ABAISSEMENT DU CRISTALLIN

direction perpendiculaire au plan tangent à la sclérotique [par le point de ponction, et ses bords tranchants doivent regarder directement vers les pôles antérieur et postérieur de l'œil. De cette manière, l'aiguille entre dans la direction des nerfs et des vaisseaux assez loin de la cornée pour ne pas blesser la portion la plus épaisse du corps ciliaire et pourtant assez près du limbe cornéen pour tomber facilement entre l'iris et la cristalloïde, au voisinage de son bord.

Dès que l'aiguille a traversé la sclérotique jusqu'à son collet, on dirige en avant sa face convexe et, faisant basculer son manche du côté de l'oreille autant qu'il est nécessaire, on dirige sa pointe entre le bord pupillaire et la capsule, de manière à raser l'iris avec le plat de l'instrument.

Il faut avoir soin de ne pas exagérer ce mouvement de bascule, de crainte de blesser l'iris, accident qui s'annonce immédiatement par un mouvement de propulsion de cette membrane, et prévient ainsi l'opérateur de la nécessité de retirer un peu l'aiguille pour corriger sa direction. Du reste, il faut toujours opérer avec beaucoup de lenteur au moment où l'on porte l'instrument au-devant de la capsule; car on sait aujourd'hui que, dans ce trajet, l'aiguille traverse le bord du cristallin, et que, pour atteindre la face antérieure de cet organe, elle doit, en quelque sorte, soulever l'iris, exactement appliqué su^ cette face. Le prétendu passage de l'instrument à travers la chambre postérieure est tout à fait illusoire, puisque, d'après les anatomistes les plus compétents, cette dernière existe à peine. Ce que l'aiguille traverse, ce sont les masses corticales les plus équatoriales ; d'oii il résulte que, dans toute direction différente de celle que nous venons d'indiquer, l'instrument pénètre, ou bien dans l'iris, au voisinage de son insertion, ou bien dans le noyau du cristallin, qui peut être ainsi luxé dans la chambre antérieure.

On pousse la pointe de l'aiguille, mise à plat sur la capsule antérieure, vers la partie médiane de cette dernière; puis, l'ayant porté à 1 millimètre du bord interne de la pupille dilatée, on s'en sert comme d'un levier, soit, d'après Willburg, pour renverser purement et simplement la cataracte, soit, suivant Scarpa, pour la renverser et l'abaisser en dedans et en bas. Quelques auteurs (M. Arlt) veulent que la pointe de l'aiguille, parcourant le milieu de la pupille, soit poussée sous une faible inclinaison en haut, jusqu'à l'insertion de la zonule, près du bord interne du cristallin. Mais, si la dilatation de la pupille n'a pas été portée à l'extrême, la pointe de l'instrument doit alors glisser de nouveau en arrière de l'iris, ce qui complique nécessairemént l'exécution du procédé opératoire.

Dans l'abaissement du cristallin par la méthode de Scarpa, le manche de l'aiguille qui, une fois appliquée à la surface du cristallin, ne doit plus glisser dans la plaie scléroticale, est incliné vers un plan qui coupe celui de l'iris sous un angle d'environ 120 degrés. Ce déplacement s'exécutera très lentement et le plus légèrement possible, et l'opérateur veillera, avec le plus grand soin, à ce que le cristallin ne puisse faire un mouvement de bascule qui le porte dans la chambre antérieure. En outre, il se gardera bien d'exagérer le mouvement du manche de l'aiguille, de crainte de pousser la [cataracte contre les membranes internes de l'œil.

Une fois le cristallin déplacé du champ pupillaire, on maintient quelques instants l'instrument dans la position qu'on lui a donnée; puis on ramène le manche de l'aiguille dans la direction de l'oreille pour qu'elle se porte par sa convexité vers les procès ciliaires, et l'on se tient prêt à la ramener, une seconde fois, dans la pupille, pour le cas où l'on verrait la cataracte remonter. S'il n'en est pas ainsi, il ne reste plus qu'à retirer l'aiguille exactement dans la direction suivant laquelle on l'a poussée.

De crainte que l'instrument, ayant été conduit trop profondément dans l'épaisseur de la cataracte, n'entraîne cette dernière au moment où on la retire vers les membranes enveloppantes de l'œil, il est prudent d'imprimer alors à l'aiguille, pour la dégager, de faibles mouvements de circumduction.

Lorsqu'il reste dans la pupille. des lambeaux de capsule auxquels adhèrent des fragments de masses corticales opaques, il est nécessaire, avant de retirer l'aiguille, d'en tenter le déplacement ou, au moins, la dilacération.

