CH0R01DITE DISSÉMINÉE SIMPLE

pas suffisamment grand pour bien définir toutes les formes ; d'autre part, de ce que les altérations diverses se combinent si fréquemment les unes avec les autres, ou s'adjoignent de telle façon à des altérations rétiniennes, qu'il est bien difficile de les isoler en des faisceaux bien distincts. Il nous a toujours paru pratique de ne pas agir autrement avec la partie

j dutractus uvéal que seul l'ophtbalmoscope nous permet d'explorer, qu'avec celle qui se présente directement à notre regard : nous admettons,

! dans la partie postérieure et fixe, les mêmes altérations que dans la partie

j antérieure et flottante, et, comme nous combinions les noms d'iridochoroïdite, lorsqu'une maladie de l'iris gagnait la membrane qui lui

( était contiguë, nous adoptons le nom de chorio-rétinite lorsque l'inflammation de la membrane vasculaire gagne la rétine qui lui est super-

I posée.

j Nous distinguons donc, comme pour Yiritis : A, une choroïdite plas- 1 tique, B ; une choroïdite séreuse, et, C, une choroïdite parenchymateuse (suppurative).

A. La choroïdite plastique se subdivise dans les variétés suivantes : ' 1° Choroïdite disséminée simple;

2° Choroïdite aréolaire;

3° Choroïdite circonscrite ou chorio-rétinite centrale ; 4° Choroïdite spécifique, ou chorio-rétinite spécifique.

B. La choroïdite séreuse est représentée par la lymphangite généralisée

de l'œil (irido-choroïdite séreuse).

C. La choroïdite parenchymateuse comprend les variétés qui suivent : 1° Choroïdite métastatique. Irido-choroïdite métastatique ;

2° Choroïdite parenchymateuse.

ARTICLE V choroïdite disséminée simple

\ Nous distinguons par choroïdite disséminée l'apparition de foyers isolés J qui présentent une perte nettement délimitée du pigment choroïdien, avec la I raréfaction du stroma, foyers sur lesquels la rétine passe, sans présenter elle-même d'altération.

Il est aisé de comprendre que des altérations dans la rétine ou dans la I couche vitreuse qui supporte l'épithélium rétinien, peuvent simuler des j foyers de choroïdite, car l'appréciation de la participation du stroma choroïl dien à l'altération sera, en l'absence d'un exsudât ou d'une prolifération

DE WECKER. — MALADIES DE LA CHOROÏDE.

cellulaire visible, toujours fort délicate, à moins que des changements de niveau, la proéminence ou l'affaissement des altérations nous fournissent la preuve indiscutable que, sur un point circonscrit, la trame choroïdienne a subi un changement morbide.

Donc, avant d'entreprendre la description de la choroïdite disséminée, il sera utile d'indiquer certaines altérations qui peuvent simuler cette maladie sans qu'elles s'attaquent à la trame choroïdienne elle-même et méritent le nom de choroïdite.

Ce sont surtout des altérations de la couche pigmentaire de la rétine que présentent certaines dégénérations pigmentaires de la rétine qui peuvent imposer ici comme intéressant la choroïde même.

Dans certaines variétés de dégénérescence pigmentaire, il peut se montrer une prolifération avec rétraction ultérieure des éléments du tissu cellulaire de la rétine, qui portent surtout sur les fibres radiées au proche voisinage des vaisseaux. Cette pullulation, avec rétraction cicatricielle du tissu cellulaire des couches externes de la rétine, donne lieu à un déplacement, avec soulèvement des cellules épithéliales pigmentaires vers les troncs vasculaires rétiniens, et produit ainsi des foyers disséminés de pigment à la production desquels la choroïde n'a en rien participé directement. Les altérations de transparence au proche voisinage des vaisseaux sclérosés de la papille, l'affaissement général de la rétine, mais non un changement de niveau près des foyers de pigment, montrent très bien que la membrane vasculaire n'a pris à leur formation ^aucune part active, qui revient au processus dégénéraleur de la rétine.

Une autre altération, celle-ci active, de l'épithélium pigmentaire de la rétine peut simuler une choroïdite disséminée : c'est la pullulation par place des éléments cellulaires de cette couche. Il se forme, ainsi que le démontre la coupe, figure 106, vers la région équatoriale de l'œil, une production en masse de cellules de cette couche, qui constituent de véritables monticules ou cônes pénétrant dans la rétine et déplaçant essentiellement les éléments tactiles ou les détachant en partie par compression. A côté de ces procidences, la trame rétinienne présente une intégrité parfaite.

A l'image ophthalmoscopique, on voit ordinairement que les parties les ; plus proéminentes de l'amas cellulaire sont libres de pigment, les cellules • entassées n'en renfermant pas, tandis que celles des parties avoisinantes de la couche épithéliale malade se trouvent remplies d'un pigment épaissi et condensé, de façon que déjà, sur la préparation anatomique (fig. 107), on reçoit une image qui rappelle la choroïdite disséminée.

