ANOMALIES DE COURBURE DE LA CORNÉE, STAPHYLOMES

Ces anomalies se rattachent, pour la plupart, aux états morbides précédemment décrits. Elles sont presque toutes la conséquence d'une inflammation de la cornée, combinée ou non avec une maladie de la conjonctive, inflammation qui a entraîné un défaut de transparence avec perte de la courbure normale des parties atteintes.

Une seule forme de staphylome ne permet pas de généraliser ces données, c'est le kératocône ou cornée conique qui occupe de préférence le centre ou une partie avoisinante du centre de la cornée. La pointe de ce cône est mousse, arrondie, s'élève à une hauteur variable, et, dans la plupart des casj'ectasie ne présente aucune trace d'opacité. Les changements de courbure de la cornée apparaissent facilement lorsqu'on fait miroiter cette membrane et quand on l'observe au moyen de l'ophthalmoscope plan. En faisant tomber le faisceau lumineux sous différentes incidences, on voit se couvrir d'ombre le côté opposé à la partie ectasiée du cône, et l'on peut ainsi distinguer dans la cornée des altérations de courbure à peine sensibles a une simple inspection. L'irrégularité des images qui se réfléchissent sur la cornée permet aussi de constater la maladie, et si l'on veut pousser l'examen plus loin, on peut mesurer le rayon de courbure de la cornée et les modifications qui y sont survenues, à Taide de rophthalmomètre. Evidemment, le moyen le plus simple de diagnostiquer de faibles changements de courbure de la cornée, c'est d'examiner à l'oplithalmoscope plan les déformations que présente la papille et surtout avec l'asiigmomètre {astigmatisme irrégulier).

C'est avec l'éclairage oblique qu'on arrive à constater le plus facilement, chez certains sujets, au sommet du kérato-conus, et quelquefois dans ses couches profondes, une opacité légère qui, dans d'autres cas, fait complètement défaut.

Au début de la maladie, les personnes qui en sont atteintes ne présentent d'autres phénomènes qu'un trouble notable de la vue {myopie progressive, astigmatisme). Rarement elles accusent une légère tension dans l'œil ou de faibles douleurs ciliaires. Peu à peu elles deviennent très myopes, et une amblyopie considérable ne tarde pas à se développer. Les ob ets se dessinent de moins en moins nettement, leurs contours perdent toute régularité et

apparaissent au malade doubles ou triples. D'ailleurs c'est du degré de la conicité et du siège qu'elle occupe que dépend le degré des altérations fonctionnelles qui en sont le résultat.

Les changements que nous venons de signaler s'opèrent quelquefois dans la cornée avec une rapidité surprenante ; on rapporte même des faits où la cornée serait subitement devenue conique après un effort considérable ; mais il faut avouer que ces cas semblent assez douteux. D'autres fois une ectasie de la cornée, après avoir persisté des années entières, prend tout d'un coup des proportions considérables; néanmoins, une fois devenu stationnaire, cet état change rarement. D'ailleurs on n'a pas encore eu l'occasion d'observer des cas où l'ectasie fût portée à un tel point qu'elle pût donner lieu, sans traumatisme, à une rupture de la cornée. M. Bowman croit devoir en trouver la raison dans ce que, par suite de l'amincissement de la cornée, l'issue de l'humeur aqueuse par exosmose devient plus facile qu'à Télat normal, et met, par conséquent, la pression interne en équilibre avec la résistance amoindrie de la cornée.

Du reste, quoique indubitablement le kératocône repose sur une cause glaucomateuse (trouble d'équilibre entre sécrétion et excrétion), l'augmentation de pression n'est jamais assez accusée pour déterminer un refoulement de la papille, une excavation glaucomateuse.

Uanatomie pathologique de cette étrange maladie est très peu connue. Les auteurs pensent à peu près unanimement que la cornée s'amincit, et que ce n'est pas toujours au centre de la cornée que cet amincissement est le plus accusé, comme, du reste, le prouvent les opérations nombreuses qu'on a eu occasion de pratiquer; mais ils n'ont pas le même accord lorsqu'il s'agit de décider quel est le point de départ de la maladie et si un processus inflammatoire la précède. Dans une dissection faite par M. Hulke (1), où une légère opacité se remarquait au sommet du cône, celle-ci était due à un stratum de noyaux nombreux en forme de bâtons, et au-dessous duquel se voyait une couche de fibres allongées. Au niveau de l'opacité, la lame élastique antérieure se trouvait amincie; mais, du reste les parties transparentes montraient une structure parfaitement normale.

Uétiologie de cette affection est tout à fait obscure. Tout ce qu'on peut dire, c'est qu'elle se développe quand il y a désharmonie entre la résistance de la cornée et la pression intra-oculaire, désharmonie survenue par suite d'une diminution de résistance de la cornée; car si, cette membrane ayant conservé sa résistance normale, il ne s'était fait qu'une augmentation de la pression interne, elle aurait plutôt eu pour effet d'aplatir la cornée que d'accroître sa convexité. Aussi M. Bov/mann a-t-il observé que dans les cas les plus graves de conicité de la cornée, le globe, au lieu de se durcir, étail devenu plus mou. Cela ne préjuge néanmoins rien sur l'existence d'un excès

(1) De la cornée conique et de son traitement par une opération, par \V. Bowniaun {Ophthalmic Hospital Reports, p. 154; Annales d'ocuUstique, t. XLIV, p. 217).

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de tension antérieure, celui-ci pouvant avoir disparu sous l'influence d'un amincissement sensible des parties distendues se prêtant à une fdtration active. Pareille chose se voit facilement dans l'évolution des staphylomes péricornéens, où tout doute sur la présence de complication glaucomateuse se trouve dissipé par la présence d'une excavation profonde de la papille, quoique l'œil puisse à un certain moment être très mou au toucher.

