CHAPITRE TT

Bien qu’elles ne soient que de simples modifications du tissu cellulaire, les aponévroses ou les fuscias en diffèrent cependant sous d’assez nombreux rapports. formées de filaments ou de fibres régulièrement entrecroisées , constituant au moins des lamelles assez serrées pour ne plus offrir d'apparence aréolaire, elles sont partout d’une densité qui en fait ja principale importance chirurgicale. En quelque sorte dépourvues de vaisseaux sanguins, douées d’une très-faible vitalité, elles ne s’enflamment qu'avec une extrême difficulté, et ne sont le siége primitif de presque aucune maladie. Aussi suffit-il d'en embrasser la moindre parcelle avec les vaisseaux qu'on est obligé de lier, pour que les fils mettent un temps infini à se détacher, et deviennent-elles, par la lenteur de leur travail phlegmasique, un empêchement à la réunion primitive dans les plaies complexes lorsqu'elles s’y trouvent en grande proportion. Comme les aponévroses ne vivent guère que par imbibition, que par l’intermède des autres tissus, il n’est pas surprenant qu’elles se mortifient st ‘vite, quand la suppuration s’estemparée de la couche cellulaire qui en double les deux surfaces, dans les plaies con-

APONÉVROSES. 37 iuses et la plupart des affections gangréneuses. Peu extensibles, moins élastiques que le tissu cellulaire, elles résistent d’abord avec force aux puissances qui cherchent à les distendre, et ne reviennent ensuite que difficilement sur elles-mêmes. Il résulte de [à que, règle générale, toute tumeur qui tend à s’accroître mécaniquement est naturellement repoussée vers la peau ou vers le centre du corps, selon qu'elle est en dedans ou en dehors de l’aponévrose. Îl en est de mêrne des abcès, des kystes, de toutes les collections de liquides, et même de l’inflammation. Aussi pour empêcher de telles lésions de gagner, des parties profondes vers les cavités splanchniques, le meilleur moyen est-il de les ouvrir de bonne heure, lorsqu'elles ne sont pas sous-eutanées. Gela fait en outre, et par la même raison, que le gonflement des parties centrales des membres est promptement suivi d’étranglement et de douleurs qu'on ne fait ordinairement cesser que par de larges incisions ; qu'une fois les aponévroses éraillées ou distendues, les organes qu’elles brident ou qu’elles enveloppent perdent une grande partie de leur force, tombent dans le relàächement ou s'échappent de leur place habituelle, sous forme de hernies, à chaque: effort du malade.

Le tissu des aponévroses fait que leurs mailles peuvent s'agrandir insensiblement et se transformer en de véritables trous, comme on le voit souvent au ventre et sur les membres. Les vaisseaux, les filaments nerveux ou autres, venant des parties profondes vers la peau, au travers de ces mailles, deviennent la cause de l’écartement en question dès qu’une tumeur graisseuse, les ayant pour

38 | LRCNÉVAOSES.

racine, acquiert quelque volume dans la couche sous-cu- ‘tanée. Il est rare qu’une distensionm, même un peu brusque, les déchire complétement.

Les éraillures dont les aponévroses sont si souvent aflectées tiennent à ce que la toile cellulaire qui en forme la trame fondamentale se rompt véritablement, pendant que leurs fibres proprement dites nefontques’écarter. Qu'’elles aient lieu dans les cloisons intermusculaires, dans les aponévroses d’enveloppe ou sur le tronc, ces éraillures exposent partout à des hernies, soitviscérales, soit musculaires, et au pincement des organes. Le mêmeinconvénient seraitencore à craindre à la suite des opérations, si on incisait les aponévroses parallèlement à leurs fibres. Quand ces membranes se déchirent réellement, ou quand on les coupe transversalement, c’est leur feuillet lamelleux quirésiste au contraire ou qui serétablit, tandis que la continuité du fascia reste véritablement interrompue. Une pareille ouverture n’est pas moins favorable que la précédente à la production deshernies, mais elle dispose sensiblement moins à l’étranglement des organes.

