DU BRAS
en dedans, de manière gagner l'interstice qui sépare le deltoïde du grand pectoral. Placée tout-à-fait en dehors de l'aponévrose, au bras et renfermée dans les feuillets profonds de la couche sous-cutanée, elles s'interpose, au contraire, dans les lames du fascia brachialis à l'épaule. Rarement yariqueuse, quoiqu'on en cite quelques exemples (1), il serait possible, à la rigueur, de l'ouvrir avec la lancelte dans tous les points de son trajet, sans qu'il yeût de dangers à craindre, n'élant accompagnée que par quelques filets nerveux du cutané externe en bas.
b. La basilique, placée dans le milieu de la gouttière bicipitale interne, d'abord enveloppée dans les lames du fasciasuperficialis, comme la céphalique, abandonne ensuite cette couche, tantôt immédiatement au-dessous du coude, d'autres fois seulement au. moment d'entrer dans l’aisselle, pour traverser l'aponévrose et se joindre aux veines profondes. Lorsqu'elle n’est encore que cutanée, de nombreux rameaux du nerf superficiel interne l'entourent. Côtoyée par le tronc de ce nerf, sous l'aponévrose, renfermée dans une gaîne particulière , séparée de celle de l'artère par une cloison, elle est, pour ainsidire, en même temps superficielle et profonde. Aussi, son inflammation externe peut-elle donner lieu à un simple érysipèle en bas ; tandis que, dans sa portion supérieure,, il en résulte un gonflement général du membre. Elle peut, par la même raison, déterminer la formation d'abcès entre l'aponéyrose et les téguments, et en faire naître aussi entre les muscles; tandis que la veine céphalique ne peut produire des accidents semblables que dans la couche sous-cutanée.
7 Les Lymphatiques abondent dans les gouttières bicipitales, où ils se groupent autour des veines céphalique et basilique. Celleci surtout en reçoit un réseau très-compliqué, qui reste dans la couche sous;cutanée jusqu'à son entrée dans le creux de l’aisselle. C'est à cause de-la grande quantité de vaisseaux absorbants et de tissu cellulaire qu'on trouve dans la rainure bicipitale, et même à toute la face interne du bras, qu'on a conseillé d'y appli-
:quer les substances médicamenteuses par les
méthodes endermique et iatraleptiques.
Les lymphatiques profonds, formant deux ou trois faisceaux autour de l'artère et des
. veines, sont interrompus du coude à l'aisselle
par des ganglions dont le nombre dépasse rarement celui de quatre ou cinq. Bien souvent on n’en trouve pas du tout ,etlorsque ces petits corps existent, ils sont naturellement très-peu développés. IL convient de se rappeler exactement leur position; car, en se gonflant ayec lenteur, ils peuvent contracter des adhérences avec l'artère, et en imposer pour un ané-
. (1) Briquet, Thèse , 1824? Archives, 1825.
yrisme, comme je l'ai vu sur un jeune homme qu'on voulait opérer. J'ai trouvé deux fois un ganglion lymphatique seul, en haut de la fosselte deltoïdienne. Dans les deux cas, il avait le volume d’une forte lentille, et les vaisseaux y arrivaient en convergeant.
So Nerfs. a. Les rapports du médian ont été indiqués plus haut, à l'occasion de l'artère. b. Le musculo-cutané, où cutané externe, au lieu de perforer le coraco-huméral, reste quelquefois assez long-tempssur le côté externe de l'artère. Dans ce cas, si l'on n'y faisait attention, il pourrait étre pris pour le médian. S'engagcant dans la gaîne du biceps, il se trouve bientôt en dehors de ce muscle, vis-à-vis de la veine céphalique , dont l'aponévrose le sépare néanmoins jusqu'au bas de la région. c. Après le médian, le cutané interne est le plus rapproché de l'artère. Placé sur un plan un peu antérieur, il suit le. bord externe de la veine basilique, marche avec elle dans son canal, sort en même temps qu'elle de l'aponévrose, et fournit, chemin faisant, un assez grand nombre de filets dans la couche superficielle. Son volume est parfois assez considérable pour qu'au premier coup-d’œil on puisse le confondre aussi ayec le médian.
d. Le cubital est placé sur le côté interne de l'artère brachiale, au-deyant du muscle triceps, dont il est enveloppé presque dès le principe, et qu'il trayerse vers le milieu du bras, pour se placer dans la région postéricure , derrière lintersection épycondylokumérale. e. Le radial, encore plus en arrière et en dehors, suit la direction de la grande artère collatérale , c'est-à-dire qu'il contourne l'humérus entre les portions du triceps, en abandonnant presque immédiatement la région qui renferme son point d'origine. C’est assez généralement le plus gros de tous. Le volume des nerfs du bras serait assez exactement gradué dans l’ordre suivant : 1e le radial, 2v le médian, 3 le cubital, 4 le musculocutané , 9° le cutané interne. c
f. Les filets inteMbsiour, se perdant en entier dans la couche superficielle, établissent un certain rapport sympathique entre le bras et les organes contenus dans le thorax; rapport auquel plusieurs médecins ont voulu faire jouer un rôle important , lorsqu'ils ont essayé de donner l'explication de l'action ré vulsive des vésicatoires appliqués sur le membre supérieur dans les affections de poitrine.
B. Beaucoup moins compliqué en arrière qu'en avant, le bras y est aussi d'une importance moindre. En haut, il offre, de ce côté, une partie de la saillie deltoïdienne et de la rainure postérieure du même nom. Du reste, il cst convexe et arrondi dans toute son étendue.
lo La peau, épaisse, serrée, rugueuse, y présente des bulbes pilifères assez nombreux
et une grande quantité de follicules sébacés, bulbes et follicules qui lui donnent cet aspect inégal et bosselé connu sous le nom de chair de poule, etqui se manifeste à l'occasion d'une impression morale vive, ou d'un refroïdissement subit. Les furoncles s'yrémarquent assez souvent.
20 La couche sous-cutande, moïns complexe ét toujours beaucoup moins épaisse qu'en avant, n'y renferme qu'un petit nombre de Yamuscules vasculaires et nerveux. Ses lamelles, plus ou moins serrées, forment quélquefois un vérilable fascix superficialis. La texture de la peau, ét le peu d'adhérence de la couche cellulaire, font que le pus dénude ici les parties avec la plus grande facilité, “et qu'il se fraie difficilement une issue au dehors : aussi doit-on s'empresser d'en ouvrir les abcès.
3 L'aponévrose y est, “en général, plus épaisse que sur le biceps, mais plus mince que dans les gouttières brachiales. Ses fibres sont transversales surtout. Elle se continue supérieurement avec le tendon du grand dorsal, qui peut en ètre regardé comme le tenseur. En bas, elle recoit l'intersection fibreuse qui vient de chaque côté de l'humérus. Partout elle ne présente qu'un seul feuiller, excepté en approchant de l'intersection interne, où ses lames s'écartent pour engaîner le nerf cubilal.
4 Muscles. On n'y voit, à proprement parler, que le triceps, dont les fibres, à peu près parallèles à la direction de l'os supérieurement, se portent au contraire obliquement de la ligne médiane vers les côtés en bas. I tiént à l'aponévrose au moyen d'un Uissu cellulaire lamelleux très-souple , qui s’enflamme aisément et donne quelquefois lieu à des accidents graves , dus à la résistance qu'oppose le fascia à l'accumulation du fluide. Par sa face antérieure , il s'attache sur presque toute la longueur de l'os, circonstance importante à remarquer sous le rapport des amputations et des fractures. Quand on ampute le bras, en effet, à la manière de Vermale ou de Ravaton, letriceps s'y prête parfaitement ; mais le biceps, tout-à-fait libre en devant, se retire, et forme une masse trop arrondie pour que le lambéau de ce ‘côté puisse avoir quelque régularité.
Dans les fractures au-dessous du deltoïde, le triceps, prenant ses points d'insertion sur les deux fragments, est incapable d'en produire le déplacement. Comme le brachial antérieur, au contraire, il tend toujours à les mainténir en contact. Aussi ces sortes de fractures sont-elles rarement suivies de chevauchement considérable, à moïns qu'elles ne soient très-obliques ou que la cause fracturante n'ait continué d'agir après la rupture de l'os.
MEMBRES THORACIQUES
5° Les artères y sont en petit nombre, viennent toutes de l'humérale, et ne méritent notre attention qu'à cause des anastomoses qui les font communiquer avec les collatérales de l'avant-bras , et qui rétablissent la cireulation après l’oblitération de Ja brachiale. La grande ‘collatérale qui contourne l'humérus, d'abord entre la. porlion interne et le faisceau scapulaire du triceps, ensuite en devant de celui-ci, puis sur la portion externe, pour se terminer ‘aux environs de l'épitrochlée, ne donne dans cc trajet aucun rameau assez gros pour exiger qu'on en fasse la ligature après l'amputation. Pour la lier il faut se rappeler toutefois qu'elle “st accompagnée par le nerf radial.
Les branches de l'artère profonde moyenne
“et de la collatéralé interne, s'anastomosent
un grand nombre de fois ayec celles dont il vient d'être question, et sont trop petites pour exiger des précautions particulières ; en. sorte. que, dans les amputations à quelques pouces au-dessus du coude, il ne serait à la rigueur nécessaire de lier que artère brachiale, et quelquefois la collatérale interne ou inférieure. Au milieu du membre, au contraire, l'hémorrhagie pourrait avoir lieu par Phumérale, la collatérale interne , la profonde moyenne, et même par l'artère nutricière de l'os.
6° Les veines y sont absolument disposées comme les artères. Aucune n’est superficielle, ni susceptible d'applications chirurgicales particulières. ,
7° Les Zymphatiques vont presque tous se rendre dans la rainure bicipitale interne , sont peu nombreux, et n'ont pas de ganglions connus dans cette région.
8° Les nerfs. a. Les filets superficiels, rares et fins, appartiennent presque tous au cutané interne ct aux branches costales. À peine le cutané externe en fournit-il quelques-uns en dehors. 6. Le cubital, le plus remarquable, ne passe dans cette région que vers le tiers inférieur du bras. Glissant alors entre le brachial antérieur et le triceps, l'aponévrose lui four nit un dédoublement que l'intersection fibreuse interne convertit en canal, après quoi il marche en suivant le bord interne du bras ,« d'une manière assez superficielle pour qu'il soit facilement intéressé dans les blessures portées, de ce côté. c. Le radial, aussi très-gros, donnes plusieurs branches aux diverses portions dus triceps, suit d'ailleurs exactement la direction et la distribution de l'artère humérale profonde jusque vis-à-vis de la pointe du long supinateur, endroit où il traverse l'intersec= tion fibreuse externe, pour pénétrer dans la région antérieure entre ce muscle et le brachial antérieur. Etant immédiatement appliqué sur l'humérus, il est plus exposé que les autres à être tiraillé ou déchiré dans les frac= tures qui ont lieu au-dessous du col de los.
PLI DU BRAS
C'est lui qui était emprisonné dans le cal difforme dont parle M. Manec (1).
90 Squelette. En avant, l'humérus, légèrement courbe, arrondi, saïllant en haut, s'élargit graduellement en descendant. C'est entre le point d'insertion du grand dorsal, du coracobrachial et du grand pectoral, qu'il peut servir à la compression de l'artère , arrêtée alors par ces museles, qui l’empêchent de rouler sous les doigts. Il donne insertion sur sa face antérieure au deltoïde, au coraco-brachial et au brachial antérieur. Formé par le corps de l'os, le squelette du bras offre, par conséquent, la portion la plus rétrécie de l'humérus, quise trouve par cela même plus disposée à céder aux causes indirectes de fractures. Comme les coups, les chocs, ete., ont aussi plus de prise ici que sur ses extrémités, ces fractures doivent être très-fréquentes.
Dans celles qui ont lieu entre le deltoïde et le grand rond, le fragment inférieur est tiré en avant.et en dehors par le biceps et le deltoïde, et en bas par la longue portion du triceps; tandis que les muscles coraco-brachial,
grand dorsal, grand rond et grand pectoral,,.
tendent à entraîner le supérieur en dedans.
C'est dans cette espèce que le déplacement peut être porté le plus loin, et qu'il manque le plus rarement d'avoir lieu. Vers la dépression deltoïdienne, le fragment supérieur est abandonné au delloïde et aux muscles de l'épaule, qui l’entraînent en dehors et en ayant. Le bout inférieur reste soumis à l'action du brachial antérieur, qui prend alors son point fixe sur le cubitus. Le biceps et la longue porlion du trieeps agissent dans ce cas ensensinxerse l’un de l’autre. Enfin, à la partie inférieure de la région, les deux fragments étant enveloppés à la fois par le brachial antérieur et par le triceps, il est fort rare de voir les muscles seals opérerle déplacement. Le poids du membre contrebalance si avantageusement l’action des muscles ici, que les fractures de lhumérus ne sont presque jamais accompagnées de déplacement. Aussi sont-elles les plus faciles de toutes à guérir. Entouré d'un périoste épais, cet os estun des plus exposés à la nécrose inyaginée, un de ceux aussi dont on enlève avec le plus de succès les sequestres, et qui se reproduisent le mieux par développement concentrique, .dont les fractures non consolidées entraînent le moins d'inconvénients. Un malade, observé par M.9J. Cloquet (2), en avait perdu le tiers supérieur Tout en conservant les fonctions du membre.
Chez une dame de ma connaissance, son absence totale et congénilale n'empêche qu'incomplètement les mouvements de l'avant-bras.
La réseclion de sa tête, opérée déjà un si
(1) Ziblioth. méd., 1828 , 1. 1, p.441.
(2) Archives , séancos de l'Acad. de Médecine.
grand nombre de fois avec succès, a toujours laissé les fonctions de la main parfaitement libres , et souvent même permis de conserver la plupart de celles du bras.
Arr. WI. — ARégion kuméro-cubitate.
En avant, la partie moyenne du membre supérieur prend le nom de pli.du bras , tandis qu’en arrière elle porte celui de coude. L'importance différente de ces deux régions établit entre elles uneligne de démarcation asseztranchée pour qu'on doive les étudier l'une après l’autre , à l'exception du squelette qui leur est commun,
À. Pli dubras. Foxt importante sous Je rapport de la phlébotomie et des anévrismes, cette région présente la fin de la saillie bicipitale en haut. En dehorset en dedans, elle offre deux autres saillies musculaires, qui convergent l’une vers l'autre. Finissant par se confondre en entrant dans. la région anti-brachiale, ces sailies sont séparées dans.la partie supérieure de leur écartement par la première , et, en bas, par un écartementtriangulaire plus ou moins profond. Cet enfoncement, qui se prolonge sur l’avant-bras en formant une simple rainure , résulte de la réunion des deux goutlières bicipitales, confondues ontre les. trois saillies précédemment indiquées.
1° La peau, fine , blanche, surtout dans les gouttières, et l’excavation médiane, ainsi que sur la saillie bicipitale , est recouverte de quelques poils sur les saillies latérales, où elle renferme aussi beaucoup plus de follicules sébacés que dans les autres points. Comme elle reçoit un grand nombre de filets nerveux et de vaisseaux sanguins, elle s'enflamme aïsément, et devient souvent le siége de petits phlegmons ou d’érysipèles.
2° La couche sous-cutanée est, pour ainsi dire, composéé de deux lames , l’une profonde, sorte d'aponéyrose, dans les feuillets de laquelle sont placés les yeines et les nerfs souseutanés, l'autre superficielle, principalement formée de cellules adipeuses, et qui varie considérablement pour l'épaisseur. Plus épaisse dans les gouttières que sur les saillies, elle s'enfonce en accompagnant la veine médiane profonde entre les muscles rond pronateur et long supinateur, pour se continuer avecles lames inter-musculaires et le tissu cellulaire des environs de l’article.
3 Aponcvrose. Chez les individus adultes, maigres, à Uissus fibreux bien dessinés, voici la disposition que présente quelquefois l’aponévrose du pli du bras. Le feuillet superficiel, qui recouyrait le biceps en bas, se porte sur la face antérieure de la saillie musculaire externe. Le feuillet profond s'y applique aussi, en s'enfonçant pour envelopper le muscle su-
pinateur superficiel. Le feuillet profond persiste seul dans l'excavation médiane , où il se trouve fortifié par une lame plus ou moins épaisse du tendon du brachial antérieur, En descendant, il se relève, passe entre les radiaux ‘et le long supinateur d'une part, et se porte de l'autre sur la face antérieure de ce dernier muscle , en se confondant avec le feuillet superficiel. Enfin , tout-à-fait en bas, ses lames se rapprochent et c’est entre elles que se rencontrent l'artère radiale, sa veine collatérale et le nerf du même nom. En dedans, le feuillet superficiel, plus fort qu'en dehors, se porte obliquement sur la saillie musculaire interne. Le feuillet profond, plus épais encore , vient aussi de la partie interne et inférieure du brachial intérieur. En remontant, sos fibres sont obliques en dedans et en haut. Il se dédouble assez souvent pour embrasser la veine basilique, qui passe quelquefois entre cette lame et la superficielle. En descendant, il se dédouble également, etl’une de ses lames se relève sur le rond pronateur, où elle se confond avec le feuillet superficiel, tandis que l'autre s'enfonce centre les muscles. La bandelelte qui se détache de la partie tendineuse du biceps, se porte entre ces lames, d'abord sans leur adhérer, puis en se confondant avec elles sur le relief musoulaire interne.
Il résulle de ce qui précède que l'ouverture aponévrotique, qui paraît exister au milieu du pli du bras, chez un grand nombre de sujets , a la plus grande analogie avec celle du pli de laine, dont elle se rapproche par ses dimensions, par sa forme, qui est ovalaire, par Sa grosse extrémité quiesten bas, par sa demicirconférence interne, qui est plus distincte que l’externe, par les vaisseaux et nerfs qui s'y remarquent, enfin par les lamelles celluleuses qui la ferment et empêchent quelquefois qu'on ne la distingue exactement. Commençant à quelques lignes au-dessus de l’article , et finissant À environ un pouce au-dessous , on y voit, en haut, le tendon du biceps, en dedans, l'artère humérale, le nerf ts , Ct l'origine de la bandelette bicipitale, qui en forme comme la demi-circonférence interne par son bord externe; plusbas, la communication des veines superfciellesavec la brachiale , le nerf médian, et enfin les médianes basilique et céphalique qui passent audevant. Le ruban bicipital mérite encore ici la plus grande attention, relativement à l'artère. Constamment croisé par sa face anté- ’ rieure , ce vaisseau peut recevoir une ligature au-dessous avant dese diviser en radiale et en cubitale. On en placerait également une au-dessus, sans être obligé de séparer autre chose que le tissu cellulaire.
& Muscles. a. Dans la saillie médiane, on trouve la fin du biceps, appliqué sur le bra-
MEMBRES THORACIQUES
chial antérieur, s’enfonçant dans le creux du coude, de manière à former un arc de cercle dont la convexité regarde en avant, en dedans et en bas, Entre son tendon, la bandelette fibreuse qu'il donne à l'aponévrose, et le rond pronateur, existe un petit triangle dans lequel on voit fes vaisseaux brachiaux et le nerf médian. C'est-au devant que la veine basilique correspond à l'artère humérale. La saillie musculaire interne Ja cache en partie, au moment où il s'insère sur la tubérosité du radius, Dans l'état physiologique, le biceps tend d'abord à porter le radius en dehors, et, par conséquent, à en produire la supination, ensuite à fléchir l'avant-bras, si son action continue après la rotation opérée. Pour le mouvement de flexion, il agit sur un levier du troisième genre, en s'y insérant d'une manière peu favorable , puisqu'il est très-rapproché du point d'appui; mais, d'un autre côté, l'espèce de poulie de renvoi que lui forme en arrière le brachial antérieur, en agrandissant l'angle sous lequel il se fixe au radius, compense en parlie la mauvaise disposition que je viens d'indiquer. Dans l'état pathologique , les luxations de l'avant-bras en arrière, par exemple, c’est lui qui contre-balance l'action du triceps et qui tend à produire la flexion. Dans la fracture du tiers supérieur du radius, c’est encore le biceps qui porte le fragment supérieur en avant et vers la ligne médiane du membre : d'où la nécessité de tenir alors l’'avant-bras fléchi, pour maintenir les surfaces en contact. Le brachial antérieur, formant le fond des deux rainures latérales, est recouvert au milicu par le biceps, les nerfs radial et musculo-cutané, par la veine médiane céphalique dans la gouttière externe, et, toutà-fait en dehors, par la saillie musculaire externe. En dedans, l'artère braclnale et le nerf médian reposent sur sa face antérieure, la:
quelle s'enfonce un peu sous le rond prona= teur. Sa face postérieure, qui recouvre tout le: devant de l'articulation, sans lui adhérer, est séparée de l'humérus par un tissu cellulaire lamelleux, assez abondant et très-lâche, dont l'inflammation donne souvent naissance à des abcès profonds qui déterminent promptemenb l'altération de l'os. En descendant sur l'apo= physe coronoïde, son tendon, très-fort et très= épais, ne s'y attache pas, comme on le répète
trop généralement. Il la recouvre simplement; et se fixe sur sa crête interne ou le bord ans
térieur du cubitus. Descendant jusqu'au niveaus
de la tubérosité du radius, ce muscle agit réels
lement sur le corps de l'os; en lui servant des
poulie de réflexion, l'apophyse favorise éviS\
demment son aclion.
b. La saillie externe renferme la tête du long supinateur , des deux radiaux externes et du court supinateur. Le premier , le plus impors tant sous Je rapport chirurgical, a l'artère
PLI DU BRAS
radiale sous son bord interne. C'estentre lui et le brachial antérieur que le nerf radial descend dans l’excavation médiane S'insérant assez haut sur l'humérus , il semble qu'il soit mieux disposé pour la flexion de l'avant-bras que pour la supination, qui paraît plutôt appartenir aux biceps. Lorsque l'humérus est fracturé au-dessous de l'empreinte deltoïdienne, le long supinateur agit comme le brachial antérieur sur le fragment inférieur. On pourrait en dire autant du premier radial externe, Celui-ci, et le second radial, étant plus particulièrement appliqués sur l'épicondyle auquel ils s’'attachent, et sur la petite tête de lhumérus, deviennent la cause principale du déplacement dans les fractures de cette parie dé l'os du bras. Le court supinateur, tenant à lépicondyle et au cubitus, enveloppant Varticulation huméro-cubitale et presque tout le quart supérieur du radius, forme là une puissance qui s'oppose, d'une part, aux luxations, et, de l'autre, au déplacement dans les fractures de la partie supérieure de cet os.
Sous ce rapport, il est l'antagoniste du bi-
ceps , pour le tendon duquel son bord interne
présente une échancrure. C’est à travers ses fibres que la branche postérieure du nerf radial se porte dans la région postérieure de l'avant-bras.
c. La saillie interne, composée du rond pronateur, du radial antérieur , du palmaire grêle, du fléchisseur superficiel, du cubital antérieur et du fléchisseur profond, est la plus considérable. C'est au-dessous du rond pronateur que l'artère cubitale et le nerf médian s'engagent pour sortir du pli du bras, à travers une ou plusieurs des ouvertures qui ré-
»sultent de l'écartement de ses fibres, et c'est au-devant de son tendon que viennent se placer les vaisseaux et les nerfs radiaux, en descendant à l'avant-bras. Prenant son point fixe sur l'humérus, et se portant obliquement
. Sur le radius, son action appartient tout en-
tière à ce dernier os et produit la pronation,
Dans les fractures, cette disposition est fort
désayantageuse. En effet, que le radius soit brisé au-dessus où au-dessous de l'insertion du rond pronateur, quela fracture soit oblique ou transversale, il tendra toujours à faire disparaitre l'espace inter-osseux, en tirant l’un des fragments vers le cubitus.
