CHAPITRE IL INTÉRIEUR DU THORAX

ART, 1%, — Médiastin,

Constitué par l’adossement des deux plèvres, le médias tin est une cloison qui a la figure d’un triangle, émoussé vers le sommet de la cavité qu'il divise. Sur le devant du rachis, ses deux lames s’écartent de manière à produire ce que certains anatomistes ont nommé médiastin postérieur. En avant, il se dédouble de la même manière pour gagner la face postérieure des cartilages sternocostaux, et se continuer avec la plèvre pariétale.

$ 1. — L'écartement postérieur du médiastin renferme l'aorte, à gauche; la veine azygos, à droite; l’œsophage , en avant et au milieu ; en arrière, le canal thoracique ; enfin, du tissu cellulaire , des ganglions lymphatiques, etc.

À. — L’aorte, qui n’y pénètre qu’après s’être recourbée autour de la bronche gauche, se place profondément sur le côté correspondant des vertèbres. Ensuite, elle se rapproche de la ligne médiane, devient plus antérieure, et se trouve en rapport, 1° en avant et à gauche, avec la plèvre, ou médiatement avec la racine du poumon

382 DE LA. POITRINE, | gauche; 2° en avant et à droite, avec l’œsophage et le nerf pneumo-gastrique gauche, qui, en étant éloignés d’un demi-pouce, ou même d’un pouce en haut, s’en rapprochent promptement en descendant, et lui sont unis en bas par un tissu cellulaire assez sergé. Sa partie postéricure repose sur les vertèbres, entre le canal thoracique et le nerf grand sympathique.

On voit d’après cette disposition que les tumeurs anévrismales dont elle peut être le siége compriment des organes différents, suivant le point qu’elles occupent audessous de sa crosse. Si c’est en haut, et que l’anévrisme proémine enavant, la bronche et les vaisseaux pulmonaires gauches seront pressés, aplatis ; d’où, gêne de la respiaion el trouble. de la circulation. Plus bas, la tumeur comprime l’œsophage’, les nerfs pneumo-gastriques et le canal du chyle*, si elle se développe à droite ; repousse le cœur sielle alieuà gauche et en avant; agit plus particulièrement enfin sur la colonne vertébrale et les nerfs grands splanchniques, si c'est en arrière. Gest à cause de cette disposition, que ses anéyrismes peuvent s’ouvrir dans les. bronches 5 ou dans l’æœsophage ‘, dans l’artère pulmonaire” et le péricarde*; que la rupture s’en fait plus sou-

4 Morgagni, Epist, 26 et 27.

F 2 Laënnec, Journal de Leroux, t. 12, p. 159.

5 Laënnec, Auscult., t. 2, p. 713.

k Scätpa, p. 103.

$ Payén'et Zeink, Bullet, de ta Faculté, 1819.

6 Morgagni, lettre 26,n, 21; Marjolin, dans Laënnec, p.714; Thierry Bibl. Méd., 1829, t. 2, p. 435.

MR RS CES LR Re 0

vent encore dans le thorax même; qu'ils produisent des troubles dans Ja digestion et le cours du chyle, des symptômés nerveux, et qu'ils font quelquefois disparaître le corps des vertèbres', ou les côtes”, au point de donner l'idée d’un abcès dans la région dorsale, Des iumeurs que j'ai observées avec MM. Larrey, Bouillaud et Rayer (reg. stern. et spin.), appartenaient à des anévrismes de ce genre et communiquaient avec Vaorte au moyen d'un long trajet morbide, d’une sorte de fistule ané B. = Les ‘artères médiastines postérieures, bronchi-

ques, œsophagiennes, que l'aorte donne avant d'arriver au diaphragme, ne sont pas assez volumineuses pour mériter par elles-mêmes beaucoup d'attention. Les intercostales s’anastomosant avec la mammaire interne et l'intercostale supérieure, qui viennent de la sous-clavière ; et: avec plusieurs rameaux de l’axillaire, donnent lieu à une chaine non interrompue depuis le cou jusqu’au bassin en s’unissant avec les artères lombaire, épigastrique ; etc. : chaîne qui paraît susceptible de continuer la circulation dans le cas où l'aorte viendrait à s’oblitérer.

G. — La veine azygos, qui reçoit directement presque toutes les veines intercostales du côté droit, où elle est disposée comme l’aorteà gauche , est aussi le rendez-vous de la plupart de celles de ce dernier côté par le moyen de la demi-azygos, qui à croisé le rachis sous

4 Laënnec, loco cit., pe 719e a 2 Gerdy, Anat. des Formes, P. 112.

l’œsophage. En se contournant sur la bronche droite , elle cesse d’appartenir à l’écartement postérieur du médiastin. Ünissant les deux veines caves, elle pourrait rétablir la circulation veineuse , si l’un de ces gros vaisseaux venait à disparaître entre leur ouverture dans l'oreillette et les points où ils reçoivent les extrémités de l’azygos. Dans un cas dont Wrisberg' donne la figure comme dans ceux dont parle M. Huguier?, cette veine était double, et trois ou quatre branches assez grosses venaient directement de la sous-clavière au sommet du poumon. s

D. — L'æsophage , recouvert par la trachée-artère de la même manière qu’au cou, jusqu’à l’origine des bronches, peu éloigné de l’artère brachio-céphalique et de la veine-cave supérieure, se porte légèrement à droite en continuant de descendre, passe derrière le tronc de l’arière pulmonaire, l’origine de l'aorte, le cœur et la portion inclinée du diaphragme, ayant en arrière et sur les côtés les artères intercostales droites ét l’aorte, les veines intercostales gauches et azygos, le canal thoracique, des ganglions , et, d’une manière plus ou moins éloignée, les vertèbres dorsalés, Entouré par les nerfs de :la huitième paire, qui forment une espèce de plexus autour, avant de passer dans l’abdomen, il se porte à gauche de nouveau, et forme de cette manière, dans la poitrine, uné courbure allongée, dont la convexité regarde à droite, tandis que dans la région sous-hyoïdienne on re-

4 Com. méd. physiol., etC., Ve 1, Pe 127e ? Thèse, Paris, 1854,

marque une disposition inverse. Cette particularité ne doit pas être oubliée, lorsqu'on est obligé de faire pénétrer des instruments de la bouche dans l'estomac. Il est inutile de dire que si l’œsophage était le siége de tumeurs", il pourrait comprimer ainsi tous les canaux qui l’entourent,, et que le plexus nerveux qui le recouvre suffit pour expliquer les douleurs sourdes et assez vives qu’on éprouve, quand il est distendu parles aliments ou d’autres matières.

