DE LA CUISSE

les fibres charnues de la couche profonde.

C'est, là qu'est renfermée toute la question. Reste à connaître le moyen le plus ‘propre à la. résoudre. Outre l'inconvénient de : conserver trop de muscles détachés en proportion de la peau, l'amputation à lambeaux en oflre ici un aulre. Par la méthode de Vermale, les deux lambeaux étant l'un interne, l'autre externe, la masse charnue, entraînée par son poids en arrière , fait que le fémur, tiré dans la flexion par les psoas et iliaque, pectiné , etc., d’ailleurs très-superficiel dans ce sens, manque rarement de venir proéminer dans l'angle. supérieur de la plaie. Par la méthode de Ravya-, ton, le lambeau antérieur, déjà trop mince , court risque d'être encore aminci ou même perforé par l'os. Le seul essai que j'aie fait de la méthode à lambeaux au-dessus du genou, m'en a dégoûté pour toujours comme méthode.

générale. La longueur des muscles dela cuisse rend en outre ses amputations en général, fort. graves, à cause des infiltrations purulentes qu'ils fayorisent d'une manière remarquable, surtout lorsqu'on a cru devoir tenter la réunion immédiate.

Au moment où l’on vient de séparer la partie malade de la portion saine du membre, voici quelle est la disposition des parties, en, prenant Los pourcentre. 1° En avant, la portion moyenne du triceps et le droit antérieur de la cuisse, séparés par une couche celluleuse généralement peu, épaisse, et dans laquelle se trouve habituellement l'artère musculaire qu'il. faut lier. 2° En arrière, l'attache des adducteurs, une couche celluleuse épaisse, contenant quelques branches des artères perforantes, les trois muscles demi-tendineux, demimembraneux et biceps, renfermés dans leurs.

gaines aponéyroliques ayec le gros nerf sciatique, et qui reçoivent assez souvent des artèxes qu'il convient de lier. Les nerfs, n'ayant aucune force rétractile , dépassent quelquefois le niveau dela plaie après les amputations.

Alors il vaudrait mieux en faire la résection, Ixrités chaque fois par les pansements, surtout quand la réunion immédiate ne peut pas être abtenue, ils peuvent être cause d'accidents très- graves. M. J. Descot a rassemblé, dans le travail déjà cité, un grand nombre d’exemples qui rendent cette assertion incontestable, 3° En dehors, le vaste externe seul, et point d'artères. 4 En dedans, immédiatement appliqué, contre l'os , le vaste interne, puis les adducteurs; entre eux, l'artère et la veine fémorales; ensuite, le muscle couturier, renfermé dans son canal, et le grêle interne, aussi logé dans sa gaîne. Dans le premier sens, une seule ligature est nécessaire , à moins que l’opération ne soit pratiquée très-haut, Chez quelques sujets, il faut en placer aussi sur les principales branches descendantes de la circonflexe externe, Dans le second, on a pres-

que toujours quelque division des‘perforantes à lier près de l'os, ou dans le paquet musculaire, et, si c'est dans le tiers supérieur, l'artère nutricière du fémur, la branche descendante de l'ischiatique, et quelquefois un ou plusieurs rameaux de la circonflexe interne à saisir aussi. Dans le troisième , iln'yena ordinairement aucune, maïs quand l'amputation est faite très-bas ou très-haut, on peut être obligé de mettre un fil sur une des branches articulaires ou sur quelques autres de la circonflexe externe. Enfin c’est dans le quatrième que doit se porter l'attention du chirnrgien, pour appliquer les moyens hémostatiques. C’est là qu'il doit chercher le tronc crural, adossé à la veine et au nerf qui l'accompagnent. C’est également vers ce point quese trouvent, en haut, la fémorale profonde, en bas, la grande anaslomotique, et, dans la partie.moyenne, le tronc des perforantes. Toutes les branches secondaires étant plus particulièrement répandues dans les muscles les plus susceptibles de rétraction, étant rétractiles elles-mêmes, et ayant, d’ailleurs, des parois plus épaisses, proportion gardée , que les artères du premier ordre , réclament souvent l'emploi du tenacutum. En. liant le tronc de la crurale, il faut remarquer quelesbranches nerveuses qui l’entourent seraient facilement. comprises dans l'anse du fil, si l'on. n'y faisait attention. La veine fémorale surtout lui est tellement unie que plusieurs chirurgiens d'un grand nom ont conseillé de placer une branche .de la pince dans l'artère , et l'autre dans la veine, de manière à lier en même temps les deux vaisseaux.

Superposition. Dans les divers points de la cuisse, on trouve : 1° En ayant, la peau, la. couche sous-cutanée, l'aponéyrose , simple en dehors , double en dedans, à cause du muscle. couturier et des vaisseaux; les muscles droit antérieur, crural et couturier; enfin le fémur. 2° En arrière , la peau; la couche celluleuse , plus chargée de graisse, et renfermant quelques veinules et peu de nerfs; l'aponévrose, plus mince qu'en ayant; le paquet des muscles qui vont de l'ischion au jarret, et le nerf grand sciatique; un second feuillet aponévrotique, plus mince encore que le précédent; une couche.celluleuse, plus épaisse en haut qu'en.bas ; le troisième adducteur; enfin l'os de la cuisse. 3 En dehors, la peau, la couche sous-culanée ; l'aponévrose, exlrèmement épaisse et forte ; le vaste externe, et le fémur. 4 Enfin, en dedans, les téguments; la couche superficielle, renfermant la veine saphène ct les branches qui viennent s'y rendre; le fascia lata, plus épais qu'en arrière , plus mince qu'en avant; le muscle droit interne, un nouveau feuillet fibreux, les trois adducleurs et quelques branches vasculeuses, l'os déjà indiqué.