Si les aponévroses offraient partout la même densité , le même aspect, on pourrait se borner à les étudier sur un point donné du corps, pour en apprécier les propriétés cénérales et les caractères essentiels. Mais les nuances variées qu’elles présentent ne permettent point de les envisager ainsi. La manière dont elles ont été comprises, jusqu'ici exige même que j'entre à leur sujet dans d’assez nombreux détails. Leur continuité avec le tissu cellulaire est un point qu'il convient d'établir d’abord, afin d’en

bien comprendre Jes nuances diverses, l’origine et la ter=

APONÉVROSES. ‘ 59 minaison. Je les rattacherai à quatre couches principales, dont deux, pure répétition des deux autres, ne se rencontrent qu'au tronc. En somme, elles forment deux genres très-distincts : à l’un appartiennent les simples lamelles, les feuillets décrits dans ces derniers temps sous le nom de fascia superficialis ; à l’autre se rapportent les aponévroses proprement dites, les toiles véritablement fibreuses.

ART. I. — Fascias celluleux.

Les couches cellulo-fibreuses, rangées de nos jours parmi les fascias, sont au nombre de deux, le fascia superficialis et le fascia propria, l’un interne, l’autre externe.

$ 1. — F'ascia superficialis externe.

Depuis que Gamper, À. Cooper ", Scarpa *, Hesselbach?, M. Lawrence#, M. J. Cloquet*, ont appelé l'attention sur Jui, le fascia superficialis est resté aux yeux des anatomistes ce qu'il était d’abord , c’est-à-dire une lame cellulo-fibreuse située entre laponévrose du grand oblique et le tissu cellulaire sous-cutané de la moitié inférieure del'abdomen. Mais pendant que j’essayais de démontrer , dans mes cours et dans la première édition de cet ouvrage, qu'il existe en même temps à toute la sur-

1 Inguin. and congenit. Hern., 1804.

2 Sur les Hern., trad. de CayoL, 1812.

* De ortu ct progressu Hern., etc., 1816.

h Traité des Hernies, trad. de Cloquet, 1818. * Hernies de l Abdomen, 1817.

face du corps, Godman' s’efforçait, en Amérique, de Pétendre aussi beaucoup plus qu'on ne l'avait fait jusqu'alors. En 1826 et 1827, M. Paillard est venu donner plus d'extension encore à cette idée, dans sa dissertation inaugurale ? et son traité des aponévroses ÿ ; en sorte qu'aujourd'hui elle ne doit plus rien avoir d’extraordinaire.

Envisagé sous ce nouveau point de vue, le fascia superficialis est constitué par les lames les plus profondes, par la portion foliacée ou lamellée du tissu cellulaire sous-cutané , et forme une couche tantôt très-mince , tantôt assez épaisse, purement lamelleuse dans certains lieux , réellement fibreuse dans quelques autres, qui n’est franchement interrompue sur aucun point de la phériphérie du corps, pas plus aux membres et à la tête qu’au cou, à la poitrine et au ventre. Le dissentiment à ce sujet ne peut tenir qu'à une mauvaise application des mots.

Si par le terme d’aponévrose on persiste à n’entendre que ce qu’il signifiait autrefois, nul doute qu’il ne faille rejeter Pidée que je viens d'émettre eu égard au fascia superficialis ; mais alors il ne faudrait pas même admettre ce feuillet sur l'abdomen, car 1 n'y offre jamais tous les caractères du tissu fibreux, et souvent il y conserve la forme du simple tissu Jamelleux. Si on accorde, au contraire, que le nom d’aponévrose ou de fascia puisse être appliqué à toutes les toiles un peu régulières et susceptibles d'acquérir une certaine

4 Descriptions of various Fasciæ, vie. Philad., 1824. 2 Thèse, Paris, 17 fevrier 1826.

à Descripi. complete des meml. fibreuses, etc. Paris, 1827.

APONÉVROSES. 43 densité, qui ont pour usage de revêtir ou de tapisser quelques portions du système locomoteur ou quelques membranes, le fascia superficialis existe partout et ne doit être oublié nulle part. Ce n'est, après tout, qu’une condensation des lamelles celluleuses que j’ai indiquée précédemment en traitant du tissu lamineux sous-cutané.

Au cräne le fascia superficialis se perd insensiblement dans le tissu dense et serré qui unit les muscles ou l’aponévrose au cuir chevelu. On ne le distingue point, ou que très-mal, à la face, parce que là tous les tissus sont en quelque sorte confondus. Au cou, c’est entre ses lames que se développe le peaucier.

Encore très-rarefié sur la poitrine , il ne s’épaissit et ne s'isole d’une manière évidente qu’en descendant sur le bas-ventre et notamment vers les régions illaques. En se rapprochant de la ligne médiane, il perd son aspect lamelleux, s’épaissit et se transforme en tissu filamenteux | qui se confond bientôt avec le tissu fibreux de la ligne blanche , du sternum et de toute la partie postérieure du rachis ; tandis que, latéralement, il se raréfie de plus en plus, et tend sans cesse à se fondre dans Je tissu cellulaire proprement dit.

