CHAPITRE IV

Le système musculaire comprend deux ordres d'organés : les muscles proprement dits, et leurs annexes.

Art. EL — Muscles.

$ 1. — Composition.

Element spécial et surajouté dans l’organisme, le tissu musculaire a moins d'importance en chirurgie par ses maladies propres que par son influence sur les affections des autres appareils. La raison de cette double particularité se trouve dans sa texture, ses rapports et ses propriétés. Le tissu cellulaire qui en enveloppe les fibres el les fascicules est si fin, que les inflammations doivent y êtreæares. Comme ce dernier tissu est en même temps souple et très -raréfié, c’est sous forme d'infiltration, et presque jamais de collection , que le pus se présente dans les muscles. Étant interposé par lamelles et non réuni en masse parmi les fibres charnues qui le compriment et tendent sans cesse à en expulser les fluides, il fait que les phlegmasies, ainsi que les nombreuses altérations qui en dérivent, occupent plutôt la circonférence ou l’extérieur que la substance même des muscles. Cela est si

vrai que la rareté des inflammations suppuratives dans les muscles est en raison inverse de la quantité de tissu cellulaire qu’ils renferment. Comparez sous ce rapport le cœur et les muscles de la fesse ! à

Les paralysies dont le tissu charnu est le siége tiennent aux nerfs qui viennent s’y rendre. Les contractures des muscles, soit douloureuses, soit chroniques", s'expliquent encore par le tissu cellulaire qui en forme la trame. Si les petites gaînes qui enveloppent chaque filament musculaire s’irritent au point de s’enflammer modérément, l'organe devient douloureux, et ne peut plus remplir ses fonctions; mais la ténuité de la couche enflammée empêche la production du pus. Lorsque ces gaînes ne subissent qu’un simple resserrement, une coarctation, elles réagissent naturellement sur l'élément fibrineux, en raccourcissant ses fibres : d’où la contracture et la rétraction.

Quand les cellules adipeuses du système musculaire viennent à se remplir, la fibrine, plus comprimée que de coutume, exhalée en moindre proportion, disparaît de ses propres gaines, qui se confondent aussitôt sous la forme de filaments onctueux avec la masse, et passent dès lors à état de dégénérescence graisseuse. Li

Toutefois , si le tissu cellulaire propre des muscles est uni d’une manière intime à leurs fibrilles , il n’en est plus de même de la couche qui garnit leur surface ou qui double l’intérieur de leur gaîne aponévrotique. C'est à celuici, bien plus qu’à l’autre, qu’il faut rapporter le nouveau produit qui se développe entre les deux bouts d’un faisceau

4 Murdoch, Journal hebd., 1852 ; Delaberge, Journal hebd., 1555. *

charnu divisé, comme pour les réunir et en rétablir les

fonctions. À ce sujet il importe même de remarquer que l'abondance du tissu régénérateur est presque partout en

raison de la faculté rétractile des muscles. Les muscles longs, dont les deux extrémités sont tendineuses et qui

sont en effet le plus disposés à se rétracter, ont générale-

ment un canal d’enveloppe rempli de tissu cellulaire qui en favorise les mouvements et en répare les solutions de continuité; tandis que ceux qui n’ont point de gaînes fibreuses, et ne sont entourés que d’une petite proportion de tissu lamelleux, adhèrent ordinairement, soit aux aponévroses , soit aux os, dans une grande partie de leur étendue. Les muscles superficiels de la cuisse et les mus-

cles de l’avant-bras, pris dans leur portion charnue, viennent en preuve de cette différence.

$ 2. — Rapports.

Il n’est presque aucun muscle de l’appareil locomoteur qui ne soit comme bridé ou emprisonné entre deux aponévroses, si ce n'est entre une aponévrose et les os. C’est à cet arrangement qu’ils doivent üne partie de leur force, et de tendre à repousser les collections morbides au dehors. Autrement ils se déplaceraient sans cesse, soit par l’eflort qu’ils font pour se redresser, soit par la pression qu'exercent les plus forts d’entre eux sur les plus faibles. Les hernies musculaires en sont la preuve.

Soit qu'elles se fassent au travers des cloisons fibreuses, comme Pouteau ‘ en soutient Ja possibilité, soit qu’elles

+ Œuvres posthumes, t. 2, p. 257.

aient lieu par une éraillure de l’aponévrose d’enveloppe, les-hernies musculaires , dont l'existence ne peut plus être niée maintenant, et dont j'ai moi-même observé plusieurs exemples remarquables, un entre autres déjà publié par M. Roullois ‘, sont dues 1° à ce que l’un des muscles, repoussé à la manière d’un noyau de fruit pendant que les autres se contractent, s'échappe par une ouverture naturelle ou accidentelle des fascias environnants, ou bien 2° à ce que l'augmentation de volume, le changement de direction de ceux qui agissent les portent également à sortir de leurs linites naturelles, accident qui n’a lieu ni dans Fun ni dans l’autre cas tant que les aponévroses offrent partout une égale résistance.

