CH0R01DITE SPÉCIFIQUE

troubles que l'on aperçoit autour de la papille (et exceptionnellement autour de la macula) doit être mise sur le compte de cette poussière des couches postérieures du corps vitré.

L'opacité de la rétine consiste exclusivement dans un hàlo, une teinte grisâtre jeiée sur la papille du nerf optique et se concentrant de préférence près des gros troncs vasculaires au proche voisinage de leur émergence et immergence. C'est le fait que celte opacité se condense à l'endroit où les fibres nerveuses sont le plus entassées et donne un aspect qui représente un calque très effacé des images de fibres à double contour peu étalées, qui nous permet de préciser le siège du trouble dans la rétine même et de ne pas y voir l'effet exercé sur la netteté de l'image par la poussière du corps vilré.

La vascularisation de la papille ne change guère d'aspect, parfois les veines paraissent un peu plus volumineuses, mais ce phénomène n'est qu'apparent et résulte de ce que les artères ont diminué un peu de calibre. Au delà de deux ou au plus trois diamètres papillaires de distance de l'entrée du nerf, la réline a repris son aspect normal. Les vaisseaux n'ont, du reste, j pas changé de direction, ne sont pas plus tortueux, ce qui prouve que ce trouble de la rétine ne se complique d'aucun gonflement ou épaississement sensible de la réline.

L'uniformité, la localisation, le manque de gonflement sont les traits caractéristiques de l'altération rétinienne de la chorio-rétinite, il est tout à fait exceptionnel qu'on rencontre le long des gros troncs vasculaires, ou distants d'eux, des plaques blanchâtres rappelant la sclérose de la dégénérescence brightique. Jamais je n'ai vu pareilles plaques autour de la macula que Fœrster signale pour un tiers des cas. Il doit y avoir ici une confusion avec la combinaison de la choroïdite disséminée et de la chorio-rétinite qu'on retrouve assez fréquemment. Alors on peut parfois voir autour de la macula une véritable corona syphilitique, à laquelle le trouble péripapillaire ajoute une nouvelle couronne de sainteté.

La terminaison de l'affection, à aspect si uniforme et indolent au début, peut être triple (Masselon admet la terminaison en cinq altérations distinctes) et différencier les cas de telle façon qu'on serait incapable de les rapporter I à une seule et unique altération primitive :

1" Dans nombre de cas la poussière du corps vitré et l'opacité péripapillaire restent les symptômes prédominants pendant le cours d'une maladie qui traîne, non des mois, mais en général des années, si une intervention thérapeutique énergique ne vient pas l'arrêter dans sa marche. A mesure que le corps vitré s'éclaircit et permet une exploration très minutieuse du fond de l'œil, on peut se rendre compte que la couche épithéliale a sensiblement perdu de son pigment, soit dans tout le fond explorable de l'œil, soit de préférence autour de la papille et de la macula. A ce moment pointent çà et là vers la périphérie de petits amas arrondis de pigment d'une intensité de coloris telle qu'ils frappent l'observateur, et on peut, lorsque par hasard un

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pareil foyer se trouve à proximité d'un vaisseau rétinien, se rendre compte

qu'il touche et enveloppe parfois le vaisseau.

A mesure que le nombre de ces plaques augmente, qu'en s'agrandissant elles prennent des formes variées qui ne diffèrent souvent pas sensiblement de celles des corpuscules osseux de la dégénérescence pigmentaire de la rétine, sans toutefois affecter un rapport aussi intime avec le parcours des vaisseaux oblitérés, on voit la papille du nerf se décolorer, mais tout en pâlissant prendre une teinte jaunâtre, et les vaisseaux, surtout les artères, diminuer de plus en plus de volume (atrophie jaune de la papille de Fœrster).