Si l'on considère que l'aiguille à abaissement pénètre toujours dans la substance même du cristallin, on reconnaîtra sans peine qu'il ne faut pas espérer déplacer cet organe en entier, dans sa capsule intacte, à moins que la cataracte ne soit, avant l'opération, notablement réduite dans ses dimensions. Mais, en ayant soin d'appliquer sur cette membrane le plat de l'instrument, on réussira bien mieux à déchirer et à déplacer

la cristalloïde dans une grande étendue, que si l'on essayait de la diviser avec le tranchant de l'aiguille avant d'abaisser la cataracte. Rosas (1), qui en donnait le conseil, a partagé son opération en six temps : 1° introduction de l'aiguille; 2° propulsion de sa pointe vers le bord interne de la pupille; 3" division de la capsulé antérieure; 4° réclinaison du cristallin; 5° division de la capsule postérieure, de la membrane vitreuse et de la fossette hyaloïde; 6° retrait de l'aiguille.

Nous comprenons, à la rigueur, qu'on puisse, après avoir porté l'instrument au-devant de la cristalloïde antérieure, avoir l'idée de diviser cette membrane, surtout quand des synéchies postérieures y attachent le bord de la pupille. Mais que pensait Rosas de la résistance des membranes vitreuses pour s'imaginer qu'il fallait, après avoir, par un effort assez intense, déplacé le cristallin, remettre l'aiguille dans le champ pupillaire pour diviser la cristalloïde postérieure et l'hyaloïde?

Lorsque le cristallin, par un mouvement de bascule accidentel, est tombé dans la chambre antérieure ou s'est dévié latéralement, de telle sorte qu'on ne réussisse point à l'abaisser, on a donné le conseil de piquer la cataracte, d'arrière en avant, avec la pointe de l'aiguille, et de l'enfoncer dans le corps vitré; mais nul ne fournit un moyen sùr de dégager alors l'instrument sans risquer d'attirer, dans ce second mouvement, la cataracte vers les membranes enveloppantes, accident sur la gravité duquel tous les auteurs sont d'accord.

Ce simple aperçu doit suffire, à ce qu'il nous semble, pour montrer combien l'abaissement, même entre mains habiles, est loin de fournir les garanties d'exécution précise et sûre. Cette imperfection tient, on le voit, à l'impossibilité dans laquelle est le chirurgien de contrôler, de visu, l'effet des mouvements qu'il imprime à l'aiguille en dehors du champ pupillaire.

ARTICLE XVI

DES ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDANT l'oPÉRATION A LAMBEAU ET DES MOYENS d'y PORTER REMÈDE

A. Mauvaise exécution du lambeau. — Il est certain que la section d'un lambeau très régulier, large et bien périphérique, est d'une exécution difficile pour un opérateur peu expérimenté. Cette difficulté est d'autant plus marquée qu'il se sert d'un couteau large et d'ancien modèle (triangulaire). Car avec un pareil instrument il faut que l'opérateur ait calculé les dimensions de sa section, au moment de faire la ponction et la contre-ponction, et pousse le couteau jusqu'à ce que le tranchant quitte de nouveau la chambre antérieure, la section s'exécutant ainsi avec une grande promptitude. L'emploi des couteaux très étroits a de beaucoup restreint ces difficultés, car ces couteaux retenant l'humeur aqueuse permettent après la ponction de choisir tranquillement son point de contre-ponction, de conduire avec une très grande quiétude le couteau avec son tranchant à travers la chambre antérieure, surtout sur des malades bien cocaïnisés. Pourtant n'est-il pas rare] qu'aux premières opérations de ce genre que pratique un jeune chirurgien, le lambeau présente des dimensions insuffisantes, et qu'il s'ensuive, non seulement de grandes difficultés dans l'évacuation de la cataracte, mais encore des contusions fâcheuses de l'iris et des lèvres de la plaie, au moment où s'opère la sortie du cristallin. Ce qui avec une section

(1) Handbiich der Augenheilkunde, 1830, Bd III, p. 296.

ACCIDENTS PEiNDAiNT L'OPÉRATION A LAMBEAU.

trop étroite, est surtout à craindre pour un opérateur peu expérimenté, c'est que, voulant forcer la sortie de la cataracte et n'ayant pas encore acquis la sensibilité des doigts suffisante pour savoir jusqu'où on peut impunément aller avec la pression exercée sur un œil plus ou moins largement ouvert, il produise une subluxation du cristallin avec issue du corps vitré.

Cette faute d'exécution dans la section du lambeau peut résulter de ce que l'opérateur, tout en ayant terminé convenablement le point de ponction, ait imprimé à l'instrument, en le poussant dans la chambre antérieure, une direction vicieuse.

Tantôt, négligeant de maintenir le plat du couteau parallèle à l'iris, en l'inclinant vers la face postérieure de la cornée, il fait la contre-ponction en un point asymétrique par rapport à la ponction et plus rapproché du centre de la cornée ; tantôt, il a bien observé les rapports du plan du couteau avec l'iris, mais sans diriger la pointe de l'instrument suivant une ligne parallèle au diamètre horizontal de la cornée, et de telle sorte que le dos du couteau fasse avec ce dernier un angle variable. Tantôt enfin, évitant ces deux fautes, il a négligé, après la contre-ponction, de maintenir le couteau dans un pLan parallèle à l'iris, d'où il résulte que, le tournant vers lui, comme il arrive le plus souvent, il taille un lambeau dont le sommet s'écarte plus ou moins de la jonction de la sclérotique avec la cornée et se rapproche du centre de cette dernière. Quoique, dans ce cas, l'ouverture de la chambre antérieure puisse avoir, à sa base, l'étendue que nécessite une section bien faite, cette ouverture s'entr'ouvre mal et le cristallin doit, pour s'y engager, exécuter un fort mouvement de bascule.

