SCLÉR0-CH0R0ID1TE POSTÉRIEURE

cas, observe non seulement pareille combinaison, mais surtout aussi le fail que la forme exsudative s'ébauche, se greffe en quelque sorte dans certains cas sur la forme atrophique, de façon que dans un œil dont tout le fond présente les signes de lachoroïdite atrophique on voit tout à coup apparaître la tache noirâtre près de la macula.

Fig. 103.

A mesure que le mal augmente, que le staphylôme s'agrandit, des plaques atrophiques apparaissent irrégulièrement dans le segment postérieur de l'œil, une choroïdite disséminée se combine avec les altérations atrophiques maculaires et péripapillaires. Le corps vitré devient le siège d'épanchements

Fig. 104.

sanguins abondants et réitérés, le cristallin souffre plus ou moins dans sa nutrition, et très fréquemment la rétine, dont les vaisseaux ont pris une direction recliligne, indiquant la traction à laquelle elle est soumise, se détache par suite d'une déchirure qui a permis au liquide substitué au corps vitré de la région postérieure de se précipiter derrière la membrane nerveuse.

Dans ces cas d'agrandissement extrême du staphylôme postérieur, la sclérotique subit un amincissement et un refoulement de façon qu'une sclérectasie plus ou moins étendue avoisine l'entrée du nerf optique.

La déhiscence de l'espace intervaginal de la gaine, ainsi que Ed. de

MALADIES DE LA CHOROÏDE

Jâeger (1) l'a étudiée et que les figures 103 et 104 le représentent, doit faciliter cette distension sclérale, et, quoiqu'elle n'ait pas besoin de précéder en quelque sorte l'avancement du staphylôme et que le décollement des gaines vers les régions voisines du pôle postérieur ne doive pas nécessairement s'accuser essentiellement dans le sens de la progression du staphylôme, il est indéniable que ce décollement qui accompagne constamment le développement d'un large staphylôme postérieur doit avoir une influence notable sur la nutrition de la papille du nerf optique.

Un tiraillement sensible est exercé sur la tête du nerf, qui perd ses points d'appui latéraux, se trouve tiraillé et refoulé en sens opposé du maximum de décollement des gaimes, ce qui explique pourquoi dans tous les cas de slaphylômes très accusés la vision tombe rapidement et que des symptômes d'atrophie papillaire se rencontrent si fréquemment dans les cas les plus avancés de staphylôme postérieur.

Si nous faisons abstraction des altérations inflammatoires qu'on observe pour l'une des formes de localisation près de la macula , l'examen histologique des changements qui s'observent autour du nerf ne nous fournit guère des produits d'une inflammation quelque peu nettement dessinée; tout se rapporte à une atrophie par traction et tiraillement et ne justifie guère la dénomination si fortement enracinée de sclérite ou de scléro-choroïdite ; tout cela résulte d'un enchaînement vicieux où la traction exerce ses effets désastreux sur larétine, la choroïde, la sclérotique, le corps vitré et le nerf optique.

Nous n'insistons pas sur la symptomatologie, qui est essentiellement celle de la myopie progressive et trouve sa description dans le volume suivant. Ce qui nous reste à exposer, c'est le traitement de cette maladie si répandue et si désastreuse pour l'avenir des personnes qui en sont atteintes.

Comme on sait qu'une fois les effets de cette maladie en partie produits, il est excessivement difficile d'y porter remède, toute notre attention doit se porter vers les moyens d'empêcher la formation du staphylôme postérieur, ainsi que l'évolution de la myopie progressive.

C'est donc bien à propos que l'attention se porte sur l'hygiène scolaire et qu'on surveille attentivement pendant l'évolution des yeux le genre de travail qu'on impose aux enfants et les conditions dans lesquelles on le leur impose. Ce qu'il faut surtout empêcher c'est qu'un cercle vicieux ne s'établisse entre l'insuffisance musculaire et l'accommodation, ainsi que nous l'avons exposé page 4-21 . De toute nécessité l'insuffisance doit donc être combattue, soit au moyen des prismes lorsqu'elle est légère, soit par l'avancement capsulaire ou la ténotomie des droits externes.

