RÉGION ZYGOMATIQUE

Ses vésicules graisseuses sont fines et peu abondantes. Unissant intimement à la peau les muscles élévateurs de la lèvre supérieure et de l’aile du nez , elle rend les inflammations très-douloureuses , et leur donne plutôt le caractère, érysipélateux que phlegmoneux dans cette région. Dans la fosse canine ses lamelles sont plus lâches, et les vésicules adipeuses plus abondantes. S’enfonçant entre les muscles, elles remplissent lexcavation osseuse , communiquent avec celles de la région génienne, et enveloppent ainsi tous les vaisseaux et les nerfs, Aussi est-il plus facile de guérir ici les plaies par première intention, à l’aide de bandelettes, de bandages ou de sutures, que sur l’éminence malaire. La même raison fait que les inflammations ÿ sont plus fréquentes et s’y terminent plus souvent par des abcès,

CG. — On trouve dans cette région, en allant du nez vers la p ommette , les muscles élévateur de la lèvre supérieure, et les deux zygomatiques, qui convergent en descendant et qui adhèrent à la peau ou n’en sont séparés que par la couche celluleuse. Derrière les premiers, plus profondément par conséquent, existent le transversal du nez, caché par l’élévateur commun, et le canin, qui, recouvrant en partie l’élévateur propre et quelquefois un peu le zygomatique, n’est séparé de la membrane interne des lèvres que par un tissu lamineux dense et assez mince. Entre les anses inférieures de l’orbiculaire des paupières, l'élévateur propre et les zygomatiques, existe ordinairement un espace assez grand, par lequel on pénètre dans la fosse canine, et qui n’est rempli que par la couche cellulo-craisseuse , des vaisseaux et des nerfs,

D. Artères. — La sous-orbitaire se trouve dans la fosse canine, à trois lignes de l’arcade orbitaire inférieure, visà-vis le milieu d’une ligne quipartirait du bord inférieur de l'os nasal, pour venir sur là partie inférieure de la pommette, derrière le muscle élévateur propre, au niveau de son bord externe, au-devant et au-dessus du canin. Les nerfs et le tissu cellulaire la séparent de los maxillaire. La veine faciale et la graisse l’éloignent du muscle orbiculaire. La faciale transverse, qui vient se perdre au-dessous de la saillie jugale, est quelquefois-assez volumineuse pour donner lieu à une hémorrhagie; mais le tissu lamelleux lâche, dans lequel elle rampe, permettrait facilement d’en faire la ligature. L’artère faciale suit en général les limites interne et inférieure de la région , en traversant les muscles canin et élévateur, derrière le silon naso-labial. De làelle arrive au grand angle de l'œil, s’anastomose avec l’ophthalmique, après avoir pris le nom d’angulaire , et y conserve quelquefois un volume considérable.

E. — Parmi les veines, une seule mérite quelque attention, c’est la veine faciale. Ne suivant pas la direction des artères, qui, pour la plupart, n’ont pas de veines collatérales proprement dites, ce vaisseau semble être la continuation delapréparate. Près de son origine, il communique avec les veines de l’orbite. Au-devant du masséter , sous le sillon naso-jugal, la veine faciale, recouverte par les anses inférieures de l’orbiculaire despaupières, enveloppée, en bas, dans le tissu cellulo-adipeux qui sépare les muscles zygomatiques du canin et du buccinateur, est croisée en avant par les ramifications du nerf facial, et en arrière par le buccal et le sous-orbitaire,

RÉGION ZYGOMATIQUES 86(

F.— Peu nombreux et allant se rendre dans la région sous-maxillaire, les vaisseaux lymphatiques n’ont pas de ganglions connus dans cette région.

G. — On trouve ici la terminaison du nerf maxillaire supérieur ou du sous-orbitaire, dont les branches vont à la peau des lèvres, du nez, de la pommette et de l’arcade orbitaire inférieure , où elles s’anastomosent avec les rameaux du facial.

Si, dans le tic douloureux, on voulait faire la section de ce nerf, il serait facile d'y arriver en incisant sur le sillon naso-jugal. Tombant entre le muscle naso-palpébral et l’origine de l’élévateur propre de la lèvre, on aurait à renverser en dehors la veine faciale, et en dedans le muscle élévateur. La peau et le tissu cellulaire étant ainsi divisés, le nerf se voit tout près de l'origine du muscle canin. Ge procédé me paraît plus simple que celui de M. Langenbeck .

