerf du même nom peut être également tiraillé, lacéré; ce qui paralyse le deltoïde:

d'abord; et fait naître: ensuite des accidents! RerVEUx assez graves. Les appareils ne peuvent guère agir que sur le fragment inférieur de Los ; raison pour laquelle le bandage ordinaire des fractures de l'humérus , en général, ceux de Le Dran, de: Desault pour le col, et tant d'autres , sont à peu près inutiles, tandis - quil suffit, pour atteindre le.but qu'on se propose, de placer-un coussin peu. épais entre le: bras et la poitrine ,-et de tenir le:membre rapproché du tronc d'une manière quelconque.

A la rigueur même, on: pourrait se passer de: coussin. J'ai vu ce moyen extrêmement simple: réussir constamment à l'hôpital Saint-Louis, et je n'ai pas été moins heureux depuis que je

me: livre à la pratique. Cela s'explique. Les,

muscles capables de déplacer le fragment inférieur étant relâchés par la position du bras, ce fragment est tiré en dehors par les fibres tendues du deltoïde, qui, d'un autre côté,

s'oppose à ce que le fragment supérieur puisse:

se porter en dehors ou en ayant. Ainsi, l'action musculaire, qui avait déplacé les parties,.est le moyen dont on se sert pourlesremettre en: position, et l'immobilité seule est la condition nécessaire à la guérison.

Un danger commun à toutes les méthodes.

d’amputation, et non pas seulement propre au procédé de MM. Lisfranc et de Champesme , comme le croit M. Gerdy, est celui qui tient à l'ouverture des gaines fibro-musculaires. En effet, de quelque manière qu'on s'y prenne, l'inflammation , le pus, pourront se-propager dans les fosses sous-épineuse , sous-scapulaire, sus-épineuse et axillaire, en suivant le contour de la cavité glénoïdale.

Cette cavité est tellement disposée que la.

tête humérale , qui l'abandonne pour se porter en dedans, se trouve bientôt comme étranglée: entre le muscle sous-scapulaire et son bordinterne. Eu tirant alors dans le sens de ce faisceau charnu, comme le précepte en est généralement établi, les muscles se contractent avec force, tendent à coller de plus en plus les deux os l'un contre l'autre, et rendent ainsi la réduction assez diflicile. M.Malgaigne (1) a très-bien fait voir après White, et surtout Motte, qui en rapporte huit observations (2), qu’en pareil cas il vaut mieux relever le membre du côté de la tête pendant les tractions, ct ne l'abaisser qu'au moment du replacement de l'extrémité luxée. La mollesse des fibres charnues dans ce sens montreau reste comment l'humérus peut les traverser, se porter jusqu'au grand dentelé, entrer même dans la poitrine

(1) Gazette méd., loc. cit.

(2) Op. cit., p. 203.

MEMBRES THORACIQUES

à travers un espace intercostal, comme M. Larrey dit en avoir vu la preuve dans Je cabinet de Prochaska,

On conçoit qu'entourée de parties aussi importantes que celles du creux axillaire, l'extrémité de l'humérus, luxée depuis Jong-temps, ne puisse pas toujours être réduite sans danger. Aussi les tractions auxquelles on “: alors obligé de se livrer ont-elles souvent produit la xupture des nerfs (1), de l'artère axillaire (2) et la mort. M. M'Kensie dit cependant avoir réussiau bout de six mois (3). Si l'alongement du membre persiste après la réduction de pareilles luxations, ce n’est ni au gonflement de la synoviale articulaire, ni à l'épaississement du cartilage qu'il faut s’en prendre ; d’abord parce qu'il n'y a point de synoyiale dans la cavité glénoïde , et ensuite parce que le cartilage n'est pas susceptible de se gonfler. La cause s'en trouve dans le boursouflement des tissus qui bordent le contour de Za glène ct que renferme la capsule. Le peu de profondeur de cette cavité, la largeur de la tête humérale et les appuis qu'elle trouve dans le voisinage , expliquent comment l'épaule peut être le siége de luxalion incomplète soit en dehors, soit en

. dedans.

