BLESSURES DE LA CORNÉE, CORPS ÉTRANGERS, BRULURES

Les blessures de la cornée qui se bornent à cette membrane se guérissent d'autant plus facilement que l'instrument qui les a faites est plus tranchant et qu'il a agi plus rapidement. Les sections et les piqûres très nettes se cicatrisent sans laisser de traces visibles à l'œil nu, comme les opérations pratiquées sur la cornée le prouvent d'ailleurs suffisamment.

Voici comment d'après M. Arlt (Compendium der norm. u. path. Anatomie des Auges, p. 34) s'effectue la cicatrisation d'une plaie par simple section :

« Déjà trois heures après avoir pratiqué une section de la cornée je trouvais ses bords^ infiltrés par des cellules rondes. Cette infiltration ne peut être que le résultat d'une

émigration et non d'une prolifération des cellules cornéennes fixes. Très tôt, après huit à dix heures, il survient une exsudation de masses fibrineuses dans le canal de la plaie, qui se remplit aussi de cellules rondes. Les bords de la couche de Bow^man ainsi que l'épithélium qui le recouvre se recourbent de suite après le traumatisme en dedans vers le canal de la plaie et trois jours après on voit l'épithélium pulluler dans le canal (voy. fig. 50).

» Cette pullulalion est accompagnée d'une transformation de l'exsudat du canal de la plaie; cet exsudât se transforme en un tissu cellulaire tout d'abord tendre et riche en cellules, qui devient plus tard plus dense et plus pauvre en cellules Le bouchon épithélial ne plonge jamais plus profondément dans le canal de la plaie, qu'à peu près vers la jonction du premier tiers avec le second tiers de son étendue. Lorque la plaie a intéressé toute l'épaisseur de la cornée, le bouchon fibrineux qui remplit le canal repousse tout d'abord les extrémités de la membrane de Descemet sectionnée vers la chambre antérieure. 0. Becker a cru cette disposition permanente, mais elle n'est que transitoire. Aussitôt que la rétraction du nouveau tissu cellulaire s'opère, les bouts sectionnés de la membrane de Descemet sont attirés dans le canal de la plaie et y restent d'une façon définitive. Jamais les bouts de la membrane de Descemet ne se

réunissent. Le plus souvent il se produit une puUulalion des cellules endothéliales près des extrémités de la section, de façon qu'elles participent à la formation du tissu cellulaire. A mesure que ce tissu cicatriciel se consolide, une partie du bouchon épithélial se fond de manière qu'on ne rencontre plus tard entre les extrémités de la couche de Bowman sectionnée qu'un prolongement papilliforme. Dans certains cas la pullulation est pourtant si considérable qu'elle pénètre môme dans le tissu cornéen avoisinant la section. Los cylindres d'épitliélium qu'elle produit se comportent comme ceux d'un épithélioma de la cornée, mais ils disparaissent à mesure que la consolidation de la cornée s'opère. Toute plaie non compliquée de la cornée se guérit de cette manière et l'image en est si typique et si persistante qu'elle permet avec sûreté de tirer une conclusion en ce qui concerne le diagnostic. »

Au contraire, les déchirures et les contusions de la cornée sont suivies plus ou moins rapidement d'une cicatrisation apparente, et cela à cause d'une coaptation bien moins exacté et de la nécessité qui en résulte de combler par un tissu intercalaire les lèvres d'une plaie déchirée et déchiquetée. La cicatrice deviendra d'aulant plus apparente que le tissu réparateur a servi non seulement à la coaptation, mais à la reconstitution d'une partie sphacélée, ou ayant été détruite pendant l'élimination d'un corps étranger.

C'est encore ce qui arrive quand l'instrument qui a pénétré dans la cornée y a introduit un corps irritant sujet à la décomposition chimique. Tel est le cas, assez souvent observé chez les enfants, des blessures de la cornée faites par des plumes d'acier tachées d'encre. Ces blessures déterminent fréquemment de la suppuration partielle ou totale de la cornée.

Lorsqu'on a à examiner une plaie de cette membrane, il faut rechercher attentivement si l'iris n'a pas été atteint et, ce qui est bien plus important, si la capsule du cristallin n'est pas blessée. En effet, une cataracte traumatique avec gonflement plus ou moins considérable de la substance du cristallin serait le plus souvent la conséquence d'une lésion de cette nature. L'augmentation de la pression interne qui résulte inévitablement d'une subluxation du cristallin, si fréquente dans ces cas, met la plaie de la cornée dans des conditions très fâcheuses, en ce qu'elle s'oppose à une réunion facile et exacte des lèvres de la plaie.

Le pronostic des plaies de la cornée dépend donc essentiellement des complications qu'elles peuvent présenter, et parmi lesquelles la lésion de la cristalloïde avec subluxation du cristallin est à considérer comme la plus fâcheuse. Les enclavements de l'iris, lorsqu'ils sont tout récents, peuvent être réduits au moyen de la spatule en caoutchouc, sinon on aura soin, lorsqu'il s'agit d'un prolapsus central, de l'attirer vers soi avant de le couper, afin que l'élasticité propre de l'iris contribue à faire rentrer le restant de l'iris dans la chambre antérieure de façon à éviter la formation d'un leucome adhérent. Nous avons exposé (p. 201) comment il faut se comporter avec des prolnpsus iridiens de petites dimensions et situés périphériquement. On s'abstiendra d'autant plus de toucher à pareil prolapsus, si la plaie n'est pas récente et ne s'est pas limitée au bord de la cornée, mais empiète vers la région du corps ciliaire. Ici il faut considérer que toute traction sur la partie enclavée

sera suivie d'une perte de corps vitré, qui indubitablement accentuera encore davantage la complication si fâcheuse d'une subluxation du cristallin.

En ce qui concerne le traitement direct ^ une condition, sans laquelle il n'y a pas de guérison rapide pour les blessures de la cornée, est le repos complet de l'organe affecté. Ainsi, dans le cas de blessure sans complication, on se contentera d'instiller dans l'œil quelques gouttes d'une solution de pilocarpine, puis on appliquera le bandeau compressif et l'on prescrira au malade un repos complet. Pour de vastes érosions de la cornée produites par le frottement d'un volumineux corps étranger contre l'œil, la sensibilité étant alors telle que même le repos sous le bandeau ne délivre pas le blessé du douloureux contact des paupières avec la cornée érodée, j'ai récemment fait usage, pendant plusieurs jours, d'une coque de verre très mince interposée entre les paupières, que le malade garde jusqu'à ce que la couche épithéliale soit reconstituée.

Il va sans dire que toutes les plaies avec procidence de l'iris, par conséquent qui menacent de se compliquer d'un excès de tension intra-oculaire, seront soumises au traitement persévérant avec les myotiques, de préférence la pilocarpine.

On se croit quelquefois obligé, pendant les jours qui suivent celui où la cornée a été blessée, de recourir à l'emploi des compresses froides ou glacées. Mais en se servant, en pareil cas, des solutions antiseptiques, qu'on n'en abuse pas et qu'on se garde bien d'en trop prolonger l'application : elle ne peut que retarder la guérison une fois qu'elle a réussi à prévenir une inflammation excessive. On prescrira le calomel et les frictions mercurielles, si la blessure fait craindre une suppuration partielle de la cornée. Si la maladie s'achemine manifestement vers cette terminaison, c'est encore par l'emploi du pansement borico-salicylique humide avec irrigation continue ou avec des compresses chaudes et continues de cette même solution, qu'on arrivera le plus facilement à arrêter et à limiter la suppuration du tissu cornéen.

Lorsque la blessure de la cornée est très étendue en surface, mais ne comprend qu'une petite partie de l'épaisseur de cette membrane, on doit prendre soin d'enlever le mince lambeau détaché de la cornée, car il tombe forcément en sphacèleet retarde ainsi la guérison. Si, au contraire, la plaie embrasse toute l'épaisseur de la cornée, et si elle ouvre ainsi la chambre antérieure dans une large étendue, en sorte que le cristallin fasse hernie, on devra pratiquer l'extraction de ce dernier. On aura alors soin de procéder à une réunion exacte des lèvres de la plaie au moyen de sutures (voy. p. 204-).

Quand la blessure a compris le cristallin, la lésion peut suivre une marche différente, selon que la capsule a été plus ou moins blessée. Ainsi on observe des cas où une petite ouverture de la capsule s'oblitère et ne donne lieu qu'à une opacification limitée et même susceptible de diminuer avec le temps. Si l'ouverture est plus étendue, il survient un gonflement considérable des masses corticales, qui, en s'accroissant de volume, augmentent la déchirure de la capsule. Aussitôt que des douleurs ciliaires intenses, une injection pé-

rikératique prononcée, enfin un léger chémosis prouvent que l'irritation et la pression intra-oculaire augmentent d'une manière inquiétante, on fait sortir le cristallin ramolli par l'extraction linéaire simple ou combinée à l'iridectomie. En pareil cas, nos confrères anglais recommandent la succion, lorsqu'il s'agit d'individus jeunes.

Les brûlures de la cornée sont le plus souvent dues au contact d'agents chimiques, tels que la chaux, les acides minéraux, elc, ou d'un corps porté aune température élevée, par exemple d'un cigare, d'un liquide chaud, d'un métal en fusion, etc. Entre toutes ces brûlures, les plus dangereuses sont celles que fait la chaux, car elles entraînent souvent une suppuration étendue et laissent des opacités qui ne se dissipent que très difficilement. Quant à l'action passagère sur l'œil d'une chaleur brûlante très rapprochée, comme celle des flammes, elle peut amener très facilement, outre la destruction de la cornée, la suppuration du globe oculaire tout entier.

Dans le traitement, il faut s'occuper d'extraire minutieusement toutes les particules nuisibles qui ont pu rester dans le sac conjonctival et à la surface de la cornée. Dans les premiers jours, on appliquera des compresses froides ou glacées pour prévenir une réaction trop violente, ajoutant les antiseptiques usuels ou de faibles solutions alcalines (eau de Vichy), lorsqu'il s'agit de brûlures, actuellement si communes, avec l'acide sulfurique. Peu de jours après l'emploi des antiphlogistiques, ou immédiatement, si l'accident date de quelques jours, on aura recours au pansement borico-salicylique humide avec irrigation continue froide ou chaude, suivant le laps de temps écoulé après l'accident, médication très favorable à l'élimination des parties détruites et à la réparation du tissu.

On trouve très fréquemment des corps étrangers implantés dans la cornée, ce qui s'explique par le nombre considérable de personnes qui sont exposées par leur état à de tels accidents. Ces lésions sont d'autant plus graves que le corps étranger a pénétré plus profondément et qu'il a produit une blessure plus étendue. Ainsi on voit dans la cornée des particules, des matières les plus diverses, qui peuvent y séjourner assez longtemps pour en imposer au médecin et le faire songer à une pustule ou à un gonflement partiel produit par une suppuration localisée. Il est fort rare qu'à la suite de l'inflammation des parties du tissu cornéen qui entourent le corps étranger, ce dernier s'enkyste et se fixe définitivement dans la cornée.

De petits morceaux de fer, des grains de poudre, des parcelles de charbon, des éclats de pierre ou de verre, peuvent s'implanter fort avant dans la cornée, et s'ils sont portés, lorsqu'ils pénètrent, à une température élevée, la blessure qu'ils causent se complique de la brûlure des parties voisines. C'est alors qu'il survient une suppuration circonscrite, qui dégage peu à peu le corps étranger et l'élimine s'il n'est pas trop profondément situé. Dans ce dernier cas, le malade risque de voir la cornée se perforer et le corps étranger tomber dans la chambre antérieure, soit spontanément, soit à la première tentative qu'on fait dans le but de l'enlever.

Souvent, le corps étranger implanté dans l'épaisseur de la cornée proémine à peine à la surface de cette membrane. Aussi, dans les commencements, le malade n'accuse Ml presque pas de gêne; dans d'autres cas, la présence du corps étranger se fait sentir tout d'abord par suite de la saillie qu'il fait et du frottement qu'il exerce contre les paupières ; la sensation qu'il provoque persiste même après l'extraction du corps étranger jusqu'à ce que la couche épithéliale soit réparée dans le point blessé. Cette sensibilité disparaît dès qu'on interpose une coque de verre entre l'œil et les paupières, ce qui permet aux ouvriers de retourner sans autre pansement à leur travail.