On voit en définitive qu’en dehors la cuisse

ne renferme ni artères, ni nerfs, ni veines qui aient la moindre importance. L'os, recouvert par le vaste externe ou l'aponévrose, y est d'autant plus superficiel que sa convexité naturelle le rapproche encore de ce côté. C'est donc par là qu'il faudrait le mettre à nu pour en aviver ou en exciser les bouts dans les cas de fractures non consolidées, pour en reséquer le quart supérieur , comme vient de le faire M, Seutin (1), pour créer une articulation anormale, à la manière de MM. Barton et Rogers (2), dans le cas d'ankylose, enfin pour en atteindre les esquilles ou en enlever un séquestre nécrosé. Dans tous ces cas néanmoins, comme à la suite des inflammations sous-aponéyroliques en général, on doit craindre que la suppuration, s'emparant du tissu cellulaire souple et abondant qui entoure le corps du fémur , n’en décolle le triceps et ne s'étende au loin comme pour disséquer les Due ; ainsi que j'en ai vu plusieurs exemples.

Arr. IL — Région fémoro-tibiale.

Cette portion du membre abdominal répète assez exactement le coude. Sa forme est fort irrégulière et très-difhcile à déterminer. Comme son analogue dans le membre thoracique, elle offre deux régions , l'une antérieure et l’autre postérieure, le genou et la région poplitée.

$ I. Du genou proprement dit.

A l'extérieur, le genou présente, au milieu ; une saillie très-prononcée, beaucoup plus pendant la demi-flexion que dans l'extension ou la flexion complète, saillie dont la pointe est tournée en bas, et qui correspond à la rotule. Au-dessus et au-dessous, le membre étant élendu etles muscles dans l’inaction , on trouve une échancrure transversale, sur laquelle on applique une des compresses graduées qui doivent maintenir rapprochés les deux fragments de la rotule , lorsqu'elle est fracturée. Lorsque la contraction musculaire a lieu pendant la demi-flexion , chacune de ces deux rainures est divisée en deux fossettes, l’une par la tension du ligament rotulien , l'autre par celle du tendon du muscle droit antérieur de la cuisse.

Au-dessous de l'inférieure, on remarque une nouvelle saillie immobile qui se continue avec Ja crête du tibia. Sur les côtés on voit, en dedans, une troisième rainure, parallèle à l'axe du membre, et qui se continue en haut et en bas avec les fossettes internes des deux échancrures précédentes. Un instrument porté sur lun de ces points pénètre directement dans Particulation, ou plutôt dans la membrane

(1) Gazette méd.,t. 1, p. 3. 1832.

(2) Velpeau, Méd. opér., t. 1, p.584.

synoviale. Dans 'hydarthrose, c’est là qu'on sent le plus facilement la fluctuation. Plus en arrière, se trouve la saillie formée par le condyle interne du fémur , saillie qui en présente elle-même deux autres, L'une, plus antérieure, , borne la gouttière précédente ; l'autre ; plus en arrière, fait partie du bord interne de l’espace poplité. Au-dessous de ces deux tubérosités : on sent une rainure étroite et transyersale qui conduit directement dans Pinterligne articulaire; puis, un peu plus bas, le condyle interne du tibia, qui se continue avec le bord interne de cet os. En haut, cette saillie interne est prolongée par une espèce de corde, qu'on aperçoit facilement quand le membre est demifléchi, et qui correspond au tendon du troisième adducteur, corde au-devant de laquelle on remarque le relief formé par la fin du muscle vaste interne. En dehors, il existe aussi une gouttière, mais qui n'est bien marquée que pendant l'extension. Cette gouttière se perd dans les deux fossettes externes des rainures d’abord indiquées , et dont la supérieure correspond à l'intervalle qui sépare l'espèce de tendon du vaste externe de celui du droit antérieur. Un peu plus en dehors, se voit la saillie formée par le condyle externe, et qui est moins considérable que l'interne. Au-dessous, on aperçoit une petite rainure placée en travers et qui indique aussi l'articulation. Enfin, le condyle externe du tibia, puis, en dehors et plus bas, la tête du péroné, sont les derniers objets à noter.

Ces particularités, que tout le monde peut reconnaïtre au premier coup d'œil, ne peuvent manquer de trouver de nombreuses applications en chirurgie, soit pour déterminer le liew où il convient de porter le couteau, dans la désarticulation de la jambe, soit pour pénétrer dans l’article, lorsque quelque maladie l'exige, soit quand il s’agit de porter son pronostic ou son diagnostic dans les plaies de cette région, soit, enfin, pour en apprécier les déplacements et les fractures; mais il ne faut pas oublier que certaines positions et les maladies qui entraînent du gonflement, les font en grande partie disparaître.

1° Comme au coude, la peau est épaisse, rugueuse et plus ou moins ridée sur la saillie moyenne du genou. Plus fine et plus souple en dedans, elle renferme, d’ailleurs , des follicules sébacés en grand nombre, et supporte quelques poils en haut, en dehors et en bas.

Ses plis, ses follicules et ses poils la disposent à diverses pustules , aux dartres, ete., qui l’affectent, en effet, souvent.

20 La couche sous-cutanée, abandonnant les saillies formées par les muscles de la cuisse, se débarrasse peu à peu de ses vésicules adipeuses. Ses lamelles se rapprochent, seserrent, et finissent presque par se confondre avec l’aponévrose. Plus épaisse en dedans, où elle