Cette dégénérescence pigmentaire avec sclérose des vaisseaux et atrophie des éléments nerveux de la papille par étouffement du tissu cellulaire pullulant de la névroglie, ne s'opère pas d'une façon régulièrement progressive, mais par poussées et avec recrudescence des opacités du corps vitré qui viennent parfois interrompre une observation suivie des altérations fines dans leur mode d'évolution. Chez certains malades l'image de la dégénérescence pigmentaire se développe à un tel point et avec si peu de participation d'altérations morbides apparentes de la choroïde (plaques arrondies et disséminées), que, si l'on n'avait pas les ressources étiologiques, si le malade ne niait pas l'héméralopie dès son bas âge, s'il ne décrivait pas la marche intermittente de son mal, si enfin la constatation étiologique de la spécificité du mal (souvent précédé d'iritis) ne nous venait pas en aide, il serait impossible d'établir une différence entre cette dégénérescence pigmentaire acquise et la forme congénitale qu'on appelle ordinairement encore rétinite pigmentaire.

2° Une seconde, variété de choro-rétinite est celle où, soit simultanément, soit après une certaine durée du trouble péripapillaire et de l'état poussiéreux du corps vitré, se montre une véritable éruption de choroïdite en boutons, soit dans toute la région équatoriale, soit de préférence à l'entour du pôle postérieur : la macula. Quoique, en pareil cas, les altérations choroïdiennes très répandues puissent en entrant dans la phase atrophique et par la confluence des divers foyers, absorber de préférence l'attention de l'observateur, il se renseignera aisément sur la spécificité du mal par la persistance du trouble péripapillaire, de l'état poussiéreux du corps vitré et surtout par ce fait que simultanément avec l'établissement des foyers atrophiques d'une choroïdite disséminée, en apparence simple, il se développe les signes de l'atrophie jaune de la papille, descendant rapidement la vision à un degré que ne lui infligerait jamais une simple choroïdite disséminée.

Aussi dans cette seconde variété de chorio-rétinite, la tendance à l'immigration du pigment dans les couches internes de la rétine se révèle par l'intensité du coloris et ses rapports avec les vaisseaux rétiniens; mais, si incontestablement ce fait la différencie, jusqu'à un certain point, de la forme ordinaire de la choroïdite disséminée, et si les plaques choroïdiennes peuvent, surtout vers l'équateur, être parfois entremêlées de véritables réseaux de plaques dentelées et étoilées de pigment situées dans la rétine,

CHOROÏDITE SPÉCIFIQUE.

l'aspect du fond de l'œil ne sera jamais ici celui qu'on songerait à confondre avec une dégénérescence pigmentaire congénitale, quoique, dan£ ce cas également, de longues années ont dû s'écouler pour établir ces altérations et les mettre en évidence par un éclaircissement complet du corps vitré. Chez ces personnes le développement d'une opacité cristallinienne à l'entour du pôle postérieur peut finalement encore porter obstacle à une exploration très précise des dernières altérations atrophiques et dégénératrices de cette forme de chorio-rétinite.

3° La troisième variété de cette maladie se caractérise par des poussées aiguës et très violentes du mal, par la production de vastes hémorrhagies qui envahissent non seulement la choroïde et la rétine, mais s'étalent aussi jusqu'à une certaine distance dans le corps vitré; enfin par l'établissement de vastes cicatrices intéressant soit le corps vitré, la rétine et la choroïde, soit de préférence la choroïde et la rétine. Il est possible de suivre ici, à mesure que les éclaircies du corps vitré le permettent (car à chaque poussée aiguë ce milieu s'opacifie notablement), la transformation de vastes foyers hémorrhagiques qui ont, près des bords de la papille, empiété dans le corps et se sont de préférence étalés le long des gros troncs rétiniens en masses gris verdàtre, donnant lieu à ces formations de membranes en tentes qui masquent complètement l'entrée du nerf optique.

On peut aisément se convaincre du déplacement que subissent les vaisseaux de la rétine par la rétraction cicatricielle de vastes foyers hémorrhagiques et exsudatifs qui se transforment en traînées cicatricielles et donnent ainsi peu à peu l'image de ce que M. Manz a appelé, à tort, rétînite proliférante. Les beaux dessins (1) que M. Masselon a pris sur certains malades de la clinique, observés avec le plus grand soin pendant des années, ne laissent aucun doute sur le rapport intime qui existe entre ces épanchemenls hémorrhagiques et les masses membraneuses qui dépassent, près de la papille, le niveau de la rétine.