L'injection périkératique est le premier signe qui révèle l'accident dont nous nous occupons. En effet, le sac conjonctival n'y participe pas, et les fonctions de l'iris ne sont pas troublées. Pour préciser le siège de la lésion, on se guide sur le point où l'injection périkératique est le plus accusée, on fait miroiter la cornée et l'on se sert avec beaucoup de fruit de l'éclairage oblique (voy. Loring). C'est en procédant ainsi qu'on découvre facilement les moindres éraillures de la couche épithéliale, la présence des corps étrangers les plus petits, en se rendant compte de la profondeur à laquelle ils sont situés.

Traitement. — Lorsqu'il s'agit d'une contusion simple ou d'une blessure légère et superficielle de la cornée, l'application d'un bandeau compressif, l'emploi de la coque transparente et l'instillation d'une solution de pilocarpiae feront en peu de temps disparaître les phénomènes d'irritation.

Quoiqu'il soit très aisé d'enlever des corps étrangers implantés à la surface de la cornée, on peut rencontrer de très grandes difficultés, s'il s'agit d'en extraire qui se trouvent, au contraire, dans les couches profondes. Dans le premier cas, il suffit d'appuyer la tête du malade contre le dos d'une chaise ou contre un mur, d'écarter les paupières avec le pouce et l'index de la main gauche, et de fixer le globe en exerçant sur lui unepression modérée à travers les paupières éloignées l'une de l'autre, puis d'extraire les corps étrangers à l'aide d'une aiguille à cataracte (ou mieux encore d'une petite gouge), d'une simple spatule ou d'une curette de Daviel.

Si l'on rencontre des malades chez lesquels le moindre attouchement provoque une excitation telle qu'il leur soit impossible de tenir l'œil immobile, nous conseillons de se servir de l'écarleur à ressort et de la pince à griffes pour fixer le globe. On sera même quelquefois obligé, comme pour les enfants, d'employer le chloroforme.

Le corps étranger doit être enlevé dans sa totalité, et il est nécessaire, pour faire cesser le plus tôt possible l'irritation, de débarrasser la petite cavité produite par le corps étranger du tissu brûlé et mortifié, de couleur brunâtre qui la tapisse. L'enlèvement de cet anneau est sensiblement facilité, si l'irrit dion traumat.ique date de quelques jours. Immédiatement après l'accident, la cupule de tissu brûlé adhère solidement, mais néanmoins elle doit être enlevée tout de suite, afin d'obtenir sous le bandeau et le pansement antiseptique, ou sous notre coque, une guérison plus rapide.

Lorsqu'une parcelle de pierre ou de métal se trouve implantée assez profoudément dans la cornée pour faire craindre qu'elle ne tombe dans la chambre antérieure par suite des manœuvres exercées pour l'enlever, on peut, si elle proémine assez, tâcher de la saisir avec des pinces fines. Ce mode d'extraction est toujours périlleux, car on risque de pousser plus avant la particub^ nuisible. Pour éviter cet accident, il faut enfoncer derrière le corps étranger une aiguille k paracentèse qui l'empêche d'obéir aux impulsions qu'on pourrait lui donner. Il est nécessaire de calculer avec soin l'épaisseur de la cornée et la profondeur à laquelle est implanté le corps étranger, pour éviter de heurter ce dernier avec la pointe de l'aiguille. En même temps, on essayera de pénétrer très obliquement dans la chambre antérieure pour empêcher la sortie de l'humeur aqueuse, qui serait immédiatement suivie de la projection du cristallin contre la pointe de l'instrument, si celui-ci avait pénétré directement en face du champ pupillaire. Une fois le corps étranger ainsi fixé, on peut l'enlever à l'aide d'une aiguille à cataracte, ou, s'il oppose trop de résistance, tailler avec le couteau à cataracte un petit lambeau qui le comprenne. Aussitôt après, on instille une solution d'ésérine, et l'on applique pendant (juelques heures des compresses froides ou immédiatement la coque de verre ou le bandeau compressif.

Toutes les tentatives d'extraction de corps étrangers si profondément implantés qu'on a à redouter, pendant les manœuvres d'extraction, de les voir tomber dans la chambre antérieure, ne doivent pas être faites sans avoir préalablement soumis l'œil à l'action énergique des myotiques, afin de pouvoir tout de suite procéder à l'enlèvement de ce corps en ouvrant la chambre antérieure.

Une perte de substance plus considérable produite pendant ces manœuvres d'extraction aux dépens de la cornée exigerait des soins bien plus minutieux : un repos absolu, l'emploi continu de la pilocarpine, et le bandeau compressil deviendraient nécessaires. Il est surprenant qu'avec toutes les précautions de l'antisepticisme dont on se sert pour les opérations, le malade guérisse hien plus vite qu'il n'arrive pour les blessures chirurgicales. Aussi est-on porté à croire que l'agitation du malade pendant qu'on l'opère, un manque de soin de propreté des instruments employés ne sont pas sans avoir une fâcheuse influence et entravent ainsi parfois la guérison.

Chez les sujets âgés et faibles, il faut quelquefois, dans le traitement des blessures de la cornée, avoir recours aux stimulants, à l'emploi des compresses chaudes, afin d'empêcher les progrès d'une kératite ulcéreuse provoquée par la présence passagère d'un corps étranger dans la cornée.

Les piqûres et les contusions de la cornée n'exigent pas d'autre traitement que celui que nous venons d'indiquer. Pour ce qui est des ruptures de la cornée, nous les décrirons dans l'article suivant conjointement avec les ruplures de la sclérotique dont elles se compliquent fréquemment.

DE WECKER. —

RUPTURES DE LA CORiNÉE.

ARTICLE VIII

RUPTURES DE LA CORNÉE ET DE LA SCLÉROTIQUE. LÉSIONS ET CORPS ÉTRANGERS DE LA CONJONCTIVE ET DE LA SCLÉROTIQUE

Les enveloppes de l'œil peuvent se rompre en un point autre que celui sur lequel a agi la force propulsive ou contondante. Ces ruptures sont donc absolument différentes des déchirures intéressant les parties des membranes oculaires sur lesquelles une action vulnérante a directement agi.

Les ruptures peuvent atteindre toutes les enveloppes de l'œil ou n'en comprendre qu'une seule. Ainsi, nous voyons se produire des ruptures scléro-cornéennes qui intéressent à la fois le corps ciliaire, nous observons de simples ruptures sclérales, sans que la choroïde se trouve lésée au même endroit, de même que nous rencontrons des déchirures de la choroïde et de la rétine sans que la sclérotique y participe.

Les effets si divers des violences exercées contre le globe de l'œil varient^ non seulement suivant le degré de la force qui a agi sur le globe oculaire^ mais aussi surtout suivant le déplacement que cet organe a subi et l'obstacle que lui a opposé, dans ce déplacement, son entourage osseux.

Les ruptures simples de la cornée, qui n'intéressent que cette membrane même et s'arrêtent plus ou moins près du bord cornéen, sont relativement rares, nous ne les avons observées que dans deux circonstances particulières ; 1° lorsqu'un violent coup de poing a été appliqué sur la région orbitaire, de telle façon que l'action propulsive a eu pour effet de projeter le globe oculaire en arrière et contre la paroi interne de l'orbite, en ayant pour résultat d'aplatir le globe de l'œil en le contondant ; 2" lorsque dans un but sauvage de faire éclater (crever) l'œil, le pouce a été dans une rixe violemment introduit entre la paroi interne de l'orbite et le globe oculaire.

Ces ruptures de la cornée nécessitent une violence très forte qui a habituellement pour effet de rompre les parois de l'œil au delà du bord scléro-cornéen. Il faut encore que la violence exercée contre l'œil ait eu une action plus ou moins contondante.

Au contraire , lorsque le globe oculaire a été simplement projeté contre Tune des parois de l'orbite et ne s'est trouvé que faiblement comprimé, on voit bien plus souvent éclater la sclérotique dans ses parties antérieures les moins résistantes, c'est-à-dire avant et entre l'insertion des muscles droits. Un point de prédilection est la région située immédiatement entre l'insertion du droit supérieur et du droit interne. Ordinairement aussi, la projection du globe oculaire a eu lieu contre la paroi supéro-interne de l'orbite. Le coup a été porté de bas en haut, et de dehors en dedans.

Lorsque la violence n'a même pas pu agir par contre-coup, qu'il n'y a eu qu*un simple ébranlement violent du globe oculaire par une force qui a

exercé son action sur l'entourage de l'œil, sans atteindre l'œil même, nous ne voyons jamais une déchirure autre que celle des membranes internes (choroïde, rétine, zonule, capsule cristallinienne).

Les ruptures de la sclérotique par projection du globe oculaire ont le plus souvent pour résultat de luxer le cristallin, ou même de le chasser complètement en dehors de l'œil, où il peut se loger sous la conjonctive non déchirée.

Habituellement les blessures qui intéressent la cornée et la sclérotique à la fois ont déterminé de si fortes lésions intra-oculaires, qu'on fait bien de s'abstenir de toute intervention chirurgicale, telle qu'ablaiion des parties herniées de l'iris, sutures, manœuvres auxquelles on ne manque souvent pas d'attribuer la perte de l'œil que le traumatisme a provoquée. On est d'autant plus autorisé à l'expectation, que je n'ai pas encore vu ces yeux, sur lesquels, après la sortie du cristallin et une ablation exacte des parties herniées, on avait, grâce aux sutures, obtenu rapidement une cicatrisation très satisfaisante, échapper aux attaques tardives et fort douloureuses du glaucome. Il en doit d'ailleurs être forcément ainsi, si l'on* considère que ces plaies, qui intéressent, sur une grande étendue, le bord scléro-cornéen, ne se cicatrisent qu'avec une adhérence étendue de l'iris au canal de Fontana et une rétraction notable du tissu trabéculaire péricornéen.

Il est donc préférable, dans le cas d'absence complète de toute perception lumineuse, lorsqu'une grande partie du corps vitré a suivi la sortie du cristallin et a été remplacée par des hémorrhagies intra-oculaires très abondantes, compliquées parfois de décollement choroïdien, de procéder de suite à l'énucléation de l'œil, afin d'éviter au blessé une guérison longue et pénible et qui sera terminée encore assez souvent par l'énucléation, lorsque les menaces d'une inflammation sympathique auront enfin vaincu la résistance du blessé récalcitrant. Dans le cas où il ne se résigne pas à ce sage parti, on se contente du pansement contentif avec la ouate salicylée constamment imprégnée d'une solution boratée concentrée, ainsi que des instillations d'ésérine et de pilocarpine, afin d'éviter autant que possible la cicatrisation cystoïde.

Est-on appelé à soigner des ruptures sclérales ou scléro-cornéennes qui datent de quelque temps où un staphylôme ciliaire s'est développé et pour lesquelles le malade ne consent pas à l'énucléation, enfin une conservation partielle de la vision s'oppose-t-elle à cette opération? Alors, j'ai avec le meilleur résultat opéré sur toute la moitié du globe oculaire où siégeait l'ancienne rupture, le dépouillement de son tissu cicatriciel et des nerfs ciliaires. A cet effet je dégage la conjonctive près du bord de la cornée et au-dessus de l'ancienne rupture sclérale. Saisissant le muscle droit le plus proche de la cicatrice sclérale (habituellement le supérieur ou l'interne) dans mon double crochet, je place, à travers le tendon de ce muscle, un simple fil (muni d'une seule aiguille), qui me sert à ramener le muscle, après le dégagement cicatriciel et la névrotoniie ciliaire à son ancienne insertion et à fermer à la fois la plaie conjonctivale. Le muscle une fois détaché, on a soin de raser avec

des ciseaux mousses tout le tissu cicatriciel et tout le tissu cellulaire dans une moitié du globe oculaire. Pour me faciliter ce dégagement et l'abrasion des nerfs ciliaires, je prends le nerf optique sur le grand crochet à strabisme et je renverse fortement le globe oculaire en dehors. Cette abrasion cicatricielle et nerveuse terminée, on ferme la plaie, en prenant, au-dessus et audessous de la plaie conjonctivale qui longe la cornée, un pont conjonctival dans la suture. Une rapide cicatrisation avec aiîaissement de l'ectasie et cessation des douleurs est le résultat presque constant de cette intervention.

