DU GENOU

renferme la saphène interne et quelques cellules graisseuses, elle ne forme en dehors qu'une toile très-mince, Sur le devant de la rotule, ses lames constituent une poche, une: bourse muqueuse très-remarquable, en ce qu'elle se remplit fréquemment de sang (1) ou d'un liquide séreux, de manière à former une tumeur arrondie qui égale quelquefois le volume d'un œuf (2). La paroi postérieure du kyste est alors si fortement unie à la rotule, qu'il est très-diflicile de l'en séparer, même par la dissection. Aussi, quelques chirurgiens se sont-ils contentés d'enlever toute sa portion libre ou antérieure ayec les téguments , qu'il n'est pas facile d’en isoler non plus. On a remarqué que, dans ces cas, la cicatrice ne se formait point aux dépens de la peau, qu'il ne se produisait point de bourgeons celluleux, mais que le fond de la plaie se durcissait, se desséchait, et finissait par constituer une ci- catrice comme cornée (3).

La position superficielle du genou, les frottements auxquels il est exposé, font de sa bourse muqueuse une des plus importantes sous le rapport chirurgical. Les épanchements qui s'y forment se résolvent aisément , parce qu’elle est entourée d’un tissu cellulaire assez lâche. Pouvant se dilater et s'étendre , les abcès , les tumeurs dont elle devient souvent le siége acquièrent parfois un volume considéable. N'ayant aucun rapport avec l'article, on peut en ouvrir largement les foyers sans crainte, de même qu'on pourrait y faire des injections ivritantes pour en obtenir l'inflammation adhésive. Cependant, comme elle dé-

borde bientôt la rotule ou ses ligaments en

s’élargissant, la dissection en devient aussi délicate que dangereuse sur les côtés. Les loupes du deyant du genou lui appartiennent , et sont à peu près constamment le résultat d'un épanchement de sang. Bien qu'il soit facile, en les extirpant , de ménager la tunique synoviale, il est pourtant possible que cette toile s'enflamme ensuite. De là sans doute les accidents si grayés qui en ontété plus d'une fois la conséquence, ebqui, à ma connaissance , ont causé la mort de deux malades qu'on y avait soumis. Une fois transformée «en kyste à cavité muqueuse et à parois épaissies, il ne suflit plus de l'ouvrir , ni même de l'exciser, comme Mounier dit l'avoir fait avec succès. Un malaide admis à hôpital Saint-Antoine, en 1829, ne put être guéri d'une ancienne suppuration dont elle était le siége, que par son enlèvement total. Pour être plus sûr de ne pasatteindre l’intérieur du genou sur les côtés, je crus

1) Voy. Murdoch, Journal hebd., 1852.

(2) Voy. Bourses muqueuses, t. 1, art. Tissu cellulaire sous-cutané.

(3) Sabatier, Méd, opér., t. 5, p. 85, ou Thèse de Mounier,

devoir en détruire le fond, lamelle par lamelle, avec un bistouri porté en dédolant, comme dans le second temps de la hermiotomie.

Des abcès peuventse former autour de cette bourse et devenir dangereux en s’ouyrant dans. l'article. Du reste, refoulant la synoviale en dedans, ils font que le bistouri peut y être plongé avec moins d'inconvénient qu'on ne le exoirait au premier coup d'œil. La plupart des symptômes généraux qui accompagnent ces abcès, l'état de la peau, et la fixité du gonflement suffisent d'ailleurs pour empêcher de les. confondre avec ceux qui viennent de l’articulation. La texture de la couche sous-cutanée , plus serrée sur la rotule et vis-à-vis des condyles, rend toutefoisassezdifficile dans ce point la réunion immédiate des plaies avec perte de substance, et fait que, dans les opérations.

qu'on est quelquefois obligé d'y pratiquer , il faut ménager autant que possible les téguments ; que les fluides épanchés dans la couche celluleuse de la cuisse ne s'infiltrent qu'avec difficulté au-dessous du muscle triceps; que, dans l'infiltration desmembres , par exemple, ainsi que chez les sujets gras, la rotule et le genou, en général, paraissent comme enfoncés, au lieu de faire saillie en avant.

3° L’aponévrose , presque confondue avec les ligaments, couvre toute l'articulation. Plus mince et comme réduite à sa trame celluleuse dans les excayations sus et sous-rotuliennes, elle est plus épaisse en dehors qu'en dedans; ce qui fait que, dans-l'hydarthrose , la poche synoviale proémine plus particulièrement de ce dernier côté. Fixée sur les condyles, elle bride d’ailleurs la rotule, son ligament et le tendon extenseur de la jambe, maïs d’une mamière très-lâche. Confondue avec la face externe des ligaments latéraux, et se continuant avec l'expansion vulgairement appelée patte d'oie, elle forme unesorte de capsule qui soutient plus ou moins solidement la membrane synoviale dans l'état naturel. En un mot, l’aponévrose n’est, au genou, qu'une suite du fascia lata, dont les fibres, écartées dans quelques points, sont rapprochées en bandelettes ou en. plaques dans d’autres pour s’accommoder aux reliefs osseux et aux espaces qui les séparent.

4 Muscles. La terminaison du #riceps, une portion du tendon du droit antérieur, du troisième adducteur , la patte d'oie , et lecommencement du poplité, sont les seules dépendances musculaires qu'on rencontre au genou. Le premier, en Saltachant au condyle externe du fémur par le moyen d'une sorte de tendon très-fort, sépare la fossette sus-rotulienne de la rainure fémoro-condylienne correspondante. En dedans, il semble naître du tendon qui termine le troisième adducteur. Ses fibres, plus nombreuses dans ce sens, descendent

aussi plus bas et font conséquemment une:

saillie plus considérable, Des deux côtés , cles vont se rendre sur les bords de la partie tendineuse du droit antérieur, qui devient commune aux trois parties du triceps en même temps qu'au muscle principal qui l'a produit.

Fortement appliqué sur la face antérieure du. fémur, tirant directement sur la rotule, ce:

tendon augmente considérablement le: nombre.

des fibres charnues, qui donnent à leur tour.

une‘plus grande énergie à la puissance du

tendon, en lui ôtant la possibilité de se dévier. de la ligne médiane. Malgré sa force extrême:

‘il peut serompre , cependant, lors d'un'violent effort musculaire, ainsi que J. L. Petit assure. l'avoir observé. trois fois. Entre le tendon du droit antérieur et le crural, il existe une.

bourse celluleuse, extensible et dilatable, qui ne communique, point avec l'article, et qui

forme un kyste, presque toujours complet, :

dans lequel on conçoit qu'il puisse se faireun. épanchement distinct de l'hydarthrose. L’espace assez étendu dans lequel la synoyiale se prolonge au-dessus des condyles, fait que, dans les épanchements articulaires, la fin des muscles antérieurs de la cuisse est quelquefois fortement souleyée, en même temps que la saillie morbide. en déborde le tendon moyen dans les fossettes sus-rotuliennes. On voit, par cette disposition, à quels dangers ‘pourraient conduire les plaies profondes du devant du genou , au-dessusde la rotule , etcombien elles diffèrent sous ce point de vue de celles du:

reste de la cuisse. La capsule synoviale est fortifiée par une expansion fibreuse d'une assez grande épaisseur , et le triceps lui fournit aussi un petit faisceau charnu qui peut en être regardé comme le tenseur: Du reste , l'adhérence. de ce muscle au fémur est très-faible. Ses fibres sont,unies par le moyen d'un tissu cellulaire assez souple pour que les matières, formées dans l'articulation , le décollent après avoir percé la membrane synoviale, et s'épanchent ainsi de manière à remonter jusqu’au milieu de la cuisse; pour que ; d'autre part ; l'inflammation puisse s’y développer primilivement et produire un abcès aussi vaste que difficile à reconnaître, à cause de sa profondeur , abcès d'ailleurs extrêmement dangereux ; puisqu'il produit la dénudation, la nécrose de l'os, et peut aussi pénétrer dans l'article.

