SCLÉR0-CH0R0ID1TE ANTÉRIEURE

a. La scléro-choroïdite antérieure aiguë est une maladie qui occupe ordinairement une partie circonscrite de La choroïde avoisinant l'insertion de l'iris, et quoique toutes les parties du pourtour de cette insertion puissent être atteintes de cette affection, ce sont de préférence celles qui avoisinent le bord cornéen s-upérienr ou supéro-externe.

En pareil endroit se produit une injection sclérale et conjouctivale intense se délimitant en un, ou deux, ou trois foyers (rarement au début davantage) et se différenciant des boutons de l'épiscléritis que nous aurons à ; décrire par leur manque de soulèvement. L'injection veineuse profonde de la sclérotique s'étale sans que le tissu épiscléral, par son gonflement, fasse | proéminer la partie si fortement injectée. Ce signe différentiel n'est pourj tant valable que pour une scléro-choroïdite récente et une épiscléritis bien développée, tandis que dans une ancienne scléro-choroïdite, la partie malade se bombe aussi en avant, alors qu'un tout récent foyer d'épiscléritis n'a pas besoin d'être sensiblement proéminent.

Bien plus importants pour le clinicien seront donc les symptômes que I présentera l'iris, ainsi que l'injection péricornéenne qui s'étale bien plus avec le foyer d'une scléro-choroïdite qu'avec le bouton d'une épiscléritis, ; qui laisse souvent, une partie de la circonférence cornéenne absolument libre j de toute rougeur. A cette injection périkératique vient forcément s'adjoindre ! une hypérémie de l'iris. Cette membrane perd insensiblement sa contrac- ! tilité, la pupille est moyennement dilatée, et son bord s'échancre vers la partie la plus injectée du pourtour de la cornée. Si, outre l'injection périkératique générale, on observe plusieurs centres de vascularisation, analogues à ceux dont nous venons de parler, on verra sur le bord pupillaire autant d'échancrures correspondantes à ces points. En fixant son attention sur l'état de l'iris, il est possible d'y remarquer, au niveau de chacune des échancrures en question, des vaisseaux gorgés de sang, par suite de l'embarras que l'affection ehoroïdienne cause dans la circulation de l'iris. Quelquefois il apparaît des synéchies vers la partie échancrée; l'humeur aqueuse se trouble légèrement, et la chambre antérieure semble avoir augmenté en profondeur. Si l'on observe alors la tension du globe, on le trouve plus dur et plus résistant par suite de l'augmentation de la pression intra-oculaire.

A mesure que la maladie fait des progrès apparaissent aussi des altérations dans la cornée, une infiltration sclérosante qui dépasse sensiblement le foyer ou les foyers morbides du pourtour de la cornée. Cette infiltration s'étale directement.du bord cornéen vers les côtés et le centre de la cornée, tandis que, lorsque dans un cas de simple épiscléritis, la cornée souffre, elle affecte l'aspect d'un simple élargissement d'une partie d'un arc sénile (Mackenzie). Le maximum de trouble ne concorde pas avec le bord cornéen, mais en reste quelque peu distant, et l'opacité s'effile vers le centre de la cornée assez exactement dans le sens du bouton épiscléral.

Le diagnostic se pose avec d'autant plus de facilité que la maladie progresse, car à mesure que le bouton d'épiscléritis tend à s'effacer, l'opacité

DE WECKEll. — MALADIES DE LA CHOROÏDE.

cornéenne diminue et se dissipe ordinairement en entier, ou reste limitée à une partie restreinte du bord; finalement, une tache ardoisée indique seule l'ancien emplacement du mal, et ces taches peuvent nous guider pour reconnaître la nature de nouveaux boutons en voie d'évolution.

Les choses se passent tout autrement pour la scléro-choroïde aiguë. Ici, à mesure que l'injection se dissipe, l'opacité de la cornée ne diminue pas. Suivant l'intensité du mal, et le nombre des foyers où il s'est concentré, on voit la sclérose cornéenne s'accentuer même au point de rendre l'inspection de la chambre antérieure ou très difficile, ou impossible. A mesure que l'œil rentre dans le calme, les foyers de scléro-choroïdile et de sclérose cornéenne qui se confondent, prennent un aspect jaune lardacé, auquel vient se mêler ultérieurement une faible teinte bleuâtre. On peut voir, dans les cas où la maladie a pris beaucoup d'extension, surtout par suite de rechutes se succédant à courts intervalles, que toute la portion antérieure de l'œil présente un aspect blanc jaunâtre uniforme sans délimitation précise de la cornée, dont les différences de niveau avec la sclérotique se trouvent effacées par suite de la rétraction du nouveau tissu qui doublait le corps ciliaire, l'iris, et une partie de la surface postérieure de la cornée sclérosée.

Un véritable aplatissement par places se montre alors dans la cornée, mais ce fait ne se présente que dans les cas où le processus morbide a acquis une intensité insolite. Ordinairement une assez notable portion des parties centrales de la cornée permet encore de constater la présence de nombreuses synéchïes ou une soudure étendue du bord pupillaire qui se trouve situé derrière les parties sclérosées de la cornée.

La scléro-choroïdite antérieure aiguë aboutit donc à des foyers de sclérose cornéenne se confondant avec la partie anciennement malade de la sclérotique, et situés au-devant d'une partie de l'iris portant les vestiges d'iritis plastiques. A mesure que la maladie a présenté un caractère d'intensité notable, les foyers montrent la tendance à la rétraction, à l'aplatissement, qui,, dans les cas ultimes, aboutit à la phthisie antérieure de l'œil (aplanatio corneœ).

b. La scléro-choroïdile antérieure subaiguë se présente dès le début avec des symptômes qui ne laissent guère place à une confusion avec une épisclérite, attendu que le gonflement du tissu épiscléral est ici fort peu accusé, son inflammation ne se révélant que par une teinte vineuse assez marquée, se continuant dans une injection périkératique moins prononcée, mais le plus souvent généralisée autour de toute la cornée.

L'envahissement de la cornée par une infiltration diffuse se fait ici, non par îlots, qui rappellent celle de l'épiscléritis, mais gagne un tiers ou la moitié de la cornée sur une assez grande largeur, présentant bien moins d'intensité comme coloration et ressemblant aux opacités de la kératite parenchymateuse ou à celles qui accompagnent uneiritis séreuse intense.

En réalité aussi les symptômes qui se manifestent presque dès le début de la maladie, du côté de l'iris, sont moins ceux de l'iritis plastique que d'une

SCLÉHO-CHOROIDITE ANTÉRIEURE.

lymphangite antérieure, autrement dit d'une iritis séreuse. La chambre antérieure a sensiblement gagné de profondeur, et çà et là on observe, à un examen minutieux, de petits dépôts en plaques sur la membrane de Descemet, qui s'effectuent de préférence derrière les parties infiltrées de la cornée, et par conséquent près des foyers d'injection sclérale.

