DR RIDE LE DD DR ED D AN D

1 Obs. de Chirurg,, p.254,

a Nosograph. chirurg.

3 Clinig. chirurg.,t. 3.

# Nouv, Bibl, méd., t, 2, p. 429, 1890.

remarquent quelquelois. Le crâne‘, l'humérus”, le f(mur *, le péroné, les côtes ?, le tibia, en ont offert et m'en ont offert des exemples incontestables. Il n’est pas de jour qu’on n’en produise en ouvrant la poitrine, en brisant les côtes des cadavres 7, ettous les os longs paraissent en être succeptibles. C'est à la même disposition qu'il faut rapporter la possibilité des fractures en long, admises dès long-temps par Duverney, Heister, rejetée par J.-L. Petit, Boyer, M. Richerand, et la plupart des modernes, mais que les exemples rapportés par Léveillé8, M. Haime?, M. J. Cloquet ‘°, M. Avenel"", M. Campaignac, M. Ripault, M. Delestre ‘*, ne permettent plus de révoquer en doute, quoique plusieurs de ces faits ne soient guère plus concluants que celui de V.-D. Wiell'*, précédé des assertions de Wurtzius ‘#.

* Chaussier, Bullet. de la Faculté; Bégin, Méd. opérat. de Sabatier. 3 M. Goubert, Arch. gén. de Méd.

$ Edim. Journal of med. sc., 1826.

# Campaignac, Journal hebdom., t. à, p. 97, 1829.

5 Manec, Nouv. Biblioth. méd., t. 1, p. 441, 1828.

$ Fleury et Pourcher, Journal hebdom., 1829.

7 Pailhoux, Bibl, méd,,t. 1, p. 441, 1828.

8 Nouv. Doct. chirurg., t. 2. Paris, 1812. «

9 Thèse, Paris, 1816, p. 21.

10 Dict. de méd., art. Fract., et Thèse de concours, 1837, 1 Compte rendu des Séanc. de l’ Acad. de Méd., 1827.

1? Journal hebd, de Méd. et de Chirurg., 1829.

5 Premiére cent., obs. 95, et Journal hebd., 1829.

De la Chirurg., p. 276, et Journal hebd., 1829.

146 SOUELETTE.

$ 2 — Texture .

Dans la diaphyse le canevas des os revêt l’aspect de fibres solidement unies entre elles, et, d’après quelques préparations récentes‘, ces fibres ne seraient que des canaux vasculaires oblitérés et solidifiés, Aussi les esquilles dans les fractures sont-elles à peu près constamment en long au milieu, tandis que vers la portion spongieuse elles affectent toutes sortes de directions.

C’est ce canevas qui, en s’hypertrophiant, donne naissance aux différentes sortes d’exostoses ; qui amène l’atrophie des os en disparaissant; qui cause le rachitisme, l'ostéomalaxie en se dénaturant; qui est le siége de la carie, de la dégénérescence fibreuse des os, et qui fournit aux besoins de leur cicatrisation après les fractures ou les amputations. La portion terreuse qui s'y dépose, par une sorte d’exaltation autour des ramifications vasculaires”, est par elle-même totalement inerte et n’a de vie que par lui. Aussi augmente -t-elle ét diminue-t-elle dans les mêmes proportions, aux diflérents âges de la vie, et dans toutes les productions purement osseuses. Les vaisseaux nombreux et très-fins qui viennent s’y rendre, étant partout en contact avec de la matière brute, et incapables du moindre mouvement, permettent au sang d’y stagner facilement et de donner par imbibition au tissu wsseux une coloration rouge fort intensé sans le rendre po-

RE s . — à 3 LE

1 Bullotin clinig., 1835, t. 1, # Valleix, Anoh, gén, de méd,, n° série, 1853,

EI GT RE TS RE EE SN NP OS A bete. rl ne ot ed. ant M. EP EEE EE

0$, 147 sitivement malade. Les cadavres de cholériques ont offert à Paris de nombreux exemples de ce dernier fait en 1 832, et tout porte à croire que les os des individus qui font usage de la garance deviennent rouges de la même manière, Du reste, comme les os sont presque étouffés dans la substance compacte, ce n’est guère que dans leur partie spongieuse qu’on doit s’attendre à trouver ces colorations d’abord indiquées pär M. Toirac’,

Adhérents par leur face externe aux tissus solides qui

les entourent, les vaissseaux du tissu osseux iendent à rester béants quand on vient à scier l’os transversalement. Comme les veines y abondent, il est tout simple que la phlébite, que l'infection purulente soient un accident fort à craindre après les amputations dans la continuité, et d’avtant plus que les os sciés ont plus de volume ou sont moins compactes, Gertains os, ceux du crâne, ceux du bassin, les vertèbres, par exemple, sont surtout remarquables sous ce rapport, à cause des canaux veineux qui les patcourent.