E. — Le canal thoracique , placé derrière l’æsophage, d'abord à droite de la ligne médiane dont il se rapproche de plus en plus à mesure qu'il remonte, finit par se porter à gauche, vers la hauteur de la quatrième vertèbre dorsale. Enveloppé d’un tissu cellulaire extensible, il adhère peu aux autres organes , qui peuvent le comprimer néanmoins contre la colonne épinière quand leur calibre augmente par suite d’altérations pathologiques. Quant à ses maladies, elles sont encore peu connues, Cependant Dupuytren et M. À. Cooper” l'ont rencontré dégénéré en une matière tuberculeuse, purulente ou cancéreuse, qui remplissait aussi son intérieur. Je l'ai vu de mon côté, comme variqueux, ayant par endroits le volume du petit doigt, sur un cadavre destiné aux travaux de l'Ecole pratique. Dans un autre cas il était rempli de pus, et j'ai fait trois fois depuis la même observation.

F. —Les ganglions lymphatiques, formant ici une sorte PT, SR AR RE 0 SA RMA RO 0 #5

1 Mondière, sur les malad de l’æsoph. Arch., t. 24, 25, 29 et 30.

2 Andral, Arch. gén. de Méd., t. 6, p. 246.

$ Arch, gén. de Méd.; 1% série, t, 6, p. 228.

de chapelet, sont traversés par presque tous les vaisseaux blancs de l'abdomen , et reçoivent ceux des parois thoraciques qui accompagnent les vaisseaux sanguins intercostaux. Aussi leur gonflement est-il très-commun dans les maladies des côtés de la poitrine et du ventre. Si leur engorgement est porté très-loin, on voit, d’après ces rapports, qu’ils doivent repousser en avant ou de côté le cœur, l'aorte, l’œsophage, etc.; de là les infiltrations, les mauÿaises digestions, le marasme et la difficulté de respirer.

.G. — Le tissu cellulaire, toujours abondant ‘dans cet espace, ii on en haut avec le tissu cellulaire profond du cou, fait que le pus de la région sôus- -h yoïdienne peut aisément descendre dans la poitrine le long du rachis, sanss’épancher danses. pièvres ; communiquant de lamême manière avec la cavité abdominale, au moyen des ouvertures que traversent l’œsophage et l’aorte, il peut, conduire aussi les fluides et l’inflammation derrière le péritoine. C'est ainsi que se forment un grand nombre d’abcès par congestion. EN

$ 2. Ecartement antérieur. — Les plèvres , accolées au devant: de l’æsophage, depuis le diaphragme jusqu'à la base des oreillettes cardiaques, se touchent en haut derrière le canalde la déglntition, parce que l’aorte et la veine azygos n'existent que jusqu’au niveau de la troisième vertèbredorsale. Vis-h:vis du cœur, elles s’écartentbeaucoup, au contraire, pour envelopper ce dernier organe, et se rapprochent de nouveau d’une manière plus ou moins exacte, avant de se déjeter en dehors sur la face postérieure du sternum, où elles limitent l’écartement qui appartient

au bord antérieur du médiastin, et qu'on trouve décrit sous le nom de médiastin antérieur dans plusieurs auteurs. Get espace, que Gavard dit n'avoir jamais rencontré, est d’une telle évidence, que tous les anastomistes sont maintenant d'accord à son sujet. 11 faudrait bien se garder cependant de juger de ses dimensions pendant la vie, d’après ce qu’on observe sur le cadavre après avoir enlevé le sternum, Si, pour l’examiner, on se débarrasse des côtes moyennes, on voit que la plèvre droite reste attachée jusqu’auprès de la ligne médiane, et que celle du côté gauche, quoique plus rapprochée du bord de l’os en bas, ne l’abandonne cependant pas toutà-fait; de telle sorte que, pour pénétrer dans le thorax sans percer les plèvres, il faudrait choisir la ligne médiane en haut, et le bord gauche du sternum en bas. Dans les cas d’abcès, on pourrait agir avec un peu moins de précaution, attendu que le pus a dû repousser les plèvres de côté. |

Au reste, cet espace représente assez bien un X ou deux triangles réunis par leur pointe vis-à-vis du cœur. Sa portion supérieure renferme quelques ganglions lymphatiques, beaucoup de tissu cellulaire, le thymus et l’artère mammaire. Les tumeurs un peu considérables de ces parties ne pouvant proéminer en dehors à travers le sternum, remontent au cou, pressent la trachée, en imposent quelquefois pour des maladies de la glande thyroide, ou compriment en arrière soit la crosse aortique, soit les grosses branches qui en partent et la veine cave supérieure. C’est ainsi que j'ai vu suffoquér un adülte jeune et fort en 1850, à la Pitié. La tumeur, qui descéndait

jusqu’au cœur, avait atteint le niveau du larynx dans l’espace d’un mois.

Le second triangle, plus allongé, incliné à gauche, des cend jusqu’au huitième cartilage, contient du tissu cellulire, quelques ganglions, et laisse voir le devant du péricarde ; disposition sur laquelle se fondent Riolan, Skielderup', Laënnec* pour conseiller d’ouvrir cette poche, en trépanant le côté gauche et le tiers inférieur du sternum. En agissant de la sorte, en ellet, on pourrait éviter d'ouvrir les plèvres; tandis que Senac* et M. Romero, dans leurs tentatives, ne seraient arrivés au péricarde qu'après l'avoir traversée deux fois.

Son tissu cellulaire, se prolongeant entre le péritoine et les muscles du ventre, derrière le cartilage xyphoïde, à travers l'espace plus ou moins large qui sépare les digitations antérieures du diaphragme, fait que des tumeurs de Pépigastre peuvent remonter jusqu’au cou, et que les abcès descendraient de la région sous-hyoïdienne dans la région épigastrique, presque aussi facilement que de la poitrine *.

