TISSU CELLULAIRE SOUS-CU TANÉ

celles quidébutent par l'autre couche, finissent presque toujours par gagner les points correspondants de la peau.

L'arrangement que j'indique jouesun tel rôle dans la pathologie, qu'il n'est presque pas d'opération où le chirurgien.ne doive €n tenir eompte. Les plaies qui vont jusqu'au feuillet profond ou le dépassent, ne sont si fréquemment suivies de fusées purulentes et. d'érysipèle, gai on enessaie lafcoaptation primitive, que parce qu'il se glisse presque constamment une certaine quantité de fluide dans Pépaisseur de ses lamelles , entre l'aponévrose etla couche aréolaire ou feutrée. Pour peu que de pareilles plaies soient comprimées, que le pus ou autres matières stagnent entre leurs lèvres ton doit encore s'attendre aux mêmes accidents; en sorte qu'il faut, autant que Ipossible , en tenir l'un des angles dans une position déclive , et qu'à la suite de la plupart des solutions de continuité , des amputations, par exemple, il convient d'abandonner la réunion immédiate: aussitôt qu'un érysipèle menace de se manifester, à moins qu'on n'aime mieux pratiquer sur-le-champ de. profondes et nombreuses incisions partout où l'inflammation tend à s'établir.

Les caractères pysiques de ces deux couches influent teHlement sur les maladies qui s'y dNMoppént, que les formes propres aux unes ne se remarquent dans les autres qu'autant

'elles parviennent à se porter de la première a seconde, ou réciproquement. Un noyau phlegmoneux ne se transforme en inflammation difluse, qu'en se propageant du feutrage sous-cutané , où il était né, aux feuillets purement lamelleux qu'on trouve au-dessous. Il ne se forme des abcès , la peau ne s’amincit par points, à la suite de l'érysipèle phlegmoneux,

matière , ni “dégarnie de son tissu cellulaire? que l'enveloppe cutanée se réapplique si bien etsivite, enpareil cas, sur les parties dont elle avaitété séparée. "A la suite des phlegmons, des dépôts ordinaires’, il n'en estplus de même, le pluétsouvent , parce qu'elle est privée de sa doublure ES, Ve une certaine étendue.

Ce que je dis du pus s'appliquerait tout aussi bien aux autres fluides , soit morbifiques, soit naturels, aux gaz, à la sérosité, au sang. Les ecchymoses, par exemple, qui s'étendent Sénéralement si peu quand elles sont supercielles, et qui gagnent si facilement en largeur , au contraire , quand elles vont jusqu’à l'aponévrose , doivent ce caractère à la différence de texture des deux couches cellulaires sous-cutanées.

€. Adhérences. — Du reste, il convient de noter que les différences en question sont loïm d'être partout les mêmes. Au-devant du cou, sur la face dorsale des mains et des pieds, etc., on pourrait admettre une première couche lamelleuse , puis un feuillet aréolaire, et enfin une deuxième couche lamellée chez certains individus ; tandis que chez d’autres ces diverses lames n'en forment qu'une seule. Aussi les inflammations, les abcès, les ecchymoses, ont-ils moins de tendance encore à s'y limiter que sur la partie moyenne des:membres.

Ailleurs, c’est tantôt la disposition laminaire, et tantôt la disposilion aréolaire qui prédomine , de manière à favoriser en même proportion la circonscription ou la. diffusion des maladies. Au lieu de se raréfierou de se rapprocher de l'aponévrose ou des os, le tissu cellulaire augmente, au contraire, de densité sur ‘ certains points. Alors il faitque le dermese continue, en quelque sorte, avec les organes situés, au-dessous,, comme on le voit à l’épine

que parce que la suppuration a fini par réagirde des vertèbres , à la ligne blanche abdominale,

dedans en dehors, de manière à dégarnir les téguments de leur doublure immédiate. Si la phlegmasie reste diffuse depuis le commencement jusques à la fin, ilen résulte des clapiers plus ou moins vastes qui peuvent comprendre latotalité du membre, dont toute la oirconférence alors est transformée en une. espèce de lac par le décollement complet des téguments qui le recouvrent. C'est un fait que j'ai maintes fois constaté , mais jamais d'une manière plus évidente que chez un malade près duquel M. le docteur D'huc me fit appeler vers la fin de l'année 1831 : il y avait eu érysipèle phlegmonceux, suite d'une saignée. La fluctuation, qui s'étendait de la racine des doigts au-dessous de l'épaule, occupait en même temps toute la périphérie del’'ayant-bras et du bras. J'ouvris la collection. 11 s'en écoula plus de trois livres de pus. Lesincisions permirent de reconnaître que la peau n'était pas dénudée et quele fluide morbide reposait à nu sur l'aponévrose. C'est parce qu'elle n’est pas disséquée ou décollée par la