Il en est, au surplus, d’un muscle qui se contracte dans une gaîne fibreuse, comme d’une tige flexible que l’on pousse : renfermée dans une-canule , cette tige jouit d’une force considérable, tandis que, libre, elle ne supporte plus la moindre pression sans se déformer, On voit par là combien il importe de ménager ces membranes dans les opérations.

Les rapports des muscles avec les os sont tels que la plupart des difformités, des luxations, des fractures, sont modifiées par leur action. Quand un os est brisé, les uns le poussent dans un sens, d’autres le tirent dans un sens différent, quelques-uns en font chevaucher les fragments, et de là tant de déplacements divers. Sous ce rapport, néanmoins, les muscles forment plusieurs classes qu'il convient de ne pas confondre. Ceux qui vont d’un os à Fautre,

at

5 Thesc. Paris, 38 décembre 1620.

sans contracter d’adhérences intimes dans l'intervalle, sont ordinairement séparés du périoste par un tissu lamelleux fort souple , qui permet de les en décoller facilement ; tissu qui en s’enflammant produit bientôt de vastes abcës et une dénudation étendue; qui, favorisant à un très -haui degré la saillie de l'os à la suite de certaines amputations, devient ainsi la cause d’une foule d'accidents graves; qui rend le glissement des fragments d’une fracture extrémement facile, et leur chevauchement à peu près inévitable. La plupart des muscles larges, qui naissent ou se terminent par une aponévrose, disposent aux mêmés effets, eu égard aux toiles fibreuses qui en avoisinent les parois. Ceux, au contraire, dont l'origine occupe une grande surface, soit osseuse , soit aponévrolique, comme on le voit à la hanche, à l'épaule, à lavant-bras, à la jambe, faisant en quelque sorte partie des os et des aponévroses, s'opposent à tout déplacement en longueur ou en largeur dans les fractures, à toute dénudation du périoste, et, jusqu’à un certain point, aux suppurations profondes indiquées tout-h-lheure. La section complète de ces derniers , après les amputations ou autres opérations, n’est, par la même raison, suivie que d’une rétraction irès- faible, et n’expose ainsi que très-peu à la conicité du moignon, à la sortie des os brisés au travers des plaies. Comme éparpillée sur toute l'étendue de la gaine fibreuse qui les enveloppe, leur insertion fait qu'ils sont confondus les uns avec les autres, par leur intersection aponévrotique , et que le pus ne fuse que difficilement entre eux où autour d'eux. Aussi, ces fusées, si faciles dans

la moitié inférieure de l’avant-bras, par exemple, se trans-

6o APPAREIL MUSCULAIRE;

forment-elles aussitôt en abcès ordinaires dans le tiers supérieur de la même partie, et y at-il une différence tranchée à la cuisse, sous ce rapport, , entre le couturier qui agit librement dans sa gaîne, et le triceps qui s’insère à presque toute Ja longueur du fémur. ,

La compression que les muscles exercent sur les vaisseaux , compression qui deviendrait inégale si le point d'appui que leur fournissent les aponévroses venait à manquer, est généralement moins marquée qu’on ne le croit, et ne semble avoir d'autre but que d’en soutenir les parois. En effet, partout où les interstices celluleux ne suflisent plus pour amortir cette composition, des arcades ou des anneaux fibreux existent pour la prévenir. Le diaphragme et la disposition de ses piliers, le grand oblique abdominal et le ligament de Falloppe, les adducteurs de la cuisse et leur canal, le soléaire et l’arcade tibio-péronière, mettent ce fait hors de contestation d’une part, en même temps que l’obsiacle apporté par le contact des muscles au développement des anévrismes et de toutes les dilatations vasculaires , ne peut pas être révoqué en doute de l’autre,

C’est donc moins par la pression du tronc que par l’oblitération momentanée des branches artérielles subdivisées

dans leur substance, que les muscles refoulent le sang vers

les cavités splanchniques ou la périphérie du corps, dès qu'ils se contractent avec une certaine force. Bien plus, leur arrangement est tel, qu’au lieu de se rapprocher des vaisseaux et de les comprimer plusfort pendant la contracüon, ils tendent au contraire às’en éloigner. Comme ils sont

ordinairement parallèles à ces organes, leur premier effet

en se durcissant est de se concentrer sur leur axe, s’ils ont un tendon central ou seulement deux extrémités tendineuses. Geux qui ont quelque épanouissement aponévrotique pour intermède, comme les adducteurs de la cuisse en se rapprochant du vaste interne ; sont également plus propres à dilater qu'à rétrécir la voie que suivent les vaisseaux , l'artère aussi bien que la veine. ù

