CHAPITRE PREMIER

Le crâne forme au moins les deux tiers de la tête. Sa continuité avec le rachis, dont il n’est que l’épanouissement aux yeux de plusieurs anatomistes, qui le disent composé d’un certain nombre de vertèbres, fait que, pour s'unir avec la moelle, le cerveau et le cervelet semblent s’incliner en bas et en arrière.

. Plus régulièrement ovoïde que la tête, ayant des dimensions soit verticales, soit transversales, plus grandes en arrière qu’en avant, le crâne est naturellement plus exposé aux fractures dans le premier sens que dans le second. A l'extérieur sa portion antérieure appartient au visage. Toute sa portion inférieure, ou sa base, est cachée par la face et l'extrémité supérieure du cou, avec lesquelles elle se confond. En dedans, il forme une boîte dont la voûte

.ou la calotte, tapissée par la dure-mère qui se replie sur - la ligne médiane pour donner naissance à la faux du cer- Veau et du cervelet, puis horizontalement en arrière pour former la tente de ce dernier, est creusée de divers sillons, soit pour les sinus soit pour les artères, et présente de nombreuses inégalités en rapport avec les anfractuosités ou les circonvolutions de la masse encéphalique.

La base du crâne, divisée en trois fosses tribolées, la fosse

orbito-ethmoïidale, la fosse sphéno-lemporale, et la fossé oc-

Pl 14

Su.

210 Dt CRAKNE,

cipitale, est criblée d’ouvertures pour le passage des nerfs et des vaisseaux. Sa position, et la nature des os qui la compose, en font le rendez-vous commun des fractures de la tête par contre-coup. Comme elle est incompressible, il ne faut jamais compter sur la réduction de ses diamètres lors de l’accouchement. Ses rapports avec la base de l'encéphale et les nerfs qui en partent, en rendentles exostoses, ainsi que toutes les autres maladies, incomparablement plus dangereuses qu’à la voûte.

Les cheveux qui couvrent la plus grande partie du crâne cênent le traitement de ses plaies, soit en se repliant entre les lèvres de la solution de continuité , soit en décollant les emplâtres, soit par l’irritation qu’ils causent à chaque pansement. Aussi est-il Indispensable de les raser soigneusement toutes les fois qu’on a quelque blessure de ce genre à traiter. Leur absence, chez les personnes chauves, laisse parfois apercevoir le trajet des sutures à travers les téguments, et rend ainsi le diagnostic des fractures beaucoup plus facile. Gette partie de la tête présente irois régions, la région frontale, la région temporo-pariétale, et la région occipito-mastoïdienne, que nous allons examiner successive ment avant de revenir sur son ensemble.

Anr, 14, Région frontale,

À l'extérieur, chaqüerégion frontale présente unerainure

iransversale, ct, au milieu, ane saillie arrondie, plus où

moins prononcées, qui portent le nom de bosse et de rainure frontales; plus bas, une seconde rainure, triangulaire, qui descend enire les sourcils jusqu’à la racine du

nez ; en dedans, les veines préparates et quelques-unes de leurs branches ; en haut, des cheveux, qui descendent plus ou moins bas, suivant les sujets,

. 1. — La peau du front est mince et lisse dans l'enfance et chez les jeunes gens des deux sexes. Chez les adultes, et surtout chez les vieillards, elle offre parfois un grand nombre de rides transversales dans sa moitié inférieure. En haut et en dehors elle est plus épaisse, dépourvue de rides et sert ordinairement à l'implantation des cheveux. Dans ce dernier sens, elle renferme beaucoup de follicules sébacés. En général, les cheveux la percent obliquement en avart ou en dehors, d’où résulte leur tendance à suivre l’une ou l’autre de ces directions en descendant sur le visage,

: $2.—Lacouche ccllulo-graisseuse, placée entre le muscle frontal et la peau, est presque toujours très-mince au front. Le tissu en est dense et serré. Ses cellules adipeuses sont fines, et. fortement appliquées les unes contre les autres, si ce n’est près de la tempe, où elles constituent quelquefois une lame assez épaisse. L'union intime de ce feuillet avec les deux lames entre lesquelles il est placé, expli ique pourquoi les blessures de la peau produisent ici des inflammations plutôt érysipélateuses que de toute autre nature. On conçoit, en eflet, que le pus doit se rassembler difficilement en foyers dans un tissu aussi peu extensible. C'est encore en raison de cette disposition que les, tumeurs y sont ordinairement circonserites, globuleuses, ou plus où moins aplaties. Toutefois, comme la couche sous-cutanée du front se raréfie en bas, les ecchymoses y acquièrent souvent une grande largeur en se pr-

pageant du côté des orbites. Enfin, c’est dans son épaisseur que se forment assez souvent les tannes, qui ne sont que des follicules énormément dilatés et remplis de matière sébacée concrète : la racine des cheveux s’ y rencontre également.

Ç 3. Muscles ct aponévroses, — Les muscles de la région frontale sont : en bas, une très-petite portion de l orbiculaire des paupières , puis en remontant, le frontal plus épais au milieu , et surtout à la partie inférieure, où il couvre toute la largeur de l'os. Les fibres de ce dernier, étant parallèles, produisent, en se contractant , les rides de la région. Il semble, au reste, qu’elles se soient développées sur la face externe de l’aponévrose épicrânienne, qui est mince el celluleuse au-dessous.

En haut et en arrière, l aponévrose est forte et vénias blement fibreuse. Les parties que je viens d'indiquer sont difficiles à séparer là de la couche sous-cutanée. Gomme leur union au péricrâne n’a lieu, au contraire, qu’à l’aide d’un tissu lamelleux assez lâche en dehors ou tout-à-fait en bas, le pus, ou autres matières qui peuvent se former entre elles, s’infiltrent, s'étendent en largeur au lieu de former des tumeurs distinctes. Il est utile de ne pas oublier cette particularité lorsqu'on veui. déterminer la nature et | le danger des maladies qui siégent dans la région frontale.

