CHAPITRE V

ART. If. — Artères.

Formant un tout continu, chargé de porter le sang et la vie à toutes les parties du corps, le système artériel est celui de tous dont les maladies offrent le plus de dangers. Qu'un de ses troncs un peu volumineux vienne à s’ouvrir accidentellement , et le sang en sortira avec violence jusqu’à la mort, si l’art ne s’empresse de l’arréter. Qu’une circonstance quelconque produise au contraire l’oblitéra-

tion du même vaisseau, et les parties oùilse répand courront risque de se mortificr. Des trois tuniques qui le composent, l’une interne, l’autre moyenne et la troisième externe, une seule, la dernière, mérite réellement le titre de tissu, les deux autres n'étant qu’incomplétement douées des attributs de l’organisation.

$ 1. — Tunique interne.

Quoique polie et lisse, la membrane interne des artères, Ivue au microscope , est cependant douée d’un aspect velouté assez prononcé. L'état onctueux de sa surface, néicessaire au glissement du sang, disparaît inévitablement ,

ainsi que son aspect villeux, dès qu'elle devient le siége

de la moindre altération; en sorte qu’il suflit de retrou- | ver ces caractères sur le cadavre pour affirmer qu’elle

n’a point été enflammée. L’enduit muqueux qui donne

lieu à cet état, et qui se présente sous forme de pellicule

extrêmement fine à l'intérieur du vaisseau ', empêchant le

sang d'y adhérer, fait que les anévrismes vrais ne pré-

sentent jamais ou presque jamais de concrétions fibri-

neuses, de caillots collés à leurs parois. Si le contraire

a lieu dans les anévrismes faux, c’est que, la membrane

interne étant détruite, l'artère ayant perdu son poli, les

rugosités qui en prennent la place favorisent le dépôt du sang en même temps qu'elles sollicitent une exsudation

de lymphe coagulable. Gette tunique est unie à la membrane moyenne par l'intermède de lamelles irrégulières et très-fragiles, qui lui permettent de se rouler en dedans par lambeaux plus ou moins larges quand elle a été rom: pue, et de devenir ainsi une cause d’oblitération sponta-

née des artères. Siége ordinaire des plaques crétacées, des dépôts stéatomateux et autres, qu'on observe si fréquemment entre les tuniques artérielles, ces lamelles sont assez solides néanmoins pour que tout mouvement des membranes, l’une sur l’autre, soit impossible.

D'une fragilité extrême , dépourvue d’extensibilité, d'élasticité, la tunique interne des artères ne se distend jamais qu'avec les autres, et se briserait plutôt que de faire hernie au travers de la tunique moyenne éraillée ou dilacérée, à

4 Cruveilhier, Diction.de Méd. et de Chirurg. pratig., article Artére.

moins d’avoir préalablement subi quelque transformation. Les expériences de Haller, pour prouver le contraire, ne sont évidemment d'aucune valeur: d’abord, parce que les artères de la grenouille n’ont d’analogie de texture qu'avec les artérioles de l’homme; ensuite, parce qu’il est impossible de savoir quelles tuniques le scalpel de cet auteur avait positivement divisées ou ménagées. De fausses apparences en ont imposé dans le fait recueilli sur l'homme par M. Dubois et Dupuytren !, et dans celui que Dupuytren a fait connaître depuis *. La tunique que ces praticiens ont cru remarquer dans la poche anévrismale dont ils parlent, pouvait y exister réellement sans ÿ avoir été entraînée de l’intérieur de l'artère. Rompue comme les autres, dans le principe, elle se sera reproduite à la longue, de manière à ne présenter aucune solution de continuité apparente, Il en ést ainsi toutes les fois que le sang conserve tous ses caractères, et que la circulation le force long-temps à traverser un détour anévrismal. On observe la même chose eu égard aux membranes séreuses, dans quelques hernies ombilicales.

La fragilité de la tuniqne interne fait que, pressée sous an fil, elle éclate comme du verre; qu’une traction un peu forte, quelques mouvements brusques du membre, l’action du pouce même sur une grosse artère (la carotide) ?, suflisent pour produirelemême accident. Dansles gros troncs, sa nature est assez facile à déterminer. Elle se distingue des

TEA | ie | SOS 2

! Sabatier, Méd, opérat., t, 3,

? Arch., compte rendu de l’Académie, 1829. Breschet, Mém. sur les anévr., 1834.

* Watson, Lond,, Med, and Surg, Journal, 1820.

membranes muqueuses par tant de caractères, qu'il est inutile de s’y arrêter. Les membranes séreuses s’en rapprochent beaucoup plus. Elle en diffère cependant sous une foule de rapports :

1° Par ses adhérences, qui sont plus sèches, plus cassantes, et dépourvues de vaisseaux ;

2° Par son épaisseur plus considérable et son opacité ;

3° Par son peu de densité et de flexibilité ;

4° Par son défaut de texture et d’apparence organique.

Les tuniques séreuses , en effet, sont partout souples , transparentes, difficiles à rompre , d’une épaisseur qui ne varie que par le tissu cellulaire qui les double. La membrane interne des artères cède au moindre effort, s'écrase sous la pression, est tantôt plus épaisse, tantôt plus mince, et se présente, soit au scalpel , soit aux réactifs, avec les attributs d’une couche inorganique, d’une sorte de vernis, d’un enduit d’ichtyocolle, de matière cornée ou épidermique, qui ne reçoit aucune trace de vaisseaux ni de nerfs.

Aussi la tunique interne des artères est-elle tout-à-fait L incapable de s’enflammer de prime-abord, et tout ce qu’on a dit de l’artérite diffuse, soit chronique, soit aiguë, se rapporte-t-il à de pures suppositions. Les rougeurs, la teinte plus ou moins foncée qu'on y observe souvent, sont des phénomènes d’imbibition qui dépendent des qualités du sang, du genre de mort et de l’état de l’atmosphère. Le lavage, ici comme ailleurs au surplus, n’a pas la valeur qu’on lui attribue pour distinguer la coloration phlegmasique des rougeurs cadavériques. Il n’enlève que

og

1 Trousseau et Le Blanc, Arch. gén. de Méd., t. 14, p. 520.

£ le sang arrêté sur les vaisseaux, à la manière d’une couche de teinture, Il m'y a que la macération qui puisse faire disparaître celui qui en a pénétré la substance par imbibition, La vascularisation seule de cette membrane, jointe à quelque autre changement matériel dans ses qualités anatomiques, pourrait être donnée comme preuve de son inflammation, et c’est toujours par l'intermède des autres couches que de telles altérations lui arrivent.

I résulte de là que la rupture ou la destruction de leur tunique interne favorise manifestement l’oblitération des artères. Gette lame n’est pas plutôt déchirée, en eflet, que les tuniques extérieures font un appel de fluides considérable, versent de la matière concrescible à l'intérieur, s’enflamment même parfois réellement , de manière à se resserrer, à se coarcter, au point de fermer le vaisseau, comme on le voit dans quelques-uns des faits rapportés par M. Turner. C’est même sur cette particularité qu'est fondée la doctrine de Jones ? et de Béchard* concernant la ligature des artères. Ne cherchant à rompre la tunique en question que pour obtenir plus sûrement Linfiamma- “ion des autres ou l’exhalation d’une certaine quantité de substance plastique, ces auteurs ne préfèrent les fils ronds, simples ou très-fins, que parce qu’ils leur ont semblé produire cette rupture avec plus de certitude que les Jigatures plates. Mais il y à erreur sur ce point, La

1 Edimb. méd. ch, Trans, v. viij.

2 On Fémorrhagie, etc.

3 Mém, de la Soc, méd, d'émut., t. 7

ge 7 6

déchirare préalable de la dé 5 interne n’est pas abso-. Jument es 6 au but qu’on se propose. Le travail pathoïogique qu’ on fait naître dans sa tunique externe , , en €tranglant, en blessant un vaisseau d’une manière quelconque, gagne bientôt sa tunique interne au point de l’organiser et dé la rendre apte à s’unir avec elle - même dès que ses parois seront mises en contact.