Souvent on reçoit, lorsque le corps vitré s'est suffisamment éclairci après une poussée aiguë, l'impression comme si un liquide gris verdàtre s'était épanché des bords de la papille de préférence dans la direction de la I macule, tellement la rétine a perdu de sa diaphanéité, et peu à peu on voit ! cette opacité se condenser en une sorte de cordon bleu verdàtre qui réunit, soit directement la macule avec la papille du nerf optique, soit un foyer de choroïdite atrophique situé vers l'équateur avec les bords de la papille.

A mesure que le corps vitré s'éclaircit, que les altérations péripapillaires présentent un aspect tendineux et que la rétraction cicatricielle s'accuse de plus en plus, apparaissent, soit de simples plaques atrophiques dans Ja choroïde, semblables à celles de la choroïdite disséminée simple, soit un mélange de ces plaques avec les infiltrations pigmentaires de la rétine, telles : que nous les avons décrites pour la forme précédente.

(1) Voy. sa Monographie, fig. VIII et XII.

DE WECKER. — MALADIES DE LA CHOROÏDE.

Ce qui caractérise cette forme, c'est l'intensité du processus morbide lié peut-être à une forme pernicieuse de syphilis qui exerce une action absolument et rapidement destructive sur les membranes profondes de l'œil. Ici, dans un espace ' de temps relativement court, on peut, lorsque le corps vitré s'est éclairci, voir une atrophie telle de la papille, que toute trace de vaisseaux a disparu sur la section nerveuse. C'est dans cette forme pernicieuse de chorio-rétinite spécifique qu'on voit la papille masquée par des membranes en partie vasculaires qui, comme un pic de glace, s'élèvent dans le corps vitré, et simuleraient un décollement central et partiel, si ce n'était la coloration blafarde et bleuâtre et les angulosités des pentes, qui nous empêchent de faire pareille confusion.

La marche des diverses formes de chorio-rétinite spécifique est excessivement traînante, et ce n'est que pour la première variété attaquée par un traitement vigoureux dès son début qu'on peut espérer une guérison complète. Pour les autres formes, ainsi que pour la première, lorsque déjà des points de pigment se dessinent vers la périphérie, une réduction plus ou moins notable de l'acuité visuelle restera définitive. Un signe constant pour toutes les diverses variétés est une diminution de l'acuité visuelle qui se rapporte fréquemment à la présence d'un scotome mal limité, mais qu'un examen attentif permet néanmoins de préciser. Cette difficulté pour l'examen résulte de ce que toute la rétine présente un état de torpeur qui se révèle par une héméralopie plus ou moins caractérisée à la tombée de la nuit.

M. Masselon signale encore dans sa monographie deux terminaisons que nous croyons intermédiaires. Outre les trois variétés indiquées et que nous ne relevons pas dans l'intérêt de la simplification et de la définition, il indique : 1° une forme dans laquelle des groupes de petites taches exsudatives blanchâtres n'ont qu'une existence éphémère et donnent rapidement lieu à une atrophie choroïdienne diffuse, dans laquelle on ne retrouve plus la trace des taches primitives; destruction choroïdienne qui s'étale à mesure que sur ses bords se montrent de nouvelles éruptions toujours semblables aux groupes primitifs; et 2° une forme centrale exsudative, avec accumulation de pigmenl, ou prompte atrophie, qui n'a d'importance qu'à cause de la grave atteinte qu'elle porte aussitôt à la vision directe .

Un symptôme constant qu'accusent les malades, mais qui est surtout précisé au début de l'affection lorsque la vision est même assez nette, et la comparaison avec un œil sain possible : c'est la micropsie. La distension par gonflement œdémateux des éléments tactiles de la rétine les écarte de telle manière que l'image d'un objet doit forcément tomber sur un nombre d'éléments tactiles plus restreint qu'elle n'en aurait impressionné si cet écartement n'avait pas eu lieu. Le malade reçoit donc l'impression comme si l'image était produite par un objet de plus petites dimensions, de façon à correspondre à celle qui se serait étalée sur les éléments tactiles occupant leur emplacement normal. Ce qui frappe dans cette observation, c'est que l'écartement par transsudation séreuse et gonflement des éléments tactiles de la rétine, se fasse avec une régularité tellement grande, que le malade n'accuse

CHOROÏDITE SPÉCIFIQUE.

que de la micropsie, et non simultanément de la métamorphopsie, mais il est bien possible que la torpeur de la rétine l'empêche de bien se rendre compte de petites incurvations et d'ondulations dans les contours des objets fixés.

