CHAPITRE I

Trame fondamentale de toui l’ organisme , siége primitif de la plus g grande partie des inflammations , des abcès et des autres altérations morbides , le tissu cellulaire occupe nécessairement une grande place dans les cadres nosologiques. Dépourvu de lamelles, de cellules, de mailles, d’ampoules adipeuses chez l'embryon, où il forme la presque totalité de l'être, où:il est fragile, homogène, sans extensibilité, le tissu cellulaire s’altère, se déchire avec une facilité extrême. Aussi rien n'est-il fréquent comme les maladies du fœtus avant la naissance , si bien que la plupart des monstruosités , des simples difformités, que le bec de lièvre par exemple, n’en sont que des restes. Ces premiers caractères, que le tissu cellulaire conserve en partie dans l'enfance , font que les inflammations diffuses y sont moins communes alors qu'après la puberté, et que, si la réunion des plaies en est rendue plus prompte, les points de suture qu'on est quelquefois obligé d'employer, coupent, divisent aussi bien plus aisément les tissus.

Pris dans l’âge adulte , où il importe surtout de le considérer, le tissu cellulaire se divise naturellement en deux

portions, l’une qui sépare la peau des aponévroses, l’autre

qui se trouve entre Îles aponévroses et les os, qui sert de mo yen de transmission et d’isotement aux autres organes, en même temps qu il en constitue lé canevas, la trame

pe imordiale.

Apr. Er: == Tissu cellulaire sous-cutané.

Sous 1 peau, Ja disposition du tissu celliaire offre deux nuances, qu ‘il faut se varder de confondre. Ses lames les plus rapprochées du derme sont flamenteuses ou aréolaires, plutôt que lamelleuses ; t tandis que, près des aponévroses, 1l est presque constamment dépourvu de cellules adipeuses. el de filaments, souple et formé de feuillets :superposés aussi extensibles que minces. Celle particularité. dont les auteurs n’ont point fait mention, sans doute parce qu ils n’en ont pas saisi Jimportance pathologique , mérité cependant la plus grande attention. ;

S 1. Couche aréolaire. — Obligé de passer d'une maille à l'autre pour.s étendre, pour gagner au large, l’'inflammalion des couches superficielles du tissu cellulaire souscutané tend. continuellement. à se circonscrire, à se transformer en loyers phlegmoneux. La pression exercée par les cellules distendues les premières sur les cellules circonvoisines, en favorise généralement l'adhésion , et semble chercher sans cesse à renfermer la phlegmasie dans un cercle aussi étroit que. possible. Il en est &e même pour le pus qui se dépose de prime abord sous la peau, J'infiltration de ce liquide est bientôt limitée par les mêmes obstacles, ei sa réunion en collection &’étendue

variable se remarque bien plus souvent que son extension

TISSU CELLULAIRE. 91 en nappes ou par fusces. Les masses squirrheuses, colloïdes , tuberculeuses , les kystes de différentes sortes qu’on observe parfois sous la peau , ayant aussi quelques-unes de ces cellules pour point de départ, restent long-temps sans contracter d’adhérence avec les aponévroses; elles r'ÉAgIS— sent plutôt sur le derme, de manière à ce qu'il soit généralement facile de les enlever. C’est en ne pénétrant pas au-delà de cette couche que l'érysipèle ordinaire se borne souvent à produire de petits abcès, au lieu de se transformer en érysipèle phlegmoneux. Les plaies qui s’y arrêtent s’écartent beaucoup moins que les autres, sont plus fa- -ciles à rapprocher, à réunir ; d’abord parce que la couche dont if s’agit fait en quelque sorte partie du tégument ; ensuite, et Pan le même motif, parce que l'inflammation est plus aisée à retenir autour de la blessure. $ 2. Couche lamellée. — Dans la couche profonde du tissu sous-cutané, les choses se passent un peu différemment. Sa disposition lamellée fait que linflammation de l’un de ses points se propage aux autres avec une étonnante facilité. Plus rien alors n'arrête la phlegmasie, qui se comporte ici comme dans les toiles synoviales ou les membranes séreuses. La densité des aponévroses d’un côté, la forme entricaillée du tissu sous-cutané proprement dit, de l’autre , l'oblige àglisser entre les deux, à revêtir le caractère diffus. Aussi ce feuilletest-il le point de départ ordinaire de l'érysipèle phlegmoneux, et rarement le siége primitif du phlegmon lui-même. Ses inflammations ne se Circonscrivent que par le travail d'adhésion qui parvient souvent à s’opérer entre ses lines aux confins du foyer morbide. Le pus qui sy forme décolle si facilement la peau, qu'on doit

