CHAPITRE IL
MEMBRES ‘PELYIENS,
Supportant le poids du corps, dont ils for ment les parties les plus déclives, très-Cloïgnés des centres d'activité organique , les membres inférieurs sont par cela même plus éxposés que les membres thoraciques aux infiltrations aux engorgements, soit lymphatiques, 6oït sanguins, ct à toutes lés maladies qu'enger* dre ou qu'entretient la stagnation des fluides Aussi, sont-ils le siége presque exclusif de l'én léphantiasis , des varices , des ulcères de toutes sortes, et des gonflements chroniques qui se rattachent aux difiicultés dé la circulation: Recevant tous leurs vaisseaux du bassin, ils participent à la plupart des affections lentes et aux changements qui se manifestent dans cette cavité. Le développement dé la matrice pen” dant la grossesse , une tumeur quelconque dans l’excavation pelvienne ou la fosse iliaque« le prouvent chaque jour. Leur distance cœur fait que le sang atteintayec quelque peine leurs dernières ramifications artérielles, et montre comment ils deviennent à peu prés.
constamment le point dé départ de la gan grène sénile. Pressés entre le sol et le DE on conçoit qu'ils puissent se dévier , s’infléc en sens divers , et subir tous les genres de dif formités que peuvent produire les agents mé= caniques, de même que leur longueur et leu usage dans là locomotion ou la station en f& vorisent infiniment les fractures et l'écrase ment. Les lois de la chimie ou de la physiqu générale ne modifiant nulle part avec autant de force les actions dites vitales ouorganiques} il est tout simplé que les maladies y soient la fois et plus nombreuses et plus graves.
Leur forme, conique bien plus que cyhms dique, les saillies, soit musculaires soit tend# neuses, Soit osseuses, qu'on y observe, font qu'une compression égale et régulière y estassez difficile. Les poils qui en couvrent la surface, € général fort abondants et assez longs, exigenb plusimpérieusementencore qu'au bras qu'on n'y pratique aucune opération , qu'on n'y applique aucun onguent, aucun emplâtre, sans les 5 ser. Joints aux follicules qui en avoisinentA® racine et à l'épaisseur assez grande de la pealÿ les poils en expliquent jusqu’à un certain poli les érysipèles et les affections herpétiques@k pustuleuses. Leur tissu sous-cutané formant une couche souple et presque égale partoub y vend le pbhlegmon diffus aussi facile € ne grave, et donne aux téguments une mobilité extrêmement favorable au rapprochement @8 leur plaie après les opérations. C'est là surtouls que les aponéyroses se présentent avec tou leurs étuis. La gaîne générale qu'elles forment d'abord à tout le membre , beaucoup {
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épaissé qu'aux mèmbres supérieurs, explique pourquoi les inflammations superficielles y deviennent aussi plus rarement profondes. Les étuis secondaires, presque aussi nombreux que les muscles (1), pour la plupart très-manifestes, rendent compte ici dé presque toutés les particularités mentionnées à l'occasion dés aponévroses en général ( p. 14). La longueur etla multiplicité des muscles donnent la raison des difficultés qu'on éprouve à em borner la rétraction après les amputations, du chevauchement présque inévitable des fragments dans leurs fractures, de l'impossibilité où on est d'en empêcher alors le raccouréissement, du besoin d'un bandage quiles * maintienne dans l'extension permanente et les garantisse des ruptures spontanées qu'on y a souvent observées. Entièrement consacrés à la station et à la progression, ces membres sont moins difhciles à remplacer au moyen de membres artificiels, quand l’ablation en est dèvenue indispensable, que ceux du système supérieur. Les malades dont les exetcices physiques sont la seule réssource en redoutent par conséquent moins la perte, tandis que c’est tout le contraire pour les gens adonnés aux travaux de l'esprit. Leur nerf essentel étant en général unique, on conçoit que ses affections retentissent dans tout le membre, et puissent y produire les violentes douleurs de la sciatique, où en amener la paralysie. Le volume et la longueur de leur artère principale rendent compte des anéyrismes qu'on ÿ observe, et du danger de leurs blessures dans sa direction. On explique enfin pat leurs dimensions variables les différences de taille de la plupart des individus. Comme les membres thoraciques, ils se divisent assez naturellément en six portions; une première ; ou la hanche , qui correspond à l'épaule ; üné seconde ; où la cuisse; une troisième, ou le Senoû; une quatrième , où la jambe ; une cinquième, ou l'articulationtibio-tar sienne ;>enfin, une sixième , ou le pied.
Ant. Ier. — Région inguinale.
À la rigueur, la région fessièré, où de la hanche, pourrait réntrer dans la description du membre abdominal ; mais, comme il semble plus naturel de la rattacher au bassin, je n'ai pas cru deyoir m'écarter de la manière habituelle de la considérer. En conséquénce, l'aine est la seule région à examiner dans le Premier segment du membre pelvien. Ses limitcs ne sont pas tellement déterminées que tous les anatomistes soient d'accord à cet égard. Les uns comprennent sous cé nom la simple rainure qui sépare les parties anté-
(1) Gerdy, Thèse, n.145. Paris, 1893. Pullotin de Fer., 1825. Anat. des Formes , pag. 249 ct suiv.
rieures de l'abdomen et de la cuisse. D'autres appellent aïnsi l'espace triangulaire circonscrit pat le ligament de Poupart , les muscles couturier et moyen adducteur. J'adopterais.
volontiers éctté dernière idée, si elle n'obligeait pas à faire une région de plus pour les organes qui entourent le trou sous-pubien, et à laisser quelques parties difficiles à placer én dehors. Au reste, tout ceci rentre dans les. choses de pure convention. L'important est:
de s'entendre sur le sens qu'on accorde à telle ou telle expression. Pour moi, la région inguinale comprendra toutes les parties molles qui cachent la racine du membre en avant, et la portion du squelette qui les supporte.
À extérieur, chez un hommé maigre et bien musclé, lé membre étant dans l'extension, on trouve : 1ven haut, le ligamentde Poupart comme limite supérieure; 25 au-dessous, une rainure se porte du tubercule iliaque antérieur au-dessous de l’ischion, pour se continuér avec Ja rainure fessière ou sous-ischiatique. C'est dans ce pl que les hernies crurales se manifestent. Comme il dépend des mouvemetñts de la cuisse sur le ventre, sa profondeur- augmente considérablement pendant la flexion du membre; 3° en dehors, une saillie verticale, qui indique la position du muscle dù fascia lata ; 4 une seconde saillie oblique en dedans, déterminée par le muscle couturier; 5° entre ces deux reliefs, une dépression triangulaire, à base inférieure, plus ou moins profonde, dans lé fond de laquelle le muscle droit antérieur proémine quelquefois; 6° en dedans, une troisième saillie, plus prononcée que la précédente, oblique en dehors, et qui correspond aux muscles droit interne et moyen adducteur; 7° enfin, entre cette dernière et celle du couturier, une excavation triangulairé, à base supérieure, qui constitue le creux inguinal proprement dit, et permet de sentir sans difficultés les battéments de l'artère àtravers la peau. Sans forcer les analogies, on peut dire que l’excavation inguinale et les saillies musculaires qui la circonscrivent, représentent assez bien le creux et les bords axillaïires.
1° La peur, épaisse et serrée sur les saillics externes, devient très-mince et d'une texture fort lâche dans le pli de l'aine. En dedans, sur la saillie interne, elle est mince encore, mais moins extensible. Les poils du pubis s’avancent un peu sur élle, et des follicules sébacés nombreux se rencontrent dans la pro:
fondeur de ses lames. Disons même que ces follicules, qui sécrètent une matière parfois très-odorante, semblent s'enfoncer jusque dans les feuillets les plus superficiels de la couche sous-cutanée. Le pli de l'ainé fait que la peau doit , autant que possible, ÿ être divisée parallèlement à sa diréction, si l'on veut éviter dos cicatrices difformés à la suite de la
hernie crurale ,.des abcès,. des bubons, etc.
2° La couche sous-cutande, simple portion du jascia superficialis général, présente, là, comme partout ailleurs, deux espèces de lames. Les unes, plus rapprochées de la peau, renferment les cellules graisseuses. Les autres, plus profondes, ont une apparence membraneuse. très-distincte. Contenant la saphène et les branches qui viennent s’y, rendre, elles logent aussi les ganglions, superficiels de l'aine, et, adhèrent d'une manière
assez intime au bord inférieur du ligament de
Poupart, en se cantinuant avec le fascia su-
perficialis abdominal. Aussi,. chez les sujets.
gras, les, veines et les glandes lymphatiques paraïssent-elles très-profondément. situées , tandis qu'on remarque Je contraire chez les personnes maigres. ni
des à l’arcade crurale fait que les hernies sont comprimées pendant l'extension de la cuisse, et qu'il convient de faire fléchir le membre quand on veut pratiquer le taxis, qu'arrivées dans les feuillets superficiels, elles peuvent remonter sous les téguments de l'abdomen, tandis que sous les autres lames elles sont au contraire forcées de descendre. Il en.est de même des infiltrations, soit sanguines, soit purulentes et des abcès.
3, Aponéorose. Depuis Hesselbach. (1). les couches fibreuses.de l’aine ont été l’objet d'un grandmombre de trayaux importants. À. Cooper (2), Hey (3), Colles (4), Lawrence (5), Scarpa (6),M. J. Cloquet (7), etc., s'en sont tour à tour occupés d'une manière ayantageuse.
Ma description cependant ne ressemblera pas de tous points à la leur. Prise au bord. du muscle du fascia. lata, cette aponévrose. se porte sur le droit antérieur, en. dedans. duquel une lame assez forte s'en détache , pour se glisser entre lui et les psoas ct iliaque, puis se continuer en arrière ayec la eapsule articulaire. Elle se dédouble ensuite pour envelopper le couturier, ainsi renfermé dans une véritable gaîne, qui se termine en culde-sac à l'épine iliaque antéro-supérieure.
Ses deux lames , réunies en dedans de ce muscle, se continuent par en haut ayec le bord inférieur du ligament de Fallope pour se dédoubler bientôt de nouveau. Des deux feuillets qui résultent de ce dernier dédoublement, le postérieur enyoie une lame épaisse et forte entre les muscles psoas et pectiné, ayant d'arriver à l'artère qu'il engaîne tout en ta-
(1) De Ortu et Progr. Hern., 1806-1816.
(2) On Ing. and congenital Hern.
(3) Pract. obs., Lond., 1814, pl. 4 à 8.
(4) Surg. anat., 1811.
(5) Traité des Hernies, 1817.
(G) Trad. de Cayol, p. 201.
(7) Thèse inaug., 1817.—Thèse de concours, 1819.
‘union des lames profon-.
pissant la face antérieure des muscles profonds, depuis la crête pubienne , où il se.continue avec le fascia iliaca, jusqu'au bas de la région inguinale, Se relevant peu à peu, il finit par se trouver en contact avec le ligament de Poupart, ou. celui de Gimbernat, en-haut, et avec le feuillet superficiel, en bas et en dedans. L'autre feuillet, ou le superficiel que nousavons laissé près du couturier, Sécarte du précédent, passe au-deyant des vaisseaux cruraux , et vient s'appliquer sur la face antérieure des muscles adducteurs en se réunissant avec la couche profonde. Il est triangulaire , ou falciforme. L'un de ses bords, le, supérieur, tient au ligament crural. Un autre, l’externe , en est le point de départ. Le troisième représente une espèce d'arcade et circonscrit la. moitié supérieure et externe de l'ouverture crurale,
Canal crural. Cette ouverture, dont la moitié interne et inférieure simule plutôt une gouttière, a la forme d'un ovale, dont la grosse extrémité regarderait en dehors et en bas, tandis que $a pointe tient au pilier externe de l'anneau du grand oblique. Prise dans ce dernier point, elle se contourne d'abord en demi-cercle, en dehors et en bas, pour se relever ensuite de dehors en dedans, puis de bas en haut, comme si son extrémité de terminaison voulait glisser sous son point d'origine; de manière , enfin, à former dans sa totalité un tour de spirale ,.et que son axe tombe obliquement, de dedans en dehors, sur l'axe antéro-postérieur de la cuisse, sous un angle d'environ trente degrés. Comme les feuillets profonds et lamelleux du fascia superficialis, qui, assez souvent, ne semblent eux-mêmes résulter que d’une raréfaction du fascia lata, la remplissent ou la ferment d'une manière assez solide, beaucoup d'observateurs ont pu croire qu’ellen’existe pas ; mais en prenant la saphène pour guide , on la rencontre toujours, pourvu qu’on fasse abstraction de la toile réticulée , de l'espèce d'éponge celluleuse, qui en masque la forme.
La paroi postérieure du canal crural est constituée par le feuillet profond de l’aponéyrose. Son côté externe, long de deux pouces et demi environ, oblique de haut en bas et de dehors en dedans, est produit par l’écartement des deux lames du fascia lata. N'existant pas, à proprement parler, son' côté interne ne s'étend que depuis la crête pectinée ou le ligament de Gimbernat jusqu'au-dessous du ligament de Poupart. L'échancrure, du feuillet superficiel le remplace dans ce sens. Son orifice inférieur laisse à découvert une parte de la veine, renferme des ganglions lymphatiques profonds, et surtout du tissu cellulaire , qui, prolongeant le fascia superficialis dans le ventre, l'unit au tissu cellulaire sous-péritonéal. Véritable continuation de Ja fosse iliaque
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dégagée de ses viscères , de son péritoine et du fasciapropria qui laremplissent, ce canal s'engage sous la moitié interne'de l'arcade fémorale , et se porte à la cuisse, en formant un conduit dont la paroi antérieure manque en grande partie pour recevoir la veine saphène, et qui finit par se continuer au-dessous, avec la gatne du musele couturier. Les choses ainsi envisagées , il est aisé de comprendre comment des matières épanichées dans l'abdomen, entre le péritoine et les aponéyroses, peuvent se transporter dans l’aine , ét produire l'infiltration du membre ou donner ‘naissance à des abcès par congestion, qui en ont parfois imposé pour une hernie (1) où quelque autre tumeur. IL peut arriver aussi que ces matières , au lieu de s'accumuler sous la’ peau daus la couche vcelluleuse, continuent de descendre en suivant le muscle couturier, et viennent former collection en bas de la cuisse.