La région zygomato-maxillaire recoit ensuite des nerf: venant du facial et qui sont enveloppés dans la couche sous-cutanée , avant de se perdre dans les muscles. Les

recherches et les expériences de Shaw, de Ch. Bell, etc. .

rendent probable, sinon certain, que les mouvements

musculaires sont ici sous l'influence du neïf facial, tandi: que le nerf sous-orbitaire préside à la sensibilité. Il ÿ bien encore de petits filets anastomotiques venant du 4 crymal sur l’os de la pommette ; mais ils ne peuvent ser-

vir qu’à l’explication de quelques douleurs sympathique. .

1 Bibliothèque chirurgie., n° de 1891,

, H. Sgqueleite. — L’os malaire, quoique assez solide, est cependant exposé aux fractures, à cause de sa position superficielle, en dehors surtout où il n’est plus soutenu par le maxillaire. C’est sur lui que s’attachent les deux muscles zygomatiques. Plus haut et plus en arrière, il n'est séparé de la peau que par le tissu cellulaire dense” indiqué plus haut, par les branches malaires du nerf facial, les rameaux malaires de l'artère et du nerf lacrymaux, ainsi que de la faciale transverse.

L’os de la mâchoire présente là toute la paroi antérieure du sinus maxillaire, dans lequel il serait plus facile de pénétrer en suivant le procédé recommandé pour la section du nerf sous-orbitaire , qu’en agissant, comme le vou- Jait Lamorier, sur la crête mousse qui sépare la fosse canine dela tubérosité malaire. La paroi du sinus est si mince et si fragile , qu’elle peut être enfoncée là par l’extrémité arrondie d’un instrument qui agirait avec peu de force, l’extrémité d’un parapluie, par exemple. Alors les nerfs dentaires antérieurs, fournis par Le sous-orbitaire avant son entrée dans la fosse canine, doivent être tiraillés ou déchirés. À plus forte raison, cette paroi sera-t-elle aisément traversée par un instrument piquant quelconque. Les corps vulnérants, portés violemment en haut et en arrière, pourraient même pénétrer dans l’orbite en perçcant son plancher, blesser ainsi les différentes parties qu'il renferme, et, si la force n'était pas épuisée, arriver sans difficulté dans le crâne en brisant la voûte orbitaire. La position de ce sinus permet aussi à ses polypes de faire saillie à la face. Son périoste, n’étant pas très-serré, est facilement séparé de l'os par l’inflammation ; ce qui expli-

RÉGION GÉNIENNE. 371

que la nécrose et la carie qu’on remarque si souvent à la suite des maux de dents. Quoique très-mince la paroi antérieure dece sinus devient quelquefoisle siége, cependant, de kystes assez volumineux, remplis de matière glaireuse, se laissant déprimer en produisant un bruit de parchemin sous la pression, et dans lesquels il n’est pas rare d’apercevoir le Corps ou la racine de quelques dents. De pareilles tumeurs sont extrêmement faciles à confondre avec l’hydropisie du sinus maxillaire lui-même.

$ 2. — Région génienne proprement dite.

Comme encadréeentre les régions mentonnière, labiale, zygomato-maxillaire , massétérine et sous-maxillaire, la région génienne à des limites qui ne peuvent être qu’arbitraires. Son importance en chirurgie est surtout relative aux fistules salivaires et au passage de l’artère faciale. Quelquefois elle forme une saillie considérable, et d’autres fois un creux prononcé. Chez beaucoup de sujets, elle présente une ou deux fossettes particulières __ à la contraction des muscles.

À. — Fine et lisse chez les femmes et les enfants, la peau est ici couverte par les poils de la barbe chez l’homme. Quoique n’adhérant pas intimement aux parties sous-

Jacentes , elle ne glisse pas non plus sur elles, cependant, comme dans la région massétérine.

B. — Le tissu cellulo-adipeux forme une masse considérable au-devant du masséter, entre le buccinateur et les ‘téguments. Se continuant par là en arrière avec celui de la fosse temporale, il explique comment les abcès peu-

vent communiquer d’une de ces régions dans l’autre; comment une dent carriée, par exemple, peut, ainsi que je l'ai observé, amener un dépôt au-dessus eb en arrière de l apophyse orbitaire externe. Son absence chez les personnes maigres donne lieu à l’excavation des joues. Ses cellules, de plus en plus petites, en bas et en avant, finissant par s'unir intimement aux muscles et à la peau, rendent la formation des phlegmons plus facile en arrière. Dense ou lâche, en raison de l’épaisseur du peloton graisseux qui Couvre e le muscle buccinateur, le tissu cellulaire ne varie guère ici que par ses lamelles, qui sont plus ou moins écartées, suivant le ‘volume des vésicules adipeuses. C’est de lui que semble naître l’aponévrose massétérine.