La plupart des auteurs rapportent la maladie à une inflammation lente avec ramollissement du tissu cornéen; mais il faut avouer que les observations où l'on aurait vu nettement le kératoconus suivre une maladie inflammatoire de l'œil manquent presque complètement. On comprend que des dissections qui permettraient de poursuivre l'évolution de cette maladie relativement rare, et se rencontrant de préférence sur des sujets jeunes, doivent faire défaut ; aussi cherche-t-on vainement dans les grands atlas d'anatomie pathologique des coupes démonstratives. C'est donc d'après l'existence de l'opacité légère que nous avons signalée au sommet du cône que l'on rattache ce dernier à une inflammation; mais on pourrait, avec autant de raison, dire que l'opacité est consécutive à la distension et au tiraillement de la cornée, en s'appuyant sur des faits où la maladie, après avoir atteint son summum d'intensité sur l'un des yeux où le sommet du cône présentait une légère opacité, gagna l'autre sans que l'attention la plus minutieuse pût y révéler la moindre trace d'inflammation ou d'opacité (1).

C'est de quinze à vingt-cinq ans que le kératoconus s'observe le plus généralement, mais il peut aussi survenir dans l'âge adulte. La maladie coïncide fréquemment avec une constitution débile et attaque très souvent les deux yeux. Il n'est pas bien démontré qu'elle soit héréditaire, mais il reste à savoir de quelle influence peuvent être sur elle certaines dispositions congénitales, particulièrement un amincissement de la cornée. Ainsi l'on rencontre assez souvent encore la maladie sur plusieurs membres d'une même^famille.

Traitement. — Jusqu'ici on n'a pas encore vu une cornée conique se guérir spontanément, quoique dans bon nombre de cas la maladie soit demeurée stationnaire, après avoir pris un développement considérable. Le traitement médical est resté complètement inefficace. Se basant sur la nature glaucomateuse de l'afl^ection, nous avons, dans ces derniers temps, fait faire

(1) On peut sans peine, comme l'a fait M. His, produire artificiellement le kératoconus chez des lapins en pénétrant latéralement dans la chambre antérieure à travers la cornée avec une aiguille fine, et en dilacérant dans plusieurs directions les parties centrales de la face postérieure de cette membrane. L'opacité qui apparaît après cette opération dans les ouches postérieures de la cornée est peu accusée, et disparaît insensiblement, tandis que le kératoconus ne fait qu'augmenter. (Communiqué par M. His.) — Nous avons plusieurs fois répété ces expériences et obtenu les mêmes résultats. Elles nous semblent confirmer l'opinion que nous avons émise, que la formation du kératoconus est due à une désharmonie «ntre la résistance de la cornée et la pression intra-oculaire, désharmonie survenue par suite d'un défaut de résistance du côté de la cornée.

des cures d'instillation d'ésérine en alternant avec la pilocarpine si la muqueuse ne supportait plus le premier de ces collyres. En même temps, les malades prennent de la quinine. M. Steinheim (1) recommande aussi les cures d'ésérine dont il contrôle le résultatpar la diminution des cercles de dilFusion. Les moindres changements de courbure n'échapperont pas non plus à l'exploration avec l'astigmomètre. Ce m«me confrère a conseillé, pour obvier aux troubles occasionnés par le kératocône stationnaire ou amélioré à la suite d'une opération, l'emploi des verres paraboliques. Un nombre restreint de nos malades ont persisté dans l'emploi de ces verres, dont ils se trouvaient pour la plupart peu satisfaits.

Partant toujours du principe que la maladie prend son point de départ dans un excès de tension, on s'est adressé à l'iridectomie et à la scléro- -tomie. L'iridectomie est l'opération qui, au début de la maladie, semble «ncoredonner le plus de bons résultats. Cette opération, outre qu'elle diminue la pression intra-oculaire, a encore pour but d'ouvrir aux rayons lumineux un passage sur le bord de la cornée conique. Là, en effet, les conditions sont telles que l'image produite est plus régulière que sur les parties déclives du cône. Mais la grande largeur de la nouvelle pupille et les éblouissements qui en doivent résulter sont des circonstances fâcheuses. Aussi, une fois que l'effet antiphlogistique de l'iridectomie est rendu douteux par l'extension que la maladie a prise, nous préférons la pupille artificielle optique très étroite. Presque tous les malades, en regardant à travers la fente étroite d'une lunette sténopéique, accusent une amélioration considérable de la vue. M. Bowman ayant pensé qu'on arriverait au même résultat en faisant •de la pupille une fente très étroite, a imaginé pour cela le déplacement pupillaire, dans deux sens opposés, au moyen de l'iridésis. Cette opération transforme la pupille en une fente plus ou moins étroite, qu'on peut faire, soit verticale, soit horizontale. Une pareille pupille a encore le grand avantage de se contracter très énergiquement sous l'influence d'une lumière intense.

Quelque favorables qu'aient pu être les résultats de la pupille par iridésis, on a dû forcément y renoncer après qu'on eut constaté les conséquences fâcheuses que pouvait avoir l'enclavement permanent de l'iris près de l'angle iridien.

Les tentatives d'améliorer la vision au moyen d'une pupille artificielle antiglaucomateuse ou optique ont été pour quelque temps abandonnées en reprenant, avec de Graefe, les anciens procédés recommandés dans le but d'amener un aplatissement de l'ectasie, et qui consiste à exciser sur la cornée un lambeau pour réduire l'élévation du cône au moyen de la rétraction cicatricielle. Voici comment de Graefe exécutait son opération :

Il forme, en traversant le sommet du cône, avec son couteau â cataracte un lambeau de 3 millimètres d'étendue pour l'exciser avec des ciseaux, eu

((1) Archiv de Knapp et Hirschberg, t. IX, p. 253.

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ayant soin de ne pas pénétrer dans la chambre antérieure. Deux jours après,, on commence à cautériser la plaie avec le nitrate d'argent mitigé, et on la touche ensuite tous les trois ou quatre jours. Dans la troisième semaine, on pratique au fond de l'ulcère ainsi obtenu une paracentèse, de façon à établir une fistule laissée ouverte pendant vingt-quatre heures. On répète ces paracentèses tous les jours ou tous les deux jours, de manière à avoir une fistule presque permanente. On laisse alors la cicatrisation marcher d'elle-même, La cornée présentait à ce moment une opacité d'un gris blanc assez intense, d'un millimètre de diamètre, entourée d'une aréole plus claire, mesurant en tout 2 millimètres. Le sommet du cône était très sensiblement aplati, et la première malade opérée de cette manière, qui ne pouvait lire que le n° 16 de Jaeger à un pouce et demi, lisait le n° 7 à la même distance et s'orientait beaucoup plus facilement {Arch. fur Ophthalmologie, t. XII, A. 2, p. 215).