* L'espace qui existe ‘entre l'épine iliaque :supérieure et celle du pubis étant plus :considérable chez la femme que chez l'homme, fait que la hernie fémorale est beaucoup plus fréquente chez la première que dans le second; tellement que Morgagni (2) ne l'a jamais rencontrée sur l'homme; que Sandifort (3), Walther (4), Hévin (5), Arnaud (6), ne l'y ont observée que chacun une fois, et que Scarpa (7) lui-même ne paraît l'avoir remarquée que sur un petit nombre de sujets. Une autre raison anatomique concourt puissamment à augmenter cette fréquence relative des hernies crurales chez la femme. Le canal inguinal, trèsétroit dans le sexe, n'a point de scrotum qui le prolonge à l'extérieur. Les viscères ne pouvant s'échapper par la comme chez l'homme, se rejettent, au ‘contraire, dans la fossette crurale de la région iliaque, et franchissent plus facilement le canal fémoral. Néanmoins, le bassin de la petite fille différant peu, pour la largeur, de celui du petit garçon , le canal sus-pubien, qui n’est alors qu’un anneau, fait que les hernies inguinales et crurales sont presque aussi communes , jusqu'à l’âge de dix ans, chez l’une que chez l’autre. C'est donc après la puberté seulement que ces différences sont très-grandes. Je pense d’ailleurs avec M. Dupuyt:en qu’on les a beaucoup exagérées.
La hernie fémorale se rencontre une fois sur dix chez l'homme , et la femme présente assez souvent la hernie inguinale. On conçoit, au reste, qu'elles puissent exister simultanément comme
(2) Bailleul, Thèse. Paris, ÿ mai 1820, — Briot, Mém. de la Soc. d'Émul., t, 8, p. 372.
(2) Epit. 34,15.
(3) Anat. path, p.72:
(4) Com. anat., p. 24.
(5) Path, et Thérap. ch., t. 1, D: 410,
(6) Mém., t. 2, p. 782.
(7) Oper. cit., pag. 103,
ilsemble qu'Arnaud en aitrencontréun exemple.
En entrant dans le canal crural, les viscères descendent présque perpendiculairement ; mais leur sortie, ayant lieu de derrière en devant et de dehors en dedans, fait que pour les obliger à rentrer, il convient de les comprimer d'abord d'avant en arrière, en suivant l'axe de l'ouverture aponévrotique, afin de les repousser ensuite en haut. S'ils remontent dans le ‘pli de laine, entre le feuillet superficiel du fascia lata et les téguments; au lieu de“continuer à descendre, le sac herniaire et les parlies qu'il renferme se recourbent à angle plus ou moins aigu. On conçoit que si la pression était exercée de la même manière, dans ce cas, loin de rentrer , la tumeur ne feraït réellement que s’aplatir contre le fascia, et que pour en opérer la réduction, il faille la repousser de haut en’ bas, et de dehors en dedans , jusqu'à ce qu'on l'ait ramenée au niveau de l'ouverture externe du canal. Les parois’ de ce canal: étant toutes aponévrotiques, et, par conséquent, peu extensibles, font que les viscères, quine peuvent s'y engager qu'enpetite partie, forment une tumeur arrondie, globuleuse, dure, fortement soutenue par le feuillet profond du fascia lata en arrière, et qui est obligée de repousser, d'écarter les différentes lamelles du fascia superficialis en ayant. La portion de ce fuscia qui en ferme l'ouverture, étant ‘ordinairement assez dense, offrant différentes brides, fait que la tumeur se trouve quelquefois comme divisée en plusieurs lobules distincts. C'est à la disposition serrée des tissus que doivent traverser ou écarter les organes, ainsi qu'à l'angle qu'ils sont le plus souvent obligés de faire en sortant, qu'est dû l'étranglement plus facile et plus fréquent dans les hermies crurales ; étranglement, d'ailleurs, qui peut être produit, comme dans la hernie inguinale, par l'ouyerture fémorale du canal, par son anneau abdominal, par le collet du sac, par une bride épiploïque, ou par l'intestin contourné. Si, Dre je le croïs, le premier cas était le plus commun, il sufirait le plus souvent d'inciser en haut et en dehors sur l’un des points du bord concaye du feuillet falciforme de l'aponéyrose pour débrider, sans aller jusqu'à l'abdomen.
L’incision de l'anneau externe permet presque toujours la réduction des parties, non -seulement quand c'est lui qui cause l’étranglement , mais encore quand la constriction a lieu beaucoup plus haut, attendu, dit M: Breschet (1), que sa pointe se continue directement avec le ligament de Gimbernat, qui se trouve ainsi relâché. Il est de fait que-le bord semi-lunaire de ce ligament, au lieu d’être tranchant et de finir brusquement , s'incline en bas, vers la cuisse, et se continue assez souyent, sans in-
(1) Thèse de concours, etc., 1819.
terruplion, aveo les deux feuillets du fasciæ lata, en formant une gouttière qui constitue le tiers interne du canal; d'où il suit que l’o> pinion de MM. Dupuytren et Breschet n'est pas aussi dépourvue de fondement. que paraît ‘le croire Scarpa (1), Le débridement en debors el en haut doit suflire dans la grande majorité des cas, Les trois essais que j'en ai déjà faits (1832) me portent à penser qu'on rendrait ainsi l'opération de la hernie crurale beaucoup moins dangereuse.
Lorsque l'étranglement a lieu dans l'anneau supérieur , il n'y a guère que le bord sémilunaire du ligament de Gimbernat qui puisse l'exercer , à moins qu'il ne soit produit par le bord inférieur de l’arcade crurale elle-même. Pott remarque que la profondeur des parties rendrait alors le débridement délicat et trèsdangereux, surtout chez l'homme, Dans quelque sens qu'on porte le bistouri, il semble qu'on ait à redouter la lésion de quelque organe important. En dehors et en haut, comme l'ont conseillé Sharp et M, Dupuytren, l'instrument est précisément porté dans le sens où se trouve l’arlère épigastrique. Il faut dire néanmoins que le procédé du chirurgien de LHôtel-Dieu a généralement été malinterprété. Il ne s'agit point, en effet, d'introduire une lame tranchante sous l'arcade crurale , et de diviser l'anneau vers l'épine de l'ilium, en la releyant, mais bien de couper avec un bistouri tranchant sur sa convexité, d’abord Je point de l'ouverture inférieure du canal qui presse les organes déplacés, et ensuite, si la chose est nécessaire, le ligament de Poupart lui-même, de sa face fémorale vers la face pelvienne , ou de son bord inférieur vers le supérieur. De cette manière, il est facile de ménager l'artère épigastrique, quand même elle serait placée justement derrière le point qu'on est forcé d’inciser, tandis que, par l’autre, on l'atteindrait presque immanquablement. Si l'on débride directement en haut, comme on le pratiquait avant qu'Arnaud en eût fait voir les dangers, ou bien en haut et en ser vers l'ombilic, comme l'ontrecommandé Heï ter (2), le Dran (3), Sabatier (4), Lassus (5), ainsi que Chopart et Desault (6), lorsque la tumeur est très-rapprochée des pubis, on court risque de diviser la branche pubienne de l’artère épigastrique dans les deux sexes, et, de plus, chez l'homme, l'artère spermatique, ou même le canal déférent. En dehors du collet du sae , avant d'entrer dans le canal inguinal,
(1) Oper. oit., pag. 26.
(2) Inst. ch, t.2,p: 771.
(3) Opérat., p. 187.
(4) Méd. opér.., t. 3, p. 594.
(5) Opérat., t. 1, p. 201.
(6) Malad. ch. ef opérat. qui leur conviennent , £.2, p. 281.
MEMBRES PELVIENS.
le cordon testiculaire en croise, en ‘effet , la partie supérieure, en parcourant ce canal, puisque l'annçau du grand oblique est plus prés des pubis que le canal crural. Pendant ce trajet, il n'est séparé des viscères que par le ligament ilio-pubien, qui, étant creusé d’une Souttière, se trouve n’ayoir qu'une épaisseur Peu considérable. Aussi Scarpa (1), fondé sur les fails rapportés par Arnaud, et les essais tentés à l'Hôtel-Dieu, par Verdier, Russel, Bassuc], etc., ne croit-il pas qu'on puisse faire une incision de plus de deux lignes au bord inférieur du ligament de Poupart, sans blesser les vaisseaux spermatiques ; mais il est évident que ses craintes sont exagérées. Sur la plupart des cadavres, on peut faire une ineision de trois et quatre lignes, sans toucher au cordon, et, comme la disposition des parües est à peine changée par la hernie, on peut conclure de l'état sain à l'état pathologique, La mollesse du cordon spermatique lui permettrait, en outre, de rouler sous l'instrument, et d'en fuir le tranchant s'il arrivait jusqu'à lui, On pourrait d’ailleurs l’écarter du fond de sa gouttière, en le soulevant on en le faisant lirer en dedans et en haut, comme le recommande A, Cooper (2). Notons qu'en suivant cette direction, si l'artère épigastrique était en dedans, on la diviserait presque nécessairement, attendu qu'en traînée yers la ligne médiane par les parties déplacées, sa courbure se trouverait ainsi plus ou moins augmentée. |
Le collet du sac herniaire étant embrassé par le bord du ligament de Gimbernat, fait qu'il est naturel de diriger l'incision sur cette demilune. Aussi Mauchart (3) avait-il, dès 1748, conseillé de débrider parallèlement à la direction de la portion horizontale des pubis, mais seulement pour éviter l'artère épigastrique.
Richter recommande le même procédé, qu'employait aussi le docteur Hey. Mais Gimbernat(4} est le premier qui ait fait voir qu'en rasant le corps des pubis , on peut couper le repli triangulaire du ligament de Fallope, dans l'étendue de quatre, cinq et six lignes, sans courir le ris» que de léser aucune artère, et en évitant sûrement le cordon. Cependant, l'artère pubienne, fournie par l'épigastrique , sera le plus souvent coupée, si l'on est obligé de prolonger l'incision au-delà de quelques lignes. Sa blessure peut quelquefois donner lieu à une hémorrhagie fâcheuse, et je présume qu'elle a dû jouer quels que rôle dans les observations de Hey , M. Lawrence, M. Boyer (5). En incisant obliquement
(1) Oper. cit.; p. 221.
(2) On Ing. and congenital Hern., p.17.
(3) Thèse de Haller, extrait, t, 1, p. 317
(4) Nuevo Méthod. de op. en la Hern., etc. Ma= drid, 1795.
(5) Mavré, Thèse, n. 270, 1831.
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en bas, en séparant, pour ainsi dire, le ligament de Gimbernat du pilier externe de l'anneau inguinal, on la ménage presque es ment, bien plus sûrement du moins que e toute autre manière. Ce procédé n'a donc véxitablement contre lui que l'inconvénient de ne pas toujours porter l'incision sur le point le plus tendu dé l'anneau crural , et, par conséquent, de ne pas produire un relâchement assez prononcé , à moins de faire une très-large “division. Mais cet inconvénient est fort léger, “car on peut donner jusqu'à cinq lignes au débridement. D'ailleurs , dans la hernie crurale , mieux encore que dans la hernie inguinale, il est rigoureusement possible de débrider dans tous lés sens. En effet, la pointe du bistouri, “enue sur la pulpe de l'indicateur, et dirigée par l'ongle, peut toujours être portée sous le Bord qui produit l'étranglement. Il est du moins facile de diviser , fibrile par fibrile, du centre à la circonférence , l'anneau fibreux qui cause la constriction. Il est inutile de dire que, chez Aa femme, à moins d'anomalie, en débridant en haut, la petite artère transversale du pu- “bis est le seul organe de quelque importance qu'on puisse blesser, l'anneau inguinal ne renfermant que le ligament rond, à la place du cordon testiculaire. e
L'étranglement par le sac a presque toujours lieu dans l'un des points de sa longueur, attendu que son ouverture supérieure est naturellement évasée en entonnoir. Comme il n’est pas nécessaire alors de pénétrer dans l'abdomen, on est rarement exposé à léser les artères, à moins de se servir du bistourt de Pott, qui est bien certainement, sous ce rapport, le plus dangereux de tous. Que les Yalsseaux, “en effet, soient en dedans, en dehors, ou qu'ils embrassent circulairement le collet dusac, enveloppés dans le fascia propria, repoussés d'une manière excentrique par les viscères, ils sont, à peu près constamment, assez éloignés pour que tout autre bistouri puisse débrider le cercle constricteur sans les atteindre. Pour peu qu'on en relève l'extrémité contre la face postérieure des parois abdominales , ainsi que les chirurgiens en donnentle précepte, ilest fort difficile , au contraire, de ne pas les comprendre dans la courbure de l'instrument de Pott. - Lecanal crural étant situé dans une excavation, aulieu d'être supporté par un relief, comme le canalinguinal, fait qu'il faut beaucoup de PÉTER pour glisser le bistouri autour d’eles, si l'on veut éviter de les atteindre, que la hernie n'acquiert que rarement un gros volume, ct que le sac qui la renferme ne peut contenir qu'une petite quantité de liquide.
Au reste, potir parvenir aux viscères, onne doit pas s'attendre à rencontrer les mêmes couches que dans la hernie inguinale. Placés d'une manière quelconque dans la fossette iliaque moyenne ou crurale, ils poussent devant
eux Je péritoine, qui se trouve à soit tour em boité dans le fascia propria. Cetté crmière lame s'emparant du tissu cellulaire qui rem” plitle canal, en le traversant, est déjà plus épaisse au milieu de sa longueur qu'en ÿ €ntrant. La toile fibro-celluleuse qui couvré son ouverture externe finit aussi par se confondre avec Je fascia propria. Jusque-là les parties ont marché parallèlement à l'axe du membre.