Nous avons autrefois ("2) hésité à intervenir chirurgicalement lorsque l'insuffisance n'atteignait pas un haut degré (au moins 14 degrés) et cela à cause delà diplopie si gênante qu'elle laissait si souvent aux malades pendant

(1) Ueber die Einstellung des optischen Apparates, fig. 14 et 15.

(2) Voy. Thérapeutique oculaire, p. 305.

SCLÉRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE.

plusieurs mois. Actuellement nous ne reculons pas devant l'opération même lorsqu'il s'agit de corriger une insuffisance ne dépassant pas 10 degrés et cela surtout lorsqu'on a affaire à de jeunes sujets chez lesquels la myopie est rapidement croissante.

Nous devons surtout à l'avancement capsulaire et à un emploi raisonné de la suture en faisant la ténotomie ce bénéfice de pouvoir doser l'effet du reculement du tendon du droit externe qui doit toujours être complet parce que la ténotomie partielle n'est que d'un effet absolument passager. Suivant que nous plaçons la suture, après avoir détaché le muscle droit externe, soit ! horizontalement (et cela est facile parce qu'on fait l'ouverture correspondante à 3 millimètres de distance du bord cornéen), soit en sens diagonal avec inj clinaison plus ou moins forte sur la direction du tendon, nous obtenons un j dosage absolument aisé pour l'effet ultérieur qu'on veut obtenir, et on échappe

Fig. 105.

plus facilement aux inconvénients de la diplopie traînante et fatigante pour l'opéré.

Depuis l'introduction de l'avancement capsulaire nous pouvons corriger des insuffisances qui ne dépassent pas 8 degrés et cela sans nous exposer à provoquer de la diplopie. Voici comment je procède à l'avancement capsulaire. J'excise près du bord cornéen, vers lequel je veux avancer un pli capsulaire, un lambeau conjonctival en demi-lune, haut de 1 centimètre, dont la concavité contourne le bord cornéen ; le petit axe de ce croissant large de 5 millimètres est dirigé dans le sens du muscle à fortifier. Cette excision pratiquée, la conjonctive se retire fortement (fig. 105) et met à nu l'insertion musculaire très facile k reconnaître par les vaisseaux qui courent sur le muscle et pénètrent dans la sclérotique près de l'implantation tendineuse du muscle. J'ouvre alors à côté et près de cette implantation la capsule en la saisissant avec les pinces qu'on appuie un peu sur la sclérotique. De chaque côté du muscle est pratiquée une boutonnière (fig. 105, c) dans laquelle peuvent aisément pénétrer les ciseaux fermés pour dégager latéralement et au-dessous du muscle la capsule de Tenon.

DE VVECKER. —

MALADIES DE LA CHOROÏDE

Ce dégagement opéré, on place alors deux sutures qui prennent un pli conjonctivai au-dessus du diamètre vertical et au-dessous de ce même diamètre et glissant dans la boutonnière de la capsule, ressortent, ainsi que le montre le dessin, soit à côté du muscle (fig. 105, en a), en prenant un pli de lacapsule, soit à travers le muscle et la capsule de Tenon (fig. 105, b). C'est la largeur du pli de la capsule de Tenon qu'on prend dans la suture, ainsi que la direction plus ou moins en angle convergent vers le milieu du tendon du muscle qui nous permettent de doser l'effet que nous voulons produire. Plus on saisit la capsule latéralement par rapport au mu6cle, moins on a d'effet, au contraire de ce qui arrive lorsque l'on comprend le tendon ou le muscle même dans la suture. On applique après l'opération le bandeau compressif, qu'on laisse porter tant qu'on n'aura pas retiré les sutures qui restent en place trois à six jours suivant l'effet qu'on désire obtenir.

