CHOROIDITE PA RE N C H Y M A TE U S E

Dans les cas les plus graves, on a vu non seulement que la sclérotique ainsi que la capsule participaient à l'affection, mais qu'une destruction suppurative de la sclérotique avec évacuation du pus pouvait s'effectuer (Arlt, Knapp, Schmidt-Rimpler, Gayat). C'est au voisinage du point d'insertion d'un des muscles droits (principalement le supérieur) que s'effectue ordinairement la perforation. La conjonctive résiste encore assez longtemps et reste soulevée au-devant de l'abcès qui s'étale entre la sclérotique et la capsule, le pus ne s'évacue que difficilement, n'ayant pas ouvert la conjonctive susjacente.

A part l'irido-choroïdite métastatique des accouchées, des typhiques et des personnes atteintes d'infection purulente (suppuration du cordon), on voit exceptionnellement cette affection se développer dans le courant de lièvres scarlatines graves, de variole continente, de phlegmons érysipélateux du derme, de la pustule maligne, du charbon, etc. Middellniore (1) l'indique comme suite du choléra, Schmidt-Rimpler (2) veut l'avoir observé comme complication du rhumatisme articulaire (indemne d'affections cardiaques) ainsi qu'après la tuberculose généralisée.

On a voulu regarder comme une raison étiologique dans ces dernières affections de la métastase, la dépression que subit la circulation de façon que dans la chorio-capillaire, non des embolies mulliples se développeraient, mais une thrombose (Schmidt-Rimpler) ; notons que jamais pareille chose ne s'observe, même lorsque par des vices cardiaques la circulation a subi les entraves les plus marquées. Toutes les affections qui peuvent entraîner dans leurs suites la choroïdite métastatique, sont des affections plus ou moins de nature putride, pouvant donner lieu au dépôt de substances infectantes dans la chorio-capillaire même.

On voit en quelque sorte expérimentalement se dérouler devant nos yeux une forme d'irido -choroïdite métastatique où l'invasion d'un liquide déterminant la diapédèse plus ou moins généralisée se trouve démontrée, quoique ce liquide n'ait pas ici de qualités infectieuses. Cette forme de choroïdite métastatique qui accompagne la méningite cérébro-spinale, affecte absolument la marche de la choroïdite métastatique putride, à l'exception qu'elle n'aboutit guère à la panophthalmie, moins encore à la perforation, mais qu'elle se termine ordinairement par une phthisie partielle et que dans les cas légers elle peut même être suivie d'une résolution, d'une guérison plus ou moins complète, ce qui jamais ne s'observe pour la forme putride.

Nous séparons complètement cette forme bénigne (que M. Schmidt-Rimpler a aussi déjà ébauchée (3) )de la choroïdite métastatique, de la forme maligne et putride.

(1) Treatise of the diseases of the eye, t. II, p. 490.

(2) Loc. cit., p. 28.

(3) Rapport delà Société d'ophthalm. de Heidelberg, 1877, p. 409, et Léopold Weiss, Choroïdite bilatérale, comme métastase, à la suite d'une fracture compliquée.

DE WECKER.

— MALADIES DE LA CHOROÏDE

Comme il ne s'agit pas ici du transport des substances putrides dans le tractus uvéal, mais seulement de l'invasion du liquide cérébro-spinal chassé par l'exagération de la pression intracrânienne dans les espaces lymphatiques à travers les gaines du nerf optique et sous la conjonctive même, l'évolution des phénomènes inflammatoires s'effectue avec infiniment moins d'acuité et d'intensité. Il arrive que les enfants plongés dans le coma ne manifestent aucune plainte, et souvent ce ne sont que les reflets blanchâtres de la pupille, simulant l'évolution d'un gliome, qui seuls attirent l'attention des parents.

Suivant la quantité de liquide qui a été chassée dans l'œil et qui s'est principalement accumulée sous le choroïde, une diapéclèse plus ou moins accusée donnera lieu à la suppuration de la membrane vasculaire et du corps vitré, suppuration avec laquelle coïncide aussitôt la formation de dépôts plastiques, de synéchies vers la partie antérieure et libre du tractus uvéal, attachant le bord de l'iris ainsi que sa face postérieure à la cristalloïde. Simultanément avec l'apparition du reflet de la pupille, occasionné par une accumulation de pus dans le corps vitré, on voit sans phénomènes inflammatoires bien accusés, le cristallin chassé en avant et l'iris soudé par presque tout son bord libre s'accoler à la cristalloïde. La réduction de la pression qu'accusent souvent les yeux à pareille époque atteint promptement la phthisie essentielle et partielle ; en outre l'absence de symptômes irritatifs accusés différencie notablement cette période de la choroïdite, suite de méningite cérébro-spinale, de la période glaucomateuse du gliome.

Un caractère particulier qui distingue cette forme bénigne de la précédente si pernicieuse, c'est qu'elle reste souvent à l'état d'ébauche, que les synéchies d'abord très mollasses et extensibles (Jacobi (1) ) se rompent, que le corps vitré s'éclaircit de nouveau et qu'un retour plus ou moins compléta la vision a lieu, chose inconnue ou absolument inusitée dans la forme maligne de choroïdite métastatique.

Lorsqu'on a occasion de suivre ces cas, en explorant avec l'ophthalmoscope, on peut s'assurer que ce n'est pas la rétine chassée en avant qui donne le reflet de la pupille, mais bien le pus accumulé dans le corps vitré, et produisant parfois l'impression comme si des croûtes exsudatives blanchâtres et plissées recouvraient le fond de l'œil. Aucune trace de vascularisation ne s'aperçoit à cette époque et ne pourrait faire supposer l'évolution d'un gliome.

Lorsque la suppuration des corps vitrés a pris beaucoup d'extension, on voit rapidement s'établir l'abolition complète de la chambre antérieure; l'iris accolé contre la cornée montre promptement des symptômes atrophiques, qui s'accentuent d'autant plus que les signes de la phthisie partielle du globe oculaire se sont davantage développés. J'ai vu en pareil cas la cornée

(1) Eikrankungen der Augapfels boi Meningitis cérébro-spinales epidemica (Archiv fur Ophthalm., t. XI, p. .157).

CHOROÏDITE SUPPURATIVE.

s'opacifier et donner lieu à une telle défiguration que chez des jeunes fdles j'ai eu parfois recours au tatouage, qu'on peut d'autant plus aisément pratiquer que ces yeux en partie réduits de volume se montrent absolument indolores et ne manifestent aucune tendance à s'enflammer.

La plupart des pertes d'yeux qu'on signale comme étant survenues pendant le cours de prétendues fièvres typhoïdes sont dues à cette forme de choroïdite métastatique. Heureusement elle ne s'observe le plus souvent que d'un seul côté amenant sans souffrances une perte complète de la vision du ! côté atteint,

L'état grave de la santé générale accompagnant l'évolution de ces diverses formes de choroïdite interdit toute intervention directe quant à ce qui J concerne l 'organe de la vision ; on se bornera donc le plus souvent à l'instillation de l'atropine, l'emploi de compresses chaudes, de cataplasmes I lorsque la suppuration menace de gagner la sclérotique, et cela uniquement f dans le but de calmer un excès de souffrances dans le cas de choroïdite maligne.

B. — Choroïdite suppurative.

Dans les cas de choroïdite métastatique nous avons déjà fait pressentir i qu'il s'agit essentiellement d'une forme suppurative gagnant la rétine et le corps vitré suivant l'intensité de l'affection. A part ces cas fort rares (à moins d'assister à une épidémie de méningite cérébro-spinale), on voit la suppuration du tractus uvéal s'établir lorsque des masses infectieuses ont été directement mises en contact avec lui, ou par l'intermédiaire du corps vitré à travers des plaies pénétrantes.

Ce sont essentiellement les plaies infectées, non les déchirures, les coupures, les contusions qui entraînent la choroïdite suppurative, et la menace d'une communication de l'infection à la choroïde par une blessure qui n'intéresse pas l'enveloppe directe de la membrane vasculaire, mais la cornée, est d'autant plus grande, que la cristalloïde a été simultanément blessée et que les substances importées peuvent y pénétrer et y établir un foyer infectant, voisin de la partie la plus riche en vaisseaux du tractus uvéal, le corps ciliaire.

Si nous voyons si promptement après les extractions du cristallin se développer des panophthalmitis que détermine la choroïdite suppurative, c'est que le sac capsulaire du cristallin est rapidement devenu un nid de culture (essentiellement apte à pareille production désastreuse) pour les microorganismes de l'infection. De là s'étale et rayonne à travers lazonule l'irritation qui détermine une diapédèse plus ou moins généralisée dans le tractus uvéal, de façon que les leucocytes s'entassent dans la choroïdite jusqu'à masquer tous les autres éléments histologiques, si on fait un examen sur une coupe. La rapidité de pareille pyogenèse ne trouvait pas son explication,

MALADIES DE LA CHOROÏDE

lorsqu'on faisait provenir les globules de pus d'une prolifération cellulaire du stroma de la choroïde. Les observateurs tels que Ritter et Schweigger avaient bien à cette époque déjà été frappés de l'entassement en colonnes du pus le long des parois vasculaires (qui lui livrent passage), mais ils pensaient que ce fait se rapportait à la disposition du tissu cellulaire proliférant de l'adventice des vaisseaux. Pourtant à cette période d'infdtration purulente les éléments cellulaires pigmentés, ou non pigmentés, ne montraient la moindre réduction dans leur nombre, et cela à une époque parfois de régression de la suppuration choroïdienne.

