II

DE WEGKER. — MALADIES DU GKISTALLIN.

B. — Luxation incomplète du cristallin par mouvement de bascule

(sub luxation).

Le cristallin, étant suspendu par un ligament très délicat, la zonule de Zinn, est adossé, par sa capsule postérieure, à la fossette hyaloïde creusée dans le corps vitré gélatineux, l'iris s'applique exactement à presque toute l'étendue de sa face antérieure, et le corps vitré restant, d'une manière permanente aussi bien que l'humeur aqueuse, soumis à une pression constante, l'un et l'autre concourent à maintenir le cristallin dans la position qu'il occupe. Qu'il survienne dans l'équilibre de ces parties une modification plus ou moins brusque, que la zonule se relâche ou se déchire, que la consistance du corps vitré diminue notablement, que la pression inlraoculaire s'affaiblisse rapidement et dans une forte proportion, et l'œil se trouvera dans les conditions les plus propres à déterminer l'état morbide dont nous nous occupons. Or, comme ces lésions de la zonule de Zinn, ces changements de consistance des milieux de l'œil et ces troubles de la pression intra-oculaire coïncident ordinairement avec une altération profonde des parties qui président à la nutrition du cristallin, il en résulte nécessairement un fait prévu, c'est que Ton observe bien moins souvent les déplacements signalés plus haut sur des cristallins d'une transparence parfaite que sur des cristallins atteints de cataracte. Cette règle n'existe pas pour les formes congénitales (les ectopies) qui concernentgénéralementdes cristallins transparents.

On peut aussi observer, à la suite d'une action traumatique, la luxation d'un cristallin complètement inaltéré, lequel se trouble, en un espace de temps variable, par des changements survenus dans ses rapports, ou par l'effet de la violence directe ou indirecte exercée sur l'œil. .S'il est généralement très facile de reconnaître une luxation incomplète sur un cristallin opaque, il faut, pour diagnostiquer le même état sur un cristallin transparent, posséder la notion de quelques signes pathognomoniques déterminés.

1° L'iris cesse d'occuper sa position normale. Dans le point où le cristallin se rapproche par son bord de la face postérieure de la cornée, il repousse l'iris en avant et oblitère l'angle iridien; tandis que, du côté opposé, ce voile membraneux, privé du point d'appui qu'il y trouvait dans le cristallin, avant son mouvement de bascule, se porte en arrière et présente, quand l'œil se meut, un tremblotement d'autant plus prononcé qu'il a perdn son soutien dans une étendue plus considérable.

2° La chambre antérieure est modifiée dans sa forme, par l'effet même de la déviation du cristallin. Sensiblement rétrécie d'un côté, elle gagne de l'autre en profondeur, mais non dans une égale proportion.

3° Lorsque le cristallin a exécuté un mouvement de bascule assez étendu, il est facile, après avoir dilaté la pupille, d'apercevoir avec rophthalmoscope le bord de la lentille dévié en arrière. De plus, il est aisé, dans les mêmes

conditions, de constater, en examinant le fond de l'œil à l'image ophthalmoscopique droite, qu'il existe dans le champ de la pupille dilatée un espace variable au travers duquel l'exploration ophthalmoscopique nous révèle un état de réfraction correspondant à l'œil aphakique, la réfringence des milieux a notablement diminué, comparativement à la partie du champ visuel occupée, par le cristallin, autrement dit, que le cristallin a subi dans ce point un déplacement.

Nous n'insistons pas sur les changements qui s'opèrent dans la position ■des reflets capsulaires (images de Purkinje et Sanson), consécutivement au mouvement de bascule exécuté par un cristallin transparent. Cet examen nécessite des précautions particulières, est très délicat, et l'on peut avec avantage y substituer les autres moyens de contrôle signalés plus haut. Ainsi, dans l'éclairage oblique, le reflet général de la capsule et des masses corticales antérieures est à lui seul un signe très précieux pour indiquer la position de cette capsule et, partant, celle du cristallin.

Les symptômes subjectifs d'une luxation incomplète du cristallin varient avec le degré de la déviation. Indépendamment des obstacles qu'il apporte, d'une manière permanente, à l'accomplissement de la fonction accommodatrice, un léger mouvement de bascule du cristallin n'exerce sur l'acuité de la vue qu'une influence peu sensible. L'état de réfraction s'est ordinairement accru, et, lorsqu'un détachement très limité de la zonule s'est opéré, il devrait théoriquement s'opérer un astigmatisme lenticulaire.

Si, au contraire, l'axe antéro-postèrieur du cristallin forme avec l'axe optique un angle considérable, la vue s'en trouve sérieusement altérée, surtout après la dilatation de la pupille. On peut alors constater la diplopie monoculaire dont la démonstration peut être donnée aussi au moyen de l'ophthalmoscope. C'est aussi dans de semblables circonstances que de Graefe (1) veut avoir observé, pendant la fixation, une aberration de l'axe optique, mesurant de 10 à 15 degrés, lorsque le malade s'efforçait de distinguer des objets fms.