Le tendon du troisième adducteur, se terminant sur la tubérosité interne du condyle fémoral, semble se continuer avec le ligament latéral interne de l'articulation. 11 suffit de le nommer , au reste, pour empêcher qu'on ne le confonde avec l'un de ceux qui entrent dans la composition du. bord interne du jarret.

Ceux des muscles grêle interne , demi-tendineux et couturier , ne se trouvent qu'en trèspclite partie dans cette région, au moment pi ils s'épanouissent sur le tibia pour former

MEMBRES PELVIENS.

la patte d'oie. La petite bourse muqueuse qui existe entre leur face-externe et la peau, vis- GrYiR de l'interstice articulaire, pouvant subir diverses transformations et former une tumeur d'un certain volume, montre combien il serait facile de la confondre alors avec-un nodus, et les craintes que pourrait inspirer son extirpation. Égalant les dimensions d'un petit œuf et dégénérée en tissu cérébroïde chez Vun :

grosse comme une forte noix et: offrant plusieurs locules remplies de matière gélatiniforme chez l’autre, je l'ai cependant enlevée à deux malades qui ont très-bien guéri, en1831 ct 1832, à la Pitié. Celui du poplité est remarquable en ce que, fixé. d'abord derrière la tubérosité du condyle externe, il se contourne, ensuite, pour glisser derrière l'articulation fémoro-tibiale etau-dessus de la jointure péronéo-tibiale supérieure. RéeHement enveloppé par un prolongement de la membranc synovyiale articulaire, et caché par le ligament latéral externe , ainsi: que par le tendon du biceps, le muscle poplité fait qu'un instrument porté à quelques lignes au-dessous et en arrière de la saillie du condyle externe du fémur , ouvrirait facilement la cavité du genou. /

5° Artères. Fournies par les articulaires supérieures et inférieures, et, de plus, par la récurrente tibiale, les branches artérielles du genou ne sont jamais assez volumineuses, dans l'état naturel, pour que leur division puisse. donner lieu à une hémorrhagie inquiétante.

Après la ligature de la poplitée, ou même à l'occasion de l'anéyrisme de ce tronc, elles acquièrent souvent, au contraire, un calibre tel que leur lésion pourrait entraîner de grands dangers. Il n'est point rare, alors, de voir l'arcade anastomotique des articulaires internes, inférieure et supérieure, égaler le yolume d’une plume de corbeau , et mêmele.dépasser.

La même chose se remarque aussi, quoique:

moins souvent, dans les branches externes, et toutes forment un réseau riche, tellement compliqué , que les opérations méritent, dans ce cas, une attention toute particulière de la part du chirurgien. On peut, d’ailleurs, pour se faire une idée de l’état des parties, voir dans le muséum anatomique de la Faculté de Paris, une pièce préparée par M. Ribes. J'ai injecté, de mon côté, et disséqué, en 1822, le membre d'un sujet auquel Pelletan avait liéle tronè artériel du jarret, environ : quarantedeux ans auparavant. C'était la première opération de-ce genre qu'on eût pratiquée en France. Les artères articulaires. étaient toutà-fait semblables à celles de la pièce de M. Ribes. Si la désarticulation de la jambe devenait nécessaire dans des circonstances semblables, il faudrait donc s'attendre à rencontrer de nombreux vaisseaux, sur lesquels il conviendrait d'appliquer des ligatures.

DU JARRET

‘6° Veines. La saphène, la seule qui doive être mentionnée, placée entre les téguments et le condyle fémoral interne, peut être facilement comprimée par les corps extérieurs , et la circulation y être ainsi rendue diflicile ; d'oùvarices, infiltration, etc. Les /ymphatiques n'offrèntæien de remarquable. Nerfs. Quelques filets sous-cutanés: du crural arrivent jusqu'auprès de la rotule-et se perdent dans la peau. La branche qui conserve le nom de fémorale, et qui a cessé de suivre l'artère avant son passage à travers les muscles adducteurs, descend aussi dans les couches superficielles dutriceps, jusqu'au-devant du genou. Divers filets des nerfs poplités interne et externe viennent également s’y rendre. Enfin, le saphène traverse encore cette région chez certains'sujets, quoiqu'il appartienne plus particulièrement au bord interne du jarret. Il serait donc possible: en divisantile nerf crural dans la fosse iliaque , de paralyser l'extension et la flexion de la jambe, ainsi que la sensibilité de la cuisse, sans empècher les mouvements du pied, etc.

$ IL. Région poplitce.

A l'extérieur le jarret ressemble, jusqu'à un certain point, au pli du bras. Seulement les excavations et les saillies sy présentent dans unordre inverse. Son relief inférieur, quise rétrécit et se perd rapidement dans le creux poplité, xépète assez exactement la saillie bicipitale. L'excavation, de figure triangulaire, qui en occupe le centre et dont la pointe se prolonge plus ou moins dans la région fémorale postérieure, très-profonde dans la demiflexion, disparaît presqu'en totalité dans l'extension du membre. Sa base semble embrasser la saillie précédente. Des deux bords qui la circonscrivent, l'externe est formé par le muscle biceps ou son tendon, tandis que l’interne est dû à la réunion des muscles couturier, demi-tendineux, grêle interne et demi-membraneux, Pour tendre le premier et le, faire proéminer, il suffit de fléchir la jambe en même temps qu'on tourne la pointe du pied en dehors. On rend l'autre très-saillant , la jambe étant déjrdemi-fléchie, en faisant eflort pour la fléchir encore, pendant que le talon appuie contre quelque. résistance. Alors on peut sentir à travers la peau une rainure qui sépare les tendons du gréle interne et du demi-tendineux. Alors aussi, ce bord du jarret peut offrir jusqu'à deux pouces de largeur, tandis que, dans l'extension , il disparaît presqu'en totalité, ou ne dépasse du moins que très-peu le niveau de laiface postérieure du fémur. Tendus, les bords du jarret sont de na- Lure à être divisés transycrsalement, par un instrument porté sur leur. bord libre ; Sans que l'artère soit intéressée, tandis que dans

le relâchement ce serait le contraire. Une balle, une épée, pourrait aussi les traverser du côté interne vers l’externe , passer librement derrière le fémur, quand le membre est fléchi; tandis que, la jambe étant alongée, ces corps vulnérants heurteraient inévitablement contre Los de la cuisse. La fossette où la rainure sus-condylienne , qui sépare l’interne du fémur et correspond'aux vaisseaux, est le point que trois chirurgiens, M. Jobert (1), M. Ashmead et M. Bourjot, ont eu l'idée de choisir pour découvrir l'artère poplitée ‘dans les cas d'anévrisme. Mais des essaïs surde cadavre m'ont prouvé que l'os et les tendons entre lesquels il faudrait manœuvrer rendraient alors l'opération et plus difficile et plus‘dangereuse que par l’espace poplité lui-même.