Cette même diminution dans l'acuité visuelle ne permet aussi que difficilement de constater si la transsudalion séreuse a porté simultanément sur les éléments musculaires de la choroïde, en rendant les mouvements d'accommodation plus ou moins lents ou en les abolissant en plus ou moins grande partie.

Comme devant se rapporter de même à la compression des éléments tactiles de la rétine, nous aurons à signaler un autre signe absolument constant I dans la maladie qui nous occupe, c'est l'apparition de scotomes scintillants I qui, à l'instar des zones héméralopiques de la rétine, occupent certaines j régions du champ visuel. Surtout en sortant d'un endroit moins éclairé dans un endroit clair, l'impression vive de la lumière produit dans certaines parties les plus œdématiées de la rétine cette vibration que les malades décrivent comme des feux follets en mouvement rapide, de couleur bleu jaunâtre ou rouge jaunâtre. Cette vibration de l'impression lumineuse est analogue à celle que l'air chauffé imprime aux images, lorsque la chaleur se répand avec rapidité dans des couches superposées, et rend compte de la torpeur dans la ! rapidité de transmission de l'impression qui, ici, sur un élément comprimé, ne donne pas l'impression d'une étincelle électrique. Des malades qui s'observent bien se rendent parfaitement compte que ces oscillations de lumière varient de couleur, occupent des parties circonscrites du champ visuel, réapparaissent constamment à la même place, et méritent pour cette raison le nom de scotomes scintillants. Elles disparaissent à mesure que la torpeur de la rétine s'accroît, que des états atrophiques suivent la simple transsudation, mais elles sont aussi une pierre de touche excessivement sensible pour contrôler, si avec une amélioration sensible de la vision et un éclaircissement notable du corps vitré, on peut supposer que les couches externes de la | réline sont franchement rentrées dans leur état normal. Leur persistance, en pareil cas, plaide pour la négative et l'imminence d'une rechute.

Avec des appareils photométriques, on peut se rendre compte de la constance de ce symptôme de torpeur rétinienne que M. Fœrster avait déjà constaté avec son instrument dans une série de cas, mais sans la chiffrer. Elle se révèle au médecin chez tous les malades atteints sur les deux yeux par la difficulté de s'orienter la nuit. M. Fœrster croit pouvoir constater que cette torpeur, qu'il attribue à la compression des couches moussives de la rétine, ne se trouve parfois répartie que sur des secteurs de la rétine, de façon à constituer des scotomes héméralopiques. C'est cette altération des couches externes dans leur sensibilité par suite d'une transsudation qui en dévie et déplace les éléments tactiles, qui doit surtout nous engager à envisager la maladie, ni comme choroïdite ni comme rétinite, mais comme chorio-rétinite.

Pour ce qui concerne 1 étiologie des diverses formes de choroïdite, la syphilis y joue un rôle aussi prépondérant que pour la partie libre et flottante du tractus uvéal. Indiscutable me paraît être l'étiologie lorsqu'on a affaire a

DE WECKER. —

MALADIES DE LA CHOROÏDE

une chorio-rétinite péripapillaire avec poussière du corps vitré (1). C'est la syphilis tardivement acquise (après quarante ans) qui y prédispose le plus, et nous observons très fréquemment cette maladie chez les officiers (célibataires). Fréquemment elle a atteint ici les deux yeux successivement; pourtant nous possédons des observations où le mal est resté localisé sur un œil pendant dix ans. Très souvent une iritis plastique simple a précédé l'apparition de la chorio-rétinite, qui, elle, ne concorde pas avec l'apparition des phénomènes secondaires, mais apparaît au début des symptômes tertiaires, rarement avant un an et demi après l'infection.