L'omoplate, espèce de plastron situé derrière et sur le côté du thorax, recouvre les six premières côtes ainsi que les espaces qui les séparent, et correspond à la partie la plus épaisse ct la plus spongieuse des poumons. Aussi, quoïqu’elle soit matelassée de muscles nombreuxet gros, fait-elle que la percussion, appliquée, entre autres points, sur sa portion sus-épineuse , permet d'assez bien entendre la respiration.

ART. IL. — Du bras.

Rigoureusement parlant, le bras comprend toute la partie du membre supérieur occupée par l’humérus; mais, en anatomie topographique, il s'étend depuis l'épaule ou la région axillaire , jusqu'au-déssus du coude seulement. Chez les personnes qui ont de l'embonpoint, et spécialement chez les femmes, il est conoïde. Cylindrique, et plus ou moins aplati en dehors et en dedans, il présente à sa partie supérieure une saillie triangulaire limitée , en avant et en arrière , par deux rainures qui se réunissent à sa pointe pour former la dépression deltoïdienne où se placent ordinairement les cautères. De cette excavation part une autre rainure, la goultière bicipitale externe, large et superficielle , qui descend jusqu'au pli du bras sur la face externe du membre. C'est sur elle qu'on applique les vésicatoires. Une

(1) Flaubert, Répert. d'Anat,, 1827. (2) Gibson, in Dorsey’s Elem.

(3) Id., t. 2, p. 247.

RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE.

dernièrerainure, la gouttière bicipitale interne, suit la face interne du bras, et s'étend du-creux de l'aisselle à la saignée, où elle se réunit à la précédente. Entre ces deux gouttières, en avant, on voit une saillie très-prononcée , renflée au milieu , qui se perd dans l'aisselle ou Je pli du bras, et constitue la saillie bicipitale. En arrière, le triceps soulève aussi plus ou moins les téguments, mais il ne forme pas de reliefs importants. :

A. Supposons le membre en supination , et yoyons-en d'abord la moitié antérieure.

1° La peau en est fine, blanche et très-extensible, surtout.en dedans. Les follicules sébacés ne s'y remarquent qu'en petit nombre, non plus que les poils, qui n'existent même pas du tout sur la saillie du biceps. Dans la gouttière interne, l’enveloppe-cutanée permet quelquefois de distinguer la veine basilique, et dans Ja rainure externe on voit la céphalique. Elle est extrémement mobile sur les organes qu'elle recouvre. Aussi les plaies simples qui siégent ‘dans cette région , à moins de perte de sub- Stance considérable, sont-elles toujours faciles à réunir immédiatement.

2e La couche sous-cutande peut acquérir une épaisseur très-grande. Elle renferme des filets nerveux peu abondants en dehors, où ils viennent du musculo-cutané, plus nombreux en dedans , où on trouve le cutané interne et les fileis des nerfs dorsaux. On y voit aussi le tronc des veines basilique et céphalique. Toutes ces parties sont disposées de telle sorte que les veines restent plus particulièrement renfcrmées dans les lames celluleuses profondes, tandis que les cellules graisseuses se développent dans les lamelles externes. Les nerfs , ordinairement placés sur le même plan que les veines, sont d'autant plus écartés de la peau que la couche graisseuse est plus épaisse.

… 3 L'aponévrose est mince et presque celluleuse sur la saillie médiane; mais cela tient à ce que, sur les côtés, elle se dédouble. Plus .compliquée qu'on n'a coutume de le dire , elle est épaisse en dehors, parce que ses feuillets Sont confondus. Dans la rainure bicipitale interne, elle est plus épaisse encore, parce que là toutes ses lames se rassemblent. Elle forme pour le biceps un étui dont les feuillets sont minces parce qu'ils semblent avoir été distendus par ce muscle , qui est plus où moins gros. | Une seconde gaîne s'en détache pour l'artère, | Ja veine et le nerf qui l'accompagnent, et, dans celte gaine, des lamelles forment des gaines Sécondaires autour de chaque organe. Il résulte de là quel'aponévrose fournit en quelque sorte ‘ün étui à tous les muscles età tous les cordons, soit vasculaires, soit nerveux, qui se trou- Vent dans la région brachiale. On doit en excepter toutefois la face profonde du triceps et du brachial antérieur , qui, adhérant à l'os

d'un bout à l’autre, diminuent l'importance des rapports que leur attribue M. Gerdy (1).

