ANOMALIES CONSÉCUTIVES DE LA CORNÉE

a. Taches de la cornée.

On désigne sous le nom de tache de la cornée un étal consécutif à l'inflammation cornéenne rendu définitif par les changements anatomiques opérés dans le tissu cornéen ; cet état a pour caractère dominant une réduction plus ou moins accusée de la transparence de cette trame. A ce trait caractéristique peuvent s'adjoindre des changements de surface, mais dès que la portion opaque s'élève sensiblement au-dessus du niveau des parties avoisinantes saines, nous rangeons l'affection dans les ectasies cornéennes dont il sera question plus loin.

Évidemment le plus grand nombre des taches de la cornée résulte d'états inflammatoires et ne représente autre chose que des cicatrices cornéennes, mais il nous faut aussi mentionner ici des opacités qui ne doivent pas leur origine à un état inflammatoire antérieur, mais qui sont la conséquence d'une entrave apportée à la nutrition par une pression plus ou moins prolongée exercée sur la cornée et ayant laissé des traces dans la constitution et l'arrangement des parties anatomiques de cette membrane. Il peut en outre se développer des taches de la cornée par suite de changements dans la circulation lymphatique de cet organe, ayant déterminé une dilatation permanente des canalicules lymphatiques, avec compression du ciment et du tissu fibrillaire qui revêt alors tous les caractères de la sclérose cornéenne. De pareilles opacités s'observent surtout lorsque des processus inflammatoires ont longtemps persisté dans le tissu trabéculaire, voisin de l'angle iridien (canal de Fontana et canal de Schlemm) ; on les rencontre à la suite des diverses formes de sclérite et consécutivement à des irido-choroïdites séreuses.

Nous pensons donc que l'on peut établir trois grands groupes d'opacités cornéennes, ce sont; 1° les taches ou cicatrices de la cornée; 2° les opacités glaucomateuses et 3° la sclérose cornéenne. Nous compléterons cette série de troubles de transparence de la cornée en y ajoutant : 4° la forme d'opacité déterminée par altération sénile et connue sous la dénomination de gerontoxon ou arc sénile, et 5° les taches congénitales.

i° Les taches de la cornée ou cicatrices peuvent évidemment varier autant que les états inflammatoires, qui leur ont donné naissance (abcès ou ulcérations), ont présenté de degrés divers. Elles peuvent montrer les différences les plus considérables pour ce qui concerne leur étendue, leur épaisseur et par suite leur coloration. Les anciens ont donc, suivant l'intensité de l'opacité, autrement dit l'épaisseur de la cicatrice, distingué un leucoma, une macula ou une nubecula. Nous n'établissons plus de distinctions qui soient soumises

à l'appréciation arbitraire de chacun, et nous ne parlons actuellement que de taches do la cornée ou de leucomes, ajoutant la désignation d'adhcrent lorsque la cicatrice traverse de part en part la cornée et comprend une portion de l'iris.

On est d'autant plus autorisé à généraliser l'expression de leucome que, comme nous aurons encore occasion de le voir, l'épaisseur de la cicatrice n'est nullement en raison directe du trouble optique qu'elle peut occasionner et par conséquent en rapport avec son importance pratique. Ainsi, de très faibles taches peuvent être compliquées d'une inégalité de niveau (facettes de la cornée), qui détermine un astigmatisme irrégulier des plus gênants pour la vision, tandis qu'une cicatrice épaisse assez nettement délimitée et laissant une partie du champ pupillaire libre, peut permettre encore une vision bien plus précise.

Tout en ayant déclaré que nous détachions du groupe des opacités cornéennes comme ectasies (leucomes ectatiques ou staphylomes), toutes les cicatrices qui montraient un changement (excès) de courbure sensible, il ne faudra pas oublier qu'aucune réparation du tissu cornéen ne s'opère avec une telle uniformité que la régularité parfaite de la courbure cornéenne soit intégralement conservée. L'expression leucome, tache ou cicatrice de la cornée, implique donc tacitement irrégularité et illégalité de surface, ce qui est de la plus haute importance pour le praticien.

Le point le plus important de cette étude consiste à savoir bien nettement distinguer les opacités inflammatoires, que nous avons décrites en examinant les différentes formes de kératite, des opacités permanentes produites par une modification définitive du tissu de la cornée. Dans le premier cas, on a affaire à des changements inflammatoires transitoires ; dans le second, au contraire, à des altérations plus ou moins indélébiles :

Le diagnostic différentiel peut être d'autant plus difficile, que souvent ces deux formes coexistent. Ainsi on voit fréquemment une opacité de la cornée composée dans son centre de tissu cicatriciel, tandis que son pourtour offre à l'observateur les divers changements que l'inflammation peut amener. Les cicatrices cornéennes ont même une tendance particulière à s'exulcérer et à donner lieu à ce qu'on a appelé la kératite cicatricielle.

Voici les principaux caractères qui permettent de distinguer les opacités inflammatoires de celles qui sont stables et cicatricielles.

1° L'opacité permanente a une coloration plus uniforme, réfléchit mieux la lumière, a un aspect moins diffus, est plus circonscrite et mieux dessinée que l'opacité inflammatoire.

2" L'opacité permanente présente, le plus souvent, lorsqu'on fait miroiter la cornée, une couche épithéliale parfaitement lisse, tandis que l'opacité I inflammatoire est en général recouverte d'une couche d'épithélium inégale, j comme piquetée par des coups d'épingle et analogue pour l'aspect à du verre 1 dépoli.

3" Quand on examine le pourtour d'une cornée affectée d'une opacité per-

manente, on ne trouve pas, à moins de complications, d'injection périkératique;cela peut exceptionnellement se rencontrer aussi dans le cas d'une opacité de cause inflammatoire; mais si l'on prend le soin d'examiner le malade après qu'il a tenu ses paupières quelque temps fermées, après le sommeil, par exemple, l'injection périkératique s'observe toujours, du moins au voisinage de l'opacité.

4° Examine-t-on par transparence la cornée (avec le miroir plan qui est ici l'instrument par excellence), on voit que les opacités inflammatoires trancheiit avec une auréole bien plus nettement délimitée que les cicatrices. Celles-ci se perdent dans une zone semi-transparente qui se dégrade insensiblement. Ainsi cette opacité stationnaire qui paraissait mieux dessinée à l'inspection directe, l'est moins, vue par transparence avec un faible éclairage, qu'une infiltration purulente à bords diffus regardée directement.

La préspncc do vaisseaux qui s'étendent vers la partie opaque de la cornée ne peut nullement être regardée comme un signe certain qu'il s'agit d'un processus inflammatoire non arrivé à terme (Soemisch). La plupart des cicatrices épaissies et marginales sont plus ou moins garnies de vaisseaux qui les relient avec la sclérotique. Observées à l'ophtlialmomicroscope, la très grande majorité des taies anciennes sont vascularisées. On ne peut donc regarder comme pathognoinonique de l'état inflammatoire d'une opacité de la cornée, le fait que celle-ci, siégeant à une certaine distance du bord, la portion comprise entre le bord et la tache livre passage à un treillis de vaisseaux lins et ramassés.