Maintenant, elles vont suiyre la direction de l'axe de l'anneau crural externe, en laissant les vaisseaux fémoraux et la veine saphène en dehors. Alors, le fascia superficialis s'applique sur la double enveloppe précédente , et Ja peau recouvre le tout, abstraction faite dés ganglions lymphatiques qui entourent aussi la hernie, et dont nous parlerons plus tard. Dans l'opération, on a donc à diviser Successivément la peau, ordinairement assez téndue sur ‘Ja tumeur pour qu'il ne soit pas possible d'en former un pli, ét pour qu'il faille se comporter comme dans toutes les incisions simples ; ensuite, la couche cellulo-graisseuse, dont l'épaisseur varie de telle sorte que, chez certains sujets, on tombe presqu'aussilôt sur le sac, tandis que, chez d’autres , il faut pénétrer à une profondeur considérable. Quelques duteurs ont été forcés de diviser ainsi, lune après l'autre, dix et douze lames superposées, avant d'y arriver (1). Dans une piècé que M. Laugier m'a montrée, leligament de Gimbernat, plus large et plus fort en dehors que de coutume , était tellement mince ou faible du côté des es , que la hernie l'avait traversé au lieu de passer par l'anneau crural. Le débridement alors devrait étre porté. sur lé cercle fibreux commesur l'anneau du grand oblique, et non sur le bord du feuillet falciforme de l’aponévrose. La saphène, toujours repoussée en arrière et en bas, ne court aucun des risques dont quelques personnes avaient manifesté la crainte. Toutefois , en faisant une division cruciale, comme le veut M, Dupuytren, il serait possible de la blesser en terminant la
Ms verticale de la double plaie. Enfin,
arrive au sac, après avoir rencontré, plusieurs brides, souvent de petites Vésicules hydatiformes , des plaques graisseuses surtout, On voit qu'au lieude six membranes inyaginées, comme dans la hernie scrotale, on na yéritablement ici que rois feuillets, la peau, la
.couche celluleuse ét le sac, et qu'il nya ni
tunique du cordon, ni crémaster, ni tunique fibreusé de l'anneau. Le péritoine n'envoyant point de prolongement sous l'arcade crurale, dans l'état naturel , la hernie de cectte espèce ne peut jamais être congénitale.
4 Laine renferme un grand nombre. de muscles. à. Le'couturier , ayant une gaine com-
(1) Rougemont, fraduct, de Richer, Callisen, Act. Socictatis Hafniensis , {. 1.
plète, fait que le pus, sils'y en produisait, fuserait dans, son canal fibreux, et pourrait s'étendre, à la rigueur, jusqu'au bas de Ja Suisse, sans s’'épancher dans les couches environnantes. Sa faiblesse, dans ce point, en favorise la vupture dans les violents efforts pour xetenix le bassin et prévenir la chute en arrière, parexemple , lorsque les pieds glissent en ayant, Un médecin très-connu des hôpitaux de Paris a été le sujet d'un semblable accident en 1829. b. Le gréle ou droit interne est oblique de dedans en dehors, et enveloppé, comme le précédent, dans un canal aponévrotique,
Le feuillet profond de cette gaîne, beaucoup.
plus mince que le supeffciel, fait qu'elle oppose plus de résistance aux liquides épanchés en avant qu'en arrière. ©. Les adductéurs sont disposés de manière, que le,premier ou le moyen, fixé en dehors du droit interne un peu au-dessus du trou sous-pubien, vient, en s'élargissant ‘comme pour gagner le bordpostérieur du fémur. Le second ou le petit, fixé au pubis aussi, mais au-dessous du précédent, en dedans de la fosse obturatrice également, est d'abord caché, en outre, par le pectiné, et finit par se trouver sur le même plan que les deux autres avant de s'attacher au-dessous du petit trochanter. Le troisième ou le grand, comme épanoui en membrane, inséré à toute la lèvre externe de l'ischion, et même àl’origine de la branche de cet os, se.porte ‘derrière les deux premiers , pour s'attacher à la ligne äpre, et-au bord -du grand trochanter.
Ses fibres divergent en partant de l'ischien., de manière que les supérieures sont transyersales, et que les suivantes deviennent de plus en,plus obliques, à mesure qu'elles sont plus inférieures. Entre le carré et le troisième.adducteur, ilexiste un espace celluleux qui conduit de la région fessière dans la région inguinale, où du pus, arrivant de l'échancrure ischiatique, pourrait en conséquence venir former un abcès par congestion; d'autant mieux que les trois adducteurs et le pectiné, out en entourant.la fosse obturatrice, laissent entre eux une sorte de vide assez cons
dérable, rempli par du tissu cellulaire graiseux. d. Le pectiné, à peu près en totalité dans la région de l’aine , forme le plancher du canal érural: Né de la crète pubienne, recouvert par le feuillet profond du fascialata, il constitue enarrière la paroi antérieure de l'exca- Yation celluleuse sous-obturatrice, et cache, par conséquent, la partie antérieure de l'obturateur externe, les vaisseaux, et nerfs qui sortént du bassin par le canal sous-pubien, ainsi que les viscères quand ils franchissent cette ouverture. e. L'obturateur externe, le plus profond dés muscles de l'aine, remplissant toute la fosse obturatrice et se fixant sur la membrane qui en forme le fond , glisse, ense portant en travers, sur la rainure sous-colyloï-
MEMBRES PELVIENS,
dienne de l'ischion, pour se rendre à la cavité digitale du grand trochanter. Tendant àtourner la pointe du pied en dehors, dans les fractures du col du fémur, il fait continuellement effort pour rapprocher le trochanter de l'ischion, Ap-
Puyant sur le grand adducteur, il est recouvert
par le ;pectiné. Les vaisseaux et nerfs passent sur son bord'antérieur, et c'est au-devant de Jui que se font les hernies obturatrices.
Nous avons vu dans l’excavation pelvienne
le commencement du canal sous-pubien. Main-
tenant, nous en voyons l'ouverture externe.
Elle diffère de l'interne en ce-que le bord supérieur du muscle, n'étant point enveloppé d'une arcade aponéyrotique ou d'un feuillet fibreux, est facile à déprimer. Les viscères une fois engagés, pénètrent facilement dans l'excavation sous-obturatrice. Naturellement très-étroit, ce conduit ne semble pas suscepüble de permettre la formation des hernies.
Aussi en a-t-on nié pendant long-temps la possibilité; mais elles ont été observées par Arnaud père, par Duverney d’abord, puis par Garengeot (1), qui en ont rapporté des exemples; ensuite par Gunz (2), Camper, Heuermann, À. Cooper (3), ete. De nouvelles obseryations en ont été consignées dans les journaux de médecine (4), et M. Huguier m'a dit en avoir disséqué une encore cet hiver, dans:les pavillons de l'école pratique. Dans presque tous les cas, la hernie est formée par l’intestin grêle. On y a rencontré aussi l’épiploon, la vessie même ,.au dire de Gunz (5). Le collet du sac est entouré par une gouttière souspubienne , en ayant et en dehors ; par le bord des muscles obturateurs et l'arcade de la membrane ébturatrice, en bas et en dedans. ‘C'est dans ce dernier sens que se rencontrent
les vaisseaux. Du moins, était-ce leur posi-
tion sur le sujet examiné par A. Cooper. Cependant, on conçoit qu'ils puissent aussi se trouver en dehors et même en avant, quoique plus difficilement, attendu qu'ils traversent en partie le muscle obturateur externe. Une fois sortis du canal ,-qui est oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans, les organes se trouvent enveloppés : 1e par le sac péritonéal ; 2e par le tissu cellulaire de l’excayation sousobturatrice, épanoui sur Je fascia propria, avec lequel il se confond; 3° en avant, par les muscles petit adducteur et pectiné; 4° en dedans, parle second adducteur et le grêle interne , et par le troisième adducteur en arrière. Leur situation profonde doitles empêcher le plus souvent de faire saillie au dehors, où bien ils font un relief tellement enfoncé qu'il
(1) Mém. de l'Acad. roy. de Chir., t. 3, p. 525. (2) Libellus de Herniis , ete.
5) On crural Hernia, p.70.
(4) H. Cloquet, Journal de Corvisart, t. 25;p. 19%» (5) Oper. cit., p. 96.
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ést facile de le prendre pour un abcès, ainsi que le fit le chirurgien qui donnait des soins à cet homme de la rue du Sépulcre , dont parle Garengcot (1). On a pourtant rencontré des sujets chez lesquels la hernie obturätrice était assez volumineuse pour produire une! saillie
considérable dans laine. Telétait- le premier-
fait recueilli par! Garengeot, et celui que
M. Dupuytren a fait connaître (2). Quoi qu'il
en soit, il est rare qu’elle s'étrangle; chose d'autant plus étonnante que l'ouverture: postérieure ne jouit d'aucune extensibilité-, et d'autant plus heureuse que l'opération, qui n'atété pratiquée, au rapport de Malaval, que par Armand, encore dans un cas où il n'y avait pas d'accident, serait extrêmement difficile et dangereuse. Le dilatatoire de Leblanc (3), auquel Sabatier (4) et M: Boyer () semblent accorder la préférence, s1 Jamais
cette opération devenait indispensable, serait’
diflicilement applicable, et n'aurait qu'une action peu marquée sur l'ouverture pelvienne du conduit traversé par les organes. Le sac étant ouvert, le débridement ne pourrait se faire qu'en dedans et en arrière, puisque le tiers antérieur et externe du canal est formé par los pubis. Les vaisseaux serencontrant presque toujours dans la première de ces directions, il serait difhcile d'éviter l'artère , et, comme le volume.en est assez considérable, on ne manquerait pas de produire aïhsi une hémorrhagie dangereuse.
f. Le droit antérieur. ne présente rien de remarquable ici, si ce n'est qu'il tient écartés Vun de l’autre les muscles couturier ct du fascia lata, Viliaque et les moyen et petit fessiers. Remarquons, cependant:, qu'il réunit, par le moyen de son tendon réfléchi, l'aponévrose de la cuisse à la capsule coxo-fémorale. S'identifiant , pour ainsi dire , par ses attaches, avec celte capsule, il devient l'une des principales puissances qui s'opposent à la luxation de la tête du fémur en haut et en dehors.
C'est l’analogue de la longue portion du triceps au-dessous de la cavité glénoïde. g. Le triceps, enveloppant le fémur à partir de la base de son col et du grand trochanter , ne présente aucun intérêt chirurgical dans la région de l'aine. A. Les psoas et iliaque réunis iéritent au contraire une attention toute particulière , à cause de leurs rapports avec l'aponévrose et l'areade erurale.
Canal iliaque. L'éltui qui renferme ces déux derniers muscles, faisant suite à la fosse iliaque, donne la solution de la différence de profondeur des abcès par congestion dans le
(1) Mém. de l’Acad., t. 3, etc.
(2) Sabatier, t. 3, p. 616.
(5) Précis d'Opérat., t. 1, p. 51.
(4) Méd. 0p., t. 3, p. 615.
(5) Milad. ch., t. 8, p. 354.
haut de la cuisse, chez Jes différents, sujets. Si les matières ontété transportées dans l'aine, en effet, par l'intermède du fascia propria;, h travers Fe canal crural, l'abcès sera souscutané; tandis que si elles fusent au-dessous du fasoia iliaca, ilreste sous le feuillet profonid- de l'aponévrose: Distendant alors cette lame avec lenteur, il repousse les vaïsscaux en avant et en dedans, forme une saillie plus ou moins prononcée à la partie externe ct antérieure dé la cuisse, etlaisse en général le pli de l'aine assez libre. Les couches fibreuses amincies se détruisent à la longue, ét ‘finissent aussi par-permettre au foyer de s'étendre au-devant: des vaisseaux, en soulevant le feuillet falciforme du fäscia lata, et de devenir superficiel: Perçant la cloison qui sépare les muscles iliique etpsoas du pectiné, ou celle qui estinterposée entre le premier de ces muscles et le droit antérieur, lè pus peut'également se porter dans l'excavation sous-0b= turatrice , glisser entre les adducteurs, audessus du premier surtout, et former une tumeur sous l'ischion ; de même qu'en dehors, il s'échappe quelquefois entre les muscles fessiers , triceps ct du fuscia lata, pour proémnner au-dessous du grand trochanter" On voil, par là, comment le liquide de ces col- Jections sympathiques peut se promener par toute la cuisse; comment il est possible d'expliquer l'apparition successive d’un nombre plus ou moins considérable de dépôts par congestion, dans différents points de Ja circonférence: du membre, ainsi que la-forme bosselée qu'ils présentent: assez fréquemment ; comment, enfin, on pourrait deviner, d'après leur position profonde ou superficielle, s'ils dépendent d'une altération des os du rachis, ou d'un psoïtis, ou bien s'ils sont simplement le résultat d'une phlègmasie du tissu cellulaire sous-péritonéal. Du bassin, le pus peut venir dans l'aine , à travers le trou‘sous-pubien, par l'arcade crurale , et même à travers la cavité cotyloïde perforée, comme il peut y remonter de cette cavité simplement cariée, de même encore qu'il peut entrer de la cuisse dans le bassin en passant par les mêmes voies, ainsi que je l'ai observé chez un jeune homme mort à la Pitié, en 1831, et chez un autre qui succomba , en 1824, à l'hospice de la Faculté.
J'en ai observé un en 1832, chez lequel le foyer, ayant son point de départ sous les aponévroses , derrière la cavité cotyloïde et dans la fosse iliaque , passait à Ja fois par le canal inguinal, le canal crural et Je trou souspubien, glissait ensuite entre les muscles adducteurs et pectiné, pour contourner la gorge du fémur, êt venir former abcès au ticrs supérieur externe de la cuisse. Chez un quatrième, enfin, la matière, née de la cavité cotyloïde et ayant fait le même contour , était remontée jusqu'au bord postérieur du musele
tenseur de l'aponévrose. On voit par là de quelle, importance doit être la connaissance des traînées cellulaires dans le diagnostic des foyers purulents du quart supérieur de la cuisse,
1L,est digne de remarque que la bourse mujueuse qui existe entre la capsule articulaire, le corps du pubis et le tendon iliaque, quoique des plus grandes qui existent, et l’une de celles que les muscles tiraillent le plus souyent,n'ait encore présenté d’altération morbide que dans un petit nombre de cas, malgré la grande quantité de fluide onctueux quelle renferme habituellement. En se réfléchissant ainsi sur le deyant de l'articulation, les psoas et iliaque réunis la soutiennent trèssolidement. Parfaitement disposés pour fléchir la cuisse sur le bassin en la tournant en dehors , et réciproquement le rachis ou le bassin sur lesmembres, ils aident plutôt qu'ils ne préviennent les luxations en avant.