Les vaisseaux sont de trois ordres dans les os. Les uns, traversant le périosie, plongent dans le tissu osseux *. Leur diminution peut occasioner une atrophie soit partielle, soit générale. Leur surcroît d'activité peut amener à son tour une hyperirophie correspondante , et cependant leur destruction dans un point circonscrit n’entraine pas nécessairement la nécrose. D’autres forment un réseau très-fin entre le périoste et l'os, dont ils alimentent principaa LR sn

F Revue Méd., octobre 1824.

2 Monod, Thèse sur l’anat, path, des os. Paris, 1830,

lement les couches extérieures. La facilité avec laquelle ls se laissent déchirer, leur dépendance du périoste font qu'ils se séparent de cette membrane à la moindre suppuration développée au-dessous, et deviennent ainsi l’une des causes les plus fréquentes de la nécrose.

Le cal provisoire, tel que l'entend Dupuytren , que l’avait indiqué Duhamel, et que M. Haime! l’a décrit un des premiers dans son excellente thèse, paraît être en entier sous leur dépendance, tandis que le cai définitif, la cicairisation celluleuse des bouts fracturés se rapporte plutôt aux précédents. C’est même à ce qui fait que le travail de consolidation dans les fractures est loin d’être exactement le même pour tous les os. Lorsque le réseau vasculaire du périoste prédomime, comme dans la partie moyenne des os longs doués d’un large canal méduilaire, le cal provisoire se présente souvent, en effet, avec les caractères annoncés par les auteurs invoqués tout à l'heure. Dans les os spongieux, où les vaisseaux du premier ordre l’emportent, les idées de Bordenave et de Bichat trouvent au contraire leur application aux dépens de celle de Dupuytren. Enfin si, comme M. Gaillard ? en a publié plusieurs exemples, et comme je lai vu moi-même un grand nombre de fois au péroné , au tibia, au radius, au cubitus, la virole

admise par l’école de Dupuytren manque quand la Coaptation et l’immobilité des fragments sont exactement maintenues, c’est que le travail entretenu dans le parenchyme

PR

1 Thèse, Paris, 18 juillet 1816.

2 Revuc méd,, 1850, t. 1, p. 67.

05. 149 Ù osseux par ses vaisseaux propres, n'étant point dérangé, rend inutile celui des vaisseaux superficiels.

Les vaisseaux du troisième ordre appartiennent plus particulièrement à la moelle. Une branche principale les fournit ou les recoit. Ils se divisent, se subdivisent et se ramifient comme les vaisseaux des parties molles. Ne donnant que très-peu à la substance même des os, ils font que l’artère nourricière pourrait à la rigueur être suppléée par les vaisseaux du second genre, et que la section de ce tronc ne détermine pas de nécessité la nécrose, bien qu'il en résulte une atrophie plus ou moins marquée de la substance grasse.

Cette distribution du système vasculaire dans le tissu osseux donne la clef de phénomènes pathologiques tout-àfait inexplicables d’après les anciennes idées. La surface des os du crâne, des os du nez, de l’humérus, des os de l’avant-bras, du corps du fémur, du tibia, des os de Ja main et du pied, peut être dénudée par la suppuration etrester ainsi long-temps en contact avec l'air sans se nécroser. J'en ai vu de nombreux exemples. La même chose a lieu du côté du canal médullaire ou vers le centre des os , ainsi que je l’ai observé au métacarpe et au métatarse plus particulièrement. La vascularisation du parenchyme augmente alors insensiblement du côté de la surface dénudée, qui se couvre à la longue d’une couche plastique grisâtre , allant de la circonftrence au centre, qui prend ensuite une teinte rosée et qui finit par revêtir l'aspect rouge et granulé de toute plaie qui tend à se cicatriser. Aussi les théories actuelles de la nécrose sont-elles à reprendre par leur base.