5° Artères. a. Au pli du bras, la fin de l'Aumérale descend obliquement en dehors et en arrière, ct ne se divise ordinairement qu'au miyeau de la tubérosité bicipitale, Enveloppée dans les lames du feuillet profond de l'aponérose, elle est recouverte, de haut en bas, par le feuillet superficiel , par le ruban fibreux du biceps, et, plus bas, par du tissu cellulaire seulement, Correspondant au-devant de ces feuillets à la veine médiane basilique et au nerf cutané interne, elle repose sur le bra-
chial antérieur, puis sur le tendon du biceps, auquel elle adhère quelquefois; d'où il suit même que la pronation forcée de l’avant-bras l'éloigne de la veine médiane. Ew dedans, toujours longée par le nerf médian, qui peut aussi se placer derrière, elle est en rapport avec le muscle rond pronateur. En dehors, elle côtoie le biceps , croïse le bord'interne de son tendon, et finit par se trouver libre dans l'excavalion médiane. On voit, d'après ces dispositions , que, pour la lier, il faut se comporter différemment, suivant Je point où l'on cherche à la découvrir. Au-dessus de l'articulation, on a à diviser les téguments et le fascia superficialis , à écarter la veine basilique et le nerf cutané, à traverser l'aponévrose, souyent double. É’artère se rencontre entre le nerf médian, la veine concomitante et le muscle biceps. Dans le pli du bras même, après lincision de {a peau et de la couche sous-cutanée , l'artère n’est plus recouverte que par du tissu cellulaire. Au-dessous de la bandelette du biceps, l'artère , le nerf et le tendon sont très-rapprochés, quoique toujours dans les mêmes rapports. L'aponévrose n'existe plus, à proprement parler , audevant d'eux. Enfin, un peu plus haut , il faudrait inciser le feuillet superficiel de l'aponéyrose et le ruban du biceps.
Les tumeurs anéorismales au pli du bras se comportent différemment aussi, suivant Île point qu'elles occupent. Au-dessus de la bandelette bicipitale, l'aponévrose ne leur opposant pas de résistance, on doit s'attendre à rencontrer l'ouverture du vaisseau en haut et en dedans. Au-dessus , si l'ouverture dont ila été parlé à l'article Aponevrose se prolongeait de ce côté, la tumeur s'y engagerait, resterait globuleuse et pourrait paraître pédiculée. Si l'artère avait été blessée ou altérée sous la bandelette même, il est à présumer que la tumeur sanguine se porterait encore en bas pour faire saillie sous la peau, dans la partie moyenne de la région. Sa forme resterait plus longtemps aplatie, proéminerait moins facilement a l'extérieur, et serait moins mobile alors, parce que l'aponévrose, également appliquée sur toute sa face antérieure, résisterait plus fortement à l’eflort distensif du sang.
L’artère brachiale pouvant se bifurquer plus haut qu'il n'a été dit, il vaut mieux en faire la ligature au-dessus du coude que dans le pli du bras, quand méme la posilion du mal permettrait de choisir. Surle tendon ou au-dessous, cette bifurcalion rentre dans l'état normal.
Plus haut, sur un point quelconque du reste de la région, c'est une anomalie. Dans ce dernier Cas, il peut arriver que les deux branches restent à côté l'une de l'autre, et qu'elles entrent ensemble dans le pli du bras. 11 peut arriver aussi que le nerf médian se place entre les deux, et que l'externe passe devant le
Fi
tendon du biceps , pour:se rendre sous le muscle supinateur et former la radiale sans desecndre au fond de l'excayation médiane, tandis que l'interne glissera , comme à l'ordinaire, sous le rond Pronateur pour former la cubitale ; circonstance qui pourrait entraîner des dangers si l'on n'y faisait attention dans la phlébotomie. 1l peut arriver encore que la branche interne reste assez écartée de celle qui est en dehors, et, qu'au lieu de s'enfoncer sous la saillie musculaire interne, elle se: place au-devant, pour constituer la cubitale. qui, alors sous-eutanée , n'est ordinairement que la collatérale inférieure extraordinaire ment développée. L'existence. simultanée de deux artères. humérales étant très-commune, les anciens, qui l'avaient observée, s'expliquaient ainsi la guérison des anéyrismes du pli du bras par l'oblitération de: Fartère , aimant mieux supposer deux troncs artériels dans le. membre, que de croire à la possibilité d'y maintenir la circulation après la ligature de l'artère: brachiale. F
b.. La cubitale, qui semble continuer la précédente, s'enfonce aussitôt sous la saillie musculaire interne, traverse le rond pronateur, se porte obliquement en bas etun peu en dedans et se place entre les muscles fléchisseurs sublime et profond. On voit qu'il serait dificile de la découvrir au pli du bras dans l'état de conformation habituelle, et que, pour em déterminer l'oblilération, il est plus sûr et plus prudent d'aller directement à la brachiale.
c. La radiale, en général moins volumineuse que la cubitale, d'abord assez profonde, se relevant un peu en dehors el en avant, sous le long supinateur pour suivre la rainure médiane de l’avant-bras , devient par conséquent de plus en plus superficielle, à mesure qu’elle descend. Immédiatement au-dessous de son origine, elle correspond à l'ouverture de l’aponévrose , et n'est séparée du radius que par le muscle court supinateur, le tendon du biceps et par du tissu cellulaire. En avant, plusieurs lames fibro - celluleuses et la couche superficielle l'éloignent des Léguments. On pourrait, en raison de ces circonstances, la découvrir sur le bord externe du vond pronateur; mais l'opération ne manquérait pas d'être rendue dificile par l'élévation des saillies musculaires, par la présence de la veine médiane céphalique et par celle du nerf cutané externe qu'on serait souvent forcé de diviser. Au-dessous de l'ouverture aponévrotique , placée sur le rond pronateur , entre deux lames fibreuses minces, elle a, en dedans, le musele radial antérieur , et, en dehors, le long supinateur, dont le bord interne s'avance ordinairement de quelques lignes au-devant d'elle. 4, L'interosseuse, naissant de la cubitale au moment où celle-ci s'engage entre les deux couches musculaires, il ne serait guère possible de por-
MEMBRES TIHORACIQUES,
ter sur elle une ligature. Elle est, du reste, trop profondément située pour que les corps vulnérants puissent la blesser fréquemment, e. La récurrente radiale antérieure, née le plus souvent du tronc de l'humérale, en dedans du tendon du biceps, sur lequel elle se contourne pour se porter dans la rainure externe de la région , passe, cn remontant, entre les deux portions du nerf radial, le brachial antérieur et le premier radial, se place au-devant du condyle , va s'anaslomoser avec la collatérale externe, ct offre quelquefois assez de volunie pour qu'on doive craindre de placer la ligature immédiatement au-dessous. f. Les récurrentes internes viennent de la cubitale, L'antérieure, qui se glisse dans le fond de la rainure bicipitale, entre le brachial antérieur et la masse musculaire interne, remonte au-devant de l'épitrochlée, et s'abouche au-dessus ayec la collatérale inférieure du bras. La récurrente postérieure se porte entre les muscles fléchisseur sublime, fléchisseur profond et cubital antérieur, pour passer derrière l’épitrochlée. g. Enfin, la collatérale interne, ou inférieure du bras, branche fournie par l'humérale, se détache ordinairement du tronc à un pouce ou deux au-dessus de la tubérosité interne de l'humérus. Comme son calibre est assez considérable dans certains sujets, il convient d'y faire attention quand on pratique là quelque opération. C'est par le moyen de ses anastomoses avec les artères récurrentes que la circulation se rétablit dans l'ayant-bras, lorsque la brachiale ne peut plus livrer passage au sang. J'ai dit plus haut qu'on l'avait vue remplacer la cubitale, et qu'alors elle était ordinairement très-superfcielle. Un médecin de mes amis a cette disposition si évidente, que les battements de l'artère se distinguent parfaitement à travers la peau, depuis le tiers inférieur du bras jusqu'au milieu de l’ayant-bras.
Go Veines. a. La céphalique, placée sur le côté radial de la région , dans la couche souscutanée, sur la saillie musculaire externe, reçoit, en passant de la face antérieure du long supinateur sur le côté du biceps, la médiane céphalique et la radiale antérieure. Elle est longée par le nerf cutané externe, mais de manière que celui-ci s'en trouve séparé au bras par l’aponévrose, jusqu'à peu près un pouce au-dessus de l'épicondyle , et que, sur la saillie musculaire externe, il ne donne que des rameaux autour de la veine. Aussi, sous le rapport des accidents nerveux, la saignée de la céphalique est-elle moins dangereuse que celle des autres, et ces accidents eux-mêmes seraicnt-ils d'autant moins à redouter qu'elle aurait été ouverte plus haut.
ü. La basilique, située sur le côté cubital, passe au-devant de l'épitrochlée pour arriver dans la rainure bicipitale interne, d'où elle se porte dans la région brachiale. D'abord su-
PLI DU BRAS
perficielle comme la précédente, elle HEVIÈSE de plus en plus profonde en remontant: Un peu au-dessus de Lépitrochlée, en entrant dans la gouttière interne, elle tend déjà à s'engager entre les lames de l'aponévrose, qui ne tarde pas à lui fournir une gaine complète. Le nerf cutané interne, renfermé dans la mème gaîne, est presque toujours placé sur Son côté interne au-dessus de la saillie musculaire. Plus bas, ses branches principales continuent de la suivre, tantôt en dedans, tantôt enavant, d'autres fois en arrière, et sur son côté externe ; en sorte qu'il n'est guère possible d’en pratiquer l'ouverture sans courir le risque de les blesser. Sur le côté du biceps, on peut éviter le nerf principal en piquant la veine de la partie externe vers l'interne ; maïs si l'on vient à l'atteindre, son volume permet de redouter des accidents assez grayes. La veine étant d'ailleurs profondément située, il ne serait pas toujours facile d'arriver sur elle. Sur la Saillie des muscles anti-brachiaux, les nerfs sont moins gros à la vérilé, mais aussi le ha- Sard seul peut les mettre à l'abri de l'instrument. La saignée du tronc de la basilique ne doit donc pas être pratiquée quand on peut faire autrement.
c. La médiane, réellement la plus importante sous le point de vue chirurgical , se voit ordinairement au bas de la région, dans la rainure médiane. Assez souyent inclinée sux la saillie externe, quelquefois aussi plus en dedans, presque toujours unique jusqu'à l’ouverture de l'aponévrose, elle se divise là en trois branches. L'une , très-courte, vase jeter immédiatement dans les veines profondes, à la manière des veines saphènes dans la crurale. Les deux autres restent superficielles, suivent les deux rainures latérales et vont, l'une à la basilique, l’autre à la céphalique ; de sorte que, dans l'état de conformation régulière, en y joignant les deux troncs qui la reçoivent, elles représentent assez bien la
forme d'un M majuscule.
d. La médiane basilique longe par conséquent le côté externe de la saillie musculaire interne. De plus en plus profonde à mesure qu'elle remonte, entourée par quelques ra-
» Meaux du nerf cutané interne en général peu
Yolumineux et placés au-devant, elle croise
très-obliquement l'artère. Toutefois cette di-
:rection est susceplible de variétés nombreuses.
Chez certains sujets , la veine est presque parallèle à l'artère ; d'autres fois, au contraire, elle la croise sousunangle assez ouvert. Dans ce dernier cas, qui est heureusement le plus commun , on court d'autant moins de risques, en pratiquant la phlébotomie, que la piqüre est faite plus près de ses extrémités. Dans autre, les dangers sont presque les mêmes,
uel quesoit le point qu'on choisisse, Cependant, l'artère étant plus profonde en haut et en bas
qu'au milieu, on devra préférer l’un des deux premiers points, et particulièrement le second. Ainsi, devant le tendon du biceps, et au-des- £ous de sa bandelette, ces vaisseaux ne sont éloignés que par du tissu cellulaire lamelleux , qui forme là une couche dont l'épaisseur varie en raison de l'embonpoint des sujets. Chez les personnes grasses, on peut porter la lancette Urès-profondément, sans atteindre l'artère ; tandis que, chez les individus maigres, il serait souvent diflicile de l'éviter. Aussi est-ce dans ce dernier cas qu'on a vu le plus fréquemment survenir l'anévrisme à la suite de la saignée. Au-dessus, la médiane basilique étant séparée de l'artère, d'abord par le ruban du biceps, ensuite par l'aponévrose, l'embonpoint ou la maiïgreur influent peu sur ses rap ports, attendu que la graisse s'accumule toujours entre la veine et la peau , et non pas entre la veine et l'aponéyrose, ni enlre cette dernière ct l'artère. I1 faut noter cependant que, sur les individus maigres, les lamelles celluleusesunies à la couche fibreuse étant fortement appliquées les unes contre les autres, l'enveloppe aponéyrotique du bras. est véritablement collée aux parois correspondantes des deux vaisseaux. Dans ce cas, on conçoit que, pour ne pas blesser l'artère, il n'y aurait de moyen rationel que celui qui consiste à porter la lancette très-obliquement, afin de ne couper la veine que danssa moitié antérieure.
Lorsqu'on pratique la phlébotomie, l'artère:
étant serrée sur le tendon du biceps par laponéyrose ou le üssu fibro-cellulaire, on augmente beaucoup la profondeur de ce vaisseau par la pronation forcée. À mesure que le tendon s'enfonce , les trois saillies musculaires se relèvent, et rendent les veines plus superficielles. Les anciens prescrivaient aussi ce mouvement dans l'intention d'éviter la piqüre de l'aponévrose et du tendon; mais il est démontré maintenant que les symptômes grayes qu'ils observaient quelquefois, doivent ètre rapportés à d’autres causes qu'à la blessuredes éléments fibreux de la région. Tout ce qu'on pourrait accorder, c’est qu'en piquant l'aponéyrose sous la veine, on peut, dans certaines circonstances, déterminer l'inflammation du issu cellulaire profond; d'où une sorte d'élranglement et des phénomènes plus ou moins redoutables. Les accidents qu'on rapportait à la piqüre de l'apônévrose, du tendon ou des nerfs, tiennent en définitive à la phlébite, ou bien à la formalion de vastes abcès sous la peau.
e. La médiane céphatique, ordinairement un peu plus volumineuse que celle qui vient d'être examinée, remonte en dehors, dans la rainure radio-bicipitale, accompagnée par la branche interne du nerfmuseulo-cutané, qui, toujours d’un certain volume, passe quelquefois par devant, et bien plus souvent par der-
rière. D'autant plus éloignée de l'artère qu'on se rapproche davantage du tronc de la céphalique, elle n'en est jamais assez voisine, à moins d'anomalie, pour qu'on puissela blesser dans la saignée, La gouttière qui la renferme étant plus large, et le tissu cellulaire plus abondant, elle paraît assez généralement plus profonde, et roule moins sous le doigt que la basilique. Les tissus qui la supportent étant moins solides, moins résistants , il arrive quelquefois qu'après l'avoir ouverte , l'écoulement du sang ne s'arrête que difficilement, On sait d'ailleurs qu'assez souvent la même chose arrive aux autres veines, quoiqu'on applique le pouce au-dessous de la piqüre. Cela dépend de ce que l’on comprime la médiane moyenne au-dessous de sa division, etde ce que le sang revient par la médiane profonde.
Il résulte de ces considérations : l° que la saignée est plus facile sur la médiane interne, mais aussi plus hasardeuse que sur l’externe ; 2° qu'à la rigueur, l'opération peut élre pratiquée sur toutes les veines du pli du bras ; 3° que, si ces vaisseaux sont distinéts et volumineux chez les personnes maigres, d'un autre côté , ils roulent facilement sous la peau, à cause-de la mobilité du tissu cellulaire ; 4e que si, chez les sujets très-gras , il est quelquefois difficile de les apercevoir et de les sentir, ils sont, en compensation, fixes, peu mobiles, et plus éloisnés des organes qu'il importe de ménager ; 5° que la flammette dont se servent les chirurgiens allemands, appliquée sur la médiane basilique, serait dangereuse, à cause du voisinage de l'artère, etque, sur la céphalique , elle manquerait souvent d'ouvrir la veine, à cause de la souplesse des tissus sous-jacents ; 6° qu’enfin le trombus doit survenir plus fréquemment chez les individus maigres, à cause de la facilité qu'ont les parties à glisser les unes sur les autres et de déranger ainsi le parallélisme de leur ouverture.
f. On trouve autant de veines profondes que de branches artérielles. Assez souvent même leur nombre est plus considérable. La radiale, par exemple, est fréquemment double. La cubitale présente quelquefois la même disposi:
tion, ainsi que l'humérale. C’est à l'endroit où les deux premières se réunissent pour former la dernière, que celle-ci reçoit la branche communiquante de la médiane; en sorte qu'il y a dans cet endroit une espèce de confluent.
Quand il n’y a qu'une veine pour chaque artère, la radiale se place en dedans, la cubitale en déhors, l'humérale en dehors aussi le plus souvent, mais quelquefois en avantet mêmeen dedans. Quant aux branches moins volumineuses , elles se comportent comme les artères, et n'offrent rien de particulier.
7° Lymphatiques. La couche superficielle des lymphatiques est beaucoup plus abondamment fournie que la profonde. D'un côté comme de
MEMBRES THORACIQUES
l'autre, ils accompagnent les vaisseaux sanguins, les veines en particulier. [1 y en a d’assez volumineux, surtout dans la raiïnure interne , Pour que leur section , lors de la phlébotomie , donne licu à l'écoulement d’une cerlaine quantité de lymphe. Ils s'engorgent ct s'enflamment très-facilement , quand il se forme du.pus ou d'autres produits pathologiques dans les Ussus qu'ils traversent. Aussi, après la saignée, par exemple, me paraissentils être assez souvent le point de départ des phlegmasies érysipélateuses qu'on remarque trop fréquemment à sa suite. Leurs ganglions se trouyent dans la goutlière bicipitale interne, au-devant et au-dessus de la trochlée. On en rencontre ordinairement trois, quatre et même cinq. Placés entre les couches celluleuses et aponévroliques profondes , ils s'engorgent quelquefois et peuvent se gonfler considérablement
dans les suppurations de la main ou de l’avant-
bras, à l'occasion d’une inflammation, d'un vésicatoire, enfin d'un travail morbide quelconque.
8 Les Norfs, de même que les vaisseaux, sont superficiels ou profonds. Parmi les pre- Mmicrs, le musculo-cutané, le plus volumineux, se dégage de l'aponévrose sur le côté externe du biceps, à un pouce environ au-dessus de l’articulation. C'est un peu plus bas quäl se divise: Ses branches suivent en général les veines qui se réunissent pour former le tronc de la céphalique. Nous avons déjà vu que la plus grosse se plaçait sur le côté radial de la médiane commune. Le cutané interne se trouve dans la gouttière cubitale , et ses rameaux, d’un moindre volume que ceux du précédent, se distribuent autour des branches de la basilique et de la médiane qui vient s'y rendre, en restant presque toujours au-deyant, tandis que ceux du musculo-cutané sont en général placés en arrière de la céphalique. Les seconds sont aussi au nombre de deux. Le radial, qui, placé entre le brachial antérieur et le long supina= teur , puis entre le biceps et le premier radial externe, se divise en arrivant sur l'articulation. Séparé de l'artère humérale par toute l'épais-, seur des muscles brachial antérieur et biceps,s il est suffisamment éloigné de toute veine pour! qu'il n'y ait aucun danger de le blesser lors, de la saignée. Sa branche postérieure se dé= tourne en dehors, passe entrele second radiall externe et le court supinateur, traverse les: fibres de ce dernier, et pénètre dans la régiom postérieure. Etant très-rapprochée de la tête! du radius etse contournant sur elle, il peut arriver qu'elle soit tiraillée, comprimée , etoss dans les luxations en ayant de l'extrémité hu» mérale de cet os. L'autre, paraissant continuer le tronc, se relève un peu, pour descendres parallèlement à la longueur du membre , ders rière le grand supinateur, et bientôt à côtél de l'artère radiale, dont elle est d'autant pluss
DU COUDE
éloignée qu'on l'observe plus près de son origine. Le médian, à peu près constamment situé sur le côté cubital de l'artère, repose au-devant du muscle brachial antérieur , et descend dans le creux du coude, le long de la partie interne du tendon bicipital, recouvert par le côté radial de la masse musculaire interne. En traversant le muscle rond pronateur pour se placer au-devant du fléchisseur profond , ilse trouve derrière l'artère radiale , ou plutôt entre elle et la cubitale. C’est en passant sous la saillie musculaire que le médian donne beaucoup de rameaux ,etayant de sortir de la région qu'il fournit l'inter-osseux etles rameaux variables quisuivent quelquefois l'artère cubitale.D a: près sa disposition, ce gros cordon, diflicilement lésé dans les luxations du coude, peut être atteint quand on ouvre la veine basilique. Dans l'opération de l'anévrisme, il peut embarrasser et être pris pour l'artère, lorsque l’état pathologique des tissus ne permet plus d'en distinguer facilement les caractères. Il importe cependant de ne pas le comprendre dans la ligature, car la paralysie des quatre premiers doigls s'ensuivrait presque nécessairement, silemembrene tombait pas en gangrène.
Dans le pli du bras, l'ordre de superposition est le suivant : 1° la peau; 2° le‘ fascia superficialis, ou la couche sous-cutanée , renfermant les veines, les nerfs, les vaisseaux lymphatiques superficiels, et dont l'épaisseur varie considérablement; 3° l'aponéyrose, plus épaisse sur les saillies et les rainures externe et interne, plus mince, et véritablement percée d'une large ouverture dans l’excavation médiane; 4° les artères, les muscles, les nerfs, les veines et les lymphatiques profonds ; 5venfin, l’articulationetlesos. Mais on a yu que ces diverses couches présentaient une épaisseur bien différente dans les divers points où on peut lesexaminer.
B. Coude. À l'éxtérieur , le coude présente trois saillies manifestes : l’épicondyle en dehors, l'épitrochlée en dedans, et, au milieu, l’olécrane, un peu plus rapproché de la tubérosité interne que del’externe. Dansl'extention, ces éminencesétantsur lamêémeligne àpeu près, Volécrane n'offre qu'une légère saillie. Dans la flexion, elles représententensembleuntriangle, dont la pointe est en bas. L'olécrane, quisemble s'être fortement alongé, est alors inférieur à l'articulation. Cette saillie se prolonge en haut, sous forme d’unecorde aplatie, que représente le tendon du triceps, eten bas, au moyen du cubitus. Quelle que soit la position du membre, la saillie interne est également prolongée en haut par l'intersection épitrochlo-humérale , et, en
bas, par le muscle cubital postérieur. L'externe
est moins distinctement continuée par le bord correspondant de l'humérus. On peut reconnaître immédiatement au-dessous, d'abord une rainure transversale qui correspond à l'articulation , puis la tête du radius, qu'il est facile dé
sentir tourner dans son anneau fibreux. Elles sontséparées par deuxrainures, dont l'interne, beaucoup plus profonde, passe entre l'olécrane et l'épitrochlée, puis se rétrécit insensiblement au-dessus par le rapprochement graduel de la portion interne du triceps et de l'intersection épitrochlo-humérale. C'est là qu'on trouve le nerf cubital. L'externe sépare l'épicondyle de l'olécrane. Moins profonde et beaucoup moins régulière que la précédente, elle se perd presque aussitôt derrière le tendon dutriceps. On conçoit l'importance de ces particularités quand il s’agit d'établir le diagnostic des fractures et des luxations du coude.
1° La peau, plus épaisse, beaucoup moins extensible qu’au pli du bras, inégale, rugueuse, plissée même en arcs de cercle chez quelques sujets au-dessus de l'olécrane , renferme des folliculessébacés en grand nombre et des poils assez abondants chez certains hommes. Il faut toutefois en excepter la saillie médiane, où elle est toujours glabre.
2° La couche Sous-cutanée , composée d’un tissu lamelleux , très-lâche derrière le triceps, beaucoup plus serré sur les saïllies osseuses, renferme ordinairement, au-dessous de l’articulation , la fin des veines radiale et cubitale postérieures, des branches du musculo-cutané, du cutané interne et même du radial. Les vésicules adipeuses y étant d'autant plus nombreuses, qu'on s'éloigne davantage des saïllies articulaires , le tissu graisseux peut former une couche d’une certaine épaisseur en bas, eten constituer une autre plus épaisse encore en haut, tandis que derrière le coude proprement dit, on n'en rencontré pas, quel que soit l'embonpointdes sujets. Sur l’olécrane , le tissu cellulaire se condense de telle sorte, qu'il donne souyent naissance à une véritable bourse muqueuse, dont la capacité est susceptible de varier beaucoup, qui, renfermant toujours peu de fluide dans l’état normal, s’en remplit, au contraire, dans certaines maladies, au moindre coup, et forme une tumeur plus ou moins considérable sous la peau. De petits grains cartilagineux peuvent s'y rassembler par douzaines et la distendre. Ces tumeurs, extrémement dangereuses au poignèt, se guérissent facilement ici. Un malade qui en portait une sur chaque apophyse olécrane, en 1824, à l'hôpital de la Faculté, en fut promptement débarrassé. M. Bougon les incisa largement. Toutes les petites productions furent évacuées. Le kyste s'enflamma. La suppuration s'établit sans accident, et la cicatrisation était complète au bout d'un mois. Comme ce tissu est très-mobile, les divisions de la peau peuvent être facilement réunies par première intention. Dans les plaies avec perte de substance même , leslèvres de la solution se rapprochent aisément par le froncement que tend à déterminer l'aclion unissante des issus, et la cica-
trice est rarement très-étendue. Aussi, dans l'érysipèle phlegmoneux, la couche cous-cutanée se désorganise-t- elle avec une grande promptitude, et produit-elle ainsi rapidement le décollement de la peau.
