SIÈGE

réquentes, et on s'exposerait aux plus graves erreurs en voulant loueurs trouver la plus forte réfraction dans le sens vertical, la plus faible dans 'horizontal. M. Javal a notamment signalé un fait très curieux aussi bien au )oint de vue de la direction des méridiens principaux qu'à celui de l'hérédité le l'astigmatisme. « Dans ma famille, dit l'auteur, près de neuf personnes iur dix présentent sur les deux yeux l'astigmatisme contraire à la règle. Il -n'a semblé qu'en général, chez les Juifs, le défaut affectait de préférence ;ette direction. » (Javal in Wecker, Traité, etc., 2' édit., vol. 11, p. 843.)

La cornée est le plus souvent le siège de l'astigmatisme. Elle le devient par l'exagération de cette irrégularité de courbure qui fait que cette première surface réfringente de l'œil ressemble plutôt à un ellipsoïde à trois ixes inégaux qu'à un ellipsoïde de révolution. Cette déformation congénitale de la cornée reste généralement slationnaire durant toute la vie. Elle peut ;itteindre des degrés considérables, jusqu'à produire une différence de réfraclion de plusieurs dioptries entre les méridiens principaux.

Mais les degrés les plus élevés d'astigmatisme cornéen sont ceux acquis par une opération. La cicatrisation consécutive à l'incision cornéenne ou même en partie scléroticale que nous pratiquons, soit pour une simple irideclomie, soit pour l'extraction de la cataracte, produit toujours une déformation de cette membrane telle, que le méridien parallèle à la direction de la plaie est plus convexe, le méridien perpendiculaire à celle-ci moins convexe. L'astigmatisme qui en résulte se modifie toujours avec le temps. Très élevé les premières semaines après laguérison, il peut diminuer considérablement, voire même disparaître, c'est-à-dire devenir assez faible pour être négligeable et ne plus réclamer de correction spéciale.

Mais très souvent il persiste pendant toute la vie. Je me souviens, entre autres, d'un cas de glaucome, où j'ai pratiqué, à dix-huit mois d'intervalle, une iridectomie en haut et une en bas. La forme de la cornée était, au début, tellement modifiée, que sa ressemblance avec un cylindre vertical était jvisible à l'œil nu, et qu'elle exigeait, pour être compensée, un cylindre con- Ipexe de 10 D à axe horizontal. Peu à peu la courbure se moditia, mais deux ins après, il restait encore un astigmatisme de 4 D.

La correction de l'astigmatisme régulier consécutif à l'extraction de la cataracte augmente souvent très notablement l'acuité visuelle, et est rarement légligeable. On a fait des recherches pour établir laquelle des méthodes ppératoires était la moins favorable à la production de l'astigmatisme. Nous jivons suivi à peu près tous les procédés d'extraction qui peuvent être '■ationnellement tentés, et nous avons obtenu des guérisons avec ou sans 'istigmatisme notable dans toutes ces méthodes. En tout cas, un mode d'opéralion étant indiqué, la perspective de produire un astigmatisme plus ou moins i'îlevé ne nous engage jamais à l'abandonner pour un autre. L'astigmatisme jconsécutif à une opération bien faite étant régulier, est facile à corriger. I Le cristallin prend très souvent part à l'astigmatisme, quelquefois d'une manière passive, quelquefois active. Le premier cas se rencontre lorsque

le globe oculaire, ou sa partie antérieure au moins, sont comme aplatis dans un sens. Alors le cristallin, comprimé, pour ainsi dire, dans un méridien, se rapproclie de la forme également comprimée de la cornée, et l'astigmatisme cristallinien statique vient s'ajouter directement à celui de la cornée. Quelquefois les méridiens principaux du cristallin astigmate n'ont pas la même direction que ceux de la cornée; d'autres fois ils sont parallèles, mais de telle sorte que le maximum de courbure du cristallin correspond au minimum de celle de la cornée, et le méridien cristallinien le moins convexe a la même direction que le plus convexe des méridiens de la cornée. C'est ainsi que l'astigmatisme cristallinien peut compenser en partie ou en totalité l'astigmatisme cornéen, voire même prévaloir sur lui.

Basé sur des mensurations et des calculs multiples, Donders a formulé cette observation importante déjà en 1864, en disant qu'avec un haut degré d'asymétrie de la cornée, il existe aussi une asymétrie du cristallin, qui agit dans une direction telle, que l'astigmatisme total de l'œil est presque toujours inférieur à celui de la cornée (1). Cet astigmatisme cristallinien, inverse du i cornéen, est le plus souvent un astigmatisme qu'on pourrait appeler actif ou dynamique. Il est dû à une contraction inégale du muscle ciliaire, qui fait bomber le cristallin plus dans un sens que dans l'autre, et dans l'intérêt précisément de la correction d'un astigmatisme cornéen. C'est M. Dobrowolsky qui a découvert ce fait et a apporté des preuves nombreuses à son appui (2).