Cette méthode a été cultivée et modifiée de diverses manières. On a fait l'excision non au sommet de la cornée, mais latéralement avec une aiguille ad hoc (Meyer) ; on a remplacé l'excision par l'ablation d'un petit lambeau suivie de suture (Bader) ; on a trépané le sommet avec le trépan (Bowman et l'auteur) et l'on a ajouté à cette opération l'ablation au moyen du trépan d'iridectomie (Abadie).

L'opération de de Graefe , lorsqu'elle doit avoir une action puissante^ réclame une excision d'un lambeau assez étendu suivie aisément de la formation d'un leucome souvent adhérent si la fistule cornéenne a persisté longtemps, leucome qu'on n'oserait guère masquer par le tatouage; aussi, après avoir expérimenté tous ces divers procédés opératoires, et tout en ayant parfois obtenu des résultats très satisfaisants, il plane sur la sécurité de leur action un certain degré d'incertitude qui nous fait préférer pour le moment les cures d'ésérine et de pilocarpine jointes à des sclérotomies répétées deux ou trois fois, traitement qui a certainement l'avantage de n'exposer jamais le médecin à aggraver l'état de son malade.

Lectasie sphérique pellucide ou cornée globuleuse ne résulte pas d'une maladie de la cornée à proprement parler, mais est la suite d'un développement progressif d'un vice congénital, la buphthalmie. Elle est essentiellement de nature glaucomateuse, aussi n'en sera-t-il question que dans le chapitre correspondant. La distension assez notable de la cornée, telle qu'on la rencontre parfois à la suite de granulations, distension qui se produit constamment sur une cornée dont les couches profondes montrent encore des altérations assez marquées et une vascularisation plus ou moins accusée, ne peut être confondue avec la buphthalmie dans laquelle les diamètres sont sensiblement plus développés et qui présente une cornée, ou absolument transparente ou atteinte de taches glaucomateuses caractéristiques.

Staphylôme cicatriciel ou opaque. — Pour qu'on puisse désigner une

ectasie de la cornée sous le nom de staphylôme cicatriciel, il faut qu'une partie de la cornée à la suite de perforation soit transformée en tissu cicatriciel, et qu'une portion de l'iris y soit comprise. On pourrait donc, à la rigueur, regarder la plupart des staphylômes cicatriciels comme des leucomes adhérents distendus.

Il est facile de comprendre que le siège et l'étendue du staphylôme permettent d'en distinguer un certain nombre de variétés: mais tout staphylôme cicatriciel a pour cause, d'une manière générale, une augmentation de la pression intra-oculaire pendant la cicatrisation d'une plaie de la cornée. Cette augmentation de pression provient en partie du tiraillement de l'iris «nclavé dans la plaie ou simplement accolé à la cornée, d'une irritation des nerfs ciliaires et d'une hypersécrétion qui se fait alors à la surface de cette membrane; elle résulte certainement aussi en grande partie de l'attraction de l'iris contre l'angle iridien et de l'occlusion des voies d'excrétion de l'œil. Ces conditions, principalement la dernière, sont indispensables pour la production du staphylôme ; si l'ectasie ne se forme pas toutes les fois qu'il y a plaie de la cornée avec enclavement de l'iris dans cette plaie, et l'on sait combien sont fréquents les cas où une perte de substance de la cornée, même assez considérable, accompagnée d'un prolapsus iridien, se guérit sans staphylôme, en donnant lieu à une cicatrice plate, il y a eu alors compensation dans la difficulté de filtration par une partie amincie de la cicatrice jouant le rôle de fistule.

Une seconde preuve de ce fait que l'augmentation de la pression intra-oculaire est une condition nécessaire à la formation d'un staphylôme, est l'affaiblissement très sensible qui survient dans la vue pendant le développement d'une ectasie partielle de la cornée. On ne saurait attribuer cet affaiblissement de la vision à un défaut de transparence ou à un changement de courbure des parties encore intactes de la cornée. Mais, quand on soumet à l'examen ophthalmoscopique un œil atteint d'un staphylôme partiel en voie de formation, ou peu de temps après que celui-ci s'est développé, on constate souvent que l'origine oculaire du nerf optique est refoulée en arrière comme la partie malade de la cornée Test en avant, et qu'il s'est formé une excavation (véritable staphylôme) de la papille.

En troisième lieu, ajoutons que l'iridectomie, l'opération la plus propre à diminuer la pression intra-oculaire, réussit non seulement à arrêter la maladie dans ses premiers progrès, mais encore à lui faire prendre une marche rétrograde. Des appréciations de la pression intra-oculaire plus exactes que ne l'est le toucher de ces yeux plus ou moins résistants, prises au moyen du tonomètre sur des malades atteints de staphylôme en voie de formation, apprennent d'une manière certaine que c'est uniquement à cette exagération ! de tension qu'est dû ce mode particulier de cicatrisation.

On peut dire que les formes de staphylôme où l'ectasie ne comprend de la cornée que les parties cicatricielles, n'indiquent pas une augmentation de la pression intra-oculaire aussi prononcée que celles où la distension a porté.

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non seulement sur la cicatrice, mais aussi sur le tissu transparent circonvoisin. Dans ce staphylôme borné à la cicatrice et resserré par un collet, la pression déterminée par le tiraillement de l'iris a le plus souvent cessé, l'équilibre s'est rétabli entre la sécrétion et l'excrétion, la maladie est devenue station, naire, tandis que dans le staphylôme mal limité, l'augmentation de la pression interne persiste généralement et la maladie peut faire encore des progrès considérables.