Faut-il intervenir dans les cas de simples ruptures scléroticales? Evidem- Luent non, si la conjonctive recouvre la plaie et ne laisse échapper le cristallin luxé. On n'intervient que lorsque la blessure a eu lieu depuis assez longtemps pour qu'on puisse considérer la plaie sclérale comme suffisamment solide, afin de ne pas s'exposer à une nouvelle hernie du corps vitré.

S'agit-il d'un cas de rupture de la sclérotique avec déchirure de la conjonctive? On ne tentera la réunion de la plaie que lorsque les lèvres en seront sensiblement écartées et qu'on croira avoir l'assurance que les manoeuvres nécessaires à la réunion ne détermineront ni une nouvelle sortie du corps vitré, ni une nouvelle hémorrhagie intra-oculaire.

Seules^, de larges incisions de la sclérotique faites avec un instrument tranchant, un éclat de verre, peuvent avantageusement être réunies, immédiatement après l'accident, par quelques sutures de catgut ou de soie fine et désinfectée. Pour de petites incisions entre les lèvres desquelles le corps vitré fait simplement hernie, je m'abstiens (1) de la suture, afin d'éviter la sortie toujours fâcheuse du corps vitré.

Incontestablement ces plaies même assez étendues se cicatrisent, par suite d'une bonne coaptation, très rapidement; mais il faut tenir compte aussi de la rétraction cicatricielle et du décollement du corps vitré produit pendant qu'une partie de ce milieu s'est échappé. La cicatrice rétractée de la partie du corps vitré même qui ne s'est pas échappé de l'œil détermine fatalement dans un espace de temps plus ou moins éloigné (3 à 9 mois), un décollement de la rétine, la vue qu'on se flattait d'avoir partiellement conservée se perd ordinairement.

Le dégagement cicatriciel avec névrotomie ciliaire partielle (abrasion cicatriso-ciliaire) est dans toutes ces circonstances formellement indiqué, si le malade accuse des douleurs ou si une irradiation sympathique menace de se produire et que le blessé recule devant l'énucléation.

Les brûlures qui agissent profondément détruisent à la fois la muqueuse €t une partie ou même la totalité de la trame fibreuse de la sclérotique. Parmi ies agents chimiques capables de provoquer ces lésions de la conjonctive et de la sclérotique, nous aurons à citer les corps alcalins, la chaux, la potasse, la cendre, etc., ou les corps acides, l'acide sulfurique, l'acide acétique, etc. Le contact même très passager de ces agents provoque le plus souvent des

<1) Voyez l'observation in Thérapeutique oculaire, p. 239.

cautérisations profondes, suivies (rulcérations avec rétrécissement considérable de la muqueuse. Elles sont non seulement funestes pour la conjonctive, mais aussi pour la sclérotique et souvent entravent notablement la nutrition de la cornée. Sous ce rappori, il faut mentionner particulièrement les brûlures avec l'acide sulfurique dont on a si souvent, dans ces derniers temps, fait un emploi criminel. Consécutivement à ces brûlures, on voit parfois la sclérotique se sphacéler sur une large étendue et la phthisie suivre une large ouverture que laisse le détachement de l'eschare.

Les agents chimiques, tels que les alcalis, peuvent aussi causer des lésions très graves. Nous trouvons surtout après les brûlures par la chaux, qui sont relativement assez fréquentes, que la conjonctive présente tous les symptômes d'une diphthérite partielle bien prononcée. Les parties atteintes par Tagent chimique forment des plaques blanchâtres, épaissies et soulevées, au-dessus du niveau de la muqueuse. Souvent ces plaques sont couvertes de petits filaments composés de fibrine coagulée par l'aclion de la chaux. Ces brûlures, suivies d'un bourgeonnement considérable de la muqueuse, sont d'autant plus à craindre, qu'elles ont eu lieu sur une plus grande étendue, parce qu'alors, non seulement la cornée peut en soutîrir comme dans la diphthérite, mais encore parce que les suites de la cicatrisation sont funestes pour l'œil. Un symblépharon sera le résultat presque inévitable d'une destruction des couches des deux feuillets de la muqueuse qui se trouvent en contact. Dans d'autres cas, si les bords des paupières ont été atteints, iis pourront se réunir et former un ankyloblépharon d'une étendue plus ou moins grande.

Immédiatement après que l'accident a eu lieu, on tâche d'éliminer, autant que possible, l'agent chimique du sac conjonclival, soit par des injections avec du lait ou, si l'on ne peut pas en avoir assez tôt, avec de l'eau tiède (eau de Yicliy). Nous rejetons les instillations d'huile dans les yeux : dans presque tous les manuels, on trouve ce moyen recommandé, comme capable de calmer et d'adoucir les suites immédiates de la brûlure. Il n'y a pas d'à gent aussi irritant et aussi douloureux pour la conjonctive que 1 huile, même la plus pure.

On conseille aux malades, après un nettoyage minutieux des yeux, de se tenir calmes et d'appliquer constamment des compresses glacées. Ces compresses seront remplacées deux ou trois jours après l'accident par des compresses chaudes qui facilitent sensiblement l'élimination des eschares et accélèrent la guérison. A l'époque de la guérison, l'attention du médecin doit se porter sur un point essentiel, c'est de prévenir autant que possible la formation d'un symblépharon ou d'un ankyloblépharon. Dans ce but, on pourra être obligé d'appliquer un appareil composé de bandelettes de diachylon pour produire un ectropion passager, afin de s'opposer à la réunion anormale de la conjonctive palpébrale avec celle du globe oculaire. Dans une autre série de cas où les brûlures ont eu lieu sur une étendue très grande, on pourra avoir recours, pendant la période de la cicatrisation, à l'emploi d'une coque de verre transparent ou encore à un moule très mince de plomb, qui,

m DE WEGKER. — RUPTURES DE LA CORNÉE.

interposé entre les paupières et le globe, s'opposera à la formation d'un syinblépharon.

Il faut convenir que le médecin se trouve ici en présence de difficultés quelquefois insurmontables. Néanmoins on tâchera de gagner du terrain entre les paupières et le globe, car on connaît les difficultés qu'oppose à la guérison le symblépharon, une fois développé.

Dans les cas d'ankyloblépharon non compliqué d'une réunion anormale de la conjonctive palpébrale avec le globe, on n'aura qu'à diviser la réunion des paupières et à tenir, pendant la cicatrisation, la paupière inférieure dans un certain degré d'ectropion.

Parmi les corps étrangers qui s'implantent dans la conjonctive et la sclérotique à la fois et dont la force de propulsion n'a pas été suffisante pour perforer ces membranes, il faut citer principalement les éclats de métaux et les grains de poudre. La conduite que doit tenir le praticien en présence de ces lésions sera différente, suivant qu'il est appelé immédiatement, ou qu'il n'est consulté qu'un certain temps après l'accident, alors que la plaie conjonctivale se trouve déjà cicatrisée. Dans le premier cas nous essayons autant que possible d'extraire les parcelles métalliques et les grains de poudre ; au contraire, nous nous abstenons de toute intervention si la qualité chimique du fragment métallique rend son séjour inoffensif pour le blessé et que celui-ci n'accuse aucune gêne. De même, l'abstention doit être la conduite à tenir pour des tatouages produits par des grains de poudre. A part que le raclage de grains très profondément implantés offre certains dangers, surtout au-devant de la région du corps ciliaire, on est forcé, dans la plupart des cas, de n'enlever que partiellement la poudre et de laisser une tache moins foncée, il est vrai, mais ordinairement plus étendue.

Il est bien entendu qu'on procède à l'enlèvement de tout corps étranger simplement implanté dans la conjonctive.

Il ne faut pas croire que l'introduction des corps étrangers dans le sac conjonctival provoque nécessairement une vive réaction. Très souvent la poussée inflammatoire manque, surtout si le corps étranger s'est logé entre les plis du cul-de-sac (1). Un corps étranger peut séjourner dans le cul-de-sac supérieur pendant très longtemps et ne manifester sa présence qu'en causant

(1) J'ai rapporté, dans ma Thérapeutique oculaire, le fait suivant : «11 y a une douzaine d'années, un malade se présente dans mon cabinet, me disant qu'au moment de traverser le boulevard, une très grosse mouche lui était entrée dans l'œil droit et qu'il avait ressenti sur le globe de l'œil un véritable choc. Je trouvai l'œil assez irrité, larmoyant et fis l'examen à plusieurs reprises en renversant la paupière supérieure, mais je négligeai de faire, avec la curette ou le stylet, un balayage du cul-de-sac supérieur. Je ne découvris rien et attribuai l'irritation de l'œil au choc qui avait été assez violent ; enfin, je renvoyai le malade, il revint le lendemain et, en renversant de nouveau les paupières, je vis apparaître, près de l'extrémité interne du tarse, un myocéphale du plus gros volume. Je retirai alors une énorme mouche emprisonnée dans le cul-de-sac supérieur où elle avait échappé aux examens faits la veille, le malade, sous l'influence de l'irritation de l'œil, ayant serré très violemment les paupières. 11 me fallut entendre cette réflexion, d'ailleurs fort juste, que l'enlèvement de cette mouche, fait vingt-quatre heures plus tôt, aurait encore été accueilli avec plus de satisfaction de la part du malade. Mackenzie rapporte un cas assez semblable.

MALADIES DE LA CORiNÉE.

«ne irritation lente et chronique, traduite par un catarrhe ou une ophthalmie purulente chronique. En présence d'un pareil cas, on sera guidé dans son diagnostic par l'injection et l'hypertrophie partielles de la conjonctive du culde-sac, moins nettement dessinées, en général, sur le reste de la muqueuse jnalade. En écartant alors les plis de cette partie rouge et tuméfiée, on parviendra à extraire le corps étranger qui est d'un volume souvent surprenant.

Les corps étrangers volumineux les plus insouciamment portés sont encore de grands épis de blé recouverts de toutes sortes d'éléments parasitaires qu'on est forcé de désenchatonner, en quelque sorte, de la profondeur des épais bourgeons charnus qui les enveloppent dans le cul-de-sac conjonctival supérieur.

Il n'est pas rare de rencontrer des personnes qui ont porté des morceaux de bois, de paille, etc., de 1 à 3 centimètres de longueur. Après l'extraction du corps étranger, les désinfectants parviennent facilement à faire disparaître les symptômes inflammatoires de la muqueuse. Par contre il est bien rare d'observer les corps étrangers qui s'entourent, par suite d'inflammation, d'une membrane comparable à une capsule; ceux-ci peuvent être supportés sans gêne pendant un temps indéfini. Wardrop rapporte qu'un petit morceau de pierre (basalte) fut trouvé dans une capsule tout près de la sclérotique, dans le tissu sous-conjonctival, et que le malade l'avait porté pendant des années.

Quelquefois l'introduction d'un corps étranger dans le sac conjonctival est suivie d'une réaction fort vive. L'œil s'injecte aussitôt, un larmoiement considérable avec un blépharospasme et une photophobie des plus intenses se manifestent incessamment et le malade est tourmenté, à chaque mouvement de Tœil, par de fortes douleurs qui provoquent des mouvements convulsifs chez les enfants allant jusqu'à de véritables attaques épileptiformes (de Graefe)(l). Il s'agit, dans ces cas, d'éloigner le plus tôt possible le corps étranger, ce qui peut offrir bien des difficultés, surtout chez les enfants. Le blépharospasme est tel, qu'on est parfois obligé de recourir à l'emploi du chloroforme pour l'examen de l'œil.

On enlèvera le corps étranger en renversant les paupières séparément et en conseillant au malade de regarder du côté opposé à la paupière qu'on veut examiner. Pour bien mettre à jour le cul-de-sac supérieur, il faut légèrement presser le tarse sur le globe et dire au malade de regarder en bas. Généralement on trouve le corps étranger à une distance de 2 à 3 millimètres du bord de la paupière, et c'est par le frottement continuel exercé par lui sur la cornée et la conjonctive bulbaire, qu'il a pu provoquer cette série de symptômes d'irritation. Dans d'autres cas, ce n'est qu'en écartant soigneusement les plis du cul-de-sac supérieur ou inférieur qu'on parvient à découvrir le corps étranger et à en débarrasser le malade. Si l'on ne réussit pas à bien j écarter les plis du cul-de-sac supérieur, et qu'on y soupçonne l'existence

(1) Archiv. f. Ophtlialm., t. I, I, p. 440 et t. IV, 2, p. 184.