$ 4.— Le péricrâne n'offre rien d'important à noter ag front. Nous venons de voir ses rapports avec la couche aponévroti-musculaire. Il tient aux os par un tissu cellulaire plutôt lamelleux que filamenteux, en sorte qu'on peut aisément le séparer du squelette dans les points où ih°y a pas de suture,

$ ». — Les artères, branches de la sus-orbitaire , dont le tronc était d’abord placé entre les muscles orbiculaire et frontal, serpentent dans la couche sous-cutanée. La division antérieure de la temporale superficielle vient également s’y rendre, et former de nombreuses anastomoses avec la précédente. Le tissu qui les enveloppe est tellement serré qu'il est difficile de les saisir avec un instrument quelconque et de les lier. Aussi en préfère-t-on généralement la compression à la ligature. Si néanmoins ce dernier moyen était le seul qu’on pût employer, à cause de douleurs vives, d’inflammations, etc. , on réussirait micux avec un tenaculum qu'avec des pinces.

Dans le péricrâne il n’y a que des ramuscules capillaires des temporales profondes.

S 6. Weines. — On trouve en dedans, au voisinage de la ligne médiane, la veine préparate, qui manque quelquelois, et qui d’autres fois, au contraire, est double ou triple , ainsi que je l'ai vu sur divers sujets. Comme elle est souvent très-volumineuse chez les vieillards, les anciens Vouvraient fréquemment dans les maladies de la tête. Il me semble que maintenant on néglige trop une telle sai-

gnée. En eflet, cette veine rapporte le sang de toute la

moitié antérieure du crâne à la racine du nez. La phlébotomie aurait donc ici pour effet immédiat le dégorgement de tout le cuir chevelu. Placé entre le derme et la

couche cellulo-graisseuse , ce vaisseau n’est côtové par | Ô :

aucune artère, On peut, par conséquent, latteindre sans s’exposer à blesser aucun organe important. Les autres veines accompagnent les branches artérielles, et ne présentent rien de remarquable, Îl faut noter seulement que

quelques-unes d’entre elles traversent les sutures frontale et fronto-pariétale, pour aller se rendre à la pointe du sinus longitudinal où dans la dure-mère. Généralement peu volumineuses, el dépourvues devalvules, elles peuvent servir à soutirer le sang de l’intérieur du cränc, si des ventouses, des sangsues , Sont appliquées sur les points de la peau qui leur correspondent. C'est pour cette raison que Santorini leur a donné le nom de veines émissaires.

$ 7. — Les vaisseaux lymphatiques , peu nombreux et encore assez mal connus, vont se rendre du front dans les

ganglions parotidiens : aussi les maladies de la région fron-

tale déterminent-elles quelquefois le gonflement des glandes des environs de l’oreille. Il en est cependant un peut faisceau qui se rend à la face et qui peut, de cette facon, amener l’engorgement des ganglions sous-maxillaires dans

les mêmes circonstances.

$ 8.— Les nerfs sont fournis par la cinquième paire , €t

le facial. Le nerf frontal interne perce l’aponévrose épicrânienne, pour se ramifier dans les fibres charnues, et plus particulièrement dans la moitié interne de la région. Les rameaux du sourcilier ou frontal externe, au contraire, sont disséminés dans l’aponévrose d’une part, ct dans le péricrâäne même de l'autre, ce qui leur donne une forme aplatie, et beaucoup de résistance.:

Se répandant principalement vers la tempe, les nerfs du front s’anastomosent avec quelques filets du facial, près de l’apophyse orbitaire externe. Plus en arrière, ils s’unissent avec le temporal superficiel, donné par la branche auriculaire du maxillaire inférieur.

$ 9:— Le squelettene comprend icique la portion bombée ou crânienne de l'os frontale.

L’apophyse orbitaire externe, très-exposée aux fractures à cause de la saillie qu'elle fait sous la peau , se voit en dehors; c’est d'elle que part, comme on sait, la ligne demicirculaire de la fosse temporale. On trouve quelquefois, dans son épaisseur, un canal veineux qui fait que la perforation du crâne dans ce point pourrait donner lieu à un écoulement de sang assez considérable, sans que, pour cela , il y eût lésion des vaisseaux de la dure-mère;

En dedans ou sur la ligne médiane, où rencontre la bosse nasale plus saillante chez l’homme et le vieillard que chez la femme et l'enfant; aussi, chez ces derniers, le front estil plus uni, et la racine du nez généralement moins enfoncée, Une rainure oblique de bas en haut , et de dedans en dehors, la sépare de l’arcade susorbitaire.

La bosse sourcilière forme la paroi antérieure des sinus frontaux. Fracturée seule, elle pourrait faire naître l’idée d’un enfoncement de fa cavité crâmienne.

Gomme ces sinus sont tapissés par une membrane qui communique avec les narines, du mucus puriforme où autre matière, pourraient, à la rigueur, s’échappér des fosses nasales par une ouverture accidentelle du front, et porter à croire qu’ils viennent du crâne *, Une autre méprise serait encore possible si des liquittes coulaient du sinus dans le nez avec les caractères du pus de la substance ccrébrale. Dans le premier cas, l'air, pénétrant dans le sinus, peut imprimer à la membrane muqueuse une sorte

4 Maréchal, Mém, de l Acad. de Ch., t, 1, p. 247, édit. 1819.

de mouvement analogue à ceux du cerveau , bien propre, à faciliter l'erreur '. 5 À 180 k Par sa communication avec les fosses éten: et par le produit de sa sécrétion, la membrane des sinus frontaux 4 fait que les fistules, suite de plaies ou autres maladies qui en ont perforé la paroï antérieure, sont très-difliciles à guérkr, mais non pas incurables, puisque j'en ai vu plusieurs se cicatriser. | - Il résulte aussi de l’écartement inégal des deux lames des sinus frontaux, qu’on doit autant que possible ne pas trépaner dessus, attendu que la couronne de l'instrument aurait déchiré les meninges, le cerveau même, avant que la É perforation de l'os füt complète; à la rigueur. cependant 4% il serait possible d’arriver dans le crâne, sans léser ses membranes, en prenant la précaution de scier la première lame osseuse avec une couronne plus grande, et la seconde avec une couronne plus petite, comme dit l'avoir fait M. Larrey *. | - Il faut également noter, eu égard au trépan, que les sinus frontaux s'étendent quelquefois jusqu'à l’apophyse orbitaire externe, ou en arrière et en haut jusqu’au pariétal, ainsi que je l’ai rencontré plusieurs fois : cette der- | nière disposition empêcherait de juger du volume des À parties antérieures du cerveau par l'extérieur du crâne. | Quand quelques fluides s'accumulent dans les sinus | frontaux, ou quand des tumeurs s’y développent, leur L.