L'entassement du pus a simplement pour effet de déplacer les éléments cellulaires, stroma et vaisseaux choroïdiens, qui, par suite de cette compression, se sphacèlent, ou tombent ultérieurement en dégénérescence graisseuse, lorsque par suite de l'oblitération de nombreux troncs vasculaires la nutrition a sensiblement souffert. Ainsi nous voyons disparaître le pigment de la ( couche épithéliale delà rétine et les cellules de cette couche, après avoir, j si la choroïdite n'a pas marché avec une trop grande intensité, montré une j certaine phase de proliféralion, pendant laquelle les cellules ont acquis une j forme ronde et un aspect incolore, faisant abstraction de la grandeur des cellules comme si celles-ci voulaient participer à la pyogenèse.

Au début de l'affection une exsudation gélatineuse peut s'opérer entre la , rétine ou la choroïde, déterminant un décollement peu accusé en divers points (Poncet (1) ). Ordinairement la suppuration gagne rapidement la rétine, les leucocytes entraînent sur leur passage les éléments pigmentaires j de la couche épithéliale, qui se fixent dans la rétine et même dans le corps vitré. Celui-ci, après avoir été pendant fort peu de temps le siège d'opacités fines et floconneuses, se transforme par l'entassement des leucocytes en un j véritable abcès.

Bien rares sont les cas où l'action infectante d'une blessure reste limitée à une région circonscrite de la choroïde, et ce sont presque exclusivement les cas où la blessure n'a intéressé ni le cristallin, ni directement le corps ciliaire, mais a plutôt atteint la région équatoriale de l'œil, vers laquelle se concentre alors la suppuration formant un abcès circonscrit dans la choroïde et dans le corps vitré avoisinant.

Ordinairement la suppuration par plaie infectée de la région antérieure de | l'œil gagne tout le tractus uvéal, entraînant une suppuration généralisée qu'on désigne sous le nom de panophthalmitis. Le premier signal est donné par un reflet de mauvais augure que renvoie alors le corps vitré pris de suppuration, l'humeur aqueuse se trouble, dépose des éléments purulents sur la membrane de Descemet et dans la partie déclive de la chambre anté- ! rieure, qui se réduit promptement par le transport du cristallin en avant; un chémosis gélatineux se replie sur la cornée ternie, à couche épithéliale

(1) Recherches d'anatomie pathologique oculaire sur un cas de choroidite purulente avec décollement de la rétine. Paris, in-8% p. 36.

CHOROÏDITE SUPPURATIVE.

ior»

l rugueuse. Les paupières s'œdématient de plus eu plus, et une légère protrusion de l'œil, due à la suppuration établie jusque vers la capsule de Tenon, nous indique qu'un phlegmon envahit la totalité de l'œil et entraînera après perforation et évacuation du pus (si celui-ci ne s'échappe pas par la plaie qui a déterminé la choroïdite suppurative) une phthisie complète du globe

i oculaire.

j La rapidité avec laquelle la suppuration se communique à la rétine et au 1 corps vitré nous explique pourquoi en pareil cas la vision disparaît promptement jusqu'à l'abolition complète de toute perception lumineuse, disparition visuelle qui est précédée de phosphènes très alarmants pour les malades, et qui persistent pendant quelque temps après cécité absolue, si la suppuration gagne l'entrée du nerf optique.

I La marche de la choroïdite suppurative est ordinairement tellement ! rapide, l'altération dans la transparence des milieux si prompte, qu'il n'est j guère possible de suivre avec l'oplithalmoscope les diverses phases de son évolution, quoique les matériaux ne fassent évidemment pas défaut pour une j pareille étude.

| Avant que la panophthalmie ait donné lieu à l'évacuation du pus, les souffrances sont cruelles, et quoique la suppuration puisse dans les vingtquatre heures donner lieu à l'abolition de toute fonction rétinienne, il se

! passe parfois trois à quatre semaines jusqu'à ce que les enveloppes de l'œil donnent lieu par leur perforation à l'issue du pus et à la cessation des douleurs. Une longue période de tension glaucomateuse peut prolonger ainsi les souffrances; rares sont les cas où l'évolution de la choroïdite suppurative se fait d'une façon insidieuse, de manière qu'autour d'une blessure peu étendue, d'un corps étranger qui se décompose très lentement, il se forme un abcès tout d'abord circonscrit et, qui en se décomposant lui-même, entraîne une inflammation généralisée de l'œil, avec phthisie tardive mais complète, par suite de la consomption lente du contenu de l'œil.

Comme principal et unique élément étiologique, nous devons regarder l'infection et le développement de micro-organismes dans l'intérieur de l'œil. Les expériences de Leber le prouvent, bien que seule la présence d'un corps étranger inaltérable et non soumis à une décomposition chimique ne détermine aucune irritation suivie de diapédèse. L'œil ne supporte-t-il pas, comme nous l'avons prouvé, la transfixion de part en part par un fd d'or pur sans qu'aucune irritation se produise? et si celle-ci a lieu, ne peut-on pas prouver que ce sont les points de pénétration et de sortie du drain métallique qui ont ouvert la porte d'entrée à une substance infectante?

Avec quelle facilité pareilles substances pénètrent jusque vers les parties les plus profondes de l'œil, c'est ce qui peut être expérimentalement prouvé sur l'homme. Si par mécompte on fait l'ablation d'un petit staphylôme cornéen (sans occlusion exacte de la plaie) chez un sujet atteint de dacryocystite, ici, dans les vingt-quatre heures, la panophthalmite peut éclater avec une véhé-

jmence inouïe.

DE WECKEIA. — MALADIES DE LA CHOROÏDE.

Le traitement de la choroïdite métastatique est nulle lorsqu'il s'agit de maladies infectieuses et putrides, où toute l'attention est absorbée par la gravité de l'état général. S'agit-il de la forme bénigne, alors on peut sérieusement songer à sauver l'œil par une intervention chirurgicale, c'est-à-dire l'incision de la gaine du nerf optique, qui produirait en même temps, en établissant un drainage passager de la cavité intracrànienne, un soulagement notable. Seule la gravité des symptômes cérébro-spinaux fera reculer devant une opération; mais il n'en sera pas ainsi lorsque, disposant d'un procédé aisé d'exécution et absolument exempt de dangers, un hardi opérateur aura démontré le soulagement immédiat qu'il est capable d'apporter directement pour ce qui concerne l'état général de santé, et indirectement en ce qui regarde l'œil même.

Dans les cas de panophtalmitis la question se pose, lorsque tout espoir de sauver l'œil même comme forme est perdu, si l'on doit exposer le malade aux longues et continuelles souffrances de la consomption purulente de l'œil. L'observation de plusieurs cas d'exitus léthal après l'énucléation m'a moi-même fait conseiller l'abstention et rejeter l'énucléation; mais l'observation très stricte du pansement antiseptique parait devoir nous enhardir pour abréger les souffrances : ici en effet, la guérison est aussi prompte à la suite de l'énucléation que lorsqu'on pratique celte opération sur un œil non atteint de suppuralion. On aura seulement soin dans ce cas de bien laver avec l'eau phéniquée (2 1/2 pour 100) avant de lier le cul-de-sac conjonctival, et d'appliquer très exactement le pansement boraté humide avec la ouate salicylique. J'ai encore récemment obtenu dans les vingt-quatre heures une guérison chez une jeune femme dont l'œil avait été pris de panophthalmie à la suite d'une explosion par la dynamite.

L'intervention est d'autant plus indiquée, parce qu'en ouvrant largement la sclérotique pour évacuer, par exemple, un corps étranger ou donner issaj au pus, on obtient souvent des moignons irréguliers ou sensibles au contai de l'œil artificiel, et qu'on se voit parfois encore contraint de soumettre le malade à une opération à laquelle il espérait échapper en endurant pendant de longues semaines des douleurs intolérables.

ARTICLE XI

TUMEURS DE LA CHOROÏDE

Les tumeurs qui se présentent dans la choroïde sont : 1° des excroissances verruqueuses de la lame vitrée; 2° des. tubercules; 3° des kystes; i° de^ granulomes ; 5° des myomes; 6° des fibromes de la région ciliaire: 7'1 (tes sarcomes et mélano-sarcomes.

1° Excroissances verruqueuses, épaississement verruqueux de la lame

TUMEURS DE LA CHOROÏDE

élastique ou vitrée. — Cette affection a été, pour la première fois, décrite par M. WedI (1). Donders (2) etH. Muller(3) l'ont étudiée avec beaucoup de soin et y ont vu une altération sénile qui, comme le montrent très nettement

Fig. 115.

les figures 115 et 11G, consiste dans la production, à la surface de la membrane élastique de la choroïde d'élevures transparentes, de forme et de grandeur variables, le plus souvent rondes ou ovales. Elles sont entourées d'un cercle

noirâtre constitué par les cellules pigmentaires qu'elles ont soulevées, écartées, déformées, ou même en partie détruites. Le dessin (emprunté à l'atlas de H. Pagenstecher et Genth) montre la structure concentrique de ces excroissances, qui, tout en proéminant très fortement dans la rétine, restent recouvertes de nombreuses cellules pigmentées. La figure de M. Arlt

(1) Grundzùge der pathologischen Histologie Vienne, 1851, p,330.

(2) Archivfùr Ophthalmologie, 1855, t. 1, A, 2, p. 107.

(3) Ibid., 1856, t. II, A, 2, p. 1.