Un signe différentiel précieux de cette forme subaiguë pour la distinguer de la précédente, est que, tandis que la dernière ne présente ordinairement qu'une sensibilité peu accusée de l'œil (à moins qu'elle n'ait envahi toute la circonférence cornéenne), on voit les malades atteints de la forme subaiguë | se plaindre d'attaques de douleurs sus-orbitaires qui concordent manifestej ment avec des poussées d'accentuation de la pression interne, et dont l'effet se dénote par une dureté manifeste de l'œil et par une rugosité de Pépithélium cornéen qui ne se borne plus aux parties infiltrées, mais gagne toute l'étendue de la cornée. La marche de cette affection, interrompue ainsi par des poussées glaucomateuses, est ordinairement très traînante, mais peu à j peu l'injection périkératique se dissipe, ne persiste encore que près des principaux foyers d'injection, qui, à mesure qu'ils pâlissent de leur côté, se soulèvent et prennent une teinte bleuâtre d'autant plus accusée que le foyer veineux d'injection périkératique était plus étendu, autrement dit, que la distension et l'amincissement scléral portaient sur une plus grande étendue. Le soulèvement des parties ne permet aucune confusion avec les taches ardoisées de l'épiscléritis, et différencie notablement la terminaison de cette variété de scléro-choroïdite de la précédente.

La maladie se termine donc par la formation d'un ou de plusieurs staphylômes. Ainsi que nous le verrons plus loin, cette affection peut, suivant que la maladie s'était localisée plus ou moins près du bord cornéen, déterminer une distension des parties du tissu trabéculaire péri-cornécn, porter ainsi sur la région située au-devant de l'insertion de l'iris (staphylôme intercalaire) ou sur une région occupée par le corps ciliaire lui-môme (staphylôme ciliaire), ou sur les parties avoisinantes (staphylôme équatorial). Lorsque la maladie attaquera une grande étendue du segment antérieur de l'œil, la terminaison sera celle de l'hydrophthalmie ou de la buphthalmie chez les enfants, où l'accroissement de l'œil porte cette dégénérescence déformatrice souvent à un degré des plus accusés.

c. La scléro-choroïdite antérieure chronique se différencie de la précédente en ce que les symptômes inflammatoires du côté du tissu épiscléral font absolument défaut. Il y avait eu à cet égard simple gradation entre les formes aiguë et subaiguë, mais dans la variété absolument chronique les couches externes de la sclérotique ne dénotent jamais une participation au processus inflammatoire. Du reste, la marche de celte affection est si traînante, si insidieuse, tellement dépourvue de symptômes douloureux, que c'est l'évolution complète d'un staphylôme qui nous révèle par quelle maladie l'œil a passé. Ainsi, chez de tout jeûnes enfants qui ont eu des perforations de la cornée, on voit simultanément, avec la distension cicatricielle, se com-

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biner la formation d'un staphylôme antérieur par scléro-choroïdite antérieure, dont rien ne dénotait la présence que la distension progressive des parties avoisinantes de la cornée.

C'est surtout l'attraction de l'iris par une perforation périphérique de la cornée, la soudure de cette membrane a la circonférence de la cornée, les troubles de filtration qui font éclater des phénomènes glaucomateux avec distension des parties scléroticales et choroïdiennes vers lesquelles s'est irradiéeen quelque sorte l'inflammation dont primitivement la cornée avait été le siège.

Non seulement, dans ces circonstances, la scléro-choroïdite chronique se développe, mais elle se montre aussi chez des jeunes sujets lorsque, pendant l'âge de la puberté, ils ont été pris de lymphangite de l'œil, d'iridochoroïdite séreuse ayant provoqué d'abondants dépôts cellulaires dans la rigolle de Fontana, de façon à donner lieu à une obstruction de la voie principale de filtration. Après que tous les symptômes d'irido-choroïdite ont disparu, on voit pareils yeux qui, en apparence, ne sont plus le siège d'aucune inflammation, mais portent des traces de sclérose partielle du bord cornéen, devenir le siège d'une distension progressive du segment antérieur par la formation de staphylômes intercalaires ou ciliaires. Si l'inspection ophthalmoscopique est en pareil cas possible, le refoulement papillaire explique pourquoi, chez ces adolescents, la vue a progressivement baissé, et comment, à leur insu (lorsque la maladie est unilatérale) toute perception lumineuse a souvent disparu.

C'est ici le moment de passer en revue les différents genres de staphylômes antérieurs qui sont la conséquence de la scléro-choroïdite antérieure, et qu'on a pratiquement subdivisés essentiellement en trois formes :

1° L'ectasie occupe le proche voisinage de la cornée, la région du ligament pectiné, n'empiète pas sur le corps ciliaire, qui n'a subi que peu de déplacement en arrière lorsque la distension n'est pas considérable et a reçu le nom assez insignificatif de staphylôme intercalaire.

On supposerait que ce nom lui aurait été appliqué parce que le staphylôme s'intercale entre l'insertion indienne et le corps ciliaire par exemple. Non, ce nom lui a été assigné en premier par M. Schiess-Gemuseus^rcA. fur Ophth.,t. IX, 3, p. 171), à cause d'une masse de tissu de nouvelle formation qui, avant la distension, s'intercale entre la cornée el l'iris.

2° La distension occupe la région même du corps ciliaire, et porte ajuste titre le nom de staphylôme ciliaire. Lorsqu'il a pris une certaine extension, il refoule en avant les crêtes des processus ciliaires.

3° On désigne sous le nom de staphylôme équatorial toute distension qui, n'avoisinant pas l'entrée du nerf optique ou le pôle postérieur de l'œil, occupe un point situé derrière le corps ciliaire.

On se renseigne aisément sur l'emplacement de l'ectasie en éclairant d'arrière en avant le segment antérieur du globe de l'œil qu'on a fait diriger fortement en dedans. A cet effet, on projette un cône lumineux sur la partie postérieure la plus accessible, soit avec un miroir à court foyer, soit avec

SCLÉRO-CIIOROIDITE ANTÉRIEURE.

une lentille de 18 à 20 dioptries. On peut aussi procéder à cet éclairage en projetant la lumière à travers une pupille fortement dilatée, mais le premier genre d'exploration convient surtout lorsque de fortes opacités empêchent l'éclairage direct du fond de l'œil, et ne permettent pas de se renseigner, chose des plus importantes, sur la participation de la papille du nerf au refoulement des enveloppes oculaires.

A mesure que le staphylôme occupe une région plus voisine du pôle postérieur du globe de l'œil les altérations morbides des parties avoisinantes se font rares, tandis que plus on s'approche du corps ciliaire et principalement de l'insertion indienne et de la cornée, plus l'évolution pathologique peut être poursuivie par les altérations morbides qu'on rencontre au voisinage des parties distendues ou dans des points prêts à participer à la distension.