Rayonnés, penniformes où à faisceaux parallèles, les muscles n’en sont pas moins disposés de façon que leur section transversale est toujours suivie d’une rétraction marquée ; tandis que, dans le sens opposé, leurs fibres, plutôt écartées que divisées, tendent à se rapprocher et à fermer la plaie bien plus qu’à en écarter les bords : de là cette règle, d’en suivre autant que possible la direction dans les opérations, règle encore fortifiée par la marche habituelle des artères et des principaux nerfs,

Chaque muscle reçoit ordinairement un cordon nerveux d’un certain volume, qui s’y engage un peu au-dessus de la partie moyenne, et se divise aussitôt eu deux branches, l’une pour la portion supérieure, l’autre pour la portion inférieure de l'organe‘. Le point précis de cette ‘insertion mérite plus d'attention qu’on ne lui en a donné, Coupés au-dessous, les muscles ne sont paralysés que par leur bout inférieur. Leur portion supérieure, conservant au contraire toute sa vitalité, se rétracte avec une force considérable, ainsi que le démontre les amputations du tiers inférieur de la cuisse entre autres. Au-dessus, 1l n’en est plus de même. C’est leur partie supérieure

1 A, P. Lantenois, Thèse, Paris, 1826.

qui se paralyse alors, et de telle sorte qu'ils doivent se raccourcir à peine dans les amputations du tiers supérieur des membres.

Ç 3. — Fonclions.

Destinés à mouvoir toutes les parties du corps, les muscles se trouvent ainsi chargés d’une des plus importantes fonctions de l'organisme , et jouent, par la même raison, l’un des premiers rôles dans la pathologie chirurgicale. Rassemblés demanière à former des masses de formes inégales autour du squelette, ils agissent sans cesse sur ses divers points, C’est au trouble de leur action que sont dues, au moins en partie, les déviations du rachis et des membres, de même que c’est dans leur action mieux dirigée qu’il convient de chercher le principal remède de ces diflormitcs. Naturellement tendus pour maintenir l’homme debout, ils deviennent ainsi cause des hernies de toutes sortes. La contraction de l’un d'eux, entraînant la participation de presque tous les autres par suite de la mobilité des leviers sur lesquels ils s’insèrent, explique pourquoi l'inaction la plus complète du malade est de rigueur toutes les fois que la tension du moindre muscle doit être évitée, dans certains cas de fractures, de luxations, pendant la réduction de hernies, par exemple. Agissant tous ensemble, dans le silence de la volonté, ils se neutralsent les uns par les autres.

M. Richerand ', qui croit leur nombre plus considé-

ES

1 Richerand, Nouv. Éléments de Physiol., et Mém. de la Soc: méd. dé-

annulation.

APPAREIL MUS£SULAIRE. : 65

rable , leur force plus grande, dans le sens de la flexion, se trompe évidemment, car c’est manifestement dans le sens opposé que les muscles sont le plus nombreux etle plus forts. M. Vesin' a mis ce point d'anatomie hors de contestation dans sa thèse. C’est donc à la position désavantageuse des muscles extenseurs, et non à leur faiblesse, que les muscles fléchisseurs doivent de pouvoir porter, tirer un peu les différentes parties du corps de leur côté, L’attitude demi-fléchie n’en est pas moins la position du parfait repos, ct celle qu’on a conseillée dans ces dermiers temps pour éviter autant que possible le chevauchement des os fracturés.

L'antagonisme des divers muscles par rapport aux résistances à maîtriser, ayant pour but de maintenir la forme des parties autant que de les mouvoir, fait que la paralysie où la section de quelques-uns d’entre eux, outre l'abolition de leurs fonctions propres , entraine encore un mouvement, puis une position fixe dans le sens opposé, et enfin une déviation ou quelques déplacements des os. C’est ainsi que la perte des tendons fléchisseurs d’un doigt serait suivie de son extension permanente, tandis que la division de son tendon extenseur en amènerait la flexion ; que la paralysie d’un côté de la face laisse entraîner les parties par les muscles du côté sain; que Faffaiblissement des adducteurs de la jambe est une des causes de la torsion de ce membre en dehors, etc.