La rétine peut, en pareil cas, ne présenter, comme transparence et comme niveau, aucune altération, et même, lorsqu'un certain nombre d'éléments moussifs auront été détruits par ces amas de cellules qui disparaissent, leur manque sera difficile à démontrer, attendu que la maladie ne se localise que vers les parties équatoriales.

CHOROIDITE DISSÉMINÉE SIMPLE. 437

Fie. 106.

Les amas cellulaires pénètrent dans la couche externe des grains. Ils avoisinent des parties de cette •couche où le pigment granuleux paraît épaissi et condensé. — ch, choroïde ; ak, couche externe des grains; in, couche interne des grains ; m, couche S moléculaire ; nf, couche des fibres nerveuses; rf, fibres radiées (d'après Iwanoff).

roïde même, et nous aurons ici deux variétés à distinguer : a, une localisée dans la couche la plus interne, voisine de l'épithélium rétinien,

Fie. 107.

La figure 107 représente un dessin de M. Haase; sur un cùté de la préparation, en a, tout l'épithélium pigmenté est enlevé et laisse voir la choroïde sous-jacente intacte.

c'est-à-dire dans la couche vitreuse; l'autre, b, occupant le stroma choroïdien.

a. A part les altérations séniles, produisant un épaississement véruqueux

DE WECKER. —

MALADIES DE LA CHOROÏDE

de la couche vitreuse de la choroïde , nous voyons , sous l'influence d'une irritation prolongée, chez des sujets souvent jeunes encore, une production en masse de la substance vitreuse de la choroïde s'établir en des points déterminés. Cette altération a pour effet la naissance de boutons vitreux qui, arrivés à un certain degré de développement, se détachent même complètement et immigrent dans la membrane vitreuse, dont ils déplacent et compriment les éléments si délicats (voy. fig. 108 et fig. 109).

Tant qu'il ne s'agit ici que de simples procidences véruqueuses, analogues à l'altération sénile, l'affection, localisée et débutant dans les régions équatoriales, peut aisément échapper à l'inspection; mais, à mesure que la maladie s'accentue, que les masses vitreuses immigrent dans la rétine, la maladie s'étant étendue et accentuée, elle avancera vers le pôle postérieur et la destruction et le déplacement des cellules de la couche pigmentaire de la rétine, nous donnera l'image de foyers de choroïdite disséminée; autour des plus petits (naissants), on verra un liséré de pigment nettement accusé (voy. fig. 119, d).

Les taches les plus grandes, arrondies et de couleur jaunâtre, proémineront vers le corps vitré, ainsi que le démontreront les reflets et le déplacement de fines branches rétiniennes qui se trouvent dans leur proche voisinage. Entre ces deux genres de taches, on peut en rencontrer d'absolument noires, très fines, ce sont celles où l'irritation de l'épithélium rétinien s'accuse par une agglomération de cellules et de pigment au-dessus d'un bouton naissant de la couche vitreuse.

Caractéristique pour cette forme de choroïdite disséminée et son mode de localisation et de progression de la région équatoriale vers le pôle postérieur, elle reste donc, même à un degré de développement avancé, distante de Ventrée du nerf optique et de la macula en général. Un autre signe est que les taches ne s'agrandissent pas par confluence ^l'impression que l'image produit sur l'observateur, c'est comme une rosée recouvrant les parties atteintes du fond de l'œil, ayant effacé le pigment par places (1).

Lorsque la maladie constitue une entité, n'apparaît pas comme une complication d'une affection plus grave, elle n'a en n'empiétant pas sur le nerf optique qu'une médiocre importance, à cause de son siège et du déplacement par places d'éléments de la rétine, qui, à part un épaississement circonscrit de ses fibres radiées, ne montre aucune altération morbide. Les fibres conductrices ne souffrent en rien, même lorsqu'elles se trouvent déviées un peu de leur direction, et la destruction par places très restreintes des éléments moussifs de la rétine ne produira guère de scotome dans une région de l'œil où la sensibilité est déjà fort émoussée.

(1) Nous aurons occasion de revenir sur la production de masses vitreuses près de l'entrée du nerf optique que M. Masselon a particulièrement étudiée.

CHOROIDITE DISSÉMINÉE SIMPLE. 439 Au point de vue pratique, cette variété de choroïdite disséminée n'offre

donc pas d'importance, sinon qu'elle doit être connue du clinicien ainsi que

Fie. 109.

dd, excroissances de la membrane vitreuse, dont l'une se trouve située dans les couches des grains, l'autre dans la couche des fibres; ak, couche externe des grains; iv, couche interne des grains; nf, couche des fibres nerveuses. (Dessin d'après Iwanoff.)

les deux formes de choroïdite disséminée fausse, afin de pouvoir bien inter-

prêter et différencier les images ophthalmoscopiques diverses qui se présentent à son observation.

b. La véritable choroïdite disséminée, qui a le stroma même de la choroïde pour siège, se rencontre dans l'examen clinique sous trois variétés différentes, que nous désignerons : 1° comme simple choroïdite disséminée; 2° comme choroïdite aréolaire, et 3° comme choroïdite circonscrite ou chorio-rétinite centrale.