1° La peau, beaucoup plus fine et plus souple qu'en avant, jouit aussi, et par cela même, d'une extensibilité beaucoup plus grande, Quelques poils la recouvrent chez l'homme. Si, dans certains cas, elle offre des rides transversales 3 le plus souvent elle est lisse, fine et glabre.

2° La couche sous-cutanée , mince et plus lamelleuse qu’à la cuisse, est, d'un autre côté, plus épaisse et moïns dense qu'au genou propement dit. La graisse peut.s'y développer de manière! à former une couche assez dense.

Elle renferme, d’ailleurs, tous les éléments

‘propres à fournir au développement de phleg-

mons et d'abcès assez peu dangereux s'ils restent superficiels, mais extrêmement graves s'ils deviennent profonds.

3° L’aponévrose , prise au milieu de l'excayation poplitée, se dédouble en dehors pour engainer le muscle biceps fémoral et se continuer, par son feuillet externe, avecl'aponéyrose de la région antérieure, tandis que sa couche interne se perd dans le périoste. En dedans, elle se dédouble aussi pour former un canal à chacun des muscles ou des tendons. Partie de la surface cutanée du condyle externe et de la tête du péroné, ou plutôt du bord du biceps, elle va transyersalement jusqu'au bord postérieur de la patte d'oie, et bride ainsi Ja saillie musculaire moyenne ou le commencement du mollet. Ici ses fibres sont obliques ou entre-croisées. Dans le premier point, c’està-dire dans la portion fémorale de la région, elles sont transversales surtout. Ses lames profondes se raréfient de telle sorte ; dans l’excavation poplitée, qu’elles se confondent avec le tissu cellulo.fibreux qui enveloppe les nerfs et les vaisseaux. Quoiqu’assez forte pour opposer une certaine résistance au développement des tumeurs anévrismales, elle ne l’est pas assez, néanmoins, pour gèner long-temps la marche de ces maladies, ainsi que nous le verrons plus bas.

4 Les muscles circonscrivent un large cs-

(1) Bibl. méd., 1827, t 1, p. 229.

pace losangique , qu'une ligne , placée en travers au niveau des condyles du fémur, diviserait en deux triangles, L'un, supérieur, fémoral, très-grand , est le creux poplité proprement dit, L'autre , inférieur, #ibial, plus petit, sépare l'origine des muscles jumeaux.

a. Le biceps borne le triangle fémoral en dehors. Les fibres de sa courte portion , allant obliquement de la ligne âpre sur le tendon de sa portion ischiatique, semblent avoir pour usage principal de donner plus de force à ce muscle en l'empéchant de trop s'éloigner de l'os dans la flexion. Enveloppé de l'aponévrose, glissant sur la partie postérieure du condyle externe du fémur, ayant d'arriver à la tête du péroné, il est séparé de l'articulation par une couche fibreuse, assez épaisse pour l'empêcher de tiraillerla synoviale lors de ses contractions. Des quatre muscles qui entrent dans la composition du bord interne de cet espace, le plus superficiel, en allant de dedans en dehors, est le couturier, qui reste charnu jusqu'auprès du condyle fémoral. Son tendon , rejeté en dedans et en arrière par cette saillie, ayant de s'épanouir sur la face interne du tibia, agit là comme sur une poulie de renvoi, et de manière à porter la jambe dans l'adduction-en même temps qu'il la fléchit. Le gréle interne, presque entièrement réduit à son tendon, tend particulièrement à rapprocher les cuisses l’une de l'autre , tout en favorisant la flexion de la jambe. Le demi-tendineux est le plus saïllant de tous en arrière ; parce que, fixé sur l'ischion en haut, il descend plus que les autres en bas, sur le tibia, et se trouve, quand le membre est fléchi, sur un plan très-éloigné du fémur, tandis que les deux autres, étant insérés supérieurement sur un point antérieur à cet os, ne peuvent pas s'en écarter autant. Il tire, d’ailleurs, très-fortement la pointe du pied en dedans. Enfin, le demi-membraneux, le plus volumineux, le plus fort, le plus profondément £itué, se trouve en dehors des autres, et plus rapproché du fémur. Formant la paroï interne du creux poplité, sans tenir, toutefois, à la branche interne de la bifurcation inférieure de la ligne âpre , autrement que par l'aponéyrose qui doit l’engaîner , il établit une différence entre les deux bords du jarret , attendu que la courte portion du biceps est immédiatement attachée sur l'os, Passant en arrière et en dedans du condyle interne du fémur, pour aller se fixer sur la tubérosité correspondante du tibia, il est le plus rapproché de l’articulation, qu'il fortifie d’ailleurs en envoyarit une expansion fibreuse sur sa face postérieure; expansion qui, avec le ligament de cet article, paraît destinée à tenir la membrane synoviale écartée des surfaces cartilagineuses, pendant les mouvements de flexion du membre.

b. Le triangle inférieur ou tibial est formé par l'écartement des jumeaux. Allachés au-

PELVIENS.

dessus des condyles, comme encadrés par les tendons du biceps en dehors et du demi-membraneux en dedans, se réfléchissant sur les saillies fémorales postérieures comme sur une poulie, pendant l'extension de. la jambe, ces muscles tendent constamment, dans les fractures du cinquième inférieur du fémur , à faire basculer en arrière le fragment sur lequel ils s'attachent, et font qu’alors la flexion du membre est le seul moyen qui puisse permettre une coaplalion exacte, Le plantaire grêle , remarquable par son exiguité, ne mériterait ici aucune mention, si, en se portant de la partie supérieure du condyle externe au-devant du jumeau interne à la jambe , il ne croisait les vaisseaux et nerfs poplités, de manière à pouvoir les comprimer dans les fortes extensions du membre. Le poplité se contourne de dehors en dedans et de haut en bas derrière l'articulation, qu’il croise, et contre laquelle il s'applique. Couvert par une lame qui sé continue avec les éléments fibreux de l'articulation en haut et fait partie du feuillet aponévrotique profond de la jambe en bas, il est ainsi bridé contre la face postérieure des os. La synoviale qui en tapisse le tendon se continuant quelquéfois jusqu'au-dessus de la tête du péroné, fait que l'amputation de la jambe, dans l'épaisseur des condyles du tibia, pourrait devenir extrêmement dangereuse. Enfin, la pointe du soléaire , remontant jusqu'auprès de la tête du péroné, se trouve aussi dans cette région, où se rencontre son arcade aponévrotique.