Quant à la configuration même du staphylôme, elle est extrêmement sujette à varier. Ainsi l'ectasie peut occuper le centre ou la périphérie de la cornée, et comprendre soit un segment, soit la totalité de cette membrane. Dans le premier cas on a affaire à un staphylôme partiel; dans le second, à un staphylôme total ou sphérique. La coloration du staphylôme varie du blanc au bleu foncé, souvent il est parsemé de taches d'un gris noirâtre dues à des altérations du pigment de l'iris. Parfois on observe un assez grand nombre de vaisseaux à la surface de l'ectasie, surtout si elle est très considérable et, pour ce motif, exposée au frottement continuel des paupières.

Dans un travail récent M. Rocquard (Annales, t. LXXXII, dernière livraison et t. LXXXIII, première livraison), divise les stapliylômes en coniques et spliériques. Cette première dénomination est fâcheuse parce que l'on s'est habitué à désigner avec l'épithète conique (kératocône) tout autre chose qu'un leucome distendu ou staphylôme i.rido-cornéen. M, Hocquard admet que le staphylôme conique se développe en trois temps successifs : 1° amincissement et poussée en avant du tissu cicatriciel (qu'il désigne comme noyau) ; 2° redressement de la courbure cornéenne au niveau de la région périphérique et 3° amiricissement et allongement de la sclérotique au niveau du limbe scléro-cornéen et du ligament pectiné.

Anatomie pathologique. — Le tissu cicatriciel du staphylôme offre une épaisseur variable. Le plus souvent, le point où il est le plus mince se trouve au sommet de l'ectasie, tandis que les bords sont, en général, plus épais. On peut avancer que l'épaisseur des parois du staphylôme est en raison inverse de ses dimensions, mais on a rencontré des cas où, malgré une distension très considérable, les parois du staphylôme dépassaient en épaisseur une cornée normale. Cela tient le plus ordinairement à ce que le staphylôme est exposé par son volume à des frottements réitérés et à une irritation presque continuelle.

Lorsqu'on dissèque les staphylômes cicatriciels de la cornée, on les trouve couverts dans leur totalité d'une couche épithéliale souvent très épaisse, qui peut envoyer des excroissances papilliformes dans le tissu cornéen (1). €ette couche épithéliale est rugueuse et assez semblable à celle qu'on trouve dans la xérophthalmie, si les paupières sont devenues insuffisantes, pour couvrir la partie la plus proéminente du globe. La membrane de Bowman est ordinairement complètement détruite, et remplacée par un stratum de vaisseaux plus ou moins serrés qui, au début de l'ectasie, communiquent

(1) Schiess-Gemuseus, Deilrag ziir patliologischen Anatomie des Hornhaut Staphyloms; Schweitz, Zeilschrift fur Heilkunde, Bd III, S. 35.

directement avec les vaisseaux iridiens, et qui plus tard s'anastomosent avec les vaisseaux scléroticaux. Au-dessous de l'éphithélium, la cornée offre un tissu très aminci, opaque, composé de cellules imparfaitement développées. Dans d'autres cas, le tissu cornéen a complètement disparu et a

Concrétions calcaires arrondies placées en grande partie sous l'épithélium de la cornée cicatricielle d'un œil staphylomateux (Alt).

été remplacé par un tissu fibrillaire plus ou moins dense. Il arrive, dans certaines circonstances, que ce tissu cicatriciel renferme çà et là des masses pigmentaires provenant d'anciennes apoplexies ou détachées de l'iris, et qu'il soit séparé de son épithélium par une couche mince de tissu cellulaire

FiG. Ai.

Épaississement notable du tissu cornéen auquel adhèrent les vestiges de l'iris atrophié (Alt).

lâche plus ou moins vasculaire. On peut rencontrer aussi dans ce tissu des plaques calcaires (voy. fig. 43) et des dépôts graisseux.

La face postérieure du staphylôme est généralement lisse, couverte de masses pigmentaires qui représentent les restes de l'iris (voy. fig. 44).

Plus le staphylôme a pris la forme sphérique et a gagné en étendue, moins

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sa surface interne se trouvera garnie de vestiges d'iris (Hocquard), cliose du reste fort compréhensible. La membrane de Descemet est complètement détruite, partout où l'iris a contracté adhérence avec la substance cornéenne, et cette même membrane ne présente de débris nettement dessinés qu'au pourtour du staphylôme. Lorsque la membrane de Descemet a conservé vers la périphérie du staphylôme une certaine étendue, l'iris peu atrophié n'y est accolé que par une faible couche de tissu cellulaire lâche.

Dans la majorité des cas, il est possible de constater l'intégrité du bord de la cornée dans une largeur variable, et ce n'est que dans les cas extrêmes de staphylôme sphérique qu*à part la limite scléro-cornéenne, la sclérotique participe à l'ectasie.

Le cristallin reste le plus souvent, dans le staphylôme partiel, parfaitement transparent et conserve ses rapports avec les procès ciliaires. La chambre antérieure se montre conservée, mais considérablement élargie. Dans d'autres cas, le cristallin se luxe au moment de la perforation, et peut même, quand celle-ci est très étendue, rompre sa capsule et s'échapper de l'œil, ou y rester et s'y résorber en majeure partie. Ce n'est que lorsqu'une grande partie de la cornée se trouve détruite, que le cristallin sort avec sa capsule intacte. On peut, après la rupture de cette dernière, la retrouver couverte de débris de cataracte et de masses calcaires en quantité variable. Dans ces cas le corps vitré peut se réunir au tissu cornéen même et la membrane de Descemet, ainsi que le montre la figure 45, se replier sur le corps vitré attiré vers le staphylôme.

La cavité du staphylôme est le plus souvent remplie d'une sérosité claire qui n'est autre que l'humeur aqueuse. C'est exceptionnellement qu'on y ^rencontre des amas floconneux, des dépôts graisseux, calcaires, des cristaux de cholestérine, des amas de pigment et des cellules plus ou moins complètement développées. L'existence de ces différents dépôts dans le staphylôme doit, en général, faire supposer d'anciennes hémorrhagies intra-oculaires.

Dans les staphylômes les plus étendus, la choroïde et la rétine sont le siège d'une atrophie considérable et consécutive à une inflammation chronique du fond de l'œil. La papille du nerf optique est fortement excavée, le corps vitré liquéfié s'échappe aussitôt qu'on pratique une petite ouverture.