Tout au contraire de ce qui précède, la luxation incomplète d'un cristallin peut rendre la vue au sujet qui en est atteint lorsque la lentille déplacée est affectée de cataracte, que la pupille est dilatée, et que les membranes de l'œil n'ont pas souffert d'altérations profondes.

En étudiant les états pathologiques qui constituent les causes prédisposantes les plus communes des luxations incomplètes du cristallin, nous devrions, pour ne rien omettre, passer en revue toutes les maladies qui ont leur siège dans le corps vitré et dans les membranes vitreuses qui s'y appliquent, particulièrement dans la zonule. Quand le corps vitré s'est liquéfié et quand la zonule est relâchée, le moindre choc exercé contre l'œil peut déterminer dans la position du cristallin un changement brusque, que cet organe ait d'ailleurs lui-même conservé ou perdu son intégrité.

(1) Archiv fur Ophthalm., t. I, A. 2, p. 295.

Plus souvent toutefois, la luxation incomplète du cristallin reconnaît pour cause, non plus l'insuffisance des liens qui soutiennent cet organe, mais une traction directe exercée sur lui par Tune ou l'autre de ses faces. Si, par exemple, l'iris adhère au moyen d'exsudats plastiques à la cristalloïde antérieure, et s'il s'enclave alors partiellement dans un staphylôme excentrique de la cornée, il est nécessairement suivi dans ce mouvement par la portion correspondante du cristallin. Lorsqu'une ectasie scléroticale se forme au voisinage de l'insertion de la portion adhérente, cette dernière est déviée vers le fond de l'excavation et finit, lorsqu'elle conserve ses rapports avec le cristallin, par lui imprimer un mouvement de bascule. Enfin, quand toute la partie antérieure du globe de l'œil subit une dilatation progressive et irrégulière, l'axe de la cornée, celui du ménisque constitué par la chambre antérieure et celui du cristallin peuvent couper sous des angles très manifestes l'axe antéro-postérieur du globe de l'œil (Stelhvag de Carion).

Les altérations morbides (buphthalmos, hydrophthalmos congénital, glaucome infantile) qui agrandissent le segment antérieur de l'œil, la cornée, ainsi que la région ciliaire, doivent forcément entraîner une distension progressive et un amincissement considérable de la zonule, attendu que, les dimensions du cristallin restant les mêmes, la distance entre le bord de la lentille et les crêtes des procès ciliaires augmente sensiblement. En pareil cas, les conditions de pesanteur se font d'autant plus sentir du côté du cristallin, que la liquéfaction du corps vitré se trouve ici constamment poussée à un très haut degré. Aussi les subluxations traumatiques sont des plus faciles à produire, et constituent un des plus grands dangers de toute intervention chirurgicale. Elles expliquent l'apparition de symptômes glaucomateux, par poussées d'une intensité considérable avec épanchements de sang, qu'on voit se produire si fréquemment chez ces enfants, amenant la rupture des membranes amincies et la phthisie de pareils yeux.

G. — Luxation complète du cristallin.

La luxation complète du cristallin ne peut se produire, nous l'avons dit, sans que le centre de cet organe quitte sa position normale. Le déplacement que le centre du cristallin subit alors se fait tantôt dans un seul, tantôt dans plusieurs sens. Dans le cas le plus simple, il s'effectue dans un plan perpendiculaire à l'axe antéro-postérieur du cristallin, sans que le centre de la lentille se porte soit en avant, soit en arrière. Les luxations de cette espèce ne s'observent, il est vrai, que bien rarement; bien plus souvent, en même temps qu'il s'est dévié en latéralité, le cristallin a exécuté un mouvement de bascule, ou s'est déplacé tout entier en avant ou en arrière. Ces changements de position, comme ceux dont nous avons parlé dans l'article précédent, s'observent, pour la plupart, sur des cristallins cataractés.

Après la luxation d'un cristallin, la portion de l'iris contiguë au bord de la lentille qui s*est projeté en avant fait une saillie manifeste dans la chambre

antérieure, et obstrue, dans une étendue variable, l'angle iridien. Quelquefois même, le bord du cristallin cataracté s'engage dans la pupille dilatée, de manière à permettre l'inspection du fond de l'œil au travers d'une partie assez restreinte de cet orifice. Ce phénomène donne la clef des faits, en apparence miraculeux, où une cécité complète a subitement disparu à la suite d'une secousse violente brusquement imprimée à la tête en la frappant contre les dalles dans un mouvement de dévotion (1).