C. Muscles. — La portion faciale du peaucier se réunit souvent en un faisceau triangulaire, dont la base est au masséter, et la pointe à l'angle des lèvres. Ge muscle (risorius Santorini), quelquefois très-fort , fait naître par ses contractions les fossettes indiquées plus haut, fossettes qui donnent à Ja physionomie un agrément très-recherché par les femmes". Il est placé dans les lamelles du tissu cellulaire sous-cutané. En bas se trouve le triangulaire du menton séparé de la peau par le peaucier, et dont les fibres viennent en convergeant à l'angle labial.

Le buccinateur est ici le muscle principal. Séparé de la peau en arrière par une masse sraisseuse et par le risorius, Il Ja touche presque immédiatement en avant. Sa face externe est recouverte par une expansion fibreuse que lui donne le

— ————————" ——————— ——— — — @Îû 2 qq " +

1 Leroy, Traité du Rire, 1814.

RÉGION GÉNIENNE:. 379

conduit parotidien avant de le traverser, et qui, se confondant avec l'aponévrose bucco-pharyngienne, s'attache à la base de la crête coronoïdienne, et sur Vale externe. de l’apophyse ptérygoide, C'est en passant entre cette aponévrose , qui est en dedans, le maséter et l’apophyse coronoïde. qui sont en dehors, qu’un corps étranger quelconque , une épée, par exemple, pourrait pénétrer dans la fosse zygomatique de même qu'au fond de la région parotidienne , et blesser ainsi l'artère maxillaire , le nerf maxillaire inférieur, la carotide et la jugulaire internes, les nerfs pneumo-gastrique , grand sympathique, etc.

En dedans, le buccinateur est séparé de la membrane de la bouche par une lame celluleuse, dense et mince, dans laquelle se trouvent de véritables glandes, ayant chacune leur conduit excréteur, et non pas de simples follicules. Quand on est obligé de pratiquer des incisions en dedans de la joue, il faut se rappeler que les fibres de ces muscles sont à peu près horizontales.

D. — Le ani de Stenon, longé par une branche assez volumineuse du nerf facial, vient se terminer, en perçant le muscle buccinateur, à quatre ou cinq lignes au-devant du bord antérieur du masséter. La distance qui le sépare alors de la pommette étant aussi d’environ quatre lignes, fait que le procédé de Deguyse pour les fistules salivaires n'est pas si simple qu’on pourrait le croire. L’extrémité postérieure de la tente de ce praticien serait obligée de traverser une assez grande épaisseur de parties avant d'arriver dans la bouche. Ne pouvant être admise qu'à quelques lignes au-devant du masséter, cette tente ne doit être que très-rarement applicable, On en peut dire autant du con-

seil que j'ai donné, de faire au conduit, en pénétrant par la bouche , une ouverture plus reculée que celle qui constitue la fistule à la peau: Il en est de même des pro: cédés de Deroy, J. L. Petit, Duphénix, dans lesquels on a pour règle de percer la joue d’une manière quelconque. } RES

Les parois du conduit excréteur de la salive s’épaississant d’une manière marquée dans la région génienne , en augmentent considérablement le volume. Laissant sur la face externe du buccinateur l'enveloppe fibreuse que lui avait donnée l’aponévrose parotidienne , il est réellement plus ‘grêle entre les fibres charnues qu'avant d’y pénétrer. Son ouverture interne se fait à quatre ou cinq lignes audessous du point où la membrane muqueuse s’unit aux sencives, en général, vis-à-vis l’avant-dernière dent molaire. Depuis le muscle masséter jusqu’à son orifice, le canal de Stenon représente un arc dont la convexité regarde les téguments. De là même l'utilité de renverser le devant de la joue en dehors, avec le pouce introduit dans la bouche, pendant qu'avec un ou deux doigts on enfonce en dedans la portion qui avoisine le muscle, commie le recommande Louis, quand on veut y passer un stylet, une sonde, un séton. C’est cette courbure, en effet, et la mollesse de l'organe qui s’opposent à l’entrée des instruments et non pas sa valvule , qui manque le plus ordinairement. Un cheveu, un crin, un brin d'herbe, une aiguille pourraient cependant, à la rigueur, s’y intro-

1 Thèse. Paris, mai 1823,

RÉGION GÉNIENNE. 370

duire, et causer des accidents difficiles à diagnostiquer. M. Belmas dit l'avoir trouvé double d’un seul côté :.