Pour ce qui regarde la constitution histologique des taches cicatricielles de la cornée, l'exposé que nous avons donné de la réparation des pertes de substance qui suit la kératite suppurative ou ulcéreuse, suffira pour démontrer que le défaut de transparence est essentiellement dû à une inégalité dans la distribution des éléments ar.atomiques. Le tissu de réparation ne présente pas d'éléments propres qui le privent de sa transparence comparativement au tissu qu'il remplace, abstraction faite toutefois des masses pigmentaires qui peuvent avoir été déposées par suite d'une inflammation concomitante de la partie antérieure du tractus uvéal ou d'épanchements hémorrhagiques qui n'ont subi pendant la phase de cicatrisation qu'une résorption incomplète. Nous négligeons aussi de parler ici des dépôts auxquels une thérapeutique inintelligente peut avoir donné lieu (dépôts métalliques, argenlation).

Si nous envisageons ainsi les taches, nous verrons que sur les coupes de diverses variétés de taches comprenant un faible nuage [nubeciila), jusqu'au leucome adhérent le plus dense et le plus largement développé, nous rencontrons des transitions telles que, pour la première forme d'opacité, on peut à peine constater une différence avec l'état normal ; tandis que, dans le cas d'épaisses cicatrices, on observe un tissu fibrillaire grossier, ne rappelant plus en rien le tissu connectif délicat et diaphane de la cornée, avec son arrangement si régulier de canalicules et d'espaces lymphatiques.

Nous reviendrons plus tard sur les troubles fonctionnels et le traitement

des diverses cicatrices après avoir exposé les deux autres genres d'opacilé cornéennes.

2" Les opacités glaucomateuses sont bien plus fréquentes que ne pourraient le faire supposer les rares descriptions qu'on en a données. Rappelons ^ue l'on ne rencontre guère d'yeux atteints depuis longtemps de glaucome absolu irrifatif, sans qu'il s'y développe peu à peu des opacités en bandelette longitudinale et centrale. En outre il arrive très souvent que, sur des yeux atteints de leucome adhérent étendu, ayant passé par des phases glaucomateuses et privés de toute perception lumineuse, une partie de la cornée non occupée par le leucome devienne le siège d'un fragment de bandelette glaucomateuse.

Mais ce n'est pas sur ces opacités glaucomateuses en quelque sorte concomitantes qu'il s'agit d'attirer l'attention, mais bien sur celles qui sont le prélude d'une irido-choroidite qui devient invariablement glaucomateuse (de Graefe).

Ces opacités débutent sur le milieu de la cornée, dans l'espace laissé à découvert lorsque l'œil ébloui rapproche les paupières. Elles commencent habiluellement sous forme d'une bande située du côté interne de la cornée et qui avance plus ou moins vers le centre de cette membrane. Avant qu'elle n'ait acquis une pareille extension, il s'est déjà développé un fragment de bandelette vers le bord cornéeii externe et souvent dans la partie centrale de la cornée même, puis ces divers foyers se réunissant, finissent par former un demi-anneau qui s'élargit particulièrement en bas de manière à embrasser presque tout le segment inférieur de la cornée, tandis qu'il offre bien moins de tendance à remonter vers le sommet de la cornée et à atteindre les portions qui sont plus ou moins protégées par la paupière supérieure. Il est exceptionnel que la bandelette se forme par l'apparition d'une tache glaucomateuse centrale suivie d'une formation similaire de deux fragments de bandelette marginale.

La coloration de ces taches n'est jamais intense, elles donnent simplement à la partie atteinte l'aspect d'un dépoli, ne permettant pas de distinguer à travers elle le dessin de l'iris et de son bord pupillaire. Rarement la couleur terne et grisâtre que présentent les parties malades acquiert une légère teinte brunâtre. Lorsqu'on pratique l'examen avec la loupe et l'éclairage oblique, il est aisé de se rendre compte qu'à l'instar des cornées d'yeux atteints de glaucome irritatif, l'épithélium qui recouvre l'opacité est irrégulier, I soulevé par places, et que cette irrégularité tranche nettement avec les parties j transparentes de la cornée. Très souvent on rencontre dans l'étendue de la ! bandelette une ou plusieurs petites parties circulaires où l'épithélium paraît I tout à fait lisse et le tissu cornéen transparent. Ces points situés au milieu de j la partie terne et opaque offrent à l'inspection absolument l'aspect de corps étrangers (paillettes de fer), qui s'y seraient placés. Dans les cas anciens, l'opacité gagne en intensité surtout vers le bord de la cornée où il peut se montrer alors un épaississement considérable de la couche épithéliale,

La bandelette glaucomateuse ne se développe que très exceptionnellement chez de jeunes sujets. Elle apparaît ordinairement sur les deux yeux, mais rarement simultanément; généralement la maladie a précédé sur un œil de quelques années son apparition sur l'autre. A part le trouble occasionné par défaut de transparence, la fonction de l'œil parait être parfaite et dans une nombreuse série de cas elle reste ainsi pendant des années.

Je citerai à cet égard les deux cas suivants :

Pendant le siège de Paris, j'ai opéré un homme de cinquante ans qui était atteint de bandelette glaucomateuse très large sur les deux yeux, principalement sur le droit, où la maladie avait débuté depuis à peu près six ans. Comme une grande partie de la pupille se trouvait mnsquée à droite par l'opacité qui recouvrait un tiers de la cornée, on pratiqua une pupille artificielle en haut. Recommandation fut faite au malade de se représenter pour son œil gauche dès qu'il verrait le moindre changement du côté de la vue. Je ne revis le malade que six ans plus tard ; la vision n'avait, jusqu'à un mois auparavant, éprouvé aucune modification, et ce ne fut que par précaution qu'il se soumit à un nouvel examen et à l'iridectomie sur son œil gauche.

Un capitaine, âgé de soixante-six ans, fut opéré sur l'œil gaviche de pupille artificielle en haut pour une large bandelette glaucomateuse il y a quatre ans; il accompagnait sa femme, qui devait être opérée de cataracte. Lors de l'opération du second œil de cette dame, je revis le malade trois ans après; rien n'était changé du côté de la vision, quoique la bandelette se fût un peu étendue sur l'œil non opéré qui fut soumis, par précaution, à l'iridectomie.

Quoique en général la marche de cette affection se caractérise par son extrême lenteur, on observe cependant chez un certain nombre de malades une tendance particulière à l'iritis, à l'irido-choroïdite et au glaucome consécutif. Je n'ai jamais rencontré une succession rapide dans l'évolution de ces complications, mais j'ai vu une fois, et cela chez un homme jeune (trente ans), survenir un glaucome chronique simple. Dans la généralité des cas, lorsque la kératite glaucomateuse se complique, il se développe des synéchies dont le nombre s'accroît lentement, une occlusion pupillaire finit par se produire, les parties périphériques de l'iris se bombent en avant, et l'œil qui s'est durci montre alors tous les symptômes de l'irido-choroïdite glaucomaseuse.