Rien n'est plus facile que de diagnostiquer la luxation d'un cristallin opaque et d'un cristallin transparent lorsqu'une partie du bord empiète sur la pupille dilatée ; en outre, l'attention de l'observateur est bientôt éveillée par le tremblotement de l'iris, dans les points où celte membrane a perdu son appui. Si le cristallin luxé a abandonné une partie assez étendue du champ pupillaire, celle-ci se révèle, à la simple inspection, sous la forme d'un croissant de grandeur variable, qui contraste par sa coloration, d'un noir très intense, avec le reste du champ de la pupille. Ici, en effet, cette coloration foncée est atténuée par le reflet appartenant à la capsule ainsi qu'aux couches corticales; il est surtout manifeste vers le bord du cristallin, ou sur toute la capsule antérieure, lorsque cet organe, en se déviant, s'est placé à angle aigu vers l'axe optique. S'il restait encore quelques doutes, l'éclairage latéral qui augmente l'éclat et les reflets de la capsule, ou l'examen I ophthalmoscopique qui permet d'apercevoir très nettement le bord du cristallin, lèverait facilement toutes les difficultés. Quand le cristallin luxé a conservé toute l'intégrité de sa transparence, on peut recevoir du fond de l'œil deux images ophthalmoscopiques, mais jamais d'une netteté parfaite les deux à la fois.

La luxation d'un cristallin complètement transparent peut se produire d une manière soudaine ou, au contraire, d'une manière lente et progressive. Dans le premier cas, elle résulte presque toujours d'une violence, et l'on admet, en pareille circonstance, la déchirure du ligament suspenseur du cristallin. Dans le second cas, si le déplacement, survenu peu à peu, n'atteint, principalement sur des yeux présentant un vice congénital, qu'un degré faible, on est en droit de supposer que le ligament suspenseur s'est simplement allongé ou en partie dégagé de ses insertions. Pareil état peut aussi coïncider avec un développement incomplet (arrêt de développement) de la zonule. Cet état n'est en général pas définitif; car les oscillations que les mouvements de l'œil et de la tête impriment alors au cristallin ont quelquefois pour effet de compléter la destruction de la zonule de Zinn,

(1) Cette luxation spontanée nous a permis de faire une observation curieuse relativement aux cliangements de courbure qu'une opération de cataracte fait subir ultérieurement à un œil. Un malade âgé de soixante ans fut opéré par nous de cataracte sénile à l'œil j gauche, par le procédé de Jacobson II présenta sur l'œil opéré une acuité visuelle 3/5; le I verre pour la vision de loin fut prescrit 75° + 3 + 8; sur l'œil droit, le cristallin s'abaissa ! spontanément ; l'acuité de la vue fut aussi de 3/5, le verre ordonné pour la vision de loin était 90° + 1,50 H- 8. Toute restriction faite sur la possibilité d'une différence préexistante, I l'opération aurait ajouté ici 1,50 d'astigmatisme.

Les changements de constitution que subit le cristallin luxé, c'est-à-dire soustrait à toutes les variations que le muscle accommodateur peut imprimer à sa forme, ainsi qu'éloigné plus ou moins du contact direct avec le grand courant nutricier qui baigne son bord équatorial, peuvent se ranger sous deux chefs. Le premier suit ordinairement de près le déplacement de la lentille et consiste dans un raccourcissement de ses dimensions (1) qui devient bientôt très évident. Il résulte, selon toute apparence, d'une rétraction de la lentille abandonnée à l'effort de son élasticité propre et, ultérieurement, du défaut d'activité qui survient dans la nutrition de cet organe. La seconde des modifications qu'éprouve le cristallin, après qu'il a été luxé, est la perte de transparence dont il est bientôt atteint, à un degré variable. On cite des cas de luxation du cristallin, et nous en avons observé, où la lentille est restée, durant de longues années, parfaitement transparente. C'est en général dans les cas où le cristallin séjourne pendant longtemps, en partie ou en totalité, dans la chambre antérieure (près du grand courant nutricier), ou se porte de temps à autre au-devant de l'iris [libre mouvement (Freibeweglichkeit) du cristallin] que cette translucidité parfaite de la lentille s'observe ; mais aussi, en pareille circonstance, il arrive que quelques mois après l'accident, le cristallin devient le siège d'un trouble manifeste qui, quelquefois, reste limité aux couches voisines du noyau et constitue ainsi une forme de cataracte zonulaire (de Graefe) (2).

Les altérations fonctionnelles de la vue qui suivent la luxation d'un cristallin transparent dépendent du degré du déplacement ainsi que de l'étendue de la portion du champ pupillaire abandonnée par le cristallin et généralement dilatée.

Lorsque le champ de la pupille a perdu ses rapports avec le cristallin dans une étendue assez considérable, les malades privés d'accommodation accusent une diplopie monoculaire des plus incommodes. Celle-ci résulte de ce que les rayons lumineux, arrivant à l'œil, y sont réfractés d'une manière toute différente selon qu'ils traversent la lentille ou qu'ils pénètrent à côté d'elle, et aussi de ce que le bord du cristallin dévié agit sur les rayons qui le traversent à la manière d'un prisme. Cette diplopie monoculaire disparaît ordinairement lorsque l'iris conserve encore une contractilité suffisante pour lui permettre de masquer ou bien le cristallin luxé ou bien la portion du champ pupillaire dont celui-ci s'est retiré. Il arrive alors assez facilement, dans les cas où la pupille se contracte avec force, sans pour cela que l'iris masque en entier le bord du cristallin, que le malade perçoive une image entoptique de ce bord. Dans les mêmes circonstances, on peut produire un phénomène identique lorsque, la pupille étant dilatée, on place audevant de l'œil un écran opaque muni d'une petite ouverture.

