CORPS ÉTRANGERS DU CRISTALLIN

que l'iris s'y accole : le trou iridien apparaît alors seulement lorsqu'on en dégage le cristallin par l'extraction. Il est de même démontré que le corps étranger a pu pénétrer à travers la sclérotique et la cristalloïde postérieure.

Il arrive quelquefois qu'un corps étranger, s'étanl logé dans le cristallin, reste un certain temps comme enkysté dans les masses cataractées, puis, quand celles-ci sont résorbées, tombe dans la chambre antérieure, où il devient très accessible à l'extraction. J'ai extrait un fragment de capsule qui s'échappa de la capsule six ans après le traumatisme et amena alors, par sa présence dans la partie la plus déclive delà chambre antérieure, des phénomènes irritatifs très douloureux. Aussi faut-il, quand on soupçonne la présence d'un tel corps, ne pas trop se hâter d'intervenir, à condition cependant qu'il n'existe pas de gonflement trop considérable des couches cristalliniennes voisines et une irritation trop vive de l'iris. Si l'on se décide à opérer, l'extraction à faible lambeau combinée est le procédé qui convient généralement le mieux. Du reste, il faut que le chirurgien s'efforce de faire sortir d'emblée tout le cristallin ou conduise très habilement la curette dans les masses corticales ramollies, en arrière du corps vulnérant, pour éviter qu'il ne tombe dans des parties de l'œil moins accessibles aux instruments. Ces manœuvres délicates sont encore bien plus difficiles, si l'on n'attend pas qu'un certain degré de ramollissement se soit opéré dans le cristallin.

On nous permettra de mentionner ici, parmi les corps étrangers du ^"cristallin, certains entozoaires dont la présence n'a, jusqu'à présent^ été généralement constatée dans cet organe que par des recherches microscopiques (1). Ces entozoaires sont : i° la Filaria oculi humani, dont Nordmann et Gescheidt ont trouvé six cas sur cinq sujets. Le premier de ces auteurs observa une fois une filaire vivante, longue de 11 millimètres, dans un cristallin cataracté appartenant à une femme ; 2" le Monostoma lentis, dont Nordmann trouva huit vivants, de 0'"'",2 de longueur, dans le cristallin d'une femme avancée en âge; 3° le Distoma ophthalmobiuniy de Diesing, observé par Gescheidt et de Ammon sur quatre individus, mesurant de O'^^^S à 1 millimètre, dans le cristallin d'un enfant de neuf ans qui, né avec une cataracte lenticulaire, avait succombé dans le marasme; 4° le cysticerque^ observé par de Grsefe (2) dans un cristallin cataracté, mais il

(1) Consultez v. Nordmann , Microsc. Beitràge zur Naturgeschichte der ivirbellosen Thiere, H. I, S. 7, et H. II, S. 9, 1832; Gescheidt, Die Entowen des Auges, Zeitschrift fur Ophthalm. von Ammon, Bd III, S. 75 et 405, 1833; Leukart, Die mensclilichen Parasiten, Lif. 3, et Klinische Momtsblàtter , p. 86, 1863 {Annales d'oculistique , 1864, t. LU, p. 183).

(2) M"^ G..., âgée de quarante-deux ans, se présente en novembre 1864, à la clinique de Berlin; elle est atteinte d'une cataracte corticale molle de l'œil gauche avec des synéchies postérieures isolées, décoloration de l'iris et légère rétraction de la périphérie de cette membrane. La perception lumineuse n'est pas très précise, la projection et les phosphènes ne laissent rien à désirer. Au dire de la malade, cette cataracte s'était développée au mois de juin avec de légers symptômes inflammatoires et était devenue complète dans l'espace de trois semaines. Le diagnostic est porté irido-cyclite avec altération du corps vitré et cataracte secondaire. C'est sur les instances de la malade et à l'apparition de nouvelles douleurs qu'on se décide à l'opération. On pratique avec le coûte

reste très douteux si le cysticerque ne se trouvait pas en arrière dans le corps vitré, ou entre le cristallin et le corps vitré décollé.

G. — Cataracte secondaire {Régénération du cristallin).

On désigne sous le nom de cataractes secondaires les opacités qui occupent, d'une manière permanente, le champ pupillaire, après que le cristallin en a été extrait, en majeure partie, ou qu'il y a été abandonné à la résorption à la suite d'une opération spéciale. Ces opacités reconnaissent trois causes principales. Elles peuvent résulter : 1" de la rétention (résorption incomplète) des éléments du cristallin, que ces derniers aient subi ou non la transformation cataracteuse ; 2° elles peuvent provenir d'une hypergenèse des cellules épithéliales qui tapissent la capsule, de fibres cristalliniennes incomplètement développées, et de dépôts vitreux, anciens ou récents; 3" enfin, elles ont pour cause l'augmentation ou la consolidation de produits morbides déposés sur les lambeaux de la capsule ou sur la membrane hyaloïde, et qui proviennent des parties antérieures du tractus uvéal. Lorsqu'il s'agit exclusivement des produits et des changements de surface de la capsule même, nous désignons la cataracte comme simple, contrairement à celle composée en partie avec des produits inflammatoires des tissus environnants et qu'on regarde alors comme compliquée.

1° Lorsqu'on donne issue à une portion variable du cristallin par une ouverture pratiquée à l'œil, ou lorsqu'on en détermine la résorption, en donnant, pendant un temps suffisant^ accès à l'humeur aqueuse, ce qu'il reste des éléments cristalliniens peut échapper à la dissolution, prendre un état stationnaire et constituer ainsi une cataracte secondaire. Dès à présent, nous devons dire qu'à part l'extraction du cristallin dans sa capsule intacte (ou l'abaissement pratiqué, s'il était possible, dans les mêmes conditions), presque toute opération de cataracte est suivie d'une cataracte secondaire.il suffit, pour s'en convaincre, d'observer à l'ophthalmoscope un grand nombre d'opérés chez lesquels on a préalablement dilaté la pupille. Mais ces cata-

lancéolaire une large incision en haut, on excise une grande portion de l'iris, et après ouverture de la capsule, on fait sortir les masses corticales en entre-bâillant les lèvres de la plaie au moyen d'une curette. La quantité normale du cristallin paraissait évacuée, et pourtant le champ pupillaire restait occupé par une masse globuleuse, blanchâtre, dont les contours étaient marqués par un léger épanchenient de sang. En faisant de douces pressions, comme pour évacuar les masses corticales retenues, il s'en échappa une petite quantité, et avec elles une vésicule transparente de 6 millimètres de diamètre, munie d'une tête aplatie blanchâtre. Le microscope confirma qu'il s'agissait d'un cysticerque celluleux. Une fois la vésicule évacuée, le champ pupillaire ne se montre occupé que par de fines membranes jaunâtres qui paraissent juxtaposées à la capsule postérieure. Au moyen d'un petit crochet, on les dilacère en commun avec la capsule postérieure, et il s'échappe une petite quantité de corps vitré ramolli et jaunâtre, et l'on obtient dans le champ pupillaire un espace relativement libre, ce qui fait supposer que les masses opaques occupaient de préférence les parties antérieures du corps vitré {Arcli. fur Ophthalmologie , Bd XII, A. 2, S. 191).