Ressemblant beaucoup plus à celle du diaphragme qu’à celle que traverse l'artère fémorale en entrant dans la région poplitée, cette arcade dépend d'une bandelelte fibreuse qui passe derrière les vaisseaux et nerfs, en réunissant les portions péronéale et tibiale du muscle.

5° Artères. La poplitée , continuant la fémorale, s'étend de l'ouverture des adducteurs à l'arcade du soléaire. Oblique de dedans en dehors, elle se trouve en haut dans le bord interne du jarret, tandis qu'en bas on la rencontre plus près du bord externe de la jambe que de l'interne. Etant en rapport avec la face postérieure du troisième adducteur , du fémur, de l'articulation ou du ligament qui la ferme, du muscle poplité, n'étant , en général, séparée de ces parties que par une couche peu épaisse de tissu cellulaire ou de vésicules adipeuses, elle exige qu’en traversant l’article, à la manière de Brasdor , on prenne de grandes précautions pour ne pas la blesser, Elle pourrait, à la rigueur, être comprimée contre le fémur, dans le creux poplité. Son adhérence à la veine, étant encore plus intime qu'a la cuisse proprement dite, fait qu'il serait facile de percer celle-ci en cherchant à passer un fil

autour de celle-là. Plus en arrière et un peu

plus en dehors, se trouve le nerf poplité interne, puis des lamelles celluleuses, de la

DU JARRET

graisse et l’apomévrose: En dedans, elle longe presque immédiatement d'abord, puis d’une manière assez éloignée, la face externe du muscle demi-membraneux, jusqu'au niveau du condyle interne, et contracte en dehors les mêmes rapports avec le muscle biceps. Elle est cachée entre les condyles par la veine el le nerf poplités en arrière, et par les muscles jumeaux sur les-côtés. Croisée par le muscle plantaire grèle , avant de s'engager dans l'arcade fibreuse du soléaire, enveloppée ‘en outre par des ganglions lymphatiques, de la graisse et du tissu cellulaire, elle serait diflicile à découvrir dans ce point. Cependant on y arriverait en incisant, dans la direction d’une ligne qui, partie du point médian de la face postérieure des condyles fémoraux , se porterait vers le milieu de la face postérieure du bord interne de la cuisse, la peau, la couche telluleuse, l'aponéyrose, d’autres lames fibreuses et de la graisse. On auraità repousser en déhors le nerf poplité interne et la veine, audessus des condyles. Derrière l'articulation, au contraire, ou plus près encore de sa terminaison, il faudrait diviser les mêmes couches, et, de plus, écarter l'origine des muscles jumeaux, les inciser même dans certains cas, ainsi que le plantaire gréle. Enfin, on aurait ici le nerf, immédiatement appliqué sur l'artèrc etla veine, en dedans plutôt qu'en dehors. Joignez à cela la proximité de l'article, et vous aurez une idée des dangers de cette opération, pratiquée en bas de la région poplitée. Sa bifurcation au niveau des condyles fémoraux, ‘comme je l'ai vu deux fois, soit plus haut comme l'ont noté Sandiford (1), Portal (2), Ramsay (3), est la seule anomalie digne d'attention qu'ait offerte jusqu'à présent l'artère poplitée.

Plusieurs auteurs ont cru trouver la cause de la grande fréquence deses anévrismes , dans ses rapports avec les os. M. Richerand (4), par exemple, soutient qu'elle peut être rom- Pue dans une extension violente et subite, parce qu'alors l'articulation devient saïllante €n arrière. On pourrait ajouter , parce que l’urtère est en même temps tirée par ses deux extrémités, engagées chacune dans une ouverture fibreuse. D'autres ont afirmé que, sur le cadavre, les plus fortes extensions ne produisent jamais rien de pareil ,et Scarpa trouve l’expli-

cation des anévrismes dans l'altération des tu-:

niques du vaisseau ; mais il me semble que une de ces explications ne détruil pas l'autre. Æn effet, de ce qu'une artère peut résister aux mouvements du genou lorsqu'elle est saine, äl me s'ensuit pas qu'elle doive rester intacte Élant malade, Dans la portion jambière, Ja

(2) Anat. palh., lib. 4, p. 97.

(2) Z4. med. and surg. Journ., t. 8, p. 285.

(5) Meckel , Man. anat., t. a, p.48v,

(3) Nosbgraph. chir., art, Anbo.

résistance des condyleset desmuscles jumeaux, ainsi que de l’aponévrose, oblige l'anévrisme à s'étendre par en haut. En haut, au contraire, les muscles demi-membraneux, surtout, ethbiceps, le forcent à descendre : en sorte que, pour peu que la tumeur acquière de volume, elle occupe le milieu de l’espace poplité, quoique la perforation de l'artère puisse exister en haut ou en bas, aussi bien que dans la partie moyenne de la région.

Pressée par l'aponévrose, qui est très-forte en arrière, et par des muscles qui ne le sont pas moins sur les côtés, cette Llumeur, réagissant contre la partie postérieure, large et spongieuse du fémur, détermine l'absorption des molécules osseuses, ct fait qu'il n’est pas rare de voir le genou se rompre et se détruire par suite de l'existence d'un anévrisme dans le creux du jarret. On a, d'ailleurs, un exemple de l'effort que peut exercer l'artère, dans les mouvements qu’elle imprimeaumembre , lorsque, demi-fléchi, on en tient la région poplitée sur le genou du côté opposé.

Les articulaires supérieures naissent, l'externe, de la poplitée aussitôt qu’elle a reçu ce nom, ou même de la fémorale pendant qu'elle traverse les adducteurs, l'interne, au-dessus du condyle correspondant, et la moyenne, der rière l'article. 11 est, en conséquence, facile de placer une ligature entre elles. D'ailleurs, leur calibre étant en général peu considérable, elles ne doivent pas gêner la formation du caïillot adhésif au-dessus du point oblitéré par le fil. La première, allant se perdre principalément dans la courte portion du biceps etdans le vaste externe, est la plus superficielle. La seconde, se contournant au-dessus du condyle, entre le muscle demi-membrancux et le tendon du troisième adducteur, pour arriver au genou et dans le vaste interne, est beaucoup plus rapprochée de l'os, plus profonde, par conséquent. La troisième , traversant perpendiculairement le Hgament postérieur de l'articulation, et se distribuant dans la membrane synoviale, le tissu cellulaire et toutesles parties fibreuses de l'article, est bien plus difficile à atteindre encore; en sorte qu'en cherchant l'artère po: plitée, dans le sens de la ligne indiquée , il est toujours possible de les éviter.