Le plus^ souvent, les personnes affectées de cette espèce de luxation, et

(1) Voy. Archiv fur Ophthalm,, t. III, A. 2, p. 378.

(2) Ibid., p. 372.

chez lesquelles il n'existe pas d'amblyopie prononcée, accusent à la fois sur le même œil les degrés de réfringence les plus divers, selon qu'ils font servir ou non à l'acte de la vision les rayons qui trïiversent leur cristallin luxé et transparent.

Dans des cas fort rares, il arrive que, le cristallin occupant une position très oblique, le malade se trouve privé, quand sa pupille se contracte, de la perception nette des objets, s'il n'a recours à une correction exacte |de sa réfraction, attendu que la plupart des rayons lumineux immergents sont réfléchis en totalité par la capsule antérieure, en raison de l'extrême petitesse de leur angle d'incidence (de Graefe).

Parmi les luxations du cristallin dans lesquelles le déplacement est très considérable, il en est quatre sortes sur lesquelles nous devons nous arrêter quelques instants.

Ce sont :

a. Le transport de cet organe dans la chambre antérieure; h. Son abaissement dans le corps vitré;

c. Sa luxation à travers la sclérotique sous la conjonctive;

d. Son expulsion complète hors de l'œil.

a. La luxation du cristallin dans la chambre antérieure, observée le plus souvent sur des cristallins atteints de cataracte et réduits dans leurs dimensions (cataractes pierreuses), a été vue néanmoins, dans un certain nombre de cas, sur des cristallins parfaitement transparents.

Ici sans doute, il faut rapporter la luxation à la déchirure de la zonule de Zinn, déchirure qui s'est produite soit à la suite d'un traumatisme violent ou qui ne représente qu'un agrandissement lent, mais progressif, d'une perte de substance congénitale de la zonule. Le diagnostic n'offre, en pareille circonstance, que peu de difficultés. On observe, dans la chambre antérieure, un corps transparent qui ressemble, pour l'aspect, à une forte gouttelette d'un liquide très diaphane, et dont les bords projettent un reflet brillant. En général, le cristallin est, en pareil cas, sensiblement réduit dans ses dimensions, et, à part la réflexion totale des rayons lumineux que présente son bord, on observe parfois sur celui-ci les empreintes laissées par l'attache de son ligament suspenseur, empreintes représentées par une striation radiée de ce bord.

Ce qu'il y a dans ces faits de véritablement surprenant, c'est qu'un pareil cristallin puisse conserver, pendant de longues années, sa transparence première, et passer de la chambre antérieure dans le corps vitré, et réciproquement, sans déterminer dans ces parties les moindres phénomènes d'irritation. Evidemment ici l'humeur aqueuse et le liquide situé au-devant de la partie décollée du corps vitré, doivent avoir une densité sensiblement égale, et la nutrition du cristallin se fait bien plus uniformément par toute sa surface que dans des conditions normales. A la vérité, dans presque tous les faits de ce genre que nous connaissons, le déplacement s'était effectué d'une manière progressive et n'avait pas eu pour cause directe une action trau-

matique. Dans un cas semblable, parvenu à notre observation, la transparence du cristallin luxé persistait depuis huit ans (M. Recordon (1) cite un cas analogue). On rapporte même une observation d'après laquelle le cristallin déplacé serait resté pendant trente années d'une transparence parfaite (C. Jâger). Toutefois, malgré tous ces exemples, il serait téméraire de compter absolument sur la durée de cette tolérance, car elle peut tout à coup se perdre, au grand détriment du sujet. Chez un jeune garçon de neuf ans observé par de Graefe (2), le cristallin, luxé à la suite d'un coup de fouet, dans la chambre antérieure, ne devint opaj(jue que dix mois après l'accident, et, comme il déterminait à cette époquoïles symptômes inflammatoires, on procéda à la discision de sa capsule. L'opération fut suivie, plusieurs jours après, d'une ulcération de la cornée par laquelle le cristallin fut expulsé, et qui amena sur cet œil la perte de la vue. D'après nos connaissances actuelles, on aurait procédé simplement à l'extraction et on aurait très probablement sauvé l'œil.

Le cristallin luxé dans la chambre antérieure peut, sans déterminer des accidents aussi fâcheux, entraîner des accidents glaucomateux insidieux, provoquer des névralgies intenses, et nécessiter ainsi l'intervention du chirurgien. Il semble que ces phénomènes soient surtout à redouter lorsque, à la suite d'un traumatisme quelconque, le cristallin, au lieu de tomber en totalité dans la chambre antérieure, reste partiellement engagé dans la pupille; car, dans cette position, il obstrue bien plus l'angle iridien sur une étendue notable que lorsque, sensiblement réduit dans ses dimensions et fortement bombé, il ne peut glisser vers l'encoignure de la chambre antérieure, son pôle antérieur occupant le voisinage du centre de la cornée.