Une marche en quelque sorte inverse peut aussi s'observer, c'est-à-dire que, sur des yeux qui ont passé par l'irido-choroïdite et les complications glaucomateuses, il est possible de voir la bandelette se développer. Nous avons alors vu cette bandelette débuter plus fréquemment dans la partie centrale de la cornée que vers sa région marginale, et nous avons eu occasion d'observer que cette bandelette, en quelque sorte consécutive, se développe bien plus souvent chez des sujets encore relativement jeunes. Ces taches offrent alors à s'y méprendre l'aspect de dépôts métalliques dans la cornée, et cette apparence est surtout due à des dépôts de graisse et de chaux (Clarke, Dixon) dans la couche épitkéliale et sous le stratum épithélial (Bowman). Rien n'autorise à rapporter cette forme à une diathèse et à désigner cette opacité comme kératite goutteuse. Reste à savoir jusqu'à quel point l'anesthésie et les phénomènes de dessèchement jouent un rôle dans la production de ces bandelettes glaucomateuses consécutives.

3° Sclérose cornéenne. — L'état de la cornée que nous désignons, à cause de sa ressemblance, par suite de son manque de diaphanéité, avec la sclérotique, sous le nom de sclérose, peut être partiel ou généralisé; il peut aussi se limiter à quelques couches seulement ou comprendre la totalité de l'épaisseur de la membrane. Ainsi la sclérose tantôt se montre sous l'aspect de taches laiteuses semi-transparentes, tantôt prend l'apparence blanc nacré de la sclérotique; elle occupe un segment restreint ou toute l'étendue de la cornée et peut atteindre une intensité telle, qu'il devient impossible de délimiter cette membrane de la sclérotique avoisinante.

Comme caractères essentiels de la sclérose, nous avons à noter: a, sa coloration allant d'une teinte gris bleuâtre jusqu'au blanc bleuâtre le plus accusé, mais ne tirant jamais sur le jaune ; b, la diffusion des limites; très rarement, en effet, une partie sclérosée tranche nettement avec une portion intacte et de transparence parfaite; c, un examen attentif permettra de découvrir sur les parties sclérosées et semi-diaphanes, des dessins en stries ou un lacis de points ou de nœuds réunis par des lignes rappelant plus ou moins l'arrangement des canalicules et des espaces lymphatiques de la cornée.

La sclérose cornéenne se rencontre essentiellement dans les cas où les voies éliminatrices du courant lymphatique ont été obstruées pendant un temps plus ou moins long, soit que ce phénomène ait été déterminé par un obstacle ayant son siège dans la cornée même, comme nous devons le supposer pour les diverses variétés de kératite parenchymateuse ; soit que l'obstacle ait surgi par suite d'inflammations qui se sont établies au proche voisinage de la cornée et ont retenti sur le fonctionnement régulier de la circulation lymphatique de cette membrane, ainsi que nous le voyons consécutivement à l'épisclérite, la scléro-choroïdite et l'irido-choroïdite, principalement celle de forme séreuse.

Rappelons ici que le simple dérangement dans la disposition des éléments anatomiques de la cornée peut entraîner un défaut de transparence, comme nous le rencontrons dans les diverses variétés de sclérose. Ainsi une dilatatation permanente des canalicules et espaces lymphatiques, qui doit nécessairement être accompagnée de la compression du ciment dans lequel ils se trouvent creusés, peut faire perdre à la cornée sa transparence au point de la faire ressembler à la sclérotique. Un entassement cellulaire n'est nullement nécessaire en pareil cas, quoiqu'il puisse se rencontrer simultanément pour certaines formes de scléroses consécutives à la kératite parenchymateuse. En tous cas l'organisation de nouveaux éléments cellulaires, tel qu'on le rencontre pour le tissu réparateur des cicatrices cornéennes, fait ici absolument défaut.

La dilatation des espaces lymphatiques et la compression du ciment cornéen jouent, pour la production de l'opacité, le rôle capital, et il est à présumer que si le trouble est produit par un obstacle passager, il peut être aussi essentiellement transitoire. Ainsi nous observons de ces scléroses fugaces, ayant comme teinte et aspect les apparences de la sclérose défini-

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tive, à la suite de sections ayant intéressé la limite scléro-cornéenne, consé cutivement à des phJyctènesou des pustules qui ont occupé longtemps le bord scléro-cornéen (catarrhe printanier); enfin je les ai observées dans les cas de propulsion de l'œil par des tumeurs orbitaires, et j'ai vu se produire alors des dessins en W, entrelacés, tout à fait caractéristiques, accompagnés d'un soulèvement de l'épithélium cornéen, qui persistaient pendant toute la durée de la propulsion et se guérissaient aussitôt après la réduction du globe oculaire. M. Raehlmann (1) a, avec beaucoup d'à-propos, appelé l'attention sur ces variétés de scléroses transitoires ou fugaces qu'il désigne comme affections atypiques parenchymateuses déterminant des opacités délimitées en forme de stries ou de traînées. La propulsion de l'œil n'a pas été signalée par lui comme une des causes déterminantes de la sclérose transitoire.

îl est évident que les scléroses les plus tenaces et les plus intenses se rencontrent à la suite de maladies qui ont entravé définitivement l'écoulement régulier des espaces lymphatiques péricornéens, qui ont attaqué directement le canal de Schlemm, oblitéré les veines avec lesquelles ce réceptaculum lymphatique communique. Il en est ainsi à lasuite de scléro-choroïdite avec formation de staphylomes (intercalaires et ciliaires), après des kératites parenchymateuses, auxquelles il s'est adjoint une irido-choroïdite à forme séreuse; enfin, nous les observons consécutivement à certaines formes pernicieuses d'irido-choroidite sympathique où la sclérose de la cornée termine le cortège des symptômes.

Le rôle que les affections glaucomateuses jouent dans la production des scléroses fugaces ou définitives est encore assez mal déterminé, mais il doit être d'une certaine importance, attendu que nous venons de plus en plus à nous convaincre que le glaucome dépend le plus >ouvent de processus morbides qui retentissent sur la zone éliminatrice des liquides inLra-oculaires, et par suite sur la circulation lymphatique de la cornée (œdème de la cornée).