E. Artères. — La faciale, qui entre dans la région au bas de sa limite postérieure, c’est-à-dire au-devant du masséter, appliquée sur l’os maxillaire derrière le muscle triangulaire, séparée de la peau par du tissu cellulaire et les fibres du peaucier, peut être comprimée sûrement, quand on pratique quelque opération à la face. Il serait très-facile aussi d’en faire la ligature, si quelques maladies des organes où vont se distribuer ses branches semblaient l'exiger. Pour l’atteindre, d’ailleurs, si le masséter ne se dessinait pas assez à travers la peau, il suflirait de remarquer qu’en venant de l'angle maxillairé, on recontre bientôt une échancrure superficielle où elle est toujours placée, excepté dans quelques cas rares où, comme l’a vu Haller *, elle se trouve beaucoup plus rapprochée du menton. En s’éloignant de ce point, l'artère faciale suit, en serpentant, la direction des fibres postérieures du triangulaire qu'elle traverse, pour arriver dans la région zygomato-maxillaire. Encore dans la région génienne, quand elle donne la coronaire labiale inférieure, elle fournit un assez grand nombre de rameaux qui s’anastomosent en arrière avec la faciale transverse, en avant avec la mentale, et en haut avec la sous-orbitairé, qui, toutes, se terminent en partie dans la région que nous examinons, ainsi qué la buccale, venant de la maxillaire interne sur la face externe du muscle buccinateur.

4 Robert, Journ. des Progrès, t. 7, p. 190.

2 Fascicul. Anat,—Journ, des Progrés, t. 7, p.188.

F. Weines. — Dans la région zygomato-maxillaire, la veine faciale s’était éloignée de l'artère. En traversant la région génienne , elle s’en rapproche, au contraire, et la recouvre enfin, au moment où celle-ci passe dans la région sus-hyoïdienne. Ce défaut de parallélisme entre les deux principaux vaisseaux de la face tient à ce que la veine n'offre pas de courbure, tandis que l'artère est trèsflexueuse. Il faut noter que, malgré le volume considérable de la première au bas de la face, il serait dangereux d'y appliquer la phlébotomie, à cause du voisinage de la seconde.

G. — Les vaisseaux lymphatiques, les mêmes que dans le haut de la face, tombent dans Les ganglions sous-maxillaires. On en trouve aussi de profonds qui se portent dans les ganglions sous-sterno-mastoïdiens.

H. — Le nerf propre à cette région s’épanouit dans le muscle buccinateur, et porte pour cela le nom de buccal. Les autres sont, en avant et en haut, des rameaux de terminaison du mentonnier ou du sous-orbitaire, qui paraissent être les nerfs sensitifs, et, en arrière, des filets du facial, qui semblerait plutôt destiné au mouvement. Une branche assez considérable de ce dernier accompagne le bord supérieur du canal parotidien.

TL. — La membrane muqueuse de la joue se continue avec celle du canal de Stenon. C’est pour cette raison que les parotides s’enflamment quelquefois à la suite des maladies de la bouche. En se repliant sur les arcades alvéolares, elle devient dure, épaisse, et forme la partie externe des gencives. Là, on n’y distingue ni follicules,

RÉGION GÉNIENNE, 977

ni villosités; mais dans tout le reste de la région elle est recouverte d’un épithélium très-distinct.

J.—Le squelette renferme la portion de l'os maxillaire inférieur comprise entre l’apophyse coronoïde et le trou mentonnier , ainsi que la face externe des arcades dentaires, jusqu’à la dent canme. [Il faut remarquer que , quand le maxillaire inférieur est fracturé dans cette région, les muscles élévateurs, étant fixés sur le fragment postérieur, le tiennent appliqué contre la mâchoire supérieure ; tandis que le fragment antérieur tend à être entraîné en bas par les abaisseurs fixés sur l'os hyoïde.

K. Remarques générales. — Prise en totalité, la joue ést une région inégale, dont les parties saillantes protégent en quelque sorte les excavations. Se présentant pour ainsi dire au devant des agents extérieurs, dans les coups, les chutes, les lésions traumatiques de tout genre , la pommette , l’angle maxillaire et le masséter sont, par cela même, plus souvent blessés que sa portion inter-maxillaire. La multiplicité de ses artères fait qu’on n’y pratique point d'opération sans voir le sang Jaullir de toutes parts ; mais les points d'appui qu’elle offre à la compression, et le peu de volume de chaque vaisseau, empêchent les hémorrhagies d'y être dangereuses. Trop adhérente sur la pommette, près des lèvres et du menton, pour se laisser décoller, sa peau explique , avec l'abondance ou la souplesse plus grande du tissu cellulaire, pourquoi les dépôts affectent de préférence son milieu et sa partie massétérine : dans la région génienne, des instruments piquants pourraient entrer dans la bouche, et pénétrer jusqu’au pharynx. Là, c’est au conduit de Sténon, à l'artère faciale , ici,

à la direction des muscles, qu’il faut songer dans les opé-

rations. “ $ 3. — Région massétérine.