du moins qu'il leur adhère avec beaucoup plus de force. Génées par ces espèces de brides, par, cette densité plus grande, qu'on trouve aussi au pourtour des articulations, vis-à-vis des interstices fibreux des muscles , les phlegmasies aiguës ettoutes les matières qui peuvent s'épancher sous la peau sont ainsi repoussées dans un autre sens. La connaissance exacte d'un tel arrangement suffit même, dans bon nombre de cas, pour que le chirurgien puisse prédire Ja direction que vont suivre un épanchement donné et la plupart des affections dif. fuses de la peau. Rien n’est plus propre que les ecchymoses à meltre celte vérité dans tout son jour. N'étant précédées ni suivies d'aucun trayail phlegmasique , quand elles restent simples, elles s'étendent à peu près constanment du côté qui leur offre le moins de résistance, en cédant aux lois de l'hydraulique et de la capillarité. Ont-elles lieu près de la ligne médiane P on les voit s'étaler en dehors de la ligne médiane, mais rarement la franchir pour se por-

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ter du côté opposé, Au-dessus d'umarticle, elles montent vers la racine du membre, et ne descendent que: très-peu, parce que le tissu cellulaire est sensiblementwplus lâche et plus abondant par en haut que*par en bas. Au-dessous on observe tout le contraire pour d rai» sons inyerses. ‘ A

Si la peau est plus facile à séparer des aponévroses que de la couche cellulaire, c’est que l'une n'est pour ainsi dire qu'une raréfaction de l'autre, et que c'est de là que la première tire sa vitalité, sa nutrition. Quand on l'eñ sé-#

pare, elle ne se mortifie si vite que parce

qu'elle se trouve privée de ses principaux canaux vasculaires, qui rampent presque tous, plus ou moins long-temps, dans sa doublure aréolaire avant de la pénétrer.

D. Tissu graisseux.— Quoique la forme adipeuse du tissu cellulaire ne soit pas l’attribut exclusif de la couche sous-cutanée, ce n’en est pas moins là qu'il faut en aller chercher le type. Son abondance est généralement d'un Mauyais augure dans les blessures et les opérations. Le peu de vitalité dont elle jouit fait que les inflammations s'y terminent aisément par gangrène , que la suppuration en est ordinairement sanieuse, que l’agglutination de ses plaies par première intention s'obtient rarement, et que les bourgeons charnus s’y développent avec une extrême lenteur. Le chirurgien doit, entconséquence, s'en défier, ne pas oublier que le peu de succès des grandes 6pérations chez les femmes grasses reconnaît surtout cette cause, et que, comme le remarque très-bien M. Poirier (1), la taille, par exemple, ne réussit presque jamais chez les individus chargés d'embonpoint. La couche épaisse qu’elle forme parfois, sa fonte ou sa disparition, rapide pendant certaines maladies ou sous l'influence de la diète, expliquent l'état de flacidité où peut tomber la peau après les opérations graves, et veulent qu'on ne les perde point de vue lorsqu'il devient indispensable de faire suivre une diète sévère aux malades qui viennent de subir l'action des instruments tranchants. Naturellement destinée à remplir les vides, lesrainures sous-cutanées, elle forme une ressource qu'il imporle de se ménager dans les excavations où le tissu cellulaire abonde. Au périnée , à l'aiselle, les abcès, les fontes purulentes laïssent souvent à leur suite un tel décollement des parties, qu'on est trop heureux de pouvoir, par un bon régime, favoriser le développement de la graisse, pour le faire disparaître, pour aïder au moins à le combler. Les lipomes ne sont si peu sensibles, si peu susceptibles de transformations fâcheuses, ne forment, en quelque sorte, qu'une infirmité au lieu d'une maladie, que parce qu'ils ont les cellules adipeuses pour point de départ.

(1) Thèse. Paris , 28 juin 1832.

L'arrangement de ces cellules*en forme. de grappes rend parfaitement compte de l'aspect lobulé des tumeurs en question et de la ténuité de leumpédicule final. N'étant composées que de graisse, on voit par l'anatomie que plus elles a rent de yolume, plus les parois qui en enYeloppent Mau Jobule doivent être ns que moins elles doivent avoir d’analogie avec le reste de l'organisation. Enfin, on conçoit que les opérations qu'elles exigent ne causent que peu de douleur et ne produisent presque pas d'effusion de sang.