L'anatomie pathologique nous enseigne que ces diverses variétés sont essentiellement les mêmes: mais elles diffèrent par leur localisation et par l'importance pratique qu'elles acquièrent, grâce à cette diversité de localisation.

Ainsi que nous le montre la figure 110, il se produit, dans la choroïdite disséminée simple, sous l'épithélium rétinien, absolument dans le stroma même de la membrane vasculaire, des nodules ou des boutons qu'un histologiste sera actuellement fort embarrassé de classer (soit comme gomme, soit comme tubercule). Ces boutons sont en partie (fig. 110, 3') composés de cellules absolument incolores, entassées les unes contre les autres, en partie (fig. 3") constitués par une masse exsudative amorphe parcourue de quelques fibres isolées. L'entassement des éléments nucléolaires qui composent parfois exclusivement les boutons à leur début, les fait beaucoup ressembler aux gommes ou aux tubercules.

Au début de l'affection le stratum épithélial est absolument intact, et la rétine sus-jacente ne présente qu'un très faible changement de niveau; tout d'abord, il sera donc très difficile de se rendre compte de ces ondulations, que les boutons font subir au fond de l'œil, et cela surtout si une forte pigmentation des cellules épithéliales soustrait la choroïde à l'inspection directe et ne leur permet de révéler leur présence qu'en masquant ou adoucissant le pigment de la lamina fusca, et en renvoyant parla masse de cellules incolores qui forment le bouton quelque peu de lumière à travers l'épithélium rétinien.

Cette variété de choroïdite disséminée débute vers l'équateur de l'œil et à mesure qu'elle arrive vers le pôle postérieur, la macule, elle entre dans une phase plus avancée et donne, par la dégradation et le déplacement du pigment rétinien, une image des plus caractéristiques. A l'exception de la macula et du proche voisinage des nerfs optiques, on voit le fond de l'œil parsemé de plaques arrondies mal délimitées, qui ne se différencient du voisinage que par une teinte vague et indécise. L'arrangement absolument irrégulier de ces taches claires, tirant sur le jaune rougeâtre, nous rappelle involontairement une éruption de roséole qui tendrait à confluer à mesure qu'on se rapproche dans l'examen des parties les plus périphériques du fond de l'œil.

Cette affection éclate souvent d'une façon aiguë, ou elle complique une chorio-rétinite qui a déjà préexisté pendant quelque temps ; dans ce cas, l'étendue du nerf optique et l'émergence des gros troncs vasculaires de la rétine montre un faible trouble ; mais la poussière que renferme le corps vitré

CHOROÏDITE DISSÉMINÉE SIMPLE. Mi n'empêche nullement d'avoir une impression nette de l'éruption (gommeuse)

Fig. 110.

Choroïdite disséminée. — A, sclérotique ; B, choroïde ; 3' et 3", deux boutons composés de petites cellules incolores ;1C, rétine absolument intacte. (Dessin d'Iwanoff, exécuté pour ma Monographie de Graefe- Sxtrisch.)

delà choroïde. Aussi ces taches de choroïdite disséminée ne montrent, à cette époque, nulle tendance à confluer, et, tout en s'agrandissant, elles ne

DE WECRER. —

MALADIES DE LA CHOROÏDE

dépassent pas au maximum le quart de la surface de la papille du neri optique.

Mais l'image ophthalmoscopique change à mesure queja maladie parcourt une autre phase, que les boutons ou gommes se cicatrisent et produisent une rétraction avec plissement et amincissement de la rétine sus-jacente, à l'instar de ce que l'on observe pour les gommes non suppurées du tissu sous-cutané.

Comme le démontre la figure 111, le bouton disparaît d'une façon tellement complète, qu'il ne laisse d'autre trace dans la choroïde ambiante qu'une cicatrice qui accole ou entraîne même la rétine dans l'ancien foyer morbide de la choroïde. Les fibres radiées de la rétine convergent et immergent dans cette cicatrice. En ce point, il y a destruction des éléments moussifs de la rétine, et, ordinairement, forte pullulation des cellules pigmentaires des parties avoisinantes de l'épithélium rétinien. Suivant l'intensité du mal, il existe simplement accolement de la rétine à un point circonscrit, point marqué par un amas pigmentaire, ou il y a véritablement rétraction cicatricielle avec entraînement et affaissement de la rétine (fig. 111,3). Les fibres radiées de la rétine se trouvent entraînées jusque dans la choroïde même, les éléments tactiles, bâtonnets et cônes, sont détruits sur les parties cicatricielles mêmes ou déviés et inclinés dans le sens de la rétraction. Il se produit, en un mot, une cicatrice adhérente et rétractée qui, dans les cas les plus prononcés, rattache la rétine et la choroïde à la sclérotique même, de manière qu'il ne se trouvera respecté, dans la membrane nerveuse, que les fibres conductrices; dans la choroïde, que quelques cellules du stroma et quelques gros troncs vasculaires, altérations qui rendent compte à la fois de l'impression que donne cette cicatrice à l'inspection ophthalmoscopique et de ses effets au point de vue du trouble visuel consistant en un scotome ou une métamorphopsie lorsque le mal avoisine seulement la tache jaune.