Le bord inférieur du médiastin, reposant sur le diaphragme, présente en avant, la partie la plus large de l’espace sous-sternal, au milieu, un écartement plus considérable encore pour loger le péricarde, et, en arrière, les

# 1 Act. de la Soc. R. de Copenh., t. 5, 1810.

? Auscultat., t. 2, p. 671, 2° édit, 8 Traité du Cœur, t. 2, p. 365.

* Obs. de Pect. hydrop., ou Dict. des Se, méd., t, 40, pe 370, $ Tulpius, Obs, méd., lib, 2, cap. 6.

plèvres, se touchant au-devant de l’œsophage et s’éloignant ensuite pour former l’écartement rachidien.

$ 3. — Dans sa moitié inférieure, le médiastin proprement dit renferme en outre le cœur avec les veines caves inférieure et supérieure.

A. — Le cœur est disposé de telle sorte que sa pointe vient frapper le cinquième espace intercostal et la sixième côte à gauche, tandis qu'à droite il ne dépasse pas le sternum. Aussi les plaies pénétrantes sont-elles beaucoup plus dangereuses dans le premier sens que dans le second. Alors c’est son ventricule droit qui est le plus exposé à l’action des corps vulnérants, à moins qu’ils n’aient été portés transversalement. Quelques faits porteraient à croire que les plaies du cœur, même celles qui pénètrent dans ses cavités, ne sont pas constamment mortelles’. L'observation rapportée par Latour d'Orléans, et dans laquelle il est dit qu'un homme vécut six années, après avoir reçu une balle dans la poitrine, quoiqu’à l’autopsie on ait trouvé le corps étranger dans le septum cardiaque, est une des plus inexplicables. J’ai traversé de part en part, en 1818, sous les yeux de M. Bretonneau, le cœar de plusieurs chiens avec de fortes aiguilles, et plusieurs de ces animaux n’en furent aucunement incommodés. En 1822, j'ai ré pété cette expérience dans l’amphithéâtre de l’École pratique , sur un chien de moyenne taille qui était bien portant six mois après. [l est mort au commencement de

4 Sanson j°, Thèse, n. 259. Paris, 1827. L’auteur a rassemblé dans gette dissertation une trentaine de faits intéressants sous ce rapport,

1825, à l'hôpital de la Faculté, un charbonnier âgé de cinquante ans, qui, neuf années auparavant, avait reçu dans la poitrine gauche un coup de couteau. Le péricarde était ouvert vis-à-vis de la cicatrice des parois thoraciques. Le cœur lui-même présentaituneligne fibreuse quitraversait toute l'épaisseur de son ventricule droit dans le point correspondant à la perte desubstance du péricarde. M. Bougon montra cette pièce à l’Académie de chirurgie.

B. — Continuation véritable de l’aponévrose centrale du diaphragme, moins dense, moins serré lorsqu'il approche des principales artères qu’autour de l’aorte et des troncs qui en partent, de la veine cave supérieure et des bronches, le péricarde se transforme près du cou en lamelles analogues à celles qui enveloppent la trachée-artère, l'œsophage, et les gros vaisseaux. C’est ainsi qu'il se confond avec le fascia cervicalis. |

C.— La veine cave inférieure se voit ici dans la cavité même du péricarde, et ne l’abandonne qué pour traverser le diaphragme. Libre entre l’œsophage, le cœur et les poumons, elle se trouve pour ainsi dire à l’abri de toute compression capable d'effacer complétement son calibre. Gependant, comme elle peu être déviée par la dilatation du cœur dans les anévrismes, parle poumon droit gonflé, etse trouver ainsi courbée de manière à gêner la circulation veineuse; je me demande si elle ne devient pas alors une des causes de l’engorgement du foie, si commun dans ces maladies et chez les phthisiques.

D. — Au-dessus du cœur, la crosse de l'aorte n’est sé-

parée de la première pièce du sternum que pàr quelques

James celluleuses. Aussi sa dilatation détermine-t-elle as-

sez souvent l’usure ou la carie de cet os. Étant croisée à gauche par le nerf diaphragmatique , le pneuno-gastrique, et le récurrent qui embrasse sa concavité pour se porter dans la région sous-hyoïdienne , elle fait que ses anévrismes pourraient à la rigueur produire l’aphonie, comme les anciens se l’étaient imaginé ; mais il est probable aussi que cet accident dépend le plus souvent de là pression exercée sur les bronches ou la trachée.

Hors du péricarde, la crosse de l’aorte dilatée comprime en avant le thymus, un tissu cellulaire abondant, et les mêmes parties que plus bas: en arrière, l'artère pulmonaire, la fin de la trachée’; plus profondément, Vœsophage, des ganglions fymphatiques, le rachis; à gauche, la bronche, l'artère et les deux veines pulmonaires de ce côté, les nerfs vague, phrénique, et le sommet du poumon; à droite enfin, la veme cave supérieure et les mêmes nerfs qu'à gauche, quoique d’une manière moins directe. Ses tumeurs peuvent en conséquence troubler la respiration et suspendre la parole; contrarier l’action digestive, et empêcher la déglutition ; mettre obstacle au passage du sang artériel dans les poumons; s'opposer au retour du sang veineux de ces organes à l'oreillette gauche ; gêner la circulation veineuse des parties supérieures, déranger lé cours du chyle et de la lymphe; enfin, déterminer l'usure, l'absorption des vertèbres et du sternum, ou venir proéminer au travers des espaces intercostaux. De tels rapports expliquent aussi comment des anévrismes ont pu se rompre dans la trachée ou l’œsophage, et comment ilse fait que des corps étrangers introduits dans ces canaux ont pu déchirer l'aorte,

E. — L'artère pulmonaire est encore dans le péricarde quand elle se divise. En se portant à la racine des poumons, ses deux branches circonscriventunesorte de losange avec les bronches, dont elles croisent la face antérieure, pour se placer entre elles et les veines pulmonaires. Celle du côté droit, plus longue et plus grosse , recouverte par l'aorte, la veine cave supérieure et la veine azYgos, reposant sur les veines pulmonaires droites, sur l’œsophage un peut plus haut, puis sur la bronche correspondante, est ainsi croisée par le nerf diaphragmatique, entre la veine cave et l'aorte, puis par le ganglion et le plexus cardiaque, qui la séparent de cette dernière. L’artère pulmonaire gauche, plus courte et moins grosse, appuie d’abord sur l'oreillette gauche, et, d’une manière éloignée, sur l’aorte thoracique. Elle se place ensuite sur le devant de la bronche. Le poumon la cache en avant, et la courbure aortique la contourne en embrassant la racine pulmonaire. Le nerf diaphragmatique lui est plus immédiatement appliqué que sur celle du côté droit. Il est évident, d’après ces dispositions, que, si les artères pulmonaires devenaient anévrismatiques , elles pourraient réagir d’une manière fâcheuse sur l'aorte , les veines cave et pulmonaires, les bronches, les nerfs diaphragmatiques, etc.