En exerçant sur la cornée une pression exagérée, on y développe une opacité que nous pensons être analogue à celle dont nous venons de parler. Au moyen de l'élévateur ou avec le doigt même, on peut comprimer à travers la paupière une portion de la cornée, principalement la supérieure, de façon à obtenir une opacité bleuâtre et striée qui rappelle celle consécutive aux sections linéaires et périphériques. Un exemple frappant d'une pareille opacité transitoire par compression est le fait suivant :

Un professeur du Conservatoire, âgé de soixante-sept ans, fut soumis en 1864 à un avancement musculaire pour une paralysie incomplète. Ce malade hémophile fut pris d'une hémorrhagie telle qu'il fallut recourir à un tamponnement au moyen d'un bandeau compressif très fortement serré. Lorsque, quarante-huit heures après, je levai le bandeau avec le docteur Hunt, je trouvai la cornée tellement opaque, qu'il était impossible d'apercevoir la structure de l'iris et même l'emplacement de la pupille. Le malade ne distinguait que le jour de la nuit. Mais la cornée s'éclaircit si rapidement, qu'un quart d'heure après la levée du bandeau, l'œil voyait les aiguilles d'une montre.

1) Klinisdie Monatsbl, t. XV, p, 1, 1877,

Complications des taches de la cornée. — Ces opacités sont d'autant plus nuisibles qu'elles sont plus rapprochées du centre de cette uieinbrane, qu'elles excluent un plus i^rand nombre de rayons lumineux, ou qu'elles donnent davantage lieu à la diffusion de ces mêmes rayons. Les taches centrales de la cornée s'opposant au passage d'une partie des rayons qui viennent converger sur la rétine, y diminuent V intensité de l'éclairage de l'image, mais n'apportent pas dans la vue autant de trouble que la diffusion des rayons lumineux au travers d'une tache semi-transparente, diffusion qui altère la netteté de l'image.

Le trouble visuel déterminé par simple exclusion de rayons est donc bien moins nuisible que celui déterminé par diffusion et déviation des rayons. Rappelons ici que la plupart des taches, quelque bien tranchées qu'elles puissent apparaître à la simple inspection, se montrent entourées d'une zone semi-transparente lorsqu'on les examine avec un miroir plan et avec l'éclairage oblique à la loupe. Cette zone devient très apparente devant une pupille artificielle qu'on vient de pratiquer. D'autre part, les taches semi-transparentes ou presque diaphanes doivent leur effet nuisible moins encore à la diffusion qu'elles déterminent qu'à l'astigmatisme irrégulier dû à l'inégalité de surface (facettes) qui complique cet état dans la presque totalité des cas.

Donders, et après lui son élève van Wyeri^arden (1), ont nrmcipalement étudié cette question du trouble visuel occasionné par la présence des taches cornéennes. Ils ont fait intervenir la dilatation pupillaire par suite de la diminution de l'éclairage, résulîant de l'exclusion des ravons comme un moyen compensateur, et inversement la contraction comme modérateur de l'éblouissement par diffusion, mais ils n'ont pu tenir compte, à l'époque de leurs travaux, du changement de réfringence dans le tissu cornéen même et de l'inégalité dans la surface, et par suite de l'astigmatisme irrégulier qui en résulte. L'astigmomètre que nous avons fait construire avec M Masselon permet à l'instant même de contrôler le trouble qu'apporte une taie cornéenne par l'inégalité de surface qu'elle donne à la cornée et de juger jusqu'à quel point une correction optique est applicable.

L'impossibilité de pouvoir séparer les taches de la cornée en parfaitement opaques et en diaphanes, de déterminer l'étendue de l'opacité relativement à celle du champ pupillaire, celui-ci variant avec le degré d'éclairage, de convergence et d'accommodation, enfin la difficulté de reconnaître les légers changements de surface qui compliquent les 0})acités cornéennes lorsqu'on n'a pas recours à l'astigmomètre, toutes ces circonstances rendent plus ou moins stérile l'analyse du degré d'abaissement de l'acuité visuelle que peu entraîner la présence des taches, ainsi que la détermination de leur situation et de leur conformation.

(1) Arch. f. Ophthalm., t. I, 1, p. 251, et t. II de ma deuxième édition, mémoire de Donders sur les limettes stéciopéiques.

Nous n'insistons pas sur l'influence que les taches de la cornée peuvent avoir sur le développement d'un degré plus ou moins accusé de myopie, sur l'apparition d'une déviation strabique, ces questions trouvant leur solution ailleurs.

Le pronostic des taches de la cornée sera essentiellement lié à leur origine étiologique. Pour ce qui concerne les cicatrices cornéennes, elles peuvent, surtout chez les enfants, s'éclaircir notablement par suite d'un arrangement des éléments cellulaires réparateurs plus conforme à la constitution du tissu qu'ils remplacent et aussi en partie en raison de la résorption de cellules extravasées ou dégénérées. C'est surtout chez les très jeunes enfants que l'on peut observer des éclaircissements étonnants dans des cas de cicatrices ayant succédé aux complications de l'ophthalmie des nouveau-nés, mais que l'on n'oublie pas qu'il s'agit, même dans les cas les plus favorables, seulement d'une gradation dans l'intensité de l'opacité et que des cicatrices, quelque diaphanes qu'elles apparaissent à l'inspection directe, accuseront constamment leur présence si l'on a recours à des moyens d'investigation plus précis (miroir plan). Tandis que ces taches cicatricielles ne peuvent subir qu'une amélioration plus ou moins marquée, les opacités glaucomateuses et les scléroses cornéennes sont susceptibles de rétrograder complètement lorsqu'elles ne datent pas de longtemps et ne sont pas très fortement prononcées.

Le traitement des taches de la cornée doit notablement différer suivant le genre d'opacités auquel nous avons affaire. S'agit-il du premier groupe d'opacités oti du tissu cicatriciel s'est substitué à la délicate trame de la cornée? Nos efforts thérapeutiques ont pour but d'égaliser et d'harmoniser, autant que cela se peut, la structure de ce tissu substitué, afin qu'il tende à se rapprocher de celui qu'il a été appelé à remplacer. La série des moyens éclaircissants employée ici a pour but essentiel d'éliminer du tissu réparateur un excès de noyaux et de cellules, ainsi que les dépôts de sels qui rendent ce tissu encore plus disparate avec celui qu'il a remplacé.

A-t-on affaire à des taches glaucomateuses? il est bien entendu qu'on fera rigoureusement abstraction des moyens éclaircissants qui sont tous irritants et congestionnants, et l'on s'adressera au traitement antiglaucomateux, tel que nous le fournit l'emploi des myotiques, ainsi qu'aux procédés opératoires, l'iridectomis et la sclérotomie.

Pour le troisième groupe des taches de sclérose cornéenne produites, soit par compression du ciment cornéen par les canaux lymphatiques dilatés consécutivement à un obstacle dans le courant de la lymphe, ou occasionnées par suite d'un entassement de cellules dans ces mêmes voies, on s'adressera à des moyens qui pourront faciliter et équilibrer la circulation lymphatique. Ici les moyens antiglaucomateux peuvent aussi être mis avantageusement en action, mais un autre procédé opératoire qui consiste dans l'abrasion du tissu conjonctival péricornéen, la syndectomie, peut être employé avec grand profit.

ainsi que l'emploi d'un moyen, provoquant passagèrement une vive inflammation, tel que les lotions avec l'infusion des graines de jéquirity.