1 Boyer, Malad, chir., t. 6, p. 176.

® Mém.de Ch,, t. 2, et CI. ch., t 1, p. 254.

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P 0 Le e « % AP lame postérieure, étant plus mince que l’antérieure, cède

+ la première et comprime bientôt le cerveau. :

Les sinus frontaux manquent chez certains individus,

eb généralement, dit-on, chez les camus. ie Au-dessus des saillies précédentes, l'os frontal dé une gouttière qui correspond à la rainure cutanée dont il

a été parlé en commencant. Plus haut, se remarque la. bosse frontale, plus ou moins bombée; ce qui peut dé-;

pendre d’une convexité absolue plus grande. de los, ou bien de son épaisseur augmentée. Après avoir été très-sail- - lante, elle peut se déprimer chez le vieillard, par la disparition de sa couche diploïque et devenir inégale à l'extérieur. J'ai vu la même chose en 1836 chez une jeune fille à la suite d’une exostose syphilitique.

S 10. Supperposition. — Par suite de cette HRrimRes on trouve au front d'avant en arrière :

1° La peau ; 2° Une couche cellulo-graisseuse, dense, qui renferme les vaisseaux principaux ; 8° Les muscles orbiculaire des paupières, sourcilier et frontal, ou l’aponévrose que sillonne le nerf fontal interne et quelques branches du sourcilier; … & Le péricrâne et quelques rameaux de ce dernier nerf; 9° L’os coronal ; | 6° La dure-mère et la pointe des lobes cérébraux ; 7° Sur la ligne médiane la base nasale, puis, profondément, la crête frontale et la faux du cerveau, qui doivent en écarter le trépan comme elles en éloignent les collections morbides.

Gomme il n’y a point d’artères dignes d’être notées ..

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entre l'os ét la dure-mère, ce n'est pas l'hémorrhagie qui devrait arréler, en cas qu'on eût des opérations. à pratiquer au front. IL faut savoir, au surplus, que l’une des bosses frontales peut être plus saillante que l'autre ; ce qui pourrait faire présumer une fracture. Les sillons artériels ou nerveux, plus profonds que de coutume, sont encore propres à favoriser la même erreur. Ges deux particularités se sont rencontrées en décembre 1831, àla Pitié, sur le même sujet. Sans connaissance , la tête couverte d’ecchymoses, cet homme avait une bosse frontale sensiblement déprimée, et obliquement sillonnée par une rainure fort étroite. L’autopsie montra qu’il ÿ avait fracture ailleurs , mais non dans ce point.

Anr. IL — té sion temporo-partétale.

À l'extérieur on voit entre l'oreille et la région frontale, au-dessus du zygoma, tantôt une convexité, tantot un, creux, suivant l'éembonpoint du sujet et le volume du muscle crotaphyte. Au-dessus de la Fe temporale se trouve une saillicarrondie, large étrégulière: c’estla bosse partétale.

S 1.— La peau est très-mince, extensible et peu adhérente dans toute la partie inférieure de la région temporopariétale. Au-devant de l'orcille, en se rapprochant de l’apophyse orbitaire externe, elle tient plus intimement à la couche graisseuse, et west point recouverte de poils. En arrière et en haut , elle devient de plus en plus épaisse, et revêt les mêmes caractères qu’à la partie supérieure du front. Les cheveux qui la recouvrent s’y implantent obliquement;en sorie que ceux du milieu descendent vers V’oreille, que les antérieurs vont du côté de la face, et les

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RÉGION TEMPORO-PARIÉTALE, 219 postérieurs vers le cou. Ils blanchissent d'ailleurs beaucoup plus tôt dans cette région que dans toute Pass d'où le nom de tempes, tempora.

Ç 2.— En bas la couche cellulo-graisseuse de la région temporo - pariétale repose sur une autre lame plus forte, de nature fibro-celluleuse, qui renferme dans ses lamelles ou supporte sur sa face externe les trois petits muscles auriculaires, et dont l'épaisseur est plus grande en arrière qu'en avant; on peut considérer celle-ci comme le fascia superficialis de la région temporale. C’est dans son tissu que rampent les vaisseaux et nerfs superficiels. En entrant sous le cuir chevelu, elle se perd dans la couche dense ct serrée qui sépare les téguments de l’aponévrose épicràmienne.

S 3. Aponévroses. — Je irouve ici trois aponévroses , une superficielle ou commune, l'autre zygomato -temporale, et la troisième temporo-maxillaire,

À. Aponévrose commune, —Au-déssus dela fosse temporale cette aponérrose est forte, épaisse, peu extensible. Ses rapports avec le péricrène et la peau étanties mêmes que dans la région frontale , elle peut donner lieu aux mêmes considérations chirurgicales. Sa texture dense ét serrée, empôchant les liquides morbides de se rassembler en foyers au-dessous , force les matières à s’infiltrer promptement ; d’où la dénudation et même la nécrose des os. Quand le tissu cellulaire sous-épicränien s’enflamme, la résistance opposée par elle au gonflement phlegmasique sous-jacent expliqueencore les douleurs vives qui se manifestent alors, et rend nécessaires les diverses incisions qu’on a conseillé de pratiquer en pareil cas.