Pourtant Y examen anatomique nous fournit en général peu d'éclaircissements sur la cause première de la scléro-choroïdite antérieure, car bien rares sont les occasions où l'on procède, à l'examen d'un œil qui avait été le siège d'un staphylôme en évolution, de sorte qu'à l'instar de ce que nous fournissent les recherches sur le staphylôme postérieur, nous ne constatons que les signes d'atrophie et de distension, tandis que les produits inflammatoires ont eux-mêmes subi les effets de cette usure et ont disparu pour la majeure partie.

Fréquemment, les diverses formes de staphylômes choroïdiens antérieurs se combinent entre eux ou avec des ectasies cornéennes (ainsi que le montrent les figures 99 et 100) de façon que des staphylômes en voie d'évolution peuvent parfois encore nous donner des renseignements utiles que ne fournissait plus la principale distension.

Le staphylôme intercalaire occupe par ses altérations essentiellement la région du ligament pectine et du tissu trabéculaire péricornéen, la zone de filtration de Leber. En se distendant, le ligament, l'insertion de l'iris ne s'éloigne pas de la cornée, au contraire la distension paraît en quelque sorte sauter au-dessus de cette insertion, de façon que le limbe conjonctival qui à l'état normal est placé au devant de l'insertion iridienne se trouve dans des

Fig. 99.

Fie. 100.

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cas de staphylôme intercalaire très accusé, situé derrière l'insertion périphérique de l'iris (Otto Becker). A mesure que l'attache périphérique de cette membrane est refoulée en avant, il semble qu'il se développe un nouveau ligament pectiné derrière elle.

Un tissu intercalaire fortement vasculaire a doublé les parties qui sont devenues ectatiques et celles qui les avoisinent et adonné lieu à des troubles de filtration et de circulation qui ont notablement favorisé la distension par augmentation de la pression interne, mais à mesure que les parties sont devef nues ectatiques, on n'y observe que les phénomènes d'amincissement et d'oblitération vasculaire ; seulement dans les cas assez récents on retrouve àl'entour des parties ectatiques la substance intercalaire, sinon, on constate l'accollement interne que cette substance a produit entre l'iris atrophié et la cornée amincie. La masse intercalaire qu'on retrouve en quelques endroits encore est striée, diaphane, semble avoir pullulé de la substance cornéenne même, parfois elle présente jusqu'à un millimètre et plus d'épaisseur. Cette substance dont la provenance est difficile à établir s'étale non seulement entre l'iris et la cornée accolés ensemble, mais se rencontre aussi derrière l'iris et sur les procès ciliaires mêmes.

L'iris lui-même, ainsi que les parties avoisinantes du corps ciliaire, peuvent, dans un cas récent encore présenter les signes incontestables d'une inflammation plastique (parenchymateuse), mais ordinairement l'iris et les parties avoisinantes du corps ciliaire proches du staphylôme présentent des symptômes si marqués d'atrophie qu'il devient parfois assez difficile de bien préciser la délimitation entre leur trame atrophiée et la masse intercalaire, et cela surtout si l'atrophie a porté sur les cellules pigmentaires de la partie antérieure du tractus uvéal.

Lorsque tout le pourtour de la cornée a été le siège d'une scléro-choroïdite ayant donné lieu à un staphylôme intercalaire circulaire, alors la zonule a notablement souffert et le retentissement nutritif porte non seulement sur la partie antérieure du corps vitré, mais aussi sur le cristallin qui s'opacitie et se déplace fréquemment.

Le staphylôme ciliaire ayant refoulé l'iris en avant a pour conséquence la suppression plus ou moins complète de la rigole de Fontana, l'insertion périphérique de l'iris et le ligament pectiné s'étant accollés ensemble; les processus ciliaires atrophiés se trouvent refoulés en avant et complètent l'obstacle porté à la filtration, déjà rendue difficile par l'entassement du tissu trabéculaire péricornéen. A part ces signes de compression et parfois d'agglutination du tissu par les vestiges d'anciens produits inflammatoires on rencontre dans les parties ectatiques qu'un amincissement extrême, porté parfois au point que la sclérotique avec les vestiges choroïdiens qui lui adhèrent ne présente pas une épaisseur plus considérable que celle d'un papier mince. Dans cette partie la plus amincie, la choroïde ne se reconnaît plus qu'à quelques cellules atrophiées du slroma, constituant une mince pellicule, les fibres musculaires et les vaisseaux ayant disparu. Quoique les signes de

SCLÉRO-GHOROIDITE ANTÉRIEURE.

l'atrophie et de la raréfaction du tissu aillent en se dégradant de la partie la plus ectatique vers le voisinage, ils respectent le voisinage de l'insertion indienne ainsi que le ligament pectiné. La limite entre la cornée et la sclérotique ne s'efface pas.

Cette intégrité relative de la zone de fdtration n'est pas sans importance pratique, car elle nous fait augurer bien plus favorablement des résultats des opérations pratiquées dans cette région dans lebut de réduire la pression interne, et avec elle, les staphylômes ciliaires, surtout si l'accolement de l'iris à la rigole de Fontana n'a été que très restreint et superficiel. Elle nous autorise aussi, sans inspection préalable, à conclure à une action de refoulement moins accusée, pendant l'évolution du staphylôme sur la papille du < nerf optique, tandis qu'avec un effacement complet du sillon scléro-cornéen, j on peut, sans avoir la possibilité d'un contrôle par inspection de l'intérieur de l'œil, s'attendre à la présence d'une profonde excavation glaucomateuse. ! Le danger d'une formation multiple de staphylômes ciliaires réside dans i l'atteinte portée à la zonule qui, s'amincissant sur divers points jusqu'à la I déchirure et s'épaississant sur d'autres par enroulement, compromet la fixation du cristallin. Des subluxations, qui peuvent se produire au moindre i choc de l'œil ou pendant un mouvement violent du corps, nous rendent i compte des poussées glaucomateuses irritatives que soudainement présentent I pareils yeux. Chaque poussée peut alors, en refoulant davantage l'iris vers ! la rigole de Fontana, donner lieu à la soudure de cette membrane avec la zone filtrante, et peu-à peu on voit une ectasie des parties péricornéennes s'adjoindre aux staphylômes ciliaires, autrement dit toute la partie antérieure de l'œil se distend, l'œil prend l'aspect buphthalmique.

Il ne nous reste que peu de chose d'important à ajouter. A l'exception des ectasies équatoriales limitées au passage des vaisseaux qu'on trouve sur les yeux de jeunes sujets glaucomateux, il est rare qu'on rencontre des staphylômes de la région équatoriale, sans participation des parties qui avoisinent la distension déformatrice. En pareil cas la rétine a directement souffert; elle est réduite à sa trame celluleuse et est rarement décollée, tout en passant j tendue devant les parties ectasiées de la sclérotique. A l'entour de ces par- | lies atrophiées, on rencontre fréquemment des épaississements vitreux et i des pullulations de la couche pigmentaire de la rétine qui s'adossent à des i parties de la choroïde portant manifestement des vestiges d'inflammation. Toujours en pareil cas la pression a non seulement refoulé la papille, mais retenti sensiblement sur la circulation et la nutrition rétinienne.