Limitée par les bords et les attaches du muscle masséter, la région massétérine forme sur la face, chez la plupart des sujets, une saillie variable en raison du volume de la parotide et du masséter, en raison surtout del’écartement de l'angle maxillaire. Ayant la portion verticale de R la mâchoire pour centre, elle se confond naturellement avec la région piérygoïdienne.

I. —Plus épaisse que dans les régions parotidienne et génienne , la peau y est d’une texture moins serrée, et partant plus extensible. Recouverte, chez J'homme, par les favoris, elle renferme aussi des follicules sébacés , et permet aux tumeurs sous-jacentes un développement assez considérable; ses plaies, avec déperdition de substance, se prêtent presque aussi bien aux tentatives de réunion immédiate que sur les membres.

IL. -—La couche sous-cutanée , rarement très-épaisse , composée d’un tissu lamelleux qui se confond avec le fascia des régions parotidienne et sus-hyoïdienne, se perd en avant dans la région génienne, donne une gaîne au canal de Sténon , enveloppe les vaisseaux et les nerfs superficiels. On peut la diviser en deux lames, l’une immédiatement sous-cutante, cellulo-graisseuse, l’autre plus dense, appliquée sur’le masséter en forme d’aponévrose. Aussi peut-on employer là les moyens unissants avec beaucoup plus d'avantage que sur les autres points de la face. Les tumeurs et les abcès qui se forment sous la seconde lame

RÉGION MASSÉTÉRINE. 379

restent long-temps aplatis, et s’étendent beaucoup en largeur avant de soulever la peau; tandis que la disposition filamenteuse de la première leur permet de se circonscrire plus facilement, et de faire promptement saillie au dehors.

II. Muscles. — Quand la bouche est modérément ouverte, le masséter ne peut jouer aucun rôle dans la luxation de la mâchoire. Ge n’est qu'au moment où le condyle passe dans la fosse zygomatique que les fibres postérieures de ce muscle peuvent tirer l'angle maxillaire en haut, et concourir à l’abaissement du menton. La grande quantité de tissu fibreux qu’il renferme explique les douleurs rhumatismales dont ilest assez souvent le siége. Parallèle à l’axe du corps, n’étant recouvert par aucun vaisseau important, il exige que les incisions qu’on pratique dans cette végion soient, autant que possible, perpendiculaires. On doit avoir égard pourtant au conduit de la parotide, qui le croise supérieurement.

IV.—Les artères carotide externe et faciale donnent ici des rameaux superficiels , et lamaxillaire interne en fournit un profond. La faciale transverse, qui vient de la première, croise le muscle, enveloppée dans les lames de l'aponévrose, à quatre ou cinq lignes au-dessous de l’arcade zygomatique, à une ou deux lignes au-dessus du canal parotidien, et se jette dans lesrégions zygomato-maxillaire et génienne. En bas et en avant, elle s’anastomose avec les rameaux qui se détachent de la faciale à son passage devant le masséter. Chez certains sujets, on trouve une ou plusieurs autres faciales transverses au-dessous du conduit de Sténon, mais qui sont rarement d’un assez gros calibre

pour mériter une attention particulière dans les opérations. La massétérine, arrivant au muscle par l’échancrure Sygmoïde, devant le condyle maxillaire, derrière le tendon du temporal, au-dessus du ptérigoïdien externe, peut être comprimée ou déchirée dans les luxations ou les fractures de ce condyle.

V.— Les veines sont peu importantes. Lesunes accompagnent les artères ; d’autres sontisolées. Faisant communiquer la veine faciale avec la jugulaire externe, elles vont plus spécialement se jeter dans cette dernière.

VI. — Plus abondants que dans le reste de la face, les vaisseaux lymphatiques de la région massétérine se rendent aux ganglions sous-maxillaires et parotidiens, d’où l’engorgement rapide de ces derniers dans quelques maladies de la face.

VIL. Werfs. —Le nerf fourni par le maxillaire inférieur suit l'artère massétérine et se perd dans le muscle masséter. Les autres sont les branches temporo-faciale et cervicofaciale du nerf de la septième paire. La première forme un véritable réseau dans l’aponévrose au-dessus et au-dessous du canal de Sténon, et de l’artère faciale transverse. Les filets de la seconde étant moins nombreux, font que les blessures soint moins dangereuses en bas qu’en haut de la région.

