DE LA CUISSE

vant sur les limites de la région. Cette espèce de canal , qui s'aplatit vers l'espace poplité, se continue en haut, où ses dimensions sont plus considérables, avec l'échancrure ischio -trochantérienne, et semble prendre, sous ce rapport, son origine dans le bassin. Étant rempli de tissu cellulaire lamelleux, très-souple et très-lâche, les inflammations phlegmoneuses y sont faciles. Le pus, formé dans sa portion supérieure, tend continuellement à se porter en bas, et s’y porte en effet souvent. Les fluides peuvent y arriver de L'intérieur du bassin, d’abord par l'interstice celluleux qui existe entre le bord supérieur du grand adducteur et le muscle carré de la cuisse, si le dépôt s’est fait auparavant dans l'excavation sous-obturatrice ; ensuite, par la grande échancrure ischiatique. Un sujet, âgé de dix-huit ans, admis à l'hôpital de la Faculté, le 20 juin 1824, portait un abcès de ce genre à la moitié supérieure et postérieure de la cuisse gauche. J'ai constaté deux fois depuis cette communication sur le cadavre.

5o Les artères ne sont que des rameaux peu importants des branches étudiées dans les régions fessière, inguinale et fémorale antérieure. L'ischiatique , fournissant en haut un rameau d'un certain volume qui se contourne sous l'ischion , pour gagner la région périnéale, en donne un autre, qui semble être la continuation du tronc, et qui descend entre les deux couches musculaires jusqu'à l’espace poplité. Celui-ci nécessite de plus souvent une ligature après l'amputation de la cuisse. Entouré d'un tissu cellulaire très-lâche, il se retire considérablement, et n'est pas toujours facile à retrouver après les amputations. C'est lui qui, dans la pièce que m'a montrée M. Manec, a pris le volume et tient lieu de l'artère fémorale, Plus profondément et en dedans, on trouve quelques branches de la circonflexe interne, qui ont traversé le troisième adducteur , mais qui ne sont d'aucun intérêt en chirurgie. Il en est de même des rameaux qu'envoie l'obturatrice. Viennent ensuite les perforantes, arrivant toutes dans l’espace celluleux qui sépare la face postérieure du grand adducteur des autres muscles, pour se distribuer dans ces derniers. En s'anastomosant entre elles , avec l'obturatrice ou la circonflexe, ces branches forment une voie de détour dont la nature se sert avec avantage, lorsque le tronc de la fémorale est oblitéré au-dessous de l’origine de la profonde et même au-dessus. Dans les amputations, on est souvent forcé d’appliquer un fil sur une ou plusieurs d'entre elles , quoique leur calibre, cependant , les rende incapables de produire une hémorrhagie bien abondante, à moins d'anomalie.

6° Voines. La branche postérieure de la saphène se trouve quelquefois en partie dans la région postérieure de la cuisse. Les autres

yeinules sous-cutanées , n'ayant aucune distri- »nay

bution fixe, font souvent naître sur la peau,

surtout en haut, ces marbrures ou vergetures si communes chez les femmes qui contractent la mauvaise habitude des chaufferettes. Quant aux veines profondes, elles sont collées aux branches artérielles, et méritent encore moïns d'attention que les superficielles.

7° Les lymphatiques superficiels se contournent peu à peu sur le bord interne de la cuisse, et finissent par entrer dans la région fémorale antérieure. Les profonds rentrent aussi, pour la plupart, dans cette région, en traversant les muscles avec les artères. Quelques-uns montent vers l'échancrure ischiatique, et pénètrent ainsi dans le bassin. Les maladies de la peau et de la couche celluleuse sous-cutanée, dans la région fémorale postérieure, peuvent en conséquence déterminer l'engorgement des ganglions superficiels de laine. Réagissant sur {es ganglions inguinaux profonds, les désorganisations inter-musculaives peuvent aussi déterminer le gonflement de quelques-uns de ceux du bassin.

8° Nerfs. Quoique le petit sciatique et l'obturateur envoient ici des branches qui se comportent à peu près de la même manière que les artères du mêmenom, et qu'on y rencontre aussi quelques rameaux du nerf crural , le grand sciatique est, cependant, le seul qui doïve particulièrement fixer l'attention du chirurgien. Le plus gros de tous les nerfs du corps, formé d'un grand nombre de filets appliqués les uns contre les autres, enveloppé dans la même gaîne que les muscles qui partent de l'ischion, il descend, ordinairement sans se bifurquer, jusqu’à l'endroit où le biceps et le demi-membraneux s'écartent pour former les bords du jarret. Pour le trouver au milieu dela cuisse, on aurait à diviserles téguments, la couche sous-cutanée, un feuillet de l’aponévrose, et les muscles biceps, demi-tendineux et demimembraneux à écarter. Sa position est telle qu'il peut facilement être comprimé quand on repose sur un siége inégal ou sur le bord d'une chaise. Aussi ressent-on souvent, quand on

reste ainsi placé pendant quelques instants,

un engourdissement général dans le membre.

Comme il ne fournit aucune branche remarquable, ce sont les nerfs indiqués d'abord qui doivent présider ici à la sensibilité. Les douleurs violentes qu'on y éprouve quelquefois, ne doivent pas lui étre rapportées , quand elles ne s'étendent pas à la jambe en même temps. Il renferme toujours une artère, quelquefois assez volumineuse pour nécessiter une ligature après l'amputation; artère qui donne d'ailleurs assez de ramuscules aux filaments nerveux, ou plutôt au névrilème qui les enveloppe, pour que ce cordon soit fort exposé à l'inflammation, ainsi qu'à toutes les autres altérations pathologiques dont les nerfs,

en général, sont susceptibles. Aussi les névralgies du membre inférieur sont-elles les plus fréquentes et Les plus dangereuses (1). Son importance ne permetguère de songer à en pratiquer l'excision dans ces maladies. M. Malagodi, de Bologne, l'a faite une fois cependant en 1828, et le malade a pu se servir de son membre (2).