11 est urgent, en pareil cas, de s'efl^orcerde réduire la luxation en dilatant fortement la pupille avec la cocaïne, et en imprimant à la tête renversée de légères secousses. Si l'on voyait que la présence du cristallin dans la chambre antérieure, ou son passage réitéré au travers de la pupille, devînt la cause de phénomènes d'irritation sérieux, on devrait s'efforcer de prolonger son séjour en arrière de l'iris. A cet effet, le cristallin ayant été replacé dans cette position, on l'y maintient en resserrant, pendant un temps assez long, l'orifice pupillaire au moyen de l'ésérine ou de la pilocarpine. Il ne faudrait songer à pratiquer l'extraction du cristallin luxé que si les moyens conseillés plus haut paraissaient insuffisants, et si les symptômes d'irritation allaient toujours en augmentant d'intensité.

L'opération à exécuter serait l'extraction à faible lambeau supérieur de 3 millimètres restant à 1 millimètre avec son sommet au-dessous du lin\be conjonctival. Avant de procéder à l'opération, on soumettra l'œil à l'action combinée de la cocaïne et de l'ésérine, mais de façon que la contraction pupillaire l'emporte. Avec la détente de l'œil produite par ces deux moyens,

(1) Annales d'oculistique, t. XXVIII, p. 233.

(2) Archiv fur Ophthalm., 1. 1, p. 338.

et opérant sur un œil anesthésié, on peut arriver à éviter toute sortie du corps vitré. Évidemment il s'écoule le liquide qui occupe la partie antérieure de la chambre postérieure, c'est-à-dire celui qui se trouve entre riris et le corps vitré plus ou moins décollé; mais avec des précautions pendant cet écoulement et de la délicatesse dans l'exécution de l'opération, tout peut se borner à pareil écoulement. Plusieurs extractions, pratiquées sur des cristallins qui se luxaient spontanément dans la chambre antérieure, m'ont aussi appris qu'il est inutile de fixer le cristallin avec une aiguille de Bowman, avant de procéder à la section de la cornée, afin de l'empêcher de tomber dans la chambre postérieure. Dans le cas où, la section faite, le cristallin retombe derrière l'iris, il suffit d'introduire le curette de Criltchet, et d'abaisser simplement le bord supérieur de l'iris, et l'on sera certain que la première chose qui s'échappera de l'œil sera le cristallin luxé. Il sortira parfois même sans être suivi de la moindre perte du corps vitré.

Il va sans dire que l'extraction du cristallin luxé dans la chambre antérieure est d'une urgence encore plus pressante, lorsqu'il existe comme complication une déchirure de la capsule, et surtout quand la déhiscence des masses corticales provoque une irritation très intense, ce qui arrive, en général, toutes les fois que le gonflement de ces masses est très rapide, c'est-à-dire chez les jeunes sujets. Dans ces circonstances, il faut recourir en toute hâte à l'extraction du cristallin, après avoir soumis préalablement l'œil à l'action de l'ésérine et de la cocaïne.

b. La luxation ou rabaissement du cristallin dans le corps vitré s'observe rarement sur des lentilles d'une transparence parfaite. Cet accident peut succéder à la déchirure traumatique du ligament suspenseur du cristallin ou au ramollissement, ou plutôt au décollement du corps vitré qui entraîne celui de son enveloppe antérieure, constituée par lacristalloïde postérieure. Les déchirures traumatiques de la zonule avec luxation consécutive s'observent principalement dans les cas où les parties antérieures du globe de l'œil ont éprouvé une distension considérable. Les secousses que les mouvements du globe oculaire impriment alors au cristallin, privé de tout appui résistant, finissent par l'isoler de ses rapports normaux et le luxer.

Le diagnostic peut n'être pas, au premier abord, facile, lorsqu'il s'agit d'un cristallin complètement transparent; mais le tremblement de l'iris^ l'absence de reflet capsulaire et le changement survenu dans l'état de réfringence de l'œil ne sauraient manquer d'attirer bientôt l'attention. L'éclairage oblique vient, en dernier terme, lever tous les doutes qui pourraient subsister. En général, le cristallin transparent n'a pas entièrement abandonné le champ pupillaire (1). Son bord, d'un éclat particulier, occupe une

(1) Il nous a été possible, dans un cas bien exceptionnel, de diagnostiquer une luxation du cristallin, quoiqu'il existât une occlusion complète de la pupille.

M""^ L... se présente le 2 décembre 1865 à notre clinique. Son œil gauche est depuis vingt-cinq ans impropre à toute perception lumineuse; il est un peu réduit de volume, et la consistance a légèrement diminué. L'injection périkératique est faible, la cornée est

DE WEGKEH.

partie de cet espace où l'observateur doit nécessairement le remarquer. En outre, l'organe dévié conserve une partie de ses anciennes connexions et se meut, lorsque l'œil s'agite, à la manière d'une porte autour de ses gonds. Lorsque le cristallin luxé est opaque, le malade auquel le déplacement accidentel de la lentille a restitué en partie la vue peut en être, à de certains moments, privé de nouveau, quand la cataracte se replace pendant les mouvements de l'œil au-devant du champ de la pupille.

