GÉNÉRALE DE L'ŒIL

L'astigmatisme régulier a sou siège exclusivement dans l'appareil optique de l'œil. Il est mesuré uniquement par la différence de réfraction qui existe entre les deux méridiens principaux. Il n'a rien à faire avec la longueur de l'œil : où que se trouve la rétine, le degré de l'astigmatisme est toujours le même. Ainsi, dans un astigmatisme de 4 D, la réfraction dans l'un des méridiens est toujours de 4-D plus forte que dans le méridien qui lui est perpendiculaire. Un cylindre concave — 4, placé devant l'un des méridiens, ou un cylindre convexe -)- 4, placé devant l'autre, égalise la réfraction dans les deux.

Après avoir ainsi étudié les propriétés de l'appareil dioptrique de l'œil, ajoutons-y maintenant la rétine, comme nous l'avons fait, pages 113 et suivantes, et, selon qu'elle se trouve plus ou moins rapprochée de celui-ci, les foyers des deux méridiens de l'appareil optique se formeront :

a) l'un sur la rétine, l'autre en arrière;

b) l'un sur la rétine, l'autre en avant;

c) tous les deux en arrière de la rétine, mais à des distances différentes;

d) tous les deux en avant, mais à des distances différentes; et, enfin,

e) l'un en arrière, l'autre en avant de la rétine.

Dans le premier cas, a), l'un des méridiens est emmétrope, l'autre hypermétrope Dans le second, (6), l'un sera emmétrope, l'autre myope. Donders a donné à cette forme d'astigmatisme où l'un des méridiens est emmétrope, le nom d'astigmatisme régulier simple, et il le divise en astigmatisme hypermétropique simple et astigmatisme myopique simple.

Lorsque les deux foyers se trouvent en arrière de la rétine, les deux méridiens sont hypermétropes, et Donders appelle cette forme astigmatisme hypermétropique composé.

L'astigmatisme myopique composé est alors celui où les foyers des deux méridiens principaux se forment en avant de la rétine.

Enfin, lorsque la rétine se trouve entre les deux foyers de l'appareil astigmate, l'un des méridiens est évidemment hypermétrope, l'autre myope, et Donders donne le nom d'astigmatisme mixte à cette forme d'astigmatisme régulier (1).

(1) Donders, loc. cit. p. 514-531, de l'éd. angl., p. 434-447, éd. allem.

DÉTERMINATION DE l'aSTIGMATISME RÉGULIER

Après tout ce que nous avons dit de l'astigmatisme régulier, les méthodes de déterminai.ion de cette forme particulière d'amétropie ne doivent plus présenter au lecteur de grandes diflicultés.

Rappelons seulement quelques points caractéristiques, qu'il est essentiel d'avoir toujours présents à l'esprit, quand il s'agit de la vision des astigmates et de sa correction.

Dans l'astigmatisme régulier, la réfraction, régulière dans chaque méridien isolé de l'œil, diffère d'un méridien à l'autre.

Elle atteint son maximum et son mininmm dans deux méridiens, qu'on appelle méridiens principaux et qui sont perpendiculaires l'un à l'autre. Le degré de V astigmatisme est exprimé par la dilîérence de réfraction qui existe entre les deux méridiens principaux.

Si l'un ou l'autre de ces méridiens principaux est adapté à un point lumineux, celui-ci forme sur la rétine une ligne de diffusion ou ligne focale, qui est perpendiculaire au, méridien adapté, parallèle au méridien non adapté.

Si le foyer d'un des méridiens intermédiaires tombe sur la rétine, J'image du point est une ellipse ou mxcercle de diffusion.

Une i^^we apparaît nette à l'astigmate lorsqu'elle est parallèle au méridien non adapté à sa distance, parce qu'alors les images de diffusion allongées de tous les points dont se compose la ligne fixée coïncident avec l'image de la .ligne même.

Au contraire, la ligne est vue indistinctement quand elle a la même direction que le méridien qui est adapté à sa distance. Les images de diffusion de ses différents points sont perpendiculaires à la ligne même, et la font apparaître élargie, diffuse.

Détermination ttubjectîve de l'astigmatisme régulier.