À mesure qu’on se porte du côté des branches, on voit la tunique interne des artères revêtir presque tous les caractères des membranes séreuses, devenir plus molle, moins fragile , plus résistante, s’0 organiser enfin; et cela, parce qué la tunique moyenne, finissant par s’amincir considérablement , lui permet de se confondre insensible inent avec la tunique celluleuse qui lui transmet une erande partie de sa vitalité et de sa texture, Comme elle est à peu près inerte par elle-même, on conçoit que ses lambeaux restent flottants ou rebroussés dans le vaisseau , sans-jamais s’enflammer ni pouvoir se cicatriser par réunion immédiate, et qu'ils ne disparaissent que par une simple usure mécanique due au passage du sang sur leurs bords. L'obstacle qui en résulte pour la circulation, le suintement de matière concrescible qui s’y ajoute, font cependant qu’au lieu de s’user, ces bords renvérsés deviennent quelquefois le point de départ d’une oblitération complète du vaisseau, ou l’origine de tumeurs, polypeuses semblables à celles dont je, possède un exemple, et comme M. Carswell m'en a montré deux autres à la Pitié, en 1850 , ayant laorte pour siége. C’est même en partie à dessus que j'avais compté en

ARTÈRES. 89 1829", lorsque je proposai d'appliquer l’acupuncture au ‘traitement des anévrismes. Comme elle est plus sèche encore et plus fragile chez les sujets où de nombreuses ‘plaques crétacées ‘viennent envahir les artères, il n’est pas surprenant que la membrane interne se fendille alors et se soulève par places sous forme de petites lamelles, ni que, Join des troncs principaux, quelques-uns de ses fragments se renversent au point de fermer complétement des branches d’un certain volume de manière à produire ce qu’on est convenu d'appeler gangrène senile.

Dans le jeune âge, avant la naissance surtout, la tunique moyenne des artères étant plus mince, plus souple, douée d’une vitalité plus grande,tfait que l’intérne se trouve par cela même moins éloignée de la membrane celluleuse et plus approchée, de l’organisation des toiles séreuses. M. Letierce *, qui, pour démontrer que la tuniqueïnterne des artères est organisée et reçoit des vaisseaux, s’autorise d'expériences sur le fœtus, ne s’est donc trompé qu’en voulant appliquer à tous les âges ce qui n’appartient qu’à un seu}, ou bien à toute l'étendue des artères ce qui ne se voit que dans les branches éloignées du centre.

$ 2. — Tunique moyenne.

. Deux ou trois fois plus épaisse que la précédente, la tunique moyenne est l’élément qui distingue particulièrement les artères des veines. Sa texture, qui participe de * {essat, spont: des hem. traumat. 1851, ? Thèse, n° 218, Paris, 24 août 1829.

la nature musculaire, puisqu'on yÿ observe parfois de la fibrine' ou même des fibres charnues dans les grands animaux, et de la nature du tissu fibreux jaune puisqu'elle ressemble sous une foule d’autres rapports aux ligaments interlaminaires des vertèbres ou bien à la trame élastique de la trachée, lui donne assez de consistance pour que, sur le cadavre , le vaisseau reste béant lorsqu'on vient à le couper transversalement : elle expliquerait aussi la contractilité et la rétractilité que beaucoup d’auteurs accordent aux artères pendant la vie, si l’existence de pareilles propriétés était bien constatée. | L’arrangement de ses fibres, qui représentent des tours de spirale ou des cercles incomplets sans être entrecroisées de fibres longitudinales, permet à la tunique moyenne de résister énergiquement à tout eflort excentriquéf au mouvement latéral du sang par conséquent ; tandis que les plus faibles tractions D ER à son axe la déchirent et en détruisent à jamais la continuité. N'étant anies que par nn tissu cellulaire sec et friable, ses diverses couches se séparent à la moindre pression. L'action d’un fil simple, par exemple, réussit d'autant mieux à produire cet écartement, qu'il est plus mince et mieux arrondi. Aussi, le docteur Jones et les chirurgiens qui ont embrassé sa doctrine en sont-ils venus à proposer des fils de éoie pour la ligäture des artères ; la rupture de la tunique jaune étant pour eux une condition indispensable de succès. Elle est si peu cohérente, qu’elle s’écrase sous les doigts, sous les mors d’une pince; ce qui RER. + 2 MÉPSPRRR O N ERRE DRE Re te

4 Cuvier, Leçons d’Anat. comp. À. 4,

ARTÈRES. 83 fait qu'une ligature plate un peu serrée la rompt presque aussi sûrement qu’une ligature fine et ronde; qu’il suffit, dans certains cas. de presser une grosse artère contre un os ou quelque autre partie solide, pour en obtenir l’oblitération ; qu’une ligature temporaire conduit souvent au même résultat que la ligature permanente ; qu'après avoir tordu le bout du vaisseau en vrille, on refoule si facilement les tuniques déchirées dans son intérieur, au point de le fermer et de remplacer ainsi l’action d’un lien. Toutes ces qualités, jointes à son défaut d’ex: tensibilité et de souplesse, font ensuite que la tunique moyenne des artères se brise aussi bien de dedans en dehors que de dehors en dedans, et que, pour peu qu’elie s’altère, on la voit bientôt céder à l'effort latéral du sang, comme pour lui livrer passage et permettre la formation d’un anévrisme mixte externe. |

Quoique ce ne soit plus un simple vernis, comme la tunique interne, et qu'on y remarque les apparences d’une véritable organisation, cette membrane n’en est pas moins dépourvue de vaisseaux appréciables et de tissu cel- - lulaire extensible; si bien que ses plaies, soit par coupure, soit par déchirure, soit en long , soit en travers, ne 5e cicatrisent point, ne deviennent le siége d'aucun travail pathologique qu'on puisse comparer à ce qui se passe dans les autres tissus de l’économie. Étant admise, cette idée seule aurait suffit pour faire prévoir les résultats obicnus par Jones !, Béclard ?, M. J. Cloquet *, et une foule

TT —————— 1? On Hémorrhagie, etc. Lond., 1810, ? Société méd, d'Emulat., t, 8, p, 569.

3 Thése de concours, 1831,

d'autres, dans leurs expériences sur les animaux.

D'autant moins adhérente que l'artère est plus volumineuse et le sujet plus âgé, la tunique moyenne peut s’hypertrophier, soit dans un point, soit dans une étendue considérable, sans changer pour cela de caractères. L'état de dilatation où se trouve la crosse de l’aorte à partir de Vâge mûr, où j'ai vu les deux artères carotides primitives chez un hoinme âgé de quarante-cinq ans, où était tout le système artériel du membre inférieur chez un malade observé à l’Hôtel-Dien de Paris, tous les cas d’artériectasie variqueuse et d’anéyrisme vrai, sont des effets ordinaires de ce genre d’hypertrophie, qui se rencontre presque constamment en outre à l’origine des branches ouvertes dans une poche anévrismale ou soulevées par elle . Gomme il faut que le calibre et la résistance des artèrés soient en rapport avec la force du cœur, on conçoit que l’hypertrophie, soit excentrique , soit concentrique des premières,

doit être une cause puissante de maladie du second, et que la prédominance de celui-ci sur la réaction de celles-là peut être quelquefois considérée comme point de départ de la diathèse anévrismale ”.

Ne renfermant point de vaisseaux, ne recevant de fluide que par imbibition, cette tunique s’alière de irois manières générales : |

a. Par l’action toute chimique de ses propres éléments les uns sur les autres ; d’où résulte probablement : 1° les plaques crétacées qui se développent si souvent à son in-

4 æ e EUR . ee

1 Bérard, Archives gén, de méd., 1830, t. 25.—Journ. hebd., 1850, t à. 2 Cruveilhier, Dict, de Méd, et de Chir, prat,, art, Artéres, 1,5,

térieur, et constituent lossification des artères ; 9° le ramollissement sans apparence de vascularisation qui se fait de dedans en dehors, et devient l’occasion d’un certain nombre d’anévrismes ;

b. Par privation graduelle des fluides vivifiants que lui transmet la tunique extérhe: ce qui én amène le desséchement et en augmente la friabilité, comme on le voit chez les vieillards, et même parfois dans un âge peu avancé, où cet état s'annonce par des taches, des stries jaunâtres faciles à distinguer au travers de la tunique interne ;

c. Par une pénétration trop active des fluides de la membrane celluleuse , qui lui font subir alors une véritable transformation, et lui donnent , en la vivifiant, V'aptitude à s’enflammer, à se laisser affecter de la même manière que les autres tissus.