Les articulaires inférieures et les Jumelles, se détachantdu tronc au bas de l'échancrure intercondylienne, pourse contourner sous les saillies du tibia, entre cet os ct les ligaments latéraux de l'articulation, où se jeter dans

. les deux muscles gastrocnémiens, pourraient

également être évitées ; mais, étant très-rapprochées l'une de l’autre à leur origine, il ne serait pas prudent peut-être de placer une li: gature immédiatement au-dessous. Du reste , les anses nombreuses et très-larges que forment ces diverses branches en s'anastomosant, expliquent le rétablissement de la circulation o]

dans le membre, lorsqu'on applique un fil sur la poplitée, entre leurs racines, entre la première et. la seconde, par exemple. Leurs communications avec les perforantes rendent compte-saussi du. retour des battements dans l'anévrisme , lorsque la ligature est portée sur la fémorale ,. au-dessus du troisième adducteur. 1

Les autres branches de la poplitée sonttrop petites ou trop variables pour mériter quelque'attention: Remarquons seulement que, la

- grande anastomotique, dont il a été. question dans la région fémorale antérieure, descend jusqu'au condyle interne du. fémur ,: parallèlement au tendon du troisième adducteur, et que, souvent située dans l'épaisseur de ce tendon, il n'est pas toujours faeile de l'y pincer pour la lier ou la tordre après les amputations.

6 Veines. La saphène externe, glissant entre les lames de l'aponévrose , de bas en haut et de derrière en devant, pour se décharger dans la poplitée au-dessus des condyles. du fémur, n'est point comprimée par les jarretières, tandis que l’interne est également pressée, qu'on place ces liens au-dessus ou au-dessous du genou. Elle ne/peut gêner, quand on fait la ligature de l'artère, que dans le triangle inférieur de l'espace poplité ; maïs son volume.y cest tel, qu'il importe de la ménager, et dene pas inciser trop.en dehors.

Les veines profondes, disposées, comme les artères, sont toules un peu plus superficielles. La poplitée, placée directement en.arrière, en traversant les muscles adducteurs, s'incline légèrement en dehors, dans le triangle supérieur dela région: Replacée en arrière vis-àvis de l'articulation, et s'appliquant en dedans. tout-a-fait en bas, elle fait qu'on peut saisir l'artère presque indifféremment par le côté interne ou par le côté externe , si c'est en haut,’ ou dans l’échancrure condyloïdienne; tandis que, derrière le fémur, on doit constamment l’attaquer par son côté externe seulement, et par l'interne , au contraire, si c’est immédiatement au-dessus du muscle soléaire.

Leur union est, d'alleurs, assez intime pour qu'il soit-:nécessaire d'apporter quelque attention à celte séparation. Quoique:souple et méléc à la graisse , lagaine qui les enveloppe est cependant assez résistante. Comme les parois de la veine sont très-molles, il serait facile de la percer, si on ne prenait pasles précautions convenables.

7e Lymphatiques. La couche superficielle des lymphatiques:n'a rien de remarquable, mais

on trouve dans la couche profonde un certain

nombre de ganglions qui méritent beaucoup d'atteñtion. Au nombre de quatre:ou cinq, ils entourent les troncs vasculaires (1).: Un est en dedans, un autre en dehors, letroi-

(1) Harrisson , vol. 2.

MEMBRES PELVIENS,

sième entre l'artère et le fémur, et le quatrième en arrière, Sans être constante, cette disposition fait qu’en se développant ils peuvent comprimer la veine ou l'artère, de mamière à produire l'infiliration du membre ou son engourdissement, Comme collés aux yaissceaux , ils doivent être ébranlés alors par les battements artériels, au point de pouvoir en imposer pour un anévrisme, qui peut luimême en déterminer Je gonflement , de manière à ce qu'ils représentent une ou plusieurs bosselures sur son sac, bosselures capables d'embarrasser le chirurgien, s'il opérait par l'ancienne méthode.

8 Les Merfs sont les deux poplités, ainsi que les rameaux qui en partent. Venant de la bifurcation du sciatique, ils sont tous deux en dehors de l'artère, cet divergent en descendant.

L'externe, se rapprochant insensiblement de la face interne du muscle biceps, s'élargit, s’aplatit en dehors du condyle du #ibia, et se trouve bientôt.au-dessous et en -arrière de la tète du péroné. En se contournant pour passer au-devant de la jambe, cette branche laïsse les muscles du mollet en dedans. Etant souscutanée entre le jumeau externe , le biceps de la cuisse et le long péronier latéral, c’est là qu'il convient de placer le vésicatoire recommandé par Cotugno dans la névralgie fémoropoplitée, et qu'on pourrait en faire la section, Le nerfmusculo-cutané s'en détache à un pouce ou deux au-dessus du condyle externe du fémur , etrampe entre -les lames de l'aponéyrose jusqu'à la face postérieure et externe du mollet.

Le nerf popHté interne, continuation du grand sciatique , descend parallèlement à l'axe du membre. Placé sur le côté externe de la veine , il en croise très-obliquement la face postérieure, pour se trouver en dedans, au= dessous des condyles du fémur. Des trois or ganes importants de l’espace poplité, c’est lui qui est le plus rapproché de la peau. Il s'en détache une branche, tantôt plus haut , tantôt plus bas, mais toujours au-dessus des condyles; et qui gagne bientôt le mollet pour se placer en dedans de la saphène externe : c’est la ras cine principale du nerf correspondant. cet racine du nerf saphène externe ne pourrait" être blessée, comme on voit, pendant la bee ture de l'artère, que dans le cas où l'incision tomberait en dehors du tronc poplité lui même. Ayant d'entrer sous le muscle soléaire{s il donne une autre branche d'un certain vo»

lume, qui suit la face postérieure de l'artère et qu'on éviterait difficilement s'il fallait lier" ce vaisseau tout-à-fait en bas. La masse du tissu cellulo-graisseux étant mêlée ici aux gan glions lymphatiques, aux vaisseaux sanguins d et aux nerfs, fait que les abcès s'y forment avec une grande rapidité, et y deviennent prompe

DU JARRET

tement dangereux. Le pus, retenu par l'aponé-

vrose en arrière, et, de chaque côté, par les”

tendons ou les muscles, ne permet que trèstard d'en sentir la fluctuation. La oouche épaisse qui s'étend’ jusqu'à l'ischion en séparant le grand adducteur des muscles superficiels, et qui enveloppe le nerf sciatique , en favorise au contraire les fusées du côté de la cuisse, de même qu'en'se prolongeant yers le mollet elle l'appelle en quelque sorte du côté de Ja jambe. Chez un jeune homme qui vint en 1825, à l'hospice de la Faculté, le-dépôt était tellement vaste qu'il en sortit plus d'un litre de pus le premier jour. Un second sujet, admis dans mon service à la, Pitié, en 1830, en avait un plus considérable encore, quoiqu'il ne fit presqu’aucune saillie à l'exténieur. La solidité des parois, de pareils foyers en rend ensuite la cicatrisation fort difficile: Ayant détruit ou dénaturé le tissu cellulaire , ils peuvent, en se fermant, amener enoutreune coarctation de l’espace et un état de flexion forcée du membre à la manière des rétractions suite de brülures. IL importe donc de les ouvrir aussitôt que possible , et de n'en permettre l'extension dans aucun sens.