Caractéristiques pour les variations dans l'image ophthalmoscopique seront toujours les altérations que subissent les parties pigmentaires de l'œil. Ainsi l'épithélium pigmentaire constitue aussi des plaques, des cercles et des fins lisérés de pigment, mais il ne s'agit pas ici d'un soulèvement ou d'une attraction du pigment, puisque la couche de la rétine est occupée par les vaisseaux, qui, dans les vrais cas de choroïdite disséminée, passent visiblement au-dessus des amas pigmentaires et à une certaine distance de ceux-ci.

Le dessin que laisse l'atrophie du stroma choroïdien à l'endroit occupé antérieurement par les boutons, serait bien plus nettement accusé si l'atrophie que produit la rétraction cicatricielle ne venait pas en altérer les contours, aussi voit-on souvent les taches se franger, se denteler, et au centre l'atrophie se répartir d'une manière irrégulière, de façon que çà et là l'apparition du tissu scléral leur donne un reflet bleu chatoyant. C'est l'apparition de cette indécision des bords et des taches bleutées, jointe à un affais-

CHOROIDITE DISSÉMINÉE SIMPLE. 443

fig. m. r[

Cas typique de choroïdite disséminée. - B, choroïde; C, rétine; 3, bouton choroïdien auquel adhère la rétine avec ses fibres radiées; D, réunion de la rétine avec la choroïde. (Dessin exécuté pour ma- Monographie de Graefe-Sxmisch, par Iwanoff.)

sèment des plaques qui nous indique que la maladie a passé par la phase cicatricielle, affaissement qu'on peut du reste constater à mesure qu'apparaissent les gros troncs choroïdiens dans la tache jaunâtre au moyen des reflets rétiniens ou mieux encore en employant l'ophthalmoscope binoculaire.

En se servant d'une modification de l'ophthalmoscope de Giraud-Teulon (1) on peut se convaincre aisément que plus les parties de la plaque accusent une teinte blanc bleuâtre, plus elles se trouvent situées en arrière et à une distance sensible du bord pigmenté, vers lequel la rétine paraît s'incurver ici. L'exploration binoculaire lève donc à une période avancée du mal tout doute sur la phase dans laquelle il est entré; mais cela n'est possible qu'à cette époque, car un coup d'oeil jeté sur les coupes reproduites à un grossissement infiniment supérieur (fig. 110 et 11 lj au grossissement relativement faible que donne l'ophthalmoscope, nous indique bien que les changèments de niveau sont ici d'un faible secours pour diagnostiquer la période d'évolution; puis encore pourra-t-on se renseigner exactement ici sur les variations d'écart du pigment avec es vaisseaux choroïdiens, si l'on veut faire de la subtilité d'examen.

On conçoit aisément que de l'intensité avec laquelle l'éruption des boutons s'est effectuée, suivant qu'ils ont été plus ou moins clairsemés ou condensés, et qu'ils ont acquis un volume considérable, il résultera une notable différence dans l'image opthalmoscopique. Ainsi, avec des boutons clairsemés peu développés et dont l'emplacement n'a pas de beaucoup dépassé la région équaloriale, on peut voir disparaître l'affection à un point que, n'étant pas averti par les troubles visuels que le malade ne ressent pas, il faudra une exploration attentive pour découvrir l'ancienne lésion. Au contraire, lorsqu'une abondante éruption de larges boutons s'étend jusqu'à la région même du pôle postérieur, que les boutons ont, par leur voisinage rapproché les uns des autres, exercé une influence désastreuse par la rétraction cicatricielle sur les parties intermédiaires du stroma choroïdien, on recevra alors une image avec une telle désorganisation atrophique, qu'il sera difficile de retrouver l'ancienne distribution de l'éruption, et qu'on aura plutôt recours à la désignation de choroïdite atrophique.