CATARACTE SECONDAIRE. 893

racles secondaires ne présentent d'intérêt pratique que lorsqu'elles occupent les parties centrales du champ pupillaire, et ne restent pas limitées aux régions équatoriales de la cristalloïde.

Lorsque, par une déchirure étendue de la capsule, le cristallin s'est échappé de l'œil, et que son passage a contribué, comme il arrive souvent, à augmenter la dilacération de la cristalloïde, les lambeaux irréguliers de cette membrane se rétractent, en enveloppant dans leurs plis ce qu'il est resté dans l'œil d'éléments du cristallin, à savoir, des cellules épithéliales, des dépôts capsulaires et des fibres cristalliniennes, atteintes ou non de transformation cataracteuse.

Pour bien comprendre le mécanisme de la formation d'une cataracte capsulaire simple, il est nécessaire de connaître les trois points capitaux qui jouent le principal rôle dans la constitution et la conformation de pareilles cataractes, et qui sont : 1° la forme que prend une plaie de la cristalloïde et ses lambeaux; 2° la position qu'occupent, après la sortie du cristallin, les feuillets dilacérés de la capsule antérieure et la cristalloïde postérieure dans un œil sans chambre antérieure; 3" la situation dé la cristalloïde après formation de la chambre antérieure.

1° Quelle forme prend une plaie chirurgicale de la cristalloïde antérieure? — On a longtemps discuté si, vu la grande élasticité qu'on supposait à la cristalloïde antérieure et qu'on comparait à celle de la membrane de Descemet, les lambeaux qu'on formait avec un instrument tranchant se renversaient en dehors ou en dedans, jusqu'à ce qu'on fût renseigné par les expériences de MM. Gayat et Becker sur ce fait que le pouvoir élastique de la cristalloïde se borne à un simple retrait, qui a pour elfet de plisser les parties avoisinantes de la cristalloïde touchant la plaie, et d'agrandir celle-ci. Les trois instruments dont on se sert pour attaquer la capsule antérieure sont des aiguilles (droites ou falciformes), une petite lancette implantée verticalement au support qu'on désigne sous le nom de kystitome et des pinces cystitomes.

La plaie qu'on fait avec un simple trait d'une aiguille donne lieu à une fente qui s'élargit par le retrait de la capsule et s'agrandit par le passage du cristallin. Lorsqu'on a exécuté cette incision sur une grande étendue dans une pupille fortement dilatée, il est, pour deux raisons, difficile de changer la forme de cette boutonnière : toutd'abord, parce que la cristalloïde plissée en agrandissant la plaie manque de résistance lorsqu'on implante l'aiguille sur un des bords de la plaie, et en second lieu parce qu'en voulant exécuter le mouvement pour porter une section en croix sur la première exécutée, on tombe soit directement, soit indirectement dans la plaie première, par ce manque de tension de la cristalloïde rétractée, et alors les mouvements de 1 bascule avec l'aiguille n'ont d'autre effet que celui que produit le cristallin en ! sortant, c'est-à-dire d'agrandir la boutonnière. En expérimentant sur des animaux, on peut aisément se rendre compte qu'avec une aiguille ou une

faux, on ne réussit qu'à produire une fenle d'une étendue et largeur variables, suivant qu'on a ajouté au mouvement d'incision un effort dans l'intention d'attaquer les parties latérales à cette première plaie.

Les choses se passent d'une manière analogue avec le kystitome. Lorsqu'on a implanté sur une pupille dilatée la faucille dans la cristalloïde et qu'on la ramène jusqu'au bord opposé de la pupille, ou jusque vers l'équateur du cristallin (en faisant un procédé combiné), on forme une ouverture triangulaire à angles aigus, triangle d'autant plus ouvert que l'excursion du kystitome a été plus grande et a permis au lambeau triangulaire^que ramène le kystitome, de se plisser davantage, ainsi qu'aux parties dont s'est détaché ce triangle.

Les nouvelles manœvres avec le kystitome réintroduit n'ont aussi pas d'autre effet que d'agrandir cette plaie triangulaire soit en refoulant le lambeau, soit en élargissant les plaies latérales, mais on ne réussit pas à entamer de nouveau la cristalloïde sur les parties latérales. Qu'il en est ainsi, les expériences le démontrent clairement, car il faut déjà une certaine tension de la capsule pour permettre l'implantation du kystitome, qui laisse souvent plusieurs empreintes, dénotant le glissement de l'instrument ayant fait une vaine tentative pour entrer, empreintes ayant l'aspect d'éraillures faites sur le verre avec un diamant (0. Becker). Une fois que la capsule, par une ouverture triangulaire, a perdu sa tension, il sera absolument impossible au kystitome d'y mordre. Les opérations pratiquées à Téclairage oblique avec un foyer électrique intense, permettent de confirmer facilement notre manière de voir.

La méthode de l'avenir consistera évidemment à enlever la cristalloïde antérieure au moyen de la pince-cystitome, telle que nous l'avons indiqué il y a plus de quinze ans. Avec ces pinces, dont les cystitomes s'engrènent latéralement, on exerce une légère pression sur la cristalloïde, après avoir | écarté les branches, et on réussit ainsi à enlever suivant le degré de cet [ écartement (que la largeur de la pupille détermine) un lambeau quadrangulaire de la cristalloïde. Il nous est actuellement possible, grâce à cet instrument, d'extraire des lambeaux mesurant, après les avoir bien étalés, de 3 à 5 millimètres de large sur 6 à 7 millimètres de long, et cela sans avoir excisé préalablement l'iris. M. Foerster a réussi de même à emporter d'après notre méthode de très grands lambeaux capsulaires'; mais sa manœuvre avec des pinces à pupilles à griffes inférieures serait absolument inexécutable avec conservation d'une pupille ronde, c'est-à-dire pour l'extraction simple, tandis que notre pince-cystitome se prête aisément pour pareil procédé. Il est inutile d'insister sur les avantages de cette ablation de la presque totalité de la capsule munie d'épithèle qui remplace en quelque sorte l'extraction du cristallin dans sa capsule, en prévenant les cataractes secondaires.

La manière dont sort le cristallin aura certainement une influence sur l'agrandissement de la plaie en boutonnière, en triangle ou quadrangulaire (avec la pince-cystitome), faite à la cristalloïde antérieure et sur la cicatrisa- j tion ultérieure de la plaie. A-t-on pratiqué une fente verticale, celle-ci i

CATARACTE SECONDAIRE

s'élargira par le passage d'un noyau, quelque peu volumineux, presque vers l'équateur, et la rétraction latérale de la cristalloïde permettra qu'après la contraction pupillaire le champ pupillaire puisse, le nettoyage habituel pratiqué, paraître absolument libre et la fossette hyaloïde à nu. A-t-on placé la plaie en fente de façon qu'elle coure parallèlement à l'équateur du cristallin, alors la sortie du noyau agrandira encore suivant son volume plus ou moins considérable une plaie insuffisante à son passage; mais les lèvres de la plaie s'approcheront ici bien plus que dans l'incision précédente, attendu que les deux feuillets exécutent un mouvement de retrait dans le même sens qui ne les éloigne donc pas l'un de l'autre. C'est donc aussi ici que la pénétration de l'humeur aqueuse dans le sac capsulaire est le moins prolongée, la résorption par suite la moins active et la formation de cataractes secondaires la plus fréquente.