9 Le squelette du genou comprend Ja xotule et l'extrémité inférieure du fémur, plus la portion supérieure du tibia et: du péroné. On peut y joindre aussi les nombreux ligaments qui unissent ces parties.

a. La rotule , qui représente en grande partie l'olécrane, du moins pour ses fonctions, diffère de cette apophyse par:sa mobilité et par son union au tibia, quoique cependant on ait yuune fois l’olécrane rester mobile sur le cubitus, comme la rotule sur l'os principal de la jambe. Développée dans l'épaisseur du.

tendon extenseur, à deux ou trois pouces audessus de la tubérosité dutibia, elle coupe ce tendon. de manière à ce qu'il forme en bas le ligament rotulien. Ne changeant pas de rapports avec l'os de la jambe, dans les divers mouyements de l'articulation, la rotule se trouve placée tout-à-fait au-dessous des condyles du fémur, dans la flexion complète ; tandis que, dans l'extension, elle remonte très-haut sur la poulie articulaire. Dans le premier cas, sa face postérieure s'enfonce tellement entre lessurfaces condyliennes, et ces surfaces elles-mêmes ont une telle largeur en lravers, que tout déplacement serait ainsi rendu impossible, quand même la tension des muscles ne sy opposerait pas d'un autre côté. Alors il n’en est pas de même de sa fracture, En effet, placé entre son ligament et le tendon du triceps, qui s'insèrent à angle sur ses bords supérieur et inférieur, et reposant par sa face anguleuse sur la face inférieure de larainure inter-condylienne, on conçoit qu'une chute sur le genou, jointe à une contraction violente pour retenir le tronc, puisse en dé-

terminer la division transversale. Dans le second cas, au contraire, ses fractures, à peu près impossibles ; par l'action seule des muscles, sont aussi très-difficiles par cause directe ; à cause de la plus grande mobilité de l'os.

Les luxations , dans cette position , en paraissent, -au premier abord, faciles, quoiqu'en réalité elles soient assez rares. Plus relevée en dedans qu'en dehors , on pourrait. croire qu’elle doit se déplacer plus souvent dans le premier sens que dans le second. On observe cependant, le contraire, et la raison s en trouve dans la disposition anatomique des parties.

Son.bord interne, faisant une saillie beaucoup plus considérable que l’externe,, donne plus de prise à l'action des corps extérieurs. La facette antérieure du condyle interne: du fémur , plus relevée et plus longue que celle de l'externe, en rend aussi le glissement plus difficile de ce côté. La crête qui en sépare en deux la face postérieure, étant plus rapprochée du bord externe de la gouttière condylienne que de l'interne ; la rend plus facile à chasser en dehors qu'en dedans. Enfin , chez beaucoup de sujets, l'un des genoux est tellement rentré vers l’autre qu'une. ligne abaissée de l’'épine antéro-inférieure du bassin sur la tubérosité du tibia passeraiten dehors de la: rotule. Comme son ligament inférieur est en même temps obliqueen dehors eten.bas, il est évident que, soitpendant la flexion (1), soit danstoute autre position, les muscles doivent tendre fortement à l'entraîner dans cetsens. Ainsi, nonseulement l'action musculaire. peut ,aider la luxation: externe de la rotule ; poussée d'ailleurs par un coup .ou un effort, quelconque, mais on doit encore admettre , ayec M. J. Cloquet, qu'elle peut la déterminer seule. Là se trouve l'explication, de plusieurs luxations spontanées qui, d'autre part, semblent dépendre aussi d’un relâchement du ligament rotulien , comme dans le cas relaté par M. Itard (2), ou de l'étroitesse des surfaces articulaires, ainsi que l'a vu M. Boyer (3), ou bien, enfin, de quelque autre anomalie, C’est atoutes ces particularités réunies, et non pas à une seule, comme M. Gerdy: semble le faire entendre , qu'est due la luxation presque constante qu'on observe chez les culs-de-jatte, et la rareté des déplacements de la: rotule en dedans* Du reste si l'on comprend à peine que cet os puisse s'engager entre les surfaces du fémur et, du tibia, comme dit l'avoir vu M. Wolf (4), de manière à ne pouvoir enêtre retiré , il est facile de s'expliquer comment son extirpation, en pareil cas, a pu causer la mort du sujet. Une fois luxée en dehors, la

(1) Gerdy, Anatomie des Formes, p. 552.

(2) Journal de Corvisurt , ete.

(3) Traité des Maladies chir., etc., t. 4, p, 340.

(4) Journal des l'rogrès.

rotule ôte aux muscles extenseurs de la jambe une grande partie de leur action, il est vrai, en les rapprochant de l'axe du membre dont elle les tient fort éloignés dans l'état natuvel, mais ils ne sont pas pour cela devenus fléchisseurs , comme le croit M. Blandin (1), ni la cause de l'état de flexion outrée de l'articulation fémoro-tibiale chez les culs-de-jatte, comme le voulait Béclard. Quant aux fractures, il y a déjà long-temps que Camper a démontré qu'étant plulôt le résultat de l'action des muscles que d'un coup, la chute, qui en avait été regardée comme la cause, n'en est véritablement que l'effet. Dans cecas, le quatriceps de la cuisse, se contractant avec violence poux retenir la ligne centrale du corps qui s'incline en arrière, perd, en fraoturant la rotule, son point d'appui, et som aclion devient nulle pour empêcher la perte de l'équilibre. Cependant il ne faudrait pas croire que, dans toutes les fractures de cet os, la chute doit nécessairement suivre l'accident. L'ouvrage de six À. Cooper renferme deux observations qui prouvent évidemment le contraire.

Lorsque la rotüle est ainsi brisée en travers, si l'expansion fibreuse qui l'enveloppe est en même temps déchirée, le fragment supérieur peut être entraîné de manière que la coaptation exacte et permanente, pendant le temps qui convient à la formation du cal, en soit à peu près impossible. Aussi Pibrac avait-il défié de lui montrer une fracture de rotule, réunie sans substance fibreuse intermédiaire. Les auteurs modernes avaient même admis que la nature de cet os ne permettait pas un autre mode de réunion; mais M. Lallement, de la Salpêtrière, a prouvé que la réu-

nion par un véritable cal était possible, et depuis on a trouvé une autre pièce semblable dans le muséum de Hunter. Wilson (2) , C. Bell (3), en ont également vu chacun un exemple , au dire de S. Cooper. Quoi qu'il en soit, éette substance interposée, donnant autant de force à la rotule qu'une réunion immédiate , quand son épaisseur n'est pas portée au-delà de plusieurs lignes ou même d'un demi-pouce , fait qu'il est inutile de torturer le malade pour obtenir autre chose. Les nombreux bandages inventés à cet effet sont avantageusement remplacés par la simple position du membre , à laquelle on peut joindre le bandage unissant des plaies en travers, proposé par Desault, dans les cas seulement où il paraît nécessaire de s'opposer à l’action toniqué des muscles sur le fragment supérieur, À l'hô-

(1) Anat, lop., p.617- (2) On'the Structure , ete.; of the Sheleton, p. 240.