Occupons-nous tout d'abord des tachrs cicatricielles et des moyens qu'on recommande pour les éclaircir. Il est bien entendu que l'action n'en peut être de quelque efficacité que lorsqu'on les met en usage seulement peu de temps après le développement du tissu substituant, tandis que sur des cicatrices anciennes leur action doit être à peu près nulle. Aussi ne nous adressons-nous, dans ce dernier cas, qu'aux moyens propres à remédier, soit par des appareils optiques, soit par des opérations, aux troubles visuels entraînés par la présence des cicatrices cornéennes qu'en dernier lieu on s'efforcera de masquer au moyen d'une coloration artificielle, le tatouage.

Les médicaments qu'on a le plus prônés contre les taches de la cornée sont le calomel, la teinture d'opium, le précipité rouge, le sulfate de cuivre, le sulfate de soude, l'iodure de potassium, l'huile de térébenthine, l'huile de foie de morue, etc. De tous ces remèdes, les insufflations de calomel et la pommade au précipité rouge semblent réussir le mieux. Pour les malades qu'on ne peut surveiller de près, les instillations de teinture d'opium coupée de partie égale d'eau distillée et faites tous les jours ou tous les deux jours seront généralement d'un bon effet. Il faut parfois faire varier la médication, car elle semble, au bout de quelque temps, perdre son action. S'il survient des phénomènes inflammatoires, si la rougeur de l'œil persiste plus de six à huit heures après l'emploi des médicaments indiqués, on se hâtera d'en interrompre l'usage, si l'on veut éviter une rechute du mal dont on cherche à atténuer les conséquences.

Parmi une foule de remèdes vantés outre mesure, il faut citer l'application d'un courant électrique continu qu'on laisse agir sur la tache pendant quelques instants. Ce moyen n'est pas exempt de dangers, si son application a directement lieu sur la cornée même, et il n'a d'autre effet que celui d'irriter fortement la cornée et d'amener une hyperhémie et une transsudation très vives qui se dissipent rapidement. Appliquant l'électrode sur les paupières fermées, son action ne doit guère être bien efficace. L'acupuncture de la tache combinée avec l'électrisation est périlleuse et doit être rejetée.

Lorsqu'il s'agit d'opacités dues à un changement de la couche épithéliale, à un dépôt de sels métalliques dans sa trame, on peut essayer l'abrasion de cette couche ou même des parties les plus superficielles de la cornée. L'opération, exécutée à l'aide d'un couteau à cataracte, ne sera tentée qu'autant qu'on aura vainement éprouvé tout autre traitement, et qu'on se sera convaincu que Topacité est très superficielle ; car il faut avouer que les guérisons obtenues par cette méthode sont fort rares. On doit absolument rejeter les scarifications des anciennes taches de la cornée; les bons résultats qu'on leur attribue se rapportent certainement à d'anciens abcès dont le contenu ne s'était pas encore condensé.

Lorsque les opacités produites par les dépôts métalliques dans la cornée sont situées dans les parties profondes de cette membrane, elles sont

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presque inaccessibles à nos moyens thérapeutiques. Il en est de même des opacités produites par des dépôts de chaux. Peut-être les excisions jointes à l'emploi de l'ésérine et du pansement antiseptique, donneront-elles des résultats plus satisfaisants. Il s'agirait de produire ici un amincissement très considérable de la cornée, plaie qu'on ferait alors guérir dans des conditions bien plus favorables que celles que présentait la phase parcourue après la blessure ou l'ulcération cornéenne préalable.

Nous devons signaler ici les bons effets que M. Gosselin (1) a retirés d'une solution de sucre, dans les cas où l'opacité de la cornée était récente et produite par de la chaux éteinte, en transformant cette dernière en un saccharate soluble.

On a tenté de donner à l'action des moyens éclaircissants une plus grande puissance en les injectant sous la conjonctive au voisinage de la cornée opacifiée. Ces tentatives ont été faites par le professeur Rothmund (2) au moyen de solutions saiées, de dilutions faibles d'acide chlorhydrique et de chloroforme. Leur action ne peut aussi se produire que pour les cicatrices encore récentes et il reste à savoir jusqu'à quel point l'irritation qu'elles produisent serait susceptible de ramener des rechutes. En tout cas le peu de vogue que ce mode de traitement a acquis ne plaide pas en faveur de son efficacité.

A-t-on affaire à d'anciennes taches sur lesquelles les moyens éclaircissants n'ont plus aucune action? Ou discutera l'opportunité d'une pupille artificielle pour augmenter la vision. Cette pupille sera pratiquée au-dessous de la partie cornéenne présentant comme transparence et emplacement les meilleures conditions optiques, et l'on s'efforcera par son étroitesse d'atteindre autant que possible les qualités de la fente sténopéique.

Du reste, lorsque les deux yeux sont affectés de taches cornéennes, on expérimentera (qu'on ait ou non pratiqué des pupilles artificielles) l'emploi de l'astigmomètre et de la fente sténopéique, et l'amélioration que fournira ce genre de lunettes introduit par Donders (3) dans la pratique sera souvent considérable, du moins pour la distinction de petits objets placés près de l'œil (la lecture); tandis que presque tous les malades refuseront l'emploi des lunettes sténopéiques pour la rue, d'une part, à cause de leur aspect disgracieux, et d'autre part à cause des difficultés qu'occasionne leur emploi pour l'orientation par suite du rétrécissement du champ visuel.

On a attribué à l'établissement de la pupille artificielle un pouvoir éclaircissant (Panas) qui ne pourrait s'expliquer qu'autant qu'on aurait pratiqué l'opération sur des yeux portant des cicatrices fraîches et susceptibles de s'éclaircir simplement par les phases naturelles que parcourent avec le temps

(1) Gaz. des Hôpit , 6 déc. 1862.

(2) Voy. Klin. Monatsblatter. p. 169, 1866 et la thèse de M. Weiss : Subconjondivale Injectionen in der Behandhug der Hornhauttrûbungen. Munich, 1867.

(3) Archiv fur OpMhalm , t. ï, p. 266.

pareilles cicatrices ou bien qu'on aurait eu affaire à des cicatrices compliquées d'opacités glaucomafeuses. Quoi qu'il en soit, il ne faut pas oublier que cet éclaircissement peut donner lieu à une diffusion d'autant plus 2:ênante qu'on aurait pratiqué une pupille plus large et que l'emploi des lunettes sur les yeux n'apporterait de soulagement que pour la vision de près.

Pour obvier à cet inconvénient, on peut avoir recours au tatouage, c'està-dire à l'incorporation d'un corps inerte (charbon) dans la cicatrice. Le tatouage dont les premiers essais ont été faits il y a une douzaine d'années à notre clinique (1), peut masquer complètement la difformité occasionnée par des leucomes très apparents. C'est non seulement en dissimulant une difformité fort choquante que le tatouage rend des services signalés, mais c'est aussi en consolidant les cicatrices et en prévenant la kératite cicatricielle si fréquente sur les yeux atteints de leucome (Voelkers).