DE WECKER. — MALADIES DE LA CHOROÏDE.

présente (fig. 116) un dépôt calaire clans une excroissance vitreuse de la cho-' roïde, qui peut donner lieu à la production de tissu osseux, ainsi que le montre la figure 117. A la simple inspection, mieux encore à la loupe, on voit qu'elles occupent une zone plus ou moins large, ordinairement située vers les parties équatoriales de l'œil, où elles constituent de petites taches arrondies, larges de 1/4-1/2 millimètre, dans l'étendue desquelles le pigment fait défaut. On les observe presque constamment dans les yeux des personnes qui ont dépassé la soixantaine, bien plus rarement chez celles qui n'ont pas atteint quarante-cinq ans, et très exceptionnellement au-dessous de trente ans.

M. Donders, qui reconnut le premier cette affection pour une altération sénile, la rapporte à un changement morbide des nucléoles des cellules épithéliales pigmentaires, nucléoles qui, se transformant en une masse colloïde, acquièrent un volume de plus en plus considérable et finissent par détruire

la cellule mère. H. Mùller combatit cette manière de voir. Ce que le professeur d'Ulrecht, disait-il, a pris pour des noyaux qui s'agrandissent, n'est autre chose que de petites élevures développées aux dépens de la membrane élastique, et qui soulèvent et distendent la cellule hexagonale pigmentaire. Par l'accroissement progressif de ces saillies, les cellules épithéliales se déplacent, se déforment et probablement aussi se détruisent. H. Mùller s'autorise d'observations prises sur des vues de profil de la choroïde, où il a pu constater que ces bosselures se perdent insensiblement dans les parties voisines de la membrane élastique. En même temps qu'elle s'épaissit, celte membrane semble changer de caractères physiques, et la chorio-capillaire participe à cette altération. La lame élastique, souvent épaissie dans sa tola- ; lité, même au niveau des points où il n'existe pas de saillies verruqueuses, perd de sa résistance et se déchire facilement.

Les excroissances sont très dures, résistent à l'action de tous les réactifs et ne disparaissent que par l'ébullition avec les alcalis concentrés, caractères qu'elles partagent, du reste, avec la membrane qui, très probablement, leur a donné naissance. MM. Wedel et Donders (et principalement ce dernier) n'ont désigné ce changement sénile de la choroïde sous la dénomination de dégénérescence colloïde, que faute de pouvoir la ranger dans un ordre d'altérations bien déterminé.

Ces épaississements circonscrits de la lame élastique de la choroïde montrent souvent •des dépôts de graisse, de pigment ou de sels calcaires. Les sédiments calcaires dont il

TUMEURS DE LA CHOROÏDE

a été déjà question (fig. 116), ne sont pas moins communs dans la lame élastique annexée aux procès ciliaires et où Millier a décrit une disposition particulière désignée sous le nom de reticulum.

On n'a pas encore le secret du mode de développement de cette curieuse altération. H. Miiller a fait, sur cet objet, des recherches minutieuses qui démontrent que l'action des réactifs varie selon qu'elle porte sur les couches internes ou sur les couches externes de la lame élastique ; ce qui donne à supposer que l'épaisseur de cette membrane augmente par apposition d'éléments nouveaux. Ainsi, sur certaines préparations, une ligne assez tranchée sépare une couche garnie de saillies verruqueuses du reste de la lame élastique. Dans les cas où l'épithélium sus-jacent à ces bosselures était détruit, il n'est pas surprenant qu'on ait pu prendre pour la couche épithéliale altérée le stratum limité par la ligne de démarcation ci-dessus mentionnée, en considérant la couche extérieure (sous-jaeente) comme la lame élastique elle-même plus ou moins intacte. Jusqu'à présent rien ne prouve que les cellules épithéliales de la choroïde prennent une part active à l'altération sénile dont nous nous occupons ; il est possible que, d'après des recherches ultérieures, on leur accorde ce rôle.

Quelle est maintenant l'influence du développement de ces saillies verruqueuses sur les fonctions de l'œil? Si elles sont volumineuses et en grand nombre, elles doivent, sans aucun doute, comprimer les éléments délicats de la rétine. Aussi quelques auteurs les regardent-ils comme une des principales causes de l'amblyopie sénile, amblyopie qui elle-même mérite encore d'être démontrée. Biais il ne faut pas oublier qu'elles siègent de préférence sur les parties de la choroïde comprises entre l'équaleur de l'œil et Vora serrala, qu'elles sont plus rares au voisinage du pôle postérieur, qu'elles se développent avec beaucoup de lenteur, et que, pour ce motif, elles n'occasionnent généralement que des troubles peu sensibles de la vue.

Cette disposition explique encore pourquoi ces élevures échappent le plus souvent à l'examen ophthalmoscopique.' Quelques irrégularités dans la répartition du pigment, puis un reflet particulier, grâce auquel la portion comprise dans le champ de l'oplithalmoscope (surtout à l'image droite) prend un aspect légèrement onduleux tels, sont, selon nous, les seuls caractères, du reste peu tranchés, auxquels on puisse reconnaître ces changements ordinairement séniles, mais qu'on rencontre exceptionnellement à un état de développement inusité chez des jeunes sujets atteints de rétinite pigmentaire.

Chez ces personnes, tout le fond de l'œil paraît parfois parsemé de gouttelettes ou de vésicules transparentes, sans qu'au-dessous de ces parties saillantes et miroitantes la choroïde présente un amincissement apparent.

Exceptionnellement il se présente des cas où la membrane vitreuse, au proche voisinage de l'entrée du nerf optique (qui peut alors avoir conservé un rudiment de l'artère hyaloïde), a subi un épaississement notable et limité à ! l'endroit du nerf. Aussi ici il est arrivé que des masses vitreuses se détachent j complètement et pénètrent dans la papille même du nerf optique, où Iwanoff(l) les représente comme de petits grains ressemblant à des corpuscules amyloïdes à couches concentriques se succédant jusqu'à leur point d'origine, la lame vitreuse. Les éléments de la papille sont simplement dissociés

(1) Klin. Monatsbl., t. VI, p. 425,

170 DE WECKER. — MALADIES DE LA CHOROÏDE.

par l'invasion de ces petits corps, ou montrent un léger degré d'hyperplasie en ce qui concerne la trame du tissu cellulaire.

Cette altération peut se développer d'une façon absolument circonscrite près de la papille, sans aucune altération morbide de la membrane vasculaîre, qui, en aucun autre point, ne présente pareille altération sénile. Il faut connaître cette particularité pour s'expliquer l'étrange aspect que montre la papille d'yeux du reste absolument normaux et qui offrent une acuité visuelle parfaite. L'image de la papille parait noyée en certains points qui miroitent et proéminent davantage. Lorsque pareilles excroissances occupent le bord, celui-ci se montre comme déchiqueté par suite du reflet qui se déplace au moindre changement de position de l'œi ou du miroir. Ces particularités frappent surtout lorsqu'on fait glisser, à l'examen à l'image droite, le reflet d'une petite flamme successivement sur toute l'étendue de la papille. On se rend alors aisément compte, par l'exploration successive des diverses parties de la papille, qu'aucune n'a perdu sa transparence, et que ce sont essentiellement les reflets miroitants qui empêchent d'avoir une image nette de la section nerveuse. Si nous nous arrêtons à pareille description, c'est pour que le médecin traitant les connaissent bien, et ne soumette pas, en les interprétant comme une altération naissante dans la papille, son malade à un traitement inutile. Nous reviendrons de reste sur cette question à l'occasion de la description des maladies du nerf optique, et exposerons alors les recherches faites sur ce sujet principalement par M. Masselon (1).

2° Tubercules de la choroïde. — Depuis fort longtemps la choroïdite tuberculeuse a figuré dans la classification des ouvrages ophthalmoscopiques sans qu'on se rendît compte de ce qu'était en réalité la dégénérescence tuberculeuse de la membrane vasculaire.

On désignait sous le nom de choroïdite tuberculeuse simplement les choroïdites suppuratives régressives, avec épaississement des masses purulentes, faisant ressembler ces masses épaissies à la substance caséeuse des glandes lymphatiques dégénérées ou aux foyers tuberculeux du poumon.

La ressemblance parfaite de pareils produits d'irido-choroïdite avec des glandes dégénérées de scrofuleux a encore été récemment signalée par M. Gayet(2), qui se demande si une analogie de dégénérescence scrofuleuse ne devrait pas être établie ici.

M. Guéneau de Mussy a le premier signalé, en 1837, une éruption de petits boutons sur la choroïde qu'il observa sur une jeune fille morte à la Salpêtrière de tuberculose généralisée. Ces boutons faisaient saillie du côté de la rétine; mais un examen histologique n'eut pas lieu, ni une comparaison avec de semblables tubercules miliaires d'autres régions, pour éliminer le doute qu'il ne s'agissait pas d'une autre forme de choroïdite.

(1) Infiltration vitreuse de larétine et de la papille. Paris, 1884-, in-8°, p. 16.

(2) Annales (TociU., t. LXXXIX, p. 143.

TUMEURS DE LA CHOROÏDE. 471

C'est Ed. de Jâger (1) qui donna la première description ophtkalmoscopique de tubercules de la choroïde en 1855. Dans deux cas il avait rencontré, chez des tuberculeux, de petits boutons siégeant dans la choroïde, et que l'examen microscopique dénota comme des tubercules. C'est aussi lui qui, le premier, ne crut, plus devoir émettre de doute sur le développement de tubercules dans la choroïde sans manifestation de symptômes inflammatoires qui autoriseraient à parler d'une choroïdite tuberculeuse. Ce qui échappa à notre ami, c'est que pareille évolution de tubercules s'effectue même très fréquemment et presque constamment dans la méningite évoluée à la suite d'une tuberculose aiguë.