tout faire pour lui donner issue le plus promptement possible. Autrement il fuse, s’étend en lames , pressé qu'il est par les téguments et la réaction des muscles. De Rà l'efficacité surprenante des incisions multiples dans le phlegmon diffus et toutes les suppurations en nappe de la couche sous-cutanée; de là ie danger d’abandonner de semblables maladies à elles-mêmes , tandis que les inflammations qui débutent par l’autre couche finissent presque ioujours par gagner de préférence les points correspondants de la peau.

L’arrangement que j'indique joue un tel rôle dans la pathologie, qu'il n’est presque pas d'opération où le chirurgien ne doive en tenir compte. Les plaies qui vont Jusqu’au feuillet profond de la couche sous-cutanée ne sont si fréquemment suivies de fusées purulentes et d'érysipèle, quand on en essaie la coaptation primitive, que parce qu'il se glisse presque constamment une certaine quantité de fluide dans l'épaisseur de ses lamelles , c’està-dire entre l’aponévrose et la couche aréolaire ou feutrée. Pour peu que de pareilles plaies soient comprimées, que le pus ou autres matières stagnent entre leurs lèvres, on doit encore s'attendre aux mêmes accidents ; en sorte qu’à la suite de la plupart des solutions de continuité, des amputations, par exemple, 1l convient d'abandonner la réunion immédiate aussitôt qu'un érysipèle menace de se manifester.

Les caractères physiques de ces deux couches influent tellement sur les maladies qui s’y développent, que les formes propres aux unes ne se remarquent dans les autres qu'autant qu'elles parviennent à se porter de la première

à la seconde, ou réciproquement. Un noyau phlegmoneux ne se transforme en inflammation diffuse qu'en se propageant du feutrage sous-cutané où il était né, aux feuillets purement lamelleux qu’on trouve au dessous. I ne se forme des abcès, la peau ne s’amincit par points, à la suite de l’érysipèle phlegmoneux, que parce que la suppuration à fini par réagir de dedans en dehors, de mamère à dégarnir les téguments de leur doublure immédiate. Si la phlegmasie reste diffuse depuis le commencement jusqu’à la fin, il en résulte des elapiers qui peuvent comprendre la totalité du membre dont toute la circonférence se transforme bientôt alors en une espèce de lac par le décoïlement complet des téguments qui le recouvrent. C'est un fait que j'ai maintes fois constaté : chez un malade près duquel M. D'huc me fit appeler vers la fin de l’année 1831, la fluctuation, qui s’étendait de la racine des doigts au-dessous de l'épaule , occupait en même temps toute la périphérie de Favant-bras et du bras. J'ouvris la collection. Il s’en écoula plus de trois livres de pus. Les incisions permirent de reconnaître que la peau n'était pas dénudée et que le fluide morbide reposait à uu sur l’aponévrose.

C'est parce qu'elle n’est pas disséquée ou décollée par la matière, ni dégarnie de son tissu cellulaire dans le principe, que l'enveloppe cutanée se réapplique si bien et si vite, en pareil cas, sur les parties dont elle avait été séparée, quand on l’incise de bonne heure. A la suite des phlegmons , des dépôts ordinaires , il n’en est plus de même, le plus souvent, parce que la peau est privée de sa doublure naturelle dans une certaine étendue.