Les plaies en fente de la cristalloïde ont l'inconvénient de se cicatriser plus rapidement en retenant un plus grand nombre d'éléments cristalliniens ; mais elles ont le très grand avantage de ne pas se prêter à l'interposition d'un lambeau capsulaire dans la plaie cornéenne.

Lorsque le passage d'un noyau volumineux a élargi la plaie triangulaire d'une cristalloïde entr'ouverte avec le cystitome, alors les extrémités des sections vont atteindre les parties équatoriales de la capsule. Le lambeau triangulaire se renverse au moment où la cataracte franchit la plaie et reste souvent pincé dans celle-ci, quand on a pratiqué un procédé combiné. Dans le procédé simple, le retour de l'iris dans la plaie est le plus sûr moyen de la réposition de ce lambeau , dont la présence est si préjudiciable pour une guérison régulière. Une interposition d'un lambeau capsulaire n'est possible que lorsqu'après une ressortie de l'humeur aqueuse la pupille s'est transportée vers l'endroit par lequel ce liquide s'échappe. Un très grand avantage de la plaie capsulaire triangulaire, surtout lorsqu'elle empiète jusque vers l'équateur, est que l'humeur aqueuse pénètre longtemps dans le sac capsulaire et peut y exercer son action dissolvante. La plaie quadrangulaire que donnent les pinces-cystitomes l'emporte évidemment sur les deux genres précédents de plaies, tant comme facilité de sortie du noyau, comme pénétration prolongée de l'humeur aqueuse dans le sac capsulaire, et enfin comme garantie de tout pincement capsulaire dans la plaie.

î° Quelle position occupent les feuillets capsulaires tant que, après la sortie du cristallin, la chambre antérieure ne s'est pas fermée? — L'iris et la capsule postérieure étant tnis en contact avec la cornée, on comprend que les lèvres de la cristalloïde se trouvent toucher la cristalloïde postérieure et cela quelque genre de plaie que l'on ait pratiqué • en outre les parties lésées de la cristalloïde viennent s^adosser directement à l'iris contre lequel elles sont poussées par le corps vitré qui fait bomber la capsule postérieure en avant. Deux effets se produisent invariablement par un retard prolongé dans le rétablissement de la chambre antérieure : une agglutina-

tion rapide et une occlusion prompte du sac capsulaire dans ses parties équatoriales au moins et la formation de synéchies de la cristalloïde blessée avec l'iris. Cette fermeture devient insignifiante, c'est-à-dire réduit le sac capsulaire à une rigole des plus étroites si l'on a enlevé avec les pinces-cystitomes un très grand lambeau, dont les parties avoisinantes restées dans l'œil se rétractent encore. S'agit-il d'un procédé combiné, la capsule antérieure peut de même s'agglutiner à la plaie de la cornée sans avoir besoin de s'interposer.

La formation d'une cataracte simple et compliquée est donc favorisée par un retard dans le rétablissement de la chambre antérieure et par les conditions plus ou moins favorables pour la fermeture de la plaie capsulaire par agglutination de ses lèvres. Un prompt rétablissement de la chambre antérieure reste donc un des desiderata d'une méthode opératoire.

3° La chambre antérieure formée, quelle place occupe la cristalloïde? — A mesure que l'humeur aqueuse s'accumule, la cristalloïde postérieure est repoussée en arrière ainsi que les lambeaux de la capsule antérieure adossés à l'iris. Le tout avec les masses cristalliniennes sera refoulé de façon à se trouver dans un plan vertical à l'axe antéro-postérieur de l'œil et situé, lorsqu'aucune adhérence ne s'est produite, ni pendant le contact des lèvres des lambeaux capsulaires avec l'iris, ni avec la plaie cornéenne, à une certaine distance du plan postérieur de l'iris de façon que la zonule ne remonte plus vers la cornée, mais forme, elle aussi, avec les procès ciliaires, un angle presque droit permettant à l'iris un tremblotemeni excessif de toute sa surface pendant les mouvements de l'œil.

Pendant cette période s'opère alors généralement la cicatrisation des lèvres de la cristalloïde antérieure avec la postérieure en emprisonnant alors définitivement du cristallin, ce qui ne s'est pas échappé de l'œil et ce qui n'a pu subir l'action dissolvante de l'humeur aqueuse. Cette agglutination s'opère à la fois par la puUulation de masses vitreuses ainsi que par l'organisation des cellules épithéliales restées intactes sur les parties de capsule antérieure. En général, un bourrelet circulaire d'autant plus épais sera resté ainsi dans l'œil, que l'on aura ouvert moins largement l'œil et la capsule, qu'on aura opéré une cataracte moins avancée et qu'on aura insisté moins sur une évacuation des masses corticales retenues dans le sac capsulaire. On aura donc aussi d'autant plus à constater la continuation des changements pathologiques comme altérations capsulaires, reproduction imparfaite des fibres, puUulation de masses vitreuses, que l'on aura, par une ouverture incomplète de la capsule et un dégagement moindre des parties qui lui sont adhérentes, facilité l'occlusion prématurée du sac capsulaire. C'est là le résultat ordinaire des opérations expérimentales faites sur les animaux pour démontrer la régénération du cristallin extrait.

Mais, lorsqu'on a même évacué en totalité le cristallin après une ouverture aussi vaste que possible de la cristalloïde antérieure, que ses lambeaux ré-

CATARACTE SECONDAIRE

tractés en s'agglutinant ne contiennent que vers les parties équatoriales de la cristalloïde postérieure quelques vestiges cellulaires entre les verrucosités vitreuses qu'elle renferme, la cristalloïde postérieure ne devient pas moins le siège d'altérations qui peuvent retirer une quotité assez sensible sur le chiffre de l'acuité visuelle obtenu tout d'abord par cette extraction parfaite. En changeant sa concavité contre une position plane, la cristalloïde postérieure subit déjà une diminution d'étendue de surface qui se dénote par un plissement que nous révèle l'éclairage électrique peu de jours après l'opération ; mais à ce plissement purement mécanique s'ajoute une véritable rétraction de la cristalloïde qui tend la zonule et peut même exercer un changement de courbure de la cornée, démontrable au moyen de la kératoscopie pratiquée avant et après une capsulotomie.

Lorsque pareille cristalloïde a formé de nombreux plis qui, comme direction, correspondent à l'empreinte physiologique de la zonule, on constate aussi en général que sa transparence a quelque peu souffert. En Fexaminant avec un grossissement d'une forte loupe à un éclairage intense, on la trouve souvent saupoudrée de fins cristaux et non seulement plissée, mais ondulée par suite probablement d'un épaississement verruqueux. Les malades instruits peuvent aisément observer ces altérations, qui s'opèrent sur leur capsule postérieure, par l'étude entoptique de leur œil, et suivre ainsi la déperdition progressive de leur vision si parfaite immédiatement après l'extraction. L'opérateur de son côté peut chiffrer exactement combien ce plissement capsulaire, son effet de rétraction, ses dépôts sur la cristalloïde ont réduit de l'acuité en ramenant la vision par une discission à son degré antérieur.