Aux membres il contracte aussi des adhérences vis-à vis des principales articulations, Il n’est d’ailleurs jamais bien distinct de la couche aréolaire sous-cutanée. S’il est vraiqu'en passant au devant des saillies osseuses , il manque rarement d'acquérir une densité plus grande il l’est également que vis-à-vis des ouvertures aponévrotiques, des espaces Interosseux, sa raréfaction estun roonbne à peu près

constant ; de telle sor Le méme qu "ls? S yengagce presque iné-

vitablement, et de manière à se continuer, sans ligne de démarcation , avec le fascia superficialis mterne ou le tissu cellulaire profond. |

C’est dans l’épaisseur du fascia superficialis externe que se trouve le panicule charnu des animaux. Je crois ce fascia de nature à se transformer en tissu fibreux jaune et même en tissu musculaire. Girard fils a prouvé” que la ventrière élastique des animaux domestiques, des monodactyles en particulier, en est une dépendance. Je l’ai vu souvent, au périnée par exemple, former une couche cotonneuse, rougeâtre, évidemment musculeuse ; et chacun sait actuellement que l’état de lamelle fibreuse est sa dégénérescence habituelle, son premier degré de transformation. |

La plupart des données chirurgicales mentionnées à l'occasion du tissu cellulaire lamelleux sous-cutané étant exactement applicables au fascia superficialis, n’ont pas besoin

être rappelées maintenant. Les adhérences de ce fascia,

opposant un obstacle plus ou moins grand aux matières ou aux parties qui tendent à glisser entrela peauet les aponévroses, méritentcependant de n’être point passées sous silence. Non seulement les ecchymoses, les inflammations, les collections purulentes , les infiltrations de toute nature , mais encore les tumeurs peu consistantes , les hernies semblent constamment s'éloigner de pareilles adhérences pour marcher dans un autre sens. Il faut donc s'attendre à trouver l’origine ou le foyer de ces maladies plus près d’un point de leur circonférence que de leur centre.

La continuité du fascia superficialis avec le tissu cellu-

te RE CE qu nt mg TT

1 Arch. génér. de Méd., 1823,t. 3, p. 67.

APONÉVROSES. 49 lire des parties profondes est une voie puissante de sympathie entre les divers organes, et, comme il est irès-extensible, aucune tumeur ne se fait jour de l’intérieur à l'extérieur sans qu'il ne lui fournisse une enveloppe. Aussi le fascia superficialis forme-t-il la tunique la plus constante des diverses espèces de hernies auxquelles l’homme est exposé, Comme ses lames sont alors fortement pressées les unes contre les autres, on conçoit qu'il puisse prendre une épaisseur considérable. Enfin, soit sous le rapport pathologique, soit sous le point de vue anatomique , la fascia superficialis paraît avoir pour rôle, dans l’évolution organique , de former le passage du tissu cellulaire aux aponévroses, comme la portion Jamelleuse de la couche sous-cutanée forme le lien entre le tissu aréolaire et ce premier fascia.

$ 2. — Fascia superficialis interne.

Ge qu’on voit au-dessous de la peau se retrouve à l’iniérieur des principales cavités splanchniques. La face adhérente du péritoine est partout revêtue d’une couche cellulaire, qui a de nombreuses analogies avec le fascia superlicialis externe. Simplement indiquée sous le titre de fascia propria , par M. A. Cooper, qui semble ne ladmettre que dans les fosses iliaques et les ouvertures her- “Maires qui en partent, cette lame, qui existe également en dehors des plèvres et de tout le péritoine, mérite une description plus détaillée.

Appliqué comme une doublure sur la face adhérente des membranes séreuses qu'il fortifie, et qui sans lui se

réduiraient à ue sorte d’épithélium , le fascia celluleux

interne va partout se perdre entre le péritoine ou ja plèrre et les viscères, en se confondant avec ce que les anciens appelaient tunique nerveuse externe dans les intestins. Offrant une densité à peu près égale sur toute l'étendue des parois thoraciques, il doit être distingué du tissu cellulaire abondant qui remplit les écartements antérieur et postérieur du médiastin. Dans le ventre, cette couche est tellement adhérente au voisinage de l’ombilic qu ’1l n’est plus possible de la distinguer. Se continuant d'une cavité dans l’autre en passant avec l’œsophage, l'aorte et la veine cave, au travers du diaphragme, c’est après s'être confondue avec le péricarde et les gaînes vasculaires qu’elle sort du thorax pour se porter au cou et se confondre avec le fascia cervicalis. Quand on le pousse vers l'extérieur, je tissu cellulaire des environs se joint à elle, et en forme bientôt une membrane fort épaisse. C'est ainsi que s’opère l’épaississement du sac dans les hernies inguinale , curale, obturatrice, ischiatique, etc.