Le traitement du staphylôme de la cornée varie sensiblement suivant qu'il s'agit d'une ectasie partielle ou totale de cette membrane. Pour les staphylômes partiels les opérations et le traitement antiglaucomateux sont indiqués. Dans le cas de staphylôme complet, c'est l'ablation qu'il faut pratiquer. Enfin, si le staphylôme empiète sur le corps ciliaire, l'énucléation même devient la seule ressource thérapeutique.

Comme la guérison d'un staphylôme partiel, même de minime étendue, offre les plus sérieuses difficultés, toute noire attention, dans les maladies ulcéreuses de la cornée, doit être tenue en éveil afin de prévenir la perfora-

tion; si celle-ci n'a pu être évitée, c'est contre une cicatrisation ectatique qu'il faut se tenir en garde. Dans ce double but les myoliques doivent définitivement renfiplacer les uiydriatiques, autrefois si universellement employés. Incontestablement, la suppuration est entravée par l'usage des myotiques, et lorsqu'une perforation est survenue, la guérison, s'effecluant avec un maximum de contraction pupillaire, s'opérera sous une pression moindre et par conséquent dans des conditions moins propices à la distension, comparativement à ce qui se passe lorsqu'on a repoussé par un emploi démesuré des mydriatiques l'iris vers son insertion ciliaire, c'està-dire vers la région de filtration, et que l'on a ainsi apporté à celle-ci une entrave nouvelle, la filtration étant déjà entravée par suite de l'attraction de l'iris dans la partie perforée de la cornée.

Fir.. 45.

Transformation fibreuse du corps vitre qui se continue dans la cornée même. La membrane de Descemet se jette en arrière sur le corps vitré, mais si loin qu'il faut admettre une formation nouvelle tle substance vitreuse (Alt) .

On ne dira donc rien que d'absolument véridique, en affirmant que l'introduction des myotiques dans le traitement des affections suppuratives de la cornée, introduction à laquelle nous avons largement contribué, a sensiblement diminué le nombre des cas de slaphylômes de la cornée si rebelles à tous les traitements; mais on ne devra pas se faire d'illusion et croire qu'à eux seuls les myotiques peuvent empêcher le développement des ectasies lorsqu'une vaste perforation s'est établie. La cicatrisation plate (Ad. Weber) ne s'obtient pas non plus ici par un maximum de myosis que l'on pourrait cependant obtenir en dépit de la perte de substance cornéenne, car il intervient alors un nouvel élément générateur du glaucome, nous voulons parler de l'entrave apportée à la (iltration par les déplacements presque constants du cristallin qui surviennent lorsqu'un œil est longtemps resté ouvert sur une vaste étendue, principalement s'il n'a pas été garanti des contusions et <*hocs extérieurs par un bandeau compressif.

Un second poiHt dans le traitement préventif des staphylômes partiels, c'est de savoir s'il faut enlever les parties de l'iris herniées. Les données

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empiriques, autrement dit l'enseignement fourni par une longue expérience pratique, peuvent seules nous servir de guides. S'agit-il de petits prolapsus, la conduite à tenir sera différente suivant qu'ils se seront établis vers les parties centrales ou au voisinage du bord de la cornée. Un coup de pinces-ciseaux aura vite raison d'un prolapsus central, et l'on hâtera notablement la guérison par cette simple pratique. Il faudra s'abstenir d'inciser le prolapsus et d'en saisir les lambeaux pour en faire l'ablation en les attirant à soi avec les pinces. Cette façon de procéder a pour effet de porter davantage l'iris dans la perforation ; tandis que les pinces-ciseaux que l'on applique avec une légère pression contre la cornée avant de les fermer^ enlèvent, sans traction sur l'iris, la portion de cette membrane faisant saillie au dehors, et établissent ainsi pour quelque temps une fistule salutaire à la guérison.

La question se pose autrement lorsqu'un petit prolapsus s'est formé vers le bord cornéen. Ici nous partageons l'opinion de M. Zehender(l), qui insiste sur la diminution d'étendue qu'une ablation fait subir aux parties périphériques de l'iris, qui en se ramassant s'accolent davantage vers la zone de filtration.

Dans les parties centrales de la cornée l'attraction de l'iris a moins cet effet obturateur, parce que, des parties du sphincter étant engagées, il se joint à l'action enclavante une myosis plus ou moins accusée. En outre, Tatrophie rapide qui se développe dans le tissu iridien fortement tiraillé annule rapidement l'effet fâcheux de ce déplacement de l'iris.

Une observation attentive nous apprend bien vite que les leucomes adhérents sont d'autant plus exposés à se compliquer de phénomènes glaucomateux et à devenir ectatiques, qu'ils sont situés plus périphériquement. L'abstention est donc sérieusement commandée pour les prolapsus périphériques, et, si l'on est convaincu qu'en dépit de l'emploi énergique des myotiques et d'incisions répétées du prolapsus (avec une aiguille à paracentèse) on n'a pas réussi à prévenir la cicatrisation ectatique, on doit tout de suite avoir recours au dégagement de l'iris au moyen de une ou deux pupilles artificielles. Il faudra dans ce cas avoir soin que le point de contreponction de la section (faite bien entendu avec le couteau de de Graefe) tombe exactement à la naissance de la saillie staphylomateuse, là où l'iris est attiré vers la cornée amincie et distendue. En outre, on aura soin de ne couper l'iris que du côté opposé au staphylome, en donnant un coup de pinces-ciseaux qui incise cette membrane jusqu'à son insertion ciliaire, puis on l'arrachera de cette insertion ainsi que de ses attaches dans la cicatrice cornéenne. Autrement dit la portion irienne à enlever sera détachée par iridectomie, iridodialyse et iridorexis, celle-ci dans la portion correspondante au staphylome. Par deux iridectomies contiguës au staphylome, on réussit à l'isoler et à le dégager complètement du restant de l'iris.

(1) Compte rendu de la Société ophthalm. de Heidelberg, session de 1882, p. 110.