Les ecchymoses que M. Letierce dit avoir observées entre la tunique moyenne et la membrane interne ne prouvent ni que le système vasculaire arrive jusque Jà, ni qu'elle soit organisée. Ges taches dépendent d’un phénomène purement physique, et n’attestent pas autre chose. D'ailleurs on ne les rencontre guère que chez les jeunes sujets, où l’épaisseur proportionnelle de la tunique externe l'emporte considérablement sur celle des autres.

Avec de telles propriétés il paraît tout-à-fait iMpossi- Ble que la membrane moyenne des artères puisse se contracter activement, comme le veulent encore MM. Larrey' et Guthrie *, ou se retirer dans le tissu circonvoisin, comme

1 Cliniq. chirurg,, t, 3, 2 On the diseases of Arteries, etc., London, 1830,

M. Taxil' s’est efforcé de le démontrer depuis Morand”, Abernethy *, M. Maunoir ‘, autrement que par l'effet de son élasticité ou de l’action des parties environnantes ; en. sorte qu’il. faut chercher ailleurs la raison de ces hémorrhagies traumatiques qui se suspendent spontanément, lorsque, à en juger par le volume du vaisseau blessé, elles sembleraient ne devoir cesser qu'avec la vie étant abandonnées à elles-mêmes *.

N 5.— Tunique externe.

S'il est permis de refuser l’organisation aux deux tuniques qui viennent d’être examinées, il n'en est plus de même de la troisième. Jouissant d’une souplesse, d’une extensibilité extrêmes, malgré sa texture serrée , la membrane externe des artères cède sans se rompre, avec une étonnante facilité, aux tractions exercées sur elle dans quelque sens que ce soit. Gelte qualité, qu'elle doit à la densité, à l’entrecroisement, à la contexture de ses fibres ou de ses lamelles, fait qu’au leu de se déchirer comime les autres, elle se laisse dilater par l’eflort du sang pour former la poche anévrismale ; qu'il est presque impossible de Ja couper avec un fil; que, dans larrachement d’un membre et la déchirure des tissus, elle s’alonge et sc file à la manière du verre fondu pour ne se rompre dé-

1 Journal Universel, 1816.

2, Acad, des Seienc., 17356,

3 Surg. Works, etc,

& Mém, sur l’anévr, et la lig, des arts j

5 Velpeau, Mém, sur la cessat. spont. des hém. traumat., Journal hebd., 1830.

finitivement qu'à une grande distance des deux premières; que, dans la torsion, soit du bout, soit du corps d’une artère, elle résiste seule à l’action des instruments, à partir du premier tour, au point de se rouler en vrilie assez solide pour arrêter d’une manière permanente tout écoulement de sang par le vaisseau ainsi traité : qu'elle reste seule aussi sous la plupart des ligatures qu’on emploie de nos jours, soit dans le traitement des anévrisimes, soit à la suite des amputations et âutres opérations graves, ainsi que dans le froissement des artères'; enfin que les anévrismes spontanés ne sont presque jamais diffus. Douce “en outre d’une grande vitalité, elle s’enflamme et subit toutes les transformations phlezmasiques connues, avec la même facilité que le #ssu cellulaire. Ses plaies, par exemple, se cicatrisent du jour au lendemain; de telle sorte que sa déchirure, sa dissection par le bec d’une sonde , la pointe d’une lancette ou d’un bistouri sont incapables de faire naître un anévrisme tant que la tunique moyenne reste intacte, Si la suppuration s'empare de ses divisions , des végétations cellulaires ne tardent pas à paraître et les cicatrisent. Le tissu inodulaire qui en résulte n’en donne que plus de solidité à l’arière. L’abondance de fluides et de vaisseaux dont elle est pénétrée fait qu’après la rupture des tuniques interne et moyenne, sa face profonde verse une quantité de lymphe plastique assez considérable pour fermer bientôt le passage du sang ; qu’elle s’enflamme à tous les degrés et sous l'influence de diverses causes ; que son inflammation en détruit l’exten- AT me one em 1 Velpeau, Nouv, Élém. de Méd. OPes te 107,

sibilité, la rend facile à couper, et la porte à se confondre promptement avec le tissu cellulaire ambiant ainsi qu’avec la membrane sous-jacente ; que, dans cet état, outre qu’elle est plus difficile à isoler, elle s'écrase ou se brise à la moindre pression, à peu près aussi aisément que celles qui sont au-dessous , et dont il n’est plus dès lors aussi facile de la distinguer. Aussi est-il de règle de n’appliquer aucun lien sur les artères enflammées , et de les saisir le plus loin possible de leur partie malade, dans l’opération de l’anévrisme. |

La couleur grise ou verdâtre de la tunique celluleuse ne se modifiant que par l’effet des maladies, mérite toute l'attention du chirurgien. Quand on la trouve d’un jaune plus ou moins foncé , d’un jaune d'ocre, on peut affirmer que la tunique moyenne est plus épaisse, plus sèche ou plus friable encore que dans l'état normal. Gomme de pareils changements s’opèrent en grande partie aux dépens de la tunique externe, qui s’amincit et perd de sa vitalité, on doit y regarder à deux fois, quand on les rencontre, avant de placer une ligature sur le vaisseau qui en est le siége.

Les adhérences de la tunique externe avec les tissus qui la protégent sont assez légères pour que le bec d’une sonde suffise toujours à leur destruction. Aussi est-1l de règle de ne plus employer le bistouri dès que ce détollement reste seul à effectuer dans les ligatures d’artères.

Quoique solidement unie à la membrane fibreuse, la face interne de la tunique externe des artères peut cependant en être séparée sans trop de peine. La preuve, c'est qu'après une saignée du bras, si, la piqûre étant

ARTÈRES. 91 cicatrisée , il se forme un anévrisme faux circonscrit, le sang la soulève quelquefois et la dissèque haut et bas dans une certaine étendue, après avoir traversé la plaie des deux autres tuniques. Laënnec', MM. Shekelton* et Guthrie ont même décrit une sorte d’anévrisme qu’on peut appeler disséquant, où le sang s'était glissé entre la membrane externe et la membraïe moyenne, de manière à former une poche beaucoup pius longue que saillante , qui com- Mmuniquait par une ouverture distincté à chacune de ses extrémités avec l'intérieur du vaisseau. Qu’on explique l’anévrisme disséquant en admettant avec M. Guthrie, ce qui ne me paraît pas probable, que le sang est rentré dans l'artère après avoir disséqué la tunique celluleuse, ou bien, ce qui est presque certain, que deux anévrismes développés séparément auront fini pas se confondre, toujours est-il qu'ici le fait est dû à la facilité de détruire les adhérences en question.