Ce sont les altérations qu'exerce la traction cicatricielle sur les cellules pigmentaires du stroma (atrophie par traction de Schweigger), ainsi que les dégénérescences scléreuses des parois des vaisseaux qui précèdent leur oblitération et qu'on peut parfaitement suivre à l'ophthalmoscope, qui impliquent une si grande variété dans l'image ophthalmoscopique; donc, à l'instar de ce qu'on fait pour l'étude des éruptions cutanées, il faut rechercher vers la périphérie un point où l'éruption n'a pas été très accusée, afin de se rendre compte des altérations primitives, et non vouloir l'étudier là où la confluence de l'éruption en a rendu l'analyse très difficile.

Pour la conclusion à tirer de l'inspection ophthalmoscopique sur l'altération visuelle que doit éprouver le malade, nous conseillons une très grande

(1) La modification indiquée par M. Boetlcher (Arch. fur Ophthalm., t. XX, i, p. 183) a pour but de donner à cet instrument plus d'action stéréoscopique en changeant la forme des trous du miroir et en y ajoutant une lentille aplanatique convexe.

CH0R01D1TE ARÉOLAIKE.

i réserve dans le jugement à formuler. Avec les altérations les plus choquantes comme impression, on voit concorder une vision excellente si la I maladie ne fait qu'avoisiner la macula, tandis qu'avec une lésion des moins prononcées, on constate une abolition définitive de la vision centrale si un bouton s'est localisé à l'endroit de la macula, ou si la rétraction a pu, par j son proche voisinage, exercer une influence fâcheuse sur cette partie la plus - sensible de l'œil. Il ne faut pas non plus oublier que la rétraction doit 1 exercer une influence d'autant plus nuisible, qu'elle s'établit dans un point , où la choroïde fixée (comme elle l'est près de l'entrée du nerf optique) donne un contrepoids à la traction, tandis que dans les régions équatoriales la mobilité de la membrane vasculaire rend les effets de la rétraction bien moins désastreux.

A moins d'une éruption extrêmement intense et répandue sur une très grande étendue de la choroïde, les fonctions physiologiques de la membrane i vasculaire ne paraissent pas être sensiblement altérées; ainsi il est rare que le corps vitré souffre ici dans sa nutrition, et si la présence de fins flocons nous révèle cette altération fonctionnelle, nous pouvons avec presque certitude en conclure que l'éruption a dépassé l'équateur et gagné le corps ciliaire bien plus important pour la nutrition de la masse du corps vitré. Aussi n'observe-t-on pas rarement que chez pareils malades l'apparition de phénomènes d'iritis chronique très peu accusés nous fournit une preuve de cette irradiation en avant, tandis que jamais l'affection n'a tendance à se propager vers le fond de l'œil au point de retentir sur la nutrition du nerf optique, et y produire des phénomènes atrophiques, comme nous les observons pour certaines formes de chorio-rétinite.

En nous résumant nous pouvons donc dire que la choroïdite disséminée simple est une maladie éruptive atrophiante qui occupe la région équatoriale de l'œil, dont elle s'irradie en arrière et en avant, mais de préférence vers le corps ciliaire.

ARTICLE VI

CHOROÏDITE ARÉOLAIRE

Indubitablement la choroïdite aréolaire n'est qu'une variété de la choroïdite disséminée simple, et ne mérite qu'au point de vue pratique, à cause de sa localisation différente, sa marche traînante, sa bénignité relative, qu'on lui consacre une description à part, et qu'on ne l'englobe pas dans la désignation générale de la forme disséminée. C'est M. Fœrster (1) qui a donné la première description de cette variété, qui, certes, était connue de tous les praticiens, mais qu'il a réussi à présenter comme entité morbide en lui assignant

(1) Ophthalmologische Beitrage, 1862, p. 97.

DE WECKER. — MALADIES DE LA CHOROÏDE.

malheureusement un nom dépourvu de toute signification clinique. Comme probablement par hasard, M. Auber avait examiné un bouton d'une pareille forme de choroïdite disséminée au moment du début de la rétraction (et le dessin (fig. 112) le prouve), moment où le bouton renferme, à part ses éléments nucléolaires, un nombre variable de fibrilles, ou encore à cause de l'aspect aréolaire qu'il a présenté, il transmit à la choroïdite cette désignation non significative.

On voit, sur la coupe de M. Auber (fig. 112), que la rétine (a) rétractée ne renferme plus d'éléments sensitifs, mais qu'au proche voisinage la rétine a conservé son intégrité complète, comme cela a été aussi désigné pour la simple forme de choroïdite disséminée. De même la choroïde (b) paraît en dehors du foyer morbide absolument saine. Sur le bouton même et près de lui se rencontre une couche de pigment contenue dans des cellules. Les

Fie. 112.

fibrilles du boulon renferment des grains et des cellules à noyau. La disposition aréolaire des fibres concorde évidemment avec la période de rétraction du bouton, qui est absolument identique à ceux représentés dans les beaux dessins que notre regretté ami Iwanoff avait exécutés pour nous.