4 Muscles. a. Le biceps présente au-devant du bras toute sa portion charnue. C'est son bord interne qui dirige pour aller chercher les vaisseaux. Libre sous la peau dans son aponévrose , il se rétracte beaucoup dans les amputalions, d'autant mieux qu'on le divise ordinairement très-loin de ses points d'attache. L'extension de l'avant-bras en augmente la saillie. En se contractant alors il tend à fléchir l'humérus en avant, et peut, dans les fractures, déplacer les fragments, d'abord suivant leur direction , ensuite selon leur lon-

.gueur. Aussi l'ayvant-bras doit-il rester fléchi pendant la cure de ces maladies.

0. Le brachial antérieur, caché en grande partie par le biceps , qu'il dépasse un peu de chaque

côté, et de telle sorte qu'en dedans c’est surlui

que repose l'artère, etc., s'insère sur toute la face antérieure de l'humérus, et, de plus , sur

le devant des intersections fibreuses attachées

aux bords de cet os. En haut, il est plus mince, et comme bifurqué en V, pour embrasser la

pointe du deltoïde. C'est là, entre le biceps qui

est en dedans, et le triceps qui.est en dehors, que se trouve la fossette deltoïdienne, remplie d’ailleurs par.du tissu cellulaire et de la graisse, fossette disposée de manière que les muscles qui la circonscrivent ne peuvent ni se mouvoir ni glisser les uns sur les autres. C’est en raison de cette particularité qu'on y applique les cautères, autant qu'à cause du tissu cellulaire qui s’y rencontre. Adhérant à tous les points de l'os qu'il recouvre, et trouvant son point mobile sur le cubitus, le brachial antérieur s'oppose au déplacement , au lieu de le favoriser , dans les fractures de la moitié inférieure de l'humérus ; disposition qui fait en outre que , dans les amputalions, sa rétraction n'est pas possible.

5° Artères. a. La . brachiale est enveloppée dans sa gaïîne aponéyrotique. Etant toujours côtoyée par le nerf médian et la veine ou les veines humérales , 6h ne peut pas intéresser

un de ces organes sans courir quelque risque

de l’atteindre elle-même. En haut, le nerf est en dehors ou en ayant. Plus bas, il la croise très-obliquement, passe presque toujours sur sa face antérieure et quelquefois seulement par derrière. Inférieurement il est à peu près conslamment sur son côté interne.

Abstraction faite de sa gaîne, du nerf médian et des veines collatérales, l'artère du bras, reposant en arrière, de haut en bas, sur l'humérus , le tendon du coraco-brachial, le devaht de la portion interne du triceps, et le brachial antérieur, peut être facilement comprimée sur l'os dans son ticrs supérieur, CÔtoyée par le coraco-brachial en dehors, puis par le biceps, elle est séparée du triceps et des

(1) Anat. des Formes , p.180.

ligaments en dedans, d'abord par le nerf radial et l'artère collatérale interne, ensuite par le nerf cubital ; qui s'en éloigne de plus en plus en descendant , enfin, par le nerf cutané interne etla veine basilique, renfermés dans leur gaine, et qui en sont plus rapprochés en haut qu'en bas. Dans son quart inférieur, elle n’a plus aucun rapport avec le triceps. C’est le brachial antérieur qui cache alors son côté interne. En avant et en dedans, elle est recouverte par l'aponévrose, la couche superficielle et la peau. Quelquefois aussi le ventre du biceps s'incline plus ou moins dans ce sens. Chez les sujets d'un embonpoint médiocre , et dont les muscles ne sont pas drès-gros, ses pulsations peuvent être facilement senties le long de la rainure bicipitale interne. Pour la découvrir, on doit donc inciser, dans la direction d'une ligne tirée du creux de l’aisselle au pli du coude, en suivant le côté interne du biceps. La peau, divisée avec précaution, à cause de son peud'épaisseur, laisse apercevoir la couche celluleuse ou superficielle. En incisant celle-ci, le tranchant du bistouri rencontre quelquefois des veinules qu'il convient d'éviter, et la basilique mème, si elle n’a pas encore traversé l'aponévrose. Cette dernière lame ne présente qu'un feuillet épais.et simple à traverser, si l'on est tombé directement sur la gaine artérielle. Au contraire, la couche fine qui recouvre le biceps, puis la partie externe de la gaine artérielle, “seront divisées J'une après l'autre, si l'on s'est rapproché davantage de ce muscle Alors seront mis en évidence le nerf médian et les vaisseaux, peut- ‘être aussi la veine et le nerf superficiel interne. Pour. ne pas se méprendre sur son siége jrécis, al suflit de se rappeler que le nerf médian est toujours le prenfer cordon qu'on rencontre, ‘en partant du biceps.