Vouloir accuser le tatouage de provoquer des inflammations consécutives graves, à l'instar de corps étrangers implantés dans l'œil, c'est interpréter d'une façon erronée les conséquences du tatouage. Cotnbien de fois n'arrivet-il pas que sur des yeux atteints de leucome adh- rent éclatent (même en dépit d'une pupille artificielle) des phénomènes glau comateux ou des iridochoroïdites prenant rapidement la forme purulente. Cela s'observe sans qu'on puisse expliquer l'apparition de pareils accidents graves, sur des yeux qui souvent n'ont présenté, pendant de longues années, aucun autre trouble que celui occasionné par l'opacité, restée vier<ïe de tout tatouage. De quel droit alorSj lorsque le leucome adhérent a été tatoué, rapporter toute manifestation morbide que montrera pareil œil à l'incorporation du charbon dans le tissu cicatriciel de la cornée, alors que l'on sait que cet agent est toujours bien supporté lorsqu'il s'agit d'une tache cicatricielle non compliquée d'adhérences de l'iris?

Les moyens curatifs des taches glaucomateuses se réduisent exclusivement à l'emploi des myotiques, à la pupille artificielle, ainsi qu'à la sclérotomie. Pour les cas de bandelette glaucomateuse précédant l'irido-choroïdite, il sera préférable de renoncer à l'emploi de l'ésérine et de la pilocarpine et de procéder de suite à l'iridectomie. Cette opération arrête souvent pendant de longues années complètement la maladie, mais il arrive aussi qu'après un arrêt de deux ou trois ans les symptômesglaucomateux reparaissent, l'œil commence à durcir et la papille optique s'excave peu à peu. En pareil cas une sclérotomie exécutée en sens opposé de la pupille ou la réouverture de la cicatrice (cicatrisotomie) amènera de nouveau de tels yeux à leur état de calme. Bien entendu, on ne peut attendre de ces opérations un pouvoir très accusé pour éclaircir les opacités glaucomateuses qui une fois bien développées persistent. Le peu d'intensité de ces taches engngera déjà à s'abstenir de toute tentative qui tendrait à donner lieu à la réapparition des symptômes

(1) Voyez les détails concernant l'introduction par moi de cette opération dans la pratique courante in Chirurgie oculaire, p. 181.

glaucomateux. Pareille abstention sera aussi à conseiller dans tous les cas de leucomes adhérents, montrant des traces d'opacités glaucomateuses en bandelette.

S'agit-il de leucomes complets sur les deux yeux ? alors deux seules ressources se présentent : ce sont l'amincissement progressif de la cicatrice avec l'espoir d'établir un feuillet semi-transparent de la cicatrice, ainsi que Gradenigo l'a tenté avec le couteau, puis nous par la trépanation. Nous avons eu tort tous deux de désigner le résultat définitif de cette opération comme étant l'établissement d'une o fistule cornéenne ». Bien entendu, il ne s'agit pas d'établir une ouverture fistuleuse, préjudiciable au plus haut degré aux fonctions nutritives de l'œil, mais bien d'effeuiller le tissu cicatriciel jusqu'à obtenir une lamelle quasi transparente, ou d'enlever complètement une partie de la cicatrice jusqu'à ce qu'il en résulte par des ablations répétées que la perte des tissus se trouve comblée par une lamelle cicatricielle transparente.

On a repris avec beaucoup d'ardeur après avoir reconnu l'impossibilité de faire porter une cornée artificielle (Nussbaum) la greffe cornéenne (1) qui incontestablement réussit comme transplantation, mais perd le plus souvent tout bénéfice optique par l'absence de transparence de la partie cornéenne greffée. Les recherches expérimentales et histologiques de MM. Neelsen et Arnaido Angelucci (2) sur la kératoplastie aboutissent à ce résultat qu'une plaie cornéenne artificielle très aplatie .peut aussi sans la transplantation d'un lambeau cornéen se combler par du tissu (conjonctival) transparent. Ces expérimentateurs croient donc que la méthode d'amincissement de la cornée que M. Dion a tentée (après les essais de Gradenigo et les nôtres) pourrait rendre des services identiques aux résultats fournis par les méthodes compliquées de transplantation.

Les taches résultant d'une sclérose cornéenne seront différemment traitées suivant qu' il s'agit de cas tout à fait récents ou que le tassement cornéen est d'ancienne date. En premier lieu les injections de pilocarpine longtemps prolongées peuvent rendre de bons services; de même la sclérotomie nous a donné de bons résultats.

Pour des anciennes taches scléromateuses le moyen le plus efficace est l'abrasion conjonctivaie (3) qui pourra être rendue sensiblement plus efficace si l'on exécute, après l'ablation du lambeau péricornéen de la conjonctive, un grattage avec un ^^outeau à cataracte de façon à sectionner et à oblitérer un certain nombre de fins vaisseaux épiscléraux. On applique immédiatement après ce raclage des compresses chaudes faites avec une solution d'acide borique à 4 pour 100, ou une autre solution antiseptique non irritante pour la conjonctive et la peau des paupières, ou l'on provoque une ophthalmie jéquirityque d'une faible intensité.

(1) Voyez pour tous les détails techniques ma Chirurgie oculaire, p. 471.

(2) Klmische Monatsbl, 1880, t. XVIII, p. 285. ^{3) Voy. Chirurgie oculaire', p. 74.

L'action de la péridectomie ne se manifôste que lorsque la période de cicatrisation est arrivée presque à terme et que les parties avoisinanles du bord cornéen qu'on avait dépouillées du revêtement conjonctival ont pris l'aspect d'un œil d'émail. On arrive donc de çlus en plus à penser que l'action de cette opération doit s'expliquer par la rétraction cicatricielle et la distension consécutive du tissu trabéculaire péricornéen, qui en facilitant la fdtration, régulariseraient la circulation lymphatique dans le tissu cornéen et par suite contribueraient à l'éclaircissement des parties sclérosées. Rappelons qu'en 1862 Furnari avait déjà parlé d'une action analogue pour la sclérotomie et l'iridectomie, sans toutefois songer à expliquer l'action curative, ni de l'une, ni de l'autre de ces opérations.

Incontestablement l'action éclaircissante de la péridectomie est bien moins accusée lorsqu'on l'emploie dans les cas de sclérose que lorsqu'on l'applique pour des pannus, suite de granulations, cas dans lesquels Furnari a principalement préconisé son opération.

Il en est de même pour la sclérose résultant de kératite parenchymateuse maligne, il ne peut encore être obtenu généralement qu'un amendement plus ou moins sensible à moins d'y combiner le jéquirily ou la galvanocaustique.