F.— Les veines pulmonaires n’ont pas non plus la même longueur. Celles du côté gauche, qui n’ont guère qu’un pouce d'étendue, se placent immédiatement au-devant des premières divisions bronchiques, marchent d’abord au-dessous de l'artère, et se placent enfin sur sa face antérieure avant ae pénétrer dans le poumon. Celles du côté droit, couvertes par le tronc de l'artère pulmonaire,

l'aorte, la veine cave supérieure, finissent par se comporter de Ia même manière qu’à gauche.

G. — La vaine cave supérieure est, par conséquent, aniérieure à toutes ces parties et placée très-près du sternum. À droite le nerf phrénique, au-devant d° elle en haut, passe Sur sa partie latérale en descendant. Le pneumogastrique reste plus superficiel que le conduit aérifère jusqu’à l'origine des bronches. Alors il s'enfonce et se porte derrière la racine- du poumon, À gauche, ces déux nerfs passent sur la face correspondante de l'aorte, et se trouvent ainsi sur un plan postérieur. Le phrénique continue de marcher au- devant des vaisseaux et s'engage, comme à droite, ‘entre les lames duspéricarde ; de sorte que, dans les grandes dilatations du cœur, il peut être tiraillé, et donner naissance à des douleurs dans le cou, ainsi qu'à d’autres phénomènes nerveux... |

H. — Outre les vaisseaux et les bronches ;, Qui se réunissent et s’entremélent pour former l'organe respiratoire, on trouve encore Jà des ganglions Iymphatiques. Se gonflant et se désorganisant fréquemment

dans la phthisie, chez les. scrofuleux , pendant la rougeole, la coqueluche , et plusieurs phlegmasies chroniques de la membrane muqueuse des voies aérifères , ces ganglions peuvent comprimer les veines ou les artères pulmonaires, troubler fortement l’hématose » presser plus souvent encore sur les bronches , avec lesquelles ils contractent des adhérences, les percer même, ét, s'ils suppurent, s’évacuer par ces canaux.

Arr. IL — Cavités pleurales,

La cavité gauche de la poitrine, moins large que Îa droite, à cause de J'inchin aison du médiastin et de la saillie du cœur, est plus allongée, parce que le diaphragme se relève moins de ce côté que de l’autre. A droite, le foie tient les parois diaphragmatique et costale appliquées l’une contre l’autre jusqu'au niveau de la première fausse .

S 1. M. J. Cloquet à même démontré que, dans les grandes . , ces deux parois peuvent se toucher

jusquéà la sixième vraie côte, et que le poumon alors ne se;

rait pas blessé par un instrument qui traverserait l’ un des cinq premiers espaces intercostaux, en comptant débasen haut. Pendant l'inspiration, l'organe respiratoire, s intro duisant jusqu'aux attaches du diaphragme, est au con-

traire toujours atteint dans les plaies pénétrantes de por-

trine. Dans le premier Cas, le Corps vulnérant traverserait deux fois la plèvre, puis le diaphragme et le péritoine, avant de léser, dans le ventre, l'estomac ou la rate à gauche, et le foie à droite. Dans le second, le poumon serait traversé avant le diaphragme.

Au sommet de sa cavité, le poumon n’est séparé de la région sus-claviculaire que par du tissu cellulaire et la plèvre ; de laisselle, que par la première côte d’abord, et ensuite par la face interne des quatre suivantes. En bas, son bord intérne est fixé sur les côtés du rachis par une sorte de ligament triangulaire analogue à ceux du foie, et qu'on néglige généralement dans nos livres classiques,

RÉGION PLEURALE, 999 quoiqu'il donne assez bien l'explication de. certains foyers pathologiques. | | | PES — La plèvre offre quelquefois des sortes d’appendices graisseuses , qu’il faudrait se garder de prendre pour des traces d'anciennes phlegmasies, Destinée à favoriser le glissement du poumon, cette membrane se confond souvent avec lui d’une manière plus ou moins intime. Dans ce cas, les remarques que je faisais tout à l'heure, relativement aux mouvements d’abaissement et d’ascension du poumon, ne sont plus applicables. Le mécanisme de ces adhérences mérite beaucoup d’attention, Les feuillets costal et viscéral de la membrane peuvent s'unir dans toute leur étendue, et faire disparattre ainsi la cavité qui les sépare. Ils peuvent aussi rester écartés par le pus dans un point, tandis que partout ailleurs ils se soudent. Alors le loyer occupe tantôt la partie inférieure, tantôt le sommet, d’autres fois la région postérieure, tantôt l'intervalle des lobes pulmonaires ; de telle sorte enfin que > Si on jugeait l'opération de lempyème utile , il ne faudrait compter n1 sur le poids du liquide, ni sur la position déclive du thorax. La même chose peut avoir lieu à la suite des plaies pénétrantes. Si l’épanchement se fait avant que les adhérences se soient établies, le liquide se rassemblera , en général, dans les cavités sinueuses qui séparent le diaphragme des côtes, ou dans la gouttière profonde qu'on voit sur le côté du rachis si le maläde reste couché en supination. Aussi, quand l'épanchement est formé par du sang , remarque-t-on souvent une sorte de tache, d’ecchymose où d’œdème au bas des

régions dorsale et costale, tache qui constitue un signe

beancoup trop généralisé par Valentin, et qui s'explique par la perméabilité du tissu cellulaire dés flancs. Si la collection ne se forme, au contraire, que plusieurs jours après la blessure, celle-ci pourra continuer de correspondre au centre de Pépanchement, Quelques chirurgiens modernes, à latête desquels on doit placer M. Larrey', ont fait jouer un grand rôle à ces adhérences, qui convertissent les épanchements en de simples abcès. f À. Emphysème. Lorsqu'une plaié pénètre dans la cavité pectorale, et que le poumon est déchiré, si la division des parties éxternes est exactement parallèle à celle des muscles intercostaux, l'air. s'échappe au dehors, etc est cé phénomène qui a donné naissance au précepte de placer une bougie allumée devant une plaie de poitrine, pour s’assurer si elle est pénétrante. Si, au contraire, les ouvertures des divers organes blessés ne se correspondent pas, k gaz s'infiltre dans le tissu cellulaire, et l’emphysème a lou: emphysème qui peut devenir très-grave, qui s'étend quelqueiois à tout le corps, comme P. Estenove ” en rapporte déjà une observation, et peut donner un volume énorme au sujet. Litre et M. Larrey ? en ont relaté chacun un exemple vraiment extraordinaire. J'en ai observé un à l'hôpital de la Pitié en 1854, qui ne l’est guère moins. On conçoit que si la plèvre et le poumon sont lacérés sans la peau, l’emphysème sera plus facile encore. Aussi rien n’est-1] commun comme cet xcctdeitt