A-t-on affaire à uq slaphylôine circonscrit situé vers le centre de la cornée ? Alors on fera passer le couteau de de Graefe entre l'iris et le bord cornéen, si étroit que soit le passage, car on réussit avec quelque habitude à repousser l'iris en arrière avec la pointe de l'instrument. D'ailleurs, dans le cas où l'on aurait traversé dans une petite étendue l'iris trop attiré contre la face postérieure de la cornée, on se tirerait aisément de cette petite mésaventure, en introduisant, la section terminée, les pinces (qui doivent toujours pour celte opération être munies de griffes inférieures) ouvertes à travers la plaie cornéenne, de manière à glisser sur les côtés de la boutonnière involontairement pratiquée dans l'iris. Si l'on pénétrait avec les pinces fermées, on s'exposerait à repousser une des lèvres de la boutonnière iridienne au-devant de la pince et à décoller par iridodialyse l'iris, qu'on ne pourrait plus saisir alors qu'avec difficulté et en risquant de blesser le cristallin. L'ablation se fait delà façon suivante : L'iris est arraché de la cicatrice cornéenne, incisé sur un côté avec les pinces-ciseaux jusqu'à son attache ciliaire, décollé ensuite de son insertion jusqu'à l'extrémité de la section cornéenne et enfin enlevé par un second coup de pinces-ciseaux. Une exécution rigoureusement exacte est ici indispensable, si l'on ne veut pas accuser à tort l'opération d'un manque d'action antiglaucomateuse.

Pour ces staphylômes partiels parfaitement centraux on peut aussi tenter la sclérotomie répétée à diverses reprises. Il sera ainsi possible d'arriver, en s'aidant des myotiques employés avec insistance, à passer la période où l'iris non encore atrophié donne lieu à une action obturatrice pour la fdtratiort. Nous conseillons dans certains cas cette pratique, lorsqu'une étude attentive préalablement faite avec l'asti gmomètre a démontré que les parties de la cornée qu'on se propose d'utiliser pour la vision sont d'une courbure très défectueuse. L'exploration avec l'astigmomètre (Wecker-Masselon) permet de pronostiquer jusqu'à un certain point, soit le trouble que la formation d'une pupille artificielle apportera à l'acuité visuelle préexistante, soit approximativement le degré de vision qu'une pupille à ouvrir pourra donner, la fonction rétinienne étant bien entendu supposée exacte.

Comment doit-on se comporter lorsqu'on a affaire à une vaste perforation qui ne laisse qu'un bord cornéen de 2 à3 millimètres intact? Toute l'attention doit alors se porter, ainsi que nous l'avons déjà dit, sur l'entrave à la filtration oculaire qu'apporte ici un déplacement presque inévitable du cristallin. On peut dans ce cas procéder de deux façons : suivant l'une on se borne à laisser simplement échapper le cristallin par une section à lambeau ou pratiquée diamétralement à travers l'iris projeté dans la vaste perforation ; suivant l'autre, on joint à l'évacuation du cristallin l'ablation exacte de toutes les parties projetées de l'iris.

Le premier procédé, consistant dans une simple évacuation du cristallin, sera surtout applicable s'il subsiste encore suffisamment de tissu cornéen pour qu'on puisse espérer, après avoir obtenu une cicatrisation plate, qu'une pupille artificielle soit susceptible d'être avantageusement pratiquée. Au

204 DE WECKER. — ECTASIES DE LA CORNÉl^.

contraire, on aura recours à la sortie du cristallin combinée avec l'ablation de toute la portion d'iris herniée, lorsqu'on aura renoncé à toute restitution visuelle et qu'on ne se préoccupera pas d'autre chose que d'une conservation de la forme de i'œil (avec possibilité de masquer par le tatouage la défiguration). Qu'on agisse de l'une ou de l'autre manière, les moyens antiseptiques doivent dans tous les cas être rigoureusement appliqués. L'œil sera tenu sous le pansement borico-salicylique avec la ouate constamment humide. Dans ces derniers temps je laisse porter directement sur l'œil une fine coque en verre exactement moulée sur un œil normal qui est très bien supportée par les malades.

Lorsque le staphylôme cornéen partiel existe depuis quelque temps, il n'y a guère à espérer que les procédés que nous venons de recommander puissent avoir une action directe sur la réduction de l'ectasie. Néanmoins les opérations antiglaucomateuses, telles que l'iridectomie et la sclérotomie, seront de prime abord mises à exécution pour combattre l'excès de tension que présentent presque constamment ces yeux et qui est toujours à redouter pour l'avenir.

On attaque alors directement la partie ectatique en pratiquant une ablation plus ou moins étendue. Autrefois je n'ai pas hésité à enlever en totalité des staphylômes de petite étendue avec le trépan; actuellement je préfère tailler avec le couteau de de Graefe un lambeau comprenant la moitié inférieure du staphylôme, puis, suivant la procidence que présente celui-ci, j'en excise un quart ou la moitié avec des ciseaux courbes, et je réunis à l'aide d'une ou deux sutures de soie anglaise très fine.

Les suppurations qu'on redoutait autrefois en plaçant directement des sutures dans la cornée ou le tissu qui la remplace, ne sont actuellement plus à craindre, à la condition de bien désinfecter préalablement l'œil et de se servir de fils soigneusement désinfectés en les laissant séjourner pendant vingt-quatre heures dans une solution d'acide salicylique (1). De même que tous les instruments qui servent pour l'opération, on ne retire ces fils du bain phénique (à 2 l/:2 pour 100) qu'au moment de s'en servir. On ne doit pas hésiter à recourir à une seconde opération semblable à la première, si l'ectasie n'a pas suffisamment diminué ou s'est en partie reproduite sous l'influence d'une tension exagérée. Il est bien entendu que la guérison doit s'effectuer sous le pansement borico-salicylique humide, en s'aidant d'un usage prolongé des myotiques.

Il est certain actuellement que l'on peut avec sécurité aborder la guérison directe des staphylômes par ablation et application de sutures. Les résultats sont si encourageants, qu'ils doivent nous engager à attaquer par la même méthode les staphylômes pellucides (Bader), à la condition toutefois de se garantir par une large iridectomie préalable des enclave-

(1) Cette solution se compose : d'acide salicylique, 10 grammes ; glycérine et alcool, âa 50 grammes.

ments iricUens. Le tatouage, exécuté en dernier lieu, après qu'on se sera convaincu d'être à l'abri de toute menace de glaucome, complétera l'opération.