DE WEGKER. —

RUPTURES DE LA CORNÉE

d'un corps étranger, on l'explorera dans toute sa longueur avec la spatule en caoutchouc.

La plupart de ces corps étrangers adhèrent très peu à la conjonctive, de sorte qu'il est facile de les enlever avec un linge (le mouchoir du malade) ; s'ils adhèrent plus solidement, on les dégagera avec la curette de Daviel. S'il arrive qu'un corps étranger se soit implanté dans la muqueuse de manière à résister à la curette ou même à la traction d'une pince, on fera bien d'exciser le petit pli de la muqueuse où le corps se trouve contenu, une si petite perte de substance sera vite remplacée par la muqueuse attirée vers ce point.

Le plus souvent, après avoir enlevé le corps étranger, le blépharospasme, la photophobie et les douleurs se calment rapidement et les désinfectants suffisent pour faire disparaître tous les symptômes d'irritation.

Quelquefois des œufs d'insectes sont déposés dans le cul-de-sac conjonctival sans occasionner de désordres graves.

Comme preuve nous donnons les deux observations de Bouilliet {Ann. d'ocul., t. XV, p. 135) : «Le 24 juin 1844, je fus consulté par une jeune femme de la campagne qui se plaignait d'une vive inflammation de l'œil droit; cet organe était, en effet, très rouge, tuméfié et larmoyant. Ce désordre datait du 22 : le 23, elle avait consulté son chirurgien qui avait pratiqué une saignée qui ne produisit aucun effet. Une seconde évacuation sanguine fut proposée, mais la malade ne voulut pas s'y soumettre et vint me trouver. Sur la demande que je lui fis, si aucun coup n'avait pu déterminer le mal, elle me dit que le 22, vers neuf heures du matin, étant occupée à couper du seigle, elle avait ressenti un coup assez léger, à la vérité, dans l'œil, et qu'aussitôt elle avait commencé à souffrir. Je crus alors avoir affaire à un corps étranger et je me mis en devoir de m'en assurer. Après avoir écarté les paupières, j'aperçus un point blanchâtre; je l'enlevai et le mis sur l'ongle pour le faire voir à la malade. En le lui faisant remarquer, quel fut mon étonnement de voir ce corps en mouvement! Je l'examinai avec attention et je reconnus que c'était un petit ver. Me rappelant que certaines espèces de mouches déposent leurs larves sur diverses parties des animaux, je pensai que ce petit insecte n'était peut-être pas seul : je fis couler trois gouttes d'huile d'olive sur le globe de l'œil et je pus bientôt retirer dix vers successivement. Ces petits animaux se mouvaient avec une vitesse incroyable, ils étaient ronds, assez allongés et plus petits que ceux qui sont déposés par la grosse mouche sur les viandes : il y en avait dont la tête paraissait avoir un point noir, ceux-ci semblaient plus vigoureux que les autres.»

«Vers la fin du même mois de l'année 1845, une dame conduisit chez moi son fils âgé de dix à onze ans et qui se plaignait d'une vive démangeaison à l'œil depuis la veille, cette démangeaison était survenue tout à coup après le contact d'une mouche qui marqua à peine un temps d'arrêt sur l'organe. Cette fois, le malade étant sûr qu'un insecte l'avait touché, j'examinai attentivement et je découvris de petits vers tout au fond de la paupière supérieure : j'employai le même procédé que la première fois et je retirai six vers. Je crus avoir fini; lenfant s'en alla sans souffrir. Comme on parla de ce fait comme de quelque chose d'extraordinaire, un médecin eut l'occasion de voir l'enfant et, examinant l'œil, il aperçut d'autres vers ; il me le renvoya aussitôt et j'enlevai encore deux vers. Depuis lors, l'enfant est bien guéri et n'a plus rien ressenti à l'œil.»

Pareilles observations doivent être fréquentes dans les pays orientaux où les mouches sont accueillies d'une façon assez indifférente par les indigents lorsqu'elles se posent sur leurs paupières malades.

Les maladies de la sclérotique feront suite à celles de la choroïde.

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TRACTUS UVÉAL

ANATOMIE Par a. JIWANOFFCi

La tunica vasculosa, ou tunica uvea, constitue le revêtement interne de la sclérotique, en s'intercalant entre celle-ci et la rétine. Ala distance de 1 millim. du bord de la cornée elle se replie à pic par rapport à l'axe oculaire pour s'adosser à la surface du cristallin et former avec cette partie repliée verticalement la paroi postérieure de la chambre antérieure.

La partie postérieure de la T. vasculosa, qui revêt la sclérotique, est désignée comme membrane vasculaire ou choroïde; la partie antérieure, visible déjà pendant la vie, derrière la cornée transparente, et munie d'une ouverture, la pupille, s'appelle iris.

Les deux membranes portent ensemble le nom tunica vasculosa, pour la raison que toutes deux renferment un très grand nombre de vaisseaux et que les vaisseaux se trouvent en communication la plus directe. On a donné la seconde dénomination de « tunica uvea » à la choroïde et à l'iris à cause d'une ressemblance lointaine avec la pelure d'un grain de raisin noir, dont le trou formé par la pupille, correspondrait à l'insertion de la queue (Brûcke) (2), pourtant beaucoup d'anatoraistes désignent actuellement par le nom à'uvea, en particulier la couche de pigment qui recouvre la face postérieure de l'iris.

§ 1. La choroïde représente une mince enveloppe très vasculaire (d'une épaisseur de 0,08-0,16 millim.) qui se rattache plus particulièrement en

(1) Notre illustre confrère m'avait adressé, peu de temps avant sa mort, par lettre datée de Merane (Tyrol) du 12 juin 1879 les modifications qu'il voulait apporter à son travail. Voici le passage de sa lettre concernant ces changements : «Vous aurez la bonté d'effacer de l'ancien travail (Graefe-Ssemisch) les trois pages à partir des mots p. 267 (ligne 20). « An der choroidea unterscheidet man gewohnlich » jusqu'aux mots p. 270 (ligne 12) « sondern auch ihren Ort. » A la place de cette partie, je vous prie d'intercaler la traduction de mon manuscrit. J'ajoute un dessin représentant les cellules de la choroïde que vous voudrez bien, si possible, ajouter aussi. Je vous prie de séparer complètement dans l'édition française mon travail de celui de M. Arnold avec lequel il n'a aucun rapport. Nous nous sommes scrupuleusement conformé aux désirs de notre regretté ami. (De W.)

(2) Anatom. Beschreibung des menschlichen Augapfels. 1847, p. 2.

242 IVVANOFF. — ANATOMIE MICROSCOPIQUE.

deux endroits avec la sclérotique: en arrière, près de l'entrée du nert optique, là où ses couches les plus internes se transforment en un anneau qui embrasse la masse du nerf optique émergent, anneau d'où partent quelques minces fibres pour pénétrer dans le nerf même (H. Mûller) (2) ; en avant au lieu de transition de la sclérotique en cornée (constituant le tendon annulaire du muscle cilaire). A part cela ces deux membranes se trouvent attachées par les artères et les nerfs, qui perforent la sclérotique pour se rendre à la choroïde, ainsi que par les veines qui prennent le chemin inverse.

La surface externe, dirigée vers la sclérotique et colorée en brun, est d'aspect fibrillaire; en avant, au point de jonction de la choroïde et de la sclérotique, se voit un épaisissement en anneau grisâtre, delà largeur de 3-4 millim. qui contourne la partie antérieure de la membrane vasculaire, c'est le muscle ciliaire.

Depuis longtemps, cette partie antérieure de la choroïde porte déjà une autre dénomination. Ainsi Versai l'appelle tunica cUiaris; plus tard, les anatomistes distinguent de cette T. ciliaris, une pars plicata et non plicata. Le premier qui a déssigné cette partie de la choroïde comme corpus ciliaris est Falopius. Henle n'appelle ainsi que la partie la plus antérieure qui comprend les processus ciliaires et le muscle; il nomme orbiculus ciliains la partie située entre Vora serrata et le corps ciliaire, sans prétendre pour cela qu'on puisse tracer une limite exacte entre corpus et orbiculus ciliaris. Lusckka décrit sous le nom de corona ciliaris cette portion de choroïde qui, rattachée à la zonula Zinnii, s'étend de Vora se/rato jusqu'au delà du bord du cristallin; il appelle le muscle ciliaire annulus ciliaris. Nous pensons que pour mieux s'entendre en terminologie, il serait utile de s'arrêter une bonne fois à une désignation précise, même si celle-ci ne répondait pas au desideratum, de comprendre en elle toutes ces propriétés anatomiques. Nous choisissons la dénomination de corps ciliaire {corpus ciliaris), non parce que nous la considérons comme la meilleure, mais parce qu'elle se trouve la plus répandue, c'est dans ce sens que KœlUker l'a aussi donnée dans son manuel, ainsi que//. MïiUer, qui se sert constamment dans tous ses travaux du nom de corpus ciliaris.

La surface interne de la choroïde, dirigée vers la rétine n'est psqu'à Vora serrata que très faiblement attachée à cette membrane, cependant elle y adhère encore de telle façon que, dans la plupart des cas, en voulant la détacher, toute la couche externe de la rétine (à savoir la couche d'épithélium pigmenté) reste fixée à la choroïde, ce qui a fait attribuer à celle-ci cette couche épithéliale. A partir de Vora serrata ces membranes se rattachent encore plus intimement, attendu qu'à partir de là, la couche épithéliale s'accroît sensiblement comme lien de rattachement entre la portion ciliaire de la rétine et la choroïde. C'est pour cette raison aussi qu'on ne réussit pas, ou du moins imparfaitement, à détacher la rétine de la choroïde. Après avoir enlevé le pigment, la surface interne de la choroïde se montre jusque vers Vora serrata absolument lisse, de couleur grisâtre. A partir de Vora serrata cette surface interne devient rugueuse, présentant une série d'élevures en sens méridional séparées les unes des autres par de profonds interstices. Ce sont ce qu'on appelle les processus ciliaires.

Les processus ciliaires au nombre de 70-80 ont l'aspect d'une collerette régulièrement plissée, et en se soulevant progressivement ils finissent par

TRACTUS UVÉAL. 243

atteindre avec leurs replis le bord ciliaire de l'iris. Leur surface interne se trouve en entier, même dans les replis, recouverte jusqu'à la limite antérieure (l'une épaisse couche de pigment et de cellules de la portion ciliaire de la l'étine (pars ciliaris retinœ).

La partie antérieure de la choroïde et Vora serrata portent conjointement aveclesprocessusciliairesetle musdale nom de corpus ciliare, corps ciliaire.

La trame essentielle de la choroïde se trouve constituée par des vaisseaux; voici aussi la raison pour laquelle dès l'antiquité on lui a attribué un rôle important dans la nutrition de l'œil. Cette richesse en vaisseaux est aussi la cause sans doute de la part notable que cette membrane prend aux divers processus morbides intra-oculaires.

Une autre partie essentielle pour la fonction de l'œil que contient cette membrane est constituée par les fibres musculaires lisses que renferme en majeure partie le corpus ciliaris, mais qui ne font pas défaut non plus dans la partie postérieure de la choroïde.

Enfin la membrane vasculaire est aussi très riche en nerfs.

Tous ces éléments sont réunis par un stroma qui se caractérise par le très grand nombre de cellules pigmentaires étoilées qu'il renferme.