Il est vrai que seule l'expérience prolongée permet de se guider pour pareil dosage dans le traitement de l'insuffisance musculaire ; pourtant nous pouvons établir comme règle générale:

1° S'agit-il d'une Irès forte insuffisance, de façon que le malade maintient difficilement le parallélisme de ses lignes visuelles pour la vision de loin, alors nous plaçons la suture à travers le muscle même pendant l'avancement capsulaire ou nous avons recours à une ténotomie du droit externe sans suture.

2° L'insuffisance mesure-t-elle plus de 14 degrés, alors nous plaçons les sutures pour l'avancement capsulaire telles que le présente la figure 105'sensiblement inclinées et en convergeant. Dans le cas où on choisit la ténotomie du droit externe, on a recours à une suture diagonale à laquelle nous donnons d'autant plus une direction verticale (parallèle au tendon sectionné), que l'examen immédiat avec le prisme de Berlin nous démontre que l'insuffisance n'a pas complètement disparu, et au besoin on supprime même la suture.

3° S'agit-il d'une insuffisance légère ne dépassant pas 10 degrés, alors on fait l'avancement capsulaire à suture latérale par rapport au tendon ou lorsqu'on veut faire la ténotomie du droit externe on place la suture horizontalement et l'on examine avec soin l'emplacement du champ de la diplopie, qui ne doit pas occuper exactement tout le côté du champ de parcours du muscle reculé, mais être limité de telle façon que la vision double ne commence qu'en dirigeant de 10 à 20 degrés l'œil en dehors vers le muscle sectionné. On prendra d'autant plus de conjonctive et de tissu sous-conjonctival dans la suture, qu'il s'agit de délimiter davantage la diplopie afin qu'elle n'atteigne pas un degré trop accusé (occupant tout le champ du regard ou se manifestant déjà dès qu'on rapproche une flamme vers le côté opéré). Au besoin on peut encore réduire ici l'effet par l'emploi du bandeau compressif sur l'œil opéré qu'on porte pendant plusieurs jours.

Grâce à un choix raisonné de l'avancement capsulaire et de la ténotomie, sans ou avec suture, nous pouvons actuellement guérir l'insuffisance sans

HYPÉRÉMIE DE LA CHOROÏDE.

! imposer aux malades une période prolongée de diplopie et arriver ainsi à supprimer un des éléments les plus importants dans l'accroissement du staphylôme et. son évolution.

Lorsqu'on est appelé, non à enrayer le développement de cette maladie, 'mais à soigner ses complications, l'apparition de flocons dans le corps vitré, de i complications du côté d,e la macula, alors le meilleur traitement consiste dans î l'emploi des mercuriaux (sublimé, peptonate de mercure) combiné aux ! injections de pilocarpine. Une cure de quatre à six semaines, avec un repos absolu de la vue de près peut, donner ici des résultats plus satisfaisants que [ ceux qu'on obtient avec les applications de la ventouse de Heurteloup répétées quatre à six fois dans l'espace de quatre à six semâmes. Ce dernier i traitement institué avec la précaution que le malade passe vingt quatre à j trente-six heures après l'application des ventouses dans l'obscurité, ne sera j prescrit que lorsque l'emploi des injections hypodermiques n'est pas sup- I porté. Des cures prolongées avec le sublimé combiné à l'iodure de potassium seront suivies de l'emploi de ce médicament pendant plusieurs mois | après l'application des ventouses.

j! La pression intraoculaire doit être surveillée attentivement chez les personnes atteintes de larges staphylômes postérieurs, attendu que* des

I refoulements de la papille du nerf qui ne sont jamais bien accusés, échappent aisément à l'observation et que l'intervention chirurgicale peut ainsi être négligée ici au détriment du malade.