Cette maladie est alors bien caractéristique pour démontrer la marche traînante, insidieuse des affections syphilitiques qu'on peut étudier avec le miroir pendant dix, douze ans et plus, et vérifier comment peu à peu c'est l'appareil circulatoire de la rétine et du nerf optique qui souffre essentiellement et entraine des altérations nutritives graves de la substance nerveuse. Attendu qu'il n'est pas possible de contester des changements sensibles des parois des vaisseaux de la rétine et du nerf optique, que ceux-ci se révèlent particulièrement par de la sclérose ou de la périvasculite, nous pouvons conclure à des altérations analogues à marche aussi traînante et insidieuse des capillaires du cerveau. Aussi ai-je depuis longtemps regardé la chorio-rétinite comme un avertissement en ce qui concerne la syphilis cérébrale, dont j'ai vu plusieurs exemples se présenter à la suite de la choriorétinite (attaques épileptiques, apoplectiformes, démence).

Pour ce qui concerne les autres formes de choroïdite, la forme disséminée simple a évidemment une certaine corrélation avec la choroïdite atrophiante des yeux atteints de staphylôme postérieur, ainsi qu'avec l'atrophie sénile (2), et doit se rapporter ici à des altérations vasculaires.

Les troubles circulatoires résultant de la ménopause ou des affections utérines ont ici aussi une influence manifeste, et de même que les embarras dépendant des rétro- ou antéversions utérines. L'attention du praticien doit donc, chez les femmes, toujours être dirigée vers les fonctions sexuelles, si l'infection spécifique ne nous donne pas d'explication étiologique suffisante.

Le traitement des diverses formes de choroïdite aura pour base la recherche étiologique ; le plus souvent l'emploi énergique des mercuriaux, joint aux injections de pilocarpine, jouera le rôle le plus important.

S'agit-il d'une forme de choroïdite disséminée simple, alors on peut se contenter de l'emploi du sublimé, du sirop de Gibert ou des injections de peptonate; mais chaque fois que l'apparition de scotomes, et surtout d'un scotome central, dénote une menace pour la vision, par suite de la partici-

(1) M. Paul Schubert, dans sa précieuse monographie (Ueber die syphilischen Augenkranckheiten), soutient que l'affirmation de la constance de l'infection avec l'apparition de la poussière du corps vitré n'a pas acquis l'approbation des spécialistes. L'expérience la confirme pourtant complètement.

(2) Voy. Hutchinson, Central choroïditis in senile persons (Ophlhalm. Ho.ip. Rep., t. V- VIII, part. 2, p. 281).

CHOROIDITE PAHENCHYMATEUSE.

palion de la rétine, alors il importe d'agir avec promptitude, et les cures d'inonction deviennent absolument urgentes.

En pareil cas, on prépare le malade par des soins particuliers de la bouche (enlèvement du tartre des dents), par des bains tièdes, afin qu'il puisse faire un traitement très énergique et très rapide en faisant une friction à deux reprises avec 6 à 8 grammes d'onguent simple, et en ordonnant 3 à 6 grammes d'iodure de potassium en lavement. On active les effets de cette cure par un séjour dans une température uniforme, et en tenant les malades dans l'obscurité permanente, si cet isolement n'exerce pas une influence trop déprimante sur le moral du malade. II faut, par des soins attentifs de la bouche, tâcher, autant que possible, de pouvoir pousser l'emploi de ce traitement pendant un mois non interrompu, et le reprendre après quinze jours de repos pour une égale période de temps. Les cures d'extinction sont surtout indiquées pour les formes si tenaces de chorio-rétinile. Aussi même, après deux ou trois séries de frictions qu'on combine avantageusement avec l'emploi des injections de pilocarpine, on n'interrompera pas brusquement l'usage des mercuriaux, mais on continuera, soit avec le sirop de Gibert, soit avec les pilules de sublimé, pendant au moins deux à trois mois.

Pendant deux ou trois ans on fera bien de conseiller, même sans qu'il se soit présenté des menaces de rechutes, une cure préventive de quatre à six semaines.

ARTICLE IX

Les choroïdites séreuses ont été étudiées à l'occasion des irido-choroïdites séreuses ou lymphangites; l'avenir décidera jusqu'à quel point on est autorisé à invoquer, dans les affections glaucomateuses, l'intervention d'une choroïdite séreuse.