La symptomatologie de la scléro-choroïdite antérieure variera sensiblement, suivant l'acuité ou la chronicité de l'affection. La variété la plus déformatrice produit souvent le moins de symptômes pénibles pour le malade. Ce n'est que pendant que l'injection périkératique est très accusée et généralisée, que l'œil devient sensible au jour et parfois larmoyant. Aussi le toucher de la région oculaire est à ce moment plus ou moins pénible. A part cela, j ce n'est que pendant les poussées glaucomateuses intercurrentes que le

DE WECKER. — MALADIES DE LA CHOROÏDE.

malade est rappelé à son mal par des douleurs périorbitaires plus ou moins violentes et persistantes; mais, à mesure que l'amincissement des enveloppes a, par l'accomplissement de la dégénérescence staphylomateuse, rendu ces poussées moins fréquentes et moins intenses, tous les symptômes irritalifs disparaissent. Plus de phosphènes agaçants, plus de douleurs périorbitaires, ni larmoiement, on observe un calme complet, mais aussi une cécité complète du côté de l'organe, souvent affreusement difforme.

La marche de la maladie est en général inconstante et traînante, même lorsqu'il s'agit de la forme aiguë. Interrompue par des périodes d'accalmie | complète, la formation des staphylômes ne s'effectue qu'après des mois de maladie, celle-ci présentant ordinairement des hauts et des bas sensibles dans la pression intraoculaire, et par suite dans la marche déformatrice de la maladie. Il n'est pas rare d'observer des cas où l'on pensait la terminaison du mal complètement assurée, puis, sans cause définissable, une nouvelle poussée réapparaît après plusieurs mois ou même des années de repos.

La plus rapide évolution de stapbylôme est celle du staphylôme intercalaire des enfants, chez lesquels une ophthalmie des nouveau-nés a donné lieu à la formation d'un large leucome adhérent. Ici, dans l'espace de quatre à six semaines, on voit parfois la déformation si fâcheuse pour l'organe malade se développer. A part cela, le développement des staphylômes ciliaires et équatoriaux réclame toujours au moins cinq à six mois, et ne s'effectue jamais avec une absence aussi complète de symptômes irritatifs qu'on le constate pour pareille distension déformatrice à l'entour du nerf optique.

Le caractère particulier d'intermittence imprimé à la marche de la sctérochoroïdite antérieure, qui la différencie sensiblement aussi de la sclérochoroïdite postérieure, avec sa marche progressive, mais continue, s'explique parce que la désorganisation s'opère dans la zone principale de filtration de l'œil ou près d'elle, zone sur laquelle retentissent, d'une façon plus ou moins directe et brusque, les changements qui s'opèrent dans l'œil.

L'étiologie de cette affection, heureusement assez rare, ne nous fournit que peu de renseignements. Elle éclate plus souvent chez de jeunes sujets de huit à vingt ans que chez des adultes et s'observe de préférence chez les filles. La forme qui se termine par sclérose de la cornée et aplatissement, se rencontre, suivant notre expérience acquise, de préférence à un âge avancé, et se répartit également entre les sexes, concorde chez les femmes ', avec les troubles de la ménopause, chez l'homme avec l'apparition des diverses formes de rhumatisme goutteux. Jusqu'tà présent, nous n'avons pu : découvrir, ni des causes nettement établies de transmission héréditaire, comme cela s'observe incontestablement pour la formation du staphylôme postérieur, ni une influence directe de la nocuité d'une hygiène oculaire mal observée chez les enfants.

Le traitement de cette affection offrira d'autant plus de chances de succès, qu'on pourra intervenir à une période plus rapprochée du début de l'affection. Qu'on ne tarde pas en pareil cas, lorsque les forces des malades le

SCLÉRO-CHOROÏDITE ANTÉRIEURE.

permettent, d'agir activement par des cures de frictions mercurielles, de transpirations avec la pilocarpine, ou en donnant du salicylate de soude à haute dose, conjointement avec des boissons sudorifiques. Si l'état de santé du sujet réclame des ménagements, qu'on s'en tienne alors simplement aux injections de pilocarpine avec l'emploi de l'iodure de potassium.

Le point capital est surtout ce qui concerne l'évolution du staphylôme intercalaire chez des jeunes enfants. Il faut écarter par une large iridectomie la cause prédisposante, c'est-à-dire l'attraction de l'iris dans la cicatrice corjnéenne. Du reste, dès que l'on a acquis la conviction que la maladie marche jvers la distension d'une partie des enveloppes oculaires au pourtour de la cornée, il faut procéder à la formation d'une large pupille artificielle. Il faudra mettre le moins possible de retard dans l'exécution de pareille opération : 1° parce qu'il est prouvé que, sur des slaphylômes de date récente et d'une étendue restreinte, l'iridectomie, correctement exécutée, a une action [curative manifeste; 2° parce qu'il est incontestable que, pratiquée à une [période tardive, non seulement l'opération perd beaucoup de son action cura- |live, mais présente, à cause de la distension du segment antérieur, de la ^raréfaction de la zonule, ainsi que de la liquéfaction du corps vitré, des [difficultés telles qu'un praticien reculera devant pareille intervention et se résignera plutôt à la sclérotomie, dont l'action curative est ici incontestablement moins prononcée.

! Qu'on veuille bien avoir toujours présent à l'esprit que les poussées glau- «omateuses précèdent la marche progressive du mal, qu'il faut donc activement intervenir par les myotiques, l'iridectomie, la sclérotomie, et, au besoin, la cicatrisotomie ou oulotomie (réouverture de la plaie pratiquée pour l'iridectomie), jusqu'à ce qu'on ait obtenu un calme complet et un arrêt définitif du mal. Le contrôle de la pression intraoculaire doit donc être l'objet d'une étude constante chez ces malades, et qu'on veuille s'en souvenir lorsque les symptômes directs nous semblent devoir engager à un usage passager de l'atropine; cette circonspection dans l'emploi des mydriatiques est moins rigoureusement réclamée dans ta forme aiguë, mais aussi, ici, [l'abstention de l'emploi de tout collyre est souvent indiquée dans le traitement de cette variété de scléro-choroïdite. S'agit-il de traiter surtout la sclérose [cornéenne, résultant de poussées réitérées de scléro-choroïdite, alors on fs'adressera de préférence à la sclérotomie (répétée deux ou même trois fois en divers points), on pourra tenter la péridectomie, mais nous donnons la préférence à l'emploi des pointes de feu exécutées avec le fil rougi du galvanocautère, en plaçant un nombre si serré de points autour du bord cornéen et tellement rapprochés de celui-ci, qu'on semblerait l'avoir entouré d'un filet de perles blanches. L'application de ces pointes de feu se fait tous les six à huit jours, et peut être répétée jusqu'à dix ou douze fois, de façon à établir peu à peu un anneau cicatriciel autour de la cornée, qui modifie par sa rétraction la circulation nourricière de la cornée, en même [temps que l'éclaircissement de cette membrane est activé par les poussées

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irritatives auxquelles chaque application du galvanocautère donne forcément lieu.