La tunique externe des artères a, du reste, une telle force de reproduction, que le fil le plus fin ne l’a pas encore tranchée, que déjà il se forme autour une espèce de virole pour en rétablir la continuité ‘ ; qu'une fois étran gléce, sa face externe se boursouflle assez pour se réunir avec elle-même en dehors du lien, comme on le voit à l'intestin. |

Mais ce sont les vaisseaux de cette tunique qui ont sur-

om mm

1 Auscult, méd., t. 2, p. 196, »e édit.

2 Dublin hosp. Repp., vol. 5.

3 Loc: cit., p. 82.

# Pecot, Thése, n° 155. Paris, 1822,

tout excité l'attention des pathologistes. Sans origine bien connue , sans troncs qu’on puisse apprécier, quoique répandus par milliers dans son épaisseur, les vasa vasorum sont d’une ténuité qui’en a long-temps caché l'importance aux praticiens. Sans eux cependant la membrane dont il s’agit ne serait guère plus vivace que les deux autres. Leur présence, étant indispensable à sa conservation, au développement de ses affections phlegmasiques , a même servi de prétexte à M. Jameson’, de Baltimore, pour attaquer la doctrine de Jones et de Béclard sur la ligature des artères. Il importe peu, selon cet auteur, que les tuniques interne et moyenne soient rompues ou non; ce qu'il faut avant tout, c'est que les vasa vasorum soient conservés. Or, un fil fin, comme on Je préfère en Angleterre, ou le fil à ligature usité en France, serré au point que recommandent les chirurgiens, étrangle nécessairement ces vaisseaux. Les ligatures plates sont doné infiniment meilleures pour atteindre le but. M. Jameson a recours lui à des rubans de peau de daim non tannée, qu’il rend élastiques en les tirant entre les doigts, et qui n’ont pas besoin d’être serrés au point d’oblitérer les vasa vasorum pour fermer le calibre du vaisseau. |

L'auteur, qui n’a raison que sur ce dernier point, montre ce que l'expérience de Scarpa avait déjà mis hors de doute, savoir : que les ligatures plates réussissent aussi bien que les ligatures rondes, et qu'il n’est réellement pas nécessaire de rompre les deux tuniques profondes d’une artère pour en déterminer l'oblitération. Son respect pour RES Rs re ONE Re HS

1 Journal des Progrès, t, vi-vri-vis.

les vasa vasorum l’égare sur le reste; il n’est plus permis de nier aujourd'hui l'efficacité des ligatures fines, d’autant moins que l’anatomic rend très-bien ‘compte des succès

qu'elles procurent journellement.

$ 4.— Gaine commune.

Outre les trois tuniques dont il vient d’être parlé, les artères sont encore enveloppées d’une couche lamelleuse, quelquefois fort solide , et qui revêt souvent la forme de gaîne. La raréfaction, la mollesse de ses mailles font.de cette gaîne le siége ordinaire des phlegmasies suppuratives du système artériel. C’est à son aide que le pus se transporte de la plaie dans le reste du membre à la suite des amputations, quand il suit le trajet des vaisseaux , et qu'il fuse au loin après l'opération de l’anévrisme., La torsion rendrait son inflammation presque inévitable si on omettait de fixer la racine du vaisseau pendant qu’on agit sur son extrémité béante; mais autrement elle n’y expose pas beaucoup plus que la ligature. Les quelques faits mentionnés par Delpech" pour prouver le contraire, sont des exceptions et ne peuvent pas faire loi. Son épaisseur, sa laxité, son mode d'union à la tunique externe assignent à cette tunique un rôle important dans les opérations. Le fil, la coupant bientôt, se relâche, n’agit plus avec assez, de force sur les tuniques propres du vaisseau pour l'oblitérer. Si on l’ouvre et qu'on la dissèque au loin, l’inflammation s’en empare, les fluides, le pus, glissent

1 Revue méd,, 1831, t. 4, p. 62.

entre elle et l'artère, en déterminant tous les accidents qui accompagnent d'ordinaire ce genre de suppuration. Enfin, si on la déchire trop largement, et que la membrane celluleuse soit amincie ou trop sèche, par suite de l’altération de la tunique moyenne, on court risque de couper l'artère avant de l'avoir fermée.

Il importe d’autant plus de ménager la gaîne commune, qu’elle est parcourue par les vaisseaux qui se rendent à l'artère. Sa séparation trop complète de la tunique précédente pourrait en amener la gangrène, en troubler au moins le travail pathologique. Le plus sage est donc de ne la décoller que le moins possible, que pour frayer une voie facile au lien qui va être employé. Son rôle étant en quelque sorte de fortifier l'artère, d’en favoriser les mouvements, les glissements, fait qu'elle doit être déchirée ou divisée avec soin dans les opérations. Le chirurgien ne doit point oublier, en un mot, que la gaine celluleuse est presque aussi nécessaire à la tunique du même nom que celle-ci l’est à la membrane fibreuse; qu’il est, par conséquent, dangereux d'en dégarnir les canaux artériels au fond d’une plaie qui suppure, et qu’il faut surtout éviter de la contondre de manière à en empêcher la cicatrisation im médiate.

Comme la gaine commune renferme les filaments nerveux qu'on suit parfois jusque dans la methbrane externe, c'en est assez pour expliquer la douleur vive dont se plai-

gnent les malades au moment de l'application de chaque

lien après les opérations, tandis qu'ils s’en aperçoivent à peine quand on a convenablement évité cette gaine dans l’anévrisme à la méthode d’Anel,

Les nerfs du système artériel viennent tous du trisplanchnique, et se distribuent dans la‘seule tunique celluleuse, où il est déjà fort difficile d’en constater l'existence. Jamais ils n’ont été suivis dans les deux autres membranes, et tout prouve qu’il ne s’y en rend aucun. On ne voit pas d’après cela quel genre de douleur pourrait ac-compagner l'inflammation interne des artères. On est donc autorisé à croire que tout ce qui a lé dit sur ce sujet est de pure invention, que les prétendus symptômes de l’artérite interne n’ont guère existé que dans l'esprit de ceux qui les ont décrits.

L'artérite externe est douloureuse, sans doute, mais c’est à la manière des inflammations celluleuses et peutêtre plus par la participation de la gaine commune, où se distribuent quelques nérfs de la vie animale, que par le fait des tuniques arlérielles proprement dites.

Cette absence de nerfs dans le système vasculaire est un fait remarquable. Elle était, d’ailleurs, indispensable pour que les artères pussent remplir leur rôle de tubes inertes, Autrement, à quels dangers n’eussent-elles pas exposé |! Avec une sensibilité vive ct la faculté de se contracter, elles eussent à chaque instant troublé uné fonction qui ne peut que rarement subir le moindre empêchement physique sans compromettre la vie. Elle fait en outre que la torsion, l’écrasement, le froissement , a ligature d’un de ces tubes, exactement dénudé, ne Cause presque aucune souffrance, et que, sous ce rapport au moins, il importe d'isoler avec soin les branches artérielles qu'on à l'intention d’oblitérer mécaniquement ;

que les anévrismes, les concrétions stéatomatenses, tu-

berculeuses, calcaires ; que la section, la déchirure de tels organes ne sont également accompagnés d'aucune sensation pénible ou véritablement douloureuse ; qu'on peut introduire et laisser dans leur intérieur, comme je J'ai fait plusieurs fois, des chevilles d’alun , de vitriol, de cire, de gomme élastique, de bois, de métal, sans faire souffrir davantage. Ge n’est donc ni la douleur, ni l’inflammation des tuniques artérielles qui est à craindre quand on opère un anévrisme très-rapproché du cœur; mais bien la suppuration des parties environnantes , la rupture, Ja perforation du vaisseau ou la gangrène des organes qui en reçoivent habituellement le sang.

GS 5. — Rapports.

Toutes les artères de premier et de second ordre sont côtoyées par une veine. De Jà l'origme des anévrismes variqueux , anévrismes qui tiennent au pasage au sang de l'artère dans la veine par une ouverture de leur paroi commune : de là encore la varice anévrismale, qui ne diffère de la maladie précédente que par l'existence d’une tumeur sanguine entre l'artère et la veine. Celles qui viennent ensuite en ont ordinairement deux. Enveloppées dans la même gaine, dont une cloison, parfois assez épaisse comme au pli du bras, souvent à peine distincte comme à la cuisse, les sépare, les veines exigent de grandes précautions au moment de la ligature de l'artère. C’est toujours en partant du côté qu'elles occupent qu'il faut porter le fil ét faire-pénéirer les aiguilles ou le bec de la sonde. Dans l’autre sens, leur mollesse et le peu de dureté de leur tunique ne permettraient que rarement

d'en éviter la perforation. Quelque intime que soit leur union, On parvient néanmoins à les séparer sans trop de risque en glissant doucement entre elles une sonde cannelée par des mouvements bien ménagés de va ef vient.