S'agit-il d'un staphylôme cicatriciel total de la cornée, alors il faut s'abstenir de toute ablation partielle et recourir à l'enlèvement complet de la partie ectatique. On ne laisse plus aujourd'hui la cicatrisation s'opérer sans recouvrir la plaie, comme cela s'est fait autrefois, en incisant transversalement la cornée pour détacher ensuite les deux moitiés avec les ciseaux, ou en procédant d'un coup à l'ablation avec un couteau à staphylôme composé de deux couteaux à cataracte triangulaires adossés.

La réunion de la plaie laissée par l'excision du staphylôme peut être obtenue de trois manières différentes, qui ont été préconisées tout d'abord

par Critchett, puis par Knapp, et enfin par l'auteur. La première méthode (Critchett) a pour but de rapprocher les lèvres de la plaie en passant des fils directement à travers la sclérotique; dans la seconde (Knapp), on se contente d'obtenir ce rapprochement en ne faisant pénétrer les fils qu'à travers le tissu épiscléral; enfin, dans la troisième (la nôtre), on laisse les lèvres de la plaie plus ou moins immobiles, mais on les recouvre, ainsi que l'espace qu'elles circonscrivent, avec une calotte formée par le tissu conjonctival et sous-conjonctival préalablement détaché.

G. Critchett (4) a l'incontestable mérite d'avoir tout d'abord songé à hâter I la guérison par une réunion obtenue au moyen de quatre ou cinq aiguilles ! munies de soie fine qui traversent la base du staphylôme. Ces aiguilles pas- I sant à travers la sclérotique, restent en place (fig. 4G), et forment un grillage j destiné à retenir le corps vitré, ce à quoi elles ne réussissent que fort

FfG. il.

(1) Ophthalmic Hosp. Rep., t. IV, 1863, p. 1.

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imparfaitement vu son extrême fluidité. Mais, en maintenant les aiguilles en place, les sutures se ferment plus rapidement que si l'on doit démêler des fils embrouillés au-devant d'un œil notablement affaissé, outre qu'en passant préalablement ces fils on s'expose encore à les couper pendant le temps de l'ablation.

Deux sérieux inconvénients ont fait plus ou moins complètement tomber en désuétude le procédé de Critchett. D'abord, en plaçant, comme cela est indiqué, les fils à 2 millimètres de distance de la base de la cornée (fig. 46), on s'expose, en traversant forcément le corps ciliaire, à provoquer une irritation prolongée de cette partie la plus sensible de l'œil et même parfois une transmission sympathique sur le congénère. En outre, la réunion en ligne droite d'une plaie elliptique (fig. 47) entraîne la formation de deux angles saillants sur la sclérotique, etle moignon présente ainsi des pointes contre lesquelles vient

Fig. 48.

constamment butter l'œil artificiel* On est parfois forcé d'enlever ces pointes, afin que le port de l'œil artificiel ne devienne pas préjudiciable pour le congénère, ainsi que le prouvent quelques observations publiées par nos confrères anglais.

Aussi M. Knapp (1) s'efforce-t-il de remédier en partie à ces inconvénients en plaçant deux sutures de la manière suivante : Il pénètre à peu près à 3 millimètres au-dessus du bord cornéen et un peu en dedans du méridien vertical avec une aiguille qui glisse sous la conjonctive pour ressortir à 4 ou 5 millimètres de distance. Cette même aiguille doit alors pénétrer (ainsi que le montre la figure 48), en bas de la cornée, sous la conjonctive, en un point situé verticalement au-dessous de son point de sortie supérieure, puis glisser sous la conjonctive pour ressortir à une distance égale au chemin parcouru au-dessus de la cornée avant d'avoir atteint le méridien vertical. Une semblable suture est placée du côté externe de la cornée. On a soin de dégager les anses des fils en les renversant sur le nez et la tempe, afin de ne pas les couper pendant l'ablation du staphylôme. Celui-ci enlevé {aa'), on ferme

(1) Archiv fur Ophth., t. XIV, 1, 273.

tout d'abord la suture interne en serrant les fds de manière que l'anse renversée vienne se placer en ligne droite au-devant de la plaie. En serrant le second fil, on réussit à fermer à peu près complètement la plaie.

A part une occlusion assez peu parfaite, cette suture en bourse, qui, bien appliquée suivant l'idée de l'auteur, ne doit pas attirer la conjonctive au-devant de la plaie, mais en passant à travers le tissu épiscléral, est destinée à forcer les lèvres de la sclérotique à se rapprocher, offre le sérieux inconvénient de chasser au dehors une notable portion du corps vitré, par suite de la pression que nécessite le rapprochement de points fort écartés et distants de toute l'étendue laissée par l'ablation du staphylôme. En outre, pour ce qui regarde le danger d'une ophthalmie sympathique, ce procédé échappe bien à l'irritation que peut fournir le passage de fds à travers le corps ciliaire, mais nullement aux inconvénients que présente l'état anguleux du moignon qui doit forcément exister aussi bien dans ce procédé que dans celui de Gritchett si les fds ont bien pris le tissu épiscléral et maintenu réunies les lèvres de la plaie pendant la cicatrisation.

Du reste, cette occlusion (en blague à tabac) peut beaucoup mieux et bien plus simplement être obtenue psiViin unique fil qui glisse tout d'abord le long du tiers inféro-externe du bord cornéen, ressort près du bord externe et passe (ainsi que dans la figure 48) librement au-devant de la cornée ; glissant ensuite sous la conjonctive tout le long du bord supéro-interne, on fait descendre librement ce fd au-devant de la cornée et on pénètre, comme s'il s'agissait d'un double fil, dans une certaine étendue le long du bord inféro-interne. Les deux extrémités du fil sont alors serrées et l'on ferme bien plus exactement la plaie qu'en usant de deux fils. Du reste, pour notre propre procédé, le même genre de suture en bourse peut trouver aussi son application.