Sur la fosse temporale l’aponévrose commune est plus mince. Au-dessous de l’arcade zygomatique elle se confond avec le fascia superficialis, et passe dans la région parotidienne. C’est entre ses lames que se ramifient les branches de l’artère temporale superficielle , de l’auriculaire , etc. En bas et en avant, elle est percée par le nerf temporal superficiel de la cinquième paire, et se trouve en général assez fortement unie à l’aponévrose zygomato-temporale, quoique inférieurement elle en soit séparée par quelques cellules graisseuses. À un pouce environ de l’orbite, et au-dessus de l’arcade zygomatique, ces deux aponévroses sont fixées par une espèce de pédicule dans lequel on trouve un ou plusieurs filets nerveux, des rameaux artériels et quelques veinules qui viennent de la fosse zygomatique. |

$ 4 — B. ÆAponévrose zygomato-temporale. De forme ovalaire, fixée à toute la ligne courbe du pariétal, l’aponévrose zygomato-temporale donne attache, par sa face interne, aux fibres du crotaphyte dans les cinq sixièmes supérieurs de son étendue. Dans le sixième antérieur et inférieur, elle est séparée de ce muscle par un tissu adipeux peu consistant. [ci elle présente deux lames, qui se confondent sur les faces de l’arcade zygomatique avec le périoste. La graisse , qui sépare ces deux lames, concourt, lorsqu'elle est abondante, à faire proéminer la région, comme son absence en produit l’excavation plus ou moins profonde. Quand la suppuration s'établit entre elles, il importe d’évacuer le pus de bonne heure. Autrement l'abcès se ferait jour dans la fosse zygomatique, le feuillet interne de l’aponévrose étant plus mince que l’externe.

RÉGION TEMPORO-PARIÉTALE. 291

C. Aponévrose temporo-maxillaire. Comme épanouie sous forme d’éventail entre les fibres charnues dont elle constitue inférieurement le tendon, cette dernière apontvrose sera décrite avec l'appareil musculaire un peu plus bas. J’ajouterai seulement que le peloton graisseux, placé sur le bord antérieur du muscle temporal, se continuant avec le tissu cellulaire de la joue, non par la fosse ptérygomaxillaire, comme le dit M. Gerdy', mais bien par la partie antérieure de l’arcade zygomatique, peut aussi s’enflammer et suppurer isolément. Sa mollesse y appelle, en quelque sorte, les épanchements, et la résistance qui l'entoure forcerait presque inévitablement les fluides morbifiques à descendre vers la joue; d'autant mieux que l'action du muscle temporal les y porterait encore à chaque mouvement des mâchoires. Il en résulte, ainsi que je l'ai vu, qu’un abcès de la tempe peut s'ouvrir dans la

* bouche, de même qu’un abcès de la joue, des gencives,

peut se porter à la tempe et s'ouvrir près de l’angle orbitaire externe.

$ 5. Muscles.—Le muscle frontal se prolonge quelquefois un peu dans la partie supérieure de cette région. Les trois

auriculaires ont été notés. Il n’y a donc plus que le tem-

poral qui doive nous occuper. La direction convergente des fibres de ce dernier, et leur insertion sur l’aponévrose centrale, qui vient embrasser l’apophyse coronoïde de l’os maxillaire inférieur, ont fait admettre généralement qu'on devait les inciser en V dans l'opération du trépan. Ce conseil ne peut entraîner aucun danger ; mais, ainsi

K , = "À Anatomie des Formes, p. 46,

299 DU CRANE. se

que je lai dit ailleurs, l’idée sur laquelle il repose n’est point exacte, En effet, que ces fibres soient incisées transversalement ou presque parallèlement à leur axe, puisque le lambeau doit être relevé, il n’en faudra pas moins qu’elles soient divisées. Or, une fois coupées, on sait que les fibres charnues ne se réunissent qu'au moyen d’une cicatrice fibreuse.

S6.— Artères. À. L’artère temporale superficielle est placée entre l’aponévrose zygomato-temporale et le fascia superficialis; en sorte que si elle était divisée, et qu’on voulüt en faire la ligature dans la portion temporale proprement dite, on n’éprouverait pas les mêmes difficultés que dans la portion pariétale de la région. Au-dessus de l’arcade zygomatique, elle est située à deux ou trois lignes au devant de l'oreille. Il serait par conséquent facile de atteindre dans cet endroit et de la lier, si la chose était nécessaire. Gette position est encore utile à remarquer, pour ne pas appliquer là de cautères, de moxas, de ventouses, de sangsues, à moins d'indications particulières el de prendre les précautions convenables. Peut-être aussi serait-il plus prudent de pratiquer ’artériotomie à un pouce

ou deux au-dessus, vers le front, l’inflammation étant.

plus facile et le tissu cellulaire plus abondant, l’aponévrose plus éloignée des os, la compression plus douloureuse, moins immédiate et plus rapprochée du conduit auditif en bas qu’en haut et en avant. Avec ces précantions , la saignée temporale que M. Magistel * vient de

4 Du trépan dans les plaies de tête, Paris, 1834,

2 Gazette méd, de Paris, février 1856, #

Lrd

RÉGION TEMPORO-PARIÉTALE, 299

rappeler à l'attention des praticiens, serait en effet une opération facile et peut dangereuse.

La branche antérieure de l'artère temporale superficielle va s’anastomoser avec la frontale, et la postérieure avec les rameaux de l’occipitale. Comme ces branches se réunissent souvent entre elles, et forment ensemble un véri-

® table réseau, toujours recouvert par le fascia superficialis et par la peau, il convient d’en lier ou d’en comprimer les deux bouts lorsque l’une d’elles est divisée.

B. Fournie parle tronc de la précédente, au niveau de arcade zygomatique, l'artère temporale moyenne perce aussitôt le feuillet externe de laponévrose zygomatotemporale pour se ramifier dans le tissu adipeux qui sépare ce feuillet de l’interne, et traverse ensuite ce dernier pour se perdre dans le muscle crotaphyte en s’anastomosant avec les artères femporales profondes. Celles-ci, venant de la maxillaire interne, distribuent leurs branches principales au muscle temporal et à la surface externe de son aponévrose centrale. Les autres s’appliquent sur les os, où elles se placent dans des rainures particulières. Les anastomoses de la tem porale profonde antérieure avec les ramuscles qui viennent de l'orbite expliquent jusqu’à un certain point les engorgements que les maladies de l'œil font quelquefois naître dans la fosse temporale, et vice versa.

- & 6. —Voines. Il existe ici une veine, au moins, pour chaque artère profonde. La branche antérieure de l’artère temporale n’en a point quand la préparate existe, On ironve dans cette région une veine émissaire, très-volumineuse, qui sort du crâne par le trou parictal, Il en sera

question de nouveau quand nous parlerons des os,

$ 7. — Les vaisseaux lymphatiques , 1 un peu mieux Con- |

nus que ceux de la région frontale, accompagnent, en, 16

sénéral, les branches artérielles. Les superficiels se rendent aux ganglions qui entourent l'oreille; les autres se portent dans les ganglions profonds du cou. Aussi a-t-on remarqué que l’engorgement des glandes lymphatiques sous-cuianées indique une maladie de la peau ou des parties extérieures à l’aponévrose temporale, tandis que : l'affection des parties profondes détermine le gonilement des ganglions cervicaux intermusculaires.

S 8. — Les nerfs sont très-nombreux, mais peu importants sous le rapport des opérations dans la région temporo-pariétale. [l y en a de superficiels et de profonds.

Les premiers viennent : | F

1° Du plexus cervical, dont les branches se ramifient dans la peau et le tissu cellulo-graisseux sous-jacent;

2° Du facial, dont les filets nombreux suivent les artères dans le fascia superficiel et vont s’anastomoser dans la région frontale avec le sus-orbitaire ; |

9° De l’auriculaire du maxillaire inférieur, qui devient temporal superficiel, et qui, se tournant en avant, suit la même direction que les filets du facial avec lesquels il s’unit dans une foule de points.

Les seconds sont fournis : |

1° Par les temporaux du maxillaire inférieur, et le filet temporal de la branche orbitaire du maxillaire supérieur; 2 Dans la portion pariétale, par les branches anasto- ; motiques du frontal, du sous-occipital et du sOus-Mas=

‘toidien.

Ges nerfs font qu'une maladie de la tempe peut don-

RÉGION TEMPORO-PARIÉTALE. 9929

ner lieu à des douleurs dans toutes les parties de la tête, et se répéter dans l'orbite, dans les mâchoires, à la face, dans l'oreille, au cou et réciproquement.

S 9: — Squelette. On trouve dans cette région toute la portion écailleuse de l'os temporal, la partie temporale de la grande aile du sphénoïde, une très-pelite portion du frontal, et la totalité du pariétal.

Quelquefois l’os écailleux est convexe, au lieu d’être plane où concave. De là un plus grand relief de la tempe.

À l’union du sphénoïde avec le frontal, le pariétal et le temporal, se rencontre la partie la plus profonde de la tempe. C'est à causedes sutures qui existent là, et parce que l'artère sphéno -épineuse est presque toujours enchâssée dans une rainure, parfois transformée en canal, de la face interne de l'angle pariétal inférieur, qu’on a défendu d’y appliquer le trépan. Il est vrai que les cas qui exigeraient de perforer le crâne dans ce point doivent être rares, attendu que les meninges y adhèrent fortement. Il est vrai encore que l'opération seraitrendue difficile par l'inégalité des surfaces et l'épaisseur des parties molles; mais, si l'indication était positive, la disposition de l’artère ne devrait pas arrêter. Îl serait, en effet, trop facile de comprimer, de lier, ou de cautériser ce vaisseau, pour qu’on eût à redouter une hémorrhagie, en supposant qu’il vint à être divisé.

Le peu d'épaisseur de l'os explique suffisamment la fréquence des fractures en ce lieu. Il faut se rappeler aussi les sutures, afin de ne pas prendre pour des fêlures ce qui n’est que la trace d’une articulation. Il faut se rappeler également que la fosse temporale se continue

avec la fosse zygomatique; d’où il suit que des fungus', des polypes, nés dans le sinus maxillaire, peuvent, ainsi que j'en ai moi-même observé un exemple, venir se inontrer derrière l'orbite, Lg |

La forme bombée du pariétal est ensuite ce qu'il y a de plus variable et de plus remarquable dans le squelette de la région dont il s'agit. La bosse pariétale, qui existe quelquefois à peine, est d’autres fois très-saillante. Chez beaucoup de sujets, elle est plus prononcée d’un côté que de l’autre, d’où un défaut de symétrie du crâne*. Gette conformation inégale, assez fréquente, se remarque même chez les hommes du premier mérite, comme Bichat en a offert un exemple connu de tout le monde, et comme je l'ai constaté aussi sur Béclard. L’os est quelquefois trèsépais dans ce point, ce qui fait que la saillie pariétale n’indique pas toujours une plus grande capacité du crâne. C’est là qu'on a vu le plus souvent l’atrophie sénile ; d’où une excavation au lieu d’une bosse. On a vu quelquefois le pariétal devenir aussi dur que livoire , et prendre une épaisseur considérable.

La position superficielle de cet os donne la raison des nombreuses maladies dont il peut être le siége. Sa forme convexe diminue la fréquence des fractures qui pourraient s'y opérer par cause directe. Sa plus grande épaisseur correspond au milieu , ensuite à l'angle postérieur et supérieur, puis à l’angle inférieur et postérieur, après quoi vient l’angle supérieur et antérieur, qui est le plus mince,

PR Er cr nf my x

4 Blandin, Anat, top, p, 51, 2 Portal, Anat, méd,, 1, 1,

RÉGION TEMPORO-PARIÉTALE, 92%

Entre la bosse pariétale et ia suture sagittale, existent un ou plusieurs trous, plus près de la partie postérieure que de l’antérieure. Ces trous, qui communiquent avec les canaux veineux du diploé, ou bien dans le crâne, avec les sinus de la dure-mère, donnent passage aux veines émissaires indiquées plus haut, veines au moyen desquelles on a cru pouvoir dégorger directement les sinus, les meninges et le cerveau en appliquant des sangsnes sur les points qui leur correspondent".

$ 10. — L'ordre de superposition dans la portion temporale de cette région est le suivant:

1° La peau;

2° La couche cellulo-graisseuse;

5° Le fascia superlicialis, au-dessous duquel sont les vaisseaux et nerfs superficiels ;

4° L'aponévrose épicrânienne, qui est séparée de la précédente par les nerfs et les vaisseaux ;

5° L’aponévrose zygomato-temporale et la masse cellulo-graisseuse, qui en sépare inférieurement les deux feuillets;

0° Le muscle temporo-maxillaire, avec son aponévrose centrale et les pelotons adipeux qui en couvrent le bord antérieur derrière la pomette ;

7° Le péricrâne;

g Les os, qui correspondent à l'orbite en avant, à l’articulation temporo-maxillaire en arrière, et aux lobes moyens du cerveau sur les côtés,

Outre les sutures qu’on observe en bas de la région , ne, en 0, Le on tepe eq fo te "re

4 Portal, Anat, méd,, t, à, Pe 134.

le pariétal peut en présenter une qui le divise transversalement en deux portions. La suture sagittale elle-même peut se dévier au point: d’en imposer pour une fracture, comme l’ont vu Quesnay', V. Swieten”, et comme Je l'ai vu moi-même deux fois.

Les rainures creusées à la face interne des pariétaux, ét qu’on a comparées aux nervures d’une feuille de figuier, indiquent assez que les branches de l'artère meningée doivent y être renfermées, füt-elle donnée par l'artère ophthalmique comme M. Huguier m'a dit l'avoir rencontré une fois, et que la trépanation de ces os expose plus à l'hémorrhagie que celle du front. Comme ils sont poreux sur la ligne médiane, leurs rapports avec le sinus longitudinal et leur adhérences avec la dure-mère expliquent comment les landes de Pacchiont, énormément développées, ont pu faire tumeur au dehors, dans les cas cités par Klei* et Ebermayer* ainsi que chez un malade observé par moi,

Anr. II. — Région occipito-mastoidienne.

La forme de l’occiput n’est pas la même que celle de la région frontale. Sa partie supérieure, un peu aplatie, correspond au sommet de la tête, et supporte le centre divergent ou l’épi des cheveux. La bosse qui en occupe le milieu, et qui indique le confluent des cloisons de la dure-mère, en même temps que l'intervalle qui sépare

POSER TO € DA MS dE Re EEE nn ne D ON RD

4 Acad. de Chir., t. 1, p, 202,

2 Comment. de chir., t. 2, p. 232.

3 Arch, gén. de Méd., t. 22, p. 225.

4 Journal compl, du Diet. des Se, méd,,; 1°5 décembre 1829,

RÉGION OCCIPITO-MASTOÏDIENNE. 220

le cervelet et l'extrémité postérieure des lobes cérébraux, surmonte une fossette qui se continue avec la nuque, et que limitent les muscles complexus en dehors. Les protubérances mastoïdiennes, placées sur les côtés, mesurant assez bien les dimensions transversales du cervelet, ont fait dire que l'énergie prolifique était en raison directe de leur écartement.

$ 1: — Sur l’apophyse mastoïde, {a peau, fine, lisse, dépourvue de poils, participe aux caractères de celle qui recouvre le pavillon acoustique. En remontant, elle s’é-

* paissit considérablement, et devient très-dense. C’est dans celte région que les cheveux persistent le plus long-temps. Ils y sont implantés presque perpendiculairement tout-àfaiten haut, tandis qu’en descendant ils percent la peau

de plus en plus obliquement.

$2.—La couche cellulo-graisseuse, simplement celluleuse derrière l'oreille, renferme dans le reste de la région des vésicules adipeuses, fines, enveloppées dans de petites locules comme aux régions frontale et pariétale. Comme cette couche adhère intimement à la peau, les plaies avec perte de substance ne peuvent être rapprochées ici, ni par la suture qui serait dangereuse, ni par les bandelettes qui seraient sans action. Son union avec la couche sous- Jacente explique pourquoi les téguments qui s'étendent du front à l’occiput sont obligés de suivre tous les mouvements du muscle frontal.

$ 5.— L’aponévrose est forte et rubanée, dans la région oecipitale, surtout en remontant. Chez quelques sujets elle présente le brillant et le nacré fibreux au plus haut degré.

S 4. Muscles. — L’auriculaire postérieur attache le pavillon de l'oreille à l’apophyse mastoïde ; l’occipital, ne recouvrant que les deux tiers externes de la région, fait qu’audessus de la bosse occipitale, l’aponévrose est seule entre les os et la couche sous-cutanée. Ges parties sont séparées du péricrâne par un tissu cellulaire lamelleux assez dense, mais peu serré. L’extrémité supérieure des muscles sterno-mastoïdiens et splénius, quoique n’appartenant pas spécialement à cette région, doit être notée cependant, attendu que, s’insérant à la saillie mastoïdienne, elle court risque

’être atteinte quand on pratique là des opérations.

6 2. — Le péricräne n'offre rien ici de particulier , si ce n’est qu'il adhère fortement aux os, à cause des rugosités de leur surface.

$ 6. Artères. —L'occipitale et l’auriculaire postérieure sont les seules importantes. La première entre dans la région en sortant de l'intervalle des muscles splénius et trapèze. Allant s’anastomoser avec la branche postérieure de la temporale, elle est d’ailleurs renfermée dans la couche sous-cutanée , et très-diflicile à lier. La seconde glisse dans le sillon mastoïdo-auriculaire, entre le petit muscle de ce nom et le tissu fibreux profond. Comme elle s’abouche avec la précédente, au-dessus de l’apophyse mastoïde, les blessures du tiers moyen et supérieur de la région occipitale ne sont point suivies d'hémorrhagies. Il en est de même de la saillie mastoiïdienne, à moins que la division ait lieu très-près de l'oreille. On doit encore noter la petite branche de l’occipitale qui pénètre dans la duremère par le trou mastoïdien.

$ 7. Veines. — Il y a une veine au moins, et souvent

RÉGION OCCIPITO-MASTOÏDIENNE. 251 deux pour chaque artère , dans la région occipitale. On y trouve en outre des veines émissaires assez nombreuses qui sortent par les sutures lambdoïde, mastoïdo-pariétale, mastoiïdo- occipitale, et surtout par le trou mastoïdien, qui en renferme toujours une très-grosse. Cette dernière communique souvent avec les canaux veineux du diploé, et constamment avec le sinus latéral. Aussi a-1-on conseillé d'appliquer là des ventouses , des sangsues , dans l'intention de dégorger prompiement les meninges, ot de remédier aux congestions céphaliques en général , de l’oreille en particulier.