Egalement côtoyées par des cordons du système encéphalo-rachidien, les artères se trouvent ainsi entourées de manière à rendre difficiles et redoutables les opérations qu'on est appelé à pratiquer sur elles. Les nerfs en sont en général moins rapprochés que les veines, cependant, et s’en isolent plus facilement. Nulle part ils neuivent la face profonde du vaisseau. Au bras, à l’avantbras, à la cuisse, à la jambe, on les voit, en tant que nerfs collaiéraux, se placer en ayant ou sur l’un des côtés de l’artère ; mais la règle de M. Foulhioux', qui veut qu’au membre thoracique ils soient constamment plus éloignés de l’axe de la partie, tandis qu'au membre pelvien ce se-. rait tout le contraire, n’est malheureusement pas assez générale pour pouvoir être adoptée. C’est à ces rapports avec les veines et avec les nerfs, au reste, qu'il faut s’en prendre du gonflement, des infiltrations, des abcès, de l'engourdissement, des douleurs, de la paralysie que causent assez souvent les anévrismes volumineux , ou de la gangrène et autres accidents graves produits par les Iigatures d’artères que nécessite ce genre de maladie.

Situées partout près du squelette, dont elles ne 8ont ordinairement séparées que par des racines aponévreüqués où musculaires, les artères se trouvent ainsi proté-

1 Revue méd., 1825, t, 4, p.68, Thése. Paris, 1856, ne 55, T, I,

SJ

gées par les os dans un sens, en même temps que des masses charnues, plus où moins épaisses, les abritent dans l’autre. Le besoin de ne pas perdre ces rapports fait qu’elles sont souvent obligées de traverser les organes au lieu de passer entre eux. Alors il se forme autour un anneau ou une arcade solide qui les met à l’abri de toute compression pendant les actions locomotrices. Lorsqu'il n'existe aucun muscle entre elles et la peau , elles sont au moins séparces de cette enveloppe par les aponévroses ; en sorte qu'à moins d’anomalie elles ne sont nulle part sous-cutanées, el qu’il faut toujours les aller chercher à une certaine profondeur.

Ainsi, pour arriver aux artères les plus superficielles, on est obligé de diviser la peau, le tissu cellulaire sousjacent , une nee au moins, et quelquefois une lame de tissu charnu. Pour mettre les autres à nu, lécartement ou la section de divers faisceaux de muscles, de quelques autres lames fibreuses , est en outre nécessaire. Toutefois, quand il existe deux couches musculaires dans le membre, comme à la jambe et à l’avant-bras, les artères se tiennent ordinairement dans l'intervalle, et s’éloignent de la sorte un peu plus du squelette qu'au bras et à la cuisse où les muscles ne forment pas de couches aussi distinctes. Il suit de 1à que leur compression contre les os trouve un point d'appui beaucoup plus solide, et devient beaucoup plus efficace dans le dernier cas que dans le premier. Aussi l'emploi de la compression, dans le cas d’anévrismes, n’est-il guère applicable qu'aux artères humérale et fémorale. Correspondant en même temps à de larges imterstices musculaires, elles sont en même temps plus facile à

découvrir que dans les autres régions ; mais leurs rapports avec les muscles en rendent les anévrismes sensiblement ‘moins fréquents. |

Étant placées dans le sens de la flexion, vis-à-vis des articles, les artères courent peu de risque de se rompre ou de s’aplatir dans les mouvements ordinaires de la vie: tandis qu'avec leur texture une position inverse eût été très-dangereuse. La fréquence des anévrismes axillaires, malgré la profondeur du vaisseau, en est une preuve, Si leur souplesse, ou le peu de densité des tissus qui les entourent au voisinage des articulations, semblent les mettre à l’abri de plusieurs causes d’altération, il faut convenir aussi que les mouvements qu’elles suivent nécessairement, que le peu de solidité ou d'épaisseur des parties qui les séparent de l'extérieur, donnent une raison suflisante de la prédilection des anévrismes pour de pareils points du système artériel, et du choix qu'on en fait pour la pratique des opérations.

Remarquons encore que partout où les aponévroses se dédoublent , soit pour fournir des gaines aux muscles, soit pour donner naissance à quelque canal, les artères en restent comme bridées par le feuillet le plus profond. La radiale et la cubitale, dans leur moitié supérieure, la fémorale, la tibiale postérieure en offrent la preuve incontestable. C’est ainsi d’ailleurs que les fascias deviennent d’excellents guides quand il s’agit de découvrir et de lier une artère de quelque importance; qu'ils arrêtent où modèrent, pendant quelque temps, l’ampliation des tumeurs anévrismales , et qu’en finissant par céder ou se déchirer, ls permettent à ces tumeurs de prendre tout

à coup un développement considérable après être restées long-temps stationnaires.

Dans les viscères, la distribution et les rapports des

artères éprouvent d’assez nombreux changements pour mériter d’être mentionnés ici, s’il ne devait pas en être question à l’occasion de chaque organe en particulier. de

ferai seulement observer que, se confondant en quelque

sorte avec les tissus ambiants , elles acquièrent en se terminant une grande souplesse par la prépondérance que prend insensiblement leur tunique externe, et qu’elles deviennent ainsi de plus en plus irritables. Aussi est-il moins facile de leur refuser alors la propriété de se dilater et de se resserrer, de Jouer un rôle actif dans la circulation. Plus dilatables et plus difficiles à rompre, elles doivent être moins sujettes aux anévrismes circonscrits, et, en revanche, devenir plus souvent le siége de dilatations variqueuses qu'aux membres.

La plupart des artères sont flexueuses, mais beaucoup plus dans certaines régions que dans d’autres. Sans cette particularité, qui les rend aptes à s’allonger et se raccourcir, il leur eût été impossible de suivre: sans danger les divers mouvements du système locomoteur. N’étant d’ailleurs que très-mollement retenues par leur gaîne cellulaire , elles se déplacent avec facilité dans un sens ou dans un autre, suivant les besoins de l’économie; de manière aussi que certaines tumeurs, soit solides, soit humorales, un abeès par exemple, les reloulent souvent à une grande distance de leur siége habituel. C'est R, en y joignant la forme cylindrique, ce qui fait qu'elles échappent si souvent à l’aciton des corps vulnérants,

ARTÈRES. HN hou qu'elles se dévient pour éviter les esquilles , Les pointes d'un os fracturé, d’un projectile; qu’elles roulent sous le corps qui tend à les comprimer, et qu’elles semblent fuir avec intelligence a plupart des agents qui tendent à les blesser. Leur locomotion a des bornes cependant, et le chirurgien ne doit point oublier que si, près des articles, elle suflit pour en prévenir la déchirure tant que les morvements du membre ne sortent pas de leur cercle naturel, il n’en est plus de même dans les luxations. Alors, en eflet, la rupture des artères voisines est un accidert assez ordinaire, et que le praticien doit craindre de prcduire lui-même pendant les tractions nécessaires au rcplacement des os.

Les variétés anatomiques des artères sont tellement nombreuses et tellement importantes en chirurgie qu'il est impossible de les passer sous silence. Tantôt c’est un tronc qui, au lieu de rester simple, se divise tout d’abord en deux, comme on le voit souvent À la brachiale et quelquefois à la fémorale, ou «bien une branche volumineuse qui devient superficielle au lieu de continuer sa marche entre les muscles, comme la cubitale et la tibiale antérieure m'en ont offert plusieurs exemples. D’autres fois, c’est un tronc principal qui prend des voies détournées pour arriver à sa destination véritable : letronc innominé, je suppose, qui se porte d’abord à gauche Pour revenir à droite, en passant derrière l’æsophage ou la trachée; ou l'artère iliaque externe et la fémorale qui sont remplacées par l'ischiatique, Plus fréquemment encore, c’est leur origine qui se déplace ou leur terminaison qui change, Tantôt enfin c’est le nombre de leurs branches

qui augmente ou diminue. Mais l'utilité pratique de semblables particularités ne peut avantageusement se faire sentir que dans l'examen des régions spéciales.