VIIL. — Sorti de la parotide, le canal de Sténon croise le masséter, sur lequel il est immédiatement appliqué. Nous avons vu plus haut que l’aponévrose lui fournissait une gaîne, Recouvert par les nerfs, dont les plus volumineux passent au-dessus, c'est aussi son bord supérieur que longe l'artère faciale transverse. Il est placé à huit ou neuf lignes au-dessous de l’arcade zygomatique, en arrière, et

RÉGION MASSÉTÉRINE, 381

à trois ou quatre seulement en avant. Entre lui et cette arcade, existe quelquelois un lobule glanduleux particulier; c’est l'accessoire de la parotide.

. Plus ou moins superficiellement placé, suivant l’embonpoint des sujets, le canal de*Sténon peut être facilement ouvert, et donner ainsi lieu à des plaies fistuleuses très-difliciles à guérir; d'autant plus difficiles même qu'en arrière, elles ne permettent l'emploi de presqu'aucune méthode opératoire, et que la cautérisation seule ou les sétons peuvent présentér quelques chances de succès. J'en ai guéri deux cependant par l'emploi d’un large vésicatoire volant sur toute la région.

IX. — Le squelette comprend ici l’arcade zygomatique et toute la branche de la mâchoire. La position superfieielle de l’arcade et le peu d'épaisseur des os qui la composent, la rendent très-susceptible de fractures par cause directe, ainsi que j'en ai vu plusieurs exemples. Ces fractures ne sont pas dangereuses par le trouble des fonctions qu'entraîne le déplacement des fragments, mais bien parce qu’elles peuvent êtresuivies d'inflammations , d’abcès dans les fosses temporale ou zygomatique, parce que n'ayant aucune prise sur la partie rompue , le chirurgien doit s’attendre à une difformité. Un instrument qui gliiserait sous cette arcade arriverait aisément dans la fosse zygomatique , dans le crâne même , si sa pointe regardait un peu en haut.

La branche de l’os maxillaire inférieur offre trois points à remarquer : 1° son angle, recourbé en dehors chez quelques sujets, et sur lequel portent surtout les puissançes dans les fractures indirectes du corps de l'os ; 2°le

condyle, qui peut être fracturé dans son col: dans ce cas, le ptérygoïdien externe entraînant en avant son extrémité inférieure, en rend la réduction très-difficile ; 3° l’apo=* physe coronoïde, qui ne permet en aucune manière lai luxation du condyle, tant que les mâchoires ne sont pas très-écartées, arrêtée qu’elle serait par la face postérieure de la pommeite. Détachée du reste de l'os, cette apophyse, étant enveloppée par le tendon du muscle temporo-maxillaire, serait entraînée vers la fosse temporale. Entièrement couverte par les attaches du masséter , une fracture dela branche maxillaire ne peut que difficilement être suivie de déplacement,

$ 4 — Région ptérygo-maxillaire.

En dedans, la portion montante de la mâchoire fait partie de la fosse zygomatique, qu’il convient d’examiner maintenant, parce qu’elle peut être considérée comme une dépendance de la région massétérine,

On y irouve les deux muscles ptérygoïdiens, diposés de manière que l’externe est plutôt un abaisseur qu’un élévateur de la mâchoire. C’est entre eux que descendent obliquement l'artère et le nerf dentaires inférieurs , le ligament interne de l'articulation, le nerf lingual , etc.

Tout-à-fait en dedans , on voit les muscles péristaphylins et le constricteur supérieur du pharynx. L’intervalle qui sépare ceux-ci du premier est rempli par du tissu lamelleux, et souvent par un prolongement de la parotide.

I. — C'est en haut de cet espace quese trouvent les diverses branches du nerf sous-maxillaire, enveloppes dans les fibres d'origine du ptérygoïdien externe, On y rencontre,

RÉGION PTÉRYGO-MAXILEAIRE. 383

par censéquent , sa branche auriculaire , qui se sépare du tronc par deux racines, entre lesquelles passent l'artère sphéno-épineuse. La linguale et la dentaire communiquent ici l’une avec l’autre, au moyen d’un cordon plus ou moins gros. La linguale y reçoit en outre la corde du tympan. Placées derrière le ptérygoïdien externe, au-dessus ou au-devant duquel se voient les rameaux massétérin, temporaux , buccal, et piérygoïdien, ces branches seraient facilement atteintes par un instrument qui traverserait l’é-

hancrure sigmoide de l’os maxillaire. Sion voulait en faire la section, on ne pourrait ÿ parvenir qu'en détachant la ride et les artères du bord postérieur de la mâchoire, entre les deux branches du nerf facial ; encore ne serait-il possible d’arriver au dentaire et au lingual qu’en trépanant l'os au-dessous du muscle temporal, comme dit l'avoir fait M. Waren”’.