150 SQUELEŸTE.

Les filets rachidiens que M. Duméril croit y avoir suivis sont tellement rares, qu'on peut se dispenser de les faire entrer comme élément fonda mental dans la contexture du squelette. L'insensibilité bien connue des os, insensibilité qui permet d’ en réduire en morceaux les différentes pièces sans causer de douleur, est d’ailleurs une peure qu'ils n'ont pas de ner fs. Les propriétés contraires qu'on remarque dans la moelle, dans les végétations osseuses, et dans les cas de maladie des os en général, tiennent probablement à ce que le système du grand sym pathique, qui se confond partout avec les tuniques vasculaires , acquiert alors un développement extrême. Nous avons déjà vu, au surplus, que la sensibilité soit normale, soit pathologique , n’est pas toujours en proportion de la quaniité de nerfs rachidiens distribués dans les tissus.

De cet arrangement des systèmes vasculaires el nerveux, au surplus, il résulte :

1° Que la nécrose invaginée, très fréquente à la partie moyenne des os, ne se prolonge presque Jamais jusqu'à leurs articulations , et qu’après l'extraction de la portion morte , la reproduction à lieu tout à la fois par les deux bouts et de la circonférence au centre au moyen du réseau des couches externes , ordinairement conservées alors en quantité d'autant plus considérable qu’on se rapproche davantage des extrémités du sequestre ;

9 Que, dans leurs portions renflées et dans les os courts, où la PAPAS des vaisseaux concentriques sur le réseau superficiel n’est pas douteuse, la nécrose se fait tout aussi bien dans leur épaisseur qu'à la surface,

| 0$. 191 et qu'elle les envahit plus souvent par nayaux, par masses circonscrites, qu'en totalité ;

5° Que l’inflammation, la suppuration, la transformation tuberculeuse de ceux-ci débute ordinairement par la profondeur de leur tissu; d’où leur ramollissement , l'enduit purulent de leurs cellules, les petits abcès, les concrétions caséeuses, qu'on y observe dans certaines tumeurs blanches”, chez les sujets scrofuleux *, les phthisiques et les gibbeux atteints de la maladie de Pott?; de à aussi ces fragments de nécrose isolés par le travail inflammatoire , quelquefois baignés de pus, et ces cavités rugueusés, rougeâtres, vasculeuses qui les renferment au milieu d’une tête articulaire ou d’un os spongieux quelconque ;

4° Que dans les os plats et les os longs l’inflammation et la sécrétion purulente commencent presque toujours par lasurface, de manière à y laisser leurs nombreux produits et à gagner beaucoup plus en largeur ou en longueur qu'en profondeur ;

5° Que l’inflammation et la suppuration des os peuvent avoir lieu, ainsi que le remarque M. Monod {, dans leur partie compacte, par le simple écartement de leurs fibres, et sans ramollissement préalable , puisqu'il est possible que jusque-là leurs éléments terreux n’aient subi aueune altération notable :

6° Que la gangrène ou la nécrose des lames superfi-

1 Monod, Thèse, Paris, 1er février 1830.

* Delpech, Malad. rep, ch., t, 3, p. 645. Paris, 1816. 3 Serre, Gazette médic., t, 17, p. 30, 1830,

k Oper. cit, p. 16.

cielles d’un os peut être suivie de l’exfoliation pure et simple des couches mortifiées , lorsque leur étendue n’est pas considérable, par la raison que, dans ce cas , les vaisseaux propres du tissu de l'organe , partout abouchés les uns avec les autres, se raréfient bientôt au-dessous pour remplir les fonctions de la portion détruite du réseau externe ; R

7° Que toute inflammation, soit aiguë , soit chronique, mais circonscrite, d’un os, détermine promptement une hypertrophie plus ou moins étendue dans les environs , hypertrophie qui peut être comparée à linduration du tissu cellulaire qu'on voit se manifester à la circonférence des foyers phlegmasiques des parties molles: les vaisseaux profonds sont encore la cause de ce travail , de cet excès de nutrition, qu’il ne faut pas confondre avec un travail semblable des couches alimentées par le réseau externe , lorsque la maladie s’est opérée de dehors en dedans, mais qui se réunit souvent avec lui pendant la consolidation des fractures ; |

8 Enfin, que la reproduction des os et leurs végétations s'expliquent mieux par l'expansion de leur parenchyme que par l'action du périosie, et que les os plats ou minces, dont le réseau externe est très-riche en comparaison des vaisseaux profonds , y sont, ainsi que M. Haime', adoptant l’idée du docteur Blaise, le fait déjà remarquer, bien moins favorables que les os longs armés d’extrémités spongieuses *

à Oper. cit, p: 16.