E. Bourses muqueuses. —Une dernière forme du tissu cellulaire sous-cutané, est celle qu’on connait sous le nom de bourses muqueuses.

On la trouvetpartout où la peau est exposée, par de grands mouvements, à de fréquents glissements sur des saillies osseuses, comme la rotule, l'olécrane, le grand trochanter, etc. Comme ces bourses sont dues à l'écartement des lamelles profondes de la couche sous-cutanée, deyenues ho denses par l'adhésion de plusieurs d’entre élles, leur nombre n’a rien de fixe. Il peut s'en développer accidentellement sur différents points où elles n'existent pas habituellement. M. Cruveiïlhier en a observé une aux lombes (1). M. Berard m'a dit en avoir reconnu une autre sur la face externe du grand dorsal. J'en ai rencontré de chaque côté du rachis, dans la région dorsale, puis s a partiespostérieure, externe et moyenne de la cuisse. Dans l'état naturel, rien n’en sépare les parois, qui restent contiguës. Elles diffèrent en cela des cellules proprement dites, quelque larges qu'on les suppose. Celles-ci d'ailleurs, seryant plutôt de point de départ aux'kystes, appartiennentàala couche aréolaire,, tandis que les bourses muqueuses ont toujours leur siége entre elles et quelque partie fibreuse ou les os. Fermées de toutes parts, douées de parois assez fortement condensées , plus ou moins lisses à l'intérieur , elles constituent jusqu'à un certain point des organes à part.

Dépôts sanguins.— Le sang, la sérosité gluante qu'on y rencontre souvent à la suite des contusions, se trouvent ainsi soustraits à l'action générale de la circulation, etpeuvent y rester long-temps sans causer de douleurs marquées. L'absorption, la décomposition des fluides épanchés, s'yfont en conséquence avec beaucoup plus de lenteur que dans le reste du tissu cellulaire. Le sang-surtoutey subit, à la longue, diverses transformations plutôt que de disparaître, pour peu que l'épanchement en soit considérable. Dès qu'il n’est pas résorbé dans les huit premiers jours, on peut compter qu'il en restera des détritus dans la petite poche. Tantôt, c'est de la sérosité rougeñtre et onctueuse qu'ony rencontre, plus souvent du sang grumelé méléà du sang très-

(1) Poirier, Thèse citée.

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fluide, tantôt, et cela quand l'accident date de loin, ce sont des masses de fibrine, friables À plus ou moins dures et plus ou moins volumineuses; de telle sorte qu'il en résulte des tumeurs enkystées de consistance et de forme variables, de telle sorte aussi qu'une large incision est le meïlleurremède qu'on puisse leur opposer dans le principe. La porosité plus grande du tissu cellulaire environnant , fait que si on les rompt par RU ne qui s'en échappe repasse bien plus promptement dans la circulation générale. Il est bon de noter, au surplus, que le tissu lamelleux, et même le tissu aréolaire, ne s'opposent pas d'une manière absolue à ce que les épanchements de sang s'y comportentcomme dans les bourses muqueuses. S'iln'est qu'infiltré, la résolution s’en opère sans peine, quelque large. que soit l'ecchymose. Rassemblé en foyer, léponge environnante peut s'en emparer encore, et le tarir; mais s’il s'établit autour le moindre travail morbifique, la condensation , l'agglutination des lamelles et des cellules qui en résultent, en rendent promptement l'absorption fort difficile. Alors il reste sous la forme de dépôt sanguin , qui se transforme plus tard en abcès, en collection séro-synoviale, ou même en tumeur solide, comme précédemment.

On voit d'après celaque la texture des bourses muqueuses esb assez semblable à celle de la tunique vaginale, et qu'il peut s'en former accidentellement sur presque tous les points du corps ; que les maladies s'y développent et doïvent y être traitées commeau scrotum , età la manière des abcès. J'ajouterai que la forme d'ampoule ou de kyste, qui en rend les inflammations aiguës fort douloureuses, empêche, par contre, le mal de se propager au-delà, et de devenir diffus comme dans les autres portions du tissu cellulaire. I1 faut dire aussi que les matières y stagneraient, sans cesse:, que les parois ne s'en recolleraient point, si on ne les fendait pas jusqu'au fond, sion s’en tenait à une simple ponction quand elles deviennent le siége d'abcès. La transformation de leur surface interne en fausse membrane muqueuse, est trop facile alors pour qu'on puisse aisément en obtenir l'adhésion aux parties sous-jacentes ; sans en mettre le fond entièrement à nu, pour qu'il ne soit pas nécessaire de les extirper à la manière des kystes, au lieu de se borner à les fendre , lorsque leurs parois ont éprouvé la moindre dégénérescence. C'estmême à cette transformation muqueuse qu'on doit de pouvoir en laisser le fond en place quand on les oxcise, et d'en voir alors la paroi adhérente 2 profonde se dureir et prendre les caractères de la peau ou ,au moins , d’une cicatrice solide et durable. Û