IL. — L'artère maxillaire interne et ses treize rameaux se distribuent aussi dans cette fosse, Toutes ses branches, excepté la meningée moyenne, sont accompagnées par des veines qui viennent se jeter dans les jugulaires , et qui établissent entre Je nez, l'orbite et la région parotidienne, des rapports de circukation que le pathologiste ne doit pas ignorer.

Elle peut imprimer aux tumeurs voisines des battements susceptibles d’en imposer pour un anévrisme. Ün jeune homme m’en a offert la preuve malheureuse. La tumeur, accompagnée de bruit de souffle, de battements et de sou-

lèvement, fut examinée par les praticiens les plus recom-

s Journal des Progrès,

mandables, soit à l'hopital, soit à l'académie, où j'avais con. duit le malade. C'était une tumeur érectile pour les uns, ei pour les autres un anévrisme. La carotide fut liée. Le sujet mourut le seizième jour : nous trouvâmes une masse encé-* phaloïde à l’état de crudité sous la face interne du muscle crotaphite et de l’apophyse coronoïde. Retenue d’un côté par les os du crâne, de l’autre par l’arcade zygomalique et l’apophyse coronoïde, elle ne pouvait en effet se laisser ébranler par l'artère placée au-dessous , que vers la tempe et derrière l'orbite, où les tissus sont moins résistants.

Au fond de la fosse zygomatique et en avant, se ren= contre la fente ptérygo-maxillaire, dans laquelle ont |

de haut en bas le nerf maxillaire supérieur , qui passe du

crâne dans l'orbite, le ganglion sphéno-palatin et l’origine de ses branches vidienne, palatine, sphéno-palatine, etc. ; la fin de l'artère maxillaire, qui donne là les quatre bran= ches sphéno-palatine, ptérigo-palatine, vidienne et palatine supérieure.

C'est dans cette fosse qu'il est facile d'arriver par là fente sphéno-maxillaire de l'orbite. On voit combien les blessures y seraient dangereuses, et comment le nerf, transformé en cinq énormes tumeërs, comme l’a vu M. del Greco ‘, pourrait proéminer à la fois dans le crâne , l’ors bite, le nez , la fosse temporale et la joue. |

JIT. — Les os qui composent la fosse piérygo-maxillaire sont assez nombreux. Sa paroi antérieure est formée, ch dehors, par la partie postérieure du maxillaire supérieur,

1 Arch. gén, de Méd,, 1° série,

RÉGION PTÉRYGO-MAXILLAIRE. 385

qui est percée d’un assez grand nombre de petits trous

pour l'entrée des nerfs dentaires postérieurs, et qui peut

être-plus ou moins renflée suivant que la dernière dent Holaire y est encore renfermée ou qu’elle en est sortie. En haut et en dehors, on voit le commencement de la gouttière sous-orbitaire, La face antérieure de l’apophyse ptérygoide, percée à sa base par le trou vidien, la termine en dedans. Sa paroi interne , constituée par la face externe de l’os palatin, est creusée d’une gouttière, convertie inférieurement en un canal, à la formation duquel concourt

la paroi précédente : c’est le éanal palatin postérieur, qui

conduit dans la bouche l'artère et le nerf du même nom. Aussi ai-je fait disparaître une névralgie de la face qui datait de quinze ans, en excisant la partie postérieure du bord alvéolaire supérieur chez un malade que m'avait adressé M. Giraudet de Cusset. Le trou ptérygo-palatin, qui laisse pénétrer les vaisseaux et nerfs dans les fosses nasales, se voit en haut de cette paroi. Les polypes du nez peuvent le traverser , et se porter ainsi dans la fosse zYgomatique, comme j'en ai rapporté un exemple (pag. 259). La paroi supérieure de la fosse zygomatique n’existant pas, à proprement parler, tombe dans la fente sphénoïdale et dans

‘le crâne.

FA fe “+ à 0 “Le squelette de la fosse ZYgomatique comprend, en

‘avant , la partie concave de l’os malaire, puis la face externe de la portion malaire du maxillaire supérieur ; en

haut, la portion zygomatique de la grande aile du spht-

noïde , où s’attache le muscle ptérygoïdien externe : en

dedans ,-la face externe de Fapophyse ptérygoide ; en de-

hors, enfin, la branche de la mâchoire, offrant l’orifice DT. 7, 29

du canal dentaire vers le milieu de sa hauteur: disposition

qui explique pourquoi les fractures du col du condylen

produisent moins souvent des accidents graves que celles e 7 qui correspondent à ce trou.