Ce que je dis du pus s’appliquerait tout aussi bien aux autres fluides , soit morbifiques, soit naturels, aux gaz, à la sérosité, au sang. Les ecchymoses, par exemple, qui s'étendent généralement si peu quand elles sont superficielles, et qui gagnent si facilement en largeur, au contraire, quand elles vont jusqu’à l’aponévrose , doivent ce caractère à la différence de texture des deux couches cellulaires sous-cutanées. |

N 3. Adhérences. — Du reste, il convient de noter que les différences dont je viens de parler sont loin d’être partout les mêmes. On pourrait admettre, par exemple, une première couche lamelleuse, puis un feuillet aréolaire, et enfin une deuxième couchelamellée chez certains individus; tandis que chez d’autres ces diverses lames n’en forment réellement qu’une seule. Aussi les inflammations, les collections morbides, les ecchymoses, ontelles alors moins de tendance encore àse limiter. Ailleurs, c’est tantôt la disposition laminaire et tantôt la disposition aréolaire qui prédomine, de manière à favoriser en même proportion la circonscription ou la diffusion des maladies.

Au lieu de se raréfier en se rapprochant de l’apo: névrose ou des os, le tissu cellulaire augmente au contraire de densité sur certains points. Alors il fait que le derme se continue, en quelque sorte, avec les organes situés au-dessous, comme on le voit à l’épine des vertèbres, à la ligne blanche abdominale, ou du moins qu'il leur adhère avec beaucoup plus de force. Gênées par ces espèces de brides, par ceite densité plus grande qu'on trouve aussi au pourtour des articulations, vis-à-vis des interstices fibreux des muscles, les phlemasies aiguës

et toutes les matières qui peuvent s’épancher sous la peau sont ainsi repoussées dans un autre sens. La connaissance exacte d’un tel arrangement suffit même, dans bon nombre de cas, pour que le chirurgien puisse prédire la direction que vont suivre un épanchement donné et la plupart des affections diffuses de la peau. Rien n’est plus propre que les ecchymoses à mettre cette vérité dans tout son jour. N’étant précédées ni suivies d’aucun travail phlegmasique, quand elles restent simples, elles s'étendent à peu près constamment du côté qui leur offre le moins de résistance, en cédant aux lois de l’hydraulique et de la capillarité. Ontelles lieu près de la ligne médiane, on les voit s’étaler en dehors de cette ligne, mais rarement la franchir pour se porter du côté opposé. Au-dessus d’une articulation , les ecchymoses montent vers la racine du membre, et ne descendent que très-peu, parce que le tissu cellulaire est sensiblement plus lâche et plus abondant par en haut que par en bas. Au dessous on observe tout le contraire pour des raisons inverses.

Si la peau est plus facile à séparer des aponévroses que de la couche aréolaire, c’est que le tissu sous-cutané n’est pour ainsi dire qu’une raréfaction du derme, tandis qu'il est simplement appliqué contre les fascias. C’est de à que la peau tire sa vitalité, sa nutrition. Quand on la sépare du tissu cellulaire, elle ne se mortifie si vite que parce qu'elle se trouve privée des canaux vasculaires qui en sillonnent habituellement la doublure aréolaire avant de la pénétrer.

$ 4. Tissu graisseux. — Quoique la forme adipeuse du tissu cellulaire ne soit pas l’attribut exclusif de la

couche sous-cutanée, ce n’en est pas moins là qu'il faut en aller chercher le type. Le peu de vitalité dont elle jouit fait que les inflammations s’y terminent aisément par gangrène, que la suppuration en est ordinairement sanieuse , que l’agglutination de ses plaies par première intention s'obtient rarement, et que les bourgeons charnus s’y développent avec lenteur. Le chirurgien doit, en conséquence, s’en défier, ne pas oublier que le peu de succès des grandes opérations chez les sujets gras reconnaît surtout celle cause, et que, comme le remarque M. Poirier ‘, la taille, par exemple, réussit mal chez les individus chargés d’embonpoint. La couche épaisse qu’elle forme parfois, sa fonte ou sa disparition rapide pendant certaines maladies, ou sous l'influence de la diète, expliquent l’état de flaccidité où peut tomber la peau après les opérations graves, et veulent qu'on ne les perde point de vue lorsqu’il devient indispensable de faire suivre une diète sévère aux malades nouvellement opérés.