Etant formé de mailles ou de cellules qui communiquent toutes les unes avec les autres, soit par de simples pores , soit par des ouver-

tures véritables, le tissu aréolaire est le siége ordinaire .de toutes les infiltrations sous-cutanées. Quand on presse sur un de ses points au travers de la peau, les fluides passent momentanément dansles cellules voisines, ainsi que cela s'observe dans les œdèmes ; mais, ces dernières réagissant sur eux, ils reviennent bientôt à leur place primitive. Ilen estdemême du pus dans les inflammations diffuses avant que les abcès ne soient formés. Plus tard, l'œdème persiste encore, parce que, en s’accumulant au-dessous, les matièresentretiennent ne irritation quifavorisel'exhalation de la sérosilé dansle tissucellulaire proprement dit; en sorte qu'après les phlegmasies aiguës, cetœdème est déjà un signe presque certain qu'il existe du pusau-dessous de la peau , quand même la fluctuation ne permettrait pas de Faflirmer.

$ IL. — Tissu cellulaire profond.

Aux membres, le tissu cellulaire profond se présente aussi sous deux formes : sous la forme de masse aréolaire, dans les espaces intermusculaires un peu considérables; de lamelles, de toiles lamellées, d’enveloppe ou de gaines plus ou moins raréfiées sur les autres points. A la face interne des aponéyroses, ainsi qu'entre les muscles, il existe sous l'aspect de feuillets tellement souples, tellement extensibles que, si l'inflammation s'en empare, elle se répand presque nécessairement jusqu'aux «organes fibreux ou osseux les plus rapprochés. Aussi le pus des phlegmons sous-aponéyrotiques manque-t-il rarement de fuser entre les muscles, les os, les tendons, etc., et de disséquer dans une étendue variable ces diverses parties. Chaque faisceau, soit charnu, soit vasculaire, soit nerveux, chaque fibrille musculaire ayant son enveloppe celluleuse, il est tout simple que la suppuration envahisse bientôt toute l'épaisseur d'un membre, dès qu'elle en occupe le centre, et que tous lestissus s'en imbibent à la manière d'une éponge, ainsi qu'on ne le remarque que trop souvent à la suite des amputations et de la plupart des grandes opérations. Le danger des fractures comminutivesayec plaie des parties molles externes, s'explique par cette disposition. Il en est de même des plaies profondes, quelles qu'elles soient , et surtout de cellesque produisent les instruments piquants. C'est ce qui fait que les désarticulations sont généralement moins redoutables que les amputations dans la continuité; qu'après avoir tenté la réunion immédiate, le pus etles autres fluides fusent si facilement vers la racine des membres, précédés qu'ils sont par l'inflammation. Ce tissu offre une telle laxité , se présente en si grande quantité entre les muscles profonds et autour de certains os, comme celui de la ouisse, par exemple, que les abcès qui s'y forment sont on ne peut plus graves.

Au tronc, la portion superficielle du tissu cellulaire ne diffère de éclle des muscles qu'en ce que sa couche Jamellée y est moins disüncte, et se confond sur une foule de points d'une manière änsensible avec les aponévroses ou le tissu cellulaire des membres. A l'intérieur, sa disposition offre ceci de remarquable , qu'on en trouve une quanlité considérable, et de fortement raréfié , sur la ligne médiane en avant et en arrière, tandis qu’à l'extérieur c’est tout le contraire. En preuve de cette assertion, il me suflira de citer les médiaslins et le mésentère. Aussi est-ce là que se montrent surtout les foyers purulents, les inflammations, les épanchements de toute nature, et par là que le pus fuse d'une région dans l’autre. La couche qui double les membranes séreuses est presque partout lamelleuse plutôt qu'aréolaire. Comme elle n'éprouve nulle part une: interruption complète, elle établit une communication directe, et par suite un véritable consensus entre toutes les cavités et tous les viscères splanchniques. Pris dans le crâne, ‘en dehors de la dure-mère, où il est fort serré, on le suit facilement à la face et au cou, puis, de là, dans la poitrine , l'abdomen <tle bassin. Sa densité, son état de raréfaction, de vascularité plus ou moins grande, sur les divers points de chacune de ces régions, est en même temps la cause de leur aptitude à s'enflammer, à suppurer, circonstance qu'il importe de ne pas oublier lorsqu'il s’agit de pratiquer sur elle la moindre opération.