C'est M. Manz (2) qui donne la première description microscopique des tubercules de trois cas, auxquels M. Busch (3) ajouta un quatrième. A cette époque, on se prononça avec une certitude bien plus grande sur la nature pathologique des tubercules ; depuis on a perdu cette assurance.

Quoique l'attention fût dès ce moment fixée sur ce sujet, la rareté des observations faites à cette époque répandit la croyance que l'affection devait être infiniment rare; on l'oublia presque à un tel point, que certains confrères ont cru la découvrir de nouveau une fois que sa fréquence dans les cas de méningite tuberculeuse se révéla (Bouchut). C'est en examinant, dans les instituts d'anatomie pathologique, fréquemment les yeux d'individus ayant succombé à des affections cérébrales ou à la tuberculose généralisée, sans avoir souffert d'affections oculaires, qu'on reconnut la coïncidence si fréquente des tubercules de la choroïde avec la tuberculose généralisée ; qu'on s'aperçut que l'intégrité de la choroïde dans un cas de tuberculose miliaire des méninges était une rare exception, et, par conséquent, que l'exploration de la choroïde devait être d'un précieux secours pour le diagnostic de l'affection générale, et spécialement pour la symptomatologie cérébrale.

Celui qui le premier a utilisé la déduction que lui révéla la présence de tubercules de la choroïde est M. Fraenkel(4), qui, en poursuivant l'évolution de la choroïdite avec l'ophthalmoscope, posa le diagnostic de méningite tuberculeuse, et permit à ses successeurs d'établir la fréquence de pareille coïncidence (voy. de Graefe et Leber (5), et Cohnheim).

H ne faudrait pourtant pas ici accréditer une croyance fausse : c'est que, pour que la tuberculose choroïdienne se développe, il faille qu'une poussée plus ou moins active de tuberculose envahisse l'organisme. On rencontre des cas où rien ne ferait soupçonner la manifestation tuberculeuse dans d'autres régions (Cohnheim, Ed. de Jiïger). Ces faits établis, il faut se mettre en garde lorsqu'on rencontre des cas de choroïdite disséminée où l'éruption

(1) Orstr. Zeilshr. fur praltt. Heilk., n° 2, 26 janv. 1855.

(2) Archiv fur Ophthalm., 1858, t. IV, 2, p. 120; et 1863, t. IV, 3, p. 133.

(3) Archiv fur pathol. Analomie, t. XXXVI, p. 448.

(4) Berl. Klin. Wochenschrift, 1866.

(5) Archiv fùr Ophthalm., t. XIV, 1, 193.

DE "WECKER. — MALADIES DE LA CHOROÏDE.

se fait aussi en véritables boutons (voy. p. 441), pour ne pas conclure à la présence de tubercules, parce que l'individu examiné présente une diatlièse tuberculeuse. En outre, la parfaite ressemblance microscopique et macroscopique des tubercules et des gommes ne doit pas non plus être perdue de vue, et il pourrait bien aussi être prouvé que la production de gommes isolées puisse se faire dans la choroïde sans symptômes irritatifs bien apparents, autrement dit sans choroïdite gommeuse.

Généralement la tuberculose choroïdienne se développe sur les deux yeux, et son point de localisation est l'entourage de l'entrée du nerf optique. Parfois il ne" naît que quelques boutons isolés; d'autres fois on peut en compter jusqu'à quarante et cinquante. La grandeur qu'acquièrent ces boutons est très variable : parfois ils ne s'élèvent pas suffisamment pour écarter et

Fig. 118.

i, prolifération, cléments bien conservés; 2, éléments irréguliers ; 3, prolifération à l'enlour des vaisseaux; 4, vrai tubercule; 5, vaisseaux; G, tissu cellulaire pigmenté en voie de prolifération.

déplacer les éléments cellulaires de l'épithélium pigmenté de la rétine, de façon que leur présence échappera chez des personnes riches en pigment; d'autres fois ils atteignent de 0,50 à 3 millimètres de hauteur, et exceptionnellement on en a vu acquérir la grosseur d'une lentille, cette production poussant non seulement la rétine devant elle, mais marquant une forte dépression dans la sclérotique.

Suivant les recherches de M. Poncet(l), à la formation de tubercules en boutons peut s'adjoindre l'infiltration tuberculeuse plus ou moins généralisée, ayant alors le caractère d'une choroïdite tuberculeuse. Ainsi que le démontre le dessin de notre confrère (fig. 118), il résulte de cette infiltration un épaississement généralisé ou partiel de la choroïde, sans prendre pour cela la forme de bosselures. L'arrangement de ces éléments nucléolaires se

(1) Gazette médicale, 1875, n°" 7 et 8.

TUMEURS DE LA CHOROÏDE. 473 fait parfois en traînées ou en bandelettes, et rappelle la disposition des leucocytes dans le début de la choroïdite suppurative le long des gros troncs vasculaires. Cette infiltration tuberculeuse peut occuper parfois tout le segment postérieur de la choroïde, se condenser de préférence vers la lamina fasca, et laisser par contre la couche épithéliale de la rétine intacte.

Sur cette infiltration tuberculeuse peuvent alors s'élever des agglomérations de masses tuberculeuses qui présentent, ainsi que le montre la figure 119, absolument les caractères des tubercules miliaires avec ses trois

Fie. 119.

' \, épithcle polygonal de la rétine, quelques cellules en voie de dégénérescence colloïde; 2, éléments dé=> formés du tubercule ; 3, parties du tubercule imprégnées de pigment et formées de cellules qui sont en voie de prolifération (4-G) ; 5, vaisseaux perméables; 7, sclérotique.

zones bien connues, le détritus cellulaire du centre et l'absence complète de vaisseaux. Mais, pour que ces agglomérations se révèlent à l'ophthalmoscope, il faut encore qu'elles aient atteint une certaine élévation et aient disjoint les [éléments de l'épithélium rétinien. C'est alors seulement qu'on se rendra compte qu'il s'est opéré un changement notable dans la constitution du segment postérieur de la membrane vasculaire, parce que, à ce moment, ordinairement la consomption du pigment des cellules du stroma choroïdienaura acquis son plus haut degré de développement.

On peut ainsi se rendre compte que la tuberculose choroïdienne peut se présenter sous deux formes tout à fait différentes : l'une, caractérisée par la production de nodules isolés, l'autre par une infiltration plus ou moins

DE WECKER. — MALADIES DE LA CHOROÏDE.

généralisée, pouvant présenter des nodosités saillantes. Tandis que les tubercules isolés donneront une image ophthalinoscopique bien nettement tranchée, les nodosités saillantes de l'infiltration seront en quelque sorte noyées dans la décoloration qu'entraîne l'infiltration tuberculeuse et la désorganisation progressive de l'épithélium rétinien.

C'est donc surtout l'étude des tubercules miliaires qui attire l'attention du clinicien; car lorsqu'ils ont acquis de 1/8 à 1/4 de millimètre d'élévation, on se rendra déjà aisément compte à l'ophthalmoscope de leur présence.

Lorsque leur évolution a lieu tout près de la papille où l'épaisseur de la rétine est considérable, un déplacement du pigment rétinien n'aura lieu que lorsque les tubercules auront déjà pris un certain degré de développement. Rlus le développement du tubercule s'effectue près de la lamina fusca, plus

Coupes à travers un tubercule miliaire de la choroïde. — m. v-, membrane vitreuse, légèrement bombe'c. Le pigment clioroïdien est plus nettement indiqué près des parties déclives de la saillie. A l'endroit où le tubercule (a) s'est développé, les cellules du stroma sont décolorées et remplies de molécules graisseuses (Haasc).

aussi il prendra de temps, ainsi que le démontrent les coupes (fig. 120), .pour produire la procidence sphérique de la rétine, qui le différencie de la saillie en plaque des foyers exsudatifs entremêlés généralement de cicatrices rétractées de la rétine.

La coloration particulière du tubercule, qui est d'un jaune pâle ou jaune rose, sans la moindre teinte de bleu ou de vert, et sans la teinte rouge foncé de l'éruption de la choroïdite disséminée, présente de son côté un caractère distinctif. Le bouton de la choroïdite disséminée se noie avec sa coloration rouge sombre dans la teinte environnante du fond de l'œil, au contraire du tubercule, qui, tout en ne présentant pas non plus une délimitation précise, tranche par la couleur sur le fond de l'œil, ainsi que le montrent les belles planches de Jager [Beitràge zur Paih. des Auges, pl. LXXTI).Dans un seul cas, M. Cohnheim a signalé une démarcation du tubercule par un liséré de pigment tel que le montre le dessin (fig.. 121), qui représente en grandeur naturelle un tubercule choroïdien (long de 2",m,5, large de lmra,75).

Fig. 120

TUMEURS DE LA CHOROÏDE

La saillie sphérique, la teinte ainsi que la dégradation de celte teinte, sont donc les principaux caractères distinctifs du tubercule. Cette dégradation de teinte tient aux mêmes phénomènes qui ont été déjà signalés pour l'infiltration tuberculeuse, c'est-à-dire à la consomption du pigment des cellules du stroma et de l'éphithélium, qui va en s'accentuant à mesure qu'on s'approche du nodule tuberculeux (flg. 122). Ce qui attire en outre l'attention, c'est que la forme sphérique du tubercule se conserve en dépit de son accroissement et de sa confluence avec des tubercules voisins, et qu'à mesure que la confluence s'étend, la saillie aussi s'accentue. Pour les boutons de la choroïdite disséminée, lorsque leur confluence donne lieu à la formation d'une plaque, elle aussi conserve ses contours arrondis (comme le prouvent les plaques de la choroïdite aréolaire). iNous observerons néanmoins que cet accroissement de surface concorde, ainsi que l'ophthahnoscope bino-

Fig. 122.

a, cellules du stroma de la choroïde; b, cellules les plus proches du tubercule.