On distinguait, il n'y a pas longtemps, les cinq couches suivantes : la couche pigmentaire, la membrane vitreuse, la membrane chorio-capillaire, la couche des gros vaisseaux et enfin la membrane supra-choroïde a. La couche pigmentaire doit à cause de son origine (elle émane de la lamelle externe de la vésicule oculaire secondaire) être attribuée à la rétine, de manière qu'il ne reste que quatre couches choroïdiennes. Dans ces derniers temps on a ajouté à ces quatre couches une nouvelle qui se trouve située entre la membrane chorio-capillaire et la couche des gros vaisseaux. Cette couche a été décrite par Sattler (1). Lœwei^) la désigne sous le nom de zone intervasculairey stratum intervasculare choroïdeœ, attendu qu'elle se trouve placée entre la couche des gros vaisseaux, stratum vasculosum (Lœwe), et la couche de capillaires. C'est en nous tenant à ces cinq couches que nous décrirons le stroma de la choroïde. Les muscles et les nerfs seront décrits à part; de même il sera consacré un chapitre pour les vaisseaux.

1) La lame vitreuse, Lamina vitrea (F, Arnold) (3), lame elastiqne {Kœlliker) (4), membrane basale (Henle) (5), a été décrite pour la première fois par Bruch (6) et appelée par lui membrana pigmenti. Elle se présente dans sa partie postérieure (presque à Vora serrata) comme une très mince enveloppe (0,0006-0,0008'"'"), en apparence sans structure propre ou fai-

(1) Arch. f. Ophthalm, t. XXII, % 1—100. Ueber den feineren Bau der Choroïdea.

(2) Arch. f. microscopische Anatomie, t. X, V, 4, Beitriige zur Anatomie de Auges.

(3) Anatomie II, p. 1030

(4) Handbuch der Gewebslehre, 1867, p. 661.

(5) Handbuch der systematischen Anatomie des Menchen, 1866, II B., p. 620.

(6) Korniges Pigment, 1844.

2U IWANOFF. — ANATOMIE MICROSCOPIQUE.

blement fibrillaire {Kôlliker), qui se trouve intimement unie au stroma de la choroïde. La surface, qui est dirigée vers l'épithèle pigmenteuse, est jusque vers Yora serrata absolument lisse, tandis que l'externe, tournée vers la membrane chorio-capillaire, présente un aspect fibrillaire. Cette difFérence résulte de ce que la membrane vitreuse se compose de deux lamelles (Satt- 1er), d'une interne sans structure et d'une externe un peu plus épaisse qui présente une structure particulière. Sous le microscope et à un fort grossissement, on y découvre un réseau épais de fibres très ténues. On ne peut distinguer à ces fibres d'embranchements, ni d'un côté ni de l'autre. Sur une coupe verticale, ec le long des plis, cette lamelle paraît absolument lisse. Donc, les fibres de ce réseau courent parallèlement à la surface ; elles sont comme imbriquées dans le ciment, et absolument dépourvues de structure, mais leur coefficient de réfraction diffère assez pour laisser voir les fibres comme constituant un réseau parfaitement apparent. Cette structure fibrillaire que présente la partie externe de la lame vitreuse s^aperçoit surtout lorsqu'on l'a traitée pendant quelque temps avec une solution de sel marin à 10 pour 100. Si Ton se sert d'alcalins ou d'acides, il se forme alors des plis, et toute la membrane vitreuse se recoquille en dedans. Il est impossible de distinguer sur cette membrane des noyaux. Sans doute, les noyaux que Bruch et Henle ont décrits appartiennent à des capillaires.

Sattler décrit ce réseau comme un grillage ténu et pâle qui se compose de fines lignes réfractant faiblement la lumière et s'entre-croisant dans les directions les plus variées, contournant des champs quadrangulaires, ou en polygones excessivement étroits. Comme ce grillage ne dépasse jamais en aucun cas le bord de la partie examinée de la lame vitreuse, et ne peut en outre être séparé de celle-ci, Sattler l'envisage comme résultant d'une différence de substance de la membrane vitreuse à sa surface externe. Endilacérant à la fois la couche chorio-capillaire et la lame vitreuse, on réussit parfois à séparer les deux sur une petite étendue. La membrane vitreuse, ainsi séparée des vaisseaux qui la recouvrent, se divise parfois, en continuant à la lacérer, en ses deux couches sus-mentionnées. Sur des portions de la lame vitreuse externe isolées de celte manière, j'ai dans quelques cas réussi à voir sur les bords des émanations du réticulum. Elles se présentaient soit comme de très fines fibrilles lisses et courtes, soit sous l'aspect de fibrilles ponctuées. Cette manipulation réussit mieux sur la choroïde provenant d'yeux pathologiques, par exemple dans les cas d'irido-choroïdites chroniques.

Dans la partie antérieure de la choroïde, dans le corps ciliaire, la membrane vitreuse change sensiblement de qualités anatomiques. Ici, elle est plus pâle, plus épaisse et se comporte d'une façon moins indifférente à l'action des alcalins et des acides. Elle perd son aspect lisse; à sa surface interne, apparaissent des élevures et des dépressions microscopiques qui forment ce qu'on appelle le réticulum du corps ciliaire (H. Millier) (1). Ce réticulum est constitué par des élevures qui s'anastomosent les unes avec les autres, et renferment des dépressions dans lesquelles se trouve imbriqué du pigment. Les mailles de ce réticulum sont d'autant plus serrées qu'on s'éloigne de

(1) Arch. f. Opthalm, t, II, Anatomisch. Beitrdge zur Opthalmologie.

TRAGTUS UVÉÂL.

Vora serrata. On peut poursuivre vitreuse jusqu'à l'iris.

La totalité de la membrane vitreuse du corps ciliaire se laisse diviser en trois zones {H. Muller) : une partie, la plus proche de Vora serrata, se présente comme membrane vitreuse, en ce sens que l'on n'y aperçoit que des traces de plis superficiels dirigés, partie en sens méridional, partie en sens équatorial (a, fig. 51 ) . La portion médiane de la membrane vitreuse se compose d'un réseau à mailles qui sont, pouj.

la plupart, dirigées et tiraillées en sens méridional {b). Ici, le diamètre le plus court est avec le plus long dans le rapport de 1 à 2, parfois à 10. La longueur des mailles mesure 0,06-0,05*"™.

La zone la plus antérieure se compose de mailles très étroites de forme arrondie ou polygonale d'un diamètre de 0,008-0,012'"'" (c).

2) La couche chorio-capillaire (chorio-capillaris) s'étend de l'entrée du nerf optique jusqu'à Vora serrata. Elle représente un réseau serré de forts vaisseaux capillaires (ce sont, d'après Sattler, les plus larges capillaires qui se rencontrent dans le corps humain) ; ils ne se distinguent en rien dans leur structure d'autres capillaires. On rencontre dans leurs fines parois sans structure des noyaux ovales, finement granulés (en désaccord avec ce qu'avance Eenle), qui s'observent, non seulement sur de jeunes sujets, mais aussi chez des individus très avancés en âge. Ordinairement, il se rencontre dans ci

la structure réticulaire de la memb ran

Fig. 51.

capillaires un très grand nombre de

IWANOFF. — ANATOiMIE MICROSCOPIQUE.

corpuscules sanguins {Iwanoff (1), Sattler) (2). Çà et là, on voit àTéclosion des parois des vaisseaux capillaires des cellules adventices ; un long noyau aplati et deux prolongements protoplastiques partent des extrémités opposées. Les interstices des capillaires sont comblés par une masse finement granulée.

3) Après les capillaires, suit le stratum intervasculare décrit par Sattler. Il se compose d'un réseau serré de fines fibres élastiques. Plusieurs couches de ce réseau forment entre elles des lamelles superposées, et sont séparées du stratum chorio-capillaris par une pellicule endothéliale qui se montre en cet endroit d'une manière très évidente, surtout lorsqu'on a recours à la coloration avec l'hématoxyline, et cela grâce aux noyaux pâles et ovales rangés dans une même couche. Celte couche intervasculaire se différencie exactement de la couche voisine de la choroïde par l'absence de cellules pigmentaires. Une exception doit être faite ici pour les yeux excessivement pigmentés ; mais aussi, dans ces cas, les cellules pigmentaires que renferme le stratum intervasculaire sont excessivement pâles et ne contiennent qu'une couche de granules pigmentaires faiblement réparties.

La pellicule endothéliale qui recouvre le stratum suivant, le sépare des couches pigmentaires de la choroïde.

Le parcours des veines à travers cette couche intervasculaire est caractéristique. Les veines de la choroïde possèdent, à part leur enveloppe adventive, encore une gaine périvasculaire. Celle-ci, elles ne la conservent que jusqu'à la pellicule endothéliale ; quant à l'autre, elles l'ont déjà perdue auparavant, de manière que les veines pénètrent dans le stratum, dépouillées de leurs enveloppes. Elles ne conservent encore quelques traces que de la couche adventice seulement. Cette couche de Sattler s'étend de cette manière jusqu'au corps ciliaire. Arrivé dans le corps ciliaire, à la région de Vora serrata, les cellules endothéliales deviennent de plus en plus clairsemées pour disparaître bientôt complètement. Le réseau se raréfie aussi, mais se maintient toutefois dans toute l'étendue du corps ciliaire.

D'après les recherches de Lôwe, il pénètre alors encore dans l'iris.

Avant Saltler, qui a publié ses observations en 1876, on ne connaissait de cette couche en quelque sorte rein. Ses recherches étendues en anatomie comparée et pathologique lui permirent non seulement de décrire exatement cette couche, mais de faire aussi ressortir sa grande importance pour la choroïde.

11 résulte de ses recherches que cette couche représente chez l'homme et chez les animeaux dépourvus de tapetum l'analogue de celui-ci. Comme on le voit, le tapetum est composé d'après deux types distincts. Ou ce sont des cellules qui entrent dans sa structure {tapetum cellulosum), ou il se compose de fibres {tapetum fibrosum). Le T. cellulosum est représenté chez tous les mamifères par la pellicule endothéliale sous-capillaire. Le T. fibrosum trouve son analogue dans le tendre réseau élastique non pigmenté (Sattler). A part cela, cette découverte a acquis une nouvelle importance grâce aux derniers tra-

(1) Arch. f. Opthalm., XV, p. 18, Beitràge zur Ablosung des Glaskorpers.

(2) Loc, cit p. 7.

TRACTUS UVÉAL.

vaux de Lœwe qui trouva que la chorio-capillairc et cette couche sont les seules qui pénètrent dans l'ir/s. En outre, Satller a constaté que dans les inilanmations aiguës de la choroïde la maladie se localise tout d'abord dans cette couche.

4) La couche suivante, celle des gros vaisseaux (stratum vasculosum), se trouve séparée de la précédente par une pellicule endothéliale à laquelle succèdent alors les cellules pigmentaires. Elle se compose de vaisseaux et de lamelles d'un réseau formé de fines fibres élastiques. Ces fibres sont plus épaisses que celles que renferme la couche précédente. Les mailles du réseau sont plus grossières et le nombre des lamelles plus considérable. Les cellules pigmentaires éloilées se trouvent disséminées en nombre considérable dans cette couche. Elles sont toutes dirigées parallèlement à la surface des lamelles. Leur répartition, en ce qui concerne les vaisseaux, est caractéristique; superposées en plusieurs couches dans les interstices des vaisseaux, on ne les rencontre pas du tout, ou très clairsemées dans les points qui correspondent aux vaisseaux plus éloignés, de façon que le parcours de ceux-ci se révèle par des stries non pigmentées.

5) La dernière couche de la choroïde est la membrane supra-choroïdea. En séparant la sclérotique et la choroïde, il reste attaché autant à l'une qu'à l'autre un revêtement fibrillaire et pigmenté. La membrane adhérente à la sclérotique s'appelle lamina fusca, celle qui s'enlève simultanément avec la choroïde lamina supra-choroïdea. Toutes deux recouvrent la sclérotique et la choroïde de l'insertion du muscle ciliaire jusqu'au proche voisinage de l'entrée du nerf optique.

La lame superchoroïdienne se compose de plusieurs lamelles superposées. Chaque lamelle est constituée par un réseau plus ou moins serré de fines fibres qui, tant parleur aspect que par la manière dont elles se comportent en présence des réactifs, ne se différencient en rien des fibres élastiques. Entre ces fibres se rencontre un nombre très considérable de cellules pigmentaires étoilées. Elles sont imbriquées dans une fine couche de ciment. Chaque lamelle se trouve recouverte à sa surface libre d'une pellicule endothéliale qui se révèle facilement sous le microscope par la présence de ses noyaux ovales, pâles et finement granulés (Schwalbe) (1).