9° Artères. a. La fémorale, plus près du muscle couturier que de ceux qui bornent en dedans le triangle inguinal , oblique de haut en baset de dehors en dedans, est un peu plus près de l’épine iliaque que de celle du pubis, à son passage sous l'arcade crurale. Placée dans l'épaisseur du feuillet profond de l’aponévrose , il faut, pour la découvrir, diviser la peau, le fascia superficialis, le feuillet superficiel du fuscia lata, une autre couche celluleuse, et la gaine fibreuse qui l'enveloppe immédiatement. En arrière, elle repose sur le muscle pectiné et le corps du pubis , le deyant des muscles iliaque et psoas, la tête du fémur et la face antérieure des deux premiers adducteurs , dont elle n’est séparée que par l'aponévrose. En dehors le même feuillet fibreux seul la sépare, en haut, de la faceinterne des muscles psoas et iliaque , et, enbas, du triceps et du corps du fémur. En dedans, elle est partout contiguë à la veine qui se contourne peu à peu en arrière. Pour l'oblitérer , il faut nécessairement la comprimer sur le pubis, la tête fémorale , ou contre le fémur, entre le triceps et l’attache des adducteurs. Le premier lieu offre un point d'appui très-solide ; mais, comme sa surface est légèrement inclinée en avant, il importe de presser obliquement en arrière. Un peu plus bas, c'est-à-dire sur la tête du fémur, la compression est beaucoup plus difhcile, à moins que la cuisse ne soit étendue. Lesmêmes moyens y sont applicables.
Seulement , les corps arrondis réussiraient urieux que sur le point précédent, parce que l'artère,‘ étant plutôt placée au-devant de la rainure qui sépare le muscle pectiné des iliaque et psoas que sur ces muscles eux-mêmes, est moins sujette à rouler, et le cachet ou la pelotte s'enfoncent assez bien dans son cxcavalion. Contre le fémur, la compression ne peut guère êlre employée que chez les sujets
MEMBRES PELVIENS.
maigres; ou dont les muscles sont peu développés, Alors, ilconyient d'appliquer les quatre doigts dans le fond du creux inguinal et le pouce en dehors du membre , afin que l'artère puisse être pressée de dedans en dehors etd’avant en arrière, au fond de la rainure qui sépare Ja portion interne du triceps , des muscles psoas et iliaque, et du pectiné. Assez superficielle dans l’aine pour que ses pulsations puissent être senties à travers la peau, elle fait qu'on est généralement convenu de choiïsir cette région pour en pratiquer la ligature, depuis la publication des travaux de Scarpa.
Rien n'est plus simple, en effet, quand il n'y a ni gonflément ni infiltration. Enincisantsur le bord interne du couturier, qui, recouvre un peu les vaisseaux en bas, on est sûr detomber sur elle. Si la grande saphène se trouvait là, on ne se méprendrait point sur sa nature en se rappelant qu'elle est toujours sous-cutanée. La veine fémorale , étant toujours sur le côté interne de l'artère , indique qu'il convient de les séparer avec soin, et de passer le fil de dedans en dehors. Quand ces diverses couches sont écartées par des liquidesinfiltrés, les parties n'étant pas déplacées, l'opération n’est pas encore très-difficile pour tout homme doué de connaissances anatomiques exactes.
Mais , lorsqu’au gonflementdu membre se joint la présence d'une tumeur, telle que l'anévrisme, qui change les principaux rapports des organes, elle devient extrêmement hasardeuse, et souvent des plus délicates.
Il estrare que le tronc de l'artère fémorale offre des anomalies. On l’a vue, néanmoins, comme il arrive souvent à l'humérale, se diviser en deux branches d'un volume à peu près égal près de son origine (1). Gooch dit avoir rencontré deux ou trois fois cette anomalie. Heister (2) pensait: même que les sujets auxquels on avait lié l'artère crurale dans le haut de la cuisse, et qui étaient guéris, ne devaient leur salut qu'a cette particularité. J'ai rencontré une fois l’anomalie notée par Gooch. Elle existait chez le sujet opéré par M. James, d'Exeter , à la méthode de Brasdor, puis chez un malade opéré par M. Ch. Bell d'un anéyrisme poplité. M. J. Houston, de Dublin, n'a dit avoir rencontré une variété semblable. La division, qui peut s'effectuer dès l'intérieur du bassin, comme dans le cas de M. James, tient le plus souvent à un excès de volume de la fémorale profonde, qui descend plus bas, et dont l’origine est plus élevée que de coutume, comme dans l'observation qui m'est propre, et dans une autre qui appartient à M. Thierry. D'autres fois aussi les deux troncs, séparés dans J'aine, finissent par se réunir avant de gagner l’espace poplité. Le
(1) Casamayor, Thèse, n. 151. Paris, 1825.
{2) De Vulnere Art. cruralis, 1741.
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malade de M. Bell était dans ce cas. On voit, du reste, de quelles conséquences chirurgicales seraient de pareïlles anomalies, et combien il importe aux praticiens d'en tenir
compte. Lorsque la fémorale estremplacée par.
la branche descendante de l'ischiatique énormément développée, comme on le remarque dans la préparation de M. Manec, il n'existe dans l’aine que de très-petites artères , en sorte que les blessures ou les opérations en seraient alors fort peu dangereuses. J
6. La profonde , qui maintient la circulation dans le membre quand on fait au-dessous Ha ligature de la précédente , S'en sépare, en général, à deux pouces du ligament crural, quelquefois un peu plus haut, d’autres foisun, peu plus bas. Aussitôt après son origine elle. perce l’aponévrose profonde, se rapprocheun peu du fémur , et serpente dans le tissu cellulaire du devant des muscles psoas et iliaque, puis se retrouve sur le côté internede l'artère qui lui a donné naissance, en entrant dans la région fémorale, maïs toujours plus profondément. D'après la théorie dé Jones , il est indispensable de ne pas trop s'en rapprocher dans la ligature dont il était question tout à lheure. Son volume s’opposerait à la formation du caillot adhésif, et les parois artérielles céderaient ayant d'être assez solidement agglutinées. Si la maladie obligeait à placer le fil très-haut, il vaudrait mieux l'appliquer audessus. Le manuel opératoire n’est pas plus dificile dans un cas que dans l'autre, et les anastomoses du bassin avec la cuisse permettraient à la circulation de se rétablir presque aussi promptement dans le membre. Il ne faudrait pourtant pas non plus s’en éloigner trop par en haut. L'épigastrique et la circonflexé de l'ilium pourraient alors donner lieu auxaccidents qu'on cherche à éviter. Je dois dire, toutefois , contrairement à cette doctrine, que chez un malade opéré par moi à la Pitié, en 1831 , et mort trente-néuf jours aprèsd'une fonte purulente de tout le menibre, le lien placé à moins de deux lignes au-déssous de la profonde, n'avait empêché ni les parois de la fémorale de s’agglutinér , ni la circulation de se faire par la grande collatérale.
o. La circonflexe interne, qui naît parfois du tronc de la fémorale, et plus souvent de la profonde, se porté én arrière et en dedans, contourne le col du fémur au-dessus du petit trochanter, entre les muscles obturateur externe et le tendon commun despsoas etiliaque, passe éntre le grand adducteur et le carré de la cuisse , et se perd dans le faisceau musculaire qui va se fixer à la cavité digitale du tgrand trochanter. Parmi les nombreux raimeaux qui s’en détachent, pendant qu'elle Lparcourt ce trajet pour se distribuer aux mus- Léles ct s'anastomoser avec les artères de la fesse, de la cuisse et du périnée, il n'en est
aucun d'un assez gros calibrepotr qu'on doive: pratiquer sur lui quelque opération, ou pour que sa lésion puisse faire naître unehémorrha: gie abondante. Au reste, elle est tellement disposée que son tronc peut être lacéré dans} les fractures du col ou, les luxations dufémur, accompagnées d'un déplacement considérable.
Soit qu'elle vienne de l’épigastrique, comme j'en ai rencontré un exemple, soit au .contraire qu'elle la fournisse, ainsi que l'a vu M. Michelet (t), il en résulterait moins de danger qu'on ne.le croirait de prime-abord, pour l'opération de la hernie étranglée. Quoique dans les deux cas elle: doive parcourir une: portion du canal crural, la profondeur deson origine ou. de sa destination forcerait en quelque sorte les viscères à passer au-deyant, IL eût été difficile cependant de l’éviter chez la, malade de M. Michelet, si, dans Le débridement, le bistouri eût été porté en dedans. d, La, circonflexe externe vient souyent d'un tronc: commun avec la précédente , souyent aussi de Ja profonde même, et quelquefois de la fémorale. Très-grosse , elle se porte immédiatement en dehors, entreles psoas et iliaque, letriceps. et le couturier , le droit antérieur et le muscle du fascia lata. Ses branches suivent trois directions. Lesunes , descendant entre le droit antérieur et le couturier, entre le droit antérieur et le triceps, se ramifient dans ces. faisceaux jusqu'au genou. Les autres suivent la direction transversale et donnent au tenseur de l'aponéyrose , ainsi qu'à la fin du grand fessier, en se contournant sur le devant etendehors du col du fémux pour s'anastomoser ayec la circonflexe interne. Les troisièmes remontent entre le fascia lata, le moyen et le petit fessiers | pour se perdre dans la région deces muscles. Ainsi, un instrument , porté perpendiculairement dans Le pli de l’aine, en dehors des vaisseaux fémoraux, pourrait tomber sur le tronc ou l'une des branches principales de la circonflexe externe, et produire une hémoxrrhagie graye. e. La tégumenteuse abdominale, se séparant de la fémorale à quelques lignes au-dessous du ligament de Poupart, traversant aussitôt le feuillet superficiel de l'aponévrose, pour se distribuer aux glandes inguinales et remonter au ventre, se trouve exposée à l'action de l'instrument dans l'opération de la hernie crurale et laligature du tronc fémoral à la partie supérieure de la cuisse.
Comme elle est ordinairement très-petite, on est rarement obligé d'en faire la ligature. f. Les honteuses externes sortent en général par l'ouverture oyalaire de l'aponéyrose. L'une passe au-devant de la saphène, pour aller aux bourses, tandis que l'autre, glissant au-dessous, reste appliquée sur l'enveloppe fibreuse du membre, en se portant vers les mêmes parties.
(1) Thèse, n. 159. Paris, 1827.
306 MEMBRES Lx première seulément'doit être lésée dans l'opération de lahernie crurale, et toutes les deux peuvent être évitées , quand on lie l’artère fémorale, Pourvu qu'on ne s'éloigne pas trop du musclé couturier. g. La musculaire superficielle), qui vient le plus souvent de la circonflexe éxterne , naît aussi quelquefois de Ja fémorale méme , pour se placer aussitôténtre les muscles droit antérieur et couturiér, oùil! faudrait la chercher après l'amputation, sil: était nécessaire d'en faire la ligature. Notons que les voies de détour, fournies par l'origine de ces quatre dernières artérioles, sont: trop peu considérables pour gêner en rien la
formation du caïllot, lorsque le fil est placé:
près d'elles sur la crurale , et que, sous ce rapport, on peut se dispenser d'y faire attention,
k. L'obturatrice appartient encore à la région
inguinale, quoique donnée parl'iliaque interne. En traversant Ie canal sous-pubien, elle fournit des rameaux qu’ilimporte peu de connaître. Une de ses branches pénètre dans l'articulation coxo-fémorale, dont elle alimente letissu cellulaire etle ligamentinterne. Ses deux branches principales, etleurs ramifications, se jettent dans tous les muscles de la partie interne de la cuisse. La postérieure s'anastomose avec la circonflexe , l’ischiatique , etc., tandis que l’antérieure , qui est la plus grosse, envoie plusieurs rameaux en avant, à travers les intervalles des muscles premier adducteur et pectiné. C'est, d'ailleurs, elle qui longe le plus immédiatement le côté interne de la hernie sous-pubicnne.
6° Veines. Il y'en a une, au moins, pour chaque artère secondaire. Leur adhérence aux vaïsseaux qu'elles accompagnent, et le nombre de leurs valvules, favorisent doublement le cours des fluides qu'elles renferment, les rendent difficiles à séparer dans les opérations, et font qu'elles sont moïns sujettes que d’autres à l’hémorrhagie de reflux. La femorale, appliquée contre le côté interne de l'artère et un peu en arrière, est elle-même garnie de valyuïes. Son volume augmente à mesure qu'elle monte, surtout au-dessus de l'ouverture inguinale de l’aponévrose, par l'arrivée des branches saphène et fémorale profonde. Enveloppée dans la même gaine que l'artère, elle est également à nu sous lefascia superficialis, vis-à-vis de l'ouverture de laine, et peut être comprimée dans le canal crural par les hernies. On conçoit, d'après cela, l'infiltration du membre, que produisent ces tuméurs chez certains sujets. Les anévrismes doivent'aussidéterminer assez/souvent lemême effet, par le même mécanisme. Outre les raisons générales qui font que, pour passer un fil sous une artère, on doit pénétrer toujours par le côté de la veine, plutôt que par celui que longe le nerf principal, la veine crurale
PELVIENS,
en présente de particulières. Comme elle est très-grosse, très-molle , profondément située ,! en allant de dehors en dedans, il serait facile de la pérforer ; tandis que ; dans le sens contraire , on l'isole aisément, et qu’en ayant soîn de la soutenir en dehors, avec l'extrémité des deux premiers doigts, on passe sûrement ct facilement la sonde au-dessous. Son volume en rendrait lhémorrhagie tellement grave et sa ligature tellement dangereuse, qu'il serait peut-être mieux d’imiter M. Gensoul (1), et d'appliquer alors le fil sur l'artère.
La saphène, placée dans la couche profonde du fascia superficialis, monte obliquement en dehors vers l'ouverture du fascia lata, où elle s'enfonce pour s'aboucher avec la cru« rale; dé même qu'à l'avant-bras, la veine médiane moyenne s'unit à l'une des veines profondes. Recevant les branches tégumenteuses du ventre, et souvent les honteuses externes , comme renflée , elle forme là une espèce de confluent. Fortifiées au dehors par le feuillet celluleux qui ferme l'ouverture inguinale du. fascia lata, ses parois sont, par conséquent, moins fortes et moins résistantes à son entrée dans la fémorale que partout ailleurs. Aussi y est-elle assez souvent le siége d'une dilatation prononcée, d'une tumeur globuleuse , arrondie , qui pourrait être
* prise d'après un examen superficiel, pour une hernie crurale, témoin cette servante d'hôtellerie dont parle J. L. Petit, et à laquelle un charlatan faisait porter un-bandage, ou pour un anévyrisme, à.cause-des battements que lui imprime l'artère ,‘si l'on ne faisait attention à sa mollesse, à sa position superficielle, à la diminution de: son: volume pendant le repos, dans la position horizontale, ou lorsqu'on comprime: au-dessous, et s'il n'y avaib pas en même temps de nombreuses varices sur tout le membre. Quant aux veines téqumentaires et honteuses ,‘ leur rôle en chirurgie se réduit à peu de chose. Il faut savoir, seulement, que les diverses tumeurs de. l'aine en déterminent très-vite le-gonflement et la dilatation.