Dans son ensemble, le tissu cellulaire forme du reste un tout continu. Quoique disséminé dans la profondeur des membres ou des organes parenchymateux, il n'en ya pas moins se rendre à des masses ou à des centres, qu'on peut en regarder comme l'origine commune.

Les intersections fibreuses , les aponévroses les plus solides, n’empêéchent pas les mille vaisseaux de Ja peau d'en faire communiquer la couche superficielle avec les feuillets profonds. De l'abdomen et du bassin, il va se continuer par une foule d'ouvertures avec celui des membres pelviens ct de la poitrine, de la poitrine avec le cou, du cou avec la tête. Les nombreuses traînées qu'il envoie partout font du corps des animaux, eu égard aux maladies, aux inflammations et aux infiltrations surtout, une véritable éponge incomplètement cloisonnée, à la manière d’un citron ou d’une orange. Siége à peu près constant de tout travail phlegmasique, c'est lui qui se vascularise, rougit, bourgeonne au fond de toutes les plaies, à la suite de toutes les solutions de continuité qui suppurent; mais comme en se reproduisant, en prenant la place des parties détruites ou altérées, il perd sa grande laxité primitive, pour se transformer en masses ou en couches élastiques très-fermes, on conçoit qu'il puisse deveir ainsi la cause de plusieurs difformités. C’est

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de cette facon que les cicatrices un peu étendues entraînent tant de rétractions et de coarclations si difliciles à vaincre ou à guérir d'une manière permanente : rétraction des doigts , rétraction du coude, de l'épaule, des pieds, de la jambe, de la cuisse, des parois du ventre, de la poitrine; coarction de l’urètre, des inteslins, des vaisseaux, du vagin, ele. ; toutes se rapportent au tissu cellulaire modifié par-la cicatrisation, transformé en productions que M. Delpech (1) a le premier désignées sous le titre d'inodules, Aussi les vastes plaies, les suppurations un peu longues, sa destruction d'une manière quelconque , sont-elles généralement dangereuses partout où il abonde, et doit-on tout faire pour les éviter. Heureusement que cetle transformation du tissu cellulaire, si fâcheuse dans certains cas, devient une ressource importante dans une foule d’autres, lorsqu'il s'agit, par exemple, de rétablir la continuité d'un muscle, d'un tendon, de quelques os même. Si, par la disposition de ses mailles, il: peut se prêter à tous les genres d'épanchements (2), et servir à transporter au loin les fluides hétérogènes et l'inflammation, la tendance qu'ont ses lamelles à se confondre les unes avec les autres, à contracter des adhérences avec tout ce qui les entoure, le rend également propre: à circonscrire les foyers morbides, dont il borne souvent la marche progressive. Dans les abcès, le pus ne se rassemble .en effet, et ne forme des dépôts dislincts, que par suite des adhérences eontractées à leur eirconférence par l'élément celluleux. Ees phlegmasies diffuses, ainsi que les infiltrations, tiennent à ce que l'inflammation adhésive, si bien étudiée par Hunter (3), n’a pas rempli son rôle habituel, ne s’est point manifestée à la manière d'une sentinelle vigilante , sur les confins de l'inflammation suppurative, comme il arrive dans le phlegmon et les autres affections circonserites. Adossés les uns aux autres, ses feuillets perdent une grande partie de leur porosité, et deviennent ainsi une barrière presque insurmontable à la résorption des abcès un peu anciens, des tumeurs et des foyers enkystés. La couche cellulo-vasculaire qui se développe à la surface des plaies qui suppurent représente assez bien, dans ce sens, les parois d’un kyste. Incomparablement moins perméable que le reste du tissu cellulaire , elle semble avoir pour but de gêner la résorption des matières déposées à sa surface , autant que de présider à la cicatrisation en général; d’où il suit que la réunion par seconde intention expose infiniment moins que la réunion immédiate aux accidents de

(x) Clinique de Montpellier , {. 2, p+ 379; in-4°.

(2) Baget, Thèse. Paris, 1817.

(3) On the blood Inflammat. and gunshot wonds , Lond., etc.

nai.

l'infection purulente. C'est en se combinant avec les fluides , en les solidifiant à demi dans Vinflammation qu'il devient si facile à déchirer, à trancher, qu'il se rapproche tant de l'étatembryonnaire de tous les tissus. Sa grande friabilité le rend alors tellement seccable que Jes sutures et les ligatures le coupent ou Vécrasent comme du lard ou du fromage.