La lamina fusca est constituée d'une façon analogue aux lamelles de la membrane superchoroïdienne : elle n'est, en quelle sorte, que la lamelle la plus externe qui se trouve intimement liée à la sclérotique par un nombre notable de fibres qui y pénètrent.

La masse principale des fibres de la membrane superchoroïdienne naît derrière le muscle ciliaire représentant l'extrémité ultime de ses faisceaux méridionaux. Le réseau fin, dans lequel se perd le muscle, se condense plus loin en formant les lamelles qui constituent, ainsi que nous venons de le

{\)Arch. f. Micros. Anatomie, VI, 1. Untersiichungen uber die Lymphbahnen des Auges und ihre Begrenmngen.

IWANOFF. — ANATOMIE MICROSCOPIQUE.

yoÏTy la membrane superchoroïdienne. Fort peu de lamelles adossées à la sclérotique recouvrent conjointement, avec la lamina fusca, le tendon même du muscle.

En donnant la description des diverses couches de la choroïde, il a été fait mention de cellules que nous devons étudier actuellement avec plus de soin.

On peut diviser toutes les cellules de la choroïde en pigmentées et non pigmentées. Les premières se trouvent dans toutes les couches externes de la choroïde, jusqu'à la couche de Sattler (à de rares exceptions près, comme cela a été mentionné plus haut). Les cellules non pigmentées se rencontrent dans toutes les couches sans exception.

Les cellules pigmentées de la choroïde se présentent sous les formes les plus variées ; rondes sans aucun prolongement, aplaties, à forme irrégulière, montrant des prolongements épais, et enfin, munies d'étroits prolongements à extrémités allongées et ramifiées.

Quelques-unes sont gorgées de granules pigmentaires foncées; sur d'autres, le pigment se trouve disposé en couche; enfin, on rencontre des cellules dans lesquelles le pigment, de couleur pâle et brunâtre, ne se voit que çà et là, délimitant faiblement les contours de ces cellules.

Les noyaux sont, dans ces cellules, ronds ou ovales, à peu d'exceptions près, très visibles, attendu que, ni sur eux, ni dans eux-mêmes, il ne se trouve déposé de pigment. Le corps de la cellule, ainsi que les prolongements, se trouvent ordinairement couchés dans le même plan.

Les fibres du stroma se répartissent parfois au-devant des cellules; et, dans ce cas, après les avoir détachées, leur parcours se dénote encore par des stries claires se dessinant sur le fond foncé de la cellule (fig. 52, a).

En ce qui concerne les cellules non pigmentées , grâce aux travaux de Schwalbe^ les prétendus noyaux, libres de la choroïde, ont acquis une importance toute particulière. Ce sont des noyaux pâles, ovales, finement granulés, qu'on savait depuis longtemps exister en bien des endroits dans la choroïde, mais dont on ignorait, jusqu'à ces derniers temps, absolument la signification. Schwalbe a démontré qu'ils appartiennent aux cellules endothéliales qui, sous forme de pellicules, recouvrent en continuité toutes les lamelles de la choroïde.

Plus tard, Sattler les trouva sur la couche fibrillaire, ainsi que sur la couche choroidienne qui suit celle-ci.

Un autre genre de cellules non pigmentées sont ^les cellules rondes que Haase (1) a étudiées. Suivant sa description, elles changent de forme et de place. Non seulement en ce qui concerne leur configuration, mais aussi touchant leur présence dans la choroïde humaine, il se présente de nombreuses variantes. Parfois, leur nombre est si restreint, que ce n'est qu'à grand'peine qu'on rencontre, soit dans Tune, soit dans l'autre des couches da la choroïde, une ou deux de ces cellules. En ce cas, vu cette rareté de pareilles cellules,

(1) Arch. f. Qpthalm., t. XIV, p. 57.

TRAGTUS UVÉAL

il est tout naturel de se montrer sceptique et de soupçonner qu'elles pourraient bien provenir d'un vaisseau déchiré, attendu que leur aspect ne diffère absolument en rien des corpuscules blancs du sang.

Dans d'autres circonstances, et celles-ci se rencontrent plus fréquemment chez l'homme, on les trouve sur des yeux en apparence parfaitement sains dans toutes les couches, même dans celles de la chorio-capillaire.

FiG. 52.

Il est difficile de dire quelle est la cause de cette diversité de présence de ces cellules dans la choroïde. Un examen exact de l'œil ne suffirait pas, mais l'attention devrait aussi surtout se porter sur l'état général de santé que pré- I sente le malade, et sur le genre de maladie auquel il a succombé.

Cette inconstance dans la présence de ces cellules dans la choroïde, explique aussi les contradictions notables que montrent les diverses opinions des auteurs dans cette question. Ainsi Schwalbe, en opposition avec Haase, ne trouve pas ces cellules dans la membrane superchoroïdienne ; Sattler, en

250 IWANOFF, — ANATOMIE MICROSCOPIQUE.

contradiction avec moi, ne les rencontre pas dans la chorio-capillaire. Du reste, il décrit aussi sa couche comme étant à l'état normal absolument dépourvue de cellules. Schwalbe n'a pas rencontré pareilles cellules chez l'homme, mais une fois il les a vues chez le porc. Sattler, qui ne les avait pas vues dans l'œil humain sain, les trouve dans l'œil myope et chez des sujets qui avaient souffert d'affections oculaires plus ou moins distinctes delà choroïde (keratitis, neuritis optica, etc.), ce qui l'engage à conclure « qu'un degré minime d'irritation de la choroïde paraît suffire pour permettre aux cellules incolores de traverser les parois des capillaires ».

Ce que peuvent déterminer des affections morbides de la cornée et du nerf optique, de même des maladies générales paraissent pouvoir l'engendrer. C'est dans ce but que j'ai examiné quelques yeux de leucémiques qui ne s'étaient plaints, pendant la vie, d'aucune sensation morbide du côté des yeux, et j'ai rencontré constamment la choroïde sensiblement infiltrée par des corpuscules blancs du sang. J'ai retrouvé la même chose, quoique d'une façon moins accusée, dans des cas de typhus; et enfin, sur deux yeux ayant appartenu à des adultes morts de méningite tuberculeuse , et qui, soumis à l'examen ophthalmoscopique peu de temps avant leur mort, n'avaient présenté rien d'anormal.

Toutes ces observations nous conduisent jusqu'à présent à cette conclusion, que le nombre des cellules de ce genre qui se rencontre dans la choroïde est fort inconstant, et que les raisons de cette circonstance nous sont peu connues actuellement. Un avertissement qui pourra fournir l'explication de ce fait, est l'observation importante que les vaisseaux de la choroïde, en particulier les capillaires, se trouvent dans certains cas gorgés de sang (hvanoffy Sattler)^ mais, même pour ce fait, une explication suffisante fait encore défaut. Voudrait-on rapporter ce phénomène à la durée plus ou moins longue de l'agonie, ce qui a probablement sa raison d'être pour bien des cas; il n'importerait pas moins de constater que j'ai rencontré le même état d'engorgement dans un cas de suicide, et dans un œil qu'on avait énucléé pour un épithélioma de la cornée. Dans le cas de suicide, la mort avait été déterminée instantanément par lésion du cerveau.

A part ces cellules non pigmentées, Haase a encore rencontré une autre forme de cellules rondes et plates, munies d'un petit noyau rond. Ce ne sont nullement des cellules particulières, mais seulement des cellules migratrices des parois vasculaires ayant changé d'aspect, et que nous avons décrites plus haut. Haase les a rencontrées dans la couche chorio-capillaire. Les recherches de Schwalbe, Sattler (ainsi que les miennes ont pu le confir- j mer) démontrent que ces cellules se rencontrent, quoique en nombre 1 amoindri, dans toutes les couches. I

A part ces fibres déjà mentionnées, que la plupart des auteurs désignent { comme appartenant au tissu élastique (H. Millier, Kôlliker, Henle), onren- i contre encore dans le stroma choroïdien des fibres de tissu cellulaire. j

Ces fibres de tissu cellulaire comblent, dans la portion antérieure de laj

lU i

TRACTUS UVÉAL.

choroïde, non seulement toutes les lacunes entre les divers faisceaux musculaires, mais aussi l'espace laissé entre le muscle ciliaire et la lame vitrée du corps ciliaire à laquelle celui-ci est entièrement attaché. Par contre, on ne retrouve dans les parties postérieures de la choroïde le tissu cellulaire que le long des vaisseaux (H. Mïdler, Kôlliker).

Une partie fort importante, au point de vue de la physiologie de la vision que renferme la choroïde, est constituée par les fibres musculaires lisses que cette membrane montre dans ses diverses parties en nombre très inégal.

Le gros des fibres se trouve dans la moitié antérieure de la choroïde — dans le corps ciliaire. C'est ce qu'on appelle le muscle ciliaire dont l'impor-

FiG. 53.

Muscle ciliaire. — a, corne'e; — b, limbe corne'en; — c, sclérotique; — c, espace de Fontana ; — f, partie me'rdionale du muscle-ciliaire ; — g, partie radiale de celui-ci ; — h, muscle annulaire de Millier ; — i, tendon antérieur du muscle ciliaire; — k, tendon postérieur de la partie méridionale du muscle ciliaire.

tance physiologique ressort clairement de sa participation dans l'acte de l'accommodation. Le restant des fibres musculaires lisses se répand dans la partie postérieure de la choroïde, et cela essentiellement sous forme de fais- I ceaux qui accompagnent les vaisseaux. Du reste, chez l'homme, ils ne sont j que faiblement développés, et soumis à d'importantes fluctuations individuelles. Leur importance physiologique nous échappe encore pour le \ moment.

j ^ Le muscle ciliaire (voy. fig. 53) embrasse les processus ciliaires sous forme j d'un anneau prismatique dont la base se trouve dirigée en avant, l'arrête en arrière ; — de cette manière, il constitue la partie antérieure et externe du

252 IWANOFF. — ANATOMIE MICROSCOPIQUE.

corps ciliaire, n'étant séparé de la sclérotique que par une très mince couche de la L. suprachoroïdea et fusca; toute la surface interne et une partie de la surface antérieure du muscle, sont garnies des processus ciliaires; le restant de sa surface antérieure est en partie dirigé vers le bord ciliaire de l'iris, en partie vers l'espace de Fontana, par lequel le muscle ciliaire se trouve séparé de la chambre antérieure. Sur une coupe méridionale, le muscle ciliaire se présente sous forme d'un triangle rectangle, dont le côté le plus court, dirigé en avant, forme avec le côté le plus long, placé en dehors, un angle droit. L'épaisseur du muscle est de 0'""',8; — la longueur de 3-4 millim.

Les faisceaux musculaires du corps ciliaire affectent trois directions différentes. La partie externe, la plus importante, est composée de fibres musculaires dirigées en sens méridional; dans la partie moyenne, les fibres ont une direction divergente et rayonnante ; enfin, dans l'angle antérieur et interne du muscle, se trouvent des fibres circulaires.

La partie méridionale du muscle ciliaire se compose d'une série de lamelles dirigées parallèlement et réunies à la sclérotique ainsi qu'entre elles-mêmes. C'est là la portion la plus importante du muscle; son épaisseur varie et oscille entre 0,3-0,6 millim.

Chaque lamelle de cette partie méridionale du muscle est composée de faisceaux lisses et parallèles qui ne fournissent que çà et là des prolongements latéraux, prolongements qui les font anastomoser avec les faisceaux voisins. Cet arrangement régulier, les lamelles fasciculaires le conservent à partir de la naissance du muscle dans une étendue de ^'"'"jSO ; plus en arrière, elles divergent et changent leur direction méridionale, contre une disposition en sens équatorial, de façon que vers l'extrémité postérieure du muscle, les faisceaux forment un large réseau (0,3-0,6) dans lequel les anses musculaires s'entrelacent largement par des prolongements latéraux.

Mais le muscle ciliaire ne se termine pas par ce réseau, car il part de ce réseau de nombreux et très fins faisceaux musculaires qui vont se jeter dans la choroïde, ou, pour mieux dire, dans la couche la plus superficielle.