Il ne faudrait de ce qui précède pourtant pas conclure que toute extraclion, même la mieux réussie, doive forcément aboutir à pareilles altérations marquées de la capsule postérieure, et que forcément donc le chiffre d'acuité d'une extraction qui n'a pas été pratiquée en débarrassant le champ pupillaire de la cristalloïde doit subir une déperdition sensible de vision, que seul l'âge avancé auquel on opère les malades ne permet pas de contrôler toujours. J'ai opéré des malades, il y a quinze et vingt ans, chez lesquels la vision n'a pas décru d'une façon sensible, mais on avait eu affaire à des malades avec un corps vitré absolument physiologique. Il est, à notre avis, plus que probable que des changements séniles dans ce milieu, un mouvement de retrait facilitent singulièrement le plissement et les dépôts sur la cristalloïde après une extraction suivie d'une guérison parfaite.

La cataracte secondaire compliquée se développe surtout lorsque des symptômes inflammatoires se sont pendant la guérison déclarés dans la partie antérieure dutractus uvéal, et qu'il y a eu réunion des lambeaux capsulaires I avec l'iris et la pénétration de produits inflammatoires dans le sac capsulaire I incomplètement ouvert et vidé. L'irritation inflammatoire se communique I alors à la cristalloïde antérieure, et la cataracte secondaire résulte d'une hyper- I genèse active de la couche épithéliale capsulaire, survenant parfois même après l'évacuation de tous les éléments fibrillaires du cristallin. On a signalé,

dans certaines formes de cataracte demi-molle (compliquées, assez souvent, d'inflammation des parties antérieures du tractus uvéal), une hypergenèse si active de la couche épithéliale en question, qu'elle se hérissait de véritables papilles, saillantes du côté des masses corticales ramollies. Après l'ouverture de la cristalloïde, ces dernières s'en détachent facilement et sortent de l'œil; mais il n'en est pas de même de cet épais stratum de cellules, dont la repullulation s'active généralement sous l'action de l'humeur aqueuse qui le baigne. Le plus souvent, cette hypergenèse s'arrête dès qu'une substance vitreuse de nouvelle formation vient agglutiner les lambeaux de la capsule; car alors ces amas de cellules épithéliales sont isolés des parties environnantes, de la même façon que les masses corticales retenues dans l'œil opéré.

Il n'est d'ailleurs pas nécessaire que l'hypergenèse de la couche épithéliale sous-capsulaire ait toujours préexisté ; elle débute parfois au moment même où, le cristallin étant sorti de l'œil, l'humeur aqueuse se met au contact de ce stratum cellulaire adhérent à la capsule. La cataracte secondaire qui survient en pareil cas se développe donc peu de temps après l'opération (de Graefe, Schweigger), quoiqu'elle puisse échapper encore, à cette époque, à l'investigation. En effet, cet état ne se révèle ordinairement à l'observateur que quand, après l'agglutination des lambeaux capsulaires, l'hypergenèse s'est arrêtée, et quand les cellules, après le rétablissement des courants endo-exosmotiques, tombent^ comme c'est le cas général, en dégénérescence graisseuse, et s'encroûtent de cristaux de cholestérine, de carbonate et de phosphate de chaux.

Si l'on se rappelle encore que bien souvent la capsule était, avant l'opération, le siège d'épaississements vitreux qui, accrus bientôt par l'influence de l'irritation dont s'accompagne l'hypergenèse cellulaire, emprisonnent une partie des cellules puUulées et souvent en grande partie immigrées du dehors, on s'expliquera facilement la variété des images qu'on aperçoit au micro- f scope lorsqu'on étudie cette forme de cataracte secondaire compliquée.

Une des causes les plus communes de cataracte secondaire réside dans l'épanchement des divers produits morbides qui, après l'opération, encombrent souvent le champ pupillaire et proviennent de l'iris, enflammé pendant la période de cicatrisation. L'inflammation iridienne affecte tantôt la forme séreuse (lymphangite) et tantôt la forme plastique. A mesure qu'augmentent l'irritation des parties antérieures du tractus uvéal et la quantité des produits morbides épanchés, le champ pupillaire se rétrécit graduellement et il se forme une synéchie postérieure plus ou moins étendue. Bientôt, le champ pupillaire plus étroit contient des dépôts pigmentaires qui ne sont autre chose que les cellules de l'uvée détachées ou leur contenu entraîné, postérieurement à la destruction de leur membrane d'enveloppe, par les i courants endo-exosmotiques, entre les feuillets de la cristalloïde. !

Lorsque l'inflammatio'n est vive et qu'elle s'étend jusqu'aux parties antérieures de la choroïde, d'épaisses exsudations se déposent sur la zonule

CATARACTE SECONDAIRE

de Zinn et la fossette hyaloide, de telle sorte que l'iris, la capsule et les divers produits inflammatoires dont ses lambeaux sont recouverts, enfin des dépôts vitreux d'ancienne et de nouvelle formation, constituent, par leur ensemble, un diaphragme épais dont la résistance est quelquefois considérable, en raison de la cohésion qui unit ses éléments divers, et qui sépare l'œil en deux cavités distinctes. Généralement, il résulte de cette disposition anomale une modification marquée de la pression intra-oculaire, bientôt suivie de troubles circulatoires manifestes dans les membranes profondes, d'une altération avancée de la nutrition du corps vitré, et, finalement, d'une phthisie progressive et lente de l'organe malade. Celle-ci ne s'accompagne généralement que de symptômes inflammatoires peu accusés, et alfecte une marche irrégulièrement intermittente. Cette variété de cataracte secondaire n'oppose donc pas seulement beaucoup d'obstacles au passage des rayons lumineux; elle compromet plus ou moins sérieusement l'œil oui en est le siège et le congénère lorsque l'inflammation affecte le caractère de la lymphangite infectieuse.

La cataracte secondaire compliquée est de beaucoup la plus fréquente, car au fond il faut déclarer toute cataracte secondaire compliquée lorsque des adhérences s'y sont formées entre l'iris et le diaphragme capsulaire, adhérences qui se produisent cinq fois sur six cas. Au point de vue clinique, nous ne parlons de cataractes secondaires simples ou compliquées que lorsque le champ pupillaire redevient le sujet d'opacités portant de nouveau préjudice à la vision; nous ne désignons cette cataracte comme compliquée que lorsqu'une réunion très solide s'est établie entre l'iris et la cristalloïde, qui, elle, soit par les changements de sa couche épithéliale, soit par l'organisation de cellules immigrées, affecte les formes les plus diverses, nous rappelant la cataracte capsulaire.