2 Voy. aussi le travail déjà cité de M. Valleix.

6 3. — Tissu médullaire.

La substance médullatre ne laisse pas d’avoir aussi son importance dans les os. Sa texture délicate et sa grande vitalité l’exposent encore plus que la trame fondamentale aux maladies dont l’ensemble du squelette peut être affecté. Le petit nombre de vaisseaux qui s’y rendent et leur extrême ténuité, sa mollesse et le peu de tissu cellulaire qu’elle contient, font que linflammation s’y montre rarement avec les mêmes caractères que dans les autres systèmes organiques ; que ses phlegmasies en causent presque aussitôt l'induration quand elles sont faibles, ou la diffluence quand elles sont aiguës ; que la suppuration y est le plus souvent grise, huileuse, très-fluide, et ne s’y trouve presque jamais réunie en foyers, en abcès. Cependant, comme la moelle des os est entourée d’une toile fine, raréfiée en réseau à son intérieur, les inflammations en parcourent rapidement une grande étendue une fois qu'elles s’en sont emparées ; de là un des dangers de l’amputation dans la continuité des os longs garnis d’un canal médullaire.

D'autant plus abondante que les veines sont plus volumineuses et plus multipliées, la meelle ne baigne jamais dans le pus sans exposer à la phlébite et à la résorption. C'en est assez pour que le chirurgien évite, autant que possible, de mettre la moelle en contact avec des matières détériorées et même de la laisser à l'air après les amputations, pour qu’il se tienne sur ses gardes toutes les fois qu'il a été forcé de la déchirer, soit dans la partie moyenne, soit dans les renflements spongieux des os longs. Le contact de

Ja moelle avec les parois osseuses et l’union de ses vaisseaux avec ceux du parenchyme, font, en outre, que sa destruction ou son inflammation peut amèner la nécrose et la formation d’un séquestre qui comprennent souvent toute l'épaisseur de la diaphyse osseuse, Presque fluide dans J'état naturel, faisant d’ailleurs partie de la trame organique générale des os, c’est elle qui doit subir le plus de changements, ou du moins les premiers changements, dans une foule de maladies du squelette.

Étant sécrétée par le parenchyme proprement dit, la moelle ne peut manquer de s’altérer dès que celui-ci tend à se dénaturer profondément. S'il se ramollit purement et simplement, elle se transforme en une substance rougeâtre comme de la lie de vin, Dans le rachitisme , elle se confond en quelque sorte avec le tissu osseux, et le tout finit par ne plus former qu'une masse spongiense mêlée de flocons, de noyaux gélatineux. Dans les fractures, elle commence par se durcir et fermer le canal médullaire, comme pour rétablir la continuité de ses vaisseaux avec ceux du périoste. Comme elle est renfermée dans un canal solide et non extensible, il n’est pas étonnant que son hyperirophie, que ses fongosités , que l’ostéostéatome, que l’ostéosarcome même dont elle est assez souvent Le point de départ, que le spina-ventosa qui en dérive presque constamment, soient accompagnés de si vives douleurs,

Arr. EH, — Du Périoste.

Quoique de nature fibrense, le périoste, dont tous les os sont revêtus à l'extérieur, diffère beaucoup cependant

ûs, 169

des tendons et des aponévroses, Se rapprochant du tissu cellulaire par sa souplesse, et des membranes muqueuses par sa vascularité, il est très-sujet à s’enflammer, à sUppurer, à s’épaissir, à subir diverses transformations. Son adhérence aux os, quoique assez intime, ayant lieu par le moyen du tissu cellulaire lamelleux et fin que traversent ou dans lequel rampent les vaisseaux du tissu osseux, disparaît très-facilement sous linfluence de l’inflammation. Placée entre deux surfaces solides, le périoste en dehors, le corps de l'os en dedans, cette inflammation est presque toujours diffuse et tend continuellement à se propager au loin. La rupture du réseau vasculaire superficiel et des capillaires qui pénètrent directement le tissu osseux, étant une suite inévitable de ce travail, fait quela nécrose qui en résulte n'a rien de snrprenant. C’est ainsi que la mortilication de l'os arrive dans les amputations, les fractures , etc. ; d’où le précepte de ne déchirer, de ne décoller le périoste que le moins possible dans les opérations qui se pratiquent au voisinage des os, ou sur les os, et d'éviter à tout prix son inflammation profonde,