Le plan que nous avons poursuivi dans notre procédé est tout autre. Il consistait à obtenir, pour la plaie laissée par l'ablation du staphylôme, une cicatrisation sous-conjonctivale, sans se préoccuper le moins du monde de rapprocher les lèvres de cette plaie, afin d'éviter toute issue du corps vitré et d'obtenir un moignon de volume presque égal à celui de l'autre œil. En s'aidant du tatouage il devient ainsi possible d'échapper au port d'un œil artificiel. Ce but peut être atteint, grâce à deux circonstances : d'abord en dégageant exactement la conjonctive du bord cornéen et en ayant soin d'enlever simultanément avec la conjonctive le tissu sous-conjonctival (toujours épaissi sur des yeux qui ont passé par de longues phases irritatives); on obtient ainsi une calotte d'une grande résistance et d'une certaine épaisseur; en second lieu, en prenant un pont assez large de conjonctive et en faisant usage de fils non trop fins, on est assuré que ces derniers ne couperont pas avant la guérison de la plaie qu'a donné l'ablation du staphylôme. Il est bien entendu qu'on laisse ces fds désinfectés longtemps en place, et que la guérison doit s'effectuer sous le pansement borico-salicylique mouillé ou sous la fine coque en verre.

Voici comment on procède, après avoir, lorsqu'il s'agit d'enfants, provoqué

208 DE WECKER. — ECTASIES DE LA CORNEE.

le sommeil anesthésiqiie : On dégage tout le tissu conjonctival et sous-conjonctivaly à partir du bord cornéen jusffue vers l'équateurde l'œil, en formant une épaisse calotte. Ainsi que le montre le dessin (fig. 49), on place quatre sutures (a, b, c, d) de soie fine et de couleurs différentes, afin de pouvoir plus aisément les reconnaître au moment de les lier. 11 est vrai que les fils ayant longtemps trempé dans l'acide pliénique, leur couleur se trouve plus ou moins altérée, et que l'avantage que l'on se proposait de tirer de cette diversité de coloration est souvent illusoire. Les anses des deux sutures^ internes sont renversées sur le dos du nez, les externes sur la tempe. Avant que l'on procède à l'ablation du staphylôme, l'assistant met en ordre sur le front et la joue les extrémités des fils, afin de pouvoir, dès que le staphylôme est enlevé, fermer rapidement les sutures. On a soin, à l'aide de ciseaux

FiG. 49.

courbes, de couper bien régulièrement à leur base les deux moitiés du staphylôme préalablement divisé avec le couteau de de Graefe par une section transversale. Je laisse échapper le cristallin en incisant, pendant que l'assistant serre les sutures moyennes, la capsule avec le kystitome, mais je fais tous mes efforts pour n'avoir pas, dans la mesure du possible, de perte du corps vitré, ce à quoi on ne réussit jamais en appliquant les méthodes de Critchett ou de Knapp. Car ce n'est qu'à la condition d'avoir échappé à la sortie du corps vitré, qu'on est assuré d'obtenir un moignon de grandeur sensiblement égale à un œil normal. On achève de fermer exactement la calotte conjonctivale par une suture complémentaire, si la plaie ne se trouve pas absolument close par les quatre sutures primitivement employées. En faisant garder le repos sous le bandeau compressif, ou l'œil recouvert d'une coque de verre, on tâche d'obtenir que les sutures soient maintenues intactes pendant huit à dix jours, avant qu'elles ne coupent les tissus et ne tombent d'elles-mêmes.

Ce mode d'ablation donne d'excellents résultats lorsque le staphylôme est nettement cornéen et qu'il ne s'y adjoint pas un staphylôme du corps ciliaire ou de la région équatoriale de l'œil; car, dans ces conditions, la pression intra-oculaire s'est habituellement beaucoup accrue, et il existe simultanément des altérations vasculaires notables, de manière que, même sur des malades très dociles ou profondément endormis, il se produit parfois de fortes hémorrhagies après l'ablation du staphylôme, et une issue plus ou moins complète du corps vitré avec décollement de la choroïde. En pareil cas, non seulement le but que l'on voulait atteindre, c'est-à-dire conserver la forme de l'œil, est manqué; mais, en outre, et quel que soit le genre de réunion dont on s'est servi, on obtient, après une guérison très lente, un moignon irrégulier et plus ou moins sensible qui se prête mal au port constant d'un œil artificiel.

Dans ces conditions, on arrive promptement à une guérison en procédant à Ténucléation, et l'on n'expose pas ainsi le malade, surtout lorsqu'il s'agit de sujets débiles, à des pertes de sang que j'ai vu être parfois très abondantes et même inquiétantes.

ARTICLE VI

TUMEURS DE LA CORNÉE

Nous avons exposé, à l'occasion de l'intïammation du tissu cornéen, que nous considérons tous les éléments cellulaires qu'on rencontre anormalement dans une infiltration, un abcès, un ulcère cornéen comme immigrés, que nous ne penchons pas vers l'idée d'une résurrection des cellules fixes ou endothéliales pour prendre une part active au processus inflammatoire. De même nous admettrions encore moins la participation directe de ces cellules à la genèse d'une néoplasie bénigne ou maligne, si ces cellules dont la vitalité est prête à s'éteindre ne peuvent même pas engendrer des produits inflammatoires plus ou moins éphémères.

Les canaux lymphatiques garnis de leur endothèle sont donc simplement envahis par la néoplasie, le ciment disparaît par usure ainsi que les cellules fixes. Les points d'où proviennent ces tumeurs sont, de préférence, l'entourage, le bord dans lequel la cornée se trouve enchâssée; bien rarement le revêtement épithélial à proprement parler devient le point de départ d'une néoplasie, c'est-à-dire tout à fait exceptionnellement un épithélioma se développe à une certaine distance du limbe conjonctival. Je n'ai, dans toute ma carrière médicale, eu qu'un seul cas de ce genre à opérer.

Aussi n'avons-nous pas besoin de passer en revue les tumeurs qui ont été amplement décrites dans l'article XXI du tome

DE WECKER ET LANDOLX.