Lorsqu'on se demande quelles sont les causes les plus fréquentes de la formation de pareille cataracte secondaire compliquée, on doit reconnaître qu'elles ne résident, ni dans la constitution du sujet, ni dans celle de l'œil même, mais qu'elles sont purement mécaniques; ce sont les enclavements capsulaires et iridiens qu'il faut principalement signaler ici. L'irritation du sac capsulaire est surtout déterminée par une agglutination, ou un pincement d'un lambeau capsulaire dans la plaie cornéenne, ainsi que par la migration directe des éléments cellulaires de la plaie dans le sac capsulaire. Le contact immédiat d'un sac capsulaire largement ouvert avec la plaie, swrtout lorsque ce contact se prolonge par la lenteur dans la formation de la chambre antérieure, est une cause des plus prospères pour la formation de la cataracte secondaire compliquée. On peut en dire autant des enclave- I ments qui font ultérieurement subir à la capsule un retrait analogue à celui qui se produit dans la cicatrice cornéenne. Ce retrait est si sensible, que Ton voit du côté opposé à la plaie le bourrelet de la cataracte secondaire se dégager et s'écarter sensiblement de la zonule, de façon à donner lieu à un élargissement considérable du canal de Petit, ou pour mieux dire à la for-*

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mation d'un décollement antérieur du corps vitré. Ce retrait progressif peut entraîner la formation ultérieure d'un décollement de la rétine et nous rend compte des poussées d'irritation ainsi que des fluctuations de pression auxquelles pareils yeux sont soumis pendant une durée de temps qui se prolonge bien au delà de la période habituelle de la cicatrisation.

Les procédés combinés d'extraction présentent incontestablement, en facilitant le contact de la cristalloïde et son pincement dans la plaie cornéenne, une infériorité sensible sur les extractions simples, quoique ces derniers procédés nous exposent peut-être plus à des accotements de l'iris à la plaie ainsi qu'à des pincements et enclavements de cette membrane, qui devient alors le siège d'une inflammation locale; celle-ci n'a nulle tendance à se propager au sac capsulaire. Il ne faut pas non plus oublier que les interpositions de la capsule dans la plaie et le contact 'direct de l'ouverture du sac capsulaire facilitent la migration cellulaire provenant non seulement de la plaie cornéenne, mais même, dans les premiers jours après l'opération, du sac conjonctival.

Notre thérapeutique n'a qu'à gagner si l'on insiste sur ce fait irréfutable que les influences diathésiques ne jouent absolument aucun rôle dans la production d'une cataracte secondaire et que même les troubles nutritifs de l'œil opéré, tels qu'on doit forcément les supposer lorsqu'on opère sur un œil atteint de décollement de la réline, de vastes choroïdites atrophiques, etc., ne peuvent être accusés comme favorisant la cataracte secondaire compliquée.

Que faut-il entendre par régénération ou reproduction d'un cristallin extrait? En parlant de la cataracte secondaire compliquée, nous avons insisté sur ce fait, qu'il peut se produire des altérations de la cristalloïde absolument identiques sous le microscope à la cataracte capsulaire et cela sans que l'œil ait présenté, avant l'extraction, rien qui ressemblât à un changement morbide de la capsule. Ce fait seul prouve déjà que l'enlèvement du cristallin n'arrête pas les changements nutritifs et générateurs de la couche épithéliale du cristallin. Plus on aura donc laissé intacte dans l'œil cette couche, plus on aura opéré sur un sujet jeune dont la couche épithéliale ne remplit pas seulement le rôle reproducteur, mais générateur des éléments cristalliniens, plus on rencontrera dans l'œil une portion du cristallin, qui par son aspect et même ses qualités histologiques rappelle la constitution des parties enlevées et fait croire à une véritable reproduction. Les expériences fie Gayat, Millot, etc., ne prouvent qu'une chose, c'est que plus on laisse par une extraction incomplète (à laquelle seule se prêtent les animaux, car par de vastes incisions on vide la majeure partie de l'œil), plus on retrouve d'éléments de nouvelle formation et qui peuvent jusqu'à un certain point simuler la reproduction, surtout si l'animal qui servait à l'expérience n'avait pas atteint la fin de sa croissance. Chez l'homme jeune de pareilles conditions peuvent se présenter à la suite d'un traumatisme. . Mais il n'en sera certainement pas ainsi après l'extraction d'une cataracte.

ANOMALIES GOiNGÉNITALES DU CRISTALLIN.

Cela est d'autant plus vrai qu'on a extrait une cataracte régressive avec destruction ou atrophie plus ou moins étendue de la couche épithéliale. Ce qu'on retrouve alors comme vestiges du cristallin n'est constitué que par les parties retenues dans l'œil mêlées à des produits vitreux (des verrucosités) de la lame vitreuse. A-t-on au contraire extrait un cristallin en voie de transformation cataracteuse, avec conservation non seulement de la couche épithéliale, mais à une période de la transformation où une abondante production de cellules vésiculeuses s'effectue, alors cette production se continuera encore après l'enlèvement du noyau du cristallin, et si une quantité plus ou moins notable de parties non cataractées de fibres a échappé à l'extraction, alors l'on pourra rencontrer à la dissection de pareil œil, ce que Vrolik a le premier été frappé d'observer: « Plaçant dans de l'esprit-de-vin l'œil d'une femme opérée onze ans auparavant par Biichner, il vit apparaître à l'endroit où normalement se trouve situé le cristallin, et qui lui avait paru vide, un anneau irrégulier d'épaisseur variable, s'amincissant vers le centre où seulement se trouvait non teintée de blanc la partie de la capsule qui avait été attaquée par l'aiguille. »

Les travaux ultérieurement entrepris par Textor, Le Roy d'Étiolles, Gayat, Millot, etc., n'ont pu établir qu'un fait, c'est que l'enlèvement du noyau et des parties qui Tavoisinent n'arrête pas jusqu'à un certain point les mouvements nutritifs et reproductifs de la matrice du cristallin, et cela d'autant moins que la prompte fermeture de la plaie qui a livré passage au noyau a permis une action dissolvante moins prolongée à l'humeur aqueuse. Ce qui peutalors être pris pour une reproduction n'estqu'une continuation de fonctions vitales, d'autant plus actives que le sujet livré à l'expérience a été plus jeune.

ARTICLE IV

ANOMALIES CONGÉNITALES DU CRISTALLIN. — DIFFÉRENTES VARIÉTÉS DE CATARACTE CONGÉNITALE.

Parmi les anomalies congénitales du cristallin, celle qu'on rencontre le plus fréquemment est un défaut de transparence occupant une partie ou la totalité de cet organe. De beaucoup plus fréquentes sont les cataractes partielles ou celles qui peu de temps après la naissance se complètent; nous les rangeons d'après leur fréquence clinique en :

1° Cataracte zontilaire, stratifiée (Scliichtstaar de Ed. do Jaeger). Cataracte périnucléolaire. — Notre regretté ami Ed. de Jaeger définissait le premier cette cataracte partielle de la manière suivante : «Elle apparaît comme une opacité faiblement grisâtre, presque transparente, nettement délimitée, parfaitement uniforme et arrondie au bord, d'une étendue de 1,5 à 2'"

placée au milieu d'un système lenticulaire normal.» A cette description classique ce qu'il faut retrancher c'est le ,terme « parfaitement uniforme», car il y a peu de cataractes zonulaires qui ne présentent pas un certain dessin rappelant l'étoile cristallinienne et ne montrent pas vers le pôle antérieur une accentuation de coloris. Mais abstraction faite de ces nombreuses variantes, la superposition des deux couches opaques qui viennent à la rencontre vers le bord équatorial de l'opacité fait que ce bord doit forcément s'accentuer davantage et enlever l'uniformité du coloris grisâtre. Ce qui frappe dans l'exploration d'un œil à pupille dilatée atteint de cette variété de cataracte, c'est que plus l'étendue de la zone opaque est notable, plus le feuillet opaque antérieur se trouve écarté du postérieur par un noyau d'épaisseur plus considérable, et plus aussi une dégradation de la teinte s'opérera contrairement à ce qui a lieu pour les cataractes nucléolaires, vers les parties voisines du pôle antérieur; cette dégradation nous frapperait encore bien plus si une augmentation dans l'opacité de la couche antérieure ne se rencontrait pas assez fréquemment au voisinage du pôle antérieur.