À Clin. ch., t. 2. x 2 Collect. de Bonnet, t. 4, p. 97.

8 Cl, ch., t, 2, p. 195.

annsmmmsmntEmestuquees

RÉGION PLEURALE. 997

dans les fractures de côtes. Enfin, si le poumon est déchiré, quoique les parois thoraciques n’aient pas été blessées, il y aura fistule aérifère et. pneumo-thorax, en supposant qu’il n’y ait point d’adhérence entre les deux feuillets de la plèvre.

B.— Dans ses maladies, la plèvre costale acquiert quelquefois une épaisseur considérable, et cela de deux manières différentes. Dans l’une, des couches albumineuses se déposent et s'organisent à sa face interne : il serait utile de se rappeler la possibilité d’une semblable disposition, si on pratiquait l'empyème, afin de pénétrer plus profondément pour arriver au foyer. Dans l’autre, qui concoïde en général avec une maladie externe du thorax, le tissu cellulaire sous-pleural s'épaissit, et se transforme en une couche lardacée, espèce de barrière que la nature oppose aux progrès du mal, et sur laquelle on doit compter quand on est obligé de pratiquer des opérations sur la poitrine, ainsi que J. Aymar' l'avait déjà noté; barrière qui repousse aussi le pus vers la peau dans les abcès profonds, et les empêche de s’ouvrir à l’intérieur. |

$ 5. Blessures du thorax. —Les corps vulnérants ne peuvent arriver au cœur, en traversant la poitrine perpendiculairement à son axe, qu’au-dessus de la sixième côte.

En passant par le quatrième espace intercostal, un peu à gauche, ils tomberaient sur la base du ventricule droit,

? Collect, de Bonnet, t. 4, p. 106, obs, 95,

ou sur l'oreillette gauche. À droite, ils blesséraient le ventricule ou l'oreillette de ce côté.

Par le troisième, ils atteindraient le tronc de l’aorte

où de l'artère pulmonaire, et la veine cave supérieure à droite.

Par le second, ils diviseraient la crosse aortique ou les principales branches qui en partent.

Il suffit qu’ils pénètrent d’un pouce et demi dans le cinquième espace, à l'union des régions sternale et costale , pour atteindre la pointe du cœur,

” Dans le sixième espace intercostal, une tige suivant le diamètre transversal de la poitrine, à deux pouces au-devant du muscle grand dorsal, et derrière le grand pectoral, en laissant au-dessous les deux dernières digitations du grand dentelé, se trouve immédiatement audessous du poumon, traverse le diaphragme et le foie, rase a face inférieure du centre phrénique, traverse de nouveau le diaphragme, entre dans le péricarde près de la pointe du cœur, arrive dans là cavité pectorale opposée, passe au travers du poumon de ce côté à quelques lignes au-dessus dé son bord inférieur, et transperce en sortant les mêmes objets qu’en entrant.

Dans lé septième, le péricarde n’est pas touché; du côté de l'abdomen, le foie seul est traversé; la tige passe au-devant de ja veine cave et du cärdia, derrière les vaisseaux hépatiques et la vésicule du fiel; la rate n’est pas aiteinte. | ;

Dans le huitième, cette tige reste au-dessous du lobe de Spigel, entre la veine cave et la veine porte, traverse

RÉGION PLEURALE. 50g l'extrémité sapérieure de l'estomac, et le bord antérieur de la rate en ménageant le lobe gauche du foie.

Dans le neuvième, elle passe au-dessous de la vésicule -dù fiel, traverse la veine cave ou l'aorte au-dessus du pylore, le grand eul-de-sac de l'estomac et la rate.

: Dans le dixième, le lobe droit du foie est encore blessé, mais à quelques lignes au-dessus de son bord ; le rein droit peut être atteint, ainsi que le pylore; l'estomac peut être traversé deux fois ; la rate reste ordinairement en ä?rière; le pancréas lui-même est travèrsé.

Enfin, dans le onzième, on traverse le rein dans son tiers supérieur; on pourrait blesser aussi la première portion du duodénum, le pancréas, la portion gauche du duodénum, en même temps qué l’origine du colon déstendant. |

Si les instruments se dirigent dé là région costale vers la région médiane en arrière, ils vont heurter contre lé corps des vertèbres, et peuvent blesser le nerf grand synipathique ou le tronc de Faorte.

Il convient de remarquer que cés blessures sont susceptibles de variations assez nombreuses, à cause dé J'écartement des côtes qui change Ja longueur absoiue dé la paroi costale et de la cavité pectorale elle-même. Ainsi , péndänt un violent effort , tous les éspaces intercostaux sont agrandis. Îl én est de même dans l'hydro-

thorax, z les femmes enceintes, les ascitiqués, les en-

ué

fants nouveau-nés, étc., où l’on remarque une disposition contraire, les organes internes doivent être affectés dans des points différents quoique ceux de l'extérieur soient

divisés de la même manière.