9e Le squelette de la région crurale comprend le corps du fémur seulement. Matelassé par des muscles épais et nombreux, cet os se trouye ainsi protégé contre les causes de fractures directes; mais sa longueur, sa courbure et son épaisseur, d'autant moindres qu'on l'examine dans un point plus rapproché de sa partie moyenne , le disposent, plus qu'aucun autre , aux fractures par contre-coup. Le poids du corps, d’une part, et la résistance du sol, de l’autre, se heurtant, pour ainsi dire, dans le point où il -est le plus mince et le plus courbé, en rendent la solution de continuité facile. D'après cette disposition, aussi, les muscles fléchisseurs de la jambe se trouvent assez éloignés de l'axe du fémur, pour tendre à augmenter sa courbure. Ceux qui sont couchés sur sa face antérieure tendent à le redresser au contraire avec une telle énergie, dans leurs conlractions brusques, qu'en yréfléchissantun peu, les fractures par la simple action mus-

-culaire sont réellement moins-difficiles à com-

prendre que certaines personnes ne le préten-

dent. L'arrangement musculaire fait que es fractures du corps du fémur peuvent être rapportées à deux espèces, eu égard au déplace- :ment qui doit s'ensuivre. Elles ont lieu dans sa moitié supérieure, ct, cependant, au-dessous du petit trochanter, ou bien dans sa moitié inférieure!, et pourtant au-dessus de la région poplitée. Dans le premier cas, l’action des museles pectiné, psôas.et iliaque, prédomine , et le fragment supérieur passe presque constamment devant l'autre. Dans le second, au contraire, le grand fessier, d'une part, les deux premiers adducteurs , de l’autre, l'emportentassez sur les muscles précédents, pour faire dévier ce même fragment en arrière, tandis que l'inféricur, tiré par les muscles grand adducteur , demi-tendineux , demimembraneux et biceps, est entraîné par le triceps et le droit antérieur , qui tendent à en faire passer l'extrémité supérieure au-devant du bout coxal.

Au reste, s'il est facile de comprendre le cheyauchement considérable qu'on observe quelquefois dans toutes ces fractures , à cause de la longueur , du nombre et de la force des muscles qui vont du bassin à la jambe sans s'attacher à la cuisse, on conçoit aussi sans

(1) Descot, Affections locales des Nerfs , In-8. Paris , 1825.

(2) Gaz. méd., t, 2, p. 53. 1451.

MEMBRES PELVIENS.

peine que, dans quelques autres cas, il n'ÿ ait presquepas dé déplacement, en faisant at: tention à la force plus considérable encore du triceps et des adducteurs, ainsi qu'à la manière dont ils sont attachés au fémur ; dont la courbure est surtout à remarquer quand il s'agit d'appliquer sur la cuisse un appareil extensif. Peut-être cette courbure est-elle ‘un des plus

grands obstacles aux consolidations exemptes

de difformité, Efféctivement, qu'on parvienne à faire disparaître le cheyauchement à l'aide de l'attelle de Desault, de celle de M. Boyer, de

l'appareil de M. Gresely (1), de M'Baumers (2),

ou par quelqu'un des moyens extensifs qui s'appliquent en même temps sur le pied et'contre le bassin, comme les tractions opérées alors.sur l'os se font en ligne droite, après la guérison, sa courbure est plus ou moins diminuée. Qu'on se serve tout simplement du bandage de Scultet, d'attelles très-fortement pressées sur les faces interne , externe et antérieure du membre, oomme le faisait Mursinna (3), qu'à l'instar de Hagedorn (4), on fixe le membre malade contre le membre sain ; le même effet sera produit, l'os sera plus ou moins redressé, et les deux bouts correspondants de la fracture pourront même faire saillie en arrière.

Comme le but principal des chirurgiens, dans les nombreux procédés qu'on a proposés pour amputer Ja cuisse, était d'éviter la saillie de l'os, on me pardonnera peut-être de reverir un'instant sur cet objet. De quelque manière qu'on s'y .prenne, on n'empéchera jamais la rétraction des muscles droit antérieur, couturier, grêle interne, biceps, demi-tendineux et demi-membraneux. Enveloppés dans autant de gaînes fibreuses (5), prenant leur point fixe au bassin, ils se retirent d'autant plus que lamputation est pratiquée plus près du genou. En conséquence, il convient d'inciser les téguments d’autant plus loin de l'endroit où l'on veut faire la section du fémur qu'on est obligé d’amputer plus bas. Le triceps, au contraire, et les adducteurs, faisant pour ainsi dire corps avec l'os, ne peuvent en aucun cas se retirer bien loin; mais aussi, comme il est difhcile de les ramener sur le point divisé par la scie, quand ils sont seuls pour fournir à la réunion immédiate, le bout du fémur se dénude et bientôt après se nécrose.

Pour obtenir un résultat aussi avantageux que possible, il faut non-seulement couper la couche musculaire superficielle très-bas, maïs encore en favoriser, autant que possible, la rétraction immédiate, afin de diviser très-haut

(1) Arch., t. 29, p. 509, septembre 1859.

(2) Journal gén. de Méd., t. 24, p.29, 1805.

(3) Journ. de Corvisart, ete.,t. 39.

(4) Robert. Thèse de Concours. 1832.

(5) Gerdy, Anat. des Formes ;-p. 250.