On comprend d’ailleurs toutes les variétés d'épaisseur ‘dont le fascia superficialis ou celluleux imterne est succep tible, en remarquant qu’il peut s'approprier la totalité des massses cellulaires qu’on observe dans le ventre et la poitrine, et qu'il forme, avec ces masses, une couche en grande partie comparable à la doublure cellulaire des téguments. Sa disposition aréolaire fait qu’il s’imbibe assez facilement de liquide, et devient ainsi le siége de presque toutes les altérations morbides généralement attribuées aux membranes séreuses qu'il tapisse. C’est lui et non ces dernières que parcourent les vaisseaux, qui s’épaissit, se dénature , se transforme en tissus divers, à la suite des inflammations

APONÉVROSES. A5 et des maladies qu’on observe à l'intérieur des parois thoraciques ou abdominales ; qui, par son épaississement, son induration, empêche les foyers purulents ou autres de pénétrer, de s’épancher à l'intérieur, et les force à refluer vers la peau ou bien à fuser au loin entre lui et les autres lames des environs ; qui, par ses communications multipliées avec le fascia superficialis externe, explique les transmissions d’inflammation, de suintement purulent, de productions pathologiques, de la face externe à la face interne des cavités dont il s agit; qui fait que les phlegmasies des membranes séreuses sont: presque toujours diffuses, et que ces membranes, devenues opaques, semblent prendre une épaisseur si considérable toutes les fois qu’une lésion ou une production inflammatoire a long-temps persisté dans les environs; c’est lui enfin qui fait qu'une opération qui ne comprend que la peau peut être suivie d'inflammation purulente de la tunique séreuse située audessous.

AnrT. II. —Fascias fibreux, ou aponévroses proprement dites.

Si les couches dites fascias superficialis ou celluleux se perdent d’une part dans le tissu cellulaire et de l’autre dans le tissu fibreux, les aponévroses proprement dites semblent succéder à leur tour aux fascias celluleux de manière à en tirer leur origine pour se continuer avec le périoste ou les annexes du système osseux. Aux pieds, aux mains et sur une foule d’autres points on les voit, en effet, naître insensiblement du tissu cellulaire, ne prendre qu’à une certaine distance l'aspect qui les caractérise, et se fixer enfin sur

quelques os. Les anciens avaient déjà pressenti cette vérité en faisant dériver toutes les membranes fibreuses de la dure-mère ou du crâne ; et Bichat' a très-bien démontré qu’elles se continuent toutes plus ou moins directement avec le périoste. Peut-être faut-il attribuer à cette origine ou cette terminaison commune des membranes fibreuses le consensus dont elles sont douées dans les maladies, et le caractère ambulant du rhumatisme ; tandis que leur égalité de texture, leur densité, leur arrangement fibrillaire , expliqueraient la ténacité, la généralisation de leurs affections. Je ne pense pas, en conséquence, qu'on puisse en faire trois groupes distincts, un pour le cou, le second pour le membre thoracique, et le troisième pour le membre abdominal, comme le veut Godman. Il est bien vrai que le centre phrénique et le péricarde peuvent être donnés comme point de départ ou comme rendez-vous du groupe cervical, que tous les feuillets fibreux du bras et de l'épaule se rendent à la capsule scapulo-humérale, et qu'il en est de même du ligament orbiculaire de la hanche pour les fascias de la cuisse ; mais les aponévroses temporale, plantaires, pelviennes, périnéales, dorsales, abdominales même ne s’accommodent point de ce système. Îlest donc plus naturel de les étudier successivement à la tête, au tronc et aux membres, pour en faire ressortir la continuité.

S 31.— Aponévroses du tronc.

Les aponévroses du crâne et de la face, d’ailleurs trop

1 Anat. gén., t. 2, p. 253, édit. Maingault, 1818. 4e

APONÉFROSES. 47

morcelées pour se prêter à une description générale, ne s'en continuent pas moins avec celles du cou, par l'intermède du périoste de l’occipital, du temporal , de l'os maxillaire inférieur, et du ligament cervical postérieur.