Il est rare que plusieurs couches voisines soient envahies sur un même cristallin par l'altération cataracteuse, en restant séparées par des couches transparentes, ou que l'opacité vers les pôles du cristallin aille très près de la capsule. Suivant de Graefe (1), la transformation cataracteuse des couches opaques serait parfois assez prononcée pour en déterminer la liquéfaction complète. Nous n'avons, en ce qui concerne notre expérience personnelle sur ce sujet, jamais rencontré pareille chose. Tout ce que nous pouvons avancer, c'est que quand nous avons vu certains de nos confrères tenter l'extraction linéaire de pareilles cataractes et que nous l'avons exécutée nousmême en pareilles circonstances, elles nous ont paru présenter la consistance normale du cristallin, et cela même pour les parties opaques qui avaient un indice de réfraction plus notable que les parties transparentes avoisinantes. Un fait que nous croyons absolument erroné, c'est que les cataractes zonulaires surgiraient sur des cristallins à volume moins considérable (Liebreich). Les nombreuses recherches pratiques sur pareilles cataractes contredisent ce fait, aussi bien que les opérations de pupille artificielle permettant de mesurer l'écart du bord cristallinien avec le bord cornéen et de comparer le diamètre cornéen avec celui d'un cristallin à dimensions normales.

Cette variété de cataracte qui, suivant quelques auteurs (E. Mûller) (2), serait plus fréquente dans certains pays que dans les autres, est observée depuis longtemps; mais on manquait de connaissances précises sur sa nature et sur le siège qu'elle occupe. Ainsi Arlt, dans son excellent traité, décrit cette forme de cataracte, auparavant dessinée par de Ammon, sous le nom de cataracte nucléolaire et statîonnaire des jeunes sujets. C'est

(1) Archivfûr Ophthal, T. I, A. 2, P. 235.

(2) /6irf.,T. II, A. 2, P. 166.

CATARACTE ZONULAIRE.

Ed. (le Jaeger (1) qui a, le premier, assigné à cette forme d'altération cristallinienne le nom de cataracte zomdaire, qui lui convient parfaitement et donne de son siège une idée très juste.

L'opacité occupe généralement, dans le champ pupillaire dilaté, une étendue qui varie entre 3 et 6 millimètres. Elle affecte, presque toujours, la forme d'un disque très régulier, pourvu çà et là de petites dentelures et dont le centre est ordinairement occupé par une petite plaque d'un blanc éclatant, parfois entourée d'un nombre variable de cercles blanchâtres concentriques. Lorsqu'il se trouve dans la partie transparente des opacités allant jusqu'à l'équateur, elles sont formées par des fdets placés à cheval sur la zone opaque. Ces petites branches à califourchon peuvent rester ainsi slationnaires pendant des années et leur présence n'implique nullement une marche progressive de la cataracte. L'éclairage oblique permet à l'observateur de saisir deux particularités importantes, très aptes à le renseigner sur le siège de l'altération lenticulaire. Il montre, en premier lieu, que le disque opaque est évidemment convexe en avant, n'est pas exactement juxtaposé à la capsule, mais en reste éloigné d'une distance variable ; en second lieu, qu'il est possible, lorsqu'on éclaire les parties profondes du cristallin, de recevoir de la couche postérieure un reflet senblable provenant d'une surface concave. Ce reflet est diffus, et est renvoyé au travers du noyau transparent et de l'opacité antérieure.

A l'examen ophthalmoscopique, on constate que le fond de l'œil apparaît avec toute sa netteté au travers de parties périphériques du cristallin demeurées transparentes. Le disque opaque ainsi éclairé se montre d'un rouge brunâtre, plus foncé vers le bord qu'au centre même, au travers duquel on peut, dans une certaine limite, apercevoir encore le fond de l'œil.

Lorsque le malade dirige obliquement le regard, la coloration rouge spéciale des parties centrales du disque tend à se dissiper, et toute l'opacité prend alors une teinte foncée uniforme. Les sujets eux-mêmes perçoivent souvent, quand leur pupille est dilatée, une image endoptique de cette opacité, qui leur apparaît alors sous l'aspect d'une plaque arrondie et opaque, moins foncée au centre qu'à la périphérie.

La cataracte zonulaire est, dans le plus grand nombre de cas, congénitale, ou tout au moins date de la première enfance. M. 0. Becker penche visiblement vers l'origine exclusivement congénitale de la cataracte zonulaire et dit dans sa monographie': « Les cas décrits de cataracte zonulaire qu'on prétend s'être développés pendant la vie extra-utérine, se laissent à la rigueur ramener à la forme congénitale, celle-ci ayant été pendant l'enfance excessivement ténue. » Cette explication est inadmissible, car rien n'est plus aisé que de se renseigner sur les plus faibles opacités du cristallin avec le miroir plan, surtout chez les jeunes sujets, à pupille dilatée et à éclairage si vif du fond de l'œil. Cette question d'origine est difficile à élucider ; car, dans

(1) Ueber Staar u. Staaroperationen. Wien, 4854-, S. 17.

la plupart des cas, la cataracte zonulaire ne se présente à l'observation du médecin que lorsqu'elle provoque un trouble sensible de la fonction visuelle, c'est-à-dire à une époque où le sujet qui en est atteint est obligé de faire usage de ses yeux avec une certaine assiduité. Toutefois, il faut convenir que dans la pupille contractée des enfants nouveau-nés la teinte faiblement grisâtre que présente cette cataracte, à l'éclairage ordinaire, échappe aisément à l'observation de l'entourage. Tout en admettant l'opinion qui considère cette cataracte comme étant presque toujours déclarée à la naissance, ou comme se développant dans les premières années de la vie, il faut néanmoins accepter comme authentiques les cas où l'on a constaté la formation de cette altération cristallinienne zonulaire sur des yeux anciennement pris d'iritis ou de luxation du cristallin (de Graefe), et même dans des cas où rien ne pouvait expliquer cette altération.