•culaire le démontre aisément, avec un effacement partiel des foyers morbides dont la surface devient ondulée.

La localisation au proche voisinage de la papille, la procidence sphérique, la coloration, le manque de contours précis, ainsi que la saillie uniforme, marchant de pair avec l'accroissement de la circonférence, sont des points essentiels sur lesquels s'appuie le diagnostic ophthalmoscopique, pour ne pas confondre la choroïdite disséminée avec des tubercules, ainsi, qu'on l'a si souvent fait au début des recherches sur la tuberculose choroïdienne. La figure 123, qui se rapporte au cas susmentionné de Fraenkel emprunté à M. Colmheim, montre bien la répartition des tubercules dans le fond •de l'œil.

Les éléments microscopiques (fig. 124) du tubercule de la choroïdite, ainsi que leur arrangement ne le différencient en rien des tubercules miliaires composés presque uniquement de semblables cellules. D'après les recherches de M. Manz, ces éléments cellulaires proviendraient dans la choroïde des noyaux de la membrane adventice des gros troncs vasculaires. M. Busch croit

IJE WECKER. — MALADIES DE LA CHOROÏDE.

au contraire que ce sont des cellules du stroma qui entrent en prolifération; tandis que M. Cohnheim, qui indubitablement a examiné le plus grand nombre de tubercules choroïdiens, pense qu'il s'agit d'une accumulation de cellules lymphoïdes, d'origine diapédésique, qui ont donné les matériaux à la formation du tubercule. L'image microscopique des premières traces de l'infiltration tuberculeuse, si conforme à la choroïdite suppurative à son début, vient bien à l'appui de la théorie de Cohnheim, et laisse aux cellules du stroma et

Fie 123. Fig. 124.

de la membrane adventice des vaisseaux leur côté absolument passif dans la dégénérescence tuberculeuse. On a pu expérimentalement produire, ainsi que l'a fait M. Cohnheim, sur des cochons d'Inde, la tuberculose de la choroïde en injectant de la masse caséeuse de tubercule provenant de glandes lymphatiques.

Chose importante, la choroïde peut, ainsi que M. Fraenkel (1) l'a observé, être primitivement prise de tuberculose miliaire avant que la granulie se déclare et que les méninges deviennent le siège d'une dégénérescence pareille. Donc l'absence de tout signe de tubercules ailleurs ne peut empêcher de poser le diagnostic de tubercules de la choroïde, et un diagnostic bien nettement établi (toute confusion avec une choroïdite disséminée ordinaire écartée) prend ici encore une importance capitale.

Fig. 125.

3. Kystes de la choroïde. — Bien moins exposée aux Iraumatismes et au plissement que la partie flottante du tractus uvéal, on n'observe guère dans la partie adhérente de ce tractus la formation de kystes. Un seul cas a été signalé par Alrt dans son Compendium (p. 147, voy. fig. 125) ; l'affection

(t) Berl. KUn.Wochenschr.,W2, p. 4.

TUMEURS DE LA CHOROÏDE

concernait la périphérie de la choroïde. On y rencontrait, après durcissement de l'oeil, une série de petites cavités à parois propres garnies d'endolhèle. Peut-être faut-il rechercher leur origine dans les gaines lymphatiques des vaisseaux choroïdiens ?

4° Granulome de la choroïde. — A l'instar de ce qui se voit pour l'iris, un peut observer, après des lésions de la choroïde, des suppurations qui ont donné lieu à une destruction de la lame vitrée de la membrane vasculaire et ! .à des pullulations du stromachoroïdien ayant absolument le caractère ana- I tomique du granulome. Ces tumeurs transitoires et excessivement rares n'ont été signalées que par peu d'auteurs (Leber, Alrt) ; mais il est nécessaire j if avoir présent à l'esprit que la partie adhérente du tractus uvéal peut, en ce qui concerne la formation de tumeurs transitoires et absolument bénignes, | se comporter identiquement à ce qu'on observe pour la partie antérieure et flottante du tractus uvéal. On s'exposerait, en ne tenant pas compte de ce fait, j d'autant plus aisément à une méprise, que pareils granulomes, lorsqu'ils se j développent rapidement, entraînent une partie de pigment avoisinant de l'épi— ; thélium rétinien et prennent alors facilement les allures de tumeurs mai lignes qu'ils ne possèdent au contraire nullement, car ils s'effacent et se 'transforment en un tissu cellulaire très dense, avec rétraction de ses éléments cellulaires.

5. M'y orne de la choroïde. — Chose remarquable, c'est que la description des tumeurs malignes de la choroïde a trouvé de nombreux auteurs qui lui ont, comme Brière et Fuchs, consacré de vastes monographies; tandis que les simples granulomes, myomes, fibromes, sont à peine mentionnés par les auteurs, et pourtant on a dû forcément confondre dans un certain nombre de cas des tumeurs bénignes avec le sarcome.

Le seul cas de myome connu jusqu'à présent est celui opéré à notre clinique et examiné par Iwanoff, et encore M. Fuchs le fait-il figurer dans son importante monographie (1) comme myosarcome.

Voici l'observation :

M. Ghasserez, âgé de quarante et un ans, se présente le 22 avril 1865 à notre clinique. L'œil gauche est dur au toucher; les vaisseaux eiliaires antérieurs sont dilatés, tortueux ; •de plus, ii est le siège d'une tumeur schématiquement représentée figure !26. Cette tumeur (A), d'une coloration rouge brunâtre, refoule presque toute la moitié interne du plan iridien vers la cornée, et elle empiète visiblement sur le champ pupillaire à une ■certaine distance de la face postérieure de l'iris (C). En examinant le fond de l'œil à l'image droite, on voit sur cette tumeur des bosselures lisses et brunâtres; le corps vitré ■est parfaitement transparent, et la papille un peu plus rouge qu'à l'état normal. Il y a six mois que le malade, manouvrier et fort adonné à la boisson, s'était aperçu d'un trouble •de la vue et d'une sensibilité croissante de l'œil affecté.

L'augmentation des douleurs, apparaissant par accès violents, le décida à consulter divers ophthalmolngistes. Il nous remit une consultation de M. A. Desmarres, datée du 27 février et portant ce diagnostic : « encéphaloïde de la rétine gauche et du cercle

<1) Das Sarcom des Ureallractus. Wien, 1882, p. 153.

DE WECRER. — MALADIES DE L'A CHOROÏDE.

ciliaire ». A part le rétrécissement du champ visuel proportionné à l'étendue de la tumeur, l'acuité de la vue n'avait pas sensiblement baissé ; mais à mesure que les accès glaucomateux devinrent plus fréquents, elle diminua rapidement, et peu de temps avant l'opération le malade ne comptait plus les doigts. A cette épjque, l'examen ophthalmoscopique était rendu fort difficile à cause de l'empiétement de la tumeur sur le champ pupillairc et l'extrême sensibilité de l'œil. A différentes reprises, il nous fut possible de constater l'accroissement lent de la tumeur, que nous considérions comme un sarcome du corps ciliaire; mais nous ne pûmes jamais nous rendre un compte exact des rapports qui existaient entre elle et le cristallin. L'éclairage oblique et le reflet de la capsule montraient que la lentille était restée en place, et, suivant l'inspection du champ pupillaire, il semblait que la tumeur eût pénétré dans la substance même du cristallin transparent. Ce n'est que le 12 janvier 1865 que le malade, épuisé par les souffrances, consentit à l'énucléation du globe. Quatre jours après il quitta la clinique, et le huitième jour il portait un œil artificiel. Nous avons revu le malade en juillet 1877, sa santé est parfaite. L'œil Onucléé et durci dans la solution de Millier fut examiné par M. Iwanoff(l). « Une coupe prati-

Fig. 126. Fig. 127.

quée suivant le diamètre horizontal (voy. fig. 127) offre la disposition suivante : Une tumeur de la grosseur d'une noisette adhère à toute la section transversale du muscle ciliaire. Elle montre sur la coupe une coloration rose, avec une pigmentation faible vers la périphérie. La partie du cristallin comprimée par la tumeur est atrophiée, de telle sorte que son bord tourné vers la tumeur semble comme coupé. L'autre moitié du cristallin, plus volumineuse, est intacte et parfaitement transparente ; seulement la portion de l'trw qui avoisine la tumeur est un peu épaissie par une masse de cellules du tissu cellulaire dans le stroma iridien. Ces cellules sont les unes rondes, les autres fusiformes et étoilées. La moitié postérieure de la choroïde et la portion du muscle ciliaire non envahie par la tumeur sont parfaitement saines. La rétine est décollée et les couches externes présentent l'épaississement habituel en pareille circonstance. L'examen microscopique de la tumeur montre qu'elle se compose exclusivement de fibres musculaires lisses. Toute la portion externe dirigée vers la sclérotique (épaisse de 4 à 5 millim.) est composée de cellules fusiformes avec noyaux très distincts en forme de bâtonnets. La partie moyenne des fibres musculaires affecte une direction longitudinale. Ce n'est que dans la partie antérieure de la tumeur qu'on trouve quelques faisceaux circulaires. Entre les fibres musculaires bien développées, on rencontre des cellules' de tissu cellulaire de plus en plus nombreuses; à mesure qu'on se rapproche des parties qui avoisinent le cristallin et le corps vitré, des cellules de tissu cellulaire fusiformes et étoilées prédominent. Ces sortes de cellules constituent la presque totalité de cette partie interne de la tumeur.