7° Les Zymphatiques forment ici deux couches bien distinctes, l'une, placée dans la couche sous-cutanée, l’autre, sous le feuillet superficiel de l’'aponévrose et dans le canal crural. La première reçoit les vaisseaux lymphatiques des parties génitales externes , c'està-dire, des testicules et du pénis, ceux qui rampent dans le fascia superfoiatis de l'abdomen , et presque tous les superficiels des membres pelviens. Aussi, tout le monde sait avec quelle rapidité l'infection vénérienne leur arrive pour donner naissance aux bubons. Leurs abcès sont à peuprès constamment formés aux dépens des couches ambian-
(1) Gazette méd., 1835, t: 1, p. 299.
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tes. Le ganglion alors est gonflé, quelquefois ramolli, suppure, maisne produit pas le pus qui s'échappe de tels foyers. Ainsi dans les bubons syphilitiques, ily a deux ordres -de phénomènes pathologiques. Lesuns, primitifs, produits dela cause spécifique, se passent dans les ganghionsmêémes. Les autres, sécondaires,, se comportant comnie s'ils dépendaient d'une tout-autre-cause ,‘ont leur siége dans lestissu ‘cellulaire: Tantôt les premiers l'emportent su les seconds ; et:tantôt, au contraire: ce ‘sont ces derniers qui prédominent. Du reste, il importe d'arrêter de bonne heure ces phlegmasies, car la destruction du tissu cellulaire, qui ne manque pas d'avoir lieu dès'que la suppuration ‘s'opère, faitque la peau s'isole,, reste extrémement mince, devient livide, ne peut plus se recoller sur le’ fond. du foyer, et que le décollement, qui tend. continuellement à s'étendre au loin, est un “obstacle à toute cicatrisation : jusqu'à ce qu'on ait enlevé les téguments désorganisés , si ce n'esble ganglion lui-même. Aunombre de six, huit ou dix, rassemblés dans le creux .inguinal, autour de la veine saphène, ou aux environs de l'ouverture -de l’aponévrose , ‘ils occupent les points où se montrent ordinairement les hernies crurales.
Quand ils'sont le siége d'an gonflement chronique indolent, il ne serait pas difficile de les confondre avec l'une de: ces tumeurs , si l'on me se reportait aux signes anamnestiques.
C'est ainsi que Sabatier fitappliquer unbrayer sur un bubon vénérien. Rendus immobiles par le travail morbide, et fixés par l’aponévrose au-devant des vaisseaux, ils peuvent aussi être soulevés par. les battements artériels ét faire croire à l'existence d'une tumeur anévrismale. Ceux qui reçoïvent les vaisseaux du pénis et des organes sexuels, étant tous dans le pli de laine, ou sur le devant du ligament de Fallope, suffisent, en s'engorgeant, pour prouver quele mala son siége un peu plus bas, pourqu’on puisse du moins très.fortement soupçonner qu'il n'est pas de nature syphilitique.
Les ganglions profonds, aunombre de trois, Quatre, ‘cinq, entourent l'artère fémorale, siégent entre les deux feuillets du fascia lata et communiquent avec les précédents à l’aide d'artérioles, de veinules et de troncs lymphatiques. Ces pédicules , paraïssant devoir transmettre aux glandes profondes les maladies des autres, rendent assez singulier de voir les bubons se multiplier sous la peau, y demeurer long-temps, sans qu'il en survienne par suite dans le canal crural. Fortement serrés dans ce canal , ils ne tardent point à y faire naître des symptômes plus ou moins alarmants, tels que le gonflement et l’'engourdissement de toute l'extrémité inférieure, par la pression qu'ils exercent sur les vaisseaux. Quelquefois méme ils vont jusqu'à déterminer tous les phénomènces de l'étranglement; de telle sorte que,
plus d'une fois , ils'ont porté àrpratiquex l'o-
-pération que réclame cet accident.
Commerils peuvent en mêmeitemps coiffer
Je sommet d'un sac herniaire, il serait facile alors ,.en supposant, qu'on voulüt en lier le
pédicule.après Vayoir isolé, découvert,, de
-comprendre une portion d’intestin dans la li-
gature , ainsi qu'on, le: voit. dans un cas que xapporte M. Panis (1), quid'a recueilli dans la pratique de M. Baud'de Louvain.
Plus immédiatement adossés aux vaisseaux, à l'artère en particulier, plus profondément situés que les premiers, recouverts par, une couche-fibreuse très-forte , qui en empêche Ja
mobililé:, ils peuvent aussi, en se développant,
en-imposer. pour un anéyrisme, et de telle sorte que les praticiens les plus exercés pourraient s'y laisser prendre, surtout s'il y-avait
-en même temps infiltration du membre. En,se gonflant ‘et s'enflammant autour de la hernie
crurale , ils‘compliquent l'opération d'une manière fort embarrassante. Il peut même enrésulter de petits abcès, qu'on est obligé, de traverser pourarriver au sac herniaire.M. Breschet a rapporté une observation curieuse de cegenre dans sa thèse de concours. En 1831, j'éprouvai le même.genre de diflicultés pour arriver à l'artère fémorale affectée, d'anéyrisme.
8 Netfs..a. L'inguino-cutané se trouve dans l'angle supérieur. externe de la région, entre l'origine des muscles droit antérieur; psoas et iliaque ; couturier et tenseur du fascia lata: Se divisant presque aussitôt en un nombre assez considérable de rameaux, qui percent l'aponéyrose pour ,se distribuer dans la couche souscutanée et dans la peau, il semble que ce.soient des, filets. sensitifs. &. L'obturateur , se comportant absolument comme l'artère du même nom.
se perdant presque entièrement dans les muscles de la partie interne de la cuisse, permet de ;penser qu'il appartient plus spécialement au, système de la motilité. La distribution .et la place qu'il occupe dans le bassin 2 expliquent les douleurs sourdes et les crampes que ressentent quelques femmes , en dedans des cuisses, vers la fin de la gestation » Ou pendant l'accouchement ; de même que son passage à trayers le, canal sous-pubien rendrait aisément compte de phénomènes semblables, s'ils se manifestaient chez les sujets affectés de hernies obturatrices. c. La branche fémorale du génto-crural, ramifiée dans le canal de cenom comme, perdue dans le tissu cellulaire et les ganglions lymphatiques qui le remplissent, se trouve en arrière du sac dans la hernie crurale. Quoique petite, elle peut être pressée de telle sorte qu'il.en résulte des douleurs dans la fosse iliaque etleslombes. Du reste, toutes les pré. caulions pour l'éviter sont inutiles ; quand on pratique l'opération de la hernie étranglée.
(1) Thèse , n, 114, Paris ; 189.
d. Le crural, séparé de l'artère par l'aponévrose profonde oularportion de ce fascia qui sépare le canal crural ducanaliliaque, s'éparpille aussitôt dansla région inguinale. De toutes ses branches, ‘deux seulement doivent étie notées à part. Ce sont les cordons saphène interne et crural praprement dit, qui, marchant très-près l’un de l'autre tant qu'ils sont en dehors de l'artère, s'éloignent ensuite de telle sorte que le premier finit par passer en dedans du vaisseau , tandis que le second reste sur son côté externe, où il ‘est enveloppé dans les feuillets de la gaîne fibreuse, tantôt tout-à-fait en dehors, d’autres fois un peu en arrière, et croisant aussi quelquefois sa face antérieure. Dans certains cas ils sont assez rapprochés de la face postérieure de l'artère, pour que, ne les distinguant pas au premier coup-d'œil , il soit facile au chirurgien de les comprendre dans l'anse du fil. Les autres rameaux du nerf orural se jettent en divergeant dans les muscles de la région, et plusieurs de leurs filets finissent par arriver à la peau. Son tronc ou la masse de ses branches, renfermé d'abord dans le canal des museles iliaque et psoas réunis , se trouve exposé par là à la pression immédiate des abcès par congestion les plus fréquents, qui peuvent ainsi produire des douleurs, un engourdissement, la paralysie même dans presque toute l'étendue du merñbre , sans que, pour cela, il y ait encore d’altération au rachis.
9° Le squelette comprend la cavité cotyloïde, une partie de l'ischion et du pubis, et le quart supérieur du fémur. Il faut y joindre le bord antérieur de l'os coxal jusqu'à la région pubienne. La cavité cotyloïde étant très-profonde, la tête du fémur y est en grande partie renfermée. Elle diffère en cela de la cavité glénoïde. Point central de réunion destrois pièces qui composent l'os coxal dans le jeune âge, elle offre alors un triangle cartilagineux, une’ sorte d'y qui en permet la rupture. M. Martin (1) y a remarqué une quatrième pièce chez un sujet déjà d’un certain âge. Ses rapports avec la tête de los dans la station et les chutes expliquent sans peine les fractures de son bord ou même de son fond, fractures dont on ne parle point, et qui sont cependant assez communes, puisque M. M'Tyer (2) en a constaté quatre exemples par l'ouverture des cadavres, à l'infirmerie de Glascow, dans un assez court espace de temps. Encroûtée d'un cartilage lisse ans ses ‘quatre cinquièmes supérieurs, etrecevant dans le reste de son étendue une masse cellulograisseuse regardée comme l'organe sécréteur de la synovie par CI. Havers, formant, d'ailleurs, un eul-de-sac parfaitement arrondi et dont l'entrée est circulaire, elle permet, d'une part, des mouvements dans tous les sens, et
(1) Bibl. méd., 1828,t. 1, p. 432.
(2) Gazette méd., t:3,.p. 780.
MEMBRES PELVIENS.
supporte, de l'autre, le poids du corps sans fatigue, sans presser le peloton celluleux qui renferme les Parties vasculaires et nerveuses. Contenant plusde parties molles qu'une autre
elle s'enflamme très-facilement., Sans disd} avec J. L: Petit , que l'humeur synoviale, accumulée dans son intérieur, chasse alors Ja tête du fémur, il faut admettre au moins que cet os s’en échappe quelquefois , parce que les üssus SYnoviaux se boursouflent, et que tous les ligaments se ramollissent ou se désorganisent. Dans un cas rapporté par Burns, les glandes de Havers étaient transformées en fongus hématodes. Il n’est guère possible non plus d'expliquer l'alongement presque subit de deux ou trois pouces qui se manifeste dans le membre, chez certains sujets, cb dont Tissot, M. Janson, etc., ont relaté des exemples.
Ses échancrures , quoique surmontées d'un bourrelct fibreux. qui les efface en grande partie, favorisent cependant d’une manière toute spéciale les luxations du fémur. Entourée par une capsule peu susceptible d'alongement, et d'un tissu très-serré , elle rend aïnsi les déplacements en question très-difficiles , et fait qu'ils ne peuvent avoir lieu qu'après la rupture du sac contentif, beaucoup plus faible, au reste, en arrière qu'en avant, où sa résistance est aussi beaucoup plus nécessaire. Si Ja luxationse fait en avant, la tête du fémur, soulevant les muscles psoas et iliaque, le nerf! fémoral, lesvaisseaux et l'aponévyrose, et en trafnée sur la facette triangulaire du pubis ne” peut se porter ni se tenir plus en dehors, à cause de l'éminence ilio-pectinée, et de lé pine antéro-inférieure , qui est beaucoup plus, élevée. Elle ne peut non plus remonter davan-tage dans le bassin, ni se porter plus sur las ligne médiane, parce que le colde l'os, d'une* part, etle grand trochanter de l'autre, l'arrètent en arc-boutant contre le bord de la ca yilé, ou la surface externe de l'ischion. Alors]aw pointe du pied est tournée en dehors, pan l'action simultanée des fessiers, des psoas ebl iliaque , des adducteurs et de tous les faisceaux! qui s'insèrent dans la cavité digitale du grandÿ lrochanter. Ne pouvant pas exister sans race» courcissement, cette luxation peut faire naiss tre des accidents graves, en comprimant les nerf ct. les vaisseaux cruraux. Si le déplacess ment se fait en bas et en dedans, il y au élongation, au contraire, puisque l'os se places dans la fosse obturatrice qui est au-dessous# de la cavité cotyloïde. Le ligament inter-ans ticulaire, oblique alors de haut en bas, ana Heu de l’étre de bas en haut, n'est pas nécess stirementrompu comme dans le cas précédents Enveloppée par le muscle obturateur exlerneg latète fémorale ne comprime auçun organ@ important , et si la réduction n'est pas opéréez on conçoit que la membrane sous-pubienne puisse s’ossifier, une cavité cotyloïde accideny
RÉGION INGUINALE
telle sè former, etle malade finir par pouvoir ëe servir de son membre , qui reste toujours tourné en dehors, à cause de la tension des muscles adducteurs. he
Pour que la luxation en dehors ait lieu, soit que toujours elle paraisse en même temps ‘supérieure primitivement , soit que quelquefois elle puisse être inférieure d'abord, il faut un mouyement d'adduction trop considérable pour quéila disposition des cuisses le permette facilement. D'ailleurs, le bord cotyloïdien est si élevé ét la capsule si forte dans ce sens, qu'on ne doit pas être étonné de leur rareté. La tête du fémur, glissant entre le petit fessier et. la face externe dé l'os coxal, où elle s'arrête , le muscle grand fessier et les autres faisceaux rotateurs internes portent la pointe du pied en dedans. Dans ces deux dernières espèces, les muscles couturier , droit antérieur, psoas, etc., étant tiraillés, et l'extrémité fémorale se trouvant sur un point postérieur à celui qu’elle occupe habituellement, le membre! doit être porté plus ou moins dans la flexion. On comprend, du reste, que l'absence du ligament rond, observée des deux côtés sur unsujet, par M. Pailloux (1), rendrait toutes ces luxations beaucoup plus faciles. La flexion forcée où se trouvent les cuisses, pendant la yie fœtale, explique pourquoila double luxalion congénitale, entrevue par Hippocrate, Galien, Paré, Chaussier, etc., dont M: Dupuytren (2) a vu plus de vingt exemples, et que j'ai rencontrée aussi trois fois chez l'adulte, est toujours en bas et en dehors. Ce quiprouve que tel'en est le mécanisme, du moins assez souvent, c'est que je l'ai vue s'opérer de cette facon chez deux individus âgés, l'un de treize ans , l'autre de vingt-sept, et que la maladie qui les fit mourir avait tenus en double pendant plus de six mois. Quoi qu'on en ait dit, du reste, la tête du fémur peut se luxer en haut eten avant, ainsique Physick l'a vu deux fois (3), en bas et en arrière (4), en bas directement (5)etmêmeincomplètement, comme M. Manec (6) l’a constaté par la dissection. Il est positif aussi qu'arrêtée en haut et en dedans, elle peut n’entraîner aucune déviation de la pointe du pied , et causer un alongement de près de quatre pouces.