3° Derrière le tendon du triceps, l'apondvrose samincit considérablement , et se transforme pour ainsi dire en tissu cellulaire, de sorte que sur la saillie médiane on ne la rencontre plus. En dedans , avant de gagner l'intersection épitrochlo-humérale , elle se dédouble pour engaîner le nerf cubital, devient plus mince en descendant, et s'épaissit vis-à-vis de l'olécrane , .d'où il s'en détache une sorte de cordon qui va sur l'épitrochlée, Plus bas,, -elle naît du bord postérieur du cubitus pour se porter en dedans sur le muscle cubital postérieur. En dehors, elle vient aussi du tendon du triceps à l'intersection épicondylo-humérale en se dédoublant, de manière qu'une de ses lames se porte au bord de l'os et qu'entre les deux se trouve une branche assez volumineuse fournie par le nerf radial. Entre l'olécrane et l'épicondyle, les fibres qui viennent du triceps s'entre-croisent ayec celles qui partent du cubitus pour se porter en dehors de l’avantbras. Au reste, l’aponévrose est ici beaucoup moins importante, sous le rapportde la chirurgie pratique, que dans la région antérieure.
4° Muscles. Au-dessus des saillies osseuses, le triceps existe seul. Ses fibres cessent dans la rainure interne. Son faisceau externe , au contraire , se prolonge jusque derrière l’articulation huméro-radiale, où il se continue avec l'anconé. Son tendon estinsérésur l'olécrane, de manière que , dans la flexion, il tire le cubitus à angle droit, tandis que, dans l'extension , il tend à l’entraîner parallèlement à sa longueur; aussi l'inclinaison de l'ayant-bras en arrière serait-elle impossible, lors même que cette éminence n'archouterait, point contre l’'humérus. S'insérant, non pas sur la face supérieure del'apophyse, maïs bien en arrière, c'est à son écartement dans la flexion qu'est due l'espèce de corde quisemble attacher alors l'olécrane.au bras. Quelques fibres du triceps se séparent quelquefois du reste du muscle pour se fixer sur la couche fibreuse qui recouyre, la cavité olécranienne de l'humérus.
Au-dessous, on trouve : le en dedans, le cubital antérieur , dont les deux attaches à l'olécrane et à l'épitrochlée sont réunies par une arcade fibreuse, au-deyant de laquelle s'engage le nerf cubital; 2° en dehors , le muscle * court supinateur , l’origine de l'extenseur commun, de l'extenseur du petit doigt, du cubital postérieur, et l'épicondylo-cubital, disposés de manière que la tête du radius est presque à nu sous la peau, entre eux et la masse musculaire externe du pli du bras.Comme ils sont d'ail. leurs très - adhérents aux surfaces osseuses, leur action est peu marquée dans les fractures.
MEMBRES THORACIQUES
- 5° Les artères forment deux arcades principales. L'externe, due aux anastomoses de la récurrente radiale postérieure venant de l'inler-osseuse , avec la terminaison de la collatérale externe du bras, est profondément située entre les muscles » derrière l'épicondyle et le court supinateur, Son volume est parfois assez considérable pour qu'une blessure portée sur son’ trajet détermine urre hémorrhagie abondante, et pour qu'on.füt obligé.d'en faire la ligature si l’on désarticulait l’avant-bras. Dans es fractures de l'épicondyle et dans les luxaüons, elle peut se déchirer aussi et donner licu à de larges ecchymoses. L'interne résulte des anastomoses de la collatérale interne avec la récurrente cubitale postérieure. Ses branches se ramifient derrière l’épitrochlée, et s'anastomosent à leur tour avec celles de la précédente , de même qu'avec l'arcade épitrochléenne antérieure. Dans les anévrismes, ou quand l'artère brachiale est oblitérée d’une manière quelconque, ces arcades anastomotiques deviennent quelquefois très-grosses. C’est alors qu’une division des parties molles dans la région du coude pourrait étre accompagnée d'hémorrhagie inquiétante , et que , si l'on était forcé d'amputer le membre très-près de l’articulation, il deviendrait nécessaire d'appliquer un grand nombre de ligatures:
6° Les veines profondes accompagnent les artères, et se distribuent de la même manière. Les superficielles varient beaucoup pour le nombre, et plus encore pour la disposition.
On en rencontre ordinairement deux. La radiale postérieure remonte et s'incline légèrement en dehors, pour passer au-devant de l'épicondyle et s'unir à la radiale antérieure, en formant le tronc de la céphalique dont ces deux veines ne sont que des branches d'origine. La cubitale postérieure , qui est en général plus volumineuse et plus constante, remonte sur le muscle cubital antérieur jusqu’à l’épitrochlée. Alors elle passe quelquefois par derrière, le plus souvent par devant, pour s'unir à la basilique qu’elle concourt à former. Entourées de filets nerveux en petit nombre, elles pourraient servir à la saignée ; mais on y a rarement recours, parce que les veines antérieures sont toujours plus distinctes et plus faciles à atteindre. 1
7° Lymphatiques. On ne trouve pas ici dé ganglions. Les vaisseaux sont en petit nombre Les superficiels se rendent au pli du bras. Ceux des parties profondes suivent les arcades arté rielles, ou traversent l’espace inler-osseuxs et viennent également aux ganglions de la ré gion antérieure. $
8 Morfs. Quelques filaments, et les branches postérieures des nerfs cutané interne et mus® culo-cutané, passent ou se ramifent dans les couches superficielles. Une branche du radial descend derrière l'intersection épicondylo-hu
DU COUDE
. mérale, et suit le trajet de la grande artère musculaire du bas : souvent plus grosse que le cutané interne, elle:devrail ètre: évitée dans les cas où il convient d'appliquer un fil sur l'artère. La branche postérieure du radial fournit aussi beaucoup de rameaux ascendants audessous de l'articulation, et se ramifie principalement dans les muscles superficiels ; mais c’est le cubital qui est ici le nerf principal. Appliqué sur l'intersection épitrochlo -humérale:, entre lesfeuillets aponéyrotiques, il descend dans la gouttière interne, et ne se trouve recouvert, derrière l'épitrochlée que par la peau et:l'aponévrose. Pouyant être-facilement comprimé. dans ce point par l'action des agents extérieurs, quand on se heurte le coude contre
un corps solide, l'angle d'une commode, d’une.
tables, par exemple , c'est à lui qu'est dû l’engourdissement subit, l'espèce de fourmillement qu'on ressent alors dansles deux derniers doigts. Au-deyant du muscle cubital antérieur, il donne quelques filets peu importants, et se place bientôtentre les muscles fléchisseurs des doigts.
9% Le, squelette de la région huméro-cubitale comprend l'articulation, le cinquième inférieur de. l'humérus , et le cinquième supérieur des os de l'ayant -bras. L'article présente en avant trois gouttières et quatre saillies , recouvertes par une lame fibreuse: plus ou moins épaisse. La rainure médiane, celle dans laquelle roule l’apophyse coronoïde du cubitus, est, recouverte par le brachial antérieur, et correspond. à l'artère humérale , au nerf médian , ainsi qu'au point le plus fort du ligament de l'articulation. L'interne existant entre la trochlée et la tubérosité interne , n'est point articulaire, et se trouve recouverte par l’origine de la masse musculaire cubitale. L'externe, roulant sur l'extrémité supérieure du radius, est particulièrement cachée par un faisceau presque: isolé du muscle brachial antérieur.
Des quatre saillies, l'une, formée par le con dyle ou la petite tête de l'humérus, surmontée par l’épicondyle, la plus marquée, est cachée par le faisceau musculaire externe. Celle qui vient ensuite représente une sorte de crête qui roule sur le cubitus, et même aussi ‘sur le ra- -dius. La troisième , très-grosse, est la trochlée. L'épitrochlée forme la quatrième, qui est assez fortement déjetée en arrière. Au-dessus de ces différents points , l'humérus offre une sorte de rainure transversale qui dépend de ce que sa poulie articulaire est releyée-en ayant: C'est là que le couteau tombe assez souvent, quand on l’a porté trop haut dans la désarticulation de l'avant-bras; mais on éfite la méprise, en prenant la précaution de conduire l'instrument d'une tubérosité humérale à l’autre, et en le tenant sur une ligne qui leur soit inférieure de quelques millimètres, Dans cette goutlière , se remarquent deux fossettes. L'une, petite et peu profonde , au-dessus de la rainuré humérale
externe , reçoit le devant: de la tête du radius dans la flexion forcée de l’ayant-bras. L'autre, très-profonde et large , recoit la créte coronoïde du cubitus. Plus haut’, la face antérieure de l'humérus est aplatie, et recouverte en entier par le muscle huméro-cubital.
Au-dessous de l'article, le cubitus-présente d'abord l'apophyse coronoïde:, qui, plus ou moins recourbée sur l'os du bras, s'oppose .
ainsi assez fortement àla production des luxations. Lorsqu'il s’agit de pratiquer la désarliculation, on essaierait en vain d'introduire le couteau entre les surfaces osseuses avant de l'avoir abaissée. Sa face antérieure s'incline en bas, et forme une autre courbe à concavité inférieure , au-dessous de laquelle s'attache le brachial antérieur, et où se place la poulie humérale lors de sa luxation en ayant. C'est dans ce point, et surtout dans les excavations radiale et olécranienne de l'haumérus, qu’existent les pelotons de tissu cellulaire synovial, dont l'inflammation, lente ou aigué, forme si souvent le point de départ des tumeurs blanchies et autres maladiesgraves del’'articulation. Le radius présente dans. cette région sa tête, enveloppée:par le ligament annulaire et tous les muscles de l'épicondyle, son col, la tubérosité bicipitale ; et le commencement de:son corps. C'est sur: le col qu'appuie le condyle huméral'dans le déplacement en ayant. Entre le-cubitus et le radius, au-dessus du tubercule bicipital , se remarque un espace qui permettrait de traverser le membre d'avant en arrière sans fracasser les os: On voit quesi l'humérus peut glisser aisément sur la! face antéricure de l’avant-bras , il lui serait bien difficile de se porter en dehors ou en. dedans, à moins quil n'y eût en même temps déchirure des ligaments, des muscles, et même des vaissceaux, D'un autre côté, l'inégalité : de toutes
ses surfaces, eb leurs grandes dimensions trans- . versales, rendent. l'articulation très-solide,
mais ne permettent que des mouvements de flexion et d'extension, en y joignant toutefois la rotation pour le radius.
En arrière, l'humérus offre la partie postérieure des rainures et des saillies-osseuses indiquées en avant. Au-dessus de sa poulie articulaire, on remarque une cavité profonde, dans laquelle la membrane synovialeise prolonge, et qui reçoit l'olécrane pendant l’extension. Il paraît que c'est à son plus'ou moins de profondeur que quelques sujets doivent la faculté de porter l'ayant-bras assez loin. en arrière pour qu'il dépasse l'axe du membre. Son fond , assez souvent très-mince, correspond à la cavité coronoïdienne, et est quelquefois complètement percé, comme je l'ai vu deux fois. Lors de larflexion, ce creux n'étant recouvert que par des parties molles, le triceps
. et la membrane fibreuse, un instrument Pi-
quant pourrait le traverser d’arrière en avant,
et blesser des organes importants, l'artère brachiale, le nerf médian, par exemple. Le reste de l’humérus, lisse, légèrement convexe, est séparé du triceps par un tissu cellulaire trèssouple, qui s'enflamme facilement à la suite des maladies aiguës de l'articulation. Si l'os se fracturait ici en travers, le fragment inférieur se renverserait en arrière, à cause du muscle brachial antérieur, qui entraînerait le bout supérieur en avant. Les fractures obliques se prolongent facilement dans l'article, et peuvenL être de deux espèces : 1 la solution se fait de dehors en dedans, et alors le condyle et la tubérosité qui le surmonte constituent le fragment inférieur ou externe ; 2 de dedans en dehors, de manière à comprendre la poulie de l'os et l'épitrochlée dans le fragment interne. Dans le premier cas, les muscles postérieurs de l’avant-bras tendent à entraîner le condyle en bas et en arrière. Dans le second, la trochlée est tirée en bas et en ayant par ceux de la partie antérieure.
Le cubitus est couvert en dedans par le muscle cubital antérieur, et par l’'épicondylocubital en dehors. Son bord postérieur, à nu sous la peau, tient à l'humérus par le ligament latéral interne, qui se bifurque en venant de l'épitrochlée pour se fixer sur l'olécrane et l'apophyse coronoïde. L'olécrane, partie essentielle du coude, se portant en arrière, dans la flexion du membre , qui devient alors un levier du premier genre, alonge le bras de la puissance, en écartant le triceps du point mobile. Dans cette position, un instrument tranchant porté en arrière pourrait être extrémement dangereux, attendu qu'il serait facile de pénétrer dans l'article. L'ex-
tension, ne permettant pas ce genre de bles- -
suré, s’opposerait aussi à ce qu'un corps * vulnérant püt traverser l'humérus par la cavité olécranienne, et mettrait un obstacle invincible à la luxation en avant; tandis que, dans le premier cas , il ne paraît pas impossible qu’une cause externe produisé ce déplacement, observé, dit-on , par M. J. Cloquet (1), qui en opéra très-facilement la réduction.
En dehors, le radius est assez superficiel pour qu'il soit facile d'en reconnaître les fractures. Le petit supinateur l'enveloppe presque en totalité. Sa luxation, dont M. Briot (2) a démontré la fréquence, et qui a surtout fixé l'attention de MM. Chedieuet Martin, de M. Dugès (3), qui en rapporte quatre exemples, puis de M. A. Cooper (4), qui parle surtout de celle qui se fait en avant, est plus facile en arrière que dans tout autre sens : 1° parce
(1) Lance. franp., t. 2, p. 159:
(2) Mém. de la Soc. d'Emul., t. 8 ,p. 248.
(3) Journ. hebd., 1851, t.4 p.193.
(4) Onthe Fract.and Dislocat.,etc. Guzettoméd., 1838 , t. 1, p. 249.
MEMBRES THORACIQUES
que l'articulation est moins bien soutenue à sa partie postérieure ; 2° parce que le mouvement de P'onation est plus naturel que celui de Supination; 3 parce que, quand ce. mouvement est forcé, le radius tend à basculer sur le cubitus, et à se porter derrière l'humérus. C'est Pour cette raison que ce déplacement nest pas rare chez les buandières et autres Personnes qui s'occupent à tordre fortement le linge.
Il est facile de comprendre maintenant les obstacles qui s'opposent à la résection des os du coude. Cependant, comme cette opération, pratiquée d’abord par le docteur Parck, de Liverpool, ensuite par MM. Moreau père etfils, de Bar-le-Duc, Champion (1), Roux, Syme (2), Grampton (3), Spence (4), Fergusson, Dietz(5), a plusieurs fois réussi; comme elle conserve l'avant-bras et les fonctions de la main, les difficultés de son exécution ne suffisent pas pour la faire proscrire. Du reste, il conviendrait de ménager le nerf cubital, c’est-à-dire de le dégager de sa gaîne, et de le porter audevant de l'épitrochlée, comme l'a conseillé M. Dupuytren, avant de glisser, entre les chaïrs et la partie antérieure de l'articulation , un instrument propre à séparer ces parties et à permettre, de scier l'extrémité osseuse. De cette manière ; l'artère et les nerfs étant intacts , les accidents seraient analogues à ceux qui accompagnent ordinairement les grandes plaies. Si la maladie exigeait qu'on fit en même temps la résection du cubitus et du radius, la disposition anatomique des organes porte à croire que l'opération présenterait beaucoup moins de chances de succès, etrendrait pour toujours la flexion de l’ayant-bras impossible.
Arr. IV.— De l'avant-bras.
L'avant-bras proprement dit, compris entre la région du coude et le poignet, a la forme d'un cône renversé, tronqué et aplati sur deux faces , surtout en bas. Cette forme varie suivant
‘âge , l'embonpoint et la position du membre. Chez les enfants, le cône est plus régulier,
aïnsi que chez les sujets gras. Chez les per-
sonnes maigres, au contraire , il est aplati, et présente presqu'autant de largeur inférieurement qu’à sa partie supérieure. Dansla flexion ct la pronation, sa face antérieure est plus convexe que dans l'extension et la supination.
A. Région antérieure. Dans la pronation, la partie inférieure du plan palmaire de l’avantbras regarde en arrière. En haut, il est tourné
(à) Bullet. de la Faculté ,t. 3 ,p. 20.
(a) Zxcision of the Joints, Lond., 1831.
(3) Arch., t. 18, p. 412, ou Dublin Reports , t. 4,
(4) Syme , op. cit., p. 162.
(5) Diction. de Rust., art. Excision.
DE L'AVANT-BRAS
en dedans. On y remarque, supérieurement, la continuation des deux saillies musculaires du pli du bras, et la rainure qui les sépare. Au milieu, ces deux reliefs sont presque eonfondus , et la rainure est à peine distincte. En se rapprochant du poignet, on voit ou on peut reconnaître par le toucher, de dedans en dehors : à. la saillie que forme le cubital antérieur; D. une rainure dans laquelle l'artère cubitale peut être sentie; e. une seconde saillie formée par les muscles fléchisseurs des doigts ; d. une troisième que représentent les tendons des palmaire grêle et radial antérieur, et qui estbeaucoup augmentée par la flexion dupoignet sur l'avant-bras , les doigts étant dans l'extension; e. une rainure plus large et plus marquée que la première, rainure qui peut être considérée comme la terminaison de celle de la partie supérieure, et dans laquelle on distingue l'artère radiale à travers les téguments ; f. enfin, une quatrième saillie, constituée par le radius, se remarque tout-à-fait en dehors. Des veines assez nombreuses soulèvent aussi la peau, et forment un plexus plus ou moins compliqué sur toute la longueur de cette région.
1° La peau, participant à tous les caractères de celle du pli du bras, molle, blanche, extensible, n’est recouverte de poils qu’en de-
dans et en dehors, et ne renferme qu'un petit nombre de follicules sébacés sur la ligne médiane.
2° La couche sous-cutanée ne contient chez homme adulte qu'un petit nombre de vésicules graisseuses. Le tissu lamelleux qui la compose forme une couche plus ou moins épaisse, toujours très-mobile, qui permet de relever aisément la peau, sans la disséquer, dans les amputations. Dans l'enfance et chez la femme, les cellules adipeuses s'y développent quelquefois en abondance. Son épaisseur, alors plus considérable, donne à l'avant-bras les formes arrondies qui distinguent les personnes,du sexe. Comme c’est elle qui renferme les veines, ces vaisseaux sont toujours plus évidents chez l'homme que chez la femme. Siége des principaux désordres dans l'érysipèle phlegmoneux, il importe d'évacuer promptement les liquides altérés qui peuvent s’accumuler dans ses lames , si l'on veut éviter le décollement ét la gangrène de l'enveloppe cutanée.
3 L’apondvrose , prise au bord postérieur du cubitus, et suivie jusqu'au bord antérieur du radius , ne se comporte pas tout-à-fait de la même manière dans toute la longueur de la région. Supérieurement, en partant de l'os, elle passe sur la face antérieure du muscle cubital antérieur. Entre ce faisceau et le fléchisseur superficiel , elle envoic un feuillet qui se reporte au-devant dufléchisseur profond, pour
se rendre au cubitus, ct compléter la gaîne du muscle épitrochlo-carpien. L'endroit d'où ce
feuillet se détache est marqué par une ligne, toujours distincte , qui dirige sûrement dans la recherche de l'artère cubitale, Arrivée près du long supinateur, elle se dédouble, Sa. lame superficielle passe au-devant. La profonde se portant en arrière, forme en outre une petite gaîne à lartère radiale. Au-delà du supinateur ses deux lames se rapprochent et se confondent avec l'aponévrose de Ja région postérieure, En bas, les deux feuillets du cubital antérieur s'adossent ayant de se fixer sur le cubitus, de même que ceux du long supinateur se réunissent pour s'attacher au radius ; de manière qu'entre ces deux muscles, l’aponévrose, bridant tous les autres organes tendineux etcharnus, ne forme plus qu'une seule lame. Il faut encore remarquer qu'un troisième feuillet très-mince se porte du bord antéricur du cubitus au-devant du fléchisseur profond , et que c’est surlui qu'appuïe l'artère cubitale.
4° Les muscles sont en grand nombre , etforment deux couches. La première comprend le cubitalantérieur, le fléchisseur du petit doigt, le fléchisseur superficiel, le palmaire grêle, le radial antérieur et le rond pronateur.
Dans la seconde, on trouve le fléchisseur profond, le fléchisseur du pouce et.le carré pronateur. Enfin, sur le devant du radius, se voient, en haut, la terminaison du court supinateur, les radiaux externes et le long supinateur. C'est entre ces deux gouches que se trouvent les vaisseaux et nerfs principaux.
Les muscles cubital antérieur et sublime s'écartent en descendant, et donnent naissance à la rainure interne. L’artère cubitale répond à cet intervalle. Le longsupinateur et le grand palmaire s'éloignent aussi, pour former la gouttière externe qui renferme l'artère radiale. Les radiaux externes se contournent en dehors, et passent dans la région postérieure.
Le fléchisseur profond, se prolongeant en pointe jusqu'au-dessous de l'apophyse coronoïde, s'attache aussi sur le radius, au-dessous de la tubérosité bicipitale. C’est au dessus de l'espèce d'arcade qu'il forme en baut , que l'artère s'engage au-deyant du ligament interosseux. Le fléchisseur du pouce repose sur le devant du radius, et reçoit un petit faisceau arrondi de l'apophyse coronoïde. L'artère et le nerf inter-osseux antérieurs sont situés dans le fond de l'interstice qui sépare ces deux muscles. Le carré pronateur, placé entravers, est disposé de manière que, dans lesfractures, iltend continuellement à en rapprocher les fragments inférieurs. La partie supérieure de tous ces organes est véritablement charnue ; tandis qu'en bas l'élément fibreux prédomine. Leurs tendons, d'abord plus ou moins serrés les uns contre les autres, s’isolent ensuite. Toujours réunis par une sorte de membrane fibro.celluleuse ou synoviale, dont l'arrange-
ment est très-compliqué, et dont les inflammations: sont extrémement dangereuses , ils font qu'à l'avant-bras les blessures doivent être accompagnées d'accidents moins redoutables en haut qu'à sa partie inférieure.