Dans ces cas, nous avons fait usage d'une série de pointes de feu pratiquées tout autour de la cornée, très près de son bord, avec le fil de platine du galvanocautère. Ces cautérisations, six à huit fois répétées dans l'espace de quatre à six semaines, ont donné d'excellents résultats.

4° Arcsénile (Gérontoxon). — Une opacité cornéenne qu'on acquiert d'une manière plus ou moins prononcée en vieillissant et qui constitue par conséquent une altération sénile est l'arc sénile ou gérontoxon. Dans certaines familles le développement de l'arc sénile s'accuse bien davantage (Canton), et il peut se présenter le cas d'un dédoublement du gérontoxon dans les parties supérieure et intérieure là où il prend constamment son maximum de développement.

Il n'est guère difficile de différencier cette altération sénile des scléroses cornéennes; la régularité de leur évolution, la bandelette de tissu transparent cornéen, large d'à peu près 1 millimètre qui la sépare du bord sclérotical, la surface absolument lisse et l'absence de tout vaisseau fixent, conjointement avec l'âge du sujet, , le diagnostic. Cette altération régressive ne peut présenter quelque intérêt pratique, qu'en ce sens que, dans certaines familles, le développement précoce de l'arc sénile lui fait acquérir une largeur telle que surtout les femmes se trouvent, par le manque d'éclat dans la couleur de leurs yeux, fort péniblement impressionnées. En dépit de l'assertion de la plupart des auteurs (voy. Saemisch), nous avons vu chez deux malades (un homme et une femme) l'arc sénile ne pas s'arrêter aux parties périphériques de la cornée, mais empiéter de telle façon sur le centre de la cornée que sur un œil de chacun de ces malades le gérontoxon avait recouvert une grande partie de la pupille, à ce point que ces malades qui n'avaient

guère dépassé la soixantaine venaient consulter, fort inquiets de savoir si le même trouble ne pourrait pas se présenter sur l'œil moins atteint. Une confusion avec une sclérose cornéenne ou des altérations glaucomateuses ne pourrait pas être faite en pareil cas.

Le gérontoxon se trouve, comme le limbe conjonctival, plus développé en haut et en bas de la cornée. Le limbe conjonctival lui-même constitue dans la plupart des cas un nouvel arc blanchâtre que l'on ne doit pas confondre avec un dédoublement du gérontoxon. Son début se fait à la partie supérieure de cette membrane, et c'est en cet endroit qu'il se trouve toujours le plus accusé. Il se perd insensiblement vers les parties centrales, qu'il n'atteint, comme nous l'avons fait observer, que dans des cas tout à fait exceptionnels.

L'accroissement du gérontoxon varie beaucoup selon les différents sujets. Tandis qu'on peut le trouver très développé chez des personnes qui n'ont pas encore atteint la quarantaine, on peut, d'un autre côté, en rencontrer à peine des traces chez des vieillards âgés de plus de soixante et dix ans.

Nous avons été consulté par un homme haut placé, à peine âgé de quarantecinq ans, qui présentait un arc sénile si développé que la coloration et le brillant de l'œil en avaient considérablement souffert. Aussi celte personne s'était-elle vivement inquiétée de ce changement opéré depuis peu d'années. Nous avons appris que huit mois après, elle est morte d'une affection du cœur.

A l'examen microscopique, l'arc sénile se caractérise par un changement qui a pour siège à la fois les cellules et la masse intercellulaire de la cornée (Canton, Strube, His, Virchow, Arnold). On peut constater, par cet examen, des altérations à une époque où le gérontoxon ne serait pas visible à l'œil nu. Des dépôts de masses graisseuses se font à l'intérieur des cellules fixes. La membrane d'enveloppe se résorbe, et l'on voit des traînées au sein desquelles on distingue des groupes de molécules graisseuses contenant quelquefois un ou plusieurs rudiments de noyaux. Ces trames filiformes qui, en partie se dirigent parallèlement en partie, s'entre-croisent, affectent la direction des espaces lymphatiques que tapissent les cellules fixes tombées en dégénérescence.

Les altérations premières constituées par ces dépôts graisseux dans les cellules ne peuvent s'observer que dans les couches profondes de l'arc sénile où l'opacification n'est pas aussi tranchée. Encore n'est-ii pas possible de constater si la cellule a présenté ou non une altération antérieure au dépôt graisseux lui-même, en sorte qu'on est obligé de considérer cette transformation graisseuse comme la manifestation d'une simple atrophie du tissu. En même temps que ces changements s'opèrent dans les cellules, la masse du ciment se fendille avec facilité; ce qui augmente le défaut de transparence en rendant très difficile l'étude microscopique de celte altération. En effet, la moindre pression qu'on exerce avec un instrument tranchant pour pratiquer une coupe, détermine ce fendillement de la masse intercellulaire. Cette allé-

ration rappelle les changements séniles qu'on observe dans le tissu cartilagineux (His).

L'arc sénile se caractérise par ce fait que la masse intercellulaire de la cornée, bien qu'altérée, présente une consistance normale, ce qui explique l'innocuité de l'affection, quoique les cellules soient intimement modifiés. Le fait rapporté par Mackenzie, où la partie transparente comprise entre l'arc sénile et la sclérotique s'est rompue chez une personne dont le pouce était venu heurter la cornée, est tout à fait exceptionnel. Aussi voit-on des plaies pratiquées dans les parties de la cornée prises de cette altération se guérir parfaitement. Il est surprenant que ces changements atrophiques s'opèrent dans les régions de la cornée les plus favorablement situées par rapport à la nutrition des cellules, et l'on ne s'explique nullement pourquoi cette dégénérescence se tient constamment à une certaine distance du bord cornéen.

On a insisté sur la coïncidence d'un gérontoxon très développé avec la dégénérescence graisseuse des muscles de l'œil et du cœur (Williams). Mais il faut avouer que cette coïncidence n'est pas assez démontrée pour qu'il soit permis de préjuger, avec quelque assurance, d'une altération d'après l'autre.

Canton (1) reconnut, le premier, la constitution graisseuse du gérontoxon. Une fois qu'il fut acquis que l'arc sénile ne provenait pas d'une inflammation locale et qu'il était plutôt un changement atrophique de la cornée, on en chercha les causes dans un défaut de nutrition consécutif à un état morbide des vaisseaux.

Canton et Schoen l'ont vérifié pour l'artère ophthalmique,et M J. Arnold (2) l'a confirmé. M. Arnold a reconnu que la dégénérescence graisseuse des muscles de l'œil précède, en général, l'apparition manifeste de l'arc sénile, en même temps que, non seulement l'artère ophlhahnique, mais la carotide interne et l'aorte sont le siège de plaques athéromateuses. Cette altération des grands troncs artériels se manifeste aussi dans les vaisseaux de petit calibre de la conjonctive et de la sclérotique qui sont elles-mêmes prises de dégénérescence graisseuse vers le bord de la cornée.