Ces fins faisceaux se terminent de telle façon que les fibres musculaires se fusionnent avec les fibres du stroma choroïdien; là ces faisceaux se réunissent par des prolongements plus ou moins longs avec des épaississements musculaires en forme d'étoiles (fig. 54) situés à une profondeur variée et de grandeur et d'épaisseur diverses. Sur des préparations empruntées aux couches profondes, c'est-à-dire proches de la couche vasculaire de la choroïde, ces nœuds musculaires sont épais et allongés en sens méridional ; par contre, sur des préparations prises dans les couches les plus superficielles de la choroïde, on ne rencontre que des nœuds musculaires fins, disséminés, à contour précis et en forme d'étoiles. Les nœuds superficiels, et ceux profondément situés, s'anastomosent les uns avec les autres par des émanations

TRAGTUS UVÉAL. 253 plus ou moins effilées, — parfois composées seulement de deux ou trois fibres musculaires {Jeropheeff).

Aussi bien, les fibres musculaires qui se terminent après leur passage par

FiG. 54. — Une des lamelles dans laquelle se trouve reproduite l'extrémité postérieure et méridoniale du muscle ciliaire isolée.

a, faisceaux longitudinaux qui constituent la lamelle ; — b, réseau musculaire poste'ricur dans lequel se terminent la majeure partie de la portion mc'ridionale et la totalité de la portion radiée du muscle ciliaire; — c, prolongements musculaires émanant du réseau musculaire postérieur et n'appartenant qu'à la partie méridionale du muscle ciliaire; — d, renflements ou noeuds en forme d'étoile placés aux points d'entrecroisement des prolongements musculaires.

Iles anses du réseau directement dans le stroma choroïdien, que celles qui, j après l'avoir traversé forment à leurs points d'entrecroisement un réseau imusculaire à renflement, toutes aboutissent au tissu élastique, qui donne 'naissance à la série susdécrite de lamelles extrêmement fines sous-jacentes à la lamina suprachoroïdea. De façon que ces lamelles représentent en

-254 IWANOFF. — ANATOMIE MICROSCOPIQUE.

quelque sorte le tendon postérieur très élargi de la portion méridionale du muscle ciliaire.

La portion radiale du muscle ciliaire, ainsi que la méridionale, se compose de lamelles. Pourtant, les lamelles de la première se distinguent de celles de la partie méridionale en ce qu'elles sont composées de faisceaux non entassés

FiG. 55. — La terminaison d'un prolongement musculaire qui ne se perd pas dans les renflements étoilés.

a. le prolongement musculaire ; — b, fibres nerveuses ; — c, cellules ganglionnaires.

et arrangés aussi régulièrement que ceux de la portion méridionale ; en outre, !

elles donnent des prolongements en si grand nombre, que toute la lamelle \

prend l'aspect d'un réseau dont les mailles grossissent à mesure qu'on |

s'avance vers l'extrémité postérieure de la lamelle. A part cela, les lamelles ,

fournissent encore un nombre considérable de prolongements qui rattachent |

les diverses lamelles entre elles (fig. 55). — De son côté, chaque lamelle j

TRACTUS UVÉAL.

se termine en un réseau épais qui, par Tarrangement de ses faisceaux musculaires, rappelle beaucoup le réseau des lamelles méridionales.

Nous retrouvons dans ce réseau la môme image que nous avons vue pour les lamelles de la partie radiale : de chaque faisceau, part une moitié de prolongements par lesquels tous les réseaux de cette portion de muscle se trouvent intérieurement réunis entre eux.

Toutes les lamelles radiales commencent près de l'angle interne et antérieur et se dirigent en arrière et en dedans, en divergeant par leurs extrémités postérieures. Les plus longues de ces lamelles sont les plus supérieures, les plus proches des lamelles méridionales, leur longueur mesure 2'"'",50;

FiG. 56. — Extrémité postérieure du muscle ciliaire.

a, Lamina superchoroidea et fusca ; — h, partie méridionale du muscle ciliaire; — c, scle'rotique ; — é, terminaisons de la partie radiale du muscle ciliaire ; — e. étalement eu lamelles des fibres par lesquelles se termine la partie méridionale du muscle ciliaire.

chaque lamelle suivante devient de plus en plus courte, de façon que la plus courte est celle qui se trouve la plus antérieure. Toutes sont un peu incurvées à leur surface.

Sur une coupe méridionale (fig. 56) du muscle toute la partie radiale se présente, par suite de ses nombreuses anastomoses, sous forme d'un réseau, dans lequel les lamelles à parcours radial se dessinent pourtant comme les plus accentuées, avec un contour assez précis.

Le côté interne et l'angle interne du muscle ciliaire sont constitués par le I muscle annulaire de Mûller. Ses faisceaux circulaires, parallèlement dirigés j iiu bord cornéen, sont en partie situés directement sous l'attache de l'iris ou corps ciliaire, en partie aussi placés plus bas, le long de toute la surface antéi rieure des processus ciliaires. Ces faisceaux, d'une épaisseur différente, sont

IWANOFF. - ANATOMIE MICROSCOPIQUE.

séparés les uns des autres par une épaisse couche de tissu cellulaire et ils ne sont munis que çà et là de prolongements qui les font s'anastomoser entre eux. Par conséquent toute cette partie du muscle ciliaire forme un muscle annulaire absolument indépendant. Seule, sa partie postérieure, c'est-à-dire celle qui touche aux faisceaux radiaires les plus antérieurs, est formée de telle façon que les faisceaux radiés quittant leur direction ordinaire se replient en sens circulaire. Ces faisceaux radiés se terminent justement en ce point en un pareil réseau musculaire ainsi également qu'à toute la surface interne du muscle ciliaire, de manière que ce réseau des faisceaux antérieurs s'anastomose avec le muscle annulaire de Mûller.

Le muscle naît par un large tendon, situé en dedans du canal de Schlemm (Plexus venosus Leberi), les fibres de ce tendon prennent alors une direction antérieure vers la cornée, dans le tissu de laquelle ils se perdent finalement. Par contre, les fibres du tendon dirigées en arrière se divisent en lamelles d'où naissent toutes les lamelles musculaires du muscle ciliaire. — Donc les limites du tendon sont formées en dehors par le canal de Schlemm, de telle façon pourtant qu'aucune des fibres du tendon n'arrive sur le côté externe du canal; — en dedans le tendon est limité par la membrane de Descemet et l'espace de Fontana avec lequel il n'échange non plus aucune fibre. Du côté temporal et nasal de la choroïde seulement on peut aussi poursuivre le parcours ultérieur des faisceaux qui, réunis en deux paquets, s'adossent aux côtés internes des artères ciliaires longues.

Dans quelques yeux H. Mûller a vu ces masses fasciculaires, après avoir suivi l'artère ciliaire tout le long de son parcours, l'accompagner encore jusqu'à une certaine distance dans le canal scléral même.

Le muscle ciliaire a été découvert par Briicke en 1846 qui le désigna alors comme tensor ckoroideœ. Dans cette même année il fut, indépendamment de Briicke, décrit par Jodd et Bowman qui lui assignèrent le nom de muscle ciliaire.

Briicke ne connaissait que les fibres méridionales. Il s'exprime ainsi : Ces fibres à parcours antéro-postérieur, d'une part sont pourvues d'un solide réseau fibreux qui contribue à former chez l'homme la paroi antérieure du canalis Schlemmii s'attachant entre la sclérotique et la cornée ; d'autre part elles s'insèrent dans une zone assez large à la partie antérieure de la choroïde.

On trouve déjà chez Bowman quelques indications touchant les fibres radiées ; c'est avec plus de détails encore que se trouve décrit le parcours des fibres musculaires du muscle ciliaire par Reeken (1855) qui fit ses recherches sous la direction de Donders. Chez lui nous rencontrons pour la première fois l'indication d'un arrangement circulaire de quelques fibres musculaires. Comme faisant époque dans la littérature du muscle ciliaire il faut regarder le travail de H. Miiller, publié en 1857 dans le troisième volume des Archives d'Ophthalmologie, sous le titre : « D'un muscle circulaire du corps ciliaire de l'homme et du mécanisme de l'accommodation. » Après avoir passé en revue ce qui était déjà connu des faisceaux méridionaux et rayonnants du muscle ciliaire, il décrit en outre le muscle annulaire découvert par lui, auquel, d'après sa propre manière d'envisager l'action de ce muscle sur l'accommodation, il donne le nom de compressor lentis. Dans ce même volume III des Archives, et seulement dans le fascicule suivant, Arlt décrit des faisceaux, circulaires, que lui et Lambe avaient déjà découverts depuis une année; mais ces faisceaux, comme position aussi bien que comme épaisseur, sont différents. Les travaux ultérieurs de Maukert, ainsi que le volumineux mémoire de Meyer ne renferment au fond rien de nouveau.

De tous les travaux modernes sur le muscle ciliaire, celui de F.-E. Schultze est incon-

ÏRACTUS UVÉAL.

testablement le meilleur (Le muscle ciliaire deVhomme, (Arch. f. Mikros. Anat., 111,1867). En examinant suivant la méthode qu'il a proposée (chlorure de palladium), non seulement il a décrit avec plus de détails et de précision la disposition déjà connue des faisceaux musculaires, mais encore il a découvert un réseau complet de faisceaux circulaires qui se répand le long de la paroi antérieure du muscle.

Dans ces derniers temps, Wende n'a pu dans ses recherches découvrir nulle part dans le muscle ciliaire de traces des fibres circulaires.

Quanta ce qui concerne l'origine du muscle les opinions diffèrent essentiellement.

D'après Briicke, le muscle commence par un réseau fibreux qui constitue chez l'homme la paroi interne du canalis Schlemmii ; Bowman, van Recken et plus récemment Wende décrivent le tendon du muscle comme un prolongement de la membrane de Dcscemet. Wende prétend que les faisceaux musculaires naissent de la membrane de Descemetà laquelle ils se rattachent par un court tendon, de façon que celle-ci doit être regardée comme un point d'implantation. D'après Manchardt une partie seulement du muscle vient de la membrane de Descemet effilée en frange, tandis qu'une autre partie sort de la pars ciliaris iridis. H. Millier dit dans sa description de l'insertion du muscle : « Son point d'insertion antérieur se trouve dans les réseaux élastiques qui s'adossent à la paroi postérieure interne du canal de Schlemm. » Arlt indique, en ce qui concerne les points d'attache du muscle ciliaire avec la cornée et la sclérotique : «que ces éléments sont des fibres particulièresqui en dedans partent du canal de Schlemm (entre celui-ci et la membrane de Descemet), de la cornée, mais qui en dehors émanent de la sclérotique et peuvent par conséquent être envisagées comme le tendon du muscle ciliaire. » Suivant l'avis de F. E. Schultze, la majeure partie des fibres tendineuses se trouve placée en dedans du canal de Schlemm ; en dehors de celui-ci il n'arrive plus de fibres tendineuses, seule une petite partie, c'est-à-dire les plus internes de la gaine se continuent dans la membrane de Descemet.

Si nous nous rangeons aussi complètement à l'avis de F. E. Schultze, dont les recherches sont les plus méticuleuses, nous ne pouvons néanmoins pas partager sa manière de voir, ainsi que celle de quelques autres, en admettant une union quelconque du tendon avec la membrane de Descemet. Celle-ci se trouve séparée du tendon par l'espace de Fontana. Les fibresdu tendon, à la rigueur, pourraient, en ce quiles concerne, donner quelques émanations dans l'espace de Fontana, et peut-être, grâce à l'intervention du stroma qui contourne cet espace, les mettre en rapport avec la membrane de Descemet ; mais il ne m'a môme pas été donné de constater cette communication indirecte.