50 Artères: a. La radiale descend parallèlement à la direction du radius, recouverte, dans sa moitié supérieure , par le bord interne du Yong supinateur et les deux lames de l'aponévrose. Dans l'autre moitié, l'aponévrose est seule au-deyant, encore ses deux lames sontelles ordinairement réunies. Elle repose sur lestendons du court supinateur, du rond promateur, puis sur le radius. Une lame celluleuse la sépare de ces parties et du carré pronateur: En dehors, on voit d'abord'les muscles radiaux etlong supinateur, ensuite le tendon detce derxier seulement. Le nerf radial, aussi sur ce côté, mais toujours à quelque distance, peut être facilement évité en appliquant une ligature sur elle. Enveloppée d'une gaîne celluleuse qui renferme en mème temps les deux veines collatérales, l'artère radiale est d'autant plus superficielle qu’on l’observe plus inférieurement. En incisant dans la direction d'une ligne partant du milieu de l'espace qui sépare les tubérosités de l'humérus pour venir se terminer en dedans de l’apophyse styloïde, on est certain de tombersur elle. Quand la rainure radiale est distincte, on peut s'en servir ‘ de la même manière. Enfin, les téguments
étant divisés, en la trouve toujours entre le -
radial antérieur etle long supinateur. La veine médiane se présente souvent dans la direction de la plaie, mais on ne la confondra point ayec l'artère, si on se rappelle que laponévrose les sépare. L'artère radiale est quelquefois sous-cutanée. Cette anomalie pourrait rendre dangereuses des blessures d’ailleurs superficielles. Si le membre était engorgé ou gonflé d'une manière quelconque, et qu'on füt obligé de pratiquer quelque opération dans le trajet qu'elle parcourt, on conçoit les accidents qui pourraient en résulter. D'autres fois sa direction change, et dès le milieu de l’avant-bras elle se contourne sur le côté externe du radius. Cette variété, une des plus fréquentes, doit être surtout notée, car elle pourrait tromper sur la nature du pouls, si, comme il arrive souvent, une branche d'un certain calibre remplaçait le tronc. Elle pourrait aussi donner lieu à une hémorrhagie grave dans une plaie simple de la partie externe de Vavant-bras. Si la première disposition tient presque toujours à ce que la brachiale s'est divisée plus haut que de coutume, la seconde dépend de ce que la petite branche dorsale de la radiale a acquis un volume considérable.
b. La cubitale, qui forme en descendant une courbure légère et très-alongée à convexité interne, d'abord située entre la couche muüsculaire superficielle et le fléchisseur pro-
MEMBRES THORACIQUES
fônd, se trouve’en rapport avec les organes suivants : en avant et en dehors, le fléchisseur sublime ; en arrière , le profond; en dedans, le cubital antérieur, dont le tendon la recouvre plus ou moins en bas. Plus immédiatement, on voit sur. son côté externe sa yeine ou ses veines collatérales, Le nerf cubital la touche par le côté interne. Elle est, par conséquent , très-profonde en haut, et fort difficile à atteindre. On la découvre cependant, en suivant une ligne qui partirait de la partie interne de la trochlée, pour descendre perpendiculairement sur le côté externe de l'os pisiforme. On cherche l'intersection qui sépare le muscle cubital antérieur du fléchisseur commun , ct qui est toujours la première en yenant du bord postérieur. du cubitus. L’aponévrose une fois incisée sur cette ligne, et les muscles écartés , on découvre le nerf au fond de la plaie, sur le muscle fléchisseur profond. Plaçant alors le bec de la sonde sur le côté externe du nerf, il suflit d'enfoncer un peu l'instrument, et de le relever ensuite en dehors, pour saisir: l'artère , qui est effectivement presque toujours placée un peu en avant. Ces rapports. n'existent que dans les quatre cinquièmes: inférieurs de l’avant-bras. Plus haut, l'artère, se portant obliquement en dehors et en haut, s'éloigne de.plus en plus du nerf. En bas, après avoir: fait la section de la-peau , la couche celluleuse étant divisée, il faudrait couper la première. lame de l'aponéyrose sur le bord radial du muscle cubital antérieur. En rejetant ce tendon en dedans , l'artère se verrait à travers une seconde lame fibreuse, en général assez forte, qui la tient appliquée sur la partie interne .du fléchisseur profond. Ses rapports sont d’ailleurs les mêmes là que dans le reste de son étendue. Quelquefois superficielle, et disposée de manière que ses battements sont visibles à travers la peau, elle ne se rapproche du nerf, dans d'autres cas, que très-près de sa partie inférieure. Alors il serait difficile d'en faire la ligature, surtout si, comme je l'ai vu quatre fois , elle restait près de la ligne médiane, entre les muscles jusqu'en bas. D'après ce qui précède , on voit que la cubitale n'est pas susceptible d’être comprimée d'une manière s0lide, tandis que le contraire a lieu pour la radiale, dans sa moitié inférieure. re
c. L'inter-osseuse antérieure , qui se divise au point d'union des muscles fléchisseur profond et long fléchisseur du pouce, restant. sur la face antérieure du ligament ‘inter - osseux © qu'elle traverse au-dessus du carré pronateur c'est afin de la saisir plus aisément que, dans lamputation de l'avant-bras, on a recom= mandé de couper de chaque côté ce ligament:
Toutes les autres branches sont trop peu volu* mineuses pour mériter quelque attention dans les opérations.
DE L'AVANT-BRAS
6 Les veines superficielles communiquentun grand nombre de fois les unes avec les autres, et sont excessivement variables, tant pour le nombre que pour -la disposition. Les plus constantes et les plus volumineuses sont la cubitale, la médiane et la radiale antérieure. La première, recevant la plupart des veines de l'éminence hypothénar, monte le long du côté cubital de la région, pour constituer une des racines de la basilique sur la saillie musculaire interne du pli du bras. Son volume est quelquefois assez considérable pour permettre Ja saignée. Les rameaux antérieurs du nerf cutané interne l'entourent. La seconde, née dans la paume de la main, suit la gouttière radiale , et s'incline graduellement vers la gne médiane jusqu'à son entrée dans la région antérieure du coude, où nous l'ayons précédemment examinée. C’est ordinairement la plus volumineuse, et, partant, celle qu'on ouvrirait le plus facilement, si Ja saignée ne pouvait pas être faite dans le lieu ordinaire. Dans ce cas, il faudrait remarquer qu'elle est accompagnée par une branche assez grosse du nerf musculo-cutané , qui est presque toujours sur son côté externe. La troisième vient de l'éminence thénar et du pouce, n'entre habituellement dans la région anti-brachiale antérieure que vers le milieu de sa longueur, se place en dehors et sur la face antérieure de la saillie musculaire externe, puis s'incline plus ou moins en arrière, pour se réunir à la radiale postérieure et former la céphalique. La plus variable , et celle qui manque le plus souvent, elle n’est environnée que par des.filets très-fins du nerf musculo-cutané. Peu apparentes chez les femmes et dans l'enfance, à cause de la couche graisseuse, ces yeines ont un calibre beaucoup plus considérable chez lhomme adulte , chez le vieillard, et en particulier chez les individus qui exercent fortement les mains et les membres thoraciques en général. Les veines profondes , disposées comme les artères, sont assez souvent doubles. Les deux radiales, placées l'une en dedans, l'autre en dehors, s'abouchent d'espace en espace
comme les cubitales et les inter-osseuses.
7° Les Zymphatiques, en grand nombre et
très-gros, serpentent autour des veines principales, et dans toute l'étendue de la couche \cellulo-graisseuse. La couche profonde forme deux groupes remarquables autour des yais- :seaux radiaux et cubitaux, et un troisième, moins constant ou moins distinct, qui accompagne l'artère inter-osseuse, I1 n’y a ordinairement point de ganglions dans la région antérieure de l'avant-bras. Cependant on en a rencontré un, deux.et même trois dans le trajet de l'artère radiale, mais toujours trèspetits, lenticulaires ou hordéiformes , quoique susceptibles , par l'effet d'un travail morbide, acquérir un certain volume, et de donner
naissance à des tumeurs dont on pourrait facilement, méconnaîlre.la nature. Au reste, l’abondance des Jlymphatiques ici, jointe à Ja finesse des téguments, fait qu'on y applique de préférence les médicaments qu'on .a l'intention d'administrer par voie d'absorption.
8° Les nerfs sont les mêmes qu'au pli du bras. a. Le radial, disposé comme l'artère, dent il suitle côté externe, l'abandonnant en bas pour passer entre le radius et le tendon du long supinateur, ne court aucun risque dans l'anévrisme, au quartinférieur de l'avantbras; tandis que , plus haut, il serait mieux, sinon indispensable, de prendre l'artère en allant du bord radial vers le côté cubital. Sa blessure génerait plus ou moins l'action des rois premiers doigts. 4. Le cubital suit la direction indiquée en parlant de l'artère, dont il longe le côté interne. Ce n’est qu'a environ trois pouces au-dessous de l'épitrochlée qu'il touche pour ainsi dire le vaisseau. Plus haut, il en est séparé par un triangle à base supérieure, dont le côté externe est représenté par une ligne oblique qui descendrait du tendon bicipital à quatre trayers de doigt au-dessous de l'articulation , et dans lequel se trouvent la saillie musculaire interne, une portion du cubitus, etc. Près du poignet, le nerf cubital enyoie sa branche postérieure derrière le carpe, l'antérieure conservant avec l'artère les mémes rapports que le tronc. Ne pouyant étre divisé en trayers sans l'artère, dans une blessure de ce genre, la paralysie des deux derniers doigts seule porterait déjà à penser que le vaisseau est aussi lésé, c. Le médian descend perpendiculairement entre les deux muscles fléchisseurs, et se trouve enyeloppé comme eux, près du carpe, dans. une membrane fibro-celluleuse très-dense et très-extensible. Situé à peu près sur la ligne médiane, en bas, la seule branche qu'il fournisse est la palmaire cutanée, encore n'est-elle pas constante, L'inter-osseuse, aussi donnée par, lui, suit l’'artère du même nom, se place toujours en dehors, et s’y accolle quelquefois si intimement qu'il devient difficile de les séparer; particularité qui ne doit pas être oubliée dans les amputations , quand on fait la ligature des artères. Les autres filets nerveux de cette région se distribuent aux muscles, et ne sont d'aucune importance en chirurgie. =
leÿ, La région dorsale de l'avant-bras, plus régulièrement convexe que la précédente, est en même temps plus inégale. Les. muscles sy dessinent mieux. Les objets principaux qu'on y remarque à l'extérieur sont, de dedans en dehors : a. une saillie alongée qui correspond au cubitus et au muscle cubital postérieur; b. une rainure peu distincte en haut : beaucoup plus large et plus marquée en bas; c, une autre saillie formée par la portion charnue de l'extenseur des doigts; d, une se-,
conde gouttière qui sépare en haut cette dernière saillie de celle que forment les muscles radiaux , et qui se contourne , en avant et audessus des musclés extenseurs et long abducteur du pouce; e. enfin, un troisième relief qui correspond à ces derniers muscles.
1° La peau y présente des poils nombreux, ct renferme beaucoup de follicules sébacés.* Inégale , rugueuse chez lessujetsmaigres, dis certaines maladies, et lorsqu'on est subitement saisi par le froid , etc., elle est moins vasculeuse que sur la face palmaire, quoique assez extensible, Les taches solaires ou de rousseur s'y manifestent aussi fréquemment que sur tout le reste du membre, chez les personnes blons des surtout.
2° La couche sous-cutanée est en général moins épaisse qu'en ayant. Les vésicules adipeuses y sont en moins grand nombre. D'un autre côté, elle a plus de souplesse, d'extensibilité , mais des adhérences moins fortes.
3° L'aponévrose est confondue avec celle de la région antérieure sur le bord postérieur du cubitus. Il s'en détache, vis-à-vis du bord externe du cubital postérieur, une lame, sorte d'intersection , qui retourne se fixer sur l'os, en formant une gaine à ce muscle. Ensuite elle fournit de la même manière une gaîne au tendon de l'extenseur du petit doigt, puis une troisième à l’extenseur commun. Enfin, les muscles long abducteur, long et court extenseurs du pouce, sont également enveloppés par elle, quand ils se contournent sur le radius. Au-dessus et au-dessous de ces derniers, elle se fixe sur le bord postérieur de los, reçoit une lame qui séparait les deux couches musculaires, et se continue avec les feuillets qui renferment le long supinateur, les radiaux, etc. Il résulte de là que chacun des muscles dorsaux de l'ayant-bras est engaîné dans une espèce de canal fibreux en bas, et qu'en haut, ils ne sont séparés que par des intersections, en général très-solides; ce qui est parfaitement en rapport avec leurs fonctions, puisque le point fixe est le même, ou à peu près, pour tous, tandis que l'extrémité mobile de l'un doit agir seule dans une foule de circonstances. En fixant l'aponéyrose d'espace en espace sur les os, ces cloisons lui don, nent beaucoup plus de force et de résistance. Les muscles, plus exactement maintenus , acquièrent ainsi, en se contractant, une énergie qu'ils n'auraient point s'ils étaient lâchement appliqués sur le squelette.
4o Les muscles y forment aussi deux couches bien distinctes. La superficielle comprend l'extenseur commun , l'extenseur propre du petit doigt, le cubito-métacarpien ct l'épicondylocubital. Le premier repose immédiatement sur les os et le ligament inter-osseux, lout-à-fait en haut. Ensuite il est appliqué sur les muscles de la couche profonde. En dehors et en
MEMBRES THORACIQUES
dedans, il se confond avec les radiaux externes et le cubital postérieur, En descendant, il se sépare d’abord en deux faisceaux, l’un, dans lequel'on distingue l’origine des tendons qui vont à l'indicateur et au petit doigt, l’aute: qui fournit au médius et à l'annulaire ; d'où il suit que, la main étant fermée , n’est pas possible d'étendre complètement le doigt annulaire sans le médius, tandis que le petit doigt et l'indicateur s’alongent très-bien isolément. Toute sa portion tendineuse est enveloppée dans une sorte de toile synoviale, qui en favorise les mouvements, et dans laquelle on rencontre quelquefois des vésicules graisseuses molles analogues à celles qu'on trouve dans l'orbite. Le second faisceau , qui sesépare plus ou moins haut du premier, ne mérite une mention particulière que parce qu'il est renfermé dans une gaîne spéciale, qui luipermet d'agir indépendamment des tendons de l'extenseur commun. Aussi le petit doigt peutil très-facilement s'étendre, quoique les autres doïgts restent dans la flexion. Le troisième est disposé, en bas , de manière que son tendon, presque immédiatement à nu sous la peau, est très-exposé à l’action des corps extérieurs. Aussi se trouve-t-il souvent divisé dans les plaies en travers qui ont leur siége sur lebord interne de l’avant-bras. Le quatrième ne semble être qu’un prolongement du triceps “brachial. Ses usages sont peu importants. Sous le rapport chirurgical, il n'offre rien qui soit digne d’être noté. ?
La couche profonde renferme l’extenseur de l'indicateur, les court et long extenseurs du pouce, et son long abducteur. Lestendons des ! radiaux s’y trouvent aussi en partie. Tous ces muscles, imbriqués les uns sur les autres, se portent obliquement en dehors et en bas, de sorte que le tendon de l'indicateur ne s'isole réellement de ceux de l'extenseur commun qu'en arrivant au poignet, où nous le reverrons. Il en est de même du long extenseur du pouce, qui est situé un peu plus en dehors.
Le court extenseur et le long abducteur représentent une portion de spirale, étendue de la face postérieure du ligament inter-osseux eb du radius à la racine de l’'éminence thénar; ce qui fait qu'ils sont supinateurs du pouce et de la maïn, en même temps qu'extenseurs et abducteurs. L’aponéyrose fournit à leurs tendons un étui fibreux, d'autant plus fort et plus serré qu'on approche davantage du poignet.
Ces tendons y sont appliqués l’un sur lautre, celui du court extenseur est en arrière. Lisses et tapissés d'une membrane synoviale, qui revêt aussi l’intérieur de leur gaîne , ils sOnË quelquefois séparés par une cloison mince# qui divise en deux la coulisse. Cette coulisse ou les organes qu'elle renferme sont assez souvent le siége d'une maladie très-singulière que j'ai déjà observée quinze à vingt fois quois
Es
DE L'AVANT-BRAS
qu'on n’en parle pas dans les ouvrages de chirurgie. On voit se manifester, à l'occasion d’un effort, ou même sans cause connue, un gonflement qui ne devient jamais très-considérable, dans tout le trajet des muscles indiqués. Le gonflement s'accompagne de chaleur et de douleur ordinairement peu vives, à moins que le malade ne cherche à remuer le pouce. Si l'on embrasse la partie gonflée avec une main, et qu'avec l’autre on fasse mouvoir le pouce, on sent et on entend une crépitation très-duidente , tellement que j'ai yu un chirurgien prononcer qu'il y avait fracture, et appliquer un bandage dans un cas semblable. Les tendons des radiaux externes glissent entre les muscles précédents et la face postérieure du radius. Bientôt ils s'engagent, à leur tour, dans une coulisse fibreuse moins forte que la précédente, et dans laquelle ils sont séparés par une cloison qui manque quelquefois. Le nerf radial se contourne sur l'os entre ces derniers tendons , le supinateur et les muscles long abducteur et court extenseur du pouce.
5° Les artères inter-osseuses sont les seules qui se voient dans cette région. Après ayoir donné la récurrente cubitale, la postérieure se ramifie dans la couche musculaire superfcielle, et descend jusqu'auprès du poignet. Son volume.est assez considérable pour exiger une ligature après les amputations. L'antérieure, n'entrant dans la portion dorsale de l’avantbras que vers son quart inférieur, reste appliquée sur les os, et n'est que rarement assez grosse pour présenter quelques indications particulières. Tout-à-fait en bas, à un pouce ou deux au-dessus de la tête du cubitus, arrive la branche postérieure de la cubitale, qu'il n’est pas rare de voir égaler le calibre d’une plume de corbeau. Nous avons dit, dans la région précédente , que les artères radiale et cubitale pouvaient aussi se porter derrière l'avant-bras par anomalie, etc. Toujours très-superficielles alors , elles en rendraient les solutions de continuité plus dangereuses.
6° Vgines. Les radiale et cubitale postérieures, continuation de la céphalique du pouce et de la salvatelle, forment les deux principales. Tantôt c’est la première qui l'emporte pour le volume. D’autres fois , au contraire , la seconde est beaucoup plus grosse. Souvent elles man- : quent l'une ou l’autre, parce que leurs racines se sont portées de bonne heure sur la face palmaire. D'autant plus distinctes qu'elles sont plus inférieures , on les voit communiquer en- \tre elles par des branches transversales plus ou moins prononcées. Il est rare qu'on prati- | que sur elles la phlébotomie. Ce n'est pas que | l'opération fût dangereuse, car elles ne sont | entourées que par un petit nombre de filets inerveux , mais bien parce qu'il en est d'autres | plus faciles à ouvrir et d'un calibre plus conisidérable, Les veines profondes n'étant pas
plus compliquées que les artères, dont elles suivent exactement la disposition, méritent à peine d'être indiquées.
7e Les Zymphatiques sont peu abondants.
Ceux de la couche superficielle se contournent peu à peu sur les côtés cubital et radial, mais spécialement sur ce dernier, pour entrer dans la région antérieure. Ceux des parties profondes remontent avec les vaisseaux sanguins, etsuivent le même trajet. La rareté du système lymphatique, les poils qui recouvrent la peau, et les autres caractères propres à cette membrane dans la région qui nous occupe, sont les raisons principales pour lesquelles on n’y applique que par exception les substances médicamenteuses qui doivent être absorbées. Au contraire, les frictions sèches ou simplement révulsives y produiront plus d'effet que sur le devant du membre.
8 Merfs. La branche postérieure du nerf radial se trouve en dehors et en haut. Disséminés dans les fibres des muscles superficiels, ses rameaux se dirigent comme ceux de l'artère inter-osseuse, qu'ils accompagnent et suivent presque partout. Le médian et le eubital en fournissent à la partie interne et supérieure par le moyen de branches fines, mais nombreuses , qui s'en détachent près du coude. En bas, se voient immédiatement appliqués sur les os, en dedans et en dehors, les branches postérieures du radial et du cubital, et au milieu, dans le fond de l’espace, le filet interosseux postérieur donné par le médian. On conçoit, d'après la disposition de ces derniers, que, dans les fractures près du poignet, ils peuvent être tiraillés douloureusement, contus , divisés même , et faire naître des accidents graves. Nous devons noter encore le cutané interne et le musculo-cutané, qui se ramifient dans la couche celluleuse superficielle autour des veines, mais qui n'offrent aucun intérêt sous le rapport des opérations.
9° Le squelette, représenté par le cubitus, le radius et le ligament inter-osseux , forme une double concayité dont la partie la plus profonde répond au milieu de l'avant-bras.
Les muscles la recouvrent en entier. Les deux os sont disposés de telle sorte que le radius est plus large inférieurement, tandis que le cubitus est plus volumineux en haut; d’où il suit que, réunis, ils donnent à l’ayant-bras presque les mêmes dimensions transversales dans toute sa longueur, que le premier se brise plus souvent en haut qu'en bas, que le contraire arrive pour le cubitus, et que, dans leur fracture simultanée, il est rare que la solution de continuité se fasse sur la même ligne. Convexes, et légèrement courbés sur les faces qui regardent la circonférence du membre, ils se trouvent éloignés, du côté de la ligne médiane, par l’espace inter-osseux , large d'un pouce chez quelqués personnes, de quatre à
cinq lignes chez d'autres, et qui se rétrécit graduellement, à mesure qu'il se rapproche des extrémités de la région. Comme cet espace n'est fermé que par une membrane fibreuse, et que les os s'amincissent de manière à ne plus présenter qu'un bord tranchant quand ils y arrivent, la face antérieure du cubitus, du radius et du ligament inter-osseux, représente une espèce de fosse, d'autant plus profonde et plus large que ces os sont plus écartés. La même chose se remarquant à la partic postérieure , fait que le diamètre antéro-postérieur de lavant-bras est naturellement moins étendu que le transversal. Aussi, dans les fractures, place-t-on des compressés graduées et des attelles sur les extrémités du premier, afin de l'alonger et d'empêcher les os de se rapprocher. Au reste, il convient de remaïquer que le déplacement de ces derniérs n’est pas difficile à vaincre dans les fractures de l’'avant-bras. En cffet, il faudrait que le radius et le cubitus fussent brisés ensemble pour que les fragments pussent se déplacer selon leur longueur. Si la‘fracture n'avait pas lieu tout-à-fait en bas, la chose serait encore fortdifficile. Les muscles, étantinsérés en même temps sur les faces des deux bouts divisés, ne peuvent tendre à les faire cheyaucher. Si le radius seul est blessé , ses deux fragments sont entraînés , ilest vrai , vers le cubitus , en haut par le rond pronateur, ‘en bas par le radiocubital, et l’espace inter-osseux peut disparaître. Quand c’est le cubitus, il ne peut non plus y avoir que le déplacement transversal, et pour le fragment inférieur seulement; car l'articulation du supérieur ne lui permet pas de se mouvoir latéralement. Comme, dans ce cas, la compression antéro-postériceure n’est pas très-eflicace , M. Dupuytren a recommandé, pour porter la portion inférieure de l'os fracluré en dedans, de maintenir la main fortement inclinée sur son bord radial.
Le radius ne pouvant rouler sur le cubitus qu'aux dépens de l’espace inter-osseux, permet de comprendre pourquoi les fractures consolidées dans une position vicicuse génent ou rendent impossibles les mouvements de pronation de la maïn. Dans la rotation forcée, cet espace disparaïssant tout-à-fait, le radius agit comme une bascule surle cubitus, etreprésente un levier du premier genre dont la puissance est en bas; d'où la facilité des luxations de son extrémité supérieure en arrière. La supination, au contraire, en écartant les os, tend x luxer la tête du radius eñ avant. Aussi cet accident est-il commun chez les jeunes enfants que les bonnes ont la mauvaise habitude de soulever par la maïn quand elles veulent leur faire franchir un pas difhcile.
Les amputations présentent ici des particulavités différentes , suivant le point du membre où on les pratique. La peau étant partout
MEMBRES THORACIQUES
très-mobile, il est toujours facile de la faire remonter assez pour qu'il ne soit pas nécessaire dé la relever en manchette, comme le faisait J. L. Petit ; Mais le volume des parties à recouvrir étant moindre en bas qu’en haut , il faudra en conserver davantage dans ce dernier sens. Près du poignet , on n’a que les artères radiale et cubitale à lier, J1 n’est pas nécessaire de passer le couteau dans l'espace inter-osseux. D'un autre côté, on ne rencontrespresque plus que la partie tendineuse des muscles, le tissu synovial et l'espèce de toile qui le constitue. Les parties molles ont peu d'é2 paisseur , et la peau seule reste appliquée sur l'extrémité des os. Dans la portion moyenne, au contraire, les artères radiale, cubitale, inter-osseuses antérieure et postérieure, exigent chacune une ligature. Il faut couper les muscles entre les os. La masse charnue est considérable. J1 n'ya plus de tendons, ni de mem- Diane synoviale, et il esttoujours possible de conserver assez de parties molles pour fermer immédiatement la plaie. Malgré l'avantage de conserver une plus grande longueur du membre, M. Larrey conseille d'amputer toujours dans la portion musculeuse de l'ayant-bras.