AnT. IX, — Région auriculo-parotidienne.

Cetie région n’appartenant, à proprement parler, niau crâne ni au cou, jai pensé pouvoir la rattacher à la face. Sa forme est celle d’unespyramide dont la base correspondrait à la peau ; et la pointe au pharynx. Limitée en haut

par la tempe etl’apophyse mastoïde, en arrière par le bord.

antérieur du muscle sterno-mastoïdien , et en avant par la région massttérine, elle présente une gouttière qui se

perd dans la région sus-hyoïdienne par en bas , et se con-

tinue supérieur ement avec le sillon mastoïdo-auriculaire.

On sent dans la région parotidienne, tout près de la face antérieure du tragus , une petite saillie qui se porte en avant quand on ab aisse la mâchoire, et qui représente le condyle maxillaire. La bouche étant fermée, l'excavation qui existe entre cetle saillie et le masséter, chez les individus maigres ou dont la parotide n’est pas trèsgrosse, correspond à la partie postérieure de l’échancrure sygmoïde de la mâchoire; c'est par là qu’un instrument piquant pourrait aisément pénétrer dans la fosse zygomatique. I résulte de la position superficielle du condyle, que ses fractures seraient facilement reconnues en appuyant

un doigt sur lui, pendant qu’on abaisse l’os mandibulaire.#

La peau, fine, souple, dépourvue de poils, renferme, ICI, beancoup de follicules sébacés, et peut être facilement F9

SENS DE LOUÏE. 387 soulevée par les tumeurs qui se forment au-dessous, sans | pouvoir se prêter cependant à une distension très-Considérable. La couche sous- - cutanée se compose d’une lame celluleuse assez dense, dont nous ayons déjà étudié les caractères en parlant de la région massétérine. Dans la partie supérieure de cette région on trouve d’abord l’oreïlle, qui doit être examinée à part.

| Ç 1%. — Sens de l’ouie.

Le sens de l’ouie, organe délicat et compliqué, sous le rapport de ses fonctions, n'étant susceptible de considérations chirurgicales que dans ses portions externe et

moyenne, me permettra de parler à peine de l'oreille interne...

A, Oreille externe. —Le pavillon, sorte d cornet acous-

tique, de forme ovalaire, dont la grosse extrémité est en

| haut, se trouve placé de manière que sa moitié supérieure | appuie sur la région temporale, que sa portion postérieure cache l’apophyse mastoïde, et que. sa partie antérieure et inférieure seulement se’ rencontrent dans la région parotidienne.

L — La peau du pavillon, mince, glissante, glabre partout , si ce n’est en dedans du tragus et de l’antitragus , où quelques poils se remarquent ordinairement, renferme des follicules nombreux, dans lesquels Ja mafière sébacée peut se concréter et s’accumuler dé manière à former de petites tannes. En fixant l'oreille sur la tempe par le moyen de l’hélix, et sur la face par le moyen du lobule, elle donne naïssance à déux replis assez distincts.

IT, La couche cellulo-fibreuse, qui vient après, très-dense

quoique lamelleuse, est séparée de la peau par un tissu | cellulaire plus souple, et dans lequel il ne sé rencontre | jamais de vésicules adipeuses. Les foyers purulents n’y produisent rien de particulier sous le rapport des douleurs , mais ils décollent quelquefois la peau avec une grande rapidité; ce qui est une cause assez commune d’ulcères sinueux difficiles à guérir. Au contraire, quand ces abcès se développent plus profondément, 1ls donnent ordinairement lieu à des douleurs très-aiguës, quelquefois même à des symptômes fort graves.

III. — Les cinq petits muscles du pavillon , savoir l'hélicien, l’anthélicien, le tragien, l’anti-tragien et le trans-

versal, ne méritent aucune mention particulière.

IV. — Les artères, qui. sont l’auriculaire postérieure, venant de la carotide externe, et les auriculaires antérieures , naissant de la temporale superficielle, ont des veines qui les suivent partout et qui n'offrent rien de remarquable. ( | nr V. — Les vaisseaux iyrphatiques ont été plutôt supposés que démontrés dans le pavillon. La texture serrée du tissu cellulaire qui les renferme rend leur injection tellement difficile , que jusqu'ici ils n’ont été vus que par un petit nombre d’anatomistes. Mascagni et Cruikshank prétendent qu'ils vont se rendre dans les ganglions parotidiens ; le gonflement de ces ganglions , à l'occasion de certaines maladies de l'oreille externe, vient à l’appui d’une pareille pensée. #