De ce qui précède nous concluons que le néoplasme est un myome. Ce diagnostic est encore confirmé par ce fait, que plus de deux ans après l'opération aucune récidive n'est survenue.

(1) Les pièces anatomiques ont été présentées par M. Iwanoff à la réunion du Congrès ophthalmologique international de 1867 (voy. le compte rendu).

TUMEURS DE LA. CHOROÏDE. 47

G0 Fibrome de la choroïde. — Il nous paraît indéniable que, dans le nombre notable des sarcomes observés sur des sujets encore jeunes (n'ayant pas dépassé quarante-cinq ans) et qui n'ont pas été suivis de récidives, on ait, lorsqu'il s'agit surtout de tumeurs de consistance très dure qui se sont développées dans le corps ciliaire, confondu des fibromes avec des sarcomes.

Il serait de la plus haute importance, pour le repos des familles chez les membres desquelles' on observe pareilles tumeurs, de posséder un signe distinctif pour pouvoir établir un diagnostic différentiel d'après l'examen histologique; mais, malheureusement, tant de latitude est laissée dans ce cas à l'appréciation de l'histologiste et si peu précises sont ici les limites distinctives, qu'on n'arrivera guère de sitôt à une solution pratique.

Ainsi on admet l'existence d'un fibrome lorsque la trame cellulaire acquiert, comparativement aux cellules rondes ou fusiformes qu'elle renferme, une prépondérance quantitative notable, et lorsque cette tumeur de tissu fibrillaire, dense, montre dans ses fibrilles les plus épaisses des cellules qui lui assignent le vrai caractère propre au tissu interstitiel. A mesure que le nombre des cellules renfermées dans cette trame augmente, nous aurons alors une forme de fibro-sarcome ou de véritable sarcome.

On voit combien peu précises sont les données d'appréciation au point de vue histologique. En ce qui concerne l'observation clinique, nous insistons sur l'âge du sujet, sur la fréquence du développement après des traumatismes, mais surtout sur l'absence de récidive chez des sujets qu'on a occasion d'observer pendant nombre d'années (cinq à dix ans).

7° Sarcome, mélano-sarcome de la choroïde. — Le sarcome se développe ordinairement comme tumeur circonscrite dans la choroïde; le sarcome diffus est infiniment plus rare. Comme fréquence, nous trouvons que cette maladie se présente dans la proportion de 0,06 pour 100 des cas, c'est-à-dire à peu près 1 sur 1500 malades (Fuchs).

On sépare les sarcomes en non pigmentés (blancs) et en pigmentés (mélano-sarcomes). Les premiers sont beaucoup moins fréquents suivant Fuchs, qui a compulsé 259 cas; il ne se trouvait dans ce nombre que 30 cas de sarcomes blancs, autrement dit 12 pour 100, et la disproportion est probablement bien plus accusée, car on n'arrive déjà maintenant à ne publier que les cas de sarcome qui présentent quelques particularités, et parmi celles-ci il faut justement compter l'absence de pigment et l'emplacement de la tumeur dans une région antérieure de l'œil qu'affectionne la forme non pigmentée. Indubitablement la forme non pigmentée affecte un caractère de malignité moindre, dispose moins à la métastase et aux récidives; du reste elle s'observe surtout chez des personnes jeunes (0 malades sur 30 cas, recueillis par M. Fuchs, ayant moins de 10 ans).

Le sarcome naît du tissu cellulaire de la choroïde, indifféremment s'il devient pigmenté ou reste blanc, c'est le tissu ambiant de l'adventice des vaisseaux qui lui donne naissance. Il n'existe aucune preuve certaine que les

formes non pigmentées prennent leur origine clans une couche non pigmentée de la choroïde, c'est-à-dire la chorio-capillaire, tandis que les pigmentées naîtraient dans les couches pigmentées (Knapp, Biïère). Il n'est pas plus prouvé que les sarcomes à cellules rondes naissent des couches internes, ceux à cellules fusiformes des couches externes de la choroïde, de la lamina fusca. La déduction d'après laquelle la richesse des vaisseaux de la choriocapillaire facilite l'évolution plus rapide d'une tumeur à cellules rondes, comparativement aux* tumeurs à trame dure et résistante naissant d'une région de la choroïde moins riche en fins vaisseaux, porte bien le cachet d'un raisonnement théorique.

La rapidité d'évolution doit évidemment avoir une influence sur la trame de la tumeur et surtout sur les cellules qu'elle renferme ; cette même rapidité aura incontestablement aussi une influence marquée sur le caractère de malignité plus ou moins accusé : car si l'évolution s'est opérée avec tant de promptitude qu'elle a laissé, dans certaines parties de la tumeur, à peine le temps aux parois vasculaires de se constituer, il arrivera, ainsi que cela s'observe, que le sang circulera en quelque sorte librement dans des interstices qu'il se creuse entre les cellules en entraînant facilement quelquesunes de ces cellules dans le courant sanguin et prédisposant ensuite singulièrement aux métastases (Waldeyer).

On a donc, au point de vue clinique, parfaitement raison d'insister sur deux principales variétés de sarcomes : celui à cellules rondes, et celui à cellules fusiformes. La proportion des premières aux secondes est à peu près de 1 à 2, pour ce qui regarde les sarcomes pigmentés, tandis que pour les sarcomes blancs, les deux genres se rencontrent à proportion égale. Parmi les sarcomes à cellules rondes, il existe aussi deux espèces, ceux à petites cellules et ceux à grandes cellules arrondies; ces dernières peuvent renfermer un nombre plus ou moins considérable de cellules gigantesques.

Il importe bien moins pour l'étude clinique de savoir que la disposition de la trame du sarcome peut permettre une classification infiniment variée en fibro-sarcome, sarcome caverneux, alvéolaire, cysto-sarcome, myxo-sarcome, chondro-sarcome et ostéo-sarcome ; ce qui nous intéresse surtout, c'est l'importance que la constatation histologique a pour l'organisme au point de vue du caractère infectieux, et c'est sous ce rapport que nous nous arrêtons principalement à la répartition du pigment dans les diverses formes de sarcome. L'intensité de la pigmentation plaide pour la malignité de l'affection, sans qu'on puisse, lorsque le sang charrie même des éléments pigmentés, ainsi que l'urine en renferme (Eiselt), conclure sur l'instantanéité plus ou moins certaine de la récidive.

J'ai opéré, il y a quatre ans, une dame de Lyon, âgée de cinquante et un ans, qui portait une tumeur méianique de l'œil gauche. Pendant l'énucléation, on put se rendre compte que le mélano-sarcome avait perforé la sclérotique près du nerf optique. Au moment de sectionner celui-ci, il s'écoula une telle quantité d'un liquide noir comme de

TUMEURS DE LA CHOROÏDE

l'encre, qu'il nous fallut, pour nettoyer le fond de la plaie, plusieurs cuvettes d'eau qu'on remporta chaque fois comme si l'on y avait versé amplement de l'encre. La guérison s'opéra promptement ; aucune récidive sur place n'eut lieu, quoique évidemment on n'ait pas pu débarrasser entièrement la plaie de tout pigment. La reproduction de la mélanosc n'eut lieu dans le foie que trois années après l'opération et débuta, comme d'ordinaire, par des douleurs lombaires très intenses.

La pigmentation, qui, au début des tumeurs mélatiiques, paraît diffuse, se laisse, le plus souvent, à une époque où il est survenu un plus grand développement de la tumeur, analyser au microscope sous l'aspect de petits grains très fins, ressemblant comme forme aux molécules graisseuses du protoplasma (Fuchs). La teinte est, ou d'un brun foncé tirant un peu sur le vert (1), ou d'un brun intense. Ce pigment est principalement déposé dans les cellules; la masse intercellulaire n'en renferme guère. Il occupe, suivant le degré de pigmentation de la tumeur, soit une partie, soit la totalité du protoplasma cellulaire, et la teinte de la tumeur varie suivant que certaines parties seulement, ou la totalité de la tumeur est composée de cellules partiellement ou totalement remplies de pigment.

Comme la trame cellulaire des sarcomes ne renferme ordinairement pas de pigment, et cela principalement dans les sarcomes à cellules rondes, el que la répartition de cellules diversement pigmentées ou même incolores se l'ait par îlots, il résulte, pour la majorité des cas de sarcomes pigmentés, un certain aspect marbré ou tacheté.

Le pigment provient évidemment du sang et est un dérivé de l'hématine, dont il partage les réactions chimiques. Est-il déposé simplement dans la tumeur? y est-il en quelque sorte fabriqué aux dépens des globules sanguins qui renferment l'hématine propre à pareille composition pigmentaire? les cellules du sarcome auraient-elles ainsi une vitalité sui generis, j tirant son analogie dans les qualités physiologiques que possèdent les cellules du stroma de la choroïde pour confectionner du pigment? Ce sont des I questions difficiles à résoudre. Ce qu'il ne faut pas oublier, c'est que des cellules qui se développent au voisinage d'autres cellules (peut-être à leurs dépens) ayant le pouvoir de développer du pigment naissent souvent avec un pouvoir analogue.

C'est à cette disposition qu'il faut rapporter la coloration des tumeurs i inétastatiques qui se développent aux dépens des cellules entraînées du terrain naturel d'où elles ont emporté cette qualité particulière de former du pigment. Ce qu'il importe surtout de faire ressortir ici, c'est que primitivement le sang ne charrie pas le pigment, et celui-ci ne provient pas non plus jd'extravasations d'où il se serait transformé; mais il dénote simplement I l'évolution d'une tumeur à proximité de cellules qui ont un pouvoir particui lier de fabriquer du pigment, et plus cette fabrication nouvelle dans des cel-

(1) M. Bock a décrit, dans les Archives de Yirchow, un sarcome sous la désignation de cancer vert, à cause de la pigmentation renfermant de la biliverdine (voy. Lancet, 31 mars 1883).