Il nous a été donné d'observer un remarquable exemple de ce genre. Un confrère brésilien, le docteur Martins, m'amena, au mois d'août 1866, sa petite -nièce, âgée de neuf ans, qui se plaignait sur l'œil gauche que la vue diminuait. L'examen de l'œil montra qu'il s'agissait d'une cataracte zonulaire où l'opacité était bien plus nettement prononcée dans les couches contiguës à la surface postérieure du noyau que dans les couches antérieures. Le disque opaque avait un diamètre de 4 1/2 à 5 millimètres, les parties équatoriales étaient tout à fait transparentes, à l'exception d'un seul filet fm dirigé directement en bas. Sur les instances de notre confrère, j'examinai l'œil droit avec le plus grand soin, et j'ai pu affirmer que le cristallin ne présentait pas la moindre opacité. Dix mois après, je revis l'enfant; la cataracte zonulaire s'était complétée du côté gauche, en ce sens que les couches périnucléaires paraissaient plus uniformément opacifiées. Mais à mon très grand étonnement, je constatai alors sur l'œil droit, qui ne présentait aucun trouble visuel, le développement d'une cataracte zonulaire. Autour du noyau parfaitement transparent et dans la direction des secteurs du cristallin, s'étaient développées trois opacités que je ne saurais mieux comparer qu'à trois fleurs de lis (héraldiques), dont les extrémités allaient en s'amincissant vers les pôles du cristallin, qui eux-mêmes étaient complètement libres. L'enfant fut soumise à une iridectomie du côté gauche, au mois de juillet 1867. L'opacité périnucléaire a pris une teinte plus accusée et les parents ont parfaitement remarqué ce changement. Du côté droit, j'ai simplement constaté que les trois figures s'étaient un peu agrandies et paraissaient ainsi plus rapprochées. L'acuité de la vue continue à être parfaite sur cet œil; la santé générale de l'enfant avait toujours été excellente. Il ne reste aucun doute ici que le cristallin droit, exploré minutieusement avec le miroir plan, n'avait présenté aucune trace d'opacité chez cette enfant, qui jusqu'à l'âge de neuf ans avait joui d'une vue parfaite.

C'est ici le moment d'insister sur ce fait qu'on rencontre des cataractes ?5onulaires ébauchées qui ne se présentent que sous forme d'un simple filet

CATARACTE ZONIILAIRE. 905

grisâtre, occupant romplacement du bord d'une cataracte zonulaire ordinaire ; le filet peut rester absolument stationnaire.

Si nous devons assip:ner à la cataracte zonulaire un caractère propre en la déclarant stationîiaire, c'est cependant avec une restriction. Il est juste de dire que, chez certains sujets, cette règle peut, exceptionnellement, ne pas se réaliser, d'où le risque, pour le méd-ecin, d'une erreur de pronostic sérieuse. On n'est en droit de se prononcer avec certitude sur la stabilité de cette cataracte que quand les parties périphériques transparentes du cristallin possèdent une diaphanéité complète, ou, tout au plus, montrent çà et là de petites stries opaques et très étroites, qui ne se prolongent pas vers l'équateur du cristallin. Si, au contraire, les parties transparentes de la lentille sont traversées par un certain nombre de stries grisâtres de quelque largeur, où sont le siège d'un pointillé grossier, le sujet est, à coup sûr, menacé d'une cataracte complète, surtout quand il approche de l'âge propice au développement des opacités cristalliniennes.

L'importance de ce diagnostic se conçoit sans peine, attendu qu'elle repose sur la nécessité de conformer le procédé opératoire à la nature spéciale de la cataracte observée. Ajoutons que la cataracte zonulaire est souvent compliquée d'une myopie assez prononcée (myopie d'un degré faible d'après 0. Becker); cette myopie peut être acquise, car les sujets atteints de cette variété de cataracte doivent rapprocher de leurs yeux les objets fins sur lesquels se porte leur attention, et accommoder pour de très courtes distances, en raison de l'affaiblissement d'éclairage déterminé par leur cataracte. Au reste, contrairement à l'opinion de quelques auteurs (de Graefej, nous avons constaté chez plusieurs sujets affectés de cataracte zonulaire la présence d'un staphylôme postérieur étendu, mais stationnaire. L'accommodation semble réduite chez les sujets atteints de cataracte zonulaire, leur cristallin étant moins flexible.

) Au point de vue de Vétiologie de cette variété de cataracte, nous devons faire remarquer que Arlt en a signalé la coïncidence fréquente avec les affections convulsives et une conformation hydrocéphalique du crâne. M. Horner, tout en confirmant ce fait, et en constatant la simultanéité du développement de la cataracte zonulaire avec l'existence de certaines altérations des méninges, insiste encore sur la coïncidence de la cataracte zonulaire avec l'arrêt de développement de Témail dentaire qui donne aux dents leur aspect caractéristique dans le rachitisme (1).

La cataracte zonulaire est presque toujours double et se rencontre souvent dans des familles de cataractés; il ne saurait aussi être réfuté que les enfants présentant pareilles cataractes sont rarement robustes, et en questionnant les parents on reçoit fréquemment la réponse que les enfants ont eu des con-

(1) Consulter : Zur Lehre von Schichstaar Inaugural Dissertation von Sophus Davidsen. Ziiricli, 1865. — De ta cataracte zonulaire et de son traitement, par M. Galigny de Bonneval, thèse de Paris, 1865.

vulsions. Ce fait aurait été avéré 48 fois sur 65 cas observés par Arlt et Horner; mais combien d'enfants, lorsqu'ils sont chétifs et affectés de maladies héréditaires spécifiques, n'ont-ils pas de mouvements convulsifs pendant les premières années de leur vie, et combien la cataracte zonulaire est pourtant rare comparativement à cette fréquence. L'idée d'un déplacement du noyau (qui chez l'enfant n'existe pas) par rapport aux parties périphéxiques, tel que de Arlt l'admet pendant l'acte convulsif, n'est pas admissible, attendu que les couches du cristallin présentent ch,ez l'enfant une confusion en quelque sorte uniforme. Il est bien plus probable que les accès convulsifs persistent pendant un certain temps et produisent ce que le déplacement du cristallin provoque parfois, c'est-à-dire un arrêt dans le développement d'une couche du cristallin.

Cet arrêt serait provoqué pendant la vie intra-utérine par des causes inconnues, mais se reproduisant, d'après M. Horner, aussi sur les dents. Voici d'après notre excellent confrère ce qui s'observerait : «En regardant attentivement une incisive, nous voyons que sur une belle dent l'émail se perd progressivement vers le col de la dent; l'émail est luisant, lisse et présente à l'éclairage oblique un brillant satiné. Ce reflet satiné provient de la présence d'un système de rainures transversales ténues qui contournent en forme d'anneau la surface dentaire. Plus une dent est incomplètement formée, moins la surface de l'émail présente ce reflet cireux, parfait, et nous nous rendons compte, en examinant plus attentivement, que cela résulte de l'écart plus notable et de la plus grande profondeur qu'acquièrent les rainures transversales. Celles-ci peuvent être d'une telle finesse et tellement entassées, qu'il faut recourir à la loupe pour les différencier, et par contre elles peuvent devenir de plus en plus grossières et marquantes au point qu'elles n'échappent même pas au regard inattentif. Chez les rachitiques, il se présente justement une anomalie facile à constater. Les dents ont une forme plus grossière et épaisse.