Les particularités propres à cette variété de choroïde disséminée, et qui la différencient de la forme ordinaire, sont : 1° qu'affectant une marche des plus chroniques, on la voit se grouper autour du pôle postérieur de l'œil, et non s'irradier, comme la précédente, de la région équatoriale vers le pôle postérieur; 2° pour la forme précédemment décrite, il ne semble exister aucune corrélation directe entre l'altération de la couche pigmentaire de la rétine et les phases que parcourt le bouton. Au contraire de ce qui est la règle pour la forme précédente, dans laquelle le bouton s'encadre ultérieurement de pigment, pour la choroïdite aréolaire il naît d'une tache pigmentaire; il apparaît de prime abord dans un cadre de pigment en ce sens que le pigment lui fait place; et 3° bien moins que pour la forme de choroïdite disséminée simple, la rétraction menace, par l'atrophie des parties intermédiaires, dans les cas de choroïdite aréolaire, d'en effacer le prototype. Ici il peut se former, par confluence, ainsi que le montre le dessin, une large plaque; mais même sur celle-ci les contours arrondis restent conservés, et on retrouve partout et aisément la forme ovalaire ou ronde de l'éruption.

CHOROIDITE ARÉOLA1RE. 447

Jl apparaît tout d'abord de petites taches pigmentaires qui ne prennent qu'à mesure qu'elles grandissent la forme ronde ou ovalaire (voy. fig. H 3). Arrivées à cette époque, leur centre pâlit, et le pigment se réduit à un liséré d'autant plus étroit, que la plaque a gagné davantage en dimensions. Sur les très grandes plaques, la teinte jaunâtre qu'elles présentaient finit par s'effacer et l'apparition de gros troncs choroïdiens nous indique le début de la phase atrophique.

Ce qui est un caractère particulier de cette maladie, observée chez de jeunes sujets, c'est l'intégrité absolue des parties avoisinantes de la choroïde

Fig. 113.

et la coloration absolument normale du nerf optique. Nous avons observé des malades pendant vingt ans sans pouvoir constater l'apparition de la dégénérescence graisseuse des parties intermédiaires entre les plaques aréolaires. Ce n'est qu'à mesure que les sujets vieillissent, que ce signe distinctif entre les formes aréolaire et simple tend à s'effacer et que la maladie, en s'étalant sur les parties équatoriales, prend de plus en plus la forme simple.

Nous avons dit qu'un des caractères particuliers de la maladie qui nous occupe est de se grouper autour de la macula, nous pouvons ajouter qu'il est excessivement rare, et seulement, à une période très tardive, qu'elle se fixe sur la macula. Cela explique l'excellente vision que conservent les malades. La preuve que la rétraction cicatricielle est bien localisée dans cette

DE WECKER. — MALADIES DE LA CHOilOIDE.

variété au proche voisinage du bouton et ne s'étale pas au loin, comme dans la forme de choroïdite simple, est le fait suivant que, lorsqu'on a bien de la peine à l'image opbthalmoscopique à se convaincre que les plaques arrondies entassées autour du pôle postérieur n'empiètent pas sur la macula ellemême, on n'entend nullement ces malades à image ophthalmoscopique si bariolée se plaindre de la moindre métamorphopsie.

Tout à coup on voit à un âge déjà avancé la vue s'affaisser, et c'est alors ordinairement la période atrophiante qui commence à effacer les traits caractéristiques de la choroïdite aréolaire, maladie qui nous a toujours paru avoir été réservée aux instituteurs et institutrices, tellement on la rencontre fréquemment dans cette classe peu favorisée de la société, dont les dignes membres accomplissent pendant de longues années leur pénible métier en dépit d'une altération à aspect si choquant qu'on les croirait menacés d'une suspension immédiate de travail.

La variété de choroïde aréolaire que M. Nagel a décrite (Klin. Monatsbl., t. VII, p. 417), et pour laquelle les taches semblent avoir un rapport direct avec les vaisseaux rétiniens auxquels elles s'attachent comme les grappes de raisin, n'entre pas dans le cadre de la choroïdite disséminée. C'est une forme anormale de rétinite pigmentaire avec prolifération des fibres radiées et soulèvement de l'épithélium rétinien.

ARTICLE VII

CHOROÏDITE CIRCONSCRITE, CHORIO-RÉTINITE CENTRALE

Une forme particulière de choroïdite plastique est celle qui ne s'irradie pas vers la macula ni ne se groupe à l'entour d'elle, mais débute sur ellemême et prend celle-ci, ainsi que son propre voisinage, pour sujet. Ainsi que le montre la figure 114, un bouton composé de cellules et entremêlé de masses pigmentaires irrégulières et de fibrilles se développe de telle façon dans la choroïdite qu'en envahissant la rétine sus-jacente il la réduit en ce point, le plus important pour la vision, en un tissu cellulaire impropre qui surplombe le bouton.