* Jusque là je me bornerai à dire qu'eu égard aux anévrismes , les anomalies du système artériel ont moins de valeur qu’on ne J'insinue généralement, Si l'artère est déplacée, les blessures , dans la direction qu’elle-suit bhabituellement, ne causeront point d’hémorrhagie ni d’ané-

vrisme, et l’on n’aura point d'opération à pratiquer sur :

elle, point d’embarras pour la trouver, par conséquent. Ÿ at-il à sa place une branche infiniment moins volumineuse, le peu de danger de ses lésions pourra paraître surprenant, et c’est probablement ainsi qu'il faut expliquer la facilité avec laquelle certains individus sont guéris de plaies qui, d’après le siége connu des vaisseaux, auraient dû amener la mort. Quand il en existe deux au lieu d’une, l'inconvénient tient à ce que la ligature pourrait être appliquée sur la branche qui n’est pas affectée, et devenir ainsi tout-à-fait inutile. Un avantage enest aussi la suite, car si le fil est bien placé, la circulation se trouve à peine troublée dans le membre. Enfin, si elle manque, nulle maladie ne peut s’y manifester, et le chirurgien n’a point à s’en occuper. J’ajouterai néanmoins que dans toute opération grave on doit avoir bien présents à l'esprit les genres de variétés relatés tout-à-l’heure. Que, dans une amputation de cuisse, de jambe ou de bras, on vienne à, porter la compression sur Le corps du pubis ou la première côte, quand l'artère sort du bassin ‘par l'échan-! crure sciatique ou de la poitrine au-devant dés scalènes, ! et chacun sent les dangers auxquels on s'expose. Qui ne

VEINES. 109 serait effrayé à l'idée d'ouvrir la fémorale en incisant un abcès à la face postérieure du membre , ou la carotide en voulant pénétrer dans la trachée ou l’œsophage ! On voit donc qu'il ne suffit pas de savoir que le mal est hors du

trajet d’une artère, qu'il faut encore s'assurer, âvant d’opérer, qu'aucune branche anomale n’est venue se placer |

: | - + dans les environs.

ASE AL EPS

Plus nombreuses et souvent plus volumineuses que les artères , les veines avaient besoin de cet excès d’amplitude pour contenir les fluides de toutes espèces qui rentrent sans cesse dans le système convergent de la circulation , et se dirigent avec le sang vers le cœur, Comme les veines ont pour usage de rapporter, et non plus d'exporter des liquides qu'elles reçoivent par cent bouches différentes dans leur trajet, il est tout simple que leurs blessures ne soient point sujettes aux mêmes accidents immédiats que celles des vaisseaux précédents.

La section d’une veine ne trouble la circulation que dans les parties d’où elle vient; et comme le sang qui la parcourt ne circule que par l'impulsion presque épuisée du cœur et des capillaires, comme ce fluide a d’autres veines qui lui permettent de suivre son cours naturel, l'hémorrhagie qui en résulte ne tarde pas à se suspendre spontanément. Le bout supérieur, étantcomme la racine du canal restant, n’a besoin de ligature pour arrêter l'écoulement du sang que dans les grosses veines dépourvues de valvulés, où qui sont assez rapprochées du centre circula-

toire pour n'être pas à l'abri des mouvements de reflux

produits par la respiration et les contractions du cœur. Les valvules étant le principal obstacle que rencontre ce

reflux, font qu’il doit être très-fort dans les veines cave,

pulmonaires, jugulaires, plus. arqué dans les veines pro-

fondes que dans les veirtes superficielles , €t plus encore

dans les veines variqueuses que partout ailleurs. Il était telle: ment prononcé chez la plupart des malades auxquels j'ai coupé la saphène externe au jarret, qu'une compression assez forte a toujours été nécessaire pour arrêter l’hémorrhagie. |

Chez un homme adulte que j'opérai à l'hôpital Saint- Antoine en 1829, le sang sortit à flots et par saccades du creux poplité; de façon que je craignis un moment d’avoir blessé une artère, qu’il me fallut remplir de charyie tout le jarret, et recourir sans délai au bandage roulé,

Gest ainsi, à n’en pas douter, qu'il faut expliquer l’hé-, 4!

morrhagie veineuse qui accompagne quelquefois les amputations, et la nécessité où l’on se irouve, dans certains cas, de recourir à la ligature de ce genre de. vaisseaux. Ayant remarqué que de grandes inspirations remédiaient à ces accidents, en attirant le sang vers la poitrine, ayant soutenu ' que la circulation veineuse était une sorte d'aspiration aidée de a pression atmosphérique, des praticiens ont pensé que la mort de certains individus, arrivée, instantanément pendant le cours de quelques optrations, était due au passage, dans le cœur, d’une portion d'air aspirée de cette manière. .

4 Barry, Arch,, t. 15, p. 101, Thèse, n° 117. Paris, 30 mai 1827.08

: Les expériences de M, Poiseuille ’ tendent à prouver que la chose n'est possible que pour les veines dépourvues de valvules, c’est-à-dire depuis la racine des membres jusqu'au cœur ; mais si les phénomènes mentionnés résultent réellement de l'entrée de l'air dans les veines , il faut alors en chercher unc autre interprétation , des opérations pratiquées sur l'épaule et au cou par Dupuytren et Bauchêne”, sur la glande thyroïde par M. Græfe?, sur le côté du cou par Dupuytrené, sur l'épaule par M. Castara* ct Delpech, sur le sein et l’aisselle par M. Waren’, par M. À. Cooper * et par M. Goulard°?, au-dessus de la clavicule par M. Roux'°, dans le creux de l’aisselle et à Ja poitrine par M. Glémot‘ à la face par M. Mott'”?, les ayant positivement offerts.

S1 la manière dont le sang marche dans les veines rend leur blessure moins dangereuse sous le rapport de Fhémorrhagie, elle en augmente singulièrement la gravité sous un auire point de vue. Dans les artères, ce fluide tend sans cesse à repousser inflammation, en admettant qu’elle 2 ——————]——— or mm em

41 Journal hebdomad. de Méd. ct de Chir., 1831.

2 Piédagnel. Thèse. Paris, 1827.

8 Journal de Physiol. expérim. de M. Magendie, 1829, ct communicut. personnelle.

4 Arch. gén, de méd., t, 5, p. 424.

° H. Saucerotte, Thèse, Strasb., mars 1820.

$ Mémor. des hôp. du Midi, 2° année, p. 654. *

7 Gazette méd, de Paris, mars 1833.

$ Putegnat, Thése, n° 156, Paris, 1834.

. * Putegnat, Thèse, Paris, 1834.

40 Journal hebd. et aniv. de méd., t, 11, p.165. 11 Lancette frang., 1831.

#% American Journal of the Med. se., novembre 1828.

io6 SYSTÈME VASCULAIRE.

y soit possible ævers les capillaires. [l'en serait de même du sang altéré. Dans les veines c’est tout le contraire. L’extension de la phlegmasie se faitpresque nécessairement alors vers le centre, et de là une partie des dangers de la phlébite. Entraîné de la même manière, le pus qui en résulte altère le sang et va bientôt infecter tout l'organisme. La même chose a lieu pour les matières morbides qu'elles puisent dans les plaies, au fond des diverses espèces de blessures, ou qui pénètrent dans leur intérieur d’une manière quelconque. On sent, d’après cela, combien il importe de prévenir linflammation et la suppuration des veines, de ne les froisser, les déchirer, les tordre ou les lier qu'avec réserve, de ne point les laisser en contact avec des foyers de suppuration.