Il n'arrive plus guère qu'en se conformant au conseil de fixer toujours l'œil aneslhésié pour l'opération de la cataracte, on fasse la ponction en un point assez mal choisi (trop éloigné, par exemple, du rebord cornéen) pour qu'on soit contraint de retirer l'instrument et, à cause de l'écoulement de l'humeur aqueuse, obligé de remettre l'opération après la cicatrisation de cette plaie insignifiante. Lorsque la ponction occupe une position convenable relativement au bord de la cornée, mais vicieuse dans ses rapports avec le diamètre horizontal de cette membrane, il faut bien se garder de retirer le couteau et de permettre ainsi l'écoulement de l'humeur aqueuse, car il suffit de relever ou d'abaisser la pointe de l'instrument pour faire la contreponction en un point symétrique de la ponction, par rapport à un diamètre quelconque de la cornée.

Il peut encore arriver qu'au moment où la pointe du couteau parcourt la chambre antérieure, on l'incline en arrière de manière à faire la contreponction dans la sclérotique et à ouvrir ainsi l'œil trop largement. Le même accident résulte aussi d'une inclinaison du plan du couteau en arrière, alors que, la ponction^et la contre-ponction étant bien faites, on procède à la section du lambeau ; mais on remédie aussi facilement à l'une et à l'autre de ces fautes, si, les reconnaissant à temps, on corrige à propos la direction du plan de l'instrument, en en inclinant le tranchant vers soi. Quant à retirer alors

un peu le couteau pour mieux choisir le siège de la contre-ponction, il ne faut s'y décider que dans les cas où l'on exécute l'opération avec des couteaux étroits comme ceux de de Graefe et le nôtre. Un faible retrait de l'instrument ne donne alors lieu qu'à un écoulement insignifiant d'humeur aqueuse. S'est-on servi d'un large couteau? alors on ne le retire que lorsque la contre-ponction a été pratiquée assez loin dans la sclérotique pour que l'on puisse craindre, en poursuivant la section, d'intéresser le corps ciliaire en même temps que l'iris, et de provoquer ainsi un prolapsus immédiat d'humeur vitrée.

En effet, ce mouvement de retrait d'un large instrument donne nécessairement lieu à un écoulement variable d'humeur aqueuse, et peut, en conséquence, être suivi d'une blessure plus ou moins étendue de l'iris, surtout si le malade favorise, par des contractions musculaires, cette issue de liquide. Toutefois un tel accident, s'il survient, serait loin d'avoir les mêmes inconvénients que la pratique conseillée autrefois, en pareille circonstance, et qui consisterait à renoncer momentanément à l'opération plutôt que d'achever la section, toutes les fois que la ponction ou la contre-ponction serait immédiatement suivie d'un écoulement de l'humeur aqueuse assez abondant pour que l'on soit contraint d'exciser toute la portion de Tiris qui se place audevant du tranchant. En se conformant à ce conseil peu intelligent, le chirurgien aurait, presque toujours, la consolation de ne pas voir sa responsabilité engagée, une seconde fois, sur le même malade.

Les inconvénients d'une plaie trop étendue sont presque nuls ; car c'est de peu d'importance que la cicatrisation soit un peu plus difficile dans la sclérotique que dans les parties de la cornée qui l'avoisinent. Le principal reproche qu'on puisse faire à une section qui, par une extrémité, occupe la sclérotique en un point asymétrique de l'autre, c'est qu'une pareille disposition de la plaie peut, jusqu'à un certain point, favoriser la production d'un prola'pstis iridien, si la coaptation immédiate des bords delà section ne se fait pas d'une manière satisfaisante. Encore a-t-on, en ce cas, la ressource de pratiquer une large iridectomie préventive.

Les inconvénients d'une section trop peu étendue sont bien plus sérieux, en raison de la difficulté de sortie du cristallin, et de la peine qu'on éprouve à évacuer la totalité de la cataracte. Si la section, trop étroite, occupe cependant la périphérie de la cornée, on procède à son élargissement à l'aide des ciseaux coudés; les ciseaux courbés sur le plat que Daviel a imaginés dans ce but, ne sont plus en usage. Les ciseaux coudés sont bien plus faciles à manier qu'un couteau mousse droit, devant lequel l'œil fuit et se soustrait par un mouvement de rotation, et dont l'action nécessite une certaine pression, assurément périlleuse pour un organe si largement ouvert. Richter avait déjà avec raison traité de préjugé l'opinion qui regarde les sections pratiquées avec les ciseaux comme plus exposées à la suppuration que celles qu'on a faites avec un couteau. Il va sans dire que, malgré ces avantages, le maniement des ciseaux exige une certaine délicatesse, et que si un opé-