Les nombreux dédoublements que subit le fascia cervicalis pour engaïîner les muscles et autres organes du cou, le rapprochent tellement des aponévroses des membres que les mêmes considérations leur sont applicables. Rien n’est plus facile que d’en suivre les lames intermusculaires et les gaînes profondes, jusque dans le thorax, derrière le sternum, dans le médiastin, autour des gros vaisseaux, et de se convaincre qu'il se continue avec le péricarde, qui, à son tour, va se confondre avec le trèfle aponévrotique du diaphragme. De 1à même une partie des d dangers qu’entraînent les opérations qu'on pratique au cou, ainsi que des inflammations et des foyers purulents qui peuvent se développer dans sa profondeur, Néanmoins, au lieu de s’en tenir à cette unique étiologie, comme le voudrait Godman, il faut ajouter que l’aponévrose du cou s’épanouit en s'affaiblissant sur l'épaule ou le devant de la poitrine, et qu’elle se continue aussi sans ligne de démarcation avec les fascias de la région postérieure du tronc ; ce qui fait, pour le dire en passant, que les inflammations superficielles, circonscrites ou diffuses , doivent se comporter au cou comme à la partie moyenne de la cuisse ou du bras.

À la poitrine, l’aponévrose n’est d’abord qu’une simple lame celluleuse, collée sur les muscles pectoraux, le ÉLIRE dentelé , le grand oblique et le droit antérieur. Ce n’est

qu’en approchant du dos et de l’épigastre, qu'elle commence à revêtir le caractère fibreux, quoique partout elle se confonde avec les autres fascias, et qu’elle reste distincte du fascia superficialis jusqu’à la fin.

Quant aux aponévroses de l’abdomen, il est inutile de rappeler qu’elles se continuent avec celles de la cuisse. Tout le monde le sait aujourd’hui; mais 1] ne sera peutêtre pas hors de propos de faire remarquer que celles qui se voient en dedans semblent être calquées sur celles du dehors.

Le fascia transversalis, par exemple, est véritablement l'image de l’aponévrose de l’oblique externe. Les rapports généraux sont les mêmes. Il est séparé de la membrane séreuse par le fascia superficialis interne. Tous deux semblent avoir le ligament de Fallope pour rendezvous. Tous deux sont appliqués contre la face correspondante des muscles. Si l’un est beaucoup plus mince que l’autre, c’est que, n'ayant presque aucun usage à remplir, il est en quelque sorte resté à l’état rudimentaire. Ce serait donc fausser toutes les analogies que de faire du fascia transversalis le représentant du fascia superficialis proprement dit, comme on l’a tenté dans ces derniers temps. |

Les cavités pectorales présentent les mêmes particularités. Le feuillet mince qui en tapisse l'extérieur se retrouve à l’intérieur revêtant la face interne des muscles intescoslaux , et se continuant avec le périoste des côtes. M. Paillard , qui l’a décrit le premier’, n’a eu d'autre tort,

4 These, n° 25, 1826.

selon moi, que de le comparer aussi au fascia superficialis de l’abdomen. De cette façon, les muscles larges se trouvent comme plaqués de deux lames aponévrotiques, l’une interne , l’autre externe: la première généralement plus faible, parce que son rôle est moins important ; la seconde, ordinairement fort épaisse, parce qu'elle tient en quelque sorte lieu du squelette. ;

$ ’2, —Aponévroses des membres.

Quoi qu’il en soit, c’est aux membres que les fascias offrent le plus de complication. La gaine générale qu'ils forment d’abord à toute l'extrémité, en contact immédiat par sa face exierne avec le tissu cellulaire sous- cutané ou le fascia superficialis , donne naissance, par sa face interne, à une série de cloisons , de lames, en rapport avec les organes qu’elle renferme. De ces feuillets, les uns convergent perpendiculairement vers l'os, tandis que d'autres lui sont plus ou moins obliques et tendent à se rapprocher du plan horizontal. Parallèles à la partie, ils ont pour but d'isoler, autant que possible, les divers muscles en les cloisonnant ou leur fournissant chacun une gaîne qui leur permette d’agir indépendamment les uns des autres.

Par l’intermède de ces dédoublements de l’aponévrose d'enveloppe , toutes les aponévroses d'insertion , et les diverses intersections musculaires, se continuent avec la gaine générale du membre en même temps qu'avec le périoste ; en sorte qu’en détruisant par la pensée toutes les parkies charnues de l'avant-bras, par exemple, sans tou