Un fait digne de remarque qu'il nous a été donné de constater, est que le cristallin, en se luxant spontanément, entraine quelquefois avec lui une portion de l'iris (à laquelle il adhérait sans doute préalablement) et détermine ainsi un véritable renversement partiel du bord pupillaire de l'iris. Dans un cas semblable, nous avons pratiqué l'extraction des cristallins luxés sur un jeune homme du grand-duché de Luxembourg, chez lequel les luxations s'étaient produites spontanément, en bas et en dedans, à la suite d'une inflammation des choroïdes, suivie du ramollissement des corps vitrés. L'iris avait été, notamment sur l'œil gauche, entraîné de telle sorte qu'on aurait pu croire à une excision antérieure d'une portion de cette membrane assez étendue, et comprise entre ses bords pupillaire et

transparente, la chambre extérieure n'existe plus; immédiatement derrière la cornée apparaît l'iris, bombé en avant. La pupille oblitérée est située à 2 millimètres en dedans et en bas de sa position primitive. L'altération de l'iris est remarquable, et c'est sur l'état de cette membrane que porte en grande partie l'intérêt de l'observation. Ses éléments sont en effet le siège d'une atrophie si avancée et si uniforme, qu'il est extrêmement facile d'apercevoir au travers les parties sous-jacentes préalablement éclairées (voy. fig. 163). L'iris

paraît réduit à ses fibres radiées tendues entre le grand cercle iridien et le vestige de la pupille situé en B. Çà et là il existe à la surface de petites taches noires et irrégulières qu'on peut considérer comme des agglomérations de cellules de la couche pigmentaire détruite sur tous les autres points. Lorsqu'on projette sur l'iris un faisceau lumineux soit directement, au moyen de l'éclairage latéral, soit à travers la sclérotique, on voit très distinctement par transparence le cristallin (A) luxé en bas et en dedans, et atteint de cataracte probablement pierreuse. (Cette observation, publiée par la Gaz. des hôp., n° 8, 1865, a été reproduite dans le tome supplémentaire de Mackenzie, Warlomont et Testelin, dans l'article Staphylôme de Vuvée ou Iridoncosis, p. 4.01.)

Fig. 163.

périphérique. L'extraction pratiquée au travers d'une plaie linéaire, à l'aide de la curette de Critchett, n'offrit pas les moindres difficultés; toutefois cette opération resta sans résultat sur la position vicieuse que l'iris avait contractée.

Comme on peut le voir tome II, fig. 83, p. 344, le renversement et l'enfoncement de l'iris peuvent aussi s'effectuer dans une direction opposée à celle où s'est opérée la luxation du cristallin.

Il convient de ne tenter l'extraction d'un cristallin luxé dans le corps vitré et qui, renfermé dans sa capsule, peut garder, des années entières, toute son intégrité, que lorsque, cette lentille jouissant d'une extrême mobilité, on est en droit de supposer qu'elle devient pour les membranes avec lesquelles elle se met en contact une cause constante d'irritation, ou donne lieu à des phénomènes glaucomateux par oblitération de l'angle iridien projetant l'iris en avant. En pareille circonstance, le meilleur procédé opératoire nous paraît être celui dont nous avons fait usage dans le cas précité. Il consiste à introduire, par une section à faible lambeau, a curette plate de Critchett, et à extraire, à l'aide de cet instrument, l'organe luxe avec sa capsule. En cocaïnisant bien l'œil, on peut arriver à extraire le cristallin par une ouverture suffisamment large en déprimant simplement l'iris avec la curette, pour faire glisser le cristallin sur le creux de l'instrument.

Si, à la suite d'une violence, le cristallin était sorti de sa membrane d'enveloppe pour tomber dans le corps vitré, il ne faudrait se résoudre à intervenir, en perdant tout espoir de voir survenir une dissolution lente de la lentille, que s'il apparaissait des symptômes glaucomateux. Un glaucome se développe bien moins fréquemment lorsque le cristallin a été projeté en totalité dans le corps vitré, qu'après une subluxation traumatique, où les conditions d'une obstruction partielle des voies de fibration sont, d'après M. Priestley Smith (Review, II, p. 261) fournies, en ce que le corps vitré consistant se presse à travers la déchirure de la zonule refoulant le corps ciliaire, ainsi que l'iris, vers la périphérie de la cornée. Par ce même mécanisme et à la suite du développement des symptômes glaucomateux, la déchirure de la zonule peut s'agrandir, et finalement le cristallin se luxer complètement et descendre dans les parties déclives du corps vitré. L'apparition d'abondantes hémorrhagies dans le segment antérieur de la choroïde n'est nullement urgent pour expliquer en pareil cas le développement du glaucome, comme l'admet M. Jacobson (1).

c. Luxation sous-conjonctivale. — Tandis que les formes précédentes de luxation ont été observées chez des sujets de tout âge et sur des cristallins transparents ou opaques, la luxation sous-conjonctivale n'a été vue, dans le plus grand nombre des cas, que sur des cristallins tout à fait transparents et chez des sujets qui avaient passé la jeunesse. En effet, la rupture de la sclérotique ne survient ordinairement que lorsque cette membrane

(1) Archiv f'ûr Opiilhalm., \. XXX, p. 2Uj

a déjà perdu de son élasticité première, ce qui ne se constate guère que chez des personnes qui ont plus de trente ou quarante ans (dégénérescence graisseuse scléroticale).