ARTICLE X

CHOROÏDITE PARENCHYMATEUSE

A. — Choroïdite métastatique, irido-choroïdite métastatique.

L'attention des ophlhalmologistes a été peu attirée sur les inflammations du tractus uvéal déterminées par une embolie, ou un infarctus embolique des vaisseaux choroïdiens, en partie à cause de la rareté de cette affection, d'autre part, parce que les altérations profondes de la santé qui déterminent la formation d'embolies, ont tenu éloignés des services cliniques pareils malades. On se contente donc de savoir que certains états putrides, ainsi que les affections puerpérales, pyohémiques et typhoïdes peuvent les déterminer; il peut se développer subitement des inflammations de la choroïde et de l'iris, qu'on n'a guère le temps d'étudier, ni de voir se terminer

DE WECKER. — MALADIES DE LA CHOUOIDE.

en phthisie du globe de l'œil plus ou moins prononcée, tellement est, en général, rapide la marche de l'affection primitive qui emporte le malade.

Nous savons, par les recherches méritoires de Knapp(l), que l'examen histologique de pareille maladie prouve qu'il s'agit particulièrement ici d'une accumulation de pus étalée entre la choroïde et la rétine, à laquelle vient s'adjoindre ultérieurement une hyperplasie du slroma de la choroïde et de l'iris, circonstances qui font que le tractus uvéal parait doublé ou triplé d'épaisseur. L'imbibition de leucocytes gagne bientôt la réline et le corps vitré, et peut même empiéter sur le cristallin. Au milieu de ces masses purulentes, on peut rencontrer des amas de sang près de vaisseaux gorgés euxmêmes de sang, et l'on a interprété des caillots sanguins comme représentant des infarctus (Knapp).

On admet que dans les états putrides qui déterminent les formes graves de choroïdites métastatiques, des éléments infectieux sont entraînés dans la circulation, se frayent un chemin dans la chorio-capillaire, donnent lieu à des oblitérations des embolies et infarctus suivis de suppuration généralisée. La succession de ces divers phénomènes n'a pas, bien entendu, été poursuivie jusqu'alors, mais suivant, nos connaissances admises, la simple présence de germes putrides dans la chorio-capillaire peut suffire à déterminer une diapédèse généralisée des vaisseaux du tractus uvéal, sans avoir besoin du lien de l'embolie ou de l'infarctus. L'introduction d'éléments virulents dans l'intérieur de l'œil à travers le zonule (après ouverture de la crislalloïde) avait démontré trop fréquemment que l'irritation produite par des masses infectieuses peut entraîner la diapédèse généralisée de tous les vaisseaux intraoculaires, c'est-àdire la panophthalmie.

Si conjointement avec des maladies putrides, nous voyons donc se produire des inflammations telles qu'on ne les rencontre que lorsque des éléments infectants ont pu pénétrer à travers la coque oculaire blessée, si la panophthalmie se développe avec un cortège de symptômes absolument identiques, se combine même à la capsulite (Ténonite)', nous avons bien le droit de songer à la localisation de germes dans des réseaux terminaux delà circulation comme nous l'offrent la circulation rétinienne et aussi celle de ia choroïde. L'intervention indirecte de l'action peu éclairée d'embolies multiples ou de foyers d'infarctus pour déterminer une suppuration plus ou moins généralisée n'a nullement besoin d'être invoquée ici. La présence de foyers hémorrhagiques multiples peut s'expliquer par l'intensité avec laquelle la diapédèse s'est effectuée et fréquemment on rencontre alors avec l'accumulation du pus des épanchements sanguins. Aussi dans les recherches de M. Schmidt- Rimpler (1) il n'était pas possible dans un cas d'irido-choroïdite de trouver dans les vaisseaux, ni embolies, ni tromboses.

(1) Metustatische choroïdites, etc. (Archiv fur Ophthalm., t. XIII, 1, p. 127).

(2) Beitrag zur Kenntniss metastalischer Irido-choroïditis (Arch. fur Ophthalm., t. XVIII. ■I.p.18).