On retrouve dans les veines les trois membranes signalées à l’occasion des artères, mais disposées de telle sorte que la tunique moyenne est réduite à l’état rudimentaure, tandis que l’externe jouit d’une vitalité considérable, et que l’interne y est devenue aussi souple, aussi extensible qu’une membrane séreuse. Gette simple différence d’organisation fait que les veines, sensiblement plus minces que les artères, s’affaissent au lieu de rester béantes dans les plaies, à moins qu’elles n’adhèrent intimement par leur surface externe à quelque tissu d’une certaine consistance, comme dans le foie , le bassin, le crâne , à l’aisselle, au sommet

de la poitrine, par exemple ; que la phlébite est très-fré-

quente, tandis que l’artérite est presque impossible ; qu'il n’y a, dans les veines, ni anévrismes mixtes externes, ni anévrismes mixtés internes; que leur dilatation porte sur toutes les tuniques à la fois, et revêt à peu près con-

stamment la forme variqueuse ; que leurs plaies, soit transversales , soit longitudinales, se cicatrisent très-bien Ë

que leur section, même complète, n’est point un obstacle au rétablissement de la continuité et du maintien de leur pérméabilité ; qu'il n’est guère plus facile d’en rompre le# membranes profondes que la superficielle; que le froissement, le rebroussement, ne suflisent point pour en produire l'oblitération, mais que la ligature y parvient on ne peut plus facilement; qu'on n’y observe presque jamais de plaques crétacées, de gerçures ni d’ossifications ; enfin, qu’elles sont aptes à contracter toutes les maladies des autres tissus.

Les valvules dont les veines sont douées, et qui se remarquent principalement dans les veines des membres, ayant leur bord libre tourné vers le cœur, font que le sang, arrivé au-dessus, ne peut plus redescendre, et qu'après la section d'une veine, il est généralement inutile d’en lier le bout supérieur, que les injections ne les pénètrent point du centre à la circonférence comme dans les artères, et que les matières qu'on tente d’y introduire pendant la vie doivent être poussées des branches vers les troncs.

Guidés par le raisonnement plutôt que par l’observation, les physiologistes avaient admis que le nombre des valvules est beaucoup plus considérable dans les veines superficielles que dans les veines profondes : mais, sans croire avec M. Blandin* qu’on observe précisément l'inverse, il est certain du moins que celles-ci en offrent une assez forte proportion, et que c’est Jà ce

Re ts AE eat

! Brierre de Boismont, Anatomie descript,, 1832.

qui les empêche de laisser refluer le sang après les ampu-tations. Toutefois, comme elles en manquent assez souvent, il n’est pas étonnant de les voir, plus fréquemment que les veines sous-cutanées, permettre ce mouvement ‘éxcentrique du sang quand elles ont été coupées. On prévoit du resie que l’hémorrhagie doit être d’autant moins redoutable, moins diflicile à maîtriser alors, qu'il y a plus de valvules dans les veines, qu’on opère sur une partie moins rapprochée du tronc par conséquent, et que, sous ce rapport, les blessures de la racine des membres, du cou et des cavités splanchniques sont encore plus dansereuses que celles des extrémités.

L’épaississement , l’ampliation et l’induration des valvules produites par Vinflammation , rendent presque sur-le-champ le passage des fluides impossible. De là un surcroît d'irritation et d’inflammation, qui, après avoir gagné jusqu’à la valvule suivante, amène les mêmes difficultés dans la portion de veine interposée, et ainsi de suite, tant que la dernière n’est pas prise. Aussi est il de remarque que la phlébite, une fois commencée, manque rarement de s’étendre jusqu'à la racine du membre, tandis que, quelle qu’en soit la violence, elle cesse presque toujours en arrivant dans les ironcs dépourvus de valvules.

Ç 1. — Weines sous-cutanées.

Les veines superficielles diffèrent, sous une foule de points de vues, des veines profondes :

4 Arnott, Lond, méd, Gazette, 1828.

1° Elles ne sont côtoyées par aucune artère, en sorte qu'on n’a rien à craindre de ce côté dans les opérations ;

2° Situées dans l'épaisseur de la couche cellulaire PO» prement dite, et non des lames voisines de l’ aponévrose, elles n’ont point de gaines de tissu celluleux , ne sont point entourées , chez les sujets gras, par ces lamelles souples et dilatables qui en permettent le glissement et en rendent les inflammations diffuses externes si faciles ;

3° Placées entre les aponévroses et les téguments, obligées de se couder à angle plus ou moins aigu pour re- Joindre les veines profondes, ne résistant aux lois de la pesanteur que par les valvules, n’ayant ni action musculaire, ni soutiens latéraux pour empêcher le sang d'y Stagner, étant exposées à l’action de tous les agents extérieurs , à l'étranglement produit par les jarretières ou différentes pièces de vêtements, elles sont naturellement plus sujettes que les autres à la dilatation , aux varices, à l'hypertrophie, aux nodosités, aux plaies, aux déchirures , à l’oblitération ;

4° Comme la circulation y est plus difficile, il est naturel de voir la couche cellulaire qui les renferme s’infiltrer, se gonfler, subir la transformation lardacée, la peau ellemême s'altérer, et les ulcères qui s’y manifestent par quelque cause que ce soit, ne se guérir qu'avec une extrême difficulté , ne se cicatriser que pour reparaitre à la moindre occasion ;

° Se réunisant à chaque membre pour former un ou deux ironcs principaux, elles ont fait penser que pour les oblitérer toutes il suffirait de couper ces troncs ; mais comme elles communiquent en même temps avec les veines

profondes , par diverses petites branches qui acquièrent dès-lors un certain volume, le but que se proposent les chirurgiens en agissant ainsi a souvent été manqué, Pour atteindre ce but avec plus de certitude, il faudrait couper séparément chaque branche à une certaine distance de l'ulcère qu’on veut fermer, au lieu de se borner à trancher le tronc qu’elles alimentent. Du reste, leur oblitération forcant le sang à remonter en entier par les vemes profondes, produit souvent une tendance de la partie à linfiltration et à l’empâtement, une aptitude à contracter des érysipèles et diverses autres lésions qui ôtent une grande partie de leur valeur à ces opérations.

$ 2, — Veines profondes.

Les veines profondes s’observent partout où se voient des artères. À partir de la seconde section de chaque membre, on en rencontre assez généralement deux pour chaque division artérielle. Dans ce cas, il est rare qu’elles ne communiquent pas entre elles, d'espace en espace, au moyen de petites branches transversales ; ce qui fait que l’une est toujours prête à remplacer l’autre, La distension qu’elles éprouvent pendant la vie est cause qu’elles cachent en partie les artères qu’on cherche à découvrir, et peuvent embarrasser beaucoup dans l'opération de l’anévrisme. Leur mollesse en entraîne l’affaissement complet dès qu’elles sont vides; ce qui expose considérablement à les blesser et porte à leur accorder infiniment moins de volume sur le cadavre qu'elles n’en ont réellement, Les plus grosses adhèrent assez fortement au tronc

VEINES, 1l1i

artériel pour que leur séparation ne soit pas sans danger, et qu'il faille agir avec une délicatesse extrême quand on vout passer un lien autour de l’un sans blesser l’autre. Plus petites, elles arrête, etrien n empêche de les comprendre dans le même fil. On les distingue au fond d’une plaie d'amputation par leur mollesse, la ténuité , la demi-transparence et la teinte bleuâtre de leurs parois, autant que par le sang qui s en écoule. Gomme les fluides divers qui peuvent s’y intro-

n’ont pas assez de valeur pour qu’on s’y

duire alors ne laissent pas-d’en faire craindre l’inflammation, je ne vois pas qu'il y ait beaucoup plus d’inconvémients à les lier qu'à les abandonner au milieu des parties saignantes,

La contexture des veines profondes les rend suscepttbles de plusieurs sortes d’inflammations. L'une, qui, procédant de dedans en dehors et ayant leur tunique interne pour siége spécial, est bientôt suivie de tous les phénomènes qui caractérisent Finfection purulente; l’autre, qui, débutant par la couche celluleuse externe, procède de dehors en dedans et se propage À la manière des Érysipèles phiegmoneux , sans produire les symplômes d’altération du sang propres à la première ; enfin une troisième qui n’est que la combinaison des deux précédentes.