Lorsqu'on est appelé pour un œil complètement déformé par une ancienne scléro-choroïdite antérieure avec perte complète de la vision, il faut surtout si la distension tend chez les jeunes sujets à réagir sur l'entourage du globe oculaire (bord orbitaire, paupière), ne pas hésiter à pratiquer l'énucléation d'autant plus qu'ultérieurement les poussées irritatives résultant d'une occlusion incomplète de la fente, ou du frottement des paupières, contraindra à pratiquer alors l'opération dans des conditions bien moins avantageuses pour la prothèse. Une ablation partielle avec suture conjonctivale ou sclérale est ici absolument à rejeter, à cause des hémorrhagies auxquelles on s'expose, et parce qu'on obtient ordinairement, après une guérison qui a traîné fortement en longueur, un moignon peu favorable.

ARTICLE II

SCLÉRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE. — STAPHYLOME POSTÉRIEUR

Une maladie analogue aux formes aiguës ou subaiguës de la scléro-choroïdite antérieure ne s'observe pas dans les parties qui avoisinent le nerf optique et le pôle postérieur de l'œil. Sans symptômes irritatifs ou inflammatoires bien accusés, il se produit dans ces organes, accessibles seulement à l'inspection ophthalmoscopique, des distensions à l'instar de ce que nous observons pour la scléro-choroïdite antérieure absolument chronique, telle qu'elle éclate à la suite de l'attraction et de la soudure de l'iris sur des cornées perforées chez de tout jeunes enfants.

Cette observation prouve déjà que, pour la formation du staphylôme postérieur, quelques prédispositions anatomiques doivent avoir existé, pour donner lieu à la sclérectasie, qui ne se développe pas d'emblée à la suite d'un processus inflammatoire localisé à l'entour du nerf optique ou de la macula. Pour la forme absolument chronique de scléro-choroïdite antérieure, nous avons signalé le tiraillement de la partie antérieure du tractus uvéal, dont une portion de son extrémité flottante a été pincée dans une cicatrice cornéenne ; pour le staphylôme postérieur, nous insisterons sur cette même , cause de tiraillement de l'extrémité postérieure du tractus uvéal, dont une' partie s'attache à la lame criblée du nerf optique, attache qui, par des dispositions congénitales, peut être vicieuse et défavorable pour les déplacements physiologiques de la choroïde.

Il est incontestable que, sous l'influence de conditions hygiéniques défavorables pour la vue, le staphylôme postérieur se développe progressivement chez les jeunes sujets; mais il est non moins prouvé que, sans ce concours de circonstances défavorables, le simple accroissement de l'œil donne naissance à l'évolution du staphylôme postérieur, qui prend son origine dans des

SCLÉRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE. 421 dispositions anatomiques fâcheuses, et voici les principales raisons qui démontrent ce fait :

1° L'implantation de la choroïde près du nerf optique peut être congénitalement, telle que la résistance de la membrane vasculaire ne suffit pas pour conlre-balancer l'extension que lui fait subir l'accroissement progressif de l'œil, ainsi que les mouvements de déplacement que lui imprime l'appareil musculaire choroïdien. A part cela, le mode d'implantation du nerf optique, la manière différente suivant laquelle se répartissent les gaines, pour se jeter sur l'alentour de la sclérotique, peuvent sensiblement modifier la résistance du côté de la membrane vasculaire, qui prend ici son point d'implantation. Envisagé de cette façon, le staphylôme postérieur n'est en quelque sorte que le développement (par accroissement) d'une déformation congénitale, ou il jest le produit d'un processus pathologique résultant d'une malformation congénitale. Dans le premier cas, nous avons affaire à un staphylôme absolument stationnaire lorsque l'oeil a acquis son développement complet, staphy- |lôme qu'on rencontre si fréquemment dans les yeux très myopes, et qui n'occasionne, à part les inconvénients inhérents à la réfraction, aucune gêne. Dans le second cas, il s'agit d'un état pathologique progressif qui, en même 'temps qu'il donne lieu à l'accroissement de la myopie, n'arrive pas à un arrêt |de développement définitif sans entraîner des désordres fonctionnels graves. ! 2° Une autre explication, pour la formation du staphylôme postérieur, se (base sur les dispositions mécaniques de l'œil en ce qui concerne le fonctionnement des muscles externe et interne. Pour ce qui regarde les muscles externes et leur fonctionnement anormal, on a signalé la fréquence de l'insuffisance des muscles droits internes chez les sujets atteints de myopie et de staphylôme progressif. On a combiné le surmenage de ces muscles avec un état congestif interne d'autant plus plausible, que l'on connaît le lien intime qui rattache l'accommodation et la convergence, mais sans élablir une connexion très précise, on a conclu à un excès de tension intraoculaire consécutif au surmenage des muscles externes, et, par suite, à une augmentation 'progressive du staphylôme par allongement de l'axe antéro-postérieur . Pendant cet accroissement de longueur de l'œil, la choroïde, exposée à une tension [continue, se détacherait progressivement de son insertion postérieure entre Ile pôle postérieur et le côté externe de la papille (de Graefe, Donders). j Le mode particulier d'implantation du nerf optique en dedans de ce pôle (de |la macula) et le tiraillement que subirait cette portion de la sclérotique comprise entre la macula et la papille, pendant les mouvements de convergence excessive que réclament ces yeux myopes, entraîneraient l'amincissement des I parties ainsi tiraillées (Schweigger). M. Giraud-Teulon assigne aux muscles (obliques le rôle d'intermédiaire entre l'insuffisance des droits internes et la (pression interne en ce que, chargés de régulariser la position du méridien et [antagonistes des muscles droits qui tendent à entraîner le globe oculaire vers Heur point d'attache postérieur, les muscles obliques comprimeraient directei ment le globe oculaire pendant la position de convergence des axes en dedans

m DE WECKER. — MALADIES DE LA CHOROÏDE.

et en bas, position si fréquemment sollicitée par la vision des myopes. G*est le muscle oblique supérieur qui se chargerait principalement de cette compression en assurant la position verticale à l'axe de rotation de l'œil, et la compression s'accuserait d'autant plus que, dans la position de convergence momentanée, le diamètre du cercle circonscrit par les obliques, gagnerait en étendue.