Le fonctionnement des trois parties distinctes du muscle ciliaire s'effectue en trois sens divers : les fibres du muscle annulaire de Millier agissent en se contractant dans la direction de l'axe de l'œil; les fibres radiées exercent par leur resserrement une traction dans le sens de leur tendon, vers leur punctum fixum. Il n'y a nullement une traction en sens opposé par le réseau musculaire, dans lequel se terminent les lamelles et où les fibres paraissent sur la coupe méridionale courir en sens circulaire. Ces fibres circulaires ne sont que la continuation des fibres radiées, avec lesquelles elles forment un ensemble d'anses; cette couche élevée de pareilles anses n'a pour effet que d'en réduire l'ouverture. Les fibres qui réunissent les lamelles et leurs entrelacements rapprochent par leur contraction ces lamelles ; mais comme la plus antérieure de ces lamelles se rattache avec son réseau au muscle annulaire de Miiller, une contracture simultanée de toutes les lamelles radiales a non seulement pour effet de les entasser, mais aussi de les attirer en bloc en avant. — La contraction de la partie méridionale du muscle exerce une traction dirigée principalement en avant, dans le sens de son tendon. Il est aussi évident qu'étant donnée pareille direction de l'action musculaire de la partie méridionale, elle doit évidemment exercer une influence manifeste sur la distension de la choroïde, si elle se trouve adhérente à celle-ci. Cela nous explique pourquoi Briicke, qui ne connaissait que cette partie du muscle ciliaire, l'appela tendon choroïdal. Hensen et Vœlkers ont, il y a peu de temps, démontré expérimentalement la possibilité d'un déplacement de la choroïde, mais il me paraît qu'une connaissance plus approfondie de l'anatomie du muscle et de ses parties adjacentes devra quelque peu modifier cette manière de voir. Jusqu'à ces derniers temps, on n'a que fort peu tenu compte de la manière suivant laquelle se termine le muscle en arrière. F. E. Schultze a été le premier qui reconnut la présence des fibres circulaires qui courent tout le long de la paroi interne du muscle. J'ai moimême décrit ce réseau dans le Handbuch der Lehre von den Geweben de Stricker, réseau par lequel se termine en arrière la partie méridionale du muscle. Enfin, mes dernières recherches m'ont amené à cette conclusion, qu'en un pareil: réseau se terminent non seu-

FiG, 57. — Muscle ciliaire d'un myope.

i. — Muscle ciliaire d'un hypermétrope.

IWANOFF. — ANATOMIE MICROSCOPIQUE.

terminaison en anses fermées, le muscle se trouve solidement attaché avec le tissu cellulaire très développé du corps ciliaire. Si nous nous rappelons que ce tissu cellulaire est, de son côté, intimement imbriqué à la lame vitrée du corps ciliaire (Henle); qu'en outre cette même membrane vitrée présente ici une rétraction sous forme de plis; il devient évident que le principal effet de la contraction du muscle ciliaire doit en totalité se localiser dans le corps ciliaire même; peut-être un simple étalement des plis de la membrane vitrée suffirait-il pour relâcher notablement la zonula zinnis.

En outre, la partie méridionale du muscle ne se termine même pas dans le réseau susmentionné, car de celui-ci partent encore de nombreuses émanations qui forment en arrière le réseau musculaire fin décrit plus haut (Jeropheeff). Tout ce réseau terminal se perd dans la L. suprachoroïdea qui, ainsi que le montre le corps ciliaire, se compose de toute une série de lamelles superposées et formées par des fibres élastiques intimement entrelacées. Il est évident qu'en présence d'une pareille disposition de la partie méridionale du muscle par rapport à la L. supra choroïdea, et en présence de la structure particulière de cette dernière, la traction que la contraction du muscle peut exercer sur les couches choroïdiennes profondes (chorio-capillaire et membrane vitreuse moyenne) doit être très insignifiante.

En conséquence, la totalité de l'effet de la contraction du muscle ciliaire se bornera à la distension du corps ciliaire et à celle de la wnula zinnis, qui, comme on le sait, y est le plus intimement possible adhérente, tandis que, pour ce qui concerne la choroïde même, seule une distension de la L. suprachoroïdea peut avoir lieu, ce qui ressort encore clairement si l'on considère que la partie de la choroïde qui se trouve située en arrière de Vora serrata ne se trouve en aucun rapport direct avec la zonula.

En ce qui concerne le degré de développement relatif des diverses parties du muscle ciliaire chez l'homme, on rencontre de très sensibles variations suivant les individus. Ces variations portent surtout sur les fibres circulaires de MûUer et la partie méridionale du muscle. La règle générale est que les faisceaux circulaires se développent d'autant moins que les méridionaux ont acquis plus de développement; inversement, dans un muscle à faisceaux circulaires fortement développés, les faisceaux méridionaux sont plus petits et plus courts. Ces déviations de l'état normal s'accentuent jusqu'à l'extrême, surtout dans deux types de muscles ciliaires.

a) Tout le muscle se compose de boucles à direction méridionale et se trouve notablement allongé. Le muscle annulaire manque complètement; les lamelles radiaires se rencontrent en quantité plus ou moins considérable seulement dans la partie antérieure et inférieure du muscle. La forme primitive de la coupe méridionale a changé : l'angle droit qui est formé par le côté antérieur et externe est remplacé ici par un angle aigu, attendu que la partie antérieure du muscle occupée par les fibres circulaires fait défaut.

On rencontre pareille musculature essentiellement dans les yeux allongés, autrement dit qui ont souffert pendant la vie d'un haut degré de myopie (voy. fig. 57).

(b) Gomme second type apparaît un muscle à fibres circulaires fortement développées. On rencontre des yeux dans lesquels les fibres circulaires occupent tout un tiers du muscle. Un pareil muscle est très court, ses fibres méridionales sont réduites à quelques lamelles, de façon que sa masse se compose presque exclusivement de faisceaux circulaires et de lamelles radiées. L'angle droit a, sur une coupe méridionale, subi la transformation en angle obtus, attendu que le nombre des faisceaux que renferme la partie antérieure du muscle a augmenté sensiblement.

TRACTUS IIVÉAL.

On rencontre pareil muscle le plus souvent dans des yeux courts, c'està-dire chez des individus qui souffrent pendant leur vie d'hypermétropie (voy. fig. 58).

Comme nous, Arlt a aussi trouvé, dans ses recherches sur le muscle ciliaire, que les fibres circulaires sont, suivant leur position et leur épaisseur, susceptibles de nombreuses fluctuations individuelles. La même chose fut observée par F, E. Schultze pour

les fibres méridionales, car en disant que cette partie du muscle prend du volume

de la totalité du muscle, il ajoute encore : « Mais ces proportions varient sensiblement suivant les divers individus, et j'ai rencontré des yeux où cette couche extérieure compacte occupait presque la moitié du muscle. »

La négation absolue do fexistence de faisceaux circulaires dans le muscle ciliaire, pour laquelle Wende vient en 1866 de se prononcer, ne peut guère être attribuée à une erreur dans ses recherches. Certainement le hasard a voulu que les yeux examinés par Wende étaient tous des yeux dont le muscle ciliaire ne renfermait pas de fibres circulaires, et qu'il existe de pareils yeux, c'est ce que nous avons déjà fait observer. Jusqu'à l'année 1868, j'avais examiné six yeux ainsi conformés, tous provenaient de myopes. Plus tard, j'ai eu occasion d'observer nettement qu'entre ces deux types moyens du muscle ciliaire il s'en place encore deux : l'un où les fibres ciliaires font absolument défaut, et un second oîi elles sont développées à l'excès. Ces dernières recherches m'ont, en outre, encore convaincu que ces deux types musculaires ne doivent pas absolument et exclusivement provenir de myopes et d'hypermétropes, attendu qu'il m'est arrivé, au moins chez les hypermétropes, de trouver un muscle ciliaire avec un muscle de Millier faiblement développé.

Les nerfs de la choroïde (nervi ciliaris) proviennent de la troisième et de la cinquième paire, ainsi que du nerf sympathique. Les plus longs (nervi ciliaris longs) naissent au nombre de deux, moins souvent de trois, de la pars nasociliaris trigeminiy les autres, les courts (nervi ciliaris brèves) au nombre de 8 à 14, partent du ganglion ciliaire. Les uns comme les autres traversent non loin du nerf optique la sclérotique et courent à l'intérieur de l'œil, à la surface externe de la choroïde. Après avoir traversé la sclérotique ces nerfs donnent de nombreuses ramifications, composées en partie défibres pâles, et en parties de fibres à contour foncé qui forment après des divisions répétées et anastomosées un épais réseau nerveux superficiellement placé. Pourtant les troncs mêmes du nerf se dirigent tout en s'amincissant progressivement, directement en avant, vers le corps ciliaire ; arrivés là ils se partagent par divisions dichotomiques en plusieurs réseaux nerveux épais, dont le mieux développé occupe la surface du muscle, tandis que les plus fins pénètrent dans le muscle même afin de se reporter entre ses lamelles.

Le premier mentionné de ces deux réseaux nerveux se trouve placé dans la L. suprachoroïdea et envoie de nombreux filets nerveux fins qui traversent toute la substance choroïdienne. Ilestaisé de poursuivre ces fibres le long des vaisseaux de calibre moyen, après quoi elles disparaissent dans la couche j de la chorio-capillaire. Ce qui caractérise ce réseau superficiel de la choroïde c'est son extrême richesse en cellules ganglionnaires. Chez les nouveaunés où l'absence des cellules pigmentaires de la choroïde permet d'examiner avec une facilité particulière ce réseau nerveux, on trouve pareilles cellules ganglionnaires isolées, ou réunies en véritables groupes presque à chaque entre-

262 IWANOFF. — ANATOMIE MICROSCOPIQUE.

croisement de nerfs. Chez l'adulte le nombre de ces cellules paraît Jmoins considérable, néanmoins ici on les rencontre aussi assez souvent (H. MûUer, Schweigger, Ssemisch), en groupe de vingt ou même plus. Ces groupes (ou noyaux ganglionaires) (fig. 59 et 60) se montrent surtout dans le réseau nerveux

FiG. 59. — Groupe ganglionnaire provenant des réseaux nerveux d'un nouveau-né.

Ganglion de la partie vaso-motrice des nerfs delà choroïde; — a, petite artère ; — 6, cellules ganglionnaires; — c, fibres nerveuses pâles.

superficiel. Dans les fibres nerveuses situées plus profondément et qui accompagnent les vaisseaux se rencontrent aussi des cellules ganglionnaires rangées les unes après les autres dans la membrane adventice des vaisseaux. Les

TRAGTUS UVÉAL. 263 cellules ganglionnaires de tout ce reseau nerveux sont proportionnellement assez volumineuses. Indubitablement ce réseau affecte un rapport intime avec les vaisseaux choroïdiens ; voici aussi pourquoi Jeropheef appelle ce

FiG. 60. — Groupe ganglionnaire du réseau nerveux de la choroïde d'un adulte.

réseau, qu'il a particulièrement étudié, vaso-moteur, afin de le distinguer de celui qui reste à décrire.

Le second réseau nerveux se forme, ainsi que nous l'avons déjà dit, par la division dichotomique des nerfs ciliaires dans le muscle même. 11 se compose

264 IWANOFF. — ANATOMIE MICROSCOPIQUE.

de plusieurs couches et renferme un nombre considérable de fibres nerveuses à contour foncé, tandis que les fibres pâles prévalent dans le premier réseau. Outre cela, une différence sensible existe entre les deux pour ce qui concerne le nombre et la grandeur de leurs cellules ganglionnaires, car dans ce second réseau, les cellules sont petites, plus isolées et pour la plupart bipolaires, tandis que les cellules du premier réseau sont plus souvent multipolaires. Par conséquent on peut désigner ce second réseau musculaire comme moteur. Quelques petites branches de ce dernier réseau retournent de nouveau vers la choroïde, mais nous ne pouvons poursuivre ces rami récurrentes que jusque vers ïora serratŒy et il est difficile de ce prononcer si ces branches servent seulement à faire communiquer les deux réseaux, ou si elles sont destinées aux muscles de la choroïde.

On sait depuis longtemps que les nerfs de la choroïde renfermentdes cellules ganglionnaires, aussi déjà Krause les mentionne.

H. Millier porta le premier sur ce sujet une attention particulière. En 1859, dans son travail : (( Sur les cellules ganglionnaires du muscle ciliaire deV homme », et dans un autre intitulé Bes muscles lisses et des plexus nerveux de la choroïde de Vœil humain (H. Mûller, Gesammelte und hinterlassene Schriften, 1. 1, p. 198- 201), il fait mention de cellules de la grandeur de 0,01 6 à 0,025 qu'il a rencontrées dans les ramifications des muscles ciliaires et qui ressemblaient complètement aux cