RENTE OT RER RE. PE ER LEE LAPS T ER ASE ER RERE S

* Mal. chirurg., t, 5, p, 199, d’après Richter, ? Anal, 1op., P, 71,

sont, toutes choses égales d’ailleurs , d’autant plus grandes que l’âge est plus avancé.

G. —La paroi interne des narines, formée par les faces de la cloison , offre une membrane pituitaire épaisse, vasculeuse et doublée par une lame fibreuse, qui existe dans toute l'étendue des fosses nasales, mais qui n’est nulle part aussi prononeée. Les polypes fibreux paraissent en naître

spécialement, tandis que les polypes mous ont surtoufË leur siége dans la membrane villeuse, quoi qu'en dise M. Dzondi'. Outre les rameaux nerveux internes de la voûte, le nerf naso-palatin se trouve également ici. La portion osseuse de cette paroi est formée par la totalité du vomer; en avant et en haut, par la lame perpendiculaire de l’ethmoïde; puis, en devant tout-à-fait, par le cartilage de la cloison. Il faut y joindre la crête du sphénoïde, engaînée dans le vomer, l'épine nasale du frontal, appuyée sur la lame de l’ethmoïde, et, en bas, l'espèce de crête que forment, en s’adossant , les os maxillaires et palatins. Toutes ces parties étant minces et faciles à rompre , font que la pression exercée par les polypes peut en déterminer la perforation , qui, d’ailleurs, est quelquefois congénitale, comme j'en ai vu plusieurs exemples.

D. — Formée par la face supérieure de la voûte palatine, la paroi inférieure ou plancher des fosses nasales a deux pouces environ de longueur. Concave et régulière en travers, plane d'avant en arrière, légèrement inclinée vers le pharynx, elle présente un bord antérieur un peu relevé. La membrane de Schneider y offre les mêmes

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1 Gazette méd, de Paris, 1831, t, 2, p. 03,

NARINES. 29% caractères que sur la cloison, mais elle recoit beaucoup moins de nerfs et devient rarement le siége de polypes. Les ulcères syphilitiques et cancéreux, au contraire, s’y remarquent fréquemment. L’apophyse palatine du -maxillaire et la portion horizontale de los du palais en forment le squelette. On y voit, par conséquent, une suture transversale qui réunit ces deux os. Il en existe quelquefois une seconde en avank, qui indique, dit-on , la persistance de l’os intermaxillaire. C’est l’écartement de cette suture anormale qui co-existe si souvent avec le bec de lièvre double ou simple. Entre elle et la cloison, tout près du bord antérieur, se remarque l'ouverture nasale du canal palatin antérieur, qui renferme le nerf naso-palatin et le ganglion du même nom. Cet orifice, bouché par la membrane muqueuse, ne peut se voir, bien entendu, que sur les os dénudés. |

E. — La parot externe des fosses nasales, plus étendue que la précédente en bas et au milieu, est plus courte tout-à-fait en haut. La membrane muqueuse y est plus épaisse, plus rouge, plus vasculeuse que partout ailleurs. Seulement elle devient fine et mince en pénétrant dans les cavités accessoires. Sur le bord libre de chaque cornet, elle forme un repli, qui semble donner plus de largeur à ces coquilles, et les prolonger davantage en avant et en arrière, Son adhérence au squelette est très-forte, et , Comme elle renferme beaucoup de vaisseaux , il suflit d’une congestion légère pour produire l'épistaxis. Les anfractuosités qu’elle est obligée de tapisser sont probablement la cause principale des engorgements, des tu-

meurs, el des maladies de natures diverses qu'on +

‘le I, 7

rencontre si souvent. Il faut être en garde contre leboursoufflement des replis qu’elle forme sur le bord des cornets, parce que plus d’une fois ils ont été pris pour des polypes , et déchirés comme tels.

TI. En haut et un peu en arrière, on trouve une courte rainure, peu profonde, séparée de la voûte par une petite crête, dans laquelle entre ce que Gavard” appelait lame carrée de l’ethmoïde et qui ne conduit à aucune cavité importante. Plus bas, se voit le cornct supérieur ou de Morgagni , qui finit, en avant, vers le milieu de la longueur de la paroi. La gouttière que circonscrit ce cornet est plus large et plus superficielle en arrière qu'à la partie antérieure. Dans le premier sens, elle conduit à

deux ouvertures.

a. — L'une de ces ouvertures, supérieure, communique

avec les cellules ethmoïdales postérieures et le sinus sphénoïidal ; on y arriverait en faisant glisser un stylet au-dessus du cornet moyen, le long de la paroi externe du méat supérieur, pourvu que, vers la fin de cette gouttière, on eût soin de relever un peu l'extrémité de l'instrument.

b. — L'autre ouverture, inférieure, placée sur la paroïinterne, etquiva directement dans les fosses ptérygo-maxillaire etzygomatique, n’estvisible que sur lesquelette. C’est par elle qu’arrivent dans lé nez les vaisseaux et nerfs sphéno-palatins. Des polypes peuvent aussi la traverser, passer des fosses nasales dans la fosse zygomatique, et se prolonger ensuite jusque dans l'épaisseur de la joue, au-devant du masséter, J'ai vu, en 1823, un exemple

PV En ou

3 Ostéologie de Desault, t, 1,

remarquable de ce genre sur un jeune homme de vire ans, qui est resté long-temps à l'hôpital de l’École de Médecine: En avant, ce méat se termine par unesurface plane ; qui ne présente rien de notable.

IL: — Au-dessous du méat supérieur se trouve la coquille ethmoïdale ou moyenne, qui se prolonge en pointe jusqu’auprès de l'ouverture pharyngienne des narines. L’extrémité antérieure de ce cornet se relève un peu, et finit à quatre ou cinq lignes de los nasal; en sorte qu'il estplus saillant , et que le méat moyen, plus profond au milieu que vers les deux bouts, est beaucoup plus évasé en avant qu'en arrière. On y rencontre aussi deux oüvertures.

a.— L'une, plus élevée que l’autre, est placée sous l’extrémité antérieure du cornet. Une petite excavation y conduit de derrière en devant, de bas en haut, et de dedans en dehors. C’est par là qu’on pénètre dans le sinus frontal, où des vers ont pu s'introduire en trompant sur leur véritable origine. Cette ouverture fait aussi que les plaies de ce sinus avec perte de substance restent, en général, fistuleuses ; que les divers produits morbides forinés dans le nez peuvent s’introduire dans la cavité frontalé, et réciproquement les polypes, le pus, descendre du sinus dans les fosses nasales., À la rigneur, il seraït pôssiblé de faire des injections par là, si on les croyait utiles.

D. —T'autre ouverture, située vers le miliéu du méat, un peu plus haut que le bord inférieur du cofnet, à un pouce et demi environ de l'ouverture nasale antérieure, est excavée, Pour y pénétrer, l'instrument devrait être porté de bas en haut et de dedans en dehors, La mem-

brane muqueuse y est épaisse et forme un repli circulaire, dans lequel se trouvent en grand nombre des follicules volumineux, dont’ plusieurs anatomistes ont fait une glande. Ge repli, comme ceux qu’on voit sur le bord libre des cornets ,-est susceptible de se boursouffler et de fermer ainsi l’antre d'Higmore ; mais il ne forme pas valvule, et ne renferme point de sphincter qui puisse empêcher d'y entrer.

c. —L’'antre d'Hygmor re, ou le sinus maxillaire, est une partie fort importante dans la face. Sa figure est pyramidale. Répondant au‘plancher de l'orbite, sa paroi supérieure renferme le nerf et les vaisseaux sous-orbitaires, comme l’antérieure les nerfs dentaires supérieurs ; dont la rupture , la déchirure , ou une lésion quelconque, explique , en partie , les accidents qu’on rerharque quelquefois du côté de l’œil à la suite de l’extraction de la dent canine. Sa paroi inférieure, appuyant sur les alvéoles, estquelquefois percée par. la racine des dents. La troisième Qu la quatrième molaire est celle qui s’en rapproche le plus. Aussi est-on dans l'habitude de choisir leurs cellules pour sa perforation. Le rapport des grosses dents avec l’antre - d’Hygmore explique, en outre, les fistules et autres’ accidents qui en suivent l'arrachement chez certains sujets. | Sa paroi postérieure, Dai et concave, renferme les filets nerveux qui vont se rendre aux racines des dents molaures , et correspond à la fosse zygomatique. Son sommel se prolonge dans l'éminence malaire, et, là, se rap- De -quelquelois assez de l'extérieur pour avoir fait

enser à quelques ciuru rgiens que € “était le point le mieux note pour en permettre la térébration. Sa base en est

la paroi la plus large. Correspondant à toute l'étendue du méat moyen des fosses nasales, c’est dans son milieu qu'est percée l'ouverture dont je parlais à l'instant, un peu plus près cependant de la partie supérieure que de l’inférieure. On voit ainsi que le pus ou autres matières sortiraient mieux du sinus maxillaire par une ouverture artificielle des alvéoles ou de la fosse canine, que par son orifice naturel.

IT. RE le méat moyen, vient le cornet maxillaire ou inférieur, le plus long et le plus large de tous, qui se termine en‘ pointe allongée près de l’ouverture pharyngienne, et par un repli légèrement incliné en bas vers l’ouxyerture faciale des narines.

Le bord libre de ce cornet, tantôt éloigné de trois, quatre et même cinq lignes du plancher et de la paroi externe des fosses nasales, s’en trouve, au contraire, tellement rapproché dans d’autres cas, que le méat inférieur est converti en un véritable canal. De là les résultats différents obtenus par divers chirurgiens , dans leurs tenta- ‘tives pour pénétrer dans le canal nasal, à la manière de Laforest. Il ne sera donc pas inutile d’insister un peu sur la disposition anatomique du méat inférieur.

Gouttière formant les trois quarts d’un canal, qui corres ponden dehors; et de derrière en devant, à la portion verücale de l’os palatn, à la face interne de la portion nasale de l'os maxillaire supérieur, ou du sinus maxillaire, enfin, à larainure inférieure de l’'apophyse montante, ce m ‘at est principalement constitué par la face concave du cornet

inférieur, et, en bas, par la partie externe du plancher des fosses nasales.

a — Le canal nasal s'ouvre à l'union des parois interne et externe du méat inférieur, mais de manière à se prolonger une ligne et demie de plus sur cette dernière. Taillé en biseau aux dépens du cornet, l’orifice de ce canal, regardant en dedans ou un peu en arrière, fait que la canule doit regarder aussi dans ce sens, quand on opère la fistule lacrymale par le procédé de Foubert, de même que pour le cathétérisme, il faut que le bout de la sonde se relève de derrière en devant et de dedansen dehors.

On le trouve à six lignes environ de l'ouverture du nez, distance qui n’est pas aussi variable que le prétend Morgagni, et qu'on l’a répété depuis. En ellet , sur cent têtes, M. Vésigné" dit n’avoir trouvé que de très-légères diflérences. Après ayoir recherché moi-même ces variations, j'ai reconnu qu’elles étaient peu prononcées etincapables d’em-

êcher d'entrer aisément dans le conduit. Il est limité en devant parun renflement du bord postérieur de l'apophyse imontante. En haut, sous le cornet, cette saillie en est séparée par une espèce de petit cul-de-sac; dans lequel la sonde a beaucoup de tendance à s’engager. Mes propres essais me portent à penser que c’est là une des diflicultés qu’on a le plus souvent rencontrées. Une autre cause d embase tient à ce que l’on ne courbe pas assez l’instrument, dont il convient de relever l'extrémité plus qu’à angle droit sur le manche. Sans cela, archoutant contre la paroi postérieure du canal, on pénètre dans le sinus maxillaire au moindre effort. La raison s’en trouve dans la , direction du canal lui-même, qui est oblique, en haut et

1 Thèse, n° 202. Paris, 26 août 1824,

en avant, ou irès-légèrement en dehors, et surtout dans le repli, l'espèce de valvule qui, en rétrécissant l’ouverture, la rapproche un peu plus du demi-cercle postérieur du conduit osseux que de sa moitié antérieure.

b. — C’est encore par le méat inférieur que la sonde doit être conduite du nez dans le pharynx, et dans la trompe d'Eustache. En la relevant trop, on ne manqueraïit pas defracturer le cornet. On évite cet inconvénient, du reste, dans la ligature des polypes, ou le tamponnement des fosses nasales, en portant les imstruments sur la paroi inférieure des narines ou entre la voûte et },) cornet, au lieu de les glisser par le méat même,

IV. — Les os de la paroi externe des cavités nasales ne sont remarquables que par leur plus ou moins de fragilité. En arrière, son squelette, formé par l’apophyse ptérygoïde et la partie postérieure du maxillaire supérieur, sur lequel s’applique la portion verticale de l'os du palais, est assez solide. Dans sa partie moyenne, 1l est extrêmement facile à briser, vu qu'il ne comprend que les folioles papiracées de l’ethmoïde et la paroi mterne du sinus nasal. Aussi les opérations pratiquées dans ce point entraînent-elles presque’toujours la destruction de ces lames osseuses. En avant, sa solidité est considérable, parce que l’apophyse nasale du maxillaire la constitue seule.

Toutefois , si la fragilité des os est nuisible ici dans une foule de cas, on a essayé aussi de l'utiliser dans quelques autres. Par exemple, c’est sur le peu de résistance de l’os unguis qu’on s’est appuyé pour conseiller d'établir une route arlificielle aux larmes , soit en suivant le procédé de Wolhouse, soiten adoptant celui de Hunter, de Scarpa, etc.

On sait effectivement que le but de toutes ces opérations est de faire communiquer le canal nasal avec le méat moyen, et que Hunter voulait qu’une plaque d’ébène fût SpARAUÉE entre les cornets, pour servir de points d’appui

à son emporte-pièce. Quant à cette plaque, la disposition des parties permet de croire, quoi qu’on.en ait dit, qu’il ne serait pas impossible de s’en servir, si l’on voulait tenter la méthode du chirurgien anglais.

F. — L'ouverture postérieure des fosses nasales est double comme l’antérieure, et formée par la terminaison de leurs quatre parois. $ Sa figure, allongée verticalement, est un peu plus large en bas qu’en haut. Son diamètre perpendiculaire est d’un pouce environ. Transversalement elle n’a que six lignes; d’où la nécessité quand on est obligé de porter le doigt, des tempons, etc., du.pharynx dans le nez, d en mettre la-plus grande largeur. dans le sens vertical.

G.—Les artères des uarines viennent de la maxillaire interne, par le trou ptérygo- -palatin ; de l’ophthalmique , par les rameaux ethmoïdaux; de la faciale, par la coronaire labiale. Leur calibre est trop peu considérable pour donner lieu à des remarques chirurgicales importantes. Seulement il convient de dire qu’en se ramifiant dans la membrane muqueuse elles deviennent très-superfcielles, et disposent aux hémorrhagies nasales. Une veine collatérale accompagne chaque artère ; mais il y en a, de plus, qui communiquent par le trou borgne avec la pointe du sinus longitudinal de la dure- mère, et d’autres qui vont dans le sinus coronaire, par les porosités du sphénoïde. Vicq-d’Azyr pensait pouvoir expliquer par Rà les hémor-

NARINES. à 269

rhagies actives qui ont lieu par le nez dans les maladies cérébrales. Toujours est-il que ces veinules lient la circulation dés fosses nasales à celle de l'encéphale.

H.—Les vaisseaux /ymphatiques encore peu connus dans les narines, doivent se rendre aux ganglions sous- maxillaires ct parotidiens,

I — Les nerfs sont fournis par la première paire , qui se distribue en entier dans cette région, et par la cinquième , qui donne de nombreux rameaux venant du ganglion sphéno-palatin et de la branche ophthalmique. D'après des expériences récentes , les rameaux de la première seraient affectés à la sensation spéciale de l’olfaclion, et ceux de Ja cinquième à la sensibilité générale.

Si, à l'instar de l'œil et de L oreille, le sens de l’olfaction peut se dénaturer comme organe de sensation spéciale, sans cesser de se nourrir et d’être impression nable à l’action mécanique des agents extérieurs, c’est que les narines reçoivent aussi un nerf pulpeux pour leur fonction propre, des filets de la cinquième paire pour la sensibilité générale, et des rameaux du grand sympathique pour leur vie végétative.

J. — La participation des fosses nasalés aux congeslions, aux inflammations de l encéphale, s'explique, et par leurs vaisseaux émissaires, et par l’origine commune de leurs artères. Si les sangsues à l’intérieur du nez produisent d'heureux résultats dans ces maladies et dans ceriaines fièvre$ graves, c’est encore aux mêmes communications , et, de plus, à la continuité de la membrane piluitaire avec la tunique muqueuse des voies gastro-pulmonaires qu'il faut s’en prendre, J'en dirai autant des

épistaxis, portés assez loin dans quelques cas pour devenir dangereux, si la raréfaction des vaisseaux à la surface des os.et d’une lamelle extrêmement solide ne suflisait pas pour en rendre compte.

Les polypes saignants , vivaces, où sarcomateux, naissent plus particulièrement du corps sphénoïdal, parce que les vaisseaux de son tissu spongieux, joints à ceux de la membrane fibro-muqueuse du nez, forment un réseau plus riche et non moins fixe à que partout ailleurs. Les tumeurs purement fibreuses ne sont st difliciles à enlever que parce qu'ayant leur point de départ dans le feuillet profond de la membrane de Schneider, comme les précédentes , elles se continuent en même temps avec la trame organique du tissu osseux. Obligés de suivre la voie qui leur offre le moins de résistance en se développant, les divers polypes trouvent aussi la raison de leur progression dans l’arrangement anatomique des parties osseuses. L’étroitesse de la voûte les empêche de se porter en haut, La résistance de l’apophyse ptérygoïde en arrière, et de l’apophyse nasale du maxillaire en avant, étant à peu près la même, fait qu'ils ne trouveraient guère plus de facilité à sortir d’un côté que de l’autre , si le nez n’était pas en outre rétréci par des cartilages élastiques, qui manquent à l'ouverture pharyngienne. Frouvant moins d’obstacle dans les masses de l’ethmoïde, la cloison, la paroi nasale de l’antre d'Higmore, et même dans la lame criblée, leur partie moyenne finit par prendre plus d’ampleur que les autres, par envoyer des pro- Jongements dans les sinus maxillaire, frontal, sphénoïdal, en même temps que par les ouvertures naturelles, en avant

et en arrière. C’est ainsi qu’un polype peut déformer l’orbite et chasser l’œil vers la face; déprimer la voûte palatine et rétrécir la bouche; convertir en une seule cavité les narines, les sinus environnants , et les méats, avant de faire proéminer la joue ; élargir le pharynx en abaiïssant le voile du palais, gêner la déglutition , le passage des crachats, et le vomissement ; presser la trompe d'Eustache, et produire la surdité; refouler la base du crâne et pénétrer, soit dans les cellules ethmoïdales, soit dans les fosses cràniennes elles-mêmes ; s'échapper enfin par tous les orifices que présente le squelette des cavités olfactives et venir former tumeur au dehors dans le voisinage. La continuité du méat inférieur avec le sac lacrymal montre comment les affections des fosses nasales peuvent réagir sur la conjonctive oculo-palpébrale , rétrécir, fermer le canal nasal. La eloison, étant plus forte que la plaque criblée de l’ethmoïde, explique pourquoi ses fractures, par contre-coup , sont moins fréquentes que celles de cette dernière. Les apophyses montantes rendent compte des commotions, des ébranlements du cerveau, dés fractures du crâne par suite de chutes, de coups, de violences exercées de bas en haut sur le menton, ou sur la mâchoire supérieure. Enfin, l'aptitude de la membrane muqueuse à s’imbiber de toute sorte de liquides, et l’obligation où elle se trouve, à cause des os qu’elle tapisse, de nese boursoufller que sur sa face libre , font que son intumescence, quelquefois sirapide, que ses engorgements divers diminuent aussitôt la capacité des narines au point de rendre la respiration difficile, de transformer en cavités sans issue les divers sinus qui s’y ouvrent, et de sus-

pendre ainsiune foule de fonctions importantes. Le nombre des cornets pouvant être porté à quatre, comme M. Manec m'a dit l'avoir observé, à cinq même, expliquerait au besoin l'embarras de quelques praticiens cherchant à sonder les fosses nasales, etc.

Ant. IH. — légion orbitaire.

Comprenant tout l’appareil de la vision et l’appareil Jacrymal, la région orbitaire , ayant en dedans la région nasale, en dehors la région temporale , en haut la région frontale, et en bas la région zygomato-maxillaire, présente à considérer les arcades orbitaires, les paupières, les angles palpébraux , l'œil et l'orbite.

Ç 1. — Arcade sourcilière.

À. — La peau qui entre dans la composition de l’arcade orbitaire supérieure, plus épaisse que celle des paupières et moins que celle du front, souple, extensible, donne insertion aux sourcils, qui, généralement plus colorés-que les cheveux, sont destinés à diminuer l'intensité de la lumière, ainsi qu'à forcer la sueur à ruisselér vers la racine du nez. Gette remarque sert à faire comprendre pourquoi la chute des sourcils ou leur destruction entraîne assez fréquemment des.ophthalmies rebelles ou d’autres

maladies de l'œil." : À NA

Le volume du sourcil dépend de plusieurs causes : d’abord de ce que ses poils sont plus ou moins nombreux et gros; ensuite de l'épaisseur des parties molles sur lesquelles ils reposent; puis, surtout, de la saillie que forme