L'histoire de cette variété de luxation offre un autre point digne d'intérêt, c'est que la plaie de la sclérotique qui a livré passage au cristallin s'est presque constamment rencontrée au-devant de l'insertion des muscles droits, et qu'on l'a vue, le plus souvent, occuper le bord supérieur et interne de la cornée. Il semble qu'il faille, pour déterminer une pareille rupture, que le globe de l'œil soit comprimé contre un plan dur et résistant, tel que celui qui est constitué par la paroi supérieure de l'orbite, c'est-àdire par celle des faces de cette cavité qui s'avance le plus en avant du bulbe (1).

On comprendra sans peine que la sclérotique, douée d'une élasticité médiocre, étant aplatie brusquement et avec force, se rompe, l'aplatissement portant directement sur la cornée. Ce sont les parties voisines de l'anneau sclérotical qui supportent le plus le choc, une fois la région équatoriale du globe distendue et refoulée contre la paroi de l'orbite. La conjonctive, très extensible au contraire, résiste à la violence qui chasse le cristallin hors de l'œil et lui sert de réceptacle. Il est rare que, dans des circonstances semblables, la cornée se rompe elle-même, ou que l'ouverture de la sclérotique soit assez petite pour que le cristallin s'enclave entre les lèvres de la plaie, comme le rapporte Sichel père dans un fait qu'il a observé (2). Il est encore moins fréquent que le cristallin soit divisé par les lèvres de la plaie, de telle sorte que la conjonctive ne reçoive qu'une portion de la lentille, le reste de cet organe ne sortant pas de la cavité oculaire (de Graefe) (3).

Le diagnostic d'une luxation sous-conjonctivale n'offre, dans la plupart des cas, que peu de difficultés lorsque les symptômes inflammatoires consécutifs à la blessure se sont apaisés, que le gonflement des paupières s'est dissipé, et que les épanchements sous-conjonctivaux ont disparu, en même temps que ceux qui occupaient la chambre antérieure. Les premières altérations qui frappent alors l'observateur sont une dialyse de l'iris au voisinage de la blessure, et l'enclavement d'une portion de cette membrane dans la plaie de la sclérotique. Ce qui se présente encore fréquemment, c'est un simple renversement de l'iris, simulant un coloboma artificiel, sans enclavement de l'iris dans la déchirure de la sclérotique. Le reste de l'iris est moins bombé en avant qu'à l'étal normal, et tremblote visiblement lorsque l'œil se meut. Le champ pupillaire n'apparaît bien noir que dans les cas où le cristallin est sorti du globe de l'œil en totalité, c'est-à-dire contenu dans sa cap-

(1) Voyez à ce sujet Zander et Geissler, Die Verletmngen des Auges, p. 373.

(2) Voy. De la luxation du cristallin, par W. Cooper [Annales d'oculistique, t. XL, p. 149.

(3) Archiv fur Ophthalm., t. III, A. 2, p. 365.

suie. Si, au contraire, cet organe a quitté sa membrane enveloppante, on retrouve des débris de cette dernière dans le champ de la pupille, auxquels adhèrent des masses corticales opaques. Lorsque, constatant dans un œil les lésions qui précèdent, on observe en outre, sous la conjonctive et au-dessous de la paupière supérieure, la présence d'une tumeur arrondie, qui présente environ le volume d'un cristallin, on peut être à peu près certain de son diagnostic. En effet, la présence dans cette région d'un kyste conjonctival, d'une portion du corps vitré enkystée, ou d'une collection purulenle, est, relativement, d'une extrême rareté. Il arrive que le cristallin, luxé sans avoir quitté sa capsule, conserve pendant longtemps assez de transparence pour qu'on puisse apercevoir, au travers de son épaisseur, la plaie scléroticale sous la forme d'une ligne foncée (Franke). C'est principalement d'après la configuration de la tumeur, la simultanéité des lésions signalées, l'augmentation de profondeur de la chambre antérieure et l'absence du reflet capsulaire dans le champ de la pupille, qu'on acquiert la presque certitude que la tumeur conjonctivale est constituée par le cristallin.

Il est assurément très singulier qu'une lésion aussi notable détermine généralement si peu de réaction ; preuve nouvelle que l'œil peut supporter les altérations les plus profondes, si toutefois, après la violence qui en a été la source, l'organe blessé ne reste pas exposé à une irritation prolongée, comme celle qui résulte de l'introduction de micro-organismes et de la présence dans cet organe d'un corps étranger, etc. Quelques jours suffisent généralement pour que les symptômes de réaction se dissipent, et la plupart des malades ne se présentent au médecin que pour lui montrer l'état définitif de l'œil blessé. Il ne faut pas, en pareille circonstance, hésiter à saisir, avec des pinces, la conjonctive au-dessus du cristallin luxé, à l'inciser et à livrer ainsi passage à la lentille, le plus souvent opaque et ramollie.