b. L'humérale profonde , ou la grande collatérale,- naît ordinairement de la brachiale, un peu au-dessous du grand rond. Quelquefois aussi elle est fournie pär la sous-scapulaire, les circonflexes, etc. Se dirigeant aussitôt vers l'interstice des porlions interne et moyenne du muscle triceps, pour entrer dans la région postérieure, son volume est parfois très-considérable, et c'est elle principalement quisert àrétablir la circulation après la ligature de l'humérale.

c. L’anastomotique moyenne, se montrant vers le milieu du bras, marche assez long-temps sur Je brachial antérieur avant de percer la lame fibreuse inter-musculaire, pour passer en arrière, et suit le nerf cubital, comme la précédente accompagne le radial. Habitucllement d'un petit calibre, elle est quelquefois très-grosse. Pouvant égaler le volume de l4 brachiale, ilne faut pas l'oublier, quand on pratique quelque opération sur la face interne du bras, en général, et, en particulier, sur l'artère humérale.

MEMBRES THORACIQUES

d. La nutricière, qui se voit vers la fin du coraco-brachial, dont elle traverse le tendon, glisse obliquement sur l'humérus et pénètre dans le canal qui lui est propre, doit être remarquée, parce que, dans le cas où son volume est augmenté, si la section de l'os est faite près de Fempreinte deltoïdienne, il peut arriver qu’elle donne lieu à un écoulement de sang assez considérable, Dans les fractures , sa déchirure donne l'explication d'ecchymoses quil est difficile de rapporter à la blessure des veines.

e. La collatérale inférieure se trouvant aussi dans la région du coude, c'est là que nous l'examinerons. Les autres branches données par l’humérale sont trop variables et trop peu volumineuses, pour mériter beaucoup d'attention de la part du chirurgien.

[. L’artère brachiale, quelquefois double dès son origine, l'est plus souvent depuis un point moins éleyé du membre. Alors les deux troncs peuvent avoir un volume égal. D’autres fois , l'un est plus petit, et l'autre plus gros. Dans ce dernier cas, c'est tantôt la branche externe qui l'emporte pour le calibre, et tantôt l’interne. Quoi qu'il en soit, cette anomalie pourrait donner lieu à de graves erreurs, si on avait à lier l'artère du bras chez des individus ainsi conformés. Je l'ai observée plus de vingt fois, et il n’est pas d'élève qui n'en ait rencontré des exemples dans ses dissections. En novembre 1832, j'en ai trouvé une variété assez remarquable pour devoir être notée. Arrivés au pli du bras, les deux troncs élaïent unis par une branche communiquante transversale, longue d'un travers de doigt et du volume d'une plume à écrire. La méthode d’A= nel n'eût pas triomphé de l'anévrisme de l'une d'elles. Une ligature au-dessus et une autre audessous n'auraient point empèché le trone transversal de ramener le sang dans le sac:

Après l'ouverture de celui-ci par la méthode ancienne, on aurait pu yoir l'hémorrhagie continuer, malgré la ligature des deux bouts de l'artère malade. Une autre disposition fort singulière aussi est celle dont M. Bintot, alors, mon protecteur, m'a fait yoir un exemple en 1827, et dont M. Thierry montra le pareil à la Société Anatomique à la même époque (I}* Après un certain trajet, les deux branches se croisaient en 8 de chiffre, de manière qu'avatts de gagner le pli du bras, l'interne était des venu externe, et réciproquement pour l'ex terne. k

6° Veines. 1 y en a de superficielles et des profondes. Les premières sont la céphalique et la basilique. Les autres ont été indiquées ent parlant de l'artère. è

a. La céphalique, parallèle au biceps danss la rainure externe du bras, s'incline peu à peus

(1) Biblioth., t. 1, p. 453. — 1828.