Lond. 1820.

(3) On Injuries , ete, of the Thighbone , où operalive Surg., vol. 2, p. 204:

pital Saint-Louis, M. Richerand fait placer le membre sur un plan régulièrement incliné du talon vers le bassin , pendant que le trone est plus ou moins relevé pour former avee la cuisse 4 peu près un angle droît, comme le voulait Richter et comme le veut aussi M. Gibson (1). El faut pourtant remarquer que ectte malière fibreuse peut être détruite par uleéraüon , et laisser ainsi l'article à déeouvert. M. À. Cooper a relaté une observation de ee genre. Autant les fragments sont difficiles à maintenir en contact dans la fracture en travers, autant, au contraire, la chose parait facile quand Ja rotule est divisée parallèlement à l'axe du membre. En effet, les contractions musculaires tendent beaucoup plus à rapprocher les fragments qu'à les éloigner. Ne pouvant étre produites que par cause directe, il suffit, pour en obtenir une consolidation Prompte et sûre, de tenir le membre dans l'extension et l’immobilité,

Une plaie qui comprendrait toute l'épaisseur du tendon droit antérieur rendrait tout-à-fait impossible l'extension; car, quoique les deux portions latérales du triceps. se portent sur les côtés des condyles du fémur, elles ne peuvent cependant agir sur la jambe que par l'intermède de la rotule. Puisque l'action des muscles rompt quelquefois la rotule, il n'y a rien d'étonnant qu’elle puisse entraîner aussi la rupture du ligament rotulien (2), et même celle du tendon du triceps. Il est du reste re- Mmarquable que ces ruptures, soit fibreuses , soit osseuses, non consolidées, n’abolissent pas toujours les fonctions du membre. Un ancien oflicier de marine, et un malade entré en 1832 à la Pitié, ayant un écartement de plus de trois pouces entre les deux fragments de la rotule, depuis long-temps rompuec, n'en étaient pas moins aptes à la progression.

6. Le fémur est remarquableici par son volume, par la disposition de ses condyles et par sa nature spongieuse. Les fractures s'y remarquent rarement. Quand elles ont heu, le fragment inférieur n'étaut point soutenu par les muscles dela cuisse, se laisse entraîner par ceux de la jambe en arrière. Sila fracture est très-oblique, du corps de l'os vers l'articulation, l'un des condyles pourra se séparer complètement, ainsi que l’a remarqué Delpech (3), et que je l'ai vu en janvier 1833 à la Pitié. L'interne, le plus long et le plus mince, est naturellement plus exposé que l'autre à cet accident.

Quand on réfléchit à leur étendue transversale, on acquiert bientôt la conviction que la luxation complète, dans ce sens, est impossible sans un délabrement épouyantable. Le dépla-

(à) Dorsey, EZ. of Surg., t. 1, p. 188.

(2) Duvernay, Maladies des Os, t. 1. Journ. de Méd.,t. 29, p. 342. ,

(5) Maladies réputées chir., ete. 1816.

DE LA MAIN

cement partiel même est excessivement difficile, car il ne peut se faire sans queFun d'eux ne passe par-dessus l'épine du tibia , et sans une déchirure des Hgaments latéraux. Les condyles ont aussi, pour se déplacer en avant ou en arrière, un espace considérable à parcourir; mais, dans la flexion, leur portion postérieure seule étant appuyée sur les facettes de l'os de la jambe, laisse la possibilité d'une luxation en avant. Dans l'extension, au contraire , ils reposent sur le tibia par une large surface. Les ligaments croisés étant fortement tendus font qu'il faudrait une force extraordinaire pour en produire le déplacement en arrière. Le volume du fémur et de ses condyles tenant à la raréfaction de son tissu, fait que cet os ne présente plus de canal médullaire, et reçoit beaucoup plus de vaisseaux qu'à sa partie moyenne. Aussi la carie, le spina ventosa et autres affections de ce genre , ysont-elles très-communes , tandis que la nécrose en masse ne s'y manifeste que très: rarement.

c. Le tibia offre ici sa tubérosité, qui, comme on sait, sert de limite dans les amputations de la jambe. Cependant le ligament rotulien, adhérant encore à l'os à près d'un pouce au-dessus, fait que l’'amputation reste praticable un peu plus haut. De la Motte (1) en avait déjà donné la preuve, lorsque M.Garrigue (2), puis M. Larrey (3), sont venus le soutenir dans nos écoles. En opérant alors la section de l'os obliquement en arrière, on peut enlever en même temps l'extrémité supérieure du péroné. Au- dessus de sa tubérosité, le tibia offre une surface triangulaire , cachée par le ligament de la rotule, dont la sépare un tissu cellulo-graisseux capable de former là une bourse muqueuse, un véritable kyste.

Retenus par le ligament, les épanchements et les abcès qui sy effectuent tendent naturellement à se portér verslarticle, oùils s'ouvrent quelquefois (4), ou bien à proéminer sur les côtés. Etant sujette à se remplir de sang comme les autres bourses muqueuses , il n’est pas surprenant qu'on y ait observé des corps ou des grains cartilagineux pareils à ceux du poignet ou du coude.

d. La tête du péroné, facile à sentir à un pouce et demi environ au-dessous du condyle externe, immobile d’ailleurs, ne mérite quelque attention en chirurgie que relativement aux amputalions, lorsqu'on est forcé descier très-près du genou. Alors on s'est demandé si, ébranléo par la scie et remuée chaque jour dans les pansements, elle ne pourrait pas faire naître des accidents fâcheux , ‘et s'il

(:) Traité de Ch., t. 2, p. 337, édit. de Sabatier. (2) Thèse de Strasbourg, 1807, t 12.

(3) Clin. ch., t. 3, p. 657.

(4) Blandin, p. 618.

ne vaudrait pas mieux l'enlevéraprès coup.

e. La membrane synaviale qui tapisse ces diverses parties est la plus étendue de toutes celles qui existent. Elle est poussée vers l'intérieur de l'articulation par une espèee de coussinet graisseux dont les lamelles se rassemblenten un petit cordonnet pour aller se fixer entre les condyles. Ce ligament, nommé adipeux, enyeloppé par la synoviale, qu'il semble diviser en deux, fait que, dans les hydarthroses, le fluide tend naturellement à se porter sur les côtés de la rotule. Prolongée en cul-de-sac sous le triceps , la tunique synoviale , se réfléchissant aussi sur les bords de la rainure rotu- Henne du fémuret sur le contour des condÿles du tibia, est soutenueien dehors par les ligaments latéraux et les expansions fibreuses dont il a été question à l’occasion de l'aponévrose. Les points correspondants aux quatre fossettes sus et sous-rotuliennes, ainsi qu'aux rats nures latérales, étant extensibles et très-souples, sont les endroits où elle fait le plus de saillie, quand elle est distendue par un liquide quelconque. Indiquant autant d'excavations; si l'on voulait appliquer une compression exacte autour du genou, pour un léger épanehement, une tumeur blanche, ou pour toute autre maladie, il faudrait couvrir ces paints de compresses graduées.