Le fond de la cavité cotyloïde est tellement mince, qu'il serait facile de le traverser dans la désarticulation de la cuisse, et d'enfoncer ainsi la pointe du couteau dans le bassin. La carie et la nécrose peuvent également la per-
(1) Bibl. méd., Compte rendu des Travaux de ta Soc. anat,
(2) Caillard, Rev, méd., 1830, t. 1, p. 67.
(3) Dorsey, 1. 1, p-270.
(a) Billard, Arch, t. 5, p. 539.
(5) Ollivier, Zd., p. 545.
(6) Bibl. méd., 1828, t. 1, p. 442:
forer’, ainsi qu’il arrive trop souvent dans les coxalgies graves. Si le pus alors ne s'échappe pas dans la cavité pelvienne, c'est que les parties molles, s'épaississant à mesure que le mal avance, se durcissent, et lui opposent de cette manière une barrière plus ou moins solide, mais qui n'est pourtant pas insurmontable.
Après les luxations non réduites, comme à la suite de la désarticulation, elle se rétrécit peu à peu, et finit par se combler presque complètement. Les points correspondants de l’intérieur du bassin semblent alors se reporter en dedans, et s'y reportent, en effet, de manière à rétrécir l’un des diamètres obliques du détroit supérieur , et à devenir cause d'accouchements contre nature. La même chose se voit encore après l’'amputation de la cuisse dans la continuité , attendu que la cavité cotyloïde, n'ayant plus rien à supporter, se retire pour ainsi dire vers le bassin. Il y a déjà long-temps qu'Herbiniaux en a fait l'observation, et madame Lachapelle l'a confirmée récemment, d'après l'examen d’une femme amputée depuis plusieurs années et morte en couches à la Maternité.
Dans le fémur, il faut noter d'abord la disposition de son col relativement au reste de l'os. La longueur de ce rétrécissement est d’environ deux pouces et demi en bas ou sur sa gorge, et d'un pouce seulement entbaut, entre la tête articulaire et le grand trochanter. L'angle qu'il forme étant moins prononcé chez les enfants que chez l'adulte, ses luxations sont, toutes choses: égales d'ailleurs, plus faciles dans le jeune âge. En dehors, il faut que sa tête, dont le centre regarde en dedans et en haut, parcoure toute l'étendue de la cavité ; de telle sorte que l’adduction peut en être portée presqu'à angle droit avec le tronc, sans que:les surfaces s'abandonnent. L'abduction, au contraire, ne peut pas être portée très-loin, sans que le fémur tende à s'échapper; mais, alors, la partie supérieure du col appuie bientôt sur le bord de la cavité articulaire, en même temps que le grand trochanter arc - boute contre la face externe de l'ischion.
Cet’angle a pour avantage d'agrandir transversalement la base de sustentation, et de donner par là plus de solidité à la station.
En ‘écartant la partie supérieure des fémurs, il a permis à la nature de rassembler dans leur intervalle le plus grand nombre des muscles de la cuisse, et tous les organes qui avaient besoin d'être protégés par les os. Dans une chute sur les picds, par exemple, le poids du corps, tombant sur la tête de l'os, tend à la porter en bas, tandis que, par la résistance du sol, le grand trochanter est repoussé vers la crête iliaque. Deux efforts, en sens inverse, sur les deux branches d'un levier coudé, ne peuvent agir d'une manière plus ayantageuse pour en déterminer la rupture. Si un coup violent, si
Ja chute a lieu sur la face externe du grand trochanter, les deux puissances représentées par le poids du tronc, d'une part, et celui du membre, de l'autre, tendront fortement à produire l'écartement des deux branches de ce levier angulaire, puisque son coude est précisément obligé de servir de point d'appui.
Le col étant très-large près du corps du fémur, beaucoup plus épais, par conséquent, de haut en bas, sens dans lequel la brisure doit s’opérer, que près de la sphère cartilagineuse, ses fractures doivent être plus fréquentes dans ce dernier point que dans le premier, circonstance quiest loin d'être avantageuse, car le périoste s'amincissant de plus en plus, à mesure qu'il s'approche du cartilage, la conusolidation y est ainsi beaucoup moins facile et moins prompite. Plusieurs auteurs ont même avancé que la soudure était impossible dans ce cas, attendu, disent-ils que la tête osseuse ne forme plus qu'un corps étranger dans l'articulation. Chez quelques vieillards, ce fait est réel, et la tête fémorale, s’usant par le frottement, finit par ne plus former qu'une calotte osseuse qui s'amincit de‘jour en jour.
De là ces fausses articulations dans la capsule, dont M. Pailloux (1) a constaté l'existence par l'ouverture du cadavre. De là aussi la théorie soutenue avec tant de chaleur dans ces dérnierstemps, en Angleterre, par M. A. Cooper (2), savoir que les fractures un peu élévées du col du fémur ne se consolident jamais, et qu'il est inutile de les traïter par les appareils ni même par le repos. Si la fracture a lieu plus bas, il peut se faire que l'expansion fibreuse se maintienne sans déchirure sur les deux fragments. Si, dans ce cas, la rupture est inégale, il arrive quelquefois que le malade parvient à faire quelques pas immédiatement après l'accident, et que certaines fractures du col du fémur existent sans déplacement, ainsi qu'on en cite des exemples bien constatés. On sent aussi que , s’il estaisé de redonner au membre sa longueur naturelle , rien ne prouve que les deux surfaces de la brisure aient retrouvé leurs rapports naturels. En effet, la tête du fémur , fixée dans la cavité cotyloïde par le ligament inter-articulaire seulement, jouit alors d'une mobilité que rien ne peut empêcher.
L'art ne possède aucun moyen d'agir sur ce fragment, qui s'incline nécessairement dans un sens ou dans l’autre par la moindre pression qu'exerce sur lui le bout inférieur. Cependant, on conçoit à la rigueur que, par suile de quelque circonstance qu'il n'est guère possible de prévoir, les deux points fracturés puissent se maintenir assez exactement en contact, pour qu'après la guérison, il soit dif-
(x) Bibl. méd., Compte rendu des Travaux de la
Soc. anat., etc.
(a) Onthe Fract. and Dislacat., etc.
ficile d’apercevoir qu'il y a eu solution de continuité. J'ai vu chez M. Thierry une pièce qui aurait certainement pu prétendre aux 2,000 francs proposés en défi par Delpech àuce sujet.
Ce déplacement, d'ailleurs, n’est jamais porté très-loin, à moïns que la capsule ne soit déchirée, ou que la brisure n’ait lieu fort près du corps de l'os. On explique par là comment il se fait que Les fractures du col du fémur guérissent presque de la même manière sous l'influence des appareils les plus divers. Les machines les plus ingénieuses, en effet, ne peuvent agir d'une manière assez égale pendant deux mois, des points d'appui sur lesquels
‘s'appliquent les moyéns extensifs ne peuvent
être assez fixes, pour que les muscles ne finis-
sent pas par faire glisser plus ou moins les
fragments l'un sur l'autre. L'action des fessiers,
réduite à la simple contraction tonique, ne
pouvant produire qu'un raccourcissement assez borné , arrêté encote par la capsule articulaire, la différence ne doit pas être très-
‘grande, soit qu'on ait abandonné le membre
à lui-même, en le fixant tout simplement sur
‘des oreïllers, comme le fait encore M. Flau-
bert (1), soit qu'on l'ait tenu dans l'extension permanente.
Si le fragment inférieur est porté par les
‘adducteurs, ou d’une manière quelconque, sur
le corps des pubis, cependant , les muscles l'y reliennent avec tant de force, et il en résulte un raccourcissement tel, qu'on pourrait d’abord croire à une luxation , ainsi qu'on l'a vu à la Pitié en 1832 (2), et que la réduction exige d'assez fortes tractions.
Les muscles obturateurs, jumeaux, pyramidal, carré, psoas et iliaque, adducteur et pecliné, étant tous insérés sur la partie supérieure du fémur, de manière à le tourner en dehors, s'il n'était maintenu par la cavité cotyloïde ; Ja rotation externe de la pointe du pied et du genou, qu’on remarque alors, est un phénomène tout-à-fait naturel. Aussi, reste-t-il encore à se rendre compte des faits observés par À. Paré (3), J. L. Petit (4), Desault (5), M. Roux, M. Vallerand, etc., dans lesquels les mêmes parties étaient dirigées en dedans. Le raccourcissement de ces faisceaux montre comment la tumeur oblongue, qui se manifeste souvent alors dans le pli de l’aine, a pu être donnée comme un signe pathognomonique de la fracture du col par Desault et M. Flaubert (6). La capsule fibreuse est disposée de telle sorte que, coupée circulairement
(3) Colombe, Thèse, n. 107. Paris, 1822.
(2) Barth, Gazette méd., 1. 3, p. 840.
(5) Œuvr. Liv. 15, ch. 21, p. 403.
(4) Malad. des Os.
(5) OEuvr. ch, t. x, p. 225.
(6) Colombe, aper. cit,
RÉGION INGUINALE
sur le col fémoral , son ouverture serait trop étroite pour permettre à la tête articulaire de s'en échapper sans un effort considérable.
Aussi, pour éviter de grandes difficultés dans la désarticulation de la cuisse, est-il indispensable de la diviser très-près du rebord cotyloïdien , et de la couper perpendiculairement sur la tête dé l'os. Les trochanters restant cartilagineux chez les enfants, on ne doit pas craindre d'être arrêté par eux, chez les sujets au-dessous de dix ou quinze ans. Le fémar
Leu ne présente rien de remarquable en-.
tre eux relativement aux fractures, si ce n’est que le fragment supérieur serait entraîné en arrière par le grand fessier, tandis que les psoas etiliaque ,insérés sur l'autre , tendraient
à le faire chevaucher en ayant. Eu égard à la.
désarticulation , on doit remarquer qu’en dedans, le corps decetosforme , en se réunissant au col, une gorge profonde sur laquelle doit glisser le couteau, pour former le premier lambeau, quand on suit le procédé de M. Lar-
rey, et le second ,quand on imite M. Lisfranc.”
Convexe, sous-cutané au-dessous du grand trochanter, ne présentant qu'une échancrure étroite entre cette saillie et la cavité cotyloïde, il fait que le lambeau externe est toujours plus mince que l'interne, et que si l'on commence par lui, on est plus exposé à tâtonner long-temps qu'en débutant par l'autre. Pour juger de la valeur respective des procédés les plus vyantés dans la désarticulation coxo-fé-
morale, il faut aussi se rappeler la disposition.
des parties molles.
Le membre étantenlevé, quelques branches de l'artère ischiatique, de la fessière et de la honteuse interne , ainsi que de l’obturatrice ; seront trouvées dans le lambeau externe.
Des artères moins nombreuses, données par les mêmes branches, et quelquefois par la honteuse externe, se verront dans le lambeau interne , toutes les fois que la fémorale aura été liée d'avance. Dans le cas contraire 3 on aura, de plus, des branches grosses ct nombreuses fournies par les deux circonflexes dela cuisse dans le premier sens , et, dans le second, la fémorale et la profonde seulement, Parce que , ces deux dernières étant liées, les circonflexes , les honteuses, les premières perforantes, les musculaires superficielles qui en paissent , cesseront naturellement de donner ; en sorte qu'à part ces deux troncs, l'hémorrhagie n’est véritablement pas en raison de l'étendue de Ja plaie. Le malade auquel j'ai désarticulé la cuisse en 1831 à la Pitié , m'en a donné la preuve.
Superposition. À la partie interne de l'aine on trouve: 1° la peau, fine, lisse, couverte de poils en haut seulement ; Ct d'une extensibilité bornéc; 2 la couche sous-cutanée , renfermant souvent de la graisse, en général très-consistante , et traversée par les veines
honteuses externes ; 3 l'aponévrose, simple et assez épaisse ; 4° les muscles moyen adducteur, grêle interne , petit adducteur ; le second garni d'un yrai canal fibreux, les autres séparés par de simples feuillets celluleux, les rameaux de la branche antérieure de l'artère obturatrice et de son nerf collatéral ; 59 le muscle obturateur externe, le grand adducteur, la branche postérieure de l'obturatrice, des filets nerveux, et quelques divisions de Partère circonflexe interne. ,
Dans l’espace inguinal proprement dit, on rencontre :1° la peau, mince comme dans Île point précédent, mais plusinégale, plus molle et plus extensible; 2° la couche sous-cutanée, logeant dans ses lamelles les ganglions lymphatiques superficiels, les rameaux inguinaux de l'artère tégumenteuse, la honteuse externe superficielle, les veines correspondantes, la saphène interne et quelques filets nerveux; 3 le feuillet superficiel de l'aponéyrose, sa grande ouverture ovalaire ; fermée par un autre feuillet fibro-celluleux, criblé de trous, pour la communication des ganglions lymphatiques entre eux, ouverture dans laquelle se voient, ce feuillet étant enlevé, l'entrée de la saphène et des autres veines sous-cutanées dans la crurale, une portion de ce tronc luimême, une petite partie de l'artère fémorale, et l’origine des artères honteuses externes ; 4 le canal crural, rempli par des ganglions lymphatiques, du tissu cellulaire, et des filets du nerf génito-crural ; à le feuillet profond de Vaponévyrose , dédoublé en dehors pour envelopper les vaisseaux ; 6° le muscle pectiné , une masse celluleuse en bas, les psoas et iliaque réunis, l'origine des artères fémorale profonde et circonflexe interne , qui ont trayersé l'aponévrose, le nerf fémoral ; 7 la bourse muqueuse, qui sépare le muscle psoas du pubis et de la capsule fibreuse, cette capsule ellemême, Ja tète du fémur ct l'intérieur de L'articulation, la gorge sus-trochantinienne , et le petit trochanter; &enfin, le muscle grand adducteur encore.