3° L'évolution du staphylôme postérieur est encore mise en relation avec les efforts d'accommodation, ou, comme nous le pensons, avec les efforts pour détendre l'accommodation. Un déplacement direct de la choroïde a été démontré pendant la constriclion du muscle ciliaire par MM. Hensen et Yôlkers, et un coup d'œil jeté sur la figure 57 (p. 258) de Iwanoff prouve l'accroissement des fibres longitudinales comparativement aux fibres circulaires. C'est cet accroissement qui démontre que le myope use de préférence de son muscle détenseur de l'accommodation et non du tenseur d'accommodation, c'est-à-dire des fibres circulaires qui se développent tant chez l'hypermétrope (voy. fig. 58, p. 258). En réalité, ce sont les seules fibres longitudinales qui peuvent exercer un mouvement de déplacement sur la partie postérieure de la choroïde, aussi le myope a-t-il plutôt besoin de détendre que de tendre son accommodation; ce ne sont pas, suivant nous, les efforts de tension de l'accommodation, mais la détente qui peut porter entrave à la circulation intraoculaire, augmenter la tension et donner lieu à un tiraillement fâcheux de la choroïde. En effet, si l'on réfléchit à la connexion intime des mouvements de convergence et d'accommodation, qu'on n'arrive qu'à peine à dissocier, si l'on considère qu'avec une insuffisance préexistante (congénitale) des droits internes, un surcroît d'innervation est réclamé pour maintenir la convergence nécessaire pour la vision de près, que ce surcroît d'innervation porte simultanément sur l'accommodation, et que le sujet est forcé de contre-balancer cette impulsion qui ferait dépasser la mesure d'adaptation, on s'explique comment l'individu atteint d'insuffisance des droits internes, doit travailler avec une tension anormale de son muscle ciliaire longitudinal et un tiraillement continu de la partie postérieure de la choroïde.

Seule aussi cette théorie explique la progression continue de la myopie et du staphylôme postérieur par l'établissement d'un cercle vicieux, et Yarrêt de cette progression en supprimant un des éléments qui entrent dans la constitution de ce cercle. Aussi, à mesure que la tension intraoculaire augmente et que le tiraillement choroïdien fait augmenter la myopie, le travail réclamé aux droits internes insuffisants sera, pour une vision de plus en plus rapprochée, plus considérable ; par contre, plus on sera contraint d'innerver les muscles insuffisants, et plus on sera obligé de mettre un frein à l'accommodation, de moins en moins utile au travail de près de l'œil devenu plus myope. La suppression de l'insuffisance (par avancement capsulaire ou ténotomie des droits externes) coupe court à l'excès d'innervation, aux efforts de modération de la partie des fibres longitudinales du muscle ciliaire, ainsi qu'aux tiraillements de la choroïde et à la progression de la myopie. Ainsi la pratique confirme nos spéculations théoriques.

SCLÉRO-CIIOROIDITE POSTÉRIEURE.

Pour justifier notre théorie, il nous faut pourtant admettre deux choses : c'est une prédisposition congénitale, et ici aussi l'hérédité si accusée pour la propagation de la maladie en question plaide en notre faveur. Cette prédisposition peut résulter d'une insuflisance (insertion vicieuse) congénitale des muscles droits internes, d'une insertion telle du nerf optique et de ses gaines que le tiraillement de la choroïde engendre très aisément une distension progressive des enveloppes situées entre le pôle postérieur et l'implantation du nerf optique. Très probablement les deux facteurs se réunissent en- I semble, mais à mesure qu'un seul des deux a engendré la moindre augmentation dans l'allongement de l'axe antéro-postérieur de l'œil, le cercle vicieux i susmentionné s'établit. Qu'ici aucun- processus morbide, aucune inflammaj tion n'ouvre l'évolution des divers phénomènes qui entrent dans la consti- | tution de ce cercle : c'est ce qui nous paraît péremptoirement démontré. Trouvons-nous, dans l'embryologie, quelque explicaliou pour pareille prédisposition, se rattache-t-elle k l'occlusion incomplète de la fente choroïdienne? s'identifie-t-elle, en partie au moins, avec le coloboma choroïdien? La position du staphylôme postérieur placé le plus fréquemment entre le bord externe du nerf et la macula, tandis que le coloboma est dirigé presque exclusivement en bas, ne plaide pas en faveur de pareille corrélation ; car on ne peut guère admettre qu'une rotation ait déplacé pareil coloboma, attendu qu'on le retrouve dans le même point s'il se rapporte à une occlusion incomplète de la fente choroïdienne, il ne quitte pas la position occupée par cette fente, et reste dirigé en bas (Sattler).

Pourtant nous pouvons envisager certains staphylômes congénitaux comme un analogon du coloboma. Il s'agit, pour ce genre de staphylôme, à l'instar de ce qu'on observe pour le coloboma, d'un amincissement notable de la sclérotique, d'une absence plus ou moins complète de la choroïde à l'endroit des parties ectatiques et d'un manque des éléments sensitifs de la rétine en ces mêmes points. Le nerf optique s'écarte en pareil cas toujours de la forme normale en ce qui concerne la configuration de ses gaines, tandis que pareille disposition n'est pas de rigueur pour le coloboma choroïdien (d'autant plus qu'il reste distant du nerf). L'ectasie se confond avec la partie externe du nerf optique, dont les gaines sont comprises dans la distension, et il est encore assez fréquent de rencontrer un pendant à cette distension dans la région de la macula même.

Ces colobomas centraux, que M. Streatfield et nous avons signalés les premiers il y a treize ans (1), ont été désignés plus tard par M. Hirschberg sous le nom (si harmonieux et si facile à retenir) de dictyochisma centrale. Ils sont si importants pour l'explication de la nature congénitale de certains staphylômes, moins rares qu'on ne le suppose généralement ; ce qui a fait négliger leur étude c'est qu'on les prend aisément pour des altérations morbides lorsqu'ils sont peu développés et ne sont pas accompagnés d'une véritable sclérectasie

(1) Traité des maladies du fond de l'œil, p. 207.

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manifeste. Du reste, fréquemment la région de la macula est le siège d'altérations congénitales sur des yeux présentant d'autres malformations.

L'observation suivante peut présenter un cas typique de coloboma central ainsi que de staphylôme postérieur congénital. M"0 Blanchet, âgée de douze ans, d'une intelligence obtuse, m'est conduite à la clinique parce que dès son enfance elle avait eu la vue faible. L'enfant a un strabisme divergent de 10 degrés de l'œil droit. L'œil gauche est fortement myope (M. 9 D.), et ne présente que 2/7 d'ocuité visuelle. A l'entour du nerf optique se trouve un staphylôme nettement délimité (fig. 102), dont le diamètre longitudinal est exactement dirigé vers la macula. La choroïde manque dans toute l'étendue de cette sclérectasie bleu blanchâtre, qui se trouve manifestement en arrière, et ne se montre garnie que de rares petites plaques pigmentaires. Les vaisseaux rétiniens affectent une direction tendue, et principalement les fines branches montrent une incurvation manifeste en passant de la sclérectasie sur les parties avoisinantes et absolument saines de la choroïde. L'excavation physiologique profonde du nerf optique parut effacée en dehors, en ce que les fibres nerveuses se trouvent, ainsi que les rameanx vasculaires, comme entraînés dans l'œil. Sur l'œil droit (fig. 101), qui ne compte les doigts qu'à 30 centimètres

Fig. 101. Fig. 102.