ARTICLE III

HYPÉRÉMIE DE LA CHOROÏDE

Pendant les premières années qui suivirent l'invention de l'ophthalmoscope, et lorsqu'on n'apportait pas encore dans l'emploi de cet instrument l'expérience d'aujourd'hui, on diagnostiqua souvent l'hypérémie de la choroïde, que l'on croyait facile à reconnaître. Peu à peu, à mesure qu'on se rendit davantage compte de ce qu'on peut voir et de ce qui ne peut être discerné, on fut obligé d'avouer qu'il est sinon impossible, du moins fort difficile, de reconnaître une hypérémie de la choroïde. En effet, le pigment contenu en quantité variable dans les cellules de la couche épithéliale et dans celle du stroma, les teintes diverses que ce pigment donne au fond de l'œil chez les différents sujets, empêchent que l'on ne puisse tirer de la coloration du fond de l'œil un indice certain d'hypérémie.

Lorsque la couche pigmentaire de la rétine est bien fournie de pigment et absolument intacte, elle soustrait à notre regard, bien entendu, tout ce j qui concerne la vascularisation de la choroïde. Le pigment manque-t-il, ou la couche épithéliale elle-même fait-elle défaut, alors les fins vaisseaux

DE WECKER. — MALADIES DE LA CHOROÏDE.

peuvent encore être complètement soustraits h l'exploration, si le stroma choroïdien se trouve fortement pigmenté. Enfin, lorsqu'aussi ce dernier ne renferme pas ou peu d'éléments colorants, l'apparition des gros et des fins vaisseaux de la choroïde éblouira par leur coloration; mais ce ne serait pas de cette teinte qu'il faudrait tirer une conclusion, mais bien du calibre des vaisseaux, et ici tout élément de comparaison pour savoir si leur calibre dépasse la mesure normale nous fait défaut.

Nous devons d'autant moins préjuger de la coloration du fond de l'œil que le mode d'éclairage, la quantité de lumière qu'on envoie à travers une pupille, dilatée ou rétrécie, dans l'œil, joue ici un rôle des plus importants, et que les teintes ressortent avec d'autant plus d'éclat qu'on éclaire avec plus d'intensité.

Le seul signe de quelque valeur qui se retrouve avec une constance significative dans les cas d'hypérémie de la choroïde, c'est la rougeur de la papille, rougeur qui concorde avec une délimitation parfaite de son bord. Celte rougeur est due à une partie des vaisseaux péripapillaires de la choroïde, qui ont été décrits comme provenant du cercle de Haller. L'injection des capillaires provenant de ces vaisseaux choroïdiens, et qui se mêlent à ceux de la papille que lui fournissent les vaisseaux centraux, explique cette rougeur caractéristique, qui augmente d'intensité vers le bord de la section nerveuse.

Comme il est absolument impossible de distinguer entre les veines et les artères de la membrane vasculaire, on pourra encore moins, bien entendu, avoir la prétention de différencier une forme active ou passive d'hypérémie, et non seulement les variations physiologiques mettront un obstacle aux mensurations micrométriques de ceux qui rechercheraient des comparaisons de calibre entre l'état sain ou congestif, mais aussi une difficulté semblable résultera de l'impossibilité dans laquelle on se trouve de classer les vaisseaux et de savoir à quelle couche ils appartiennent et quel volume leur revient normalement par l'emplacement qu'ils occupent.

Il faut donc laisser ces appréciations, dépourvues de toute base sérieuse dans l'hypérémie choroïdienne, lorsqu'on veut, non par induction, mais par l'inspection directe, poser le diagnostic, à ceux qui n'usent pas, mais abusent de l'ophthalmoscope.

ARTICLE IV

CHOROIDITES EN GÉNÉRAL

Les difficultés que nous rencontrons encore de nos jours à établir une bonne classification clinique des diverses variétés de choroïdites, résultent tout d'abord de ce que le nombre des dissections histologiques n'est encore