DE WEGKER. — ULCÈRE INFECTANT

la cicatrice, autrement dit de laisser des traces plus étendues. Suivant les recherches expérimentales de M. Strohraeyer, le bord blanchâtre boursouflé n'est qu'essentiellement rempli de globules de pus, les bactéries auxquelles revient principalement le pouvoir infectieux se trouvant accumulées de préféience au milieu de l'ulcère. Cette particularité plaide donc aussi en faveur du nettoyage répété des ulcères par une section qui traverse ses parties centrales.

M. Ssemisch conseille de continuer la réouverture quotidienne de la section, jusqu'à ce que les derniers points blanc jaunâtre du bord boursouflé aient disparu et que l'humeur aqueuse ne renferme plus aucun élément coagulable. De cette façon il pourrait se présenter des cas qui nécessiteraient que l'on tînt la plaie ouverte pendant quinze à vingt jours. Néanmoins, suivant notre confrère, dans la très grande majorité des cas (84 pour 100), la maladie serait déjà enrayée par la simple kératotomie.

Il est incontestable que la kératotomie l'emporte de beaucoup sur les autres interventions chirurgicales, la paracentèse du bord cornéen et l'iridectomie. La paracentèse ne peut être faite ici qu'avec un instrument assez large (couteau à arrêt), afin de permettre l'évacuation des masses coagulées formant généralement un paquet épais qu'il faut attirer en dehors avec des pinces. Cette ouverture s'agglutinant très rapidement, il n'est pas possible, comme dans la kératotomie, de la réouvrir et de procéder à des évacuations nouvelles du contenu de la chambre antérieure ; par conséquent Faction de la paracentèse est généralement limitée à une seule intervention, et si le malade se prête à une opération, il faut de préférence agir de façon à n'avoir dans aucune condition besoin d'y revenir. L'usage des paracentèses jointes à l'emploi énergique de l'ésérine nous paraît pourtant devoir être toujours mis en pratique lorsqu'il s'agit de formes d'ulcères stationnaires et d'abcès indolents avec peu de tendance à l'hypopyon. Par cette méthode combinée on guérit sûrement, rapidement et en laissant des opacités moins apparentes qu'en se servant des traitements autrefois usités.

Autant nous avons insisté sur l'avantage de l'iridectomie dans la forme précédente d'ulcération, autant nous la rejetons comme peu utile dans les cas d'ulcère infectant. C'est avec raison que M. Ssemisch soutient contre M. Horner, qui patronne en pareil cas l'iridectomie, que la nécessité où l'on se trouve après de vastes ulcérations d'ouvrir plus tard une pupille artificielle ne peut être invoquée ici, car on ne saurait, vu la progression de l'ulcère, déterminer, comme dans la précédente variété, l'emplacement propre à donner à la pupille. Souvent avant d'avoir eu recours à la kératotomie, nous avons pu nous convaincre que précisément la partie située au-devant de la pupille artificielle se trouvait être ultérieurement détruite, et qu'on se voyait de nouveau forcé de revenir à l'incision de l'iris dans un point opposé.

Vu la facilité d'exécution de la kératotomie, son innocuité et son incontestable efficacité, nous pensons qu'il ne faut admettre qu'avec réserve les procédés qui ont pour but de détruire directement la masse infectante dans le sein de l'ulcération même, tels que les cautérisations pratiquées en touchant

le fond de l'ulcère avec un crayon de nitrate d'argent pointu (de GriBfe) ou avec un stylet incandescent (Martinach, Gayet) ou le galvanocautère. En outre de l'action incertaine de ces cautérisations et du danger d'une diffusion du processus infectant qu'on se propose précisément de délimiter, je crois qu'il faut noter encore que ces moyens, alors même qu'ils ont eu un parfait résultat, laissent plus de traces que la fine cicatrice qui résulte de la kéralotomie.

Si, une fois la perforation survenue, elle donne issue à une portion de l'iris, on s'efforcera de réduire le prolapsus par des instillations fréquentes d'ésérine. Du reste, ce traitement pourra diminuer l'étendue de la masse iridienne engagée dans la plaie de la cornée. En outre il faudra, autant que possible, maintenir l'œil dans un repos absolu sous le pansement boricosalicylique humide.

Si le prolapsus iridien se distend considérablement, même après les instillations d'ésérine et l'application du bandeau, on n'attendra pas qu'il se rompe, mais on le divisera avec le couteau à cataracte de de Grsefe, et on l'excisera très soigneusement avec des pinces-ciseaux, une fois l'humeur aqueuse complètement évacuée. C'est alors qu'une compression méthodique de l'œil arrive souvent à produire une cicatrice solide et prévient les ectasies si rebelles tà tous les traitements (1).

Si enfin, après l'excision du prolapsus iridien, le tissu cicatriciel cédait encore à la pression interne, et que le toucher révélât une tension exagérée de l'œil, il faudrait, pour s'opposer définitivement aux suites qui peuvent en résulter, pratiquer largement l'iridectomie. Même après cette opération, il arrive, chez certains malades, que la cicatrice et les parties voisines manifestent encore une tendance à l'ectasie. Celle-ci peut provenir, dans quelques cas, d'un déplacement du cristallin survenu au moment même où la chambre antérieure s'est brusquement vidée par la perforation de la cornée. Une partie du cristallin luxé touche alors les procès ciliaires et refoule l'iris contre les voies éliminatrices de l'œil. Le seul moyen de prévenir un staphylome et la destruction de l'œil consiste à fendre avec un couteau à cataracte la partie distendue de la cornée, à ouvrir, soit avec la pointe du couteau, soit avec le cystitome, la capsule du cristallin, et à en faire échapper le contenu. Aussitôt après, on applique sur l'œil un bandeau compre^sif pour s'opposer à l'issue du corps vitré et aux hémorrhagies intra-oculaires qui sont facilement la conséquence de cette évacuation. Nous aurons, du reste, à nous étendre davantage sur le traitement du staphylome.

(1) Cette intervention n'est justifiée que dans les cas où la sécrétion conjonctivalc (ou celle du sac lacrymal) ne s'opposo pas à l'emploi prolongé du bandeau compressif, en cas contraire on s'abstiendra et on n'aura recours qu'aux ponctions répétées du prolapsus (Bowmann), si celui-ci acquiert des proportions très considérables.

ARTICLE IV