(M. à l'ophthalmoscope 9 D.), on rencontre un staphylôme postérieur analogue dont le diamètre est de même dirigé exactement vers la macula. Celle-ci est le siège d'un enfoncement notable dépourvu de choroïde, qui est indiquée en cet endroit par des plaques pigmentaires en traînées. — Deux cas analogues de colobomas centraux, mais sans staphylômes, se trouvent reproduits dans VOphthalmoscopie clinique, que nous avons publiée avec M. Masselon (fig. 39 et 40).

Il existe donc des staphylômes postérieurs congénitaux dont l'accroissement est limité à celui de l'organe qu'ils occupent, mais qui, après le développement acquis de' l'œil, ne progressent nullement, et n'ont même pas la moindre tendance à s'adjoindre à une myopie progressive. Il importe donc de bien différencier ces cas de ceux dont l'évolution progressive entraîne des désordres notables dans la fonction de l'œil.

La forme absolument stationnaire (le cône de l'école de Vienne) représente donc une difformité congénitale qui, indifféremment, peut se renconrer dans l'œil amétrope ou emmétrope, tandis que le stapbylôme progressif se rattacbe constamment à un accroissement de longueur de l'axe antéropostérieur, et s'observe donc de préférence dans des yeux myopes.

Le staphylôme postérieur stationnaire se présente ordinairement sous forme d'un croissant de largeur différente adossé au bord externe du nerf optique, et dont le diamètre maximum de sa largeur est dirigé vers la macula. Lorsque le staphylôme n'a qu'une faible largeur, il peut produire l'effet comme s'il ne s'agissait que d'un anneau sclérotical très accusé vers le côté

SCLÉRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE.

externe du nerf optique, garni souvent vers la limite choroïdienne par un liséré pigmentaire multiple. Une pareille confusion ne sera plus possible dès que le staphylôme présente le quart de largeur du diamètre de la papille. Toutefois, s'il présentait même une pareille largeur, et qu'il s'étendît en anneau autour de l'entrée du nerf, on pourrait, chez des vieillards, le confondre avec l'atrophie choroïdienne péripapillaire, si fréquente chez les personnes âgées, mais il faudrait pour cela négliger de porter son attention sur la pigmentation du bord externe, qui fait défaut dans l'atrophie péripapillaire.

Tout en étant absolument stationnaire, le staphylôme peut montrer une étendue notable et dépasser comme largeur le diamètre de la papille, sans qu'on soit autorisé à douter de sa nature stationnaire. Avec pareil développement du staphylôme, le papille paraît sous forme d'un ovale, dont le grand axe est placé verticalement au plus grand diamètre du staphylôme (nous regardons obliquement et non directement la surface de la papille, voici pourquoi elle se présente en ovale). On rencontre aussi des staphylômes circulaires ou en anneau absolument stationnaires, pourtant toujours leur maximum d'étendue a lieu dans le sens de l'emplacement de la macula. Ce n'est donc ni la grandeur, ni la conformation du staphylôme qui nous renseignent sur ses qualités.

Ce qui dénote essentiellement le caractère stationnaire du staphylôme est sa délimitation précise et qui tranche d'autant plus, que la choroïde fait davantage défaut dans l'étendue du staphylôme, et que les parties choroïdiennes du voisinage montrent, elles, une intégrité plus parfaite. Ainsi, pour certains staphylômes congénitaux, la choroïde paraît faire défaut comme dans certains colobomas, la sclérotique, avec sa coloration bleue chatoyante tranche sur la choroïde avoisinante, dont la couche épitliéliale présente même sa pigmentation normale. Dans la plupart des cas où cette dénudation se montre même sur des staphylômes de peu d'étendue, elle concorde, ainsi que le démontre le parcours des fins vaisseaux rétiniens, avec un reculement des parties dénudées, autrement dit avec une sclérectasie. Il n'est pas nécessaire que la délimitation extérieure soit indiquée par une traînée précise de pigment; parfois le liséré pigmentaire se dédouble, mais jamais on ne voit sur une certaine largeur un amincissement de la choroïde. Lorsque des staphylômes stationnaires dépassent comme étendue le diamètre de la papille, on observe que la portion de staphylôme qui s'adosse en dehors vers la papille ovalaire, paraît délimitée par une seconde limite en ovale qui le sépare du restant du staphylôme. Cette partie, adossée à l'excavation physiologique du nerf, est manifestement plus chatoyante, et recule davantage que la partie externe, de coloration plus jaunâtre, qui touche à la choroïde saine.

Quoique dans la plupart des cas de staphylômes postérieurs stationnaires qui montrent une certaine étendue, la papille du nerf optique présente une excavation physiologique voisine du staphylôme, d'autant plus accusée que celui-ci montre un plus grand diamètre, et que, par conséquent, la coloration de la partie excavée de la papille tranche peu avec le voisinage du côté du

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slaphylôme, on retrouve pourtant aisément toute la limite nerveuse. Le tissu papillaire ressort avec sa coloration rougeâtre, et jure souvent par contraste avec les parties ectatiques du voisinage, autrement dit une papille saine repose dans un entourage qui ne simule que l'altération morbide et acquise.

Le plus souvent le staphylôme slationnaire est dirigé en dehors, très rarement en bas (plutôt en sens diagonal en bas et en dehors). Les staphylômes supérieurs ne s'observent que tout à fait exceptionnellement (Mauthner, Streatfield). Il se peut qu'un staphylôme stationnaire de forme circulaire montre exceptionnellement un développement plus notable en dedans, mais on n'observe pas de staphylôme stationnaire implanté en croissant sur le bord interne de la papille.

Le staphylôme postérieur progressif se caractérise par sa délimitation incertaine. La partie amincie de la choroïde (et de la sclérotique lorsqu'il y a simultanément sclérectasie) ne tranche jamais nettement avec les parties avoisinantes de la membrane vasculaire. Constamment on rencontre au moins dans la couche épithéliale de ces parties une solution de continuité. On voit l'irrégularité du bord encore accusée par ce fait que les vaisseaux du stroma de la choroïde qui rampent dans l'étendue du staphylôme, se montrent dénudés et tendus au delà de la limite du staphylôme, et présentent souvent en dehors de ce bord un aspect qui rappelle les hémorrhagies rétiniennes. L'amincissement de la choroïde va à partir du bord du nerf optique en se dégradant, et très souvent on observe que cette dégradation porte fort loin au delà des limites du staphylôme en ce qui concerne le pigment épithélial.

Le doute sur la nature progressive du staphylôme est levé lorsque le bord choroïdien qui s'adosse au staphylôme se trouve dentelé, ou si en dehors de ce bord on trouve des plaques disséminées d'atrophie avec amincissement notable du stroma. Vouloir observer des phénomènes inflammatoires, des plaques hypérémiques qui se transforment en taches atrophiques (Bergmeister) me paraît être la conséquence d'une inébranlable confiance dans ses appréciations; le seul point qui pourrait nous faire présumer qu'il s'agirait d'un processus actif dans l'évolution du slaphylôme, c'est l'apparition de petites hémorrhagies au voisinage du bord du staphylôme, et qui, disparaissant encore assez vite, nous permettraient d'échapper à une confusion avec la dénudation partielle d'un vaisseau choroïdien dont nous venons de parler.