Les maladies apportent aussi, dans la position relative des organes, des changements qui influent sur le lieu des parties lésées. Elles en apportent en outre dans la forme de la poitrine et dans les mouvements des côtes. Par exemple, dans l’hydrothorax d’un côté seulement, s’il est porté très-loin, ce côté paraît plus long, plus saillant plus bombé que l’autre. Quand l’épanchement disparaît, si le ma- Jade guérit , le poumon , ayantété long-temps pressé par le liquide, ne reprend pas son volume naturel, la paroi thoracique va pour ainsi dire au devant de lui, et Ja -poitrine se rétrécit ainsi du côté malade. Laënnec' a parfai tement fait connaître le mécanisme de ce phénomène, qui persiste alors toute la vie, et que j'ai vu amener une véritable déviation du rachis. |

$ 4. — Quand il y a pleurésie, aiguë surtout, qu'il y ait en même temps épanchement ou non , la douleur empéchant les muscles de se contracter, les côtes restent immobiles dans le sens correspondant à la plèvre malade, tandis que les mouvements d'expiration et d'inspiration augmentent du côté opposé. Enfin, si le poumon s’hépatise, s’il y a péripneumonie avec où sans pleurésie costale, la même chose peut arriver encore. De plus, dans ce cas, l'organe essentiel de la respiration augmente réellement de volume. Âlors la cavité qui le renferme est pour ainsi dire trop petite pour le contenir. Comme les côtes résistent plus que les parties molles qui-les séparent, elles slappliquent sur la face externe du poumon enflammé, durent

1 Auscult, méd., t. 2, p. 157.

RÉGION PLEURALE. 601

autant de gouttières plus ou moins distinctes sur sa face externe. Cétte dernière particularité, d’abord indiquée par M. Broussais, et dont l’existence est regardée comme très-difficile, sinon comme impossible, par Laënnéc', s’est présentée plusieurs fois à mon observation.

$ 5. — Les parois thoraciques sont loin d’avoir la même épaisseur dans tous les points, à tous les âges et chez tous les sujets. Chez les enfants , elles sont minces, toute proportion gardée, à cause de l’absence de graisse et du peu de volume des muscles. Il en résulte qu’elles sont beaucoup plus sonores qu’après la puberté, et que, si on s'en rapportait à la percussion seule pour établir le diagnostic des maladies de poitrine dans le jeune âge, on croirait souvent que les poumons sont encore perméables à l'air, quand leur hépatisation est complète.

Minces sur la ligne médiane , -où le sternum n’est recouvert que par la peau , minces encore sur les côtés dans la moitié inférieure de toute la région sternale , où les cartilages ne sont séparés des téguments que par le muscle droit du ventre , elles sont en général très-épaisses latéralement dans leur moitié supérieure, à cause de la mamelle et du muscle grand pectoral. Dans la région postérieure, elles sont extrêmement épaisses sur la ligne moyenne, et même jusqu’au commencement de la courbure des côtes , à cause de la colonne vertébrale et des

masses musculaires qui en remplissent les gouttières pos- LA TT eu née CR enter terne re on nn sav

! Auscultat, médiat., etc., t, 1, p, 163.

térieures, En dehors et en haut, l'épaule les rend plus épaisses encore que partout ailleurs ; mais au - dessous de l’aisselle, et dans toute la région costale ; elle sont aussi minces qu’au bas de la région sternale, Ges données , importantes relativement aux blessures du thorax, le sont encore quand il s’agit de perculer cette cavité, de même que pour l'application du stéthoscope. Alors on doit aussi se rappeler exactement les rapports des viscères avec les différentes régions de l'extérieur. Ainsi, malgré la texture spongieuse du sternum, et le peu d'épaisseur des parties molles au-dessous du sein, dans la région sternale, la poitrine n’y est pas cependant très-sonore, du moins à gauche, parce que ces points correspondent au cœur et aux troncs vasculaires principaux. Aussi l’auscultation doit-elle venir ici au secours de la percussion. La clavicule , n’étant jamais recouverte de parties molles trèsépaisses, et correspondant au sommet des poumons, est un des points qui offrent le plus d'avantages pour la percussion. La région postérieure, par ses con vexités latérales, qui, n'étant matelassées que par des muscles minces, reçoivent à l’intérieur la portion La plus spongieuse des organes respiratoires, offre à peu près les mêmes avantages pour la percussion et l’auscultation. J’en dirais autant des côtés, si ce n’est que le foie diminué considérablement à droite la sonortité dans lé bas de lx région; tandis qu’à gauche , l’estomac, repoussant plus ou moins le diaphragme, l’augmente en même proportion ; circonstances qui pourraient faire croire, dans le premier sens, à l’imperméabilité du poumon, quoiqu'il, soit sain , et, dans le second, que cet organe est dans l’état naturel,

C2 e / À C2 " quand il est; au contraire, plus où moins désorganisé,

Anr. IL, — Région inférieure.

La région où parot diaphragmatique de la poitrine, la plus mobile et la plus variable, entièrement formée par la face supérieure du diaphragme, s’élève fortement pendant lexpiration , et s’abaïsse plus où moins lorsque l'air distend les poumons. Dans le premier cas, deux saillies arrondies remontent dans les cavités thoraciques , un peu plus à droite qu'à gauche. Les physiologistes qui pensent que l'organe respiratoire se dilate et se resserre älors d’une manière passive, supposent que le diaphragme est en contraction , et que c’est lui qui chasse l’air au dehors. Mais on prend ici l’effet pour la cause : le muscle ne fait que suivre les poumons , à mesure que le fluide gazeux s’en échappe par leur action propre. Dans le second, il se contracte réellement, quoiqu'il puisse aussi s’abaisser mécaniquement. Ses fibres, se redressant, repoussent les viscères abdominaux en bas, en avant, et légèrement à droite , attendu qu'il est incliné de manière à regarder un peu dans ce sens. C’est même à cette inclinaison légère du diaphragme que paraît se rattacher, en partie du moins, la plus grande fréquence des hernies du côté droit. Dans les efforts 1l se contracte, tire sur les côtes qui lui donnent attache, tend à rétrécir le cercle qu’elles forment , et les maintient plus ou moins solidement fixées; en sorte que tous les autres muscles du corps peuvent trouver là un point solide, soit directement, soit indirectement, en

même temps que la glotte se ferme hermétiquement : afin que les poumons, distendus par l'air, puissent remplir exactement l’intérieur de la poitrine et en tenir les parois convenablement écartées.