Naturellement destinée à remplir les vides, les rainures sous-cutanées, la graisse forme une ressource qu'il importe de se rnénager dans les excavations où le tissu cellulaire abonde. Au périnée , à l’aisselle , les abcès laïssent souvent à leur suite un tel décollement des parties, qu’on est trop heureux de pouvoir, par un bon régime, favoriser le développement de la graisse, dans le but de le faire disparaitre, d’aider au moins à le combler.

Les lipomes ne sont si peu sensibles, si peu susceptibles de transformations fâcheuses, que parce qu’ils ont les cel-

1 Thésé. Paris, 28 juin 1532.

luies adipeuses pour point de départ. L’arrangement de ces cellules en forme de grappes rend parfaitement compte de l'aspect lobulé des tumeurs en question et de la ténuité de leur pédicule final. Comme les loupes.ne sont composées que de grasse, plus elles acquièrent de volume, plus les parois qui en enveloppent chaquelobule doivent être minces, et moins de pareilles tumeurs doivent avoir d’analogie avec le reste de l'organisme. Enfin, on conçoit par la même raison que les opérations qu’elles exigent ne causent que peu de douleur et ne produisent presque pas d’effusion de sang.

: S 5. Bourses muqueuses. — Une dernière forme du tissu cellulaire sous-cutané est celle qu’on connaît sous le nom de bourses muqueuses. On la trouve partout où la peau

est exposée à de fréquents glissements sur des saillies osseuses, sur la rotule, l’olécrane, le grand trochanter, par exemple. Gomme ces bourses sont dues à l’écartement des lamelles profondes de la couche souscutanée , devenues plus denses par l'adhésion de plusieurs d'entre elles, leur nombre n’a rien de fixe. Il peut s'en développer accidentellement sur différents points où elles n'existent pas habituellement. M. Cruveilhier en a observé une aux lombes * M. Berard m'a dit en avoir reconnu une sur la face externe du muscle grand dorsal. J'en ai rencontré de chaque côté du rachis , sur les malléoles, sur la partie postérieure, externe et moyenne de la cuisse. Dans l’état naturel, les parois de ces bourses restent contiguëés. Elles diffèrent en cela des cellu-

1 Poirier, Thése citée,

les proprement dites, quelque larges qu’on les suppose. Celles-ci d’ailleurs , servant plutôt de point de départ aux kystes, appartiennent à’la Couche aréolaire; tandis que les bourses muqueuses ont presque toujours leur siége entre elles et quelque partie fibreuse ou les os. Fermées de toutes parts, douées de parois assez fortement condensées, plus ou moins lisses à l’intérieur, elles constituent jusqu'à un certain point des organes à part.

Dépôts sanguins. — Le sang, la sérosité gluante qu’on rencontre souvent dans les bourses muqueuses à la suite des contusions, se trouvent ainsi soustraits à l’action générale de la circulation, et peuvent y rester long-temps sans causer de douleur marquée. L’absorption, la décomposition des fluides épanchés, s'en font en conséquence avec beaucoup plus de lenteur que dans le reste du tissu cellulaire. Le sang surtout y subit, à la longue, diverses transformations plutôt que de disparaître. Dès qu'il n’est pas résorbé dans les huit premiers jours, on peut compter qu'il en restera des détritus dans la petite poche.

Tantôt c’est de la sérosité rougeâtre et onciueuse qu’on rencontre dans ces sortes de cavités; souvent aussi c’est du sang grumelé mêlé à du sang très-fluide ; tantôt, et cela quand l'accident date de loin, ce sont des masses de fibrine , friables , plus ou moins dures et plus ou moins volumineuses; de là des tumeurs “enkystées de consistance et de forme variables. ps

La porosité plus grande du tissu cellulaire environnant fait que si on rompt alors par écrasement les bourses muqueuses, le. fluide qui s’en échappe repasse bien: plus promptement dans la circulation générale.