Je n'en pense pas moins, avec beaucoup d’autres, que l'amputation doit être faite aussi bas que la maladie le permet. L'observation a prouvé que les amputés guérissent tout aussi bien alors, et que la cicatrice est tout aussi solide que dans les cas où l’on opère plus haut. Seulement , au lieu de tenir l’extrémité, du moignon plus élevée que le coude pendant le traitement consécutif, dans l'intention d'éviter l'afflux du sang vers la plaie, il vaudrait mieux la tenir dans une position déclive. Dans le premier cas, le pus, s'il s’en forme, et l'inflammation se propagent presque nécessairement vers le pli du bras, au moyen des tendons rétractés et de la toile qui les enveloppe, par le tissu cellulaire, les vei= nes et les lymphatiques; tandis que, dansle second, tous les phénomènes phlegmasiques s'arrêtent plus facilement dans la plaie. L’avant-bras d’ailleurs est la portion des mem= bres qui se prête le mieux aux amputations à lambeaux, selon le procédé de Vermale:
C. Bords de l'avant-bras. 1° L'externe, formé supérieurement par Ja saillie musculaire ra= diale, se trouve presque en totalité dans lan région antérieure. Le radius y est sous-cutanéÿ en sorte que, pour en reconnaître les frac tures , il faut longer la rainure externe de l& face dorsale de l'avant-bras. Au reste, les parties conslituantes qui entrent dans la coms posilion de ce bord n'offrent rien qui n'ait déjà été noté. 2 Le bord oubital présente en haut le côté de la saillie musculaire interne; qui descend plus bas que l'externe. Au-des= sous, lé cubitus n'est recouvert que par la peau; en sorte que cet os, dans sa moitié sus
DU POIGNET
périeure, est véritablement dans la région postérieure , et que , pour s'assurer de sà fracture , il faut le suivre en arrière, dans la direction d'une ligne qui se porterait de la partie interne de l'olécrane à son apophyse sty- .loïde; de-même que, pour le radius, on en suivrait une autre , allant de la partie poslérieure du condyle de l'humérus à l'apophyse styliforme du rayon. D'après ce qui vient d'étre dit, on voit qu'à proprement parler, ces bords n'existent pas commerégions distinctes, que leur moitié supérieure rentre dans la face palmaire , et que leur moitié inférieure appartient à la région dorsale. Aussi n'en parlerai-je pas davantage.
An. V.— Du poignet.
Le poignet renferme toutes les articulations des os du carpe, entre eux, avec les os de l'ayant- bras et ayec la main. Sa longueur est d'environ deux pouces, et son étendue transyersale de deux pouces à deux pouces et demi.
A. En avant, on sent à travers la peau, de dehors en dedans : 1° une saillie formée par les tendons réunis du long abducteur et du court extenseur du pouce, saillie qui semble se continuer en haut avec la crête antérieure ct l'apophyse styloïde du radius; 2° une fossette quitermine la xainure radiale de l'avantbras , et par laquelle on peut pénétrer dans l'article; 3° en bas et en dedans de cette fossette, une seconde saillie qui correspond aux crêtes du scaphoïde et du trapèze, et qu'on distingue surtout très-bien quand la main est renversée. Si le pouce et le petit doigt se touchent; et que les autres doigts soient étendus en même temps qu'on fléclut le poignet. sur l'ayant-bras, une corde extrémement saillante vient se rendre sur le relief précédent. Formé par le tendon du palmaire grêle, dans Jétat de repos, ce tendon et les os indiqués se fondent dans lasaillie moyenne du poignet, qui est elle-même constituée par les tendons de tous les fléchisseurs et du radial antérieur ; 4 une seconde fossette qui termine la rainure cubitale de l'avant-bras, et qui correspond à l'artère du même nom; 5° la saillie représentée par l'os pisiforme et le tendon du cubital antérieur, et derrière laquelle on rencontre une autre fossette surmontée par la tête du cubitus; 6° enfin, au milieu et tout-àfait en bas, une excayation superficielle qui conduit dans la paume de la main.
1° La peau, présente ici les mêmes caractères qu'à la face palmaire de l'avant-bras. Jamais on n'y rencontre de poils. Des rides s'y remarquent en plus ou moins grand nombre , suiyant l’âge, le sexe et l'embonpoint, Parmi ces rides ; il en est trois qui sont à peu près conslantes, et qui peuvent servir dans les opérations. La première, sur les limites supérieures
de la région, à un demi-pouoe au-dessus de l'apophyse styloïde du radius , manque assez souvent. Les extrémités de la seconde se texminent aux apophyses malléolaires de l'ayant bras. Elle correspond à l'articulation radiocarpienne. Enfin, la troisième, plus marquée encore que les précédentes, légèrement conyexe en bas, sépare les deux éminences thénar et hypothénar, ainsi que la paume de Ja main, du poignet proprement dit. En incisant sur elle, on tomberait directement sur l’articulation des deux rangées carpiennes.
20 La couche sous-cutande, formée par des lamelles et des filaments celluleux très-denses, peu extensibles , n'acquiert jamais unegrande épaisseur, quoiqu'elle renferme des vésicules adipeuses assez abondantes, qui se renconr trent en haut, rarement en bas, et plus xarement encore au milieu. Plutôt fibreuse que celluleuse, elle unit d'une manière si intime l'aponévrose et le ligament annulaire. à la peau, que les infiltrations séreuses , sanguines ou autres, ne séparent presque jamais ces deux membranes; en sorte que, chez lesleucophlegmatiques, comme chez les personnes chargées d'embonpoint, on remarque une espèce. d'étranglement au, poignet. La même chose se voit assez généralement chez les femmes et les enfants, Il importe de bien distinguer les maladies qui y ont leur siége, de celles qui peuvent se déyelopper-plus profondément,
3 Au-dessus de l'articulation, radio-carpienne, l'aponévrose se comporte comme il a été dit dans la région anti-brachiale antérieure. Plus bas elle se complique d'une manière trèsremarquable. En la faisant partir de la tête du cubitus et du pisiforme , on voit qu'elle se dédouble pour envelopper le tendon du cubital antérieur, et qu'elle donne ensuite une gaine à l'artère cubitale. Ses feuillets se réappliquent au-deyant des tendons fléchisseurs , poux s'écarter de nouveau , en enveloppant le tendon du palmaire grêle d'abord, puis celui du grand palmaire , après quoi l'artère radiale en reçoit une gaine à son tour. Enfin elle ya se fixer sur le bord antérieur de lapophyse styloïde du radius, et se confondre avec la gaine fibreuse, dans laquelle glisse le long abducteur du pouce. Inférieurement, ses fibres se rapprochent, se serrent etsemblent donner ainsi naissance au ligament annulaire antérieur du carpe, au-deyant duquel le tendon du muscle épitrochlo-palmaire s'épanouit et se transforme , pour ainsi dire, lui-même en aponéyrose; ce qui fait paraître le ligament comme formé de deux couches, l’une à fibres divergentes, appartenant au tendon, l’autre, à fibres transversales, se continuant avec l’aponéyrose. Ce ligament , fixé, d'une part, sur l'os pisiforme et la saillie de l'os crochu, de l'autre , sur la crète du scaphoïde et du trapèze, se dédouble jei pour former une gaîne
au tendon du muscle radial antérieur. Son bord inférieur se continue avec l'aponévrose palmaire. Au milieu et surles côtés, les fibres charnues des éminences thénar et hypothénar ÿ prennent des insertions. Nous avons dit déjà que, supérieurement, il se continuait avec l'aponévrose, D'après cette disposition, le ligament antérieur du carpe forme la moitié antérieure d'un véritable anneau elliptique, dont le diamètre transversal est d'environ vingt lignes, et l’antéro-postérieur d'un pouce seulement. Renfermant tous les tendons des deux fléchisseurs communs et celui du pouce, ceux du palmaire grêle, du radial et du cubital antérieurs, sont en dehors. Traversé par le nerf médian, les artères radiale et cubitale, ainsi que les nerfs concomitants, lui sont extérieurs. Extrêmement fort et non extensible , il résiste invinciblement aux tumeurs qui tendent à se développer profondément, et les force à se porter dans la main ou à l'ayantbras. Nous reviendrons sur cet objet un peu plus bas.
4 Muscles. Cette région n’en renferme pas, à proprement parler. Seulement on y trouve quelques lignes de l'extrémité supérieure des muscles du pouce et du petit doigt, et les fibres les plus inférieures du carré pronateur ; mais, s’il n’y a pas de faisceaux charnus, on y rencontre un grand nombre de tendons. En dehors tout-à-fait, se trouvent la terminaison du long supinateur , sur la base de l'apophyse styloïde, et les tendons qui vont au pouce.
Ceux-ci, renfermés dans une coulisse fibreuse très-forte, tapissée par une tunique synoviale, donnent lieu à la première saillie qu'on remarque en dehors. Ils sont assez écartés de l’articulation pour que la pointe de quelque instrument puisse passer entre eux, d'avant en arrière, en pénétrant par la fossette qui les sépare de la seconde saillie, sans ouvrir l’article. Le tendon du palmaire grêle, d’abord sur la ligne médiane, descend obliquementen dehors, pour s'épanouir sur le ligamentannulaire, avec lequel il se confond. Comme il n'est enveloppé que par leslames superficielles de l’aponévrose , il se dessine très-bien à travers la peau, quand ïil est entraîné par la contraction de son muscle en même temps que le pouce est dans un mouvement d'opposition forcée. En dehors et un peu plus profondément, on distingue le radial antérieur , dont la gaîne fibreuse est plus forte et plus complète que celle du précédent. En se portant au second os métacarpien , ce tendon s'enfonce dans un canal très-fort que lui forment les os scaphoïde et trapèze, d'une part, et l'extrémité externe du ligament annulaire, de l'autre. Le cubital antérieur, également isolé dans le canal fibreux qui l'enveloppe, soulève aussi la peau dans la flexion et l'adduction du poignet, Pendant l'adduction forcée du petit
MEMBRES THORACIQUES
doigt, il s'écarte assez des os du carpe pour qu'un instrument piquant, une épée même, puisse passer entre lui et l'articulation, sans pénétrer dans cette dernière. Si le corps vulnérant élait dirigé obliquement d'avant en arrière et de dehors en dedans, ou bien en sens inverse, il est probable qu'une blessure semblable manquerait rarement de comprendre l'artère, et même la branche antérieure du nerf. Ces divers tendons , ayant chacun une coulisse particulière , sont parfaitement isolés des parties qui les entourent, et peuvent facilement agir indépendamment les uns des autres. Ceux que renferme l'anneau carpien ne sont pas dans le même cas. Le fléchisseur du pouce seul semble séparé des autres, etentraîne avec lui une portion de la bourse fibro-celluleuse qui les enveloppe tous. Ils forment là une sorte de paquet, dans lequel se trouve aussi le nerf médian. La membrane qui les réunit d’abord en masse, puis en particulier , tapisse tout l'intérieur du canal commun. Quoique mince et transparente quand on l'étend contre le jour, cette Jame offre cependant beaucoup de résistance. Sa texture est évidemment fibreuse, et pourtant elle possède la plupart des caractères propres aux membranes synovyiales. Il est rare néanmoins que, dans l’état naturel on y trouve beaucoup de fluide. Elle est seulement lubréfiée , très-glissante et polie. Au-dessous du ligament annulaire, elle semble se terminer en cul-de-sac, de même qu'en remontant vers l'avant-bras. Ayant une étendue considérable, comme tous les feuillets du même genre, elle s'enflamme très-facilement lorsqu'un instrument l’a divisée, ou même par son simple contact ayec l'air extérieur. Déja très-dangereuse par elle-même, cette inflammation le devient bien dayantage encore par la résistance que l'aponévrose oppose au gonflement des parties, et surtout par l'espèce d’étranglement qu'exerce sur ellesle ligamentantérieur du carpe. C'est à cause de cette inflammation que les plaies, les blessures et toutes les maladies profondes du poignet sont si graves. On y trouve souvent de ces granulations dont il a été question à l'occasion du coude, granulations qui ne semblent pas différer beaucoup, autrement que par le volume, des corps étrangers des grandes articulations, granulations, enfin, qui ont été regardées comme des hydatides, mais qui me semblent résulter de quelque épanchement. sanguin. La tumeur qui les renferme ici présente à peu près constamment le caractère particulier d’être double, de former une sorte de bissac, c'està-dire qu'elle fait en même temps saillie dans la paume de la main et sur le devant du porgnet, à cause de l’arcade fibreuse antérieure du carpe. En 1822, j'ai vu, à l'hôpital .Saint- Louis, M. Richerand faire l'ouverture d’une semblable tumeur chez une jeune fille de dix-
DU POIGNET
neuf ans, forte ct parfaitement bien constituée, qui ne fut hors de danger qu'après six semaines de souffrances combattues par le traitement le plus énergique.
5° Artères. La radiale, appuyée sur le devant du radius et du carré pronateur , se détourne en arrière quand elle arrive au-devant de l'apophyse styloïde, et se porte à travers l'espace qui sépare des os les tendons du court extenseur et du long abducteur du pouce, pour entrer dans la région postérieure; en sorte qu'ik serait possible de la découvrir dans la fossette radiale du poignet. Avant de changer de direction, elle fournit une branche d'un petit calibre pour l'éminence thénar ; puis une seconde quise porte vers la gouttière palmaire en passant entre le tendon du radiïal et le ligament annulaire antérieurs. Le volume de celle-ci est quelquefois assez considérable pour que sa blessure puisse être dangereuse, et assez superficielle pour qu'il soit possible de la découvrir et de Ja lier. La cubitale continue d’être recouverte par le tendon du muscle cubital antérieur, et par deux lames aponévrotiques, comme à la face palmaire de lavant-bras. Aussi peut-on la mettre à nu et en faire la ligature en suivant les mêmes principes. Chez certains sujets, elle est assez superficielle pour que ses battements soient trèsfacilement sentis dans la gouttière cubitale de la région. En descendant, elle s'incline légèrement pour passer sur le devant du ligament annulaire et le côté radial de l'os pisiforme. Dans le haut de la région, c'est-à-dire un pouce environ au-dessus de la tête du cubitus, il s’en détache une branche dont le calibre est très-variable, et qui se porte immédiatement sur la face dorsale du poignet en croisant le nerf, toujours placé en arrière.
Quand le volume de cette branche est considérable, on peut la sentir sur le bord interne du cubitus. Alors aussi un instrument tran- ‘ chant porté de ce côté J'atteindrait promptement, et, si l'on n’y réfléchissait, on pourrait se persuader aïnsi que la cubitale elle-même est ouverte. 6° Les veines superficielles, formant un réseau plus ou moins compliqué, représentent habituellement une arcade dont Ma convexité, tournée vers la main, reçoit beaucoup de branches de cette partie du membre, et dont lesextrémités constituent les racines des‘veines médiane et cubitale. Les branches externes, plus grosses que les internes, Pourraient à la rigueur servir à la saignée ; mais on les ouvre rarement ; parce qu'il y en a toujours d'autres plus volumineuses. Lesprofondes, appliquées sur la face antérieure ou sur le côté des artères qui regarde la ligne centrale du membre, sont d'un petit volume et méritent eu d’altention. Les lymphatiques , disposés
comme à l'avant-bras, n’offrent rien de particulier.
7v Nerfs. En dedans , on voît la continuation de la branche antérieure du ceubital , immédiatement appliquée à la face externe et un peu postérieure de l'artère, dont elle suit la direction ; en dehors, quelques rameaux du radial; au milieu, le- médian, dont le volume égale ordinairement celui des tendons auxquels il se trouve mélé. Avant d'entrer dans l'anneau du carpe, ke médian donne presque toujours sa branche palmaire cutanée, qui devient promptement superficielle et se ramifie dans la couche sous-tégumentaire, et se confondant avec quelques filets de terminaison.
des nerfs cutané interne et musculo-cutané;, qui arrivent aussi jusque-là. Il est permis d’avancer , d'après le petit nombre de cordons.
sensitifs qui s'y rencontrent, que, sk les maladies sont plus dangereuses au-devant du porgnet que dans beaucoup d’autres parties du corps, ce n'est pas dans le système nerveux qu’il faut en chercher la cause. ds
Superposition. Les parties sont ici superposées dans l’ordre suivant : le la peau; 2° la couche celluleuse, dense et serrée, renfermant les veines et les nerfs superficiels; 3°l'aponévrose, qui contient dans ses lames les tendons du cubital antérieur, du palmaire grêle , du grand palmaire , et, plus profondément, les artères radiale et cubitale et les nerfs du même nom ; 4 le ligament annulaire antérieur, réunissant les aponévroses de la.
main et de l'avant-bras; 5° les tendons des fléchisseurs digitaux et le nerf médian enveloppés dans leur bourse synoviale ; 6° enfin, les ligaments et les os.
B. En arrière, il existe, commeétà la face palmaire , un grand nombre d'objets à noter : 1° une fossette, bornée, en haut et en bas, par la racine du pouce et l'extrémité du radius, en ayant, par la première saillie de la région antérieure, et, en dehors, par l'espèce de corde que représente le long extenseur. L’artère radiale croise le fond de cette fossette , dont la profondeur est beaucoup plus apparente quand le pouce est écarté de la main et dans l'extension; 2ele pouce étant dans la même position, et l'indicateur étendu pendant que les autres doigts sont fléchis, une autre excayation ; moins profonde, mais plus large, limitée en dehors par le tendon du long extenseur, et en dedans par celui de l'indicateur ; celle-ci se trouve comme séparée par le tendon de l'épicondylo-métacarpien en deux portions triangulaires, l'une, externe , renfermant la tête du second os métacarpien et la fin de l'artère radiale un peu plus en dehors; l'autre, interne, au contraire, dont la base est tournée vers le radius, et qui permettrait de tomber directement dans l'articulation ; 3° une troisième fosselte, qui correspond à l'intervalle des tendons extenseurs de l'annulaire et du petit doigt ; 4° une petite excavation,
qui se trouve. encore entre.ce dernier tendon, et celui du. cubital postérieur. Celle-ci renferme la, tête du cubitus, dont la saillie est quelquefois considérable ; 5° enfin, la dépression qui sépare les deux tendons cubitaux, ainsi que. les. deux régions du poignet en dedans. Ces. diverses. excavations., circonscrites, Parnautant de saillies, permettent, d'une part, aux instruments piquants d'entrer dans les.
articulations, sans diviserles tendons, de l'autre, aux tumeurs synoviales, aux xodus, de.
proéminer sous la peau,
1° La peaw, souple, extensible , revêtue de.
poils nombreux chez l'homme, moins fine que sur la face palmaire , renferme des follicules sébacés peu distincts. Quoique inégale et ru gueuse, elle ne présente pas. de véritables rides, Il semble seulement que l'épiderme , trop large, soit forcé. d'y former des plis dans toutes sortes de directions. |
2° La couche sous-cutande conserve tous les caractères qu'elle ayait à l'ayant-bras, et diffère beaucoup, sous ce rapport, de la couche semblable considérée dans la région antérieure, Aussi les tumeurs de toute nature peuvent-elles s’y développer comme dans le reste du membre , et acquérir un assez grand volume: Cette lame renferme également les veines superficielles et quelques nerfs, maïs point ou que très-peu de cellules graisseuses, du moiïns aux environs du ligament annulaire postérieur, auquel son adhérence est plus forte qu'ailleurs.
3 De l'apophyse styloïde du radius jusqu'à celle du cubitus, l’aponévrose forme une arcade rubanée, très-forte , destinée à brider les tendons auxquels elle fournit différentes gaines :.c'est le Zigament annulaire postérieur du carpe. Les canaux auxquels il donne naïssance sont : 1° en arrière et en dehors, une coulisse très-forte, pour les tendons du court extenseur et dulong abducteur du pouce: quandune cloison la sépare en deux , c’est le tendon extenseur quise trouve en arrière ; 2 une autre coulisse qui descend perpendiculairement, et qui renferme les tendons des deux radiaux externes; 3 le canal fibreux qui enveloppe le tendon du long extenseur du pouce, et qui n’est complet qu’au-dessous du radius ; 4° Panneau carpien postérieur, que trayersent les tendons de l'extenseur commun et de l’indicateur ; 5° une gaîne isolée pour l'extenseur du petit doigt; 6° enfin, entre l’apophyse styloïde etla tête du cubitus , unedernière coulisse pour le tendon du cubital postérieur. Du côté de l'ayant-bras, ce ligament s'amincit graduellement. Ses fibres s'écartent , et finissent en se continuant avec celles de l’aponéyrose. Son bord inférieur se convertit en une lame fibro-celluleuse,, très-rmince d'abord, mais qui s’épaissit ensuite en se portant vers la main.
4 Les tendons de tous les muscles extenseurs
MEMBRES. THORACIQUES
des doigts et de la main traversent la région postérieure du poignet. Ils sont au nombre de douze, et l'indication des gaînes que l'aponévrose leur fournit a déjà dû les faire connaitre, Ceux quibornent en dehors la fossette du Premier 08 métacarpien ont été vus à l’occasion de la face.palmaire, Les deux radiaux s'éloignent en descendant, Ils sont ordinairement séparés dans leur coulisse par une lame fibreuse, et croisés par le long extenseur du pouce, qui se trouve lui-même interposé entre la fossette du premier métacarpien et celle du seçond. Ceux de l’extenseur commun, au nombre de quatre, et celui de l'indicateur, sont disposés dans leur anneau, comme les fléchisseurs en avant; c'est-à-dire qu'une sorte de toile synoyiale . très-forte et comme fibreuse, les enveloppe, et leur permet de glisser aisément ensemble ou séparément. Cette membrane cependant ne forme pas une véritable bourse , et paraît moins compliquée que celle de la région antérieure. Elle tapisse toutes les gaînes, et revêt partout les tendons qui y sont renfermés. On peut lui appliquer les mêmes. considérations chirurgicales qu'à tous les, organes du même genre. Néanmoins, comme elle est environnée de tissus moins serrés qu'en ayant, son inflammation déter= mine en général des douleurs moins vives et des accidents moins redoutables. On n'y a pas rencontré, comme dans l'antérieure , de ces grains cartilagineux dont il a été question plus haut ; mais elle donne souvent naissance aux
tumeurs synoyiales connues sous le nom de
nodus ou de ganglions. Il est vrai que ces tumeurs peuyent aussi dépendre d'une sorte de hernie dela synoviale articulaire. Dans un cas comme dans l’autre, l'ouverture en est dangereuse, par l'inflammation qui en est assez sou vent la suite, et qui se propage rapidement de la poche à l'avant-bras, sur la main, etc. J'ai yu en 1825, à l'hôpital de la Faculté, une femme adulte qui portait un de ces kystes depuis six ans sur le trajet du long extenseur du» pouce. Elle ent le désir des’en faire débarrasser: Un jeune chirurgien voulut y appliquer le trais tement de l'hydrocèle. Une fièvre intense est: survenue. Des abcès se sont formés dans les coulisses, à l'ayant-bras, sur le dos de la, main, etc.
5° Artères. La radiale, la plus res et la seule qui mérite quelque attention, pass sant derrière la racine du pouce , dans Ja fos= sette de ce doigt, pour arriver au premier €s® pace inter-osseux du métlacarpe, située pro= fondément, est croisée par les tendons court extenseur et long abducteur du pouce , d'une part, et; de l'autre, par le long extenseur.
Pour la découvrir dans l'excavation qui sépale ces tendons , on aurait à diviser la peau seu» lement et une couche assez épaisse de tissu cellulaire, La dorsale du carpe et la branche
DU POIGNET
postérieure fournie par la cubitale ont ordinairement un yolume trop peu considérable pour exiger quelques précautions particulières dans les opérations. La première, croisée par tous Les tendons éxtenseurs, traverse la région au-dessous du ligament annulaire postérieur.