On explique ainsi pourquoi les violents efforts n’ont lien que pendant l'inspiration , pourquoi ils empêchent de parler, de chanter, de rire. Je ferai remarquer cependant qu’une ouverture du larynx ou de la trachée, qui, d’après cette théorie, devrait affaiblir considérablement les actions musculaires du sujet, est loin de produire constamment un pareil effet. Les chevaux affectés de cornage, et qu'on fait vivre en leur plaçant une large canule à demeure dans la trachée , n’en sont pas moins propres au travail , et les opérations de bronchotomie pratiquées par MM. Bretonneau, Bulliard”?, Porter *, Trousseau et moi-même ont fait ressortir la même particularité pour l’homme.

Le nerf phrénique, venant du plexus cervical, fait qu’une blessure du cou peut paralyser le diaphragme , et, par la même raison, que certaines maladies de ce muscle retentissent dans la région sus-claviculaire et l'épaule, comme on le voit par exemple lorsque la face convexe du foie s’enflamme, |

Mar. IV. Région supérieure ou sommet de la poitrine.

1%, L'ouverture supérieure de la poitrine a la forme d’une ellipse, dont la partie postérieure aurait été fortement re-

4 Bourdon, Mémoire cité, etc. ; J, Cloquet, Journal de Méd., 1820, ? Journal hebdomad. , t, 3, p. 115.

3 Dublin Reports, t. 5, p. 546.

poussée vers l’antérieure. Constituée en avant, par l’échancrure sus-sternale; en arrière, par le corps de la première vertèbre dorsale et de la septième cervicale; en dehors, par le bord concave de la première côte, cette ouverture n'est pas sur un plan égal ni horizontal. Comme elle est relevée en arrière, plusieurs organes profondément placés dans ce dernier sens sont déjà dans le thorax, tandis que, plus superficiellement, ils seraient encore dans la région sous -hyoïdienne, En dehors de la ligne médiane , l'articulation sterno-claviculaire lui donne plus d'élévation, et protége ainsi davantage les organes importants qui sont derrière. Sur les côtés, elle est abaissée de nouveau à cause de l’inclinaison en dehors de la face supérieure des côtes.

$ 2. — Le sommet de la poitrine renferme, de droite à gauche et de devant en arrière, la veine cave supérieure, qui a reçu la sous-clavière, la mammaire interne droite, le tronc innominé, au-devant et en dehors duquel se voient les nerfs du poumon et du diaphragme, enfin la racine des artères carotide et sous-clavière du côté gauche.

À, — Le tronc innominé, ou brachio-céphalique, est ici l'organe important. Sa longueur est d’un pouce et demi environ. Îl monte, en s'inclinant légèrement à droite, jusqu’au niveau de l'articulation sterno-claviculaire où il se divise recouvert, des parties profondes vers la peau, par les nerfs pneumo-gasirique et cardiaque droits, la terminaison des veines jugulaire interne, sous-clavière, thyroïdienne et cave supérieure, la racine des muscles sterno-thyroïdien et sterno-hyoïdien , le sternum, la tête

de la clavicule et le tendon interne du muscle sternomastoïdien. Il est éloigné de la trachée par quelques ganglions lymphatiques et du tissu cellulaire. À droite, il est très-rapproché de la plèvre,

Pour découvrir le tronc innominé, il faudrait abaisser fortement l'épaule droite, en même temps que la tête serait déjetée en arrière et à gauche; diviser alors le tendon sternal du muscle sterno-mastoïdien; écarter quelques veines qui descendent derrière ee muscle; couper en travers les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien; déchirer une lame fibreuse, épaisse et forte ; abaïsser la veine sous-clavière gauche, en repoussant la jugulaire, les nerfs vague et phrénique droits vers le sommet du poumon droit, et passer enfin le fil autour de l'artère en la contournant de devant en arrière et de droite à gauche. Gette opération est une des plus ‘difficiles et des plus dangereuses de la chirurgie, À priori même, il semble presque téméraire d'y penser, attendu surtout que la circulation paraît devoir cesser immédiatement dans le membre thoracique droit, qui ne reçoit pas d’autres arières que celles qui lui viennent du tronc innominé. Mais le raisonnement doit se taire, puisque l'observation a parlé. Trois frois, en effet, la ligature du tronc innominé a été pratiquée , une fois à New-York, par M. Mott', une fois en Allemagne, par M. Graefe, et une fois en Angleterre, par M. Bland”. Quoique le succès n'ait pas été complet,

4 Burns, Appendix, p. 453, édit. Patisson, 1823, 2 (razette Méd., +. 5, Pe 7999

ces tentatives prouvent que la vie peut se conserver dans le membre et les autres parties où se distribue l'artère qui avait été liée. Dans le premier cas, le malade n’est mort que le vingt-sixième jour. Dans le second, il a vécu “environ deux mois. Le troisième sujet, opéré le 25 mars 1832, n’a succombé que le 13 avril. Je me suis d’ailleurs assuré qu’une incision parallèle au bord du muscle sternomastoïdien gauche, comme l’avait imaginé M. O’Conel et comme le propose M. King!, ou un peu plus oblique, ou même tout-à-fait droite, dans la fossette sus-sternale, permettrait d'arriver au vaisseau sans diviser aucun muscle, et de l’isoler assez facilement.

Dans l’état pathologique, l'artère brachio-céphalique, soutenue par le sternum, comprime promptement la trachée-artère, et même l’œsophage en arrière; les veines cave et sous-clavière en avant: le nerf de la huitième paire à droite, et la carotide à gauche. Ses tumeurs peuvent se prolonger dans la région sus-claviculaire ou soushyoïdienne, et faire croire à l'existence d’un anévrisme de l'artère carotide commune. Burns” a fait dessiner un exemple rem arquable de ce genre, et l’on conçoit combien la méprise serait dangereuse alors si on se déterminaït à chercher l'artère au-dessous du mal. Dans un cas cité par Rivière*, la tumeur proéminait sous la clavicule au fond de l’aisselle.

4 Thèse, n° 15, Paris, 23 janvier 1828, 2 S'urgical Anatomy of the Head and Neck, etc., p, 71, 1823, ? Collect, de Bonnet, t, 4, p. 167.