TISSU CELLULAIRE. 2q

Il est bon de noter, au surplus, que le tissu lameliceux , et même le Lissu aréolaire ; ne s'opposent pas d’une manière absolue à ce que les épanchements de sang se comportent entre leurs feuillets comme dans les bourses muq euses. Si le fluide n’est qu'infiltré, la résolution s'en opère sans peine , quelque large’ que soit l’ecchymose. su est rassemblé en foyer, l'éponge environnante peut s’en emparer éncore et le tarir ; mais s’il s'établit autour le moindre travail morbifique , la condensation, l’'agglutination des lamelles et des cellules voisines, en rendent promptement l'absorption fort difficile. Alors il reSle sous la forme de dépôt sanguin, qui se transforme plus tard en abcès, en collection séro-synoviale, ou même en tumeur solide, comme précédemment.

On voit d’ après cela que la texture des bourses muqueuses est assez semblable à celle de la tunique vaginale, et qu'il peut s’en former accidentellement sur presque tous les points du corps ; que les maladies s’y développent et doivent y être traitées comme au scrotum , et à la manière des abcès. J’ajouterai que laforme d’ampoule ou de kyste, qui en rend Îles inflammations aiguës fort douloureuses , empêche, d’un autre côté, le mal de se propager au-delà, et de devenir diffus aussi facilement que dans les autres portions du tissu cellulaire. Il faut dire aussi que les matières y stagneraient sans cesse , que les parois ne s’en recolleraient point, si on ne les fendait pas jusqu'au fond, si on s’en tenait à une simple ponction quand elles de. viennent le siége d'abcès. La transformation dé leur surface interne en fausse membrane muqueuse est trop fa-

eile alors pour qu'on puisse aisément en obtenir l'adhésion

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aux parties sous-jacentes sans en mettre le fond entièrement à nu, pour qu'il ne soit pas nécessaire de les extirper à la manière des kystes au lieu de se borner à les fendre, lorsque leurs paroïs ent éprouvé la moindre dégénérescence. C’est même à cette transformation qu’on doit de pouvoir laisser le fond des bourses muqueuses en place quand on les excise, et d’en voir alors la paroi adhérente ou profonde se durcir et prendre les caractères de la peau ou au moins d’une cicatrice solide et durable.

S 6. — Etant formé de mailles ou de cellules qui communiquent toutes les unes avec les autres, soit par de simples pores, soit par des ouvertures véritables, le tissu aréolaire est le siége habituel de toutes les infiltrations sous-cutantes. Quand on presse sur un de ses points au travers de la peau , les fluides passent momentanément däns les cellules voisines, ainsi que cela s’observe dans les œdèmes; mais, ces dernières réagissant sur eux, ils reviennent bientôt à leur place primitive. Il en est de même du pus dans les inflammations diffuses avant que les abcès ne soient formés, Plus tard, l’œdème persiste encore, parce que, en s’accumulant au-dessous , les matières entretiennent une irritation qui favorise l’exhalation de la sérosité dans le tissu cellulaire proprement dit ; en sorte que dans les phlegmasies aiguës, cet ædème est déjà un signe presque certain qu'il existe du pus au-dessous de la peau, quand même la fluctuation ne permettrait pas de l’affirmer encore. |

Arr. IL — Tissu cellulaire profond.

$ 1. Aux membres, le tissu cellulaire profond se pré-

Lord

sente aussi sous deux formes , sous la forme de masse arcolaire dans les espaces intermusculaires un peu considérables, de lamelles, de toiles lamellées, d’enveloppe ou de gaînes plus ou moins raréfiées sur les autres points. A la face interne des aponévroses, ainsi qu'entre les muscles, il existe, sous l'aspect de feuillets tellement souples, tellement extensibles que si l’inflammation s’en empare, elle se répand presque nécessairement jusqu'aux organes fibreux ou osseux les plus rapprochés. Aussi le pus des phlegmons sous-aponévrotiques manque-t-il rarement de fuser entre les muscles, les os, les tendons, et de disséquer dans une étendue variable ces diverses parties. 7.