En dehors, il faut traverser, pour arriver à l'os : 1° la peau, beaucoup plus épaisse et d'une texture plus serrée que dans les points précédents ; 2° la couche sous-cutanée, ayant à peu près les mêmes caractères qu’en dedans ;, Tenfermant les filets du nerf inguino-cutané met quelques-uns de ceux du crural, mais pas de vaisseaux notables ; 3 l'aponéyrose , simple entre le muscle tenseur du fasoia lata. et le couturier , double pour former un canal à ce dernier faisceau, très-forte du reste; 4 le muscle droit antérieur de la cuisse, séparé du fascia précédent par les vaisseaux circonflexes externes, du Lissu cellulaire et des nerfs venant du crural; 5e l'origine des trois portions du muscle triceps, et les vaisseaux qui s'y engagent ; 6° Le fémur , qui présente ici sa crête
antérieure, allant d'un trochanter à l'autre, le devant de son col , enveloppé par un prolongement de la capsule ,le grand trochanter, la fin du muscle petit fessier, l'échancrure qui sépare cette partie de la cavité cotyloïde; 7° enfin, en arrière ; les muscles de la région féssière.
Avec tant d'éléments divers, il n'est pas étonnant que l’aine soit le siége de maladies variées, et surtout des nombreuses tumeurs qu'on y observe si souvent. Chaque couche y a même, sous ce rapport, son importance particulière. On l'a si bien senti dans ces derniers temps, que plusieurs candidats (1) en ont fait le sujet de leur dissertation inaugurale, et qu'on a consacré un article spécial au diagnostic des tumeurs de l'aine dans plusieurs ouvyrages importants de médecine (2).
Ilest seulement fâcheux que les auteurs n'aient pas fait une application plus directe de l'anatomie aux affections qu'ils avaient à mentionner. Nulle part, en effet, elle n'explique un plus grand nombre de phénomènes. La peau, plus adhérente au fond de la rainure inguinale qu'ailleurs , explique le suintement et les excoriations qu'on y remarque chez les enfants et les personnes grasses. Mince et obligée de se mouvoir sans cesse, ses pertes de substance , par brülure ou autrement, laiïssent des cicatrices qui, se transformant en brides, gènent considérablement l'extension du membre. Les adhérences qui s'établissent alors entre elle et l’'aponévrose , par la destruction du fascia superfcialis , montrent aussi comment les tumeurs, la hernie crurale entre autres, qui vicndraient à se manifester alors, pourraient être forcées de se dévier, soit en dedans et en imposer pour une hernie inguinale, ainsi que M. Marjolin l’a observé, soit en dehors, comme dans le cas cité par M. Larrey (3). La tension de l'entrée du canal crural pendant les efforts de la station , réagissant avec énergie sur les veines, rend compte des bosselures que la saphène et les tégumenteuses offrent quelquefois dans le creux inguinal, de même que le mélange de ces veines avec de petites glandes lymphatiques et les pelotons cellulo-graisseux du devant des vaisseaux donne la raison des hydatides (4), des masses sanguines, des glandes, des abcès, des varices, etc., qui ont été plus d'une fois pris et opérés pour des hérnies étranglées. Les ganglions placés en dehors ou au-dessous: du
canal crural n'ayantde communication qu'avec #
(1) Boulu, Thèse, n. 9. Paris, 1825. F. Hatin , #d., n.21€. 1828. Panis, 2d., n. 114 ; id., 1829. Mavré,id., n. 2703; #d.1833,
(2) Abréyé du Dict. des Sc.méd.— Dict.de Méd., atl.;ute a tele: :
(5) Clin. ch., 1.5, p. 25:
(4) Pigcottes, Lancotte française, etc.
PELVIENS,
les lymphatiques du membre, tandis que ceux qui sontau-dessus se trouvant en rapport avec les organes sexuels, permettent aussitôt de déterminer Je siége ou la cause réelle du mal quand ils s'engorgent, Le fascia superficialis , moins adhérent, moins aponévrotique en dedans chez la femme que chez l'homme, tandis que le bord inférieur du feuillet falciforme du fascia lat est plus fort et plus relevé chez elle, fait que les deux espèces de hernies sont faciles à confondre. Les cellules adipeuses du canal crural expliquent la fréquence des tumeurs graisseuses au-deyant de ces hernie ; et les méprises signalées par Pelletan , Tartra et une foule d'autres; de même qu’une production osseuse, soit arrondie, soit en forme de crête, comme je l'ai vu, au-devant de Ja cavité cotyloïde, pourrait donner d'abord l'idéc d'une luxation ou d'une fracture. L'abondance du tissu cellulaire autour de l'artère fait à son tour qu'une suppuration assez vaste peut s'établir sur un anévrisme, et justifier, jus- “qu'à un certain point, ceux qui, comme Cullerier (1), enfonceraient le bistouri dans le sac vasculaire en croyant ouvrir un abcès:
Arr. II. — De la cuisse.
Cetie partie du membre, limitée en haut par la région inguinale et la région fessière , inférieurement par le genou , est légèrement aplatie sur ses faces antérieure et interne, posté rieure et externe, lorsque le membre est dans la demi-flexion. Dans l'extension, au contraire , elle est prismatique, ou arrondie ct conoïde, chezles femmessurtout. Chez l'homme adulte , elle est, en outre, plusou moins bombéce en avant et en dehors. Dans les sujets for-. tement musclés,-on y remarque une série de reliefs ct d’enfoncements quicorrespondent aux muscles et à leurs intervalles, mais tout cela disparaît dans la femme et l'enfance.
A. Sa région antérieure, assez fortement convexe, ne présente rien de remarquable à l'extérieur , si ce n'est une sorte de gouttière superficielle qui la parcourt très-obliquement de haut en bas et de dehors en dedans ; gouttière , au reste, qui semble continuer le creux inguinal, et dont la direction est à peu près parallèle à celle de l'artère.
lo La peau, épaisse, d'une texture serrée peu extensible, couverte de poils chez l'homme et remplie de follicules sébacés dans sa moitié externe et antérieure , en est fine, molle, et
‘ reprend tousles caractères qu’elle avait à l'ainc dans sa moitié interne. Aussi les inflammation faronculaires sont-elles plus fréquentes dans le premier sens que dans le second, et lesérys sipèles se développent-ils plus facilement dans celui-ci, tandis que les abcès et les tumeurs
(1) Roux, Méd. opérat. Î
DE LA QUISSE.
font moins aisément saillie dans lautre. Assez mobile, d’ailleurs , elle est parfaitement disposée pour là réunion immédiate deses solutions de continuité, soit à l'aide de bandelettes emplastiques, soit par le moyen des bandages.
Seulement, étant entraînée par les mouvements des muscles, le repos est alors une première condition indispensable.
2o La couché sous-cutanée, plus régulièrement lamelleuse que dans l'aine, est du reste disposée de la même manière, Des filets du nerf crural la parcourent en grand nombre, ainsi que des veinules et des artérioles. Traversée par la veine saphène interne, elletient à la peau par des brides plus ou moins fortes et nombreuses, qui, la fixant d'autre part à l'aponéyrose, génent la rétraction des téguments, lorsqu'on pratique l'amputation de la cuisse par la méthode circulaire, à la manière de J. LE. Petit, et forment diflérentes cloisons dans les foyers phlegmoneux qu'on remarque trop souvent dans cette région. -
3 L'aponévrose, extrêmement forte , surtout en haut et en dehors, marche appliquée sur le musele vaste externe jusqu'au droit antérieur. Là , il s'en détache une lame mince qui se glisse entre ce muscle et le crural. C'est en dehors du couturier, surtout, qu'elle se dédouble, de manière à lui former un canal complet. Au-devant du grêle interne, ses feuillets se séparent de nouveau pour l’engaïner. Le profond devient de plus en plus épais, à mesure qu'il s'enfonce dans la gouttière fémorale. Ses lames , enveloppant les vaisseaux cruraux et deux branches nerveuses, font que, pour arriver sur l'artère, il faut, le muscle couturier étant renversé, diviser encore une lame aponévrotique qui ne diffère de celle que j'ai indiquée dans la région inguinale qu'en ce qu'elle offre plus d'épaisseur. En dedans des vaisseaux , elle se relève sur le devant des adducteurs, et se réunit à la couche superficielle ; en sorte que, vers le milieu de la cuisse, en incisant trop en dehors du couturier, il ne faudrait pas s'attendre à trouver l'aponéyrose bifoliée , comme sur ce faisceau lui-même ou très-près de ses bords. Au reste, le fascia lata est tellement bien appliqué sur les muscles, que, dans les plaies profondes et étroites , il peut se former une espèce de hernie musculaire à travers son ouverture. Son épaisseur en dehors surtout fait: Lo que dans les inflammatons de la couche sous-cutanée , le pus s'étend avec une extrême facilité d'un bout de la cuisse à l’autre, et que là, plus qu'ailleurs encore , les incisions nombreuses et profondes sontun des meilleurs moyens d'arrêter les progrès de l'érysipèle phlegmoneux; 2e que les foyers profonds, retenus par un tel obstacle, refluent vers le centre du membre, et disséquent tous les muscles plutôt que de devenir superficiels, d'où l'importance de créer le plus
tôt possible une large issue à toute suppuration de ce genre. Plus mince et comme raréfiée en‘dedans , l'aponévrose laisse plus de liberté x la formation des abcès, et ne rend pas aussi difficile la transformation des phlegmasiestsuperfcielles en inflammations profondes, et réciproquement. Les gaines qu’elle fournit étant les mêmes que celles de la région inguinale, n’ont pas besoin d'être rappelées plus longuement. Toutefois, celle des psoas. et. iliaque n'y arrivant pas , les dépôts capables de les parcourir de bas en haut n’entreraient point dans le bassin par le-canal iliaque, de même que ceux qui descendent par ce conduit s'arrêtent presque toujours dans l'aine.
4° Muscles. a. Le plus important est le couturier , x cause de ses rapports avec les vaisseaux. Enveloppé dans son canal fibreux, il peut se contracter et se mouvoir indépendamment de tous les autres. Comme il offre une Hégère concavité en avant et en dehors, Partère est plus près de son bord interne que de l'externe en haut, tandis qu'inférieurement, on remarque le contraire. Les intersections qu'on y observe quelquefois en augmentent d'autant la force. S'il manquait ou était double:, comme M. Meckel (1) dit l'avoir vu, on conçoit les difficultés qui en résulteraient pour les opérations à pratiquer sur l'artère. Ses fibres étant parallèles entre elles, et à sa marche propre, font que les incisions parallèles au membre sont aussi parallèles au muscle couturier en bas de la cuisse. L'étendue des mouyements se mesurant par la longueur des fibres, on conçoit que s'il était coupé complètement en travers, sa rétraction serait considérable. H est assez rapproché des vaisseaux, d'ailleurs, pour que cette section transversale, résultat d'une blessure , fût difficilement effectuée , sans faire courir les plus grands risques à l’artère. b. Le droit antérieur présente ici la presque totalité de sa portion charnue. Engaïné aussi dans le fascia lata, maïs d'une manière moins complète que le couturier , il estlibre, eb peut se contracter sansla parlicipation du triceps. Etantle plussuperficiel des muscles de la partie antérieure de la cuisse , sa section transversale n’estpasun accident très-rare. Une blessure semblable doit avoir la plus fâcheuse influence sur les mouvements d'extension de la jambe, quoique, cependant, il reprenne assez complètement ses fonctions après la cicatrisation. Étant penniforme, l'obliquité de ses fibres est telle que les’internes tendent à exoiser à angle aigu celles du couturier. Comme il est chargé , presque seul, d'étendre la jambe ,:on conçoit que sa force, quoique énorme , ne suffise pas toujours pour en prévenir la rupture. oc. Le tricops est disposé de telle sorte que sa
(1) Man, anat., t. à, p. 202.
portion externe, très-volumineuse en haut, joint à la convexité du fémur en avant et en dehors, détermine la saillie naturelle que pré sente la cuisse dans ce sens. Sa portion interne ayant, au contraire, son plus grand volume en bas, augmente ainsi la concavité de la partie moyenne et Supérieure du membre en dedans.
C'est cette dernière portion qui forme le fond de la gouttière où reposent les vaisseaux fémoraux , en s'unissant avec la partie tendineuse des adducteurs. Le faisceau crural, caché par le muscle droit antérieur , enveloppe complètement le devant du fémur, comme les vastes interne et externe en recouvrent les côtés. Le muscle triceps, s'attachant sur toute. la longueur de l'os, devient par là, dans les fractures du milieu de sa longueur, un des moyens principaux que la nature oppose au déplacement. Les fibres du vaste interne, fasciculées , obliques de haut en bas, de derrière en devant et de dedans en dehors, se rapprochent d'autant plus de la direction transversale qu’elles sont plus inférieures ; en sorte que , pour peu qu'on y réfléchisse, il ne sera pas possible de les confondre avec celles du couturier. d. Le grêle interne continue de faire partie du bord interne de la cuisse. Renfermé dans son canal, il n'offre, d'ailleurs, rien de chirurgical. e. Une portion des trois adductewrs forme la masse interne de cette région. Le moyen cache d'abord en grande partie les deux autres, Se fixant tous sur la ligne âpre, entre le vaste interne et la courte portion du biceps, ens'épanouissant, ils donnent naissance à une aponévrose très-forte qui se remarque principalement surleur face antérieure, et se continue avec le feuillet profond du couturier. C'est cette lame qu'on désigne sous le nom d'aponévrose du troisième adducteur, quoiqu'elle soit plutôt une dépendance de l'adducteur moyen. Leur insertion en arrière fait qu'en agissant seuls, ils tournent la pointe du pied en dehors, en même temps qu'ils tendent à rapprocher les deux cuisses. Comme toutes leurs fibres sont obliques en dehors, il serait facile de les reconnaître, si, parhasard, on étaittombé trop en dedans du couturier, en cherchant l'artère crurale. Au reste, il est bon de noter que le grand adducteur présente sur son bord interne un tendon qui sisole graduellement, et qui se prolonge jusqu'au condyle fémoral.