Ainsi que le montre le dessin, tous les éléments moussifs de la rétine ont disparu avec son épithélium ; par contre, on les retrouve au proche voisinage du bouton dans un élat d'intégrité parfait, ce qui explique la netteté avec laquelle le scotome se dessine pour le malade.

Tout d'abord l'image ophthalmoscopique nous montre à l'endroit occupé par la macula, une tache rougetâre tirant faiblement sur le jaune qu'il est difficile de distinguer, vu les variations de coloris et de reflets que présente la fossette centrale. Cette difficulté se dissipe à mesure que la tache en grandissant prend une coloration jaunâtre plus accusée et, en conservant sa forme ronde ou ovalaire, s'accentue par ses bords en proéminant faiblement vers le corps vitré. Un examen attentif, facilité surtout chez des sujets peu

DE WECKER. — MALADIES DE LA CHOROÏDE.

macula, passent avec un léger coude sur la tache et que la rétine a conservé toute sa transparence.

A mesure que la maladie avance, l'exploration en est rendue moins difficile, car le foyer pâlit davantage et ses bords commencent à s'entourer d'un liséré de pigment tout en perdant leur régularité, en se dentelant, ou en se frangeant. Examine-t-on à l'image droite et avec un éclairage faible, ce qui nous permet de discerner mieux les teintes, alors on se rend aisément compte que ce changement de couleur est dû à l'apparition de petits îlots colorés en gris bleu, ou montrant franchement la teinte bleue chatoyante de la sclérotique et que ces parties dénudées s'encadrent elles-mêmes partiellement par de petits amas dé pigment. A cette époque de la maladie on a signalé une apparition de nombreux vaisseaux et mis cette période de vascularisation en rapport avec la formation de nombreux vaisseaux (Cuignet, Siebel fils). La teinte rougeâtre du début de l'évolution du bouton n'a pas pu être, même à un fort grossissement, attribuée à la présence de vaisseaux apparents (1) et nous ne les avons pas retrouvés non plus pendant les phases régressives. Assez rarement encore voit-on à l'époque de l'affaissement de la rétine et du bouton la persistance de quelques vaisseaux choroïdiens ; le plus souvent la plaque bleu blanchâtre dénote une usure presque complète de la choroïde, au-dessous de la cicatrice rétinienne rétractée et transparente.

Ce qui permet de suivre avec tant de précision les diverses phases de cette forme de choroïdite, c'est que la rétine conserve, amincie comme elle est physiologiquement dans cette région, toute sa transparence ; si on assigne à cette maladie le nom de chorio-rétinite, ce n'est certainement pas parce qu'une rétinite circonscrite complique l'affection, mais pour faire ressortir le retentissement que la maladie a, par suite de la compression exercée par ses produits et aussi à cause de la disparition ultérieure de ceux-ci, sur la région la plus sensible de la rétine.

L'intégrité et la non-participation de la rétine ressortent des troubles fonctionnels que l'on observe. Ainsi une très courte période de métamorphopsie précède l'apparition du scotome positif, qui fait rapidement place à un scotome négatif, c'est-à-dire à une absence complète d'une partie circonscrite du champ visuel, aussi nettement délimitée que la tache de Mariotte, dont elle ne dépasse guère au début les dimensions. Ainsi le malade voit tout d'abord en regardant un mot d'une certaine longueur, lorsqu'il fixe le milieu du mot, quatre ou cinq lettres recouvertes d'une teinte gris foncé, la tache (scotome positif) ne recouvrant pas les lettres du commencement et de la fin. Lorsque les lettres sont grandes, elles peuvent être perçues ; mais le malade se rend parfaitement compte qu'elles sont tordues et difformes (métamor-

(1) M. Sichel fils signale, dans son Mémoire pratique sur la choroïdite circonscrite (Ann. d'ocul., t. LXVII, p. 130), une période de vascularisation qui précéderait la période régressive et serait assez prononcée pour donner au bouton l'aspect d'une tumeur. Je n'ai jamais trouvé rien de semblable.

CHOROIDITE SPÉCIFIQUE. 451 phopsie). Peu de temps après, en faisant la même expérience, le milieu du mot a complètement disparu et les lettres du commencement et de la fin du mot sont elles-mêmes trop mal perçues pour que le malade puisse se rendre compte d'un défaut dans leur conformation.

Le scotome est, et reste chez beaucoup de malades, très circonscrit et limité; aussi le foyer cicatriciel ne dépasse-t-il pas la grandeur du quart du diamètre de la papille et reste unique; dans d'autres cas (comme le montrent les superbes reproductions d'Ed. de Jaeger) le foyer s'étale et occupe I parfois une étendue de quatre fois le diamètre de la papille ; la distribution [ du pigment semble indiquer dans ces larges plaques une confluence de plusieurs boutons en une seule plaque cicatricielle ayant conservé par l'en- | tassement des boutons un contour général arrondi.