Comine les veines profondes sont destinées à reporter tous les fluides au cœur, il est à présumer que leur oblitération serait suivie d'accidents nombreux, À moins que les veines superficielles restées saines ne vinssent à les suppléer. Dans ce dernier cas, il n’en résulte ordinairement que de l’infiltration, des douleurs ou des abcès profonds, et quelquefois absolument rien d’appréciable ;

tandis que dans le premier on court risque de voir la gangrène ou la paralysie se manifester, surtout si Lo cehasion s'opère subitement. Cest de cette façon autänt que par l'obstacle qu’ils opposent à la circulation artérielle, que les anévrismes causent parfois tant de dégâts dans les membres, et que leur opération par la ligature était si souvent suivie de mortification dans le siècle précédent ; que la compression, qui agit autant sur Ja veine que sur l'artère, devient plus dangereuse que la ligature, et.que

leur inflammation , abstraction faite de son influence.fä-

cheuse sur les fluides, est encore si dangereuse, même quand elle se termine par résolution. |

Réduites à leur tunique interne, dans le tissu spongieux des os, ainsi que dans quelque autre organe, où l'adhérence de leur périphérie les force à rester béantes quand on les a divisées, les veines sont encore plus disposées là qu'ailleurs à s’enflammer et se charger de matières morbifiques. Aussi a-t-on cru, de nos jours, que la section des os' ou de leur moelle ?, que certaines’ fractures, que la lésion des sinus du crâne * sont souvent suivies de phlébite et de symptômes funestes.

La distribution des veines dans tous les tissus à l'état de ramifications ou de capillaires, explique, d’après leur

malheureuse tendance à s’enflammer, la plupart des ter-"

minaisons fatales d’un grand nombre d'opérations graves.

La propriété qu’elles ont de recevoir toutes sortes des

À Monod. Thèse, n° 20, 1er février, Paris, 1851, 2 Reynaud, Arch. gén. de méd., août 1851.

5 Tonnelé, Journal hcbdom., t. 8, 1829,

VEINES. 115 fluides, soit par absorption directe, soit par imbibition, soit par l'intermèce des lymphatiques, rend également compte d'une foule d'accidents qui se rapportent à l’aliération du sang. Du reste, la ténuité de leurs filaments extrêmes est telle, qu’il est physiquement impossible d’en concevoir, d'en constater l’inflammation isolée ', et qu’on ne peut pas prendre au sérieux l’assertion des patholo gisies qui ont cru pouvoir y placer le siége de l’érysipèle et même Je début de toutes les phleogmasies.

Sous le rapport chirurgical , les grosses veines présentent encore plusieurs particularités dignes d’être notées : les plexus qu’elles forment sur une foule de points, et le sang qui s'en échappe dès que la pointe de instrument les pénètre, augmentent à l’extrême les difficultés de certaines opérations, de la trachéotomie, par exemple, de l'extirpation d’un grand nombre de tumeurs.

Ayant une véritable texture, des fibres longitudinales et transversales par conséquent, les veines peuvent se coarcter et sc raccourcir; ce qui fait qu'après leur séction complète on en voit parfois les bouts s'écarier de plusieurs lignes, qu’en les piquant en long avec ure lancette on produit une plaie dont la réunion s’effectue avec une étonnante facilité, et que leur piqûre transversale ou oblique, donnant lieu à un écartement beaucoup plus marqué, doit exposer davantage à la | Suppuration et à la phlébite. Comme elles sont moltes [et fort extensibles, rien n'empêche de traiter leurs plaies par des diverses sortes de sutures. Enfin, comme SO | 4 Sabatier, Thése de concours, 1832

fe 5

elles sont souvent tortueuses , du moins quand l'état v variqueux s ’en est emparé, on conçoit que leur division puisse ue pas être suivie de la moindre rétraction , et que, pour en déterminer l’oblitération, il faille en réséquer ators une portion ou en tenir les extrémités écariées pendant quelques jours. Le sang qui s’en échappe nécessairement au moment de la section et cette tendance : à la réhabilitation de leur perméabilité suflisent pour ôter toute valeur à la réunion immédiate, après les avoir

{ranchées dans le but de remédier aux vairces, ainsi qu'au procédé de M. Brodie qui veut que, sans les découvrir, on aille les diviser sous la peau.

L'organisation des veines, étant la même partout, faitque les maladies s’y comportent partout de la même manière, dans les gros troncs comme dans les simples radicules ; ce qui, comme nous l'avons vu, ne s’observe pas dans le système artériel. L'absence du tissu jaune et des lamelles sèches, friables, qui distinguent les troncs vasculaires à sang rouge , explique très-bien pourquoi les plaques cré-" tactes , si fréquentes dans les artères, ne se développent presque jamais dans les veines. Leur dilatabilité enfin et ‘ leur vitalité en permettent la rarcfaction , puis le mélange w d avec la plupart des tissus, soit naturels, soit morbides, et donnent ainsi le motif de leur amplitude autour ou dans” l'épaisseur d’une foule de tumeurs, de leur prépondé- | rance dans les organes et les productions érectiles; dem inême que leurs communications avec les vaisseaux, lÿmphatiques rendent compte des fluides altérés ou non qui leur arrivent par cet ordre de canaux,

ts

SYSTÈME VASCULAIRE, 115 Ant. IL — Zymphatiques.

$S 1. — Portion canaliculée,

Distribués en deux couches , l’une superficielle, l’autre profonde, comme les veines, les vaisseaux lymphatiques ont à peu près les mêmes rapports ‘organiques que ces dernières, autour desquelles ils serpentent ordinairement. Aussi est-il possible de se méprendre sur le siége précis des inflammations rubanées ou lincaires de la couche sous-cutanée, On évite l’erreur, toutefois, en se rappelant que les lymphatiques, disséminés sous forme de lignes toriueuses, ne présentent point l'aspect de cordes dures et arrondies, comme les veines, et que la rougeur qui en indique la phlegmasie est ordinairement éparpiilée par plaques inégaies sur une foule de points, en même temps quelle forme des stries plus où moins régulières dans la direction des vaisseaux ! . Spécialement chargés de reprendre , au milieu des tissus , les molécules que V organisme ne peut s “approprier, ils trouvent dans leurs fonctions la source d’une infinité de maladies. Comme ils puisent dans les plaies les principes morbifiques qu'elles sécrètent, ou qui peuvent y avoir été déposés, la plus pe tite écorchure suflit pour les enflammer. Tous les genre

ulcères, de solutions de continuité, toutes les pa | en contact avec quelque produit de mauvaise na- , Sont par conséquent susceptibles de les enflammer, etlesenflamment en effet très-fréquemment. Sachant qu'ils

ne 1 Velpeau, Arch, gén, de Méd., ‘835,

sont obligés de transporter tant de matières diverses, le chirurgien ne doit pas être surpris de Îles voir si souvent aliérés. Gomposés de tuniques encore plus souples peut-être, el douts d’une vitalité encore plus grande que les veines, ils doivent être non moins sujets à l’inflammation: mais, étant arrêtés à chaque pas par des ganglions, el ne se transformant point en troncs de plus en plus gros, ils sont loin d'exposer aux mêmes dangers quand ils deviennent réellement malades. Leur petit calibre fait qu'alors ils s’oblitèrent bientôt, et perdent en partie la faculté de verser dans le torrent circulatoire les fluides altérés dont ils se trouvent remplis. Du reste, si l'infection générale est moins à craindre alors, on a en retour un hole de phénomènes inflammatoires plus menacant, une réaction générale plus vive que dans la phlébite. Ne pouvant plus recevoir les matièresrque les tissus cherchent à éliminer, les vaisseaux lymphatiques enflammés causent un gonflement plus considérable, de la douleur, des abcès phlegmoneux plus difficiles à éviter dans les régions qui les alimentent, et une succession Moins rapide des diverses périodes de la maladie que dans le cas : de phlébite.

La communication des lymphatiques sous-cutanés avec les lymphatiques profonds se fait par des rameaux si mul-" tipliés que la phlegmasie des uns manque rarement de passer aux autres. C'est à ce qui explique potifuoi l'inflammation de leur couche superficielle produit si sou=" vent le gonflement de toute l'épaisseur du membre, au lieu d’un simple érysipèle plegmoneux ; pourquoi la come pression, les scarifications , le vésicatoire , ne triomphent