La seconde, déjà indiquée dans la région précédénte, croise obliquement Ja face postérieure du cubitus , de dedans en dehors et d'a- Vant en arrière, en sorte qu'elle est croisée à son tour par les tendons du cubital postérieur et de l'extenseur du petit doigt. Les veines qui se dessinent à travers H peau sont, en général, très - volumineuses. Leur nombre varie beaucoup. Le plus ordinairement , elles se rassemblent en dedans et en dehors pour former deux troncs principaux. L'interne, plus con- ‘stant ct plus volumineux, portait, chez les anciens, le nom de sa/vatelle. L’externe, qui ne reçoit guère que les veines des deux premiers doigts, constitue la céphalique du pouce. La première se continue sous le nom de cubitale ; ét la seconde sous celui de radiale, derrière’ Vavant-bras. Autrefois on pratiquait souvent la saignée sur elles. Actuellement il est rare qu'on y ait recours, à moins que celles du pli du bras ne puissent pas servir à cette opération. Les veines profondes n'offrent rien de particulier. Les Zymphatiques, passant de la main à l’ayant-bras, sont ici disposés comme dans l’une et l’autre.de ces parties, et ne présentent rien de bien important à remarquer.
Quelques filets des nerfs cutanés du plexus brachial viennent se terminer dans la couche superficielle de la face dorsale du poignet, et, comme dans le reste du membre, ces filaments se ramifient autour des veines. C'est aussi là Que la branche postérieure du nerf radial se divise en cordon interne et en cordonexterne. En dedans, la branche postérieure du cubital se comporte de la même manière. Leurs divérs rameaux rampent dans la couche aponévrotique , et croisent la plupart des tendons; en sorte qu'un instrument tranchant pourrait, à la rigueur, les diviser, sans intéresser ces derniers. Comme l'impossibilité d'étendre les doigts pourrait en être la suite, il seraït facile de se méprendre sur la nature de ces sortes de plaies.
&. Le squelette du poignet comprend les os du carpe , la tête des métacarpiens et l'extrémité de c@ux de l'avant-bras. Au premier abord, les métacarpiens du pouce et du petit doigt seuls paraîtraient susceptibles de se "luxer en avant ; mais, d’une part, s'ils ont#plus de mobilité que les autres, et si leurs ligaments sont plus faibles, de l’autre, la racine des muséles quise fixentau-devant d'eux les maintient et s'oppose au déplacement. Les os du carpe sont couverts par une couche fibreuse tellement forle et serrée, qu'on n'a pas d'exemple de leur Juxation sur la face palmaire. I n'y
a donc réellément dans cette région que leur première rangée qui puisse se luxer sur le radius, et que le cubitus qui soit susceplible de se déplacer en avant. Sans être très-rare, la première de cesluxations est cependant assez difficile, parce que, d'un côté, le ligament radiocarpien est très-fort, et que, de l’autre, les puissances qui tendent à la produire renversent fortement la main en arrière; ce qui applique d'une manière solide tous les tendons fléchisseurs contre les os, ainsi repoussésayec énergie. Le cubitus est maintenu d'une manière moins solide sur le carpe ; maïs ses rapports avec le radius sont assez fixes pour que sa luxation en avant soit rare et difficile. On l’a néanmoins rencontrée plusieurs fois, et l'on conçoit qu’elle puisse avoir lieu dans un mouvement de supination forcée, lorsque le radius , en se renversant en arrière, tend à basculer dans un sens inverse à celui que j'ai indiqué à l’occasion de ses luxations supérieures. Dans le mouvement de supination, en effet , si l'extrémité humérale du rayon ne peut s'échapper en ayant, et si la force est assez considérable, la tête du cubitus sortira de la cavité qui la renferme en bas, et la main restera en supination.
En examuinant tous ces os recouverts par leurs ligaments , on voit, en haut et de dedans en dehors: 1° la rainure où se trouve le tendon du cubital antérieur, et qui sépare lapophyse styloïde de la tête du cubitus; 2e une saillie formée par cette tête elle-même, et qui estplus ou moins marquée suivant la position de la main; 3 une autre petite rainure qui correspond à l'articulation radiocubitale ; 4° enfin, une seconde saillie représentée par l'extrémité inférieure du radius, ct qui se términe en dehors par une espèce de crête formant le bord antérieur de l’apophyse styloïde ; 5° au-dessous, on trouve une large rainure transversale en demi-cerele, dont la convexité regarde en haut, et quiconduit directement à l'articulation de l'avantbras avec le carpe. Ses deux extrémités séparent la pointe des apophyses radiale et cubitale de l'os pisiforme et de la crête du scaphoïde; 6° plus bas encore et sur le côté radial , la saïllie formée par le trapèze et l'os naviculaire, saillie dont il importe de bien connaître les dispositions dans l'amputation du poignet , afin de ne pas la heurter, et de faire glisser le couteau en avant; 7° en dedans et sur la même ligne, la saillie du pisiforme et de l'os crochu. Celle-ci mérite encore plus d'attention que la précédente dans la même opération , lorsqu'on suit la méthode à lambeaux, d'abord parce qu'elle est plus marquée , ensuile parce qu'il serait plus facile de désarticuler le pisiforme et de le laisser dans le lambeau ; 8 au milieu , une concavité transversale très-profonde , qui forme lamoitié postérieure de l'anneau carpien, et qui a pour
base une partie de la face antéricure des os trapèze , scaphoïde, pyramidal et crochu, et celle tout entière du trapézoïde, du semi-lupaire et du grand os,
En arrière le squelette présente : 1° sur le radius , différentes crêtes qui séparent les gaînes tendineuses, crêtes quelquefois assez saillantes, et qui doivent être notées afin de ne pas les prendre pour des exostoses ; 2° la gouttière que traversent les tendons de l'extenseur commun, et qui correspond en dedans à l’articulation radio-cubitale; 3° la tête du cubitus, qui fait naturellement saillie sous la peau, enire le tendon de l’extenseur du petit doigt et celui du cubital postérieur. Au-dessous, on rencontre une partie rétrécie, convexe, représentant la face postérieure des os du carpe, et qui réunit la main à l'avant-bras. Supérieurement , celte espèce de collet offre une rainure transversale en demi-cercle, à convexité supérieure , qui correspond à l'articulation radio-carpienne. Si le couteau tombait au-dessous quand on ampute le poignet, üïl pourrait s'engager entre les deux rangées des os du carpe. Au-dessus, on s’exposerait à la dénudation du radius et du cubitus. Pour la {rouver, et arriver sûrement dans l'article, divers procédés ont été recommandés. La disposition anatomique des parties permet de croire qu'on peut réussir en suivant l'un ou l'autre. Le premier , ou le procédé circulaire, adopté par Sabatier et suivi par la plupart des chirurgiens anglais , est certainement aussi facile et aussi sûr qu'aucun autre. Il a même l'avantage de former une plaie plus régulière, ct de moins exposer les apophyses à rester découvertes ; mais il n’est pas toujours possible de couper la peau assez bas pour que les parties molles puissent se réunir par première intention. Le second est plus prompt, et,comme on peutdonner beaucoup de longueur aux lambeaux , notamment à l'antérieur, la réunion immédiate est toujours facile. Il faut dire pourtant que la peau présentant moins de longueur aux angles de la plaie, il lui est plus difcile d'en recouvrir exactement les os, qui sont, dans cet endroit, plus saillants et plus volumineux qu'au milieu. Enfin le troisième, qui appartient à M. Lisfranc (1), présente à peu près les mêmes avantages, et peut être aussi suivi des mêmes inconvénients. Il faut remarquer encore que, dans le premier procédé, la dissection de la peau, facile sur la face dorsale, exige des précautions sur la face palmaire, à cause de la texture serrée du tissu-cellulaire, et que cette raison seule devrait empêcher de commencer l'opéralion par la partie antérieure
ss PA" dans la méthode à lambeaux, quand même
il y aurait en arrière des parties molles suflisantes pour recouvrir les extrémités osseuses.
(1) Coster, Manuel des Opérations , etc.
MEMBRES THORACIQUES
Les surfaces articulaires des os de l'ayantbras représentent une concavité transyersale très-profonde, et leurs apophyses sont séparées Par un espace d'environ deux pouces et demi, tandis que, d'avant en arrière, le diamètre du radius n'est que d'un pouce tout au plus.
Les ligaments radio et cubito-carpiens étant très-forts, les luxations interne ou externe du poignet doivent être très-rares. Elles ne pourraient être complètes qu'après avoir entraîné la déchirure de nombreuses parties, D'un autre côte, les os du carpe offrant ici une surface convexe assez régulière, il n’est pas facile de comprendre les luxations carpiennes incomplètes dans l’une ou l'autre de ces deux directions, En arrière et en ayant , au contraire, le rebord osseux est peu marqué, et les ligaments seuls peuvent opposer quelque résistance aux déplacements, qui sont d'ailleurs favorisés par les mouvements naturels de la main. Nous avons déjà dit comment s'opérait la luxation en ayant. Le déplacement opposé se fait par le même mécanisme; mais il est plus rare, parce que les extrémités osseuses sont moins disposées à glisser dans ce dernier sens, et parce que la mainse renverse moins aisément en avant qu’en arrière. Si la tête du cubitus peut se luxer en ayant, dans le mouvement de supination forcée, elle peut aussi se déjeter en arrière, dans la pronation , lorsque la tête du radius est solidement maintenue sur l’humérus. Enfin, les deux os de l'ayantbras peuvent être écartés par les mêmes causes que celles qui tendent à produire les luxations latérales. Cette espèce de diastasis est assez fréquente , même dans la fracture de l’extrémité inférieure des os cubitus etradius. Voyez, pour les luxations du poignet et les fractures de la portion inférieure du radius, les remarques de MM. Goyrand et Malgaigne (1).
Quant-aux os du carpe, ils présentent trop peu de prise à l’action des puissances externes, leurs ligaments sont trop nombreux et trop serrés pour qu'ils puissent se luxer les uns sur Îles autres. Cependant il en estun qui, moins solidement encadré, et doué d'une tête arrondie, est susceptible d'être chassé de la cavité qui le renferme : c'est le grand os. Plus épais en arrière qu'en ayant, c’est toujours dans le premier sens que le déplacement s'en opère. Du moins c’est ce qu'ont observé Chopart-et M. Boyer. Parmi les articulations carpo-métacarpiennes, il n'y a que lafremièré qui permette les luxations. Isolée des autres, ses surfaces,sont enveloppées par une espèce de capsule assez lâche pour s'accommoder aux mouvements du pouce. Il est presque impossi= ble que l'accident ait lieu en devant, à cause des muscles de l'éminence thénar; en dedans, à cause de la facette de l'os trapèze, qui re-
(1) Gaz, méd., in-8°., tom. 4 , p. 161, 1852.
DE LA MAIN
garde’en dehors et en avant, ct qui fait que le mouvement d'adduction peut être porté très-loïn sans que les surfaces s’abandonnent; enfin, directement en dehors, parce que, dans Vabduction, le pouce est bientôt arrêté par Los métacarpien de l'indicateur. En arrière et en dehors, au contraire, le premier métacarpien n’est recouvert que par la peau, une couche aponévrotique peu forte et la capsule fibreuse, qui est aussi moins résistante dans ce sens. De plus, les facettes articulaires ontmoïins d'étendue d'avant en arrière que transversalement, et le mouvement d'opposition est celui que le pouce exécute le plus fréquemment. Il n'y'a donc que les tendons extenseurs qui opposent quelque résistance à la cause de son déplacement.
L'articulation du cinquième métacarpien avec los unciforme, quoique disposée de manière à permettre quelques mouyements, n'est pas assez mobile cependant pour en favoriser les luxations ; mais elle mérite d'être notée, à cause des amputations que l'on y pratique. Ses surfaces sont planes et légèrement obliques en dedans. Ses ligaments dorsal et palmaire transverse doivent être coupés, lorsqu'on suit le procédé de M. Lisfranc, avant d'essayer d'écarter l'os, et de faire pénétrer la pointe de l'instrument dans l’article. Les trois autres articulations sont presque complètement immobiles. L’extrémité postérieure du second méta- Carpien est surmontée par deux saïllies qui se prolongent en haut pour l'attache des muscles radial antérieur et premier radial externe, et le troisième présente un prolongement semblable pour le second radial externe, ce qui en rend la désarticulation fort difficile. Pratiquée dès long-temps aux armées (1), proposée en 1816 par M. Troccon (2), puis en 1821 par M. Maingault 3), qui en décrit avec soin le procédé, mise en pratique par M. Gensoul (4) avec succès, cette opération, sans être trèsdifficile, exigerait pourtant une étude minutieuse des surfaces articulaires précédentes. Permettant de conserver le pouce, ou l’indicateur, ou le pelit doïgt, ou tout au moins le carpe, il importe de s'y exercer, car aucune de ces parties ne doit être sacrifiée sans nécessité absolue.
Arr. is — Du métacarpe, ou de la main . proprement dite.
La main, comprise entre les limites inférieures du poignet et la racine des doigts, est irrégulièrement carrée. Comme tout le réste
(1) A. B. Blandin, Thèse, Strasbourg, 1603.
(2) Mém. sur l'Amput. du Poig., lu à VInstitut Len 1816.
(3) Méd. opéral., in-fol., 182».
(4) Arch, © 14, p. 293.
du membre, elle offre une région antérieure ou palmaire, et une région postérieure ou dorsale.
A. Lardgion palmaire, plus étendue que la région dorsale, se prolongeant de quelques lignes en arrière sur le poignet, et sur l'articulation des doigts en avant, présente : le en dehors , l'éminence thénar, saillie musculaire dont la pointe se termine au pouce; 2° en dedans , l'éminence hypothénar, autre saillie moins large, mais plus longue, qui s'étend en arrière jusqu’à l'os pisiforme ; 3° en avant, quand les quatre derniers doigts sont rapprochés, trois reliefs formés par la peau, et qui correspondent à l'intervalle des raciries digitales; 4° dans la même position, ‘trois rainures qui séparent ces dernières saillies; 5° au milieu , une excayation qui s'étend de l'indicateur à la rainure médiane du poignet: c'est le creux, ou, à proprement parler, la paume de la main ; 6° dans ce creux, se remarquent plusieurs lignes assez constantes. L'uné, prenant son origine à l'extrémité antérieure et externe de la gouttière palmaire,.se bifurque presque immédiatement, de manière que la première de ses branches se contourne en demi-cercle pour circonscrire l’'éminence thénar, tandis que la seconde se porte d’abord en travers, etse recourbe ensuile en demilune, pour aller se perdre sur la partie postérieure de l’'éminence hypothénar. Une autre ligne naît de l'endroit où se termine la première , c'est-à-dire du poignet, et descend verticalement sur le milieu de la précédente. Enfin , une dernière s'étend de l'intervalle qui sépare l'indicateur du médius, à la base du petit doigt, en coupant l’'éminence hypothénar en deux portions inégales. Sa convexité regarde en arrière et en dehors, de sorté que, réunie ayec la ligne de l'indicateur , elle représente assez exactement un X à branches trèsalongées. Chacun de ces trois sillons parait dépendre de mouyements particuliers. Ainsi, le premier est dû au mouvement d'opposition du pouce, et la ligne qui le forme peut se nommer ligne du pouce. Le second tient à la flexion des autres doigis, conjointement avec la flexion du pouce , lorsqu'on veut embrasser un corps cylindrique, par exemple, eton peut l'appeler ligne de l'indicateur. Le troisième enfin semble dépendre de l'extension momentanée de l'indicateur, pendant que les autres doigts sont fléchis sur un corps quelconque : c'est la ligne du petit doigt. En réunissant la portion transversale de ces deux dernières, on a un sillon qui croise le devant de la main à environ trois lignes en arrière de l'articulation Métacarpo-phalangienne | et qu'on pourrait nommer le sion métacarpien. Ces diverses rainures , qui doivent être surtout notées lorsque quelques maladies exigent qu'on fasse des incisions dans la paume de la main, sont tra-
versées ou croisées par un assez grand nombre d'autres lignes secondaires qui n'ont rien de fixe, et qui rentrent dans le domaine de la chiromancie, 1° La peau, généralement très-épaisse dans toute l'étendue de cette région, conserve cependant une certaine souplesse sur l'éminence thénar. Partout ailleurs elle est dense, serxée, peu extensible. Les poils ne s'y développent jamais, et les follicules sébacés n'y ont point encore été observés. Le poli naturel de sa surface estremplacé, chez ceux qui se livrené aux travaux pénibles dela campagne ; par des callosités rugueuses qui augmentent plus ou moins son épaisseur, et en rendent chez eux les inflammations plus dangereuses .et plus grayes. Outre les lignes indiquées plus haut, on en rencontre un grand nombre d’autres qui tiennent à l’arrangement des papilles du corps muqueux. Elles sont disposées de telle sorte que, sur l'éminence thénar, elles forment des courbes dont la concavité regarde le pouce, tandis que, sur lhypothénar , elles constituent des cercles, dans sa moitié postérieure, et deviennent presque transversales en ayant. Celles du creux de la main divergent en ayant, de manière à recevoir dans leur écartement la conyexité du petit groupetde lignes courbes qui avoisinent la racine des doigts. La peau des cicatrices ne/présente rien d’analogue. .
2o Couche sous-cutance. Sur la tête.des os métacarpiens et sur l'éminence hypothénar, cette couche est composée d'un tissu cellulaire filamenteux très-dense, qui unit solidement Les tissus profonds.à la peau, et dans lequel. se voient des vésicules adipeuses en grand nombre, mais non susceptibles d'ac- :quérir, un gros volume; arrangement qui conslitue une espèce de coussinet élastique, dont l'épaisseur, varie peu, et qui se prolonge sur les doigts. Sur. l'éminence thénar, l'élément cellulaire étant plutôt lamelleux que filamenteux, fait que l'aponéyrose adhère moins à la peau, et que les inflammations ;-les abcès, les tumeurs, sy comportent à peu près comme dans tous les autres points du corps, tandis que, dans le reste de la région, sa texture serrée fait naître des accidents fort graves. Dans le creux de la main, ses filaments, ses lamelles ; étant plus rapprochés , etpour ainsi dire confondus avec l’aponéyrose et la peau, il n'y a plus de vésicules graïsseuses, et partant plus de coussincet élastique:
3° L'aponévrose, d'abord très-forte, prise dans l'excavation palmaire, s'amincit graduellement en dehors, et n'est plus qu'une simple lame celluleuse sur l'éminence thénar, où elle se perd dans la couche précédente. En se portant vers le bord interne de la main, elle se comporte de la même manière , et donne naissance au pétit musele païmaire cutané. Si on la prend du côté’ du poignet, on voit qu'elle
MEMBRES THORACIQUES
n'est qu'une continuation ‘du tendon palmaire grêle et du ligament annulaire antérieur du carpe. Les fibres divergentes du premier , et transversales du second , quoique assez intimement entre-croisées, se retrouvent encore cependant dans les points où l'aponéyrose.est le plus forte. En approchant de la partie antérieure de la main, celles du petit radial se rassemblent , et forment les quatre bandelettes divergentes qui se bifurquent pour embrasser la racine: de chaque doigt ,-en s'appliquant sur les tendons fléchisseurs, ou plutôt en se confondant avec la gaîne de ces tendons, Celles
du ligament annulaire, ou les transversales,
deviennent dé moins en moins distinctes , À mesure qu'elles avancent, etneforment bientôt plus que de petits arcs de cercle qui s'ap-
-pliquent. aussi sur les. tendons ;: ayant. leur
arrivée sur la première phalange, et semblent, decette manière, donner insensiblement naïssance aux. gaînes tendineuses proprement dites.
L’aponéyrose palmaire présente un nombre variable d'ouvertures qui dépendent de ce que
ses fibres s’écartent à l'endroit de leur entre-
croisement..Ces ouvertures, les unes très-petites, d’autres assez larges ,sont de plus en plus
nombreuses et grandes, à mesure qu'on appro
che des doigts. Du tissu cellulaire ou des pe= lotons graïsseux les remplissent, et font communiquer ainsi les partiés superficielles :ayec les profondes. Ellés semblent concourir à la production des vives douleurs qui se manifestent à l’occasion des inflammations dans le creux de la main, par l'étranglement que-leurs bords-doivent exercer sur les parties tuméfiées." 4 Muscles. Les uns appartiennent à l'éminence thénar, les autres à l'éminence hypothénar. La paume de la main renferme aussi les siens, La masse externe comprend : 1° le court abducteur, qui couyre plus particulièrement l'articulation carpo-métacarpienne du pouces« et qui est fortifié là par le tendon du long abducteur : c'est un.de ceux qui résistent le plus fortement aux luxations du premier mé” tacarpien en ayant; 2° le court fléchisseur et» l'opposant, qui empêchent aussi le déplace” ment dans le même sens et en dedans, nom pas en s'appliquant sur l’article, mais bien em agissant sur l'os comme sur un levier du troë sième genre. Fixés très-loin du point d'appuiés ils doivent agir avec beaucoup de force; 3° en fin, l'adducteur, sorte de petit éventail placés en travers, qui agit dans le même sens que less deux derniers, et s'oppose aux luxations, suË# tout en dedans. On rencontre, dans la sailiien interne : 1° le palmaire cutané, étendu sur I& quart supérieur de l’aponéyrose , qu'il fixe à la» face interne de la peau, vers le bord cubitall de la main : c’est lui qui produit Ja petite foss selte qu'on remarque en dedans et au-dessous de l'os pisiforme , dans le mouvement d'opposis tion forcée du pouce et du petit doigt. 2 L'ads
DE LA MAIN
ducteur , fixé sur Pos pisiforme, et qui semble se continuer avec le tendon du cubital antéricur:-aussi, dans l'adduction- prononcée du petit doigt, ce dernier est-il fortement tendu; enfin, 3%.le court fléchisseur , qui se: trouve souvent confondu avec le précédent, et plus profondément l'abducteur, qui. est l'un des inter-osseux palmaires: Les troisièmes sont les lombricaux , qui ne ‘peuvent-être considérés que comme! une: dépendance.des: tendons du
muscle fléchisseur profond, dont ils favorisent
Vaction sur les doigts, en s'insérant sur la face dorsale des premières phalanges. Les fendons fléchisseurs des doigts traversent aussi celte région. On trouve par conséquent les quatre cordons du sublime , ainsi que-ceux du profond, qui tous se portent, en divergeant, vers l'articulation métacarpo-phalangienne oùils s'engagent dans leurs gaînes. Celui du pouce glisse entre les deux portions du muscle court fléchisseur , et va se porter aussi dans sa coulisse. Sous l’aponévrose , ils sont enveloppés en masse et séparément dans une membrane synoviale, semblable à celle du poignet, dont elle n'est que la continuation: Aussi peut-elle être le siége des mêmes maladies, faire maître les mémes dangers et de plus redoutables encore, à cause de la résistance qu'oppose la membrane fibreuse au gonflement . phlegmasique des parties.
5° Artères. C'est ici que se terminent les artères cubitale ct radiale, en formant deux arcades appelées crosses palmaires. L'une de ces arcades, superficielle, placée entre l'aponévrose etla peau, à convexité inférieure, se trouve à quinze lignes environ au-dessous du ligament annulaire. Son extrémité externe se continue avec Ja radiale, à irayers la racine de l'éminencethénar. En dedans, elle se porte. vers la cubitale , dont.elle est la continuation. On la trouve immédiatement sur le côté radial: de l'os pisiforme. Pour suivre sa direction, au reste , il sufht d'imaginer: un demi-cercle: de quinze lignes, de profondeur , dont les extrémités seraient fixées sur le pisiforme et la crête du scaphoïde: Très-exposée à l’action des corps vulnérants,.s1 elle étâit divisée, sa ligature serait rendue fort difficile dans le lieu de la blessure, par la texture serrée des tissus ; mais 1] n'est pas toujours utile d'en venir à cette extrémité, l'aponévrose offrant assez de résistance pour .que la compression puiss®, le plus souvent, arrêter l'hémorrhagie. C'est de sa convexité que naissent les artères digitales, au nombre de quatre principales, qui vont se bifurquer à la base des doigts, dans Pintervalle des bandelcttes fibreuses de l'aponévrose. Elle donne, en outre, plusieurs branches assez volumineuses qui vont, se ramifier dans les éminences thénax et hypothénar; en
sure que sur toute la face palmaire de la’
main ; la peau et la couche superficielle reçoi-.
vent de grosses et nombreuses artères, Ou 8 laissent traverser par ces vaisseaux.