Bien moins fréquemment voit-on une configuration de la plaque qui indiquerait, par la persistance d'une languette de choroïde, un développement isolé de plusieurs boutons assez distants les uns des autres pour aboutir, en parcourant les diverses phases de la maladie, à une confluence en une plaque unique.

C'est cette disposition toute particulière à se circonscrire qui différencie essentiellement cette variété d'une choroïdite disséminée qui aurait de préférence pris la région du pôle postérieur pour siège et c'est la délimitation si nette qui fait que chez les malades intelligents et lettrés, les troubles fonc- ! tionnels peuvent être déterminés avec tant de précision. Même après de nombreuses années, si le scotome n'est pas trop restreint, il est aisé de constater la netteté de ses bords dans toute son étendue.

Le traitement de cette forme de choroïdite peut avoir ici une telle influence, qu'on peut la contrôler parfois directement par les changements que l'état fonctionnel nous révèle.

ARTICLE VIII

choroïdite disséminée spécifique, chorio-rétinite spécifique

A notre grand regret il nous est impossible de donner une base anatomopathologique à cette variété comme pour les précédentes formes, les dissections de pareils cas faisant défaut. Heureusement l'image clinique peut être tracée avec une telle précision, qu'on ne trouvera pas de difficultés, malgré l'absence d'une base solide, à se rendre compte exactement des diverses phases que parcourt la maladie et à la reconnaître très facilement.

C'est à M. Fœrster (1) qu'est due la description la plus précise de cette affection que l'on avait envisagée jusqu'alors comme une simple rétinite,

(1) Zur klinischen Kenntniss der chorio-retinites syphilitica (Arch. fur Ophthâlm.. t. XX, p. 33).

DE WECKER. —

MALADIES DE LA CHOROÏDE

mais personne n'a poursuivi les diverses phases et précisé les suites variées de cette chorio-rétinite comme l'a fait notre assistant, M. Masselon (1), qui a reproduit les images ophthalmoscopiques tà des intervalles de dix et douze années.

Parmi les symptômes subjectifs, l'apparition d'une variété d'opacités excessivement fines, que nous avons désignée sous le nom de poussière du corps vitré, ne manque jamais de signaler l'éclosion de la maladie. Ces fines opacités occupent de préférence les couches postérieures du corps vitré et se meuvent ici avec une telle rapidité, qu'elles produisent pendant les mouvements de l'œil l'effet de projections de vagues.

Cette poussière ne manque dans aucun cas récent de chorio-rétinite; si quelquefois elle a échappé à l'observateur, c'est qu'il a examiné l'œil avec un éclairage trop intense (en ne se servant pas du miroir plan), ou qu'il a négligé de se servir d'un grossissement sutfisant, que ne fournit pas l'œil emmétrope sans le concours d'un verre convexe. J'ai souvent constaté que je voyais bien distinctement cette poussière avec mon œil myope (droit), tandis qu'il m'était absolument impossible de reconnaître cette poussière avec mon œil emmétrope. A mesure que l'affection marche, cette poussière s'entremêle à d'autres opacités floconneuses en ballots, mais persiste en général jusqu'à la terminaison de l'affection.

Dans les premières semaines de la maladie cette poussière se meut librement, je ne l'ai jamais vue se condenser de façon à former des membranes ou des lignes rangées parallèlement (Fœrster) donnant l'impression comme si ces opacités étaient accolées à de minces rubans de mucus ; plus tard, il est vrai, une partie paraît se condenser en paquets ou en masses grumeleuses munies de rares filaments et qui semblent présenter un cerlain poids, car elles ne parcourent le corps vitré que lorsqu'on fait imprimer à l'œil un mouvement brusque, et elles retombent aussitôt dans les parties déclives.

Tant que la maladie présente une marche progressive, la quantité de lines opacités semble soumise à une diminution et à une augmentation en rapport avec les fluctuations du mal, tout accroissement des opacités étant bien sensible au malade par le trouble qu'elles apportent à sa vue. Il est surtout frappant de voir combien au début, avec une poussée inflammatoire, le nombre de ces opacités peut s'accroître, et cela au point que pour un certain temps toute exploration du fond de l'œil peut être rendue impossible. Chaque rechute du mal à laquelle cette affection est si éminemment sujette, se signale par une recrudescence dans le défaut de transparence du corps vitré, apparaissant brusquement, mais pouvant, chose curieuse, aussi se dissiper dans l'espace de peu d'heures.

Les opacités sont généralement peu accusées au début de la maladie et limitées à une région circonscrite du corps vitré de façon qu'elles n'influencent en rien l'exploration des régions excentriques du fond de l'œil, dont l'image conserve son absolue netteté ; incontestablement une partie dos

(1) La chorio-rétinite spécifique (Mémoires d'opktkalmoscopie) Paris 1883.