482 DE WECKER. — MALADIES DE LA CHOROÏDE.

Iules dépendant de la tumeur est active, plus elle révèle un caractère pernicieux (infectieux).

Le sang ne charrie des cellules pigmentaires que lorsque l'organisme est déjà le siège de tumeurs métastaliques multiples : la qualité de l'urine de; noircir, après avoir été exposée à l'air pendant quelques heures (Eiselt) ou lorsqu'on y ajoute de l'acide nitrique, ne s'observe ainsi qu'en pareille circonstance (principalement lorsque le foie est le siège de métastase), tandis que ce phénomène fait défaut dans les cas de mélanose au début ou isolife, mais comme il se rencontre aussi lorsqu'il n'existe pas de mélanose, avec] d'autres maladies, ni l'examen de l'urine, ni celui du sang n'offre des renseignements certains là où on les réclame, c'est-à-dire dans les cas où h doute d'une métastase fait reculer devant une intervention chirurgicale.

En ce qui concerne la structure histologique des sarcomes en général, ils représentent des tumeurs dont la trame correspond au tissu cellulaire em-

Fig. 128 et 129.

Le sarcome a pris naissance dans la région équatorialc, les cellules a (fig. 129) correspondent au* formes les plus grandes qu'on rencontre dans les sarcomes à cellules ftisifornies.

bryonnaire (Ranvier). On distingue, suivant la trame, des sarcomes durs et des sarcomes mous ; suivant les cellules que celte trame contient, des sarcomes à cellules petites, grandes et gigantesques ; suivant la forme des cel-i Iules, des sarcomes à cellules fusiformes et rondes.

Parmi les sarcomes à cellules fusiformes, on distingue encore ceux à'' cellules grandes ou petites ; ordinairement ces derniers ont une disposition réticulée par suite de la conjonction des émanations des cellules. Les sarcomes à cellules fusiformes constituent jusque la moitié de toutes les tumeurs de ce genre qu'on rencontre dans la choroïde ; parfois on trouve, entre les grandes cellules, ainsi que le montre la figure 129, des cellules rondes munies d'un prolongement.

En général, parmi les sarcomes à cellules fusiformes, ceux à petites cellules prédominent ; ils sont moins riches en vaisseaux et plus durs sous la coupe que les sarcomes à cellules rondes.

TUMEURS DE LA CHOROÏDE

Les sarcomes à cellules rondes, plus mollasses, plus vasculaires, plus rapides dans leur développement, ordinairement aussi plus pigmentés, sont incontestablement plus malins que les sarcomes fusiformes et surtout que ceux à grandes cellules. Pour ce qui regarde la distribution des diverses formes de sarcomes, ceux à cellules rondes (pigmentés et non pigmentés) se | rencontrent davantage dans la partie antérieure du tractus uvéal, les fusijformes de préférence dans la partie postérieure. Les sarcomes blancs se i.développent principalement dans la partie antérieure, le corps ciliaire. j On n'a pas encore suffisamment mis en évidence la prépondérance des [sarcomes à cellules rondes (et blancs) chez les jeunes sujets, celle des sarcomes fusiformes pigmentés et durs chez les malades ayant dépassé qua- !rante-cinq ans.

j Le diagnostic des sarcomes de la choroïde présentera d'autant moins de [difficultés que le sarcome s'est développé dans une région de la choroïde plus rapprochée de son insertion antérieure : ainsi un sarcome qui se développe dans la région ciliaire pénétrera promptement très en avant et apparaîtra dans le champ pupillaire avec une surface lisse, ordinairement de ! couleur grisâtre et marbrée. La seule confusion qu'on pourrait commettre ici serait de le confondre avee une gomme de la région ciliaire (abstraction (faite des erreurs de diagnostic en ce qui concerne la structure histologiquo). IMais comme les gommes de cette région se développent avec des symptômes ■inflammatoires intenses et une sensibilité notable (voy. p. 320 ), la confusion ne sera pas possible.

Il en sera de même pour la présence d'un cysticerque ; en un point aussi rapproché de la surface postérieure de cristallin, la coloration, la possibilité de constater la translucidité de la vésicule, ses mouvements propres, ne permettront pas qu'un doute puisse persister.

Il ne viendra non plus à l'idée de personne qu'en l'absence d'un traumatisme et de tout phénomène inflammatoire préalable, il se serait détaché une portion de la partie antérieure de la choroïde, lorsqu'il s'agit d'un sar- Icome aussi rapproché de l'insertion de l'iris, car bientôt l'accroissance de ivolume, la bosselure, les vascularisations particulières de la tumeur, lèveront (tout doute sur le diagnostic.

j A mesure que la tumeur gagne de volume, il n'est pas possible de conistater la moindre altération morbide du fond de l'œil, ni une diminution de lia vision autre que celle qui se rapporte au rétrécissement du champ [visuel. Nous avons opéré récemment un jeune homme de trente ans, dont 'l'attention avait été attirée par l'altération grave qui s'était opérée dans son |œil gauche, parce qu'en allant au spectacle et fixant le milieu du rideau, il Is'aperçut qu'il en manquait (en se servant de l'œil gauche seul) un morceau. Il est bien entendu que les choses prennent une tout autre tournure, (lorsque, par suite de l'accroissement de la tumeur, il se développe un état jglaucomateux qui survient d'autant plus aisément que la tumeur, siégeant en javant, refoule l'iris vers la zone de filtration.

DE WECKER. —

MALADIES DE LÀ CHOROÏDE

Lorsque la tumeur a pris naissance clans la région équaloriale, à l'entour du pôle postérieur de l'œil, les difficultés de diagnostic dépendront de la promptitude plus ou moins grande avec laquelle la rétine s'est détachée. On était longtemps de l'avis que, à part le soulèvement que fait subir ici la tumeur même à la rétine, celle-ci se détachait toujours, probablement par suite des troubles circulatoires qu'elle provoque dans la choroïde sous l'inlluence d'une exsudation séreuse, précédée d'un œdème choroïdien ou même d'une transsudation séreuse dans la rétine même (Knies).

Le siège du sarcome implique incontestablement le développement plus ou moins prompt d'un décollement. Celui-ci ne survient guère pour les tumeur.» du corps ciliaire ; il est fréquent et prompt à se développer pour les sarcome; de la région équatoriale et ceux comprenant la région de la sortie degrosses veines choroïdiennes; il est bien moins fréquent de nouveau pourle? tumeurs du pôle postérieur (Becker). Ici, dans la région de la macula, il est vrai que le développement d'une tumeur occasionne de tels troubles qut ceux déterminés par un détachement partiel de la rétine échappent aisémenl à l'observation du malade.

La soudaineté de l'apparition d'un décollement sur un œil d'une personne d'un certain âge, sans traumatisme et sur un œil nullement prédestiné, doil toujours tenir le médecin en éveil, et toute son attention se portera sur a point, si, au début du soulèvement de la rétine par un liquide tout à fai ' transparent (et très albumineux), il ne réussit pas à distinguer la tumeur. M. Otto Becker et Knapp proposent en pareil cas de se servir d'une lumièn très intense et d'un fort grossissement, afin de différencier aisémenl lt réseau rétinien et les vaisseaux appartenant à la tumeur. La lumière éler trique nous rend à cet égard d'excellents services.

Ce qui attire aussi l'attention, c'est la conformation du décollement, soi emplacement, s'il ne montre pas de tendance à se déplacer lorsqu'il occupi la partie supérieure ou latérale de l'œil, si les parties postérieures sont Ions temps sans participer au détachement, lorsque la tumeur occupe une région antérieure de l'œil. Le décollement montre ordinairement, en pareil cas, pa .ou peu de plis; il est tendu et immobile, et s'observe sur un œil dont la ten sion n'a diminué en rien, et qui au contraire peut, à ce moment, s'être déj;ï sensiblement accrue.

Il est vrai aussi qu'avec de simples décollements on peut observer des phénomèiK glaucomateux ; mais ceux-ci n'éclatent alors sérieusement que lorsqu'une synéchie pos térieure complète s'est développée, et qu'à la suite du refoulement de l'iris en avar vont surgir des difficultés pour l'excrétion oculaire. Ainsi, dans une consultation de hu spécialistes, j'ai été en pareil cas le seul à soutenir qu'un glaucome développé sur un œ préalablement atteint de décollement devait être rapporté à pareille succession de phém mènes et non à la présence d'une tumeur. La famille de la malade s'étant rangée àmo avis, qui était de faire, préalablement à l'énucléation, une pupille artificielle, il m'a è' donné, après plusieurs années, de confirmer par un nouvel examen de la malade que réalité seul le décollement de la rétine avait provoqué ici les désordres glaucomatcu

La durée du décollement ne permet, de son côté, de tirer aucune concli

TUMEURS DE LA CHOROÏDE

sion. Il arrive que des tumeurs mélaniques prennent (comme du reste partout ailleurs) un temps excessivement long à s'accroître, et restent six à sept ans sans provoquer, à part le détachement rétinien, d'autres symptômes. On a constaté qu'après un temps aussi long, elles n'avaient rempli quelquefois que le tiers ou le quart même de l'œil. Parfois il arrive qu'à un moment donné une pareille tumeur de dimensions fort restreintes provoque des symptômes inflammatoires et entraîne la phthisie de l'œil ; qu'à la suite alors d'une oblitération notable des vaisseaux, un nouveau temps d'arrêt s'observe, et qu'il s'écoule plusieurs années encore avant que sur cet œil phlhisique des mélajstases mélaniques se développent (1).