La crosse profonde forme un aro de cercle moins courbe que- la superficielle. Sa convexilé, un peu tournée en dedans et en arrière , est placée entre Les tendons fléchisseurs ct les muscles inter-osseux. Son extrémité interne vient de l'artère cubitale, dont elle forme la branche profonde. En se séparant du tronc , celte branche s’est engagée à travers l'extrémité postérieure du muscle court fléchisseur du petit doigt, pour arriver derrière les tendons. L'autre extrémité se porte entre les muscles adducteur et court fléchisseur du pouce, dans la partie postérieure du premier espace inter-osseux, où elle communique avec la radiale, à laquelle elle appartient réellement, ebqui fournit aussi profondément deux branches très-grosses aux muscles de l'éminence thénar, le long.des bords cubital du premier métacarpien., et radial du second. La convexité de l'arcade palmaire profonde donne quatre ou cinq petits rameaux qui suivent la direction des espaces inter-osseux, et qui communiquent, près de la tête des métacarpiens, aveo les rameaux de la dorsale, du métacarpe. Gette crosse fournit en outre en ayant, en arrièro et par sa concayité, d’autres branches qui s’anastomosent ayec les artères superficielles , dorsales, etc. , mais qui sont en général d’un pelit calibre. |
Toutes les artères dela main communiquent largement entre elles. La cubitale ctla xadiale forment une anse très-alongée, double inférieurement , où est sa base, simple à l'avant-bras, où elle se prolonge jusqu'au tronc de la brachiale. Aussi , quand l'une des branches de cette anse est ouverte, ne peut-on arrèter sûrement l'hémorrhagie qu'en appliquant un fil sur chacun de ses bouts, ct, quand elles sont le siége d'un anéyrisme spon« tané, est-il, prudent d'opérer au-dessus et audessous de la tumeux: J'ai vu, aux lecons de Béclard, une pièce sur laquelle toutes les artères de l'avant-bras et de la main étaient fortement dilatées, et comme transformées en énormes varices. Les arcades'palmairés représentaient un plexus extrémement compliqué.
Toutes leurs branches, du volume d'une plume à écrire, étaient tortucuses, ondulées, semblables à celles de ces larges pelotons variqueux que présente souvent la veine saphène.
Chez le sujet ainsi conformé, la moindre blessure dans la: paume de la main eût été suivie d'une hémorrhagie dangereuse. Sur une pièce préparée par M. Lenoir, l'arcade palmaire superficielle était remplacée par l'artère qui accompagne ordinairement le nerf médian et qui élait considérablement développée. On voit que la ligature ou la compression de la radiale et de la cubitale n'en eussent poift arrêté les hémorrhagies.
6e Sur l'éminence thénar, les voines souscuta nées conservent encore un certain volume. Moins grosses sur l'éminence, hypothénar, plus petites encore dans le creux palmaire, elles suivent la distribution de l'arcade superficielle ; €b vont se rendre dans les veines antérieures du poignet. Les profondes accompanent tous les rameaux de l’arcade artérielle correspondante, et passent dans les veines radiale et cubitale profondes.
7° Les /ymphatiques superficiels forment trois Où quatre troncs, qu'on rencontre plus con- Stamment au-devant des muscles du pouce, et qui se portent sur la face antérieure du poignet. Les lymphatiques profonds, accolés aux artères, communiquentavec les superficiels, et se portent également à l'ayant-bras.
So MNerfs. Quelques rameaux superficiels fournis par le radial se rencontrent sur l'éminence thénar, et les filets de la petite branche palmaire cutanée du médian se dis.
tribuent dans la couche celluleuse de la paume de la main. L'hypothénar recoit les deux branches de terminaison du cubital. Ces deux cordons se séparent au niveau du pisiforme, en dehors duquel leur branche commune est située comme l'artère qu'elle accompagne. Le premier se porte aux deux derniers doigts, appuyé sur les muscles de l'éminence interne, et recouvert par le coussinet graisseux et le muscle palmaire cutané. Dans son trajet, il laisse au moins une branche , quelquefois deux ou trois, sur la masse charnue. Le second s'enfonce à travers l'extrémité postérieure des muscles opposant eb court fléchisseur du petit doigt, en dedans du crochet de l'os unciforme , pour se placer en arcade au-deyant des muscles inter-osseux, comme la crosse palmaire profonde. La saillie cubitale de la main étant beaucoup plus abondamment fournie de nerfs que l’externe, les maladies doïvent y produire des douleurs beaucoup plus vives. Enfin, c'est dans cette région que le médian se termine, en donnant naissance à quatre ou cinq branches volumineuses, qui vont en diver-
-geant se bifnrquer à la racine des quatre pre-
miers doigts. Toutes ces branches , placées sous l'aponévrose, marchent entre elle et les tendons du muscle sublime. Avant d'arriver aux doigts , elles ne donnent qu'un petit filet pour chaque muscle lombrical.
B. La région dorsale, moins compliquée que la précédente, offre à l'extérieur, quand les doigts sont étendus et écartés : 1° cinq cordons qui convergent vers le poignet, et sont dus à Ja tension des tendons extenseurs; 2 trois gouttières qui se dessinent entre ces tendons, et viennent se terminer, en s’élargissant d'une manière remarquable, entre la racine des doigts; 3° en dehors, quand le pouce est dans Midduction, une saillie qui dépend du premier muscle inter-osseux dorsal, ct derrière la-
MEMBRES THORACIQUES
quelle se remarque l'excavation de l’indicateur dont il a été question à la face dorsale du poignet; 4 dans la partie antérieure de cette fossette, derrière la saillie musculaire, quand le pouce est dans l'abduction et l'opposition, l'extrémité postérieure des deux premiers os métacarpiens, séparés par une échancrure large de plusieurs lignes, au fond de laquelle se trouve l'artère radiale à l'instant où elle pénètre dans la région palmaire pour former la crosse artérielle profonde; 5enayant, quand la main est fermée , les saillies produites par les têtes métacarpiennes, et dont la plus prononcée supporte le médius.
1° La peau diffère peu de celle des région correspondantes du poignet et de l'ayant-bras. Son épaisseur est plus grande vers les côtés qu'au milieu du dos dela maïn. Près du bord cubital, des poils abondants la recouvrent, ct des follicules sébacés s'y rencontrent en grand nombre. En se rapprochant des doigts, elle devient glabre, et présente des rides nombreuses, maïs peu profondes, qui sont diversement entre-croisées. La couche sous-cutanée est très-mince et très-souple. On n’y distingue pas ou que peu de cellules graïsseuses. Ses caractères sont les mêmes qu'au poignet. Elle renferme les veines , les nerfs superficiels, etc. Le feuillet fibreux du dos de la mainest mince, et plutôt celluleux que véritablement aponévrotique. Ses fibres sont transversales, et semblent naïtre du ligament annulaire. En se portant aux doigts, il contracte souvent des adhérences avec les tendons, devient plus épais, plus fort, plus distinct, et se perd en avant dans le tissu cellulaire. Une seconde lame de semblable nature, couvrant la face postérieure des os et des muscles inter-osseux , se confond avec la superficielle, près de l’articulation métacarpo-phalangienné, avec le ligament du carpe en haut, et, sur les côtés encore, ayec l'aponéyrose palmaire; de sorte qu'on trouve entre ces deux feuillets les tendons et les nerfs principaux, et que, dans les inflammations et les suppurations, si le feuillet profond s'oppose au passage de la maladie ou de.ses produitst dans la paume de la main, le superficiel les empêche pendant quelque temps de faire une saillie visible et circonscrite sous la peau.
2° Tendons et muscles. Lespremiers ,aunombre de sept, un pour le pouce, deux pour l'indicateur, deux pour le petit doigt, et les deux autres pour l'annulaire et le médius, n'ont pas la même forme. Celui du pouce est étroit et arrondi. Ceux de l'indicateur, celui de l’'extenseur propre du petit doigt, sont souvent formés de deux bandelettes, quis'épanouissent sur l'articulation métacarpo-phalangienne et se confondent avec le tendon que chaeun d'eux reçoit de l’extenseur commun. Ceux de l'indicateur, placés l'un der-
DE LA MAIN. 349
rière l'autre, sont ordinairement épanouis en ruban. Tous s'envoient réciproquement des bandelettes par leurs bords, et représentent ainsi avec les tendons du petit doigt une membrane en forme de patte d'oie sur le dos de la main. Cette disposition explique en partie la faculté de pouvoir remuer ayec plus ou moins d'aisance tel ou tel doigt. Si l'indicateur, le pouce, le petit doigt, s'étendent, se meuvent très-bien, quoique les autres restent dans la même position, c'est que chacun d’eux reçoit plusieurs tendons dont un au moins ne dépend pas de l'extenseur commun. Les mouvements du médius et de l'annulaire sont pour ainsi dire liés, au contraire , à ceux du petit doïgt et de l'indicateur. L'extension du quatrième doigt est impossible pendant la flexion du troisième, parce qu'il existe entre leurs tendons des connexions trop intimes. La toile synoviale qui en tapisse la face antérieure ne leur forme pas de bourse particulière. Plus mince et moins distincte que celle des tendons fléchisseurs, elle est cependant plus souvent le siége des nodus ou ganglions synoviaux; nodus que j'ai vus plusieurs fois devenir trèsgros, s'enflammer, s'ouvrir, et donner naïssance à des plaies ou à des ulcères fistuleux.. Les seconds ou les muscles sont les quatre inter-osseux dorsaux, parmi lesquels on distingue surtout le premier; d'une part, à cause de son volume, de l’autre, parce que l'artère radiale le traverse en arrière. Les autres remplissent plus ou moins exactement les espaces inter-osseux , et leur extrémité postérieure se laisse aussi traverser par une artère: c’est la perforante poslérieure, qui va communiquer ayec l’arcade palmaire profonde.
30 Artères. La radiale seule mériterait ‘ici quelque attention , si elle y restait davantage; mais, ne faisant qu'ydarriver pour s'engager aussitôt dans la face palmaire, en trayersant la partie la plus reculéé du premier espace inter-osseux, je ne pense pas devoir m'y arrêter. Ses rapports relatifs à l'articulation du trapèze avec le premier métacarpien font que, dans l'extirpation de ce dernier, elle est presque toujours divisée, et qu'à la rigueur cependant il serait possible de l'éviter, en prenant la précaution de ne pas écarter le tranchant du bistouri de l'os qu'on veut enlever, Les autres artères du dos de la main sont fournies par la mélacarpienne transverse, qui donne ellemême les inter-osseuses dorsales et les perfotantes antérieures et postérieures. La branche postérieure de la cubitale vient s’anastomoser avec la métacarpienne, et toutes deux sont immédiatement appliquées sur le feuillet profond de l'aponévrose. Il est rare qu'aucune de ces branches soit assez volumineuse pour exiger de grandes précautions pendant les opérations chirurgicales, Les veines profondes suivent Îles artériolcs qui viennent d'être indi-
quées. Les autres, ou les veines sous-cutanées,. sont très-grosses et en nombre variable, Celles. des deux premiérs doigts se réunissent pour:
former la céphalique du pouce, Celles destois. derniers se rassemblent en général.en dedans, et donnent naissance à la salvatelle, Elles sont renfermées dans la couche celluleuse superficielle, et, commeil est rare que cette couche. acquière une grande. épaisseux au dos de la main, on pratique quelquefois la saignée:sur le métaçarpe, quand on éprouve trop de dificultés au pli du bras. Cette opération s exécute alors avec d'autant plus d'assurance qu'il n'ya ni artères ninerfs importants à ménager, et que les tendons seuls méritent quelque attention. Les lymphatiques, en petit nombre, se contournent bientôt surles bords de la main, pourse continuer avec ceux de la face palmaire, Il n'y a pas de ganglions connus dans cette région, non, plus que dans la précédente et au poignet. |
4° Nerfs. En dehors, on rencontre le radial, dont l'une des branches seramifie sur le pouce et l'os métacarpien qui le supporte, tandis que l’autre se bifurque de nouveau pour se rendre à l'indicateur et au médius. En dedans, se voit la branché postérieure du cubital, disposée de la même manière que celle du radüal, et qui se porte aux deux derniers doigts. Pénétrant entre les tendons et les deux lames aponévrotiques , ils semblent appartenir au système sensitif.
5° En avant, le squelette du métacarpe représente une espèce de grillage, concave en travers et d'avant en arrière, formé par la face antérieure de cinq os qui laissent entre eux des intervalles plus larges en avant qu'en arrière, Sa concayité transversale est due à ce que les extrémités postérieures des os sont taillées en autant de petits coins dont le tranchant serait tourné en avant, et, de plus, à ce que la rangée carpienne qui leur correspond est elle-même concave. Sa courbure antéropostérieure dépend de ses os propres, et tient à ce que le renflement de leur extrémité ne porte qu’en ayant et sur les côtés; ce qui fait, d'autre part , que les espaces inter-osseux sont encore plus larges au milieu qu'en ayant et en arrière. Dans ce dernier sens, les os du métacarpe Sont, comme il a déjà été dit, trèssolidement fixés ; mais leur tête ou leur extrémité antérieure n'est maintenue qu'au moyen du ligament métacarpien transverse , au-deyant duquel passent les tendons, les nerfs et les artères de l’arcade superficielle , tandis que les muscles inter-osseux se portent en arrière.
En arrière ces os représentent une espèce de grillage convexe, au lieu d'être concave.
Le premier étant plus court, plus épais, plus
mobile et mieux matelassé par les muscles que
tous les autres, ne peut que difficilement être fracturé; mais il est assez souvent affecté de
carie, de nécrose, ou d'autres maladies qui:
en exigent l'extirpation. Les quatre derniers ayant plus de longueur et moins de mobilité, se fracturent assez souvent, surtout par cause directe. Leurs fractures par cause indirecte, quoique rares, ne sont pas non plus impossi-
bles. J'ai vu un-porteur d'eau qu'un charretiér-
avait assez fortement tiré par les doigts indi-
cateur eb médius pour lui fracturer le troi--
sième métacarpien.
Tous ces os peuvent être amputés dans la continuité , lorsque leur tête est désorganisée , ou même pour une simple. maladie du doigt:
quand on veut faire disparaître l'épaisseur génante de cette tête, Il‘ importe alors de traverser la main de Ja face: dorsale vers la face palmaite. En arrière ils sont faciles à sentir sous là peau. Etant plus larges dans ce sens qu’en avant’, on est plus sûr de faire partir les
deux incisions du même-point, et de les réunirn'ayoir:
sur la face antérieure, de manière à 7 LRCRCE . . .
qu'une division simple capable de se cicatriser
par première intention. Quoiqu'à la rigueur il"
soit possible de séparer-chacun d'eux , tout en conservant le doigt correspondant, on voit cependant que l'opération doit être assez difficile , principalement pour les deux du milieu, qui sont encadrés d'une manière plus serrée encore que les autres. Si on voulait amputer ainsi celui qui supporte le doigt indicateur , ik faudrait se rappeler que son extrémité postérieure reçoit deux tendons, et que sa surface articulaire est légèrement oblique en dehors ; ce qui obligerait à porter le couteau entre le médius et le second doigt. Pour le cinquième, l’opération n’est pas beaucoup plus difficile que pour le premier. Les mêmes procédés y ont été appliqués. De quelque manière que’le chirurgien s'y prenne pour pratiquer l'extirpation, proposée par M. Troccon (1) et aussi par M. Blandin, mise en usage par M. Wal-
ther (2) pour les métacarpiens du milieu, il
faut toujours s'attendre à d'assez grandes difhicullés. Pour celui du pouce , où elle fut appliquée en 1819 par M. Roux (3) avec succès, et où M. Blandin (4) en a fait une application non moins heureuse, depuis que j'en ai donné le procédé, elle est réellement assez facile. Quant au cinquième, il est toujours aisé de reconnaître l'article à l'extérieur, en longeant
avec l'extrémité du doigt le bord postérieur :
interne de l'os qu'on veut enlever. En effet, la première saïllie qui se rencontre en arrière est celle qui résulte de l'union de sa tête pos-
térieure avec l'os unciforme. Il convient de
faire remarquer , avant d'abandonner ce point, qu'en suivant le conseil de M. Lisfranc pour
(1) Nouv. Méthod. d Amput., ete., Bourg , 1826. (2) Archiv., €. 24, p. 1622,
(3) Bulletin de lu Faculté, 1.6, p. 156.
(4) Bibl, méd., t. 1, p. 5, 1828.
MEMBRES THORACIQUES
l'amputation dans l'article du cinquième os métacarpien , les deux arcades artérielles du devant de Ja main pourraient être méragées ,| tandis que , par les autres procédés , elles seraicnt presque certainement atteintes.
Anr, VII. Des doigts.
Placés parallèlement les uns aux autres, comques et plus déliés dans l'enfance et chez les fémmes, cylindroïdes chez la plupart des’ hommes, les doigts sont loin d’avoir la même longueur. Fe médius est le plus Jong de tous. l'indicateur et l'annulaire arrivent sur la même ligne, quoiqu'en réalité le premier soit plus court, attendu que son métacarpien estun peu plus long. Le petit doigt se termine au niveau de la dernière articulation de l'annulaire, et le pouce à quelques lignes en arrière de Ja première articulation phalangienne de l'indicateur. l'articulation phalangienne du pouce est exactement sur là même ligne que larticulation métacarpo-phalangienne de l'indicateur.
A’ Sur leur face palmaire, Îles doigts présentent un assez grand nombre de sillons uliles à bien connaître. Il en existe un seul” au-devant de chacune des dernières articulations phalancièénnes. En incisant perpendiculairement sur lui, on tombe à environ une ligne en arrière de l’article. Il y en a plusieurs, maïs deux surtout au-devant des articulations moyennes. Parmi ceux-ci, le postérieur est le plus constant. C’est lui qui répond à Particle ét qui permettrait de tomber tout au plus à une demi-ligne en arrière. Une raïnure du même genre se voit à la réunion des doigts avec la face palmaire de la main; mais là elle n’a plus les mêmes rapports avec les articulations. C'est à près d'un pouceldans la région précédente que se rencontre l'union métacarpophalangienne des doïgts. Il faut néanmoins en excepter celle du pouce , au-devant de laquelle on remarque ‘un sillon disposé. comme aux jointures moyennes. On tomberait, au reste, d'une manière certaine sur l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce, en prolon-\ geant sur sa base , lorsqu'il est dans l'abduction forcée , une ligne parallèle à la direction du doigt indicateur. Entre ces diverses ‘rainures ; on remarque aussi quelques rides qui tiennent au plissement de la peau, et qui sont parallèles à la direction des doigts.
1° Leur peau, lisse, ferme, très - épaisse ; dense, serrée, glabre, est d'une couleur peu foncée. Onn'y a pas reconnu jusqu'ici de folli-# cules ‘sébacés; mais, comme sur les autres parties du corps les pustules varioliques ont le plus souvent ces organes pour siége (), ct qu'iÿse développe des boutons de petite-véroles
(x) Arch. gén. de Méd.; €. 8, pay. 1825. |
DES DOIGTS
sur le devant des‘doigts, je suis porté à croire qu'ils y. existent réellement. Cette membrane est couverte. d'une innombrable quantité de lignes papillaires, :qui affectent des directions variées, maisqui ont en général, sur la pulpe ; la forme d'autant de petits cercles elliptiques.
2 Couche sous-cutande. Sur la parlie-antérieure. du corps de chaque phalange, cette couche forme un coussin élastique très-remarquable. Toujours plus épaissurla phalangette, qu'il dépasse de quelques lignes en formant la pulpe du doigt, ce coussinet est composé de filaments fibro-celluleux qui. semblent s'être détachés dela peau pour s'entre-croiser un grand nombre de fois entre eux, etformer ainsi une infinité de petits compartiments. Ses wésicules adipeuses sont fines, ne disparaissent jamais en totalité , et ne deyiennent non plus jamais assez grosses pour déformer les doigts. Quand elles s'affaissent en partie chez les sujets maigres, les doigts s'aplatissent,, et leurs articulations paraissent plus saillantes. Si elles se distendent,. au contraire, ils s'arrondissent, etles sillons articulaires deyien-
nent plus profonds. C'est au mélange de yési-
cules cellulo-graisseuses avec des filaments fibreux que cette: couche doit son élasticité, son peu d’extensibilité. Son union ayec la “peau. est intime. Avec, la gaine fibreuse des tendons, elle n'est pas beaucoup moindre.
Il faut ajouter que tous les nerfs, ainsi que les Yaisseaux, la parcourent; s'y distribuent même. Dans l'intervalle des articulations, le tissu fibreux . existe. seul et fixe la peau d'une ma- -nière très-solide sur les! coulisses tendineuses. "A l'extrémité libre des doigts, la substance pulpeuse s'attache directement à l'os. En arrière. des dernières rainures transversales, elle forme la partie. élastique antérieure du creux de la main.
Les ,phlegmasies aiguës, se développant aisément dans cette, couche ; parce qu’elle renferme du tissu cellulaire et beaucoup de vaisseaux; doivent y produire des douleurs extrémement.vives, à cause de la densité du tissu , des nerfs qui s'yramifient, et de la résistance que la couche cutanée doit apporter au gonflement. Les éléments que la maladie tend à gonfler , pressés. entre deux articulations L d'une,part, et de l’autre , entre lagaîne fibreuse et la peau, sont ainsi comme étranglés, ‘et d'autant plus fortement serrés que la phlegmasie est plus vive. Aussi est-il reconnu que, pour faire cesser les douleurs. quelquefois atroces causées par les panaris, le meilleur moyen consiste à pratiquer de profondes incisions surla face palmaire du doigt enflammé. Le pus, rencontrant de tous côtés une résistance extrême, : à cause de l'épaisseur de la peau, fait que l'inflammation s'étend au reste du doigt, à la main, à l'avant-bras méme.
De là tous les dangers de ne pas débrider
convenablement dès le principe dans cette affection. S'il ést vrai de dire que le panaris qui a son, siége dans cette couche soit unc maladie grave, il faut se garder dé la confondre avec l'espèce de mal d'aventure. où de tourniole qu'on.a-nommé panaris de la première ‘espèce, ‘eb qui n'est qu'une simple phlegmasie-du ‘corps muqueux de la peau. En effet, celui-ci n’est jamais inquiétant, et ne mérite attention qu'en raison de la’ tendance continuelle du pus à décoller lépiderme au loin, et surtout autour de l'ongle ; particularité qui dépend de la grande épaisseur de la couche épidermiquesur les doigts, etqui exige, sil'ôn veub arrêter le mal, qu'on enlève de bonne heure toute la cuticule ainsi décollée, afin de mettre à nu la surface malade.
3° Les gaines tendineuses remplacentäci L'aponévrose palmaire, dont elles ne sont pour ainsi dire qu’une modification. Sesbandelettes de terminaison, en effet, se continuent d'une manière évidente avec leurs fibres longitudimales, et.les petits arcs qui forment la plus grande partie de lagaïne semblent n'être que Ja suite desfibrestransversales de l'aponéyrose. Comme elles-sont complétées, en arrière, par la face antérieure des phalanges, leur coupe transyersale a la forme d'une ellipse, dont le petit diamètre a moins d'étendue surlesarticulations qu'au-dévant des phalanges. Leur moindre épaisseur au-deyant des articulations, surtout de la moyenne, que dans l'intervalle, . fait qu'il n'est pas rare de voir entre les fibres de petits écartements qui en font communiquer l'intérieur avec la couche précédente , et par lesquels s'engagent, de l'une dans’ l'autre, où de petits pelotons graisseux , ou quelques prolongementsde la membrane synoviale des tendons. C'estaussi par ces ouvertures que les inflammations dont il a été question plus haut se transmettent à la tunique séreuse de la gaine, et que cette dernière peut s'échapper lorsqu'elle est enflimmée , de manière à s'étrangler et à faire naître des douleurs extré: mement violentes. C'est ainsi, du moins, que quelques personnes expliquent les souffrances aiguës de certains malades affectés de panaris de la troisième espèce, qu'on suppose avoir leur siége dans la coulisse tendineuse même.