5° Artères. a. La fémorale se rapproche peu à peu du bord interne de la cuisse, jusqu'à la réunion du tiers moyen avec le tiers infé- Heure ce membre , où elle passe en arrière, et prend le nom de poplite. Avec sa gaîne aponévrotique, elle est logée dans un canal formé par le vaste interne, près du fémur; par la partie tendineuse des adducteurs en dedans; par la réunion de ces derniers avec le triceps en arrière, près de la ligne âpre ;
MEMBRES PELVIENS.
enfin, en avant, par le couturier, qui, la laissant encore libre dans l'étendue d'un pouce ou deux en haut, s'avance graduellément sur elle en descendant, de manière qu'avant de traverser les adducteurs, elle est placée à peu près juste sous le milieu de s4 face interne. Pour en faire la ligature dans le point qu'avait choisi Hunter, on est également forcé de renvêrser le couturier, soit qu'on incise sur son bord externe, comme le recommandent MM. Boyer (1), Roux (2) et Hutchison (3), soit, au contraire, qu'on suive son bord interne, comme le veut M. Lisfranc (4), soit enfin qu'on tombe sür sa face antérieure, ainsi que le conseillent Hogdson (5) et beaucoup d'autres. De ces trois procédés, il est évident que le dernier est le moins rationnel! Des deux autres, eelui de M. Roux semble le plus sûr. Les téguments et l’'aponévrose qui couvrent Le couturier, étant divisés, il suflit de repousser ce muscle en dedans, pour qu'il soit facile de distinguer l'artère enveloppée de sa gaine dans le fond de la plaie. C’est alors, surtout, qu'il importe de se rappeler la direction des fibres. charnues. En effet, l'incision commencée trop en dehors, ou le tranchant du bistouri trop incliné dans ce sens , ouyrirail le fascia lata avant son dédoublement, Tombant sur le muscle droit antérieur, ou le vaste interne, c'est en vain que le chirurgien laboure les fibres charnues jusqu'au fémur , il ne trouve pas l'artère. J'ai vu bien des’ fois les élèves, pratiquant les opérations sur le cadavre, être arrêtés par cette méprise, Celui de M. Lisfranc a l'avantage de fournir une plaie qui permet aux matières de sortir plus facilement. On évite aussi l'erreur relative aux muscles, et la saphène, dont M. Hutchison redoute tant la blessure, même par le procédé de Scarpa, sera toujours aisément ménagée, pour peu qu'on y apporte de précaution. Mais on peut ouvrir la gaine fibreuse du muscle grêle interne au lieu de celle du couturier, si l'instrument est porté trop en dedans ou n'est pas suffisamment incliné en dehors, et, comme ces deux muscles ont à peu près la même direction, il serait moins facile de s'y reconnaitre. On pourrait aussi s'égarer entre les adducteurs, quon distinguerait cependant à leur direction oblique en dehors et en bas. D'un autre côté, on ne peut | disconvenir que l'artère ne soit généralement un peu plus près du bord externe du couturier que de l'interne. Le canal que lui fournit Je feuillet profond de l'aponévrose ne diffère en rien de ce qu'il était dans l'aine jusqu'au
(Gi) Malad. ch.;t. 2, p. 225.
(2) Méd. opér.,t.2,p. 584.
(3) Letter on Oper. for the anevr., ete, 1812. (1) Taxil, Thèse , n. 142. Paris, 1822.
(5) Malad. des Art. et des Veines , etc.
DE LA GUISSE.
milieu de la cuisse: Un peu plus bas, sa parot antérieure devient extrêmement épaisse, attendu qu'elle est fortifiée par des lames qui se détachent du devant de la portion tendineuse des adducteurs, pour gagner la face interne du triceps, près de son attache au fémur: En entrant dans l'espace poplité, l'artère fémorale ne sort donc pas d'un simple aneau fibreux, mais bien d'un long canal qui se prolonge par en haut jusqu'à la fosse ilia= que, et qui est seulement devenu plus fort et plus complet au niveau des deux derniers adducteurs. Elle est ainsi mise à l'abri de toute compression, pendant les mouvements musculaires, Sa gaine renferme, en outre , la veine, et quelquefois deux branchés nerveuses, ou, du moins, le nerf saphène interne, du tissu cellulaire qui forme une couche pour chacun de ces organes , et, de plus, une enveloppe générale pour les réunir tous. Quant au nerf, le plus souvent en ayant et en dehors , il est quelquefois aussi sur-l'interstice des deux yaisseaux. Lorsqu'il y en a-deux, l’un occupe habituellement ce dernier point et l’autre le premier.
. L'ouverture par laquelle les vaisseaux s’engagent dans la région poplitée, étant à cinq pouces environ au-dessus du condyle du fémur, fait que l’incision, pour la ligature de l'artère, ne doit pas être pratiquée trop bas, et qu'il faut la prolonger aù moins autant sur le tiers moyen de la cuisse que sur son tiers inférieur. S'ilconvientde diviser avec le bistouri, plutôt que de déchirer avec la sonde, la gaîne aponévrotique, dans la région inguinale, à plus forte raison doit-on se comporter de la sorte, quand on opère en bas, où cette gaîne est beaucoup plus forte et plus épaisse. L’enveloppe que lui fournissent les adducteurs fait qu'après l'amputation au tiers inférieur de la cuisse , il n’est pas toujours facile de la saisir pour cenopérer la ligature:
6. La fémorale profonde se termine par les perforantes , qui n’offrent d'intérêt en chirurgie quepar leurs anastomoses avec l’obturatrice en haut et les articulaires en bas. c. La grande anastomotique, branche oubliée dans nos traités classiques, et que fournit le tronc de la fémorale avant son passage à travers le troisième adducteur, naît quelquefois à deux ou trois pouces plus haut. Son volume étant assez considérable chez certains sujets pour former une arcade très-forte avec l'articulaire inférieure interne , on conçoit l'avantage de placer la ligature au-dessous plutôt qu'au-déssus, toutes les
fois que la maladie permet de choisir le lieu |
sur lequel on veut opérer. Elle exige d’ailleurs plus souvent une ligature après l'amputation de la cuisse dans le lieu d'élection, que les perforantes et la musculaire superficielle qui rampe entre les muscles droit antérieur et cru- Yal. Je n'ai pas besoin de dire que les anomalies
‘observées'dans laine se retrouvent à la cuisse, et qu'elles se prêtent aux mêmes remarques
‘chirurgicales, J'ajouterai seulement, qu'au lieu
de naître très-haut, la profonde ne se sépare quelquefois de la fémorale qu'au milieu de la région. M. Blandin (1) en cite un exemple, et j'en possède deux autres. La ligature, portée alors sur le tronc principal, ayecmoins de danger, jusqu'au ligament de Fallope » Pourrait, en retour, ne pas être sans inconvénient à la terminaïson des adducteurs, ;
6° Voines. à La saphène interne, toujours renfermée dans les lames profondes de la couche sous-cutanée, n'étant entourée d'aucun nerf ici, semblerait indiquer que, dans lés cas où l'on croit devoir traiter les varices des jambes par la ligature ou l'instrument tranchant, lopération doit être moins dangereuse au-dessus qu'au-dessous du genou, D. La veine fémorale, très-grosse , ne renfermant qu'un petit nombre de valvules, et n'offrant, néanmoins, que trèsrarement la dilatation variqueuse, est renfermée dans la même gaîne que l'artère, dont elle partage les rapports généraux, rapports qui ont d'ailleurs été indiqués à l'occasion de celle-ci, et qui offrent rarement des anomalies. J'en ai cependant observé une très-remarquable en 1825, sur un cadavre servant aux dissections de MM. Bronson et Cromwell, dans les pavillons de l'École pratique. Les deux vaisseaux marchaient dans leur position naturelle jusqu'à cinq travers de doigt au-dessous du ligament de Fallope. Ensuite, la veine s'éloignait de l'artère, de manière à trayerser obliquement la portion charnue du muscle moyen adducteur, environ deux pouces plus bas, pour entrer dans la région postérieure de la cuisse. Arrivée dans l'espace poplité, cette yeine reprenait $a place accoutumée. J'ai rencontré- une variété, pareille en 1829, et il est évident qu’elle serait extrémement ayantageuse sil s'agissait de lier l'artère fémorale; mais aussi une blessure sur le tiers interne du membre produirait facilement alors une hémorrhagie veineuse fort abondante.
7° Ici, les Zymphatiques , superficiels et profonds, se portent dans les glandes inguinales correspondantes, qui, par cela même, se gonflent, s’engorgent et s'enflamment très-rapidement à l'occasion de la plupart des maladies inflammatoires du devant de la cuisse et de tout le membre abdominal.
8° Les nerfs appartiennent tous au crural, et sont les mêmes que dans l'aine. Un grand nombre de filets traversent le fascia data pour se ramifier dans la couche sous-cutanée et venir se perdre dans la peau. Les autres se distribuent dans les muscles. Les deux branches qui accompagnent l'artère fémorale, les seules qui méritent d'être mentionnées, restent
() Anat, top, p. 591.
telles qu'elles étaient en haut, jusqu'au moment où ce vaisseau commence à s'engager dans le canal oblique que lui fournissent les tendons adducteurs. Alors le nerf fémoral pro prement dit se relève un peu sur la face intérne du tricéps, et continue de deséendre vers lergenou, tandis que le saphène n'abandonne le tronc artériel qu'à l'instant où il s'enfonce tout-à-fait dans llespace poplité, Glissant entre le troisième adducteur’et le couturier d'abord, puis entre ce muscle et le grêle interne, avant de devenir superficiel, il serait facile de le comprendre dans le fil appliqué sur l'artère fémorale, dans quelque point'de la cuisse que l'opération fût pratiquée; et comme ‘il se distribue jusqu'au gros orteil, on conçoit qu'il importe de le ménager.
Prolongée un peu plus vers le bassin que la précédente , à cause du pli de la fesse ou dela rainure sous-ischiatique!, la région postérieure de la cuisse est, en général, régulièrement arrondie, excepté entbas pourtant, où elle offre l'origine de plusieurs'saillies et enfoncements qui se trouvent dans la région poplitée.
lo La peau, ni tout-à-fait aussi fine qu'en dedans, ni tout-à-fait aussi dense qu'en dehors, y est généralement plus'extensible, et permet aux tumeurs qui sé développent'au-dessous d’acquérir un volume énorme sans la désorganiser nécessairement. Chez l'homme , elle est recouverte d'un'grand nombre de poils, et renferme beaucoup de follicules.Très-vasculeuse et molle d’ailleurs , elle est aussi plus disposée aux érysipèles et autres inflammations que les tégu- ….ments de la partie externede la cuisse:
25 La couche sous-cutande , épaisse, filamenteusetet lamelleuse tout ensemble’, d'une texture assez lâche ,| renfermant une grande quantité de cellules adipeuses, est facile à disséquer, à séparer de l’aponévrose, excepté, toutefois; dans la rainure qui correspond au point d'union du vasteexterne avecle biceps ,où ses lamelles sont plus rapprochées, plus serrées les: unes contre les autres. Comme fibreuse dans cerpoint, son adhérence au fascia data. est assez forte pour mériter quelque attention, lorsqu'on cherche à relever la peau dans les amputations. Se continuant, sans ligne de démarcation, avec la couche graisseuse de la fesse, ainsi qu'avec celle dela région crurale antérieure, étant, d'ailleurs, plus souple ‘et plus : épaisse qu'en avant, elle fait que les infiltrations, les foyers purulents, etc:, sy forment rapidement, que lesmmatières y arrivent aisément, des autres points; el que les phlegmons ou les érysipèles phlegmoneux ÿ produisent de grands dégâts.
Comme elle ne loge aucune artère volumineuse, aucun nerf important, on peut pratiquer sans danger sur elle , pour vider ou prévenir les collections qui s'y forment, des incisions profondes et nombreuses. \
3° L'apondrrose , prise à la parle externe de
MEMBRES PELVIENS.
la région, c'est-h: dire à l'endroit où élle descend du vaste externe sur la ligne âpre, se dédouble ‘près des muscles biceps, demi-tendineux et demi-membraneux, de manière qu'un de ses feuillets Passe par derrière, tandis que l'autre glisse sur leur face antérieure, entre eux et les adducteurs. Près du grêle interne, ses deux lames réunies se séparent de nouveau, et lui forment une gaîne ,:comme il a été dit dans la région crurale antérieure. Les trois mustles qui ‘’attachent à la tubérosité de l'ischion sont ainsi enveloppés dans! un canal fibreux qui se divise inféricurement en deux gaînes distinctes, l'une pour le: biceps en dehors, l'autre pour les demi-tendineux et demimembraneux en dedans, àal'instant où ils s’écartent pour circonserire l'espace poplité. 11 est évident, d’après ‘cette disposition, qu'il peut se manifester trois genres d’abcès en arrière de la cuisse : Le dans lé faséiasuperficialis, entre l’aponévrose et la peau; 2e dans la gaîne des muscles biceps, etc.;8° enfin en avant de celte gaîne , entre: son ‘feuillet antérieur et l’attache des adducteurs à la ligne âpre.
4 Muscles. a. Le biceps est le principal. Dla= bord caché par le grand fessier sur l'ischion , il est bientôt enveloppé avec le demi-tendineux, etc., dans le canal dont il vient d’être parlé. Eloigné du fémur et du grand adducteur par un espace d'un pouce au moïns, près de son origine, il s'en rapproche graduellement en descendant. $e portant lévèrement en dehors, il reçoit sur son bord antérieur les fibres de sa courte portion, en entrant dans la région poplitée, dont il forme! le bord externe. Lorsque la jambe est fléchie, on aperçoit, entre le biceps et le muscle vaste externe, le commencement.de la rainure fémoro-condylienne externe, lieu où la couche sous - cutanée est la plus adhérente. On voit que, par sa grande portion, le biceps est on ne peut mieux disposé pour agir avec énergie sur l'ischion et sur la totalité du bassin, dont il est un des plus forts extenseurs et des plus fermes soutiens dans la station verticale. b. Le demi-membraneux et le demi-tendineux, naïssant du même point que le biceps, descendent aussi dans le même canal fibreux, l'un au-deyant de l’autre, avant d'en ayoir un en propre. Ils s'écartent ensuite en se portant légèrement en dedans, de manière à laisser entre eux l'origine de l'excayation po= plitée. Pendant la flexion du membre, ces deux muscles forment en bas un cordon extrême= ment saillant, qui dépend principalement du demi-tendineux, et se trouve séparé du grêle interne par une autre rainure beaucoup moins distincte. Au reste, ils sont, ainsi que le bë ceps, éloignés du troisième adducleur par un espace que circcnscrivent en arrière le feuillet" antérieur de leur gaine, en ayant, la face pos® térieure du grand adducteur, en dedans et en dehors, la face interne de l'aponéyrose arrë