Pour M. Arnold, qui a vu les vaisseaux remplis de molécules graisseuses, l'arc sénile résulte d'un transport de ces masses dans la cornée, ce qui expliquerait pourquoi les parties périphériques de cette membrane s'opacifient les premières, tandis que les parties centrales restent transparentes, bien que l'examen microscopique y découvre aussi quelques molécules graisseuses. 1 Comme le limbe conjonctival est particulièrement riche en vaisseaux et I qu'on peut y constater de prime abord la dégénérescence graisseuse avant I qu'elle apparaisse à l'œil nu sur la périphérie de la cornée, on s'explique

(1) The Lancety mai 1850 et janvier 1851.

(2) Die Bmdekaut der Hornhaut u. der Greisenhogen. Heidelberg, 1860, p. 48.

pourquoi l'arc sénile occupe surtout les parties supérieure et inférieure de

cette membrane.

Les résultats de ces recherches sont une nouvelle preuve que le développement excessif et prématuré du gérontoxon permet de présumer, toutefois non sans quelque réserve, une dégénérescence graisseuse du système artériel, et une statistique exacte démontrerait peut-être d'ans cette opacité du bord de la cornée une menace de lésions nutritives graves de l'encéphale et de rupture des capillaires des centres nerveux (Barlow). D'un autre côté, comme la sclérotique participe à cette transformation graisseuse des éléments cellulaires, il serait important d'étudier la coïncidence d'un développement plus ou moins considérable de l'arc sénile avec le glaucome (voy, Glau-

COI\fE).

La concordance de l'arc sénile avec une altération semblable du cristallin signalée par de Ammon et Schoen, n'a pas été confirmée, et M. Canton s'élève énergiquement contre un pareil fait.

5° Taches et difformités congénitales de la cornée. — Parmi les anomalies congénitales, nous devons signaler en premier lieu un développement imparfait de la cornée, quant à ses dimensions. Il est de fait qu'il existe physiologiquement de nombreuses variétés dans cette membrane. Ainsi ses différents diamètres peuvent, d'un sujet à l'autre, varier de 2 millimètres.

Le raccourcissement congénital de tous les diamètres de la cornée ne se rencontre que chez les sujets atteints de microphthalmie, c'est-à-dire chez lesquels l'organe de la vision est resté rudimentaire. Dans ce cas, la conformation particulière de la cornée coïncide souvent avec un coloboma de l'iris ou un iridoschisma, comme le démontrent les observations de Sichel (l),de Graefe (2), ainsi que nos propres observations. Dans la note publiée par le premier de ces auteurs, il s'agit d'un enfant de huit mois dont une cornée avait un diamètre moindre que l'autre de 2 millimètres et demi.

Un développement excessif de la cornée s'observe à l'état congénital, simultanément avec la buphlhalmie. Tous les diamètres de l'œil ont gagné en étendue. La transparence de la cornée est le plus souvent imparfaite, et il arrive fréquemment que la pupille n'occupe pas le centre de l'iris, mais se trouve déplacée en dedans et en haut. Généralement la vue a, par suite des altérations profondes de l'œil, notablement souffert, mais j'ai vu la cornée s'éclaircir sensiblement après avoir pratiqué la sclérotomie sur de tout petits enfants âgés seulement de quelques mois. Cet éclaircissement plaide en faveur de la nature glaucomateuse que présentent évidemment ces opacités (œdème de la cornée).

(1) Iconographie ophth., p. 735, pl. LXXVI, fig. 5.

(2) Archiv fur Ophthalmologie^ t. II, A. 1, p. 239.

On n'a que très rarement observé une augmentation congénitale dans la courbure delà cornée, et il n'existe dans les auteurs que très peu de cas où l'on ait irréfutablement constaté dès la naissance la conicité de cette membrane.

Parmi les taches congénitales, nous devons citer une opacité particulière et circonscrite des parties périphériques de la cornée, opacité par suite de laquelle la sclérotique semble empiéter sur un côté de cette membrane. Ces taches ne dépassent pas le niveau de la cornée, persistent toute la vie et se distinguent ainsi du dermoïde qui, lui aussi, est congénital. J'ai à deux reprises pu m'assurer que ces taches, qui empiétaient vers le centre de la cornée, étaient le résultat d'une perforation intra-utérine et qu'il s'agissait d'un vaste leucome adhérent, indubitablement intra-utérin, les enfants m'ayant été présentés dans la première semaine de leur vie. Plusieurs auteurs décrivent un défaut de transparence congénital et qui se présente sous forme de taches laiteuses qui disparaissent un temps plus ou moins long après la naissance.

M. Arlt (1) a observé un cas de trouble congénital de la cornée, prononcé surtout vers le centre de cette membrane. Les cornées d'un enfant de dix ans étaient complètement lisses, opalines et affectaient une forme irrégulière. Nous-mêmes avons observé deux cas 4e taches congénitales centrales de la cornée.

Une jeune demoiselle de dix-huit ans, de Venezuela, me fut amenée par son fiancé, docteur en médecine, qui avait aperçu un léger trouble dans les pupilles de cette personne. En l'examinant à l'éclairage oblique, on voyait que les parties profondes de la cornée gauche étaient le siège d'une opacité particulière composée de nombreux petits points arrondis, ou de petits cercles blanchâtres de 1/4. à 1/2 millimètre d'étendue dont il était difficile de fixer le siège exact, soit dans la membrane de Descemel, soit dans les couches les plus profondes de la cornée. Toutes ces opacités se trouvaient vers le centre de cette membrane, et il n'y en avait aucune à la périphérie. L'œil droit en présentait beaucoup moins que l'autre. La jeune demoiselle et sa mère m'affirmaient qu'elles n'avaient jamais eu aucune maladie oculaire, et j'étais d'autant plus disposé à les croire, que les yeux de la mère présentaient la même altération. L'examen ophthalmoscopique ne fit rien découvrir dans le fond de l'œil ; la réfraction et l'acuité visuelle étaient normales.

On n'a pas manqué de rapporter aussi ces opacités à un arrêt qui se serait produit dans l'éclaircissement du trouble de la cornée fœtale (Laurence) ^2) ou à un détachement tardif du cristallin de la surface postérieure de la cornée (Steffan) (3).

Ce qui nous paraît jusqu'à présent le plus probable, c'est qu'on rencontre principalement trois genres de taches congénitales : 1" celles qui sont

(1) Loc. cit., 1. 1, p. 253.

(2) Klinische Monatsb.,L I, p. 351.

(3) Ibidem, t. V, p. 209.

m DE WEGKER. - TACHES DE LA CORNÉE.

de nature glaucomaleuse et concordent avec un degré variable de buphthalmie ; 2° des taches résultant d'une perforation intra-utérine, véritables leucomes adhérents congénitaux, et 3" des taches de sclérose, résidu de kératiie parenchymateuse intra-utérine se rattachant probablement à la syphilis héréditaire.

ARTICLE V