$ 8. — Les vaisseaux lymphatiques superficiels de locciput se rendent dans les ganglions postérieurs de l’oreille. Les profonds se portent sous le muscle stérno-mastoïdien.

$ 9. — Les nerfs de la région occipitale viennent :

1° De la branche auriculaire postérieure, donnée par le facial à sa sortie du trou stylo-mastoïdien, et se divisant, en général, comme l’arière de même nom ;

2° De la sous-mastoïdienne du plexus cervical, qui, se ramifiant dans le tissu sous-cutané, se distribue principalement à la peau et s’anastomose avec la branche auriculaire antérieure du même plexus, avec les rameaux du frontal interne , et les filets du sous-occipital ;

3 On trouve ensuite quelques ramuscules de la premivre paire cerviale, ei la branche postérieure du sousoccipital.

Ces derniers nerfs, se ramifiant dans le muscle occipital, l’aponévrose , le péricrâne, suivent les vaisseaux et s’anastomosent avec les précédents, mais surtout avec le frontal. Leur nombre, et la densité du ussu cellulaire

dans lequel ils rampent, expliquent les accidents qui accompagnent les inflammations de cette partie de la tête, et ceux qui suivent les opérations qu'on y pratique. Leurs anastomoses expliquent aussi pourquoi, dans les névralgies d'un des points du crâne, l'excision du nerf principal ne guérit pas toujours la maladie. Enfin elles rendent compte de la rapidité avec laquelle les douleurs et les inflammations se répandent de la région occipitale dans tous les autres poinis de la tête et du cou.

Le système nerveux ganglionaire ne donne, dans cette région , aucun rameau distinct. Tous les filets qui en viennent sont fondus dans les tuniques artérielles. |

$ 10. — Le squelette comprend ici la portion mastoidienne du temporal, l’angle inférieur du pariétal, une portion de l’occipital. Les os wormiens, qui se rencontrent dans la suture lambdoïde , peuvent, ainsi que le prouve une observation de Saucerote ', en imposer pour des fractures. Il en est de même de la suture anormale qui sépare quelquefois en deux l’occipital sur la ligne médiane, division qui, chez l'adulte, rendrait aussi plus facile la lésion du sinus longitudinal. La térébration devra toujours être pratiquée de préférence sur le milieu de la bosse latérale de l’occiput, attendu que là l’os est très-mince, tandis qu’au pourtour il est beaucoup plus épais. La présence de la suture occipito-pariétale en dehors, du sinus longitudinal au milieu, et du sinus latéral en bas, devant la ligne courbe supérieure, est une nouvelle raison en faveur de ce précepte. On ne doit pas non plus trépaner sur

4 Mélanges de Ch., p. 562.

RÉGION OCCIPITO-MASTOÏDIENNE. 293 l'angle inférieur et postérieur du pariétal, parce qu'il correspond à l'endroit où le sinus latéral se recourbe derrière le rocher. C’est à l’union de cet angle avec les autres 0s que la tête du fœtus présente une fontanelle qui peut persister pendant les premières années de la vie.

L’apophyse mastoïde, sujette à des variétés nombreuses , beaucoup moins saillante chez l'enfant que chez l’adulte et chez la femme que chez l'homme, l’est davantage chez les vieillards. Son développement est presque toujours dû aux cellules qu’elle renferme : la faisant communiquer avec la caisse tympanique, ces cellules expliquent pourquoi sa perforation a été conseillée, pratiquée même dans le but de donner issue au pus, au sang, épanchés dans l'oreille moyenne, et pour permettre l’entrée de l'air dans la cavité du tympan. A cette occasion, il faut se rappeler que l'opération n’est pas admissible chez les enfants, puisqu'ils n’ont point de cellules mastoïdiennes; que l'apophyse en question est quelquefois très-épaisse, et comme formée de deux lames compactes, entre lesquelles se remarque une couche diploïque; qu’elle est, dans d’autreätirconstances, dure, comme éburnée ; enfin, que ses cellules ont été trouvées, dans certains cas, petites, serrées, et sans communication avec l’oreille.

Au demeurant la portion mastoïdienne de la région occipitale mérite la plus grande attention, à cause des maladies nombreuses qui s’y développent. La nature ellemême en détermine quelquefois la perforation pour donner issue au pus amoncelé dans l'oreille. La carie, la nécrose S'y montrent assez fréquemment. La structure

204 DU CRANÉ

et l'arrangement des tissus y rendent les inflammations dangereuses. Elle est parfois le siége de tumeurs dues, tantôt au gonflement des ganglions lymphatiques, tantôt à des altérations morbides de toute autre nature. Enfin, c’est là qu’on applique des moxas, des vésicatoires, Cic. , pour une foule d’affections.

11. Superposition. — En allant de l'extérieur vers les os, voici quel est l’ordre de superposition dans la région occipitale :

1° La peau;

2° La couche cellulo-graisseuse, dans laquelle rampent les nerfs et les principaux VAISSEAUX;

3° L’aponévrose épicränienne et les muscles ;

4° Le péricräne;

5° Le squelette ;

6° La dure-mère, avec ses replis etses sinus postérieurs.

Arr. IV. — Crûne en général.

Il est quelques remarques applicables à presque toutes les régions sus-indiquées , et dans le détail desquelles nous devons maintenant entrer. »

Les cheveux et les follicules nombreux qui entourent leurs racines paraissent être la cause principaie du caractère particulier que revêtent les diverses espèces de teignes *

C'est à cause du peu d’extensibililé du cuir chevelu que les tumeurs qui se forment entre l’aponévrose et les téguments sont plus ou moins aplaties dans le principe;

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1 Voyez première section, Téguments.

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que les épanchements de sang y sont rarement diffus; que ces épanchements, promptement réduits à leur partie {ibrineuse, donnent si souvent lieu aux loupes de la tête, et qu’à la suite des érysipèles un peu intenses la suppuration se présente le plus ordinairement sous forme de petits abcès douloureux, indépendants les uns des autres. La grande épaisseur de la peau, et son adhérence intime aux tissus sous-jacents, font qu'après les contusions, quand les matières épanchées se fluidifient, on sent une dépression dans le centre du gonflement, dépresssion quelquefois si marquée qu’elle a pu tromper des chirurgiens habiles, qui l'ont prise pour une maladie de l’os, pour une fracture ‘.