C'est par là aussi que le pus où les phlegmasies sous-cutanées peuvent gagner les articulations, et que la tête du stylet peut être introduite de manière à tromper sur la profondeur du mal qu'on cherche à découvrir. Lorsque ces gaines ont dépassé la troisième articulation, leur tissu se raréfiant, elles se confondent avec la pulpe et le périoste. Leur intérieur est tapissé par une membrane synoviale qui, ne communiquant point avec celles des articulations , se fond dans la toile fibro-celluleuse qui enveloppe les tendons fléchisseurs ; ou forme une sorte de cul-de-sac au-deyant du ligament
métacarpien transverse. Elle constitue de cette manière une petite poche alongée qui n’a point d'ouvertures, et dont les fonctions, ainsi que les maladies, sont, jusqu'à un certain point , indépendantes de celles des autres organes du même genre. Il convient deremarquer qu'au-deyant de toutes les articulations, et notamment de cellés du métacarpe avec les phalanges, ces gaînes sont entièrement fibreuses;lce qui tient à ce que le ligament transverse en forme ici la moitié postérieure , tout enrecouvyrant la surface articulaire. Il importe de noter aussi que chez les ouvriers, les cochers ettoutes les personnes dont les travaux exigent une flexion presque continuelle des doigts, les fibres les plus superficielles de l'aponévrose palmaire serelèvent quelquefois en brides au-devant des coulisses tendineuses, de manière à rendre l'extension desphalanges impossible (1). Depuis que M. Dupuytren (2) en a fait la remarque, cette infirmité, rapportée au raccourcissement des tendons ct regardée comme incurable par un grand nombre de praticiens, se guérit avec une extrême facilité dès qu'on a coupé en travers, sur un où plusieurs points, l'espèce de corde aponéyrotique en question. Il est à remarquer toutefois que la bride anormale n'est pas constamment formée par l'aponéyrose. Chez un malade que j'ai opéré en 1833 à la Pitié, c'était évidemment une transformationfibreuse de la couche sous-cutanée,.et je ne serais pas étonné qu'il en fût souvent ainsi. L'annulaire, le petit doigt etle médius sont les plus exposés à cette singulière maladie. Les adultes seuls y sont * sujets. - 4 Chaque coulisse renferme deux tendons
excepté celle du pouce, qui n’en reçoit qu'un. Ils sont disposés. de manière que le sublime, d'abord appliqué sur l’autre, se : divise graduellement pour former deux bandelettes qui s'écartent assez pour laisser passer le profond ; d'où il suit qu'ayant cette division, lé premier estconcave sur sa face profonde , tandis qu'après, c'est sa face superficielle qui offre une gouttière. Ses deux bandelettes, retournéesct rapprochées au-dessous, s'attachent en avant et sur les côtés de la seconde phalange , en se confondant avec le périoste.ét la gaine fibreuse. Le profond ne se termine.qu'à la pha- Jlangette ; mais il sen détache une lame plusou moins forte , aplatie transyersalement , et qui se fixe sur la première phalange, tout en lui permettant néanmoins de se mouvoir librement. Appelée falciforme par quelques anatomistes, celte bandelette explique la facilité que conservent les personnes auxquelles les deux dernières phalanges ont été amputées, de flé-
(1) Vidal, Gazette méd., in-89, 1832, t.1,p, 53. Paillard, Journ. hebd., t. 5, p. 349; 1851.
(2) Lemoine-Mandet, These, mn. 141. Paris, 1832.
MEMBRES THORACIQUES
chir Ja première, quand même les bouts ten-
dineux ne sescraient pas confondus, par l'effet de Vinflammation , dans le lambeau relevé sur l'extrémité du moignon. Les chirurgiens qui ont conseillé d'amputer dans l'articulation métacarpo-phalangienne ; alors que le mal permet d'opérer dans la jointure moyenne , avaient sans doute oublié cette particularité anatomique. Autrement, ils n’eussent pas avancé que la phalange conservée ne peut que nuire, et doit nécessairement rester immobile, Il en est probablement de même de ceux quiont proposé de faire plusieurs incisions profondes sur sa face palmaire, dans le but de déterminer l’adhésion du tendon aux parties qui l'entourent, et d’amputer plus tard la phalangineetla phalangette seulement. Le pouce n’a point de fléchisseur sublime. Aussi, les mouvements de sa première phalange sont-ils plus bornés qu'aux autres doigts. Revêtus par la membrane synoviale. qui tapisse leur gaîne , ces tendons sont blancs, lisses et presque inertes. Dès qu'ils restent quelque temps en contact avec l'air, ils se nécrosent et deviennent corps étrangers. Il en est de même quand l'intérieur de leur gaîne suppure. Alors du moins ils se soudent avec les autres tissus, et les doigts restent immobiles.
5° Artères. Chaque doigt en présente deux principales. Nommées collatérales, elles sont disposées de la manière suivante : au-moment où les troncs de l'arcade palmaire superficielle arrivent à l'intervalle qui sépare la tête desos métacarpiens, ils se bifarquent, etse portent immédiatement sur le bord des deux doigts correspondants. Chaque branche alors se place sur le côté de la gaïînetendineuse, qu’elle touche presque à nu , quoique enveloppée dansla couche sous-cutanée. Près de l'extrémité hHbre du doigt, ses deux artères se contournent l'une vers l'autre , et s'anastomosent en for-
-mant une anse ou une arcade dans la pulpe
digitale. Dans leur trajet, elles donnent beau-
-coup de petits rameaux à la couche cellulo-
graisseuse, où elles finissent par se distribuer en entier. Quoique très-grosses relative ment aux organes qui les reçoivent, on peut cependant se dispenser d'en faire la ligature dans les amputations, parce qu'il est, en général, facile de Tes comprimer. Comme elles sont toujours LA EDR les nerfs collatéraux, un instruent pourrait diviser trans:
versalement la face palmaire du doigt jusqu'à sa coulisse tendineuse , sans les atteindre. Il y a autant de veines que d'artères. Les unes sont assez volumineuses. On peut les appeler superficielles , puisqu'elles sont dans la couche sous-cutanée. Les autres, plus petites, à peines distinctes, suiventles rameaux artériels de l'ar= cade profonde, et forment les racines de la veine radiale, collatérale de l'artère de ce nome Les lymphatiques se rencontrent de chaque côté
DES DOIGTS
des doigts, accompagnent les artères ou les canaux vasculaires sanguins en général, et n'ont rien de bien essentiel à remarquer pour l'objet qui nous occupe.
6° Les nerfs, exactement distribués comme les artères collatérales , sont tous fournis par le médian etle cubital. Le premier donne au pouce , à l'indicateur, au médius. L'une deses branches suit aussile bord radial de l'annulaire , à l'extrémité duquel elle s’'anastomose, en arcade renversée, avec le cubital, qui fournit de plus au petit doigt. Extrèmement grosses , placées au-devant des vaisseaux, elles peuvent être atteintes sans que les artères soient blessées. Se ramifiant et se perdant en entier dans la couche élastique sous-cutanée , et dans la peau, tous ces nerfs appartiennent au système sensitif. Aussi les doigts sont-ils doués d’une sensibilité remarquable et qui constitue la plus belle de leurs prérogatives. Cette grande quantité de filets nerveux dans les deux premières couches de la face palmaire des doigts, facilite, d'un autre côté, l'explication des douleurs déchirantes dont il a été parlé plus haut,
B. La région dorsale , plus longue que l’'antérieure , attendu que la paume de la main se prolonge sur le tiers postérieur de la première phalange, présente à l'extérieur , les doigts étant étendus , la terminaïson des rois gouttières indiquées en parlant du métacarpe; goullières qui, en réunissant les faces dorsale et palmaire ; forment un bord mince et concaye, qu'on peut nommercommissure des doigts. Entre ces gouttières , seremarquent des reliefs dus à la continuation des tendons extenseurs. C'est toujours la phalange antérieure qui glisse sur la postérieure , etla tête de cette dernière proémine réellement seule sous la peau. La face digitale postérieure présente beaucoup de rides transversales, peu marquées sur le corps des phalanges, maïs toujours très-distinctes aux environs des articles. On peut presque constamment trouver trois de ces sillons sur chaque articulation , l’un en avant , l'autre enarrière , et le troisième au milieu. Le dernier est en général le plus profond, et c'est à deux lignes au-devant que. l'incision doit être faite, si on ne peut découvrir l’antérieur, pour pénétrer dans la jointure. Il convient de noter cependant que cette disposition n’a pas lieu pour les articulations métacarpo-phalangiennes.
1e La peau, inégale, plissée, supportant un groupe de poils chez l'homme adulte sur le corps des deux premières phalanges, renfermant quelques follicules sébacés distincts, plus colorée, plus souple, plus extensible, est beaucoup moins épaisse, moins dense et moins serrée qu'à la face palmaire, et ne diffère guère, autrement que par ses replis, de celle du dos de la main, En arrivant près de l'ongle,
elle se replie d'abord sur sa racine, dans l’étendue d'une ligne et demie ou deux lignes, et lui forme ainsi une espèce dematrice, qu'on ne doit pas manquer de couper perpendiculairement en suivant le contour de la produclion cornée , lorsqu'on veut faire l’arrachement de celle-ci. Les téguments glissent ensuile sous les bords de cette plaque inerte , et viennent ainsi se continuer sous son bord libre, avec la peau de la pulpe. Sa texture, au reste, est ici beaucoup plus serrée. Le derme adhère presque immédiatement à l'os, et c’estplus particuhièrement l'épiderme qui enveloppe la racine de la couche cornée. Or, comme c'est entre ces deux lames que le pus ou le fluide morbide, quel qu'il soit, s'accumule dans.les inflammations appelées towrnioles , il est tout simple que la chute de l'ongle s'ensuive,
2° La couche sous-cutande, tout-à-fait différente aussi de celle de la face palmaire , n'est que la continuation de la couche celluleuse du dos de la main. Sur les articulations, ses lames se réunissent, se serrent et se transformentsouvent en une sorte de bourse muqueuse.
En approchant de l’ongle, elles deviennent plus denses, et se confondent avec le périoste et la peau. Les veines et les filets nerveux rampent entre elles. Les maladies dont cette couche peut être le siége se comportent, sur la face dorsale des doigts, comme elles le feraient à la face correspondante de la main, de l'avant-bras, ete: L'aponévrose, existant à peine ; est confondue avec les tendons. Ces tendons forment des bandelettes assez compliquées. Lorsqu'ils ont dépassé l'articulation métacarpo-phalangienne, leurs bords reçoivent les tendons des muscles lombricaux et des inter-osseux, qui peuvent devenir par là fléchisseurs de la première phalange. Derrière la première articulation phalangienne, le tendon extenseur s'élargit, se sépare même en deux rubans unis par une toile plus mince , et passe ainsi sur la seconde phalange, Les deux bandelettes se rapprochent alors, s'écartent ensuile de nouveau, pour recouvrir le dernier article, et se terminer près de l'ongle. N'ayant pas de gaînes, la membrane qui continue leurs bords les fixe d'une manïère assezsolide sur le dos des doigts ;-pour qu'ils ne puissent, enaucune circonstance, s'échapper ni d'un côté ni de l’autre: N'étant point tapissés par une membrane synoviale, ils reposent immédiatement sur celles des articulations. Sur le corps des os, des lamelles celluleuses très-souples et très-extensibles leur permettent un glissement facile:
3 Les artères, fournies par la métacarpienne transverse , les branches inter-osseuses de arcade palmaire profonde et les collatérales , sont toutes très-fines el presque capillaires. Les blessures portées sur cette partie des doigts ne sont pas susceptibles par conséquent
de produire des hémorrhagies inquiétantes, Le calibre de ses veines est en général assez considérable. Sur'le dos de la première phalange, ellesforment quelquefois une espèce de plexus, et presque toujours on peut les distinguer à travers la peau. En somme, elles sont beaucoup plus volumineuses que celles de la face antérieure. Toutes vont se jeter dans la salvatelle ou dans la céphalique du pouce. Les lymphatiques, racine des lymphatiques du dos de la main, communiquent avec ceux de la face palmaire des doigts, ebne sont pas plus importants que ces derniers, sous le rapport chirurgical.
4 Nerfs. La branche postérieure du cubital fournit au pelit doigt , à l'annulaïre, et même au côté cubital du médius. Le nerf radial donne au pouce , à l'indicateur, et envoie généralement aussi une petite branche au doigt du milieu. On voit, d'après cette disposition, qu'une plaie transversale, ou autre, portée sur le côté:cubital du poignet, pourrait para-
lyser en partie les trois. derniers appendices.
de la main, tandis qu'une blessure semblable sur le côté radial n'agirait que sur les trois premiers. Cependant, comme ces nerfs, ainsi que les branches du médian sur la face antérieure , ne paraissent destinés qu'à la sensibilité , il serait curieux et non sans importance de s'assurer s'il est possible d'empêcher complètement le mouvement des doigts, en divisant les nerfs au bas de l’avant-bras, sans toucher aux tendons,
5e Squelette. La faceantérieure des phalanges, étant légèrement concaye en travers et suivant leur longueur , fait que , dans les amputations, il est toujours facile d'y tailler un Jambeau large et assez épais. Toutes leurs articulations étant un peu renflées, si l’on amputait la première ou la seconde phalange , en commençant par tailler un lambeau de dedans en dehors sur sa face palmaire , comme le recommande
M. Lisfranc, le chirurgien devrait avoir l’at-
tention d'arrêter la base de ce lambeau au niveau du pli que nous ayons remarqué à l'extérieur, et de ne pas reporter son bistouri en arrière, plus loin que le milieu de la première saillie qu'il rencontre en remontant de l'extrémité libre vers la racine de l'organe. Dans unautre procédé conseillé parle même auteur, et qui consiste à tomber directement sur l'article, on doit aussi se garder avec beaucoup de soin de porter l'instrument derrière cette saillie, parce qu'alors l'espèce de collet sur lequel on arrive, en imposerait au chirurgien.
Le seul sillon qui se voie derrière la pulpe digitale conduirait directement sur le rétrécissement en question, si on n'incisait pas à une ligne environ plus en ayant. L'articulation est effectivement un peu antérieure. Pour l'union des deux premières phalanges, c'est toujours la rainure la plus reculée qu'il faut se
MEMBRES THORACIQUES
rappeler, parce qu'elle est rarement à plus d'une demi-ligne en arrière ou en avant de l'articulation.
Quant à la jointure postérieure , on Ja trouverait en suivant la direction d'une ligne légèrement courbe; à convexité antérieure, et dont les extrémités tomberaient derrière l'indicateur et le petit doigt, à trois lighes‘environ en ayant de la raïnure transversale de Ja main. Le peu de longueur des phalanges et leur grande mobilité en rendent les fractures très-rares, et font que ces solutions ne peuvent guère avoir lieu que par causes directes, Quant aux luxations, quoïque rares, elles sont possibles cependant dans toutes les articulations , mais non pas aussi faciles dans les unes que dans les autres. Dans les métacarpo-phalangiennes, par exemple, elles sont moins fréquentes pour les trois doigts du milieu que pour le premier etle dernier. En avant, cette jointure -est solidement protégée par le ligament antérieur , les tendons fléchisseurs et leurs gaînes, Les bandelettes aplaties des extenseurs se trouvent seules en arrière, Les parties latérales sont maintenues par deux forts ligaments, et fortifiées par lestendons des inter-osseux et des lombricaux. D'un autre côté, la tète des métacarpiens est tellement inclinée ‘vers la paume, que la phalange peut se tourner sur elle de manière à former un angle droit , sans que pour cela les surfaces articulaires perdent loursrapports naturels, La luxation est donc d'autant plus difficile dans ce sens, que les parties fibreuses opposent une résistance extrême aux forces de déplacement, et que les surfaces articulaires permettent une ‘grande étendue de mouvements, qui sont'en outre arrêtés par la paume de la main elle-même, avant que les surfaces osseuses puissent s'abandonner. Du côté dorsal, au contraire, point de ligaments , point de coulisses fibreuses, un seul tendon, mince «et peu résistant, parce que son adhérence à l'article est très-faible, des surfaces articulaires qui tendent à se déplacer dès que le mouvement d'extension dépasse un peu ses bornes ordinaires, et rien pour s'opposer à ce mouvement, voilà autant de circonstances fayorables aux luxations en arrière. Quoique cette articulation soit une arthrodie, ses déplacements latéraux sontcependant difliciles , d'une part, à cause de la force des ligaments; de l'autre, parce que les mouvements d’abduction et d'adduction sont naturellement très-bornés. Au petit doigt ; la luxation doit être plus commune en avant, à cause des muscles courts adducteur et fléchisseur qui s'insèrent sur la première phalange. Au pouce elle devrait être plus facile encore, en raison des muscles qui y sont plus forts et plus nombreux; mais cette disposition avantageuse est contre-balancée par la présence d'os sésamoïdes qui augmentent
DES DOIGTS
quelquefois d'une manière considérable létendue de la surface articulaire du premier métacarpien. Il faut noter en même temps que les os surnuméraires font rentrer en partie l'articulation dont il s’agit dans la classe des ginglymes. Aurreste; une Re à déplacement opéré, les muscles doivent apporter 101 de grandes difficultés à la réduction. M. Boyer, qui ne paraît pas avoir rencontré cette luxation, pense pourtant qu'il serait facile de la réduire , tandis qu'il dit avoir échoué lui-même, ainsi que l'avaient fait Chopart et Desault, dans certaines luxations dorsales. J'ai vu deux fois la première phalange du.pouce passer audevant du premier métacarpien. Dans le premier, le sujet était une femme âgée de quarantecinq ans. La, luxation avait. lieu , depuis, trois jours. IL n'y avait point d'inflammation. Nous essayâmes de réduire, et tous nos efforts furent inutiles. Le lendemain, M. Bougon fit également de vaines tentatives pour y parvenir. Enfin M. Roux ne fut pas-plus heureux quatre jouxs après. Les difficultés plus grandes encore dans les luxations postérieures, ont beaucoup plus occupé les chirurgiens, et semblent tenir-à des causes que l'anatomie permet aujourd'hui d'expliquer sans. peine, En effet ,.la tête du métacarpien, passant sur la face-palmaire de la phalange, fend en quelque sorte le muscle court fléchisseur du pouce, et s'y étrangle comme dans une boutonnière. C'en est assez déjà pour que les efforts de .réductoin deviennent euxmêmes un obstacle au replacement des parties (1). Si les ligaments latéraux ne sont pas rompus , ils prennent une direction perpendiculaire (2), et s'opposent ainsi ayec force aux rapprochements des surfaces, parce que l'extrémité de la phalange représente alors un coin obligé de s'engager entre eux par sa base. Cet obstacle , noté par Hey, encore plus manifeste dans la luxation antérieure à cause des dimensions de la tête métacarpienne en avant, a porté M. Evans à faire l’excision des extrémités osseuses, et M. Bell, à diviser les ligaments latéxaux de l’article au moyen, d'une aiguille à calaracte ; mais les recherches de M. Pailloux (3) ont démontré que le ligament, antérieur est ici la dificulté principale. Solidement uni à la phalange, c'est du métacarpien qu'il se sépare. Une fois entrainé avec les fibres du court fléchisseur, qui s'y attache sur le dos de la tête osseuse, tous les efforts pour ramener la phalange,en avant tendent à le placer entre la surface articulaire , et la luxation se reproduit aussitôt. Aussi M. Pailloux trouve-t-il qu’au lieu de tixer sur le pouce, on doit le faire basculer en arrière, afin de forcer le bord libre ou rompu du ligament à se présenter le premier
() Vidal, Zancette frang., 1829, t. 1, p. 110. (2) Dupuytren, id., t. 2 ,p. 286.
(5) Thèse , n. 115. Paris, 1829.
au-devant du cartilage métacarpien, et de n’abaisser la phalange que plus tard. 11 s'en faut au reste que la réduction en soit toujours aussi difficile. M. Dugès (1) relate deux cas où elle n'offrit aucun obstacle.
Les éléments fibreux qui entourent les articulations phalangiennes sont absolument semblables à ceux que nous avons vus dans les précédentes; mais les surfaces articulaires en diffèrent, en ce qu'elles forment un ginglyme parfait. Les luxations latérales y sont, par conséquent, encore plus difficiles. En avant, elles rencontrent les mêmes obstacles. Les coudyles de la première phalange sont aussi fortement tournés de:ce côté que la tête des os du métacarpe , et la flexion des doigts peut être portée plus loin encore. C’est donc en arrière que la luxation pourrait surtout avoir lieu. Cependant les condyles de la seconde phalange n'étant, pas autant inclinés sur la face dorsale que ceux de la première, la phalangette se luxerait plus aisément en ayant que l'os avec lequel elle s'articule. Cette luxation est, au contraire , plus commune au pouce. Quelques sujets même peuvent la produire et la réduire à volonté; ce qui ne peut.dépendre que dela laxité desligaments et de la disposition particulière des facettes articulaires. Quoique moins embarrassante à réduire, en général , qu’à l'articulation métacarpo-phalangienne, les luxations de ces anticles ne laissent pourtant pas d'offrir parfois. d'assez grandes difficultés , surtout au. pouce. J'ai vu trois cas où la réduction tentée par divers praticiens ayait été impossible, et il. s'est présenté, en 1832, dans mon service à la Pitié, un adulte qui en portait une depuis onze jours, et que des tentatives avaient tellement effrayé qu'il aima mieux s’en aller que de m'en laisser commencer aucune.
Relativement aux, amputations, la forme convexe des phalanges empêcherait, dans la plupart des cas, de former un lambeau dorsal assez épais ou assez large, quand même l’épaisseur des parties molles le permettrait. Par compensation, elle rendrait assez facile l’extirpation de la première ou de la deuxième phalange en conservant les autres. Au pouce surtout , où la plus petite portion du squelette n'est jamais sans valeur, cette ressource ne devrait pas être dédaignée. Elle n'y serait pas d’une application plus difficile qu'au premier métacarpien. L'un des médecins qui ont le plus faït paur la science ayant été privé par la nécrose de la phalange métacarpienne de son pouce gauche, porte la preuve des ayvanlages qu'on en pourrait tirer. Comme l’articulation est très-serrée, et que l'extrémité de la phalange qu'on veut emporter présente un renflement assez considérable, il convient
(1) Journal hebd., t. 4, p: 195.
d'employer un instrument à lame étroite, et d'en porter Ie tranchant assez en avant pour pouvoir le placer horizontalement et former le lambeau, en rasant la face palmaire de cet os.
L'articulation métacarpo-phalangiénne étant d'un genre différent , les procédés opératoires ne sont pas non plus les mêmes quand on ampute la première phalange. Après avoir fait un lambeau au moyen d'une incision en demilune, dont la convexité répond au milieu de la commissure des doigts et dont les extrémités tombent devant et derrière l'articulation, pour trouver cetle dernière , il suffit, comme l'a dit M. Lisfranc, de longer là racine du doïgt en portant le tranchant du bistouri en arrière pendant que sa pointe regarde en haut. La première saillie qu'on rencontre alors est la tête de la phalange. L’articulation se trouve à quelques lignes plus loin, et, pour la traverser , il ne s’agit plus que de diviser les ligaments et les tendons avec l'extrémité de l'instrument tenu en travers, pendant qu’oncherche à luxer le doigt avec l'autre main. Cette articulation, d’ailleurs, est toujours facile à découvrir. La saillie que forment les têtes métacarpiennes à l'extérieur, montre assez le lieu qu'elle occupe. Si le gonflement morbide empéchait de le voir, on se souviendrait que l’article est toujours à huit ou dix lignes en arrière de la commissure digitale. Enfin, toutes les jointures métacarpiennes étant sur une ligne légèrement courbe, assez régulière, au moins pour les quatre dernières, et la paume de la main se prolongeant assez sur la face palmaire des premières phalanges, si l'occasion le nécessitait, on pourrait amputer simultanément les quatre doigts proprement dits.
A la suité de Pamputation d’un seul doigt dans son articulation avec la main, la tête de l'os du métacarpe forme une saillie qui , après la guérison, tient les deux doigts collatéraux très-écartés pendant assez long-temps. Quelques chirurgiens ont pensé qu'on évilerait sûrement cet inconvénient en amputant dans Ja continuité de l'os métacarpien, et que, sous tous les rapports, la difformité serait moindre alors. Il est vrai que l'opération est facile; mais elle est incontestablement plus douloureuse que l’autre. En’effet, on estobligé de diviser une bien plus grande épaisseur de tissus, et la cicatrisation ne serait pas toujours aussi prompte. En outre , le volume de la tête de l'os diminue graduellement par la douce pression qu'exercent continuellement sur elle les partiés environnantes, et la racine dés deux doigts finit par se rapprocher beaucoup plus qu'on ne l'aurait cru d'abord.
MEMBRES PELVIENS.