Plus le staphylôme et l'usure choroïdienne dans son étendue ont pris d'extension, plus la délimitation devient défectueuse, non seulement du côté des parties avoisinantes de la choroïde, mais aussi du côté du nerf optique, dont le tissu tiraillé pâlit plus ou moins sensiblement et se noie dans la coloration blafarde du staphylôme.

L'accroissement du staphylôme postérieur peut s'opérer de deux manières différentes. Dans une série de cas, la limite externe du staphylôme s'écarte de plus en plus de l'entrée du nerf optique et gagne tellement en étendue, qu'elle s'approche sensiblement de la macula, tout en embrassant

SCLÉRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE.

une partie de plus en plus considérable de la circonférence papillairc. Avec I cette marche progressive, la délimitation par un liséré pigmenlaire peut, en certains endroits, être encore assez nettement accusée, tandis que sur d'autres elle fait défaut, et cela d'autant plus que. chez des sujets âgés, l'atrophie choroïdienne péripapillaire tend à effacer les contours précis. Ordinairement, si la marche de l'affection est. active, on voit simultanément, avec le | reculement de. la limite du staphylôme, se montrer près des points du bord qui tendent à s'écarter de petites plaques ou lunules de tissu atrophique. Un second mode d'accroissement est celui où un ou plusieurs foyers atro- ! phiques se développent au proche voisinage du staphylôme, ou directement dans la région de la macula. Ces foyers peuvent confluer et donner au fond de l'œil l'aspect de cartes géographiques. On ne les voit gagner qu'isolément en étendue et rester sensiblement distants de façon qu'avec un staphylôme peu développé on voit une large plaque centrale d'atrophie choroïdienne, et 1 inversement avec un immense staphylôme un très petit foyer de choroïdite qui a aboli la vision centrale. Il est donc indispensable de soumettre rigoureusement, dans tous les cas de staphylôme postérieur, la région de la macula aune exploration minutieuse, et ne pas oublier que c'est absolument exceptionnel que le staphylôme postérieur vienne par son développement embrasser i la macula, tandis que très souvent un staphylôme de peu d'étendue signale sa tendance à progresser par l'apparition de phénomènes morbides dans la région de la macula.

Ce sont essentiellement deux formes d'altérations qu'on a occasion d'observer dans la région de la macula.

L'une, la plus fréquente, porte de préférence le caractère de la choroïdite atrophiante ou de la choroïdite par distension. Il se forme, à l'endroit de la macula, de petits foyers atrophiques de contours irréguliers et non garnis de pigments, foyers entre lesquels on distingueassez souvent de petites apoplexies. A la suite de la confluence de plusieurs petites plaques atrophiques par des lignes droites qui les réunissent, on voit se constituer un grand îlot de tissu raréfié de la choroïde avec très peu de dépôts pigmentaires, attendu que | même les petits épanchements sanguins disparaissent sans autre trace ' qu'une diminution du coloris de la teinte choroïdienne à l'endroit où siégeait préalablement le sang. On reçoit, en étudiant attentivement cette altération, l'impression que les changements dans l'aspect sont dus à une traction anormale et excessive exercée sur cette région avec disparition du tissu par usure, compression des vaisseaux sanguins, et hémorrhagies passives ; de même le scotome que l'examen fonctionnel nous révèle porte le même caractère que l'agrandissement de la tache de Mariotte par l'augmentation du staphylôme, c'est-à-dire il résulte de l'usure par traction des couches émoussives de la réline dans cette région si fortement tiraillée.

Tout autre se présente la seconde localisation de choroïdite centrale dans le staphylôme postérieur progressif. Ici on constate ordinairement qu'avec un staphylôme de peu d'étendue, souvent même assez nettement limité par

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MALADIES DE LA CHOROÏDE

portion, il apparaît soudain sur une choroïde dont la couche épithéliale n'a nullement souffert, exactement à l'endroit de l'emplacement de la macula, une tache pigmentaire noirâtre ou très foncée. Cette tache s'agrandit rapidement, présente une forme nettement circulaire ou en ovale (suivant le degré d'astigmatisme que montre l'œil) et s'encadre fréquemment d'un anneau rouge clair provenant de sang exlravasé. Après que cet état a persisté un certain temps, le centre de la tache s'éclaircit, et elle se transforme progressivement de telle manière qu'elle représente un foyer central atrophique entouré d'un anneau pigmentaire qui, lui, est ordinairement encadré de plusieurs lisérés de pigment, si une abondante accumulation de sang enveloppait préalablement la tache pigmentaire primitive. Fréquemment la partie amincie de la choroïde de ce foyer central d'atrophie est portée à un tel degré, que le chatoiement de la sclérotique apparaît en rappelant l'aspect du staphylôme que porte le même sujet. Le scotome se montre ici d'une manière soudaine, se délimite très nettement et nous fait songer que le manque de sensibilité résulte d'une compression avec atrophie consécutive par rétraction des éléments sensitifs de la rétine dans la région de la macula.

Aussi les recherches anatomiques (1) confirment cette supposition qu'il s'agit en réalité d'un foyer exsudatif de la choroïde avec pullulation de l'épithélium pigmentaire de la rétine et atrophie consécutive. C'est indubitablement la localisation la moins fréquente d'une choroïdite centrale jointe à la progression du staphylôme; elle se rencontre plutôt chez les sujets encore moins avancés en âge, tandis que la précédente s'observe essentiellement chez des myopes porteurs de larges staphylômes qui ont dépassé la cinquantaine, et chez lesquels les signes d'atrophie choroïdienne ne sont pas exclusivement limités à l'entrée du nerf optique.

Le corps vitré se comporte aussi dilféremment dans ces deux formes de localisation du mal près de la macula. Dans celle qui présente presque exclusivement le caractère de la choroïdite par distension, on trouve souvent, même à l'exploration la plus attentive, un corps vitré absolument transparent, tandis qu'il renferme presque constamment des flocons lorsqu'il s'agit d'une localisation avec prolifération des éléments pigmenl aires à l'entour de la macula, et souvent cette altération du corps vitré précède l'apparition du mal, qui éclate dans cette région, la plus importante pour la fonction de l'œil. Aussi l'apparition soudaine de flocons dans le segment postérieur de l'œil doit-elle, non seulement fixer notre attention sur l'apparition de complications du côté de la rétine, telles qu'un décollement, mais principalement sur la formation d'un scotome central par production d'un foyer exsudatif.

Ce serait s'écarter de la vérité que de prétendre que ces deux genres de localisation de choroïde se rencontrent absolument isolés et ne se combineraient jamais. Celui qui a l'occasion d'examiner de très grandes séries de

(1) Voy. la thèse de Émilie Lehmus, Die Erkrankungen der Macula lutea bei progressive/- Myopie. Zurich, 1875.