; Ordinairement la tumeur s'accroît lentement et entraîne par son accroissement les phénomènes glaucomateux. Les cas où l'on a observé le développement de deux ou même de plusieurs tumeurs (autour d'une tumeur principale) sont rares (Becker, Knapp, Raab, Williams, Landsberg, Carreras, iBerthold).

j Après avoir oblitéré l'espace supra-choroïdien (Knies), la tumeur arrive [alors sur la sclérotique, qui oppose ordinairement à la marche de la tumeur une barrière assez résistante, à moins que la tumeur ne siège près d'un point d'émergence d'une grosse veine qui livre passage à la propagation du 'néoplasme ; de même que les artères et les nerfs peuvent faciliter celte propagation, et principalement le nerf optique, pour des tumeurs qui ont pris naissance dans son voisinage.

Il faut être averti de ce mode de propagation, afin de ne pas supposer qu'une durée excessive de la tumeur ait facilité sa croissance à travers les éléments de la sclérotique même, ou qu'après des phénomènes glaucomateux intenses et la perforation de la cornée, le néoplasme se soit fait jour au dehors.

On peut donc être appelé à énucléer des yeux sur lesquels rien ne fait présumer qu'une propagation en dehors de la tumeur ait eu lieu; c'est parfois au moment de donner le coup de ciseaux pour sectionner le nerf optique que l'on tranche simultanément un foyer secondaire de la tumeur. |Pour les tumeurs sarcomateuses les plus fréquentes, c'est-à-dire celles de la Irégion équatoriale et postérieure de l'œil, cette propagation le long des veines Et des nerfs est la plus fréquente ; pour les sarcomes antérieurs, le tissu |;rabéculaire péricornéen leur livre un passage aisé.

I Ordinairement les yeux qui sont le siège d'une tumeur intra- et extra-ocujlaire à la fois présentent un degré de tension plus considérable (Fuchs). (L'accroissement des tumeurs épisclérales, qui l'emportent ordinairement sur pelles de l'intérieur de l'œil, peut aussi contribuer à cette augmentation de ,ension. Cette disproportion dans le volume peut alors faire naître des jioutes sur le point de départ de l'affection, si elle est intra- ou extra-oculaire.

(1) Voy. les trois observations de M. Berthold {Arch. fur Ophthalm., t. XVII, 1, p. 18-i), linsi que la Bibliographie.

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Dans la majorité des cas, il survient après un accroissement progressif de la tumeur des phénomènes glaucomateux, avec perforation du globe oculaire, destruction de la cornée et propagation de la tumeur au dehors, à moins qu'exceptionnellement une phthisie du globe de l'œil ne se développe avec un temps d'arrêt plus ou moins long dans l'évolution ultérieure du mal.

J'ai opéré, au mois de juillet 1871, une dame âgée de soixante-douze ans, présentant une phthisie très accusée de l'œil droit, qui était le siège, en haut et en dehors, de plusieurs boutons mélaniques. Cette dame racontait qu'il y a trois ans elle avait perdu subitement la vue de l'œil droit, qui se serait peu de temps après enflammé et rapetissé avec de cruelles souffrances. Pendant deux ans elle ne s'était aperçue de rien sur son œil réduit de volume, et ce n'est que depuis peu de mois qu'il y était apparu de petites excroissances1 noirâtres. L'examen microscopique de cet œil très phlhisique montra que sa cavité, fort réduite, était remplie en entier par un mélano-sarcome ; nulle part on ne pouvait constater une perforation de la sclérotique, de façon qu'il était impossible d'établir aucune connexion directe entre les boutons extérieurs et le contenu sarcomateux intra-oculaire. La malade parut pendant un an et demi en parfaite santé après l'énucléation. Alors il se montra une récidive près du siège de l'opération; mais je m'abstins de toute nouvelle intervention, car il apparaissait simultanément les symptômes d'un carcinome du foie et de l'estomac, qui emportèrent la malade deux ans après avoir subi l'énucléation.

Le développement de tumeurs mélaniques sur des yeux devenus phthisiques à la suite d'un traumatisme n'est pas chose rare, ainsi que, du reste, le prouve encore l'observation suivante :

M. Soutier, âgéde quarante-deux ans, maçon, se présente au commencement de juin 186t> avec une tumeur noirâtre occupant la partie supérieure du globe de l'œil gauche ; la cornée est rapetissée et leucomateuse. La tumeur a environ la grosseur d'une petite noisette. Elle est adhérente et semble se prolonger en arrière du globe de l'œil, réduit dau:

ses diamètres. Le malade raconta qu'il avait perdu cet œil plus de huit ans auparavant' à la suite d'une contusion violente; à partir de cette époque, l'œil avait toujours été plu: petit, et ce n'était que depuis deux mois et demi que la tumeur avait apparu. Conimi cet œil devenait douloureux et occasionnait une difformité choquante, il fut facile il décider le malade à une opération. Un an après, nous avons revu le malade ; il était survenu une récidive qui prenait probablement naissance dans le nerf optique, et qui, ai dire du malade, aurait commencé depuis deux mois. La petite tumeur formait à peine un< bosselure peu élevée derrière les paupières ; on proposa au malade de l'extirper, mais i ne vint pas au jour fixé. M. Cornil, qui a bien voulu examiner la tumeur, nous remit I note suivante : « La tumeur est un sarcome mélanique. Une section du globe de l'œi donne le dessin de la figure 130 : une masse noire solide ayant la forme du globe oculair et présentant, conservés et visibles à l'œil nu, la coque fibreuse de la sclérotique et d la cornée, le tissu fibreux du nerf optique et la loge du cristallin. A l'examen microsco pique, ces tissus fibreux étaient conservés normaux dans leur plus grande étendue et seule

TUMEURS DE LA CHOROÏDE

ÏH1

nient envahis à la partie externe et interne par le tissu de nouvelle formation. Ce dernier contenait, des éléments fibro-plasliques et embryo-plastiques, des cellules fusiformcs et des noyaux ovoïdes plus ou moins infiltrés de pigment noir et disposés les uns auprès des autres en faisceaux séparés seulement par des vaisseaux, mais sans stroma de tissu conjonctif. Ce n'était pas un carcinome, mais simplement un sarcome à cellules rondes, ovalaires ou fusiformes. D'après la disposition, à l'œil nu, de la tumeur, en tenant compte de la conservation des tissus fibro-plastiques de l'œil, on doit penser que la tumeur, développée d'abord dans l'intérieur de l'œil, donnait naissance aussi à des bourgeons sarcomateux externes; mais il n'y avait pas eu destruction de l'enveloppe fibreuse, ni perforation de l'œil. Aussi le bourgeon extérieur (A) nait de la sclérotique sous-conjonctivale, mais il est séparé de la masse mélanique intérieure par le tissu, à peu de chose près j normal, de la sclérotique.

I Il plane évidemment encore une certaine incertitude sur la succession

J des divers phénomènes qu'entraîne l'accroissement d'une tumeur mélanique de l'œil en ce qui concerne le développement du décollement rétinien, l'évolution d'un glaucome, la propagation, les arrêts entraînés par une phthisie du globe de l'œil, etc.; ce n'est ni le siège de la tumeur, ni sa nature

| histologique, qui peuvent expliquer ces variétés dans la marche d'un même

! mal.

i Pour ce qui concerne Vétiologie de celte maladie, nous avons déjà, dès le début de notre description, insisté sur sa rareté, quoiqu'elle se rencontre à

(tout âge (de deux ans jusqu'à soixante-dix-huit, d'après Fuchs) ; on a même voulu l'avoir observée chez des nouveau-nés (Mac Kay Eno).

D'après la compulsion de Brière, il ne se trouvait sur 78 hommes que 24 femmes atteintes de sarcome; il y aurait donc, d'après lui, une proportion de 69,24 à 30,76 pour 100. Mais, sur le chiffre bien plus considérable de M. Fuchs, nous trouvons 137 hommes sur 116 femmes ; la disproportion est donc ici bien moins notable, mais frappe néanmoins, si l'on considère qu'en général le sexe féminin est pour toutes les affections cancéreuses plus prédisposé que le sexe masculin. Il n'existe pas une tendance bien accusée pour le sarcome à se développer plutôt dans l'œil droit qu'à gauche. Le sarcome, double est fort rare (5 fois sur les 259 cas de Fuchs).

La disposition héréditaire n'a pas pu être établie pour la mélanose oculaire, mais pourtant les yeux fortement pigmentés paraissent de préférence .prédisposés au développement du mélano-sarcome.

Dans 11 pour 100 des cas (sur les 259 de Fuchs) un traumatisme, principalement une action contondante, a été accusé comme origine du mal, qui s'est développé plusieurs mois ou même quelques années après, et l'on rap- I porte même des cas où sur des yeux devenus phthisiques après un laps de quinze là quarante ans (Roux, Bergman, Berger), il s'est développé un sarcome sur le moignon. Dans ces cas, la corrélation entre l'effet du traumatisme et la formation de la néoplasie est assez difficile à s'expliquer; il doit s'agir ici d'une dégénérescence de tissu cicatriciel telle qu'on l'observe aussi pour des cicatrices en d'autres régions du corps. Le traumatisme exercé, non sur un œil sain, mais déjà réduit par suite d'une inflammation lente, peut être encore