Comme chaque faisceau , soit charnu, soit vasculaire , soit nerveux, chaque fibrille musculaire a son enveloppe celluleuse , 1} est tout simple que la suppuration envahisse bientôt toute l'épaisseur d’un membre, dès qu’elle en oceupe le centre, et que tous les tissus s’en imbibent à la manière d'une éponge, ainsi qu'on ne le remarque que trop souvent à la-suite des amputations et de la plupart des grandes opérations. Le danger des fractures comminutives avec plaie des parties molles externes, s'explique par cette disposition. Il en est de même des plaies profondes, quelles qu'elles soient. C’est ce qui fait que les désarticulations sont généralement moins redoutables que les amputations dans la continuité ; qu'après les essais de réuion immédiate, le pus et les autres fluides fusent si faclement vers la racine des membres, précédés qu’ils sont par l'inflammation. Ce tissu offre une telle laxité, se présente en si grande quantité entre les muscles profonds et

autour de certains os, celui de la cuisse, par exemple,

pe

que les abcès qui s’y forment sont on ne peut plus graves.

Ç 2. Au tronc, la portion superficielle du tissu cellulaire ne diffère de celle des membres qu’en ce que sa couche lameilée y est moins distincte, et se confond sur une foule de points d’une manière insensible avec les aponévroses ou le tissu cellulaire des extrémités. A l’intérieur, sa disposition offre ceci de remarquable, qu’on en trouve une quantité considérable, et de fortement raréfée, sur la ligne médiane en avant et en arrière , tandis qu'à l’extérieur c’est tout le contraire. En preuve de cette assertion, ‘1 me suflira de citer les médiastins et le mésentère. Aussi est-ce là que se montrent surtout les foyers purulents , les inflammations, les épanchements de toute nature , et par là que le pus fuse d’une région dans l’autre.

La couche qui double les membranes séreuses est presue: partout lamelleuse plutôt qu'aréolaire. Gomme elle n’éprouve nulle partune interruption complète, elle établit une communication directe, et par suite un véritabe consensus entre toutes les cavités et tous les viscères. Pris dans le crâne, en dehors de la dure-mère, où il est fort serré, ce tissu cellulaire est facile à suivre à la face et au cou, puis de là dans la poitrine, l'abdomen et le bassin. Sa densité, son état de raréfaction, de ssculéntté plus ou | moins grande, sur ies divers points de chacune de ces régions , esten même temps la cause de leur aptitude à s’enflammer, àsuppurer ; circonstance qu'il importe de ne pas oublier lorsqu'il s’agit de pratiquer sur elles la moindre opération.

Dans son ensemble, le tissu cellulaire forme du reste un tout continu. Quoique disséminé dans la profondeur

Land

es membres ou des organes parenchymateux, il n’en va pas moins se rendre à des masses ou à des centres qu’on peut en regarder comme l'origine commune. Les intersections fibreuses , les aponévroses les plus solides, n’empêchent pas les mille vaisseaux de la peau d’en faire communiquer là couche superficielle avec les feuillets profonds. De l'abdomen et du bassin , il va se continuer par une foule d'ouvertures avec celui des membres pelviens et de la poitrine, de la poitrine avec le cou, du cou avec la tête. Les nombreuses traînées qu’il envoie partout font du corps des animaux , eu égard aux maladies , aux inflammations et aux infiltrations surtout, une véritable € eponge incomplétement cloisonnée À la manière d’un citron ou d'une orange. Siége à peu près constant de tout travail phlegmasique, e’est lui qui se vascularise , rougit, bourgeonne au fond de toutes les plaies, à la suite de toutes les solutions de continuité qui suppurent ; mais comme en se reproduisant, en prenant la place des parties détruites ou altérées, 1l perd sa laxité primitive pour se transformer en masses ou en couches élastiques plus ou moins fermes, on conçoit qu'il puisse devenir ainsi la cause de plusieurs difformités.

C'est de cette façon que les cicatrices un peu étendues entraînent tant de rétractions et de coarctations difficiles à vaincre ou à guérir d’une manière permanente : rétractions des doigts, rétractions du coude, de J’épaule, des pieds, de la jambe, de la cuisse, des parois du ventre, de la poitrine ; coarctations de lurètre, des intestins, des vaisseaux, du vagin, toutes se rapportent au tissu cellulaire modifié par la cicatrisation, transformé en produc-