La texture serrée de parties qui recouvrent les os du crâne explique assez bien la forme érysipélateuse qu'y revêtent presque toujours les phlegmasies. Elle explique aussi pourquoi les ulcères y sont difficiles à guérir et de caractère rongeant ; pourquoi les plaies avec déperdition de substance ne sont que rarement susceptibles de réunion immédiate; pourquoi enfin, quand ces plaies suppurent, le péricrâne se décolle si facilement, et laisse fuser le fluide morbide entre les os et leur périoste.

Les artères du crâne, emprisonnées dans le tissu feutré qui unit l’aponévrose aux téguments, ne peuvent que diflicilement être pincées avec les instruments ordinaires. Heureusement que leur proximité des os en rend la compression aussi sûre que facile. Leur volume et leur nombre expliquent d’ailleurs pourquoi les contusions du LD AEbr ondiorad tX à saS ben

13, L, Petit, Œuv, eh., t. 1, p. 48.

crâne sont si facilement suivies de dépôts sanguins; mais la vitalité qu’elles impriment aux tissus rend compte à son tour de la rapidité avec laquelle ces épanchements sont résorbés. Étant placées sous la peau dans la couche sranulée elles font que l’érysipèle phlegmoneux, dont le siége est ordinairement un peu plus profond, peut amener la fonte du tissu cellulaire épicränien, sa mortification par lambeaux, sans déterminer la gangrène des téguments qu’il se borne à disséquer, à décoller. Cette particularité, notée depuis long-temps par Dupuytren', exige que le chirurgien ne ménage pas les incisions alors s’il veut arrêter les progrès du mal. Elle fait aussi que les lambeaux de la peau se recollent très-facilement après les blessures, et qu’on a pu songer à les réappliquer immédiatement sur la perforation du trépan ?.

Comme les parties molles du crâne se relâchent un peu en descendant, on conçoit que les ecchymoses doivent se porter plus volontiers vers le front, les tempes et le cou que du côté du vertex.

Le peu d'épaisseur des os dans un grand nombre de points, et les nombreuses communications vasculeuses qui ont lieu entre les parties internes et externes du crâne, rendent raison de la gravité de la plupart des maladies extérieures de cette cavité. Sa forme sphéroïde fait que, cédant aux lois de la pesanteur, le pus et autres fluides tendent toujours à se porter vers sa base. C’est, par conséquent, sur son contour qu'il convient de pratiquer des

1 Rigaud, Bulletin de Thérap., novembre 183, t, 3, 3 Maunoir, Gooch, Revue méd., 1830, &. 4, p. 420.

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incisions pour donner issue à ses collections diffuses , incisions qu'il faut mettre autant que possible en rapport avec la direction de ses rayons. Comme le crâne est arrondi, les corps orbes qui le frappent en divisent les téguments avec la même netteté que les instruments tranchants, et ses plaies avec décollement étendu ne peuvent être heureusement explorées qu'avec un instrument flexible, une sonde en gomme élastique, par exemple '. L'épaisseur inégale de ses différents points donne la clef des diverses nuances de fractures par contre-coup dont il peut être affecté,

Il y a une foule de points sur le crâne où les chirurgiens ont défendu d'appliquer le trépan. Plusieurs de ces points ont déjà été notés ; mais il reste à parler des sutures, En général, on ne trépane point sur leur trajet:

1° Parce qu'il est difficile d’en séparer les parties molles ;

2° Parce qu'elles adhèrent fortement à la dure-mère:

5° Parce qu’elles renferment le plus souvent des veines émissaires assez yolumineuses ;

4° Parce que leurs dentelures sont quelquefois inégales et converties en os wormiens ;

. 9° Parce que les plus remarquables d’entre elles correspondent à des sinus considérables.

M. Gerdÿ* se trompe quand il ajoute l'épaisseur plus grande des os à tant de difficultés, car la voûte du crâne est généralement plus mince au niveau des sutures que dans le voisinage.

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? Larrey, Clin. eh, t. 1, p. 23.

2 For « * Anat, des Formes, p, 11.

938 DU CRANÉ,

De telles particularités au surplus ne font que rendre très-rare la nécessité de perlorer le crâne dans ces points, sans détourner en rien de l'opération, si elle était réellement indiquée. En effet, l’adhérence de la dure-mère aux sutures la fait résister aux épanchements qui tendraient à se faire sous leur trajet. D'un autre côté, si l'épanchement a lieu, le décollement étant opéré, il n'y

a plus rien de particulier. Les cas où l'épanchement se

fait dans l’intérieur même des meninges, et de chaque côté, n’entratne pas la nécessité d'opérer sur les sutures. Leurs engrénures ont fait croire que la disjonction en était impossible chez l'adulte; mais les observations publiées

‘par MM. Robert’, Goubert?, Lenoir”, et les deux cas que P Cas q

j'ai recueillis de mon côté, ont depuis fait justice d’une pareille erreur. En amortissant le mouvement communiqué aux os, les sutures diminuent la fréquence des fractures par contre- coup, que leur disparition graduelle dans la vieillesse rend, par cela même, beaucoup plus faciles. Dans le jeune âge, les os du crâne sont si souples qu'ils se dépriment ou se laissent enfoncer à la manière d'une plaque d’étain sans se fracturer. Ghaussier en a cité des exemples. J’en ai observé de semblables, et les aCcou-

cheurs en recueillent aussi chaque jour. La couche di-

ploïque , qui en sépare les deux lames, fait que les fractures peuvent en atteimdre la lame externe et la lame interne séparément. Comme celle-ci est moins large et plus fragile , ce qui lui a fait donner le nom de vitrée, elle

PEER Re En RO nee SOON EE) EE ne 1 Arch., t. 19, p. 205.

2 Thèse. Observation recueillie à la Charité de Paris, à Revue méd,, 1831, t, 2, p, 964.

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