La contractilité qui caractérise les muscles et dont il convient de conserver les deux espèces ( contracetilité voion-

1 No 577. Paris, décembre 1855.

taire, et contractilité de tissu), explique ou modifie tant de phénomènes, que le chirurgien ne doit jamais la perdre de vue. Comme l’influx cérébralen augmente notablement l'intensité, il est naturel que, toutes choses égales d’ailleurs, la rétraction des muscles tranchés pendant l’extension soit plus prononcée que pendant V'inaction ; qu’il ne faille par conséquent choisir l'instant de leur contraction pour les couper, lorsqu’on tient à en obtenir un raccourcissement considérable.

L’étendue de ce raccourcisseent étant en raison de la longueur des muscles et non de leur masse, fait qu'aux membres où ces organes formenten général deux couches assez distinctes, l’une libre, l’autre adhérente, on a pris l'habitude, dans Les amputations, de couper la première où la plus superficielle d’abord, afin de diviser l’autre un peu plus haut. Celle-ci, n’ayantque des fibres courtes, comme disséminées à la surface des os, ne peut se retirer que de quelques lignes, tandis que l’autre, devenant de plus en plus libre dans ses gaines fibro -cellulaires par l’amaigrissement du sujet, se rétracte encore long-temps après l’opération. De là l'aspect de cône saillant que prend et que conserve le moignon chez un grand nombre d’amputés, quoique ce moignon fût d'abord largement excavé.

Rendus à leur force naturelle dans les fractures, les muscles de la couche superficielle ne peuvent manquer de déplacer les fragments dans plusieurs directions. Les fléchis seurs portent l’un de ces fragments en dehors de l'axe du membre. D’autres l’écartent dans quelque sens différent. Quelques-uns le font tourner sur lui-même, et tous se réunissent pour en opérer le chevauchement. Aussi

APPAREIL MUSCULAIRE. 65 est-il reconnu que plus cette couche à de force et de longueur, plus le déplacement des fractures et le raccourcissement du membre sont difficiles à empêcher ; tandis que partout où la couche adhérente existe à peu près seule, comme à la mâchoire, à l'omoplate, rien n’est plus aisé. La demi-flexion , imaginée pour amoindrir une pareille tendance, parce qu’elle diminue la tension de tous les muscles à la fois, ne remplit qu'imparfaitement le but. Ne faisant que détruire les avantages de position de certains muscles sur les autres, elle n’empêche pas ces muscles d’agir de concert sur le fragment mobile et de le tirer vers la racine du membre; en sorte que, pour obtenir quelques avantages de ce mode de traitement , il faudrait encore y Joindre l'extension permanente.

La force de contraction volontaire est d’ailleurs si grande dans les muscles qu’en s’exerçant d’une manière inégale ou trop brusque, elle ne se borne plus à déplacer les fragments d’os brisés,devenant elle-même cause de fractures et de luxations. Retirée avec violence par le quatriceps fémoral dans l’imminence d’une chute, la rotule peut se rompre par l’action musculaire '. Il en est de même du calcanéum. Ce que font d'énormes muscles sur de petits os, d’autres, quoique moins forts, parviennent à le faire, en se réunissant sur des os longs. Du reste, la possibilité des fractures par l’action muscrlaire, si long-temps révoquée en doute, ne peut plus être niée aujourd'hui. S'il est permis de croire que Ja personne observée par Botentuit , el qui se fractura l’hu-

ss

4 Curet, Journ. de Méd., 1750.

d 7 I LE

mérus en lançant une raquette, que la fille mentionnée par Saviard', qu’une dame dont parle M. Larrey?, ainsi que le sujet qui, au dire de M. Pailloux *, eut les deux cuisses fracturées sans cause appréciable, avaient les os plus friables que dans l’état naturel, il est difficile d'admettre la même prédisposition chez le militaire cité par M. Larrey, et qui se fit une fracture en jouant avec son camarade ; chez un mousse qui se brisa le fémur en faisant un violent effort pour ne pas perdre l'équilibre pendant qu'il urinait; chez le soldat que mentionne M. Caffort, et qui éprouva le même accident en essayant de renverser un homme’. Le malade de M. Notelet *, l’épileptique qui se fractura le péroné pendant un accès, et dont parle M. Marjolin‘, étaient bien portants d'ailleurs. C’est. en donnant un coup de poing à faux que le malade de M. S. Cooper se brisa l'humérus 7 ; l’action de lancer un corps en fut la cause chez celui de M. Janson, celui de M. Willaume, comme chez celui de M. Haiïme Ÿ, qui tous jouissaient cependant de la meilleure santé.

Fai observé moi-même un exemple remarquable de cette espèce en 1830, à l'hôpital Saint-Antoine. La fracture occupait le col chirurgical de l’'humérus. La malade