Tout lemonde sait qu'assez souvent la synoviale du genou renferme de ces corps étrangers appelés cartilagineux, quoiqu'ils soient en général d'une tout autre nature. Quand'ils sont libres, le mouvement des surfaces les chasse vers l’un des points où la synovyiale est le plus souple , et c'est là qu'il faut les chercher. Le mécanisme m'en paraît aujourd'huitrès-simple. On les a trouvés pénétrant, pour ainsi dire, du dehors dans l’article, enveloppés de la synoviale, qu'ils poussaient devant eux. D’autres fois, ils tenaient encore à cette membrane par un pédicule. Béclard en a même conclu qu'ils se formaient toujours à l'extérieur. Le fait est qu'ils résultent, comme ailleurs, d'anciennes concrélions fibrineuses, qui peuvent se faire à l'extérieur comme en dedans de la synoyiale.

Toujours est-il qu'en se déplaçant, lors de certains mouvements, ils déterminent parfois des douleurs excessivement vives, et que leur extraction est le plus souvent suivie de dangers extrêmement graves.

En arrière , le squelette, ne comprenant que la partie postéricure de l'articulation, se compose de la surface triangulaire du fémur; d’une surface à peu près semblable, quiappar tient au tibia; de la partie postérieure des,condyles avec l'échancrure qui les sépare, et qui faitque, si le membre n'était pas fléchi, l'instrument aurait divisé les vaisseaux, bien

(1) Voyez Dict. de Méd., a° édit, t. 4. Articul,

avant d'avoir traversé l'article d'avant en arrière. Le ligament postérieur et la racine des jumeaux ferment si complètement la jointure

en arrière, que les épanchements du genou

ne proéminent presque jamais de ce côté, tandis que l'existence de ces collections manque rarement d'être annoncée par un relief plus

ou moins marqué à droite et à gauche de la.

rotule ou deises ligaments.

Superposition. a. Dans la portion fémorale de la région poplitée on trouve : 1e la peau, assez souple et extensible pour fournir au développement énorme de certaines tumeurs ; 2%, la couche sous-cutanée, ne renfermant aucun organe remarquable , et dans laquelle se forment les abcès superficiels ; 8° l'aponévrose , forte et à fibres transversales, simple au. milieu , ét se dédoublant sur les côtés, pour envelopper les muscles des bords du jarret; 4 le creux poplité, rempli par dela graisse, des Jamelles fibro-celluleuses, des ganglions lymphatiques, et surtout par les nerfs, la veine et l'artère poplités, qui se présentent dans: l'ordre où ils viennent d'être nommés ; 5.en dedans de ce creux, sa limite:

interne, ou le bord tibial du jarret, constitué par les tendons ou muscles demu-tendineux, grêle interne, couturier, demi-membraneux et troisième adducteur, abstraction faite des branches artérielles et de la veine saphène interne ; 6° en dehors, le.bord externe de cet espace, formé par le biceps; 7° enfin, le fémur, |

b. Dans la portion jambière on rencontre :

1° la peau, un peu plus résistante que dans le point précédent; 2 la couche sous-cutanée, qui renferme la fin de la veine saphène externe et la branche superficielle du nerf poplité interne ; 3° l'aponévrose , moins épaisse , mais encore assezforte néanmoins; 4° le triangle tibial de la région , rempli par de la graisse aussi, et parles mêmes organes qui se trouvent dans le triangle supérieur, à l'exception du nerf poplité externe et des ganglions lympbatiques ; 5° sur les côtés de ce triangle, l’origine des muscles jumeaux et du plantaire grèle ; 6° la saillie postérieure des condyles, le ligament postérieur de l’article, et, plus bas ; le muscle poplité; 7° enfin , le tibia et la tête du péroné; en sorte que toutes les parties molles, réunies entre elles et séparées des os, peuvent former un lambeau d'une assez grande épaisseur.

c. Au-dessus de la rotule on ne voit que :

1e la peau, couverte de poils et ridée; 2e la couche sous-culanée ; 3° l'aponéyrose mince; 4 le tendon du muscle droit antérieur ; une sorte de bourse muqueuse derrière ce tendon; Go le muscle crural; 7° le prolongement de la synoviale et le faisceau musculaire qui la couvre en s’y altachant; 8° le fémur.

d. Au-dessous de la rotules'observent : 1e la

MEMBRES THORACIQUES

peau, très-épaisse etpeu extensible ; 2° la couche sous-cutanée , épaisse et lamelleuse ; 3° l’aponévrose; 4e le ligament rotulien:; 5° la poche muqueuse, qui sépare ce ligament du tibia , Je coussinet graisseux ; 6° le ligament adipeux; 7 l'intérieur de l’article, dans lequel on rencontre la poulie cartilagineuse des condyles du fémur, les fibro-cartilages semilunaires, le ligament croisé antérieur, l’épine du tibia entre les deux cavités articulaires de cet os, et le ligament croisé postérieur ; 8° la région poplitée, On voit, d'après cet ensemble, qu'il existe peu de parties molles autour du genou, et que l'amputation doit y étre facile. L'anatomie , invoquée par Brasdor, et par moi-même en 1826, contre cette opération, que j'ai cherché à réhabiliter depuis (1), semble, au contraire, plaider fortement en sa fa- Yeur quand on l'interroge avec plus d'attention. Le volume, la régularité des surfaces osseuses, formentun point d'appui parfait pour le membre arüficiel. Les téguments, ayant seuls besoin d'être conservés, font que la plaie proprement dite est en réalité peu étendue; d’où moins de réaction à craindre. Coupée avant sa bifurcation, l'artère poplitée est facile à tordreet à comprimer. La méthode circulaire, que j'ai proposée, permettant de ne laisser qu'une très-petite portion de muscles en arrière , fait en outre que les fusées purulentes et les inflammations du moignon ent beaucoup moins de prise qu'après l'am putation au-dessus du genou. Toute. la cuisse étant conservée, le malade marche comme après l’ablation de la jambe dans la conti:

nuilé, elc.

An. IV. — De la:jambe.

Comprise entre le genou et les malléoles, la jambe répète l'avant-bras , dont elle ne diffère que par quelques caractères en rapport avec ses fonctions. Formant un cône irrégulier, dont la grosse extrémité serait. tournée en haut, elle offre ; en ayant, sur la lignemédiane, la crête du tibia , qui s'étend de la tubérosité sous-rotulienne jusqu'enbas, en s’'arrondissant de plus en plus. On voit, en dehors; un plan incliné qui correspond aux muscles dorsaux et en arrière une saillie considérable, large , fortement convexe en haut, où elle constitue le mollet, et se rétrécissant en descendant de manière à former une espèce des corde qui représente le tendon d'Achille.

Dans l'état de contraction, le mollet propre" ment dit est séparé en deux portions par une double rainure qui correspond au point de séparation des muscles jumeaux et soléaire. En dehors, il se confond avec le plan antérieur,

(a) Arch., septembre 182g.— Elèm. de méd. op.,