Les anomalies du tronc innominé sont loin d’être rares, ainsi que je l'ai dit plus haut (Régions sus- claviculaire et sous-hyoïdienne). Celle que j'ai rencontrée dans les pavillons de l’École pratique, en 1824, que j'ai retrouvée deux fois depuis, et dans laquelle le vaisseau se porte à gauche, pour contourner le conduit aérifère, passer entre cet organe et l’œsophage, et se replacer à droite au moment de sa division, mais beaucoup plus profondément que dans l’état naturel, est si fréquente, que Colles’ Pa rencontrée quatre fois en un seul hiver. M. Clément m'a dit en posséder aussi un exemple. D’autres fois, comme dans les cas observés par MM. Jobert et Robert”, comme je lai vu moi-même une fois, le tronc artériel, se comportant d'ailleurs comme précédemment, prend son origine sur le côté gauche de la crosse de l'aorte.

Die La carotide gauche offre, dans le haut du médiastin, les mêmes rapports qu’au bas du cou. En avant, elle est recouverte par le thymus chez l’enfant, du tissu cellulaire lâche et des ganglions lymphatiques chez l’adulte, par la veine sous-clavière , les muscles sterno4hyroïdien et sterno-hyoïdien gauches, par le sternum et l’articulation sterno-claviculaire. En arrière, elle est éloignée des vertèbres par le muscle long du cou, la plèvre et du tissu cellulaire. Enfin, à gauche, le nerf pneumo-gastrique la côtoie, et la membrane séreuse la sépare du poumon jusque auprès de la première côte. Étant, de cette manière,

1 On Surg. Anat., p. 119.

2 Dil, Méd., 1829, t, 2, p. 428.

ee

beaucoup plus profondément située que le tronc brachiocéphalique et presque à nu dans le sommet de la cavité thoracique, elle fait que sa ligature, avant son passage sur la première côte, exigerait de grandes précautions relativement à la plèvre.

6 3. — On trouve en outre dans ce point de la poitrine, 1° la naissance des muscles sterno-hyoïdien et thyrohyoïdien, qui descendent jusqu’au niveau du premier espace intercostal, derrière l’échancrure sternale et l’articulation ; 2° une couche celluleuse mince, mais assez dense ; sur le même plan, à gauche, la veine sous-clavière et la terminaison des jugulaires interne et externe; au milieu, la veine sous-clavière encore, la fin des thyroïdiennes, le thymus; à droite la réunion des veines sous-clavières gauche et droite , jugulaires interne et externe, pour former la veine cave supérieure ; 8° une couche cellulofibreuse très-serrée qui sépare les veines des artères ; derrière ce feuillet, de droite à gauche, la fin du tronc innominé, l’origine des artères carotide primitive et sousclavière , très-rapprochées des os; la mammaire interne, qui vient gagner la face postérieure du sternum, accompagnée de ses deux veines; l'artère thyroïdienne de Neubauer, quand elle existe ; la vertébrale, quand elle naît de l'aorte ; la carotide gauche; plus profondément , la sousclavière, donnant aussi la mammaire interne de ce côté: les nerfs vague et diaphragmatique , placés à droite , en avant et un peu en dehors du tronc brachio-céphalique, à gauche, au-devant, et d’une manière assez éloignée de l'artère sous-clavière; 4° le corps de la trachéeartère, enveloppé dans un tissu fibro-celluleux, dense et

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serré; en dehors quelques ganglions Iymphatiques, les nerfs récurrents ; 5°l’œsophage au milieuet dépassant légèrement la irachée à gauche ; en dehors de nombreux filets du nerf grand sympathique; l’origine des artères vertébrale, intercostale supérieure et cervicale transverse: leurs veines collatérales : 6° les muscles longs du cou et scalènes antérieurs, qui laissent entre eux un triangle à base inférieure, dans lequel se voient, outre l'artère et la reine vertébrales, un plexus nerveux fourni par le nerf ganglionnaire, et ce nerf lui-même ; sous la tête de la côte, le ganglion cervical inférieur; 7° enfin, le corps des vertièbres, moins saillant, mais un peu plus étendu transversalement que dans la poitrine proprement dite; la première articulation costo-vertébrale ; quelquefois un prolongement costiforme, qui surmonte l’apophyse transverse de la sepüème vertèbre du cou; la première côte et la branche antérieure du premier nerf dorsal , qui va s’unir avec le dernier de la région cervicale.

S 4. — D'après cette énumération simple, il est aisé de prévoir le danger des blessures portées dans le sommet de la poitrine, et comment il se fait que les fluides épanchés ou accumulés dans les régions moyenne et latérales du cou peuvent fuser derrière le sternum, devant le rachis, ou suivre les vaisseaux, et se répandre dans les écartements antérieur et postérieur du médiastin, sans pénétrer dans la cavité des plèvres. On conçoit aussi les accidents que peuvent faire naître les exostoses quelasyphilis produit assez souvent sur Le devant des vertèbres, et dont la cla-

vicule, le sternum même, sont encore plus fréquemment

le siège; les luxations de la clavicule en arrière, par la

* pression qu'elles exerceraient sur la trachée, l'œsophage, les veines, les artères ou les nerfs. Un large kyste adhérant au sommet du poumon, ou s'étant développé profondément à la face externe de la plèvre refoulée, peut s’échapper par là, monter plus ou moins sur le côté du cou, et en imposer

pour un anévrisme de la carotide, ou pour une tumeur sac-

ciforme de la thyroïde, ainsi que j’en ai vu un bel exemple en 1850, à l'hôpital Saint-Antoine, chez une femme que M. Rayer me pria d'examiner, et dont ie kyste était rempli d’une matière noirâtre très-fluide.

$ 5. —L'aponévrose que M. A. Cooper décrit! sous le nom de fascia thoracique, et que j'ai dès long-temps indiquée dans cet ouvrage, n’est point, Fédiatne il le croit, une aponévrose à part. Un peu plus forte, plus évidemment fibreuse, sur les côtés entre les muscles sterno-thyroïdiens et les parties profondes, elle se continue, ainsi que je l'ai dit, avec le fascia de l’aisselle et les autres couches du cou, avant de se perdre sur la veine cave et le tronc innominé qu'elle soutient et qu’ellefortifie. Sa partie moyenne, affaiblie par le thymus, en a sans doute imposé au chirurgien anglais.

Du reste, le thymus, sur lequel on a publié en même temps à Londres? et à Copenhague, des recherches importantes, est étendu depuis Ja crosse aortique Jusqu'à la fossette sus-sternale. Se prolongeant

1 Journal hebd,, t, 8, 1852. ? À. Cooper, Journal hebd., août 1832, 3 M. Haugsted, Gazette méd,, octobre 1853.