L'astigmatisme se révèle généralement déjà pendant la détermination de la réfraction, surtout lorsqu'on la pratique simultanément avec l'examen de l'acuité visuelle, comme nous l'avons indiqué dans la première méthode optoraétrique.

L'astigmate, arrivé à la limite de son acuité visuelle, ou même avant, commet des erreurs telles, qu'un œil à surfaces régulières ne les commet jamais : il confond des lettres qui n'ont entre elles aucune ressemblance pour l'œil normal. Parmi les lettres-types de la môme série, il distingue facilement les unes, et ne parvient pas du tout à en reconnaître d'autres, tandis qu'il lit de nouveau des lettres beaucoup plus petites d'une autre série. C'est quelquefois

à tel point, qu'on pourrait croire à la simulation, si l'on ne pouvait expliquer ce phénomène par la forme particulière des surfaces réfringentes qui constitue l'astigmatisme.

En réfléchissant un peu, on comprend, en effet, qu'un œil astigmate, qui... reçoit de chaque point d'une lettre une ligne de diff'usion, oblienne de ces figures une impression autre qu'un œil qui les voit ou nettement ou en cercles de diffusion. C'est ainsi qu'un 0 peut ressembler à un Z, si le méridien vertical n'est pas adapté et que les traits supérieurs et inférieurs de l'O soient élargis par les images de diffusion. Au contraire, si cette diffusion se produit dans le sens horizontal, l'élargissement des contours latéraux de l'O peut le faire confondre avec un H.

D'autre part, on comprend qu'une grande lettre puisse être moins bieiÉ reconnue qu'une plus petite, si la direction particulière des lignes de diffu-J sion est moins favorable à la distinction de la forme de la lettre dans le pre^J mier cas que dans le second. H Un autre signe caractéristique pour l'astigmatisme est que le changement successif des verres sphériques exerce généralement une moins grande influence sur l'acuité visuelle que sur des yeux non astigmates. On rencontre des cas où il est difficile de décider, entre des verres qui diffèrent de quelques dioptries, lequel donne la meilleure acuité. Ceci s'explique par la propriété qu'ont que lques astigmates, de faire tomber le foyer de l'un ou de l'autre des méridiens principaux, ou même d'un des méridiens intermédiaires, sur leur rétine. A ce propos, il est toutefois important de noter qu'un œil voit mieux avec des lignes de diffusion qu'avec des ellipses ou des cercles de diffusion. C'est tellement vrai, qu'on voit des myopes se rendre astigmates artiliciellement par l'inclinaison de leurs verres de lunettes, quand ceux-ci sont trop faibles. Ils échangent ainsi les cercles de diffusion de leur amétropie insuffisamment coriigée, contre les lignes de diffusion d'un astigmatisme acquis.

Voici l'explication du fait : une lentille sphérique (concave ou convexe) qu'on fait tourner autour d'un de ses diamètres comme axe acquiert une forme réfringente plus grande dans le méridien qui esc perpendiculaire à cet axe. Dans le méridien parallèle à ce dernier, son action n'augmente qu'insensiblement. Ainsi un myope qui incline ses verres autour de l'axe horizontal obtient le même effet que s'il a joulait à ses lunettes des verres cylindriques concaves à axe horizontal. C'pst-à-dire qu'il produit un astigmatisme dans lequel le méridien vertical est moins réfringent que l'horizontal. Inversement, lorsqu'il regarde obliquement à travers ses verres dans le plan horizontal, il augmente l'effet de ceux-ci, et diminue la réfraction de ses yeux dans ce méridien.

On a cru pendant longtemps, avec Donders, que ce stratagème, si habituel aux myopes, était destiné à corriger un astigmatisme existant. Mais M. Mauthner fait remarquer qu'il s'observe chez tous les myopes insuffisamment corrigés, et il prouve qu'en réalité l'acuité visuelle augmente p.ir la production de cet astigmatisme régulier. La même chose se produit pour l'hypermétrope. Cette expérience, que tout le monde peut répéter, explique le fait con-

staté par M. Javal que les astigmates cherchent à porter l'une ou l'autre de leurs lignes focales sur la réline, c'est-à-dire qu'ils s'adaptent de préférence pour l'un ou l'autre de leurs méridiens principaux. C'est dans ces conditions qu'ils voient le mieux.