. Les adhérences assez fortes du périoste, et sa vitalité très-prononcée, font que son inflammation, suite de rupture, est loin d'en produire toujours la séparation et de ne jamais se circonscrire, surtout lorsque les parties restent à l'abri du contact de l'air. Dans les fractures, parexemple, la continuité du périoste se rétablit ordinairement très-vite, s'iln’y a point de déplacement, Autrement cette membrane s'épaissit en bourrelet sur l'extrémité de chaque fragment, pour se confondre avec les matières plastiques imterposées et former le cal provisoire. On le voit rougir, s’hypertrophier

sans abandonner la surface de l'os au fond du moignon de beaucoup d’amputés. L’épaisseur naturelle de cette membraneest en raison directe de la densité des organes qu'elle enveloppe, et son aptitude au décollement en raison inverse de leur porosité. Comme, d’un autre côté, le réseau vasculaire sous-jacent est d’autant plus riche qu'elle offre plus d'épaisseur, et d'autant moins évident qu’elle est plus irrégulière, moins consistante , plus mince, ses blessures ne doivent pas exposer constamment aux mêmes risques sur toutes les parties du squelette. Facilement suivies de dénudation et de nécrose sur la diaphyse des os longs et des os plais, les blessures du périoste ne produisent que rarement ces phénomènes sur la partie spongieuse des premiers et sur les os courts en général.

Par suite de son épaisseur et de sa vascularité sur les os longs , le périoste est souvent chargé d’un rôle précieux dans les fractures. Sa ténuité ou sa sécheresse en rendent au contraire le secours tout-à-fait secondaire sur les os spongieux ; mais aussi, la raréfaction, le nombre et le volume des vaisseaux propres de ceux-ci, permettent au parenchyme d’en tenir lieu, tandis que dans les autres, la prépondérance du réseau superficiel sur les vaisseaux propres rendrait la cicatrisation des fractures aificile sans l'intermède du périoste.

Comme les deux ordres de vaisseaux qui fournissent au système osseux, en le pénétrant par sa périphérie, ne font que traverser le périoste sans se ramilier dans son épaisseur, ce n’est point aux dépens de cette enveloppe que s’opère la reproduction des os nécrosés, mais bien par l'effet du réseau vasculaire qui rampe au-dessous. Il en est

os. #59 de même des gommes, des périostoses, de quelques tumeurs enkystées, fibreuses, colloïdes , squirrheuses, etc., qui semblent implantées dans les os, quoique le périoste en tapisse la surface, et de l'ostéosarcome qui procède de dehors en dedans. |

Par sa face externe, le périoste, se confondant avec les tendons, les aponcvroses d'insertion, les ligaments et les fibres de divers muscles, offre des adhérences plus complexes et des rapports moins réguliers que par la précédente. Le tissu cellulaire souple et lamelleux qui la double, dans l'intervalle des faisceaux charnus et partout où ces faisceaux ne sont qu'appliqués contre elle, comme sur certaines régions du férmur , du radius, du cubitus, fait qu'elle s’enflamme et suppure avec facilité, que ses maladies gagnent promptement en surface, et qu’il en résulte souvent de vastes abcès.

Confondue sur une foule de points, autour du genou, sur le devant du‘tibia, entre autres, avec la couche souscutanée, la face externe du périoste ne fait naître d’autres remarques chirurgicales que celles qui se rattachent aux adhérences plus fortes qu’elles contractent avec le derme, à la densité plus grande et à la forme filamenteuse que présente généralement le tissu cellulaire qui la sépare de l’enveloppe cutanée. Ailleurs, sa continuité avec d’autres tissus détruit son aptitude à contracter des inflammations diffuses, à suppurer, à servir de foyer aux abcès profonds, mais elle l’expose davantage aux tirallements, aux ruptures , à se décoller des os sous-jacents. C'est ce qui fait qu'après une amputation, l’inflammation et le pus fusent plutôt entre le périoste et l'os quand l'implantation des muscles descend