» Au lieu de dents élégantes en biseaux nous avons des maillets cubiques et difformes. Pourtant dans certains cas la conformation peut en général se rapprocher de la forme idéale. Ce qu'il y a de plus intéressant, c'est l'écart de la surface de la dent; l'émail, au lieu de se perdre progressivement vers le col, s'arrête le plus souvent sur un bord boursouflé. Les rainures susmentionnées se trouvent accentuées de la façon la plus marquante. Quelquefois nous avons rencontré, particulièrement vers le tranchant de la dent, au lieu d'une rainure, une série de trous arrondis, rangés dans une même ligne et ayant l'air d'avoir été faits au burin. Le corps de la dent même se termine vers son tranchant par un bord arrondi. La réunion de la plaque d'émail .linguale et labiale se continue au delà du corps dentaire par une ligne irrégulière et dentelée. Dans quelques cas extrêmes l'émail manque sur des parties même étendues d'une manière complète et cela généralement de telle façon que la partie dénudée correspond à l'emplacement d'une énorme rainure transversale, tandis que dans d'autres points il est soulevé en onde.

CATARACTE ZONULAIRE.

qui paraît comme étanchée vers le tranchant. L'os dentaire dénudé apparaît par suite du contact avec l'atmosphère chaude et humide de la cavité buccale sous une couleur brune qui tranche avec l'émail. Cette anomalie de conformation n'atteint (le plus souvent) d'une façon caractéristique que quelques dents, et celles qui sont attaquées ne le sont que jusqu'à un certain point. »

Une corrélation des nerfs ciliaires avec les nerfs alvéolaires a été établie par la démonstration de la réduction d'amplitude d'accommodation qui concorde avec des névralgies dentaires (Schmidt-Rimpler). 11 serait donc d'autant plus possible que, pendant la vie intra-utérine, cette corrélation puisse être la cause d'un trouble nutritif simultané, que suivant M. J. Arnold, il est établi que pour la formation de l'émail dentaire, ainsi que pour le cristallin, le feuillet cornéen qui est destiné à leur formation, se laisse diviser chez le veau non comme cela a lieu, pour la cutis, en deux feuillets, mais en trois couches.

Il est indéniable qu'il y a concordance entre les dents rachitiques, la cataracte zonulaire et le rachitisme; mais il n'est pas moins certain que les dents à aspect sus-décrit (par Horner) se rencontrent aussi chez des sujets qui ne présentent aucun autre symptôme de rachitisme ; de même que nous avons vu des personnes avec des cataractes zonulaires présentant les dents les plus superbes et une constitution parfaite.

Si nous résumons ce que l'étude clinique nous a enseigné, nous dirons :

4° Que la cataracte zonulaire est probablement congénitale dans la très grande majorité des cas. Nous avons vu un enfant de huit jours atteint de cataracte zonulaire ; O.Becker, un de quinze semaines. En général, ces observations sont déjà bien exceptionnelles et l'on ne voit guère d'enfants amenés à la consultation avant la deuxième année pour une cataracte zonulaire.

2° Il est indéniable que la cataracte zonulaire peut se produire sur un cristallin transparent, plus ou moins complètement développé, notre observation en est la preuve, de même que le fait constaté par d'autres observateurs qui ont vu la cataracte zonulaire se développer sur des cristallins luxés.

3° Il est admis que la cataracte zonulaire présente une tendance à se compléter, lorsque l'individu atteint l'âge propice pour la cataracte sénile ; mais il n'existe guère dans la littérature une observation probante de pareille transformation, et-nous ne l'avons nous-même jamais observée, bien que nous ayons rencontré des sujets atteints de cataracte zonulaire avec intégrité parfaite de la région équatoriale, de l'âge de quarante à soixante dix ans.

Le traitement de cette forme particulière de cataracte réclame une attention particulière et dépend essentiellement de l'étendue que présente la zone opaque et de la pureté de l'anneau équatorial transparent, Chaque fois que l'emploi des mydriatiques, en particulier de ceux qui, ;comme l'homatropine et la cocaïne, influent peu sur l'accommodation, met à nu une large partie transparente du bord cristallinien, et donne ainsi une amélioration mar-

quée de la vue, aucun praticien expérimenté ne songera à enlever le cristallin, et à mettre le sujet (presque toujours fort jeune) dans la nécessité de se servir toute sa vie de lunettes, en lui fermant, lorsqu'il s'agit de personnes peu aisées, la plupart des carrières.

On recourra, en pareil cas, à la formation d'une pupille artificielle, et actuellement, grâce à l'emploi de la cocaïne, on pourra avec beaucoup d'avantage établir pareille pupille par une simple iritomie. Craint-on les manœuvres des pinces-ciseaux devant les parties du cristallin qu'on veut conserver intactes? alors on pratiquera la sphinctérectomie (voy. p. 398). Lorsqu'on a affaire à un individu avec haut degré de myopie, on peut, afin de lui faciliter la vision de loin, sans avoir recours à la correction optique, le rendre aphakique par extraction du cristallin d'un côlé et lui permettre de l'autre la vision de près par la pupille artificielle qu'on lui pratiquera. Ce haut degré d'anisométropie qu'on établit ainsi volontairement est souvent fort précieux aux malades chez lesquels leur position sociale interdit tout usage de verres.

Le mode d'extraction qui nous paraît le seul indiqué pour la cataracte zonulaire (à bord transparent très étroit) est l'extraction combinée à lambeau de 4 millimètres. Il ne faut ici, ni ménager la grandeur de la section, ni l'excision de l'iris, si l'on veut obtenir une évacuation assez complète du cristallin, dont les masses transparentes nous ont presque toujours présenté un état de viscosité qui en rendait l'expulsion particulièrement laborieuse. Une discission devra aussi souvent compléter la cure pour obtenir une bonne acuité visuelle. Il paraîtrait, d'après cette expérience, indiqué de faire l'extraction de ces cataractes dans leur capsule non entamée, ainsi qu'on l'a conseillé (Horner); mais qui oserait affirmer pouvoir, chez les enfants, dont il s'agit presque toujours , exécuter pareille extraction , sans une perte du corps vitré, en pareil cas d'une consistance particulière?

Même les faibles hernies de ce milieu entravent singulièrement une guérison prompte et nette et laissent toujours planer sur l'avenir de ces jeunes sujets un nuage par la menace d'un décollement rétinien, que la rétraction de la cicatrice du corps vitré avec décollement progressif de ce milieu fait courir au malade. Inutile de dire que se voyant forcé d'entamer pour ces raisons la cristalloïde, et se voyant contraint à un nettoyage méticuleux des parties transparentes du cristallin, on ne pourra guère songer à employer un procédé d'extraction simple.

2°. Cataracte congénitale complète. — Nous rencontrons trois variétés de cataracte que nous désignons comme congénitales, parce que nous les observons sur des sujets très jeunes dont les parents affirment avoir vu les pupilles troubles depuis la naissance des enfants. Ces cataractes juvéniles peuvent être a. absolument liquides ou molles, b. elles peuvent être nucléolaires ei c. régressives, soit capsulo-lenticulaires, soit complètement aridi-siliqueuses.