S'agit-il maintenant de déterminer l'astigmatisme, nous procédons exactement comme pour la détermination de la réfraction statique, à l'aide de l'acuité visuelle : après l'exclusion d'un œil, nous cherchons le verre sphérique qui donne la meilleure acuité visuelle à grande distance. S'il y a hésitation entre plusieurs verres, nous choisissons le concave le plus faihie, ou le convexe le plus fort. D'après ce que nous venons d'exposer, ce verre, précisément parce qu'il augmente la vue au maximum, doit corriger l'un ou l'autre des méridiens principaux, en portant sur la rétine l'une ou l'autre des lignes focales. Il ne reste plus qu'à corriger l'amétropie de l'autre méridien, à réduire à un point la ligne focale qui lui correspond, et l'œil est entièrement corrigé, emmétrope.

Pour exercer une influence dioptrique sur un méridien seulement, il faut évidemment des verres qui n'agissent que dans un seul plan. C'est le cas des verres cylindriques. Ne présentant une courbure que dans la section perpendiculaire à l'axe, et non dans celle qui lui est parallèle, ces verres exercent leur influence principale sur le méridien qui est perpendiculaire à leur axe.

Nous ajoutons donc au verre sphérique un cylindre dont la courbure est parallèle au méridien déjà corrigé, perpendiculaire au méridien non corrigé. Pour cela, il faut connaître la direction des méridiens principaux.

On y arrive en présentant à l'œil, à la même distance que les lettres-types, une figure composée de lignes rayonnantes noires sur fond blanc. II faut que ces lignes soient exactement pareilles l'une à l'autre, et il est préférable de les choisir équidistantes (Javal, Green, Snellen).

Elles doivent porter chacune un numéro qui indique son inclinaison sur la verticale ou sur une autre direction convenue. Je préfère la division qui part de la verticale. Celle-ci porte alors le numéro 0°, et les lignes de droite et de gauche, les numéros correspondants jusqu'à 90°, qui est l'horizontale (Snellen).

On n'a ainsi besoin que de la division au-dessus de l'horizontale, car, aussitôt qu'une ligne descend au-dessous, son inclinaison sur la verticale est marquée de l'autre côté de celle-ci : 90° -|- 10°= 100° à droiledelaverticale(rig. A) correspondent à 90° — 10° = 80 à gauche de la verticale (fig. B).

M. Javal fait partirladivision del'extrémité gauche du méritlien horizontal, et la continue jusqu'à l'extrémité droite, qui correspond nécessairement à 180°, le 90° se trouvant au sommet du demi-cercle gradué.

On demande alors au malade quelle est la ligne qu'il voit le mieux, et quelle est celle qui lui paraît la moins distincte, la moins noire. La première est parallèle au méridien qui n'est pas adapté, la dernière parallèle au méridien rendu emmétrope.

10 ■'sir-SO 90— Si)

(OU

Fig. a. Fig. B.

Supposons que le verre sphérique qui donne la meilleure acuité soil le «oncave 3 D et que le sujet nous dise qu'avec ce verre les lignes verticales de la figure -type sont celles qu'il voit le mieux. Nous saurons que le méridien horizontal est corrigé par le concave 3, qu'il est myope de 3 dioptries, tandis que le méridien vertical n'est pas corrigé.

Il faut donc ajouter au verre sphérique un cylindre à axe horizontal. Ce cylindre doit-il être concave ou convexe? Si la réfraction est plus forte dans le méridien vertical que dans l'horizontal, il faut évidemment un cylindre concave; si elle est plus faible, un convexe. Mais nous ne pouvons pas le savoir à l'avance. Il est vrai que, dans la majorité des cas, le méridien vertical ou celui des méridiens principaux qui s'en rapproche le plus, quand ils sont inclinés, est le plus fort, le méridien horizontal le plus faible en réfraction.