En général, la plaie de la sclérotique est complètement cicatrisée six ou huit semaines après l'accident, époque à laquelle elle apparaît sous l'aspect d'une bosselure colorée en bleu foncé par l'enclavement de l'iris et du corps ciliaire ; on n'exposerait l'organe lésé à aucun danger sérieux, si, en extrayant le cristallin avec toutes les précautions de l'antiseptisme à une époque plus rapprochée de l'accident, on livrait passage, au travers de la plaie encore incomplètement cicatrisée, à l'humeur aqueuse ou à une très faible portion du corps vitré. Une application bien faite du bandeau compressif ainsi que l'emploi de quelques sutures, empêcherait alors que ces liquides ne vinssent remplir à plusieurs reprises la poche occupée antérieurement par le cristallin. Il convient d'attendre un certain temps pour pratiquer l'extraction du cristallin luxé, lorsque les phénomènes de réaction consécutifs à la blessure de l'œil se prolongent au delà des délais ordinaires, et surtout lorsque la conjonctive sécrète beaucoup ; car la présence du cristallin sous la conjonctive ne contribue, en aucune façon, à entretenir ces symptômes inflammatoires, et l'on préfère, avec raison, avoir à soigner une plaie tenue à l'abri du contact de l'air et de toute infection possible.

d. Luxation complète ou expulsion du cristallin hors de Vœil (1). — Il n'est guère surprenant que le cristallin puisse s'échapper de l'œil par une plaie étendue, ouverte dans cet organe au moyen d'un instrument tranchant; mais on s'étonne à bon droit qu'une violence contondante ait pu, dans certains cas, être assez énergique pour ouvrir largement le globe oculaire et en chasser le cristallin. Dans les faits observés, la plaie occupait presque toujours mi-partie la sclérotique, mi-partie la cornée, et la déchirure de celte dernière intéressait au moins le quart de son étendue. Des désordres graves accompagnent généralement cette lésion; par exemple, une dialyse étendue, une déchirure ou un renversement de l'iris avec un prolapsus variable de cette membrane, des hémorrhagies intra-oculaires abondantes, etc. Ces désordres sont l'effet de la violence exercée sur l'œil, soit par un coup de corne de vache, un coup de poing, soit par un éclat de bois projeté contre le visage, soit enfin par un choc de la tête contre un objet assez pointu ou une arête aiguisée comme le bord du trottoir.

Le diagnostic est, en général, peu de temps après l'accident, facilité par la présentation du cristallin, que les malades ont ordinairement le soin de ramasser comme pièce de conviction. Après la guérison, qui, chose singulière, s'observe assez souvent à la suite de pareils désordres, l'absence de tout reflet capsulaire, la modification profonde survenue dans la réfringence de l'œil, enfin l'impossibilité de constater la moindre parcelle du cristallin dans le corps vitré, en général très facile à explorer, grâce à l'étendue de la dialyse iridienne, tels sont les éléments sur lesquels doit reposer le diagnostic.

Si le médecin était appelé immédiatement après l'accident, il devrait se contenter de nettoyer, le mieux possible, les lèvres de la plaie, d'exciser avec soin toutes les parties herniées de l'iris, et de favoriser la coaptation des bords de la plaie soit par des sutures aseptiques, soit simplement par l'apposition d'un bandeau compressif. Le pansement rigoureusement antiseptique, joint à un repos complet, est encore le moyen de traitement qui donne, en pareil cas, les meilleurs résultats. Il est de beaucoup préférable à l'emploi exagéré des antiphlogistiques, c'est-à-dire des compresses glacées, des déplétions sanguines et des préparations mercurielles.

D'ailleurs, les guérisons merveilleuses qu'on observe parfois après ces blessures si graves abandonnées aux seules ressources de la nature, sont une preuve éclatante que ces plaies par rupture se cicatrisent parfaitement par première intention ; si les yeux qui en sont atteints finissent par s'atrophier, cela provient soit de ce que la blessure de l'œil a occasionné immédiatement, ou d'une manière progressive, la perte d'une portion trop considérable de ses milieux, soit de ce qu'une partie de l'iris ou du corps ciliaire est restée enclavée dans la plaie et a donné lieu, par suite de l'intro-

(1) Voy. De la rupture de la sclérotique et de la perte du cristallin, par White Cooper (Annales d'oculistique, t. XXII, p. 167).

ALTÉRATIONS DE NUTRITION DU CRISTALLIN

duction de germes, aux symptômes d'une irido-choroïdite chronique. Rappelons ici que, dans certains cas, on a teiilé de diminuer la plaie au moyen de la suture scléroticale ou simplement conjonctivale sur des sujets complètement anesthésiés ou cocaïnisés dans le but de prévenir la sortie progressive du corps vitré. On peut ainsi hâter la guérison, mais on ne soustraira pas les malades pour cela aux menaces d'un décollement de la rétine, qui peut survenir encore après de nombreuses années écoulées depuis l'accident.

ARTICLE II