On peut d'abord constater facilement que l'œil parvient à vaincre, par un certain effort, des verres cylindriques faibles. Par quel mécanisme serait-il possible de neutraliser l'inégalité de réfraction produite par le cylindre, si ce n'est par la contraction inégale du muscle ciliaire, suivie d'un changement de forme correspondant du cristallin? Cette action musculaire, inusitée et contre nature pour un œil non astigmate, se révèle d'ailleurs par une sensation assez désagréable, et qui, par sa ressemblance avec celle qu'on éprouve eu fixant le punctum proximum, ne laisse aucun doute sur son origine. D'autre part, Hensen et Voeickers ont prouvé, par l'expérience sur les animaux et par l'observation clinique, que la lésion d'un rameau isolé,> I des nerfs ciliaires paralyse, que son excitation fait contracter une partie' t isolée du sphincter de l'iris et des fibres du muscle ciliaire. La contraction de [ ce muscle, limitée à un méridien, doit faire relâcher le cristallin inégalement | il et lui faire prendre une forme plus convexe dans un méridien seulement. !

Mais les preuves les plus concluantes sont les observations cliniques de M, Dobrowolsky et de tous ceux qui ont répété ses expériences (3).

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(î) Donders, loc. cit., p. 492 de l'éd. angl.; p. 416 de l'éd. allem. j

(2) Dobrowolsky, Ueber verscliiedene Verànderungen des Astigmatismus unler dem 1'" Einjlusse der Accommodation {Arcli. fïir Ophth., xix, 111, p. 51, 18(j8]. jfc

(3) Mautliiier, Die optisclien Fehler, etc., p. 734, 1876. — Javal et Schidtz, Un ophlhal- (i momelre pratique {Ann. d'oc, juillet 1881, p. 1). — Landesberg, Ueber das Auftreten vo» . regelmàssigem Astigmatismus, etc. {Arch. fur Ophth., sxvii, 2, p. 89, 1881). \

ASTIGMATISME RÉGULIER. — SIÈGE.

En paralysant l'accommodation par une atropinisation cnera^ique et prolongée, on constate quelquefois l'astigmalisme régulier là où il n'y en avait pas trace lorsque l'accommodation était intacte. Le mydnatique n'exerçant aucune influence sur la cornée, mais seulement sur la forme du cristallin, par l'intermédiaire du muscle ciliaire, on est forcé d'admettre que l'astigmatisme devenu manifeste par l'emploi de l'atropine est dû à la cornée, et qu'il a été masqué, neutralisé, corrigé par la contraction inégale du muscle ciliaire et la forme du cristallin, astigmate en sens inverse de celle de la cornée. Dans d'autres cas, un astigmatisme constaté déjà à l'état normal augmente par suite de la paralysie de l'accommodation. Cela prouve que l'irrégularité de la courbure cornéennc n'a été qu'en partie compensée par celle du cristallin. D'autres fois, enfin, l'astigmatisme change de sens sous l'influence du mydriatique, c'est-à-dire que le méridien de la plus forte réfraction, avant l'instillation de l'atropine, présente le minimum de réfraction après, et inversement. Dans ce cas, l'astigmatisme cornéen était surcorrigé par l'astigmatisme cristallinien dû au muscle ciliaire. Sans avoir besoin de recourir au mydriatique, V astigmatisme latent se révèle d'ailleurs i l'ophlhalmoscope, attendu que le spasme du muscle ciliaire cesse pendant .'examen ophthalmoscopique.

Nous avons dit plus haut qu'une difl'érence de réfraction dans deux mériliens perpendiculaires l'un à l'autre se produit lorsqu'on regarde obliquenent à travers une lentille sphérique, en d'autres termes, lorsque l'axe de a lentille ne coïncide pas avec l'axe de notre œil, lorsqu'el e n'i-st pas centrée par rapport à celui-ci. Nous avons dit aussi (p. 112) que le cenxage de l'appareil dioptrique de l'œil laisse quelquefois à désirer. Cette rrégularité, négligeable dans la plupart des cas, peut cependant atti'indre m degré assez élevé pour produire un astigmatisme manifeste. C'est ainsi jue Donders a constaté, dans son propre œil, un astigmatisme régulier attri- )uabie à une légère inclinaison de son cristallin, et un autre, observé sur un eune homme de vingt ans (1).

Des cas d'ectopie congénitale du cristallin ou de luxation partielle suivie l'astigmatisme ont été souvent observés.

Etant donné le fait que le cristallin prend part à la production de l'astigmaisme, il est évident que celui-ci est susceptible de changer avec l âge, sous 'influence des modifications que subit le cristallin. La force réfringente staique de ce dernier diminuant par suite de l'égalisation de l'indice de réraction de ses différentes couches, son astigmatisme statique doit diminuer igalement. Mais c'est surtout 1 astigmatisme dynamique qui varie avec la liminution de la force accommodatrice. C'est ainsi que l'astigmatisme de 'œil peut augmenter avec les années, au fur et à mesure que le cristallin levient impropre à le corriger sous l'influence de la contraction du muscle ;iliaire. Dans les cas, au contraire, où l'astigmatisme est produit ou sur-

(1) Donders, loc. cit., p. 532 de l'éd. angl., p. 447 de l'éd. allem.

corrigé par le spasme astigmate de ce muscle, on le voit diminuer avec l'affaiblissement de l'accommodation.

l'astigmatisme régulier dans ses rapports avec la réfraction