Nous essayerons donc , dans notre cas, un cylindre concave, par exemple le — G, 5, ou le — 1, son axe étant placé horizontalement. Si les lignes paraissent moins inégales, ou si au moins la différence de netteté n'est pas plus prononcée que sans le cylindre, nous prendrons un cylindre concave plus fort, et nous l'augmenterons ainsi jusqu'à ce que les lignes soient toutes également nettes. Nous savons alors que le méridien vertical, dans notre exemple, est plus fortement myope que l'horizontal d'une quantité exprimée par le numéro du verre cylindrique.

Ce verre représente évidemment la différence de réfraction entre les deux méridiens principaux; il exprime donc le degré de F astigmatisme. Si c'est le concave cylindre 2 qui corrige l'excès de réfraction de l'un des méridiens sur l'autre, nous disons que l'astigmatisme est de 2 dioptries. Dans l'exemple choisi il y aurait eu : dans le méridien horizontal myopie 3, dans le méridien vertical myopie 3-|- 2 = 5 D, et astigmatisme 5 — 3 = 2 D.

Supposons que le cylindre concave ajouté au verre sphérique concave ait rendu les lignes horizontales plus indistinctes. Nous en aurions conclu que le méridien vertical, loin d'être plus réfringent, l'est moins que l'horizontal, et nous aurions essayé des cylindres convexes, axe horizontal. Si avec le «ylindre convexe 2 l'égalité des lignes rayonnantes avait été obtenue, nous nous serions dit : le verre sphérique — 3, qui corrige l'amétropie du méridien horizontal, est trop fort pour celle du méridien vertical. Ce dernier est donc moins réfringent que le premier, puisqu'il faut diminuer pour lui le concave sphérique par l'addition d'un convexe cylindrique, et, si la myopie est de 3 D dans le méridien horizontal, elle est de 3— 2=1 D dans le méridien vertical. Le degré de l'astigmatisme aurait aussi été de2D, c'est à-dire égal au numéro du verre cylindrique, seulement le méridien vertical aurait été le moins amétrope des deux.

La myopie étant de 3 D dans le méridien horizontal, de 1 D dans le vertical, on peut la corriger aussi bien par un sphérique concave 1, combiné avec un cyli idre concave 2 axe vertical, qu'avec le sphérique — 3 €t le cylindre + 2 axe horizontal. L'effet optique est le même dans les

deux cas ; seulement la première combinaison est plus naturelle que la seconde.

Il ne faut jamais se contenter de la recherche du cylindre qui fait apparaître toutes les lignes également nettes. Nous contrôlons, avec le plus grand soin, l'influence de ce verre sur l'acuité visuelle proprement dite. L'appréciation des malades sur la plus ou moins grande netteté des différentes lignes est généralement trop peu sûre, pour qu'on puisse s'y fier d'une façon absolue. On fait alors regarder de suite des lettres qui se trouvent à côté du tableau contenant les lignes. Si le cylindre corrige vraiment l'astigmatisme, l'acuilé visuelle doit être meilleure qu'avec le verre sphérique seul.

Cette augmentation de la vue est souvent très considérable avec des cylindres faibles. Elle doit l'être surtout après la correction de degrés élevés d'astigmatisme.

En général, nous considérons la recherche de l'astigmatisme à l'aide des lignes seulement comme un moyen de détermination préalable, pour trouver les méridiens principaux. La correction parfaite et définitive n'est obtenue qu'après contrôle par l'acuité visuelle.

Ainsi, après avoir trouvé le verre sphérique et le cylindre qui égalise la réfraction dans tous les méridiens de l'œil, en ce sens que celui-ci ne perçoit plus de différence entre les différentes lignes, nous introduisons les deux verres dans les rainures d'un cadre maintenu par une monture de lunettes. Ce cadre est mobile dans le plan de l'axe des verres, à l'aide d'une crémaillère et d'une vis sans fin. Nous donnons au cylindre l'inclinaison trouvée à l'aide des lignes, tout en engageant le malade à essayer si, à l'aide de petites rotations du bouton de la vis, il ne peut pas trouver une position du cylindre encore plus favorable. Celle-ci réglée et vérifiée par l'examen de l'acuité visuelle, nous plaçons devant cette combinaison de verres des lentilles sphériques faibles, afin de voir si la correction ne peut pas encore être perfectionnée.

Il arrive très souvent, surtout chez les jeunes personnes, que pendant toute la durée de la recherche de l'astigmatisme l'accommodation a été fortement tendue, et qu'après la correction de ce dernier, le spasme peut, être rompu. La personne voit aussi bien, sinon mieux, avec des verres concaves plus faibles ou des convexes plus forts. L'examen précédent n'est pas perdu pour cela. L'astigmatisme est le même ; seulement on choisira, comme verres correcteurs, des verres plus faibles. Supposons que, dans notre premier exemple, le sujet n'éprouve aucune altération dans son acuité visuelle, lorsque nous ajoutons le convexe sphérique 0,5 aux verres qui nous ont paru corriger la totalité de son amétropie. Nous saurons que la combinaison a été de 0,5 D trop forte dans tous les méridiens; au lieu du concave sphérique 3, nous lui donnerons le concave sphérique 3 — 0,5 = 2,5, tout en lui laissant son cylindre concave 2.

On peut de même contrôler, par l'addition de cylindres faibles placés

parallèlement au cylindre correcteur résultant d'un premier examen, si celui-ci n'a pns été choisi trop fort ou trop faible.

Il est toujours bon de répéter l'examen à deux jours différents, avant d'ordonner le verre correcteur.

Nous avons très rarement recours à l'atropinisation pour la détermination de l'astigmatisme. Elle peut devenir nécessaire, si le malade répond par trop mal, si ses réponses diffèrent d'un examen à l'autre, s'il existe une différence notable entre le résultat de l'examen subjectif et celui de l'examen objectif de l'asligmatisme, ou enfin si la persistance d'une asthénopie fait présumer un spasme de l'accommodation. Ce spasme peut atteindre le muscle ciliaire tout entier, ou seulement certaines parties de ce muscle, de façon à produire un effort d'accommodation dans un méridien seulement. Dans l'un et l'autre cas, la paralysie artificielle de l'accommodation fait non seulement disparaître l'asthénopie, mais rend possible la détermination exacte de l'astigmatisme.

Il n'est cependant pas toujours sûr que la correction ainsi trouvée soit supportée par l'œil, immédiatement après la cessation de l'action du mydrialique. Une autre combinaison lui convient quelquefois mieux. Il faut donc répéter encore l'examen sans le mydriatique, ce qui est plus facile quand on connaît l'astigmatisme réel de l'œil. Dans certains cas, que nous expliquerons plus tard, il est nécessaire d'habituer l'œil au verre qui corrige l'astigmatisme constaté sous l'influence de la paralysie de l'accommodation.

Au lieu des lignes arrangées sous forme de rose des vents, on peut se servir, dans la recherche des méridiens principaux, de groupes de traits, tels que M. 0. Becker les a indiqués. C'est un tableau composé de quatre rangées de groupes de quatre traits chacun. Ces traits ont des directions diverses et représentent, pour ainsi dire, la rose des vents décomposée en ses rayons. Le malade indique généralement assez bien les groupes dont les lignes lui paraissent les plus nettes, qu'il peut le mieux compter, et celles qui lui semblent les plus diffuses.

Le même auteur a indiqué, comme moyen d'exploration, une série de cercles concentriques, qui apparaissent sous la forme d'un sablier dans le méridien qui n'est pas adapté à la distance de cet objet-type. D'autres, comme Pray et Heymann, ont composé des lettres de lignes parallèles à directions variées.

Enlin, M. L. Purves a imaginé un moyen assez ingénieux pour déterminer les méridiens principaux. Nous avons déjà eu l'occasion de parler du principe à propos du dernier optomètre de Thomson. Ce sont deux points lumineux, dont l'un tourne autour de l'autre. BI. Purves les obtient à l'aide d'un écran placé devant une lampe. Sur l'écran est appliqué un disque, qui tourne autour d'une petite ouverture ronde comme centre. Une ouverture analogue se trouve près de la périphérie du disque. Lorsqu'on fait tourner ce dernier, l'ouverture se meut sur une découpure en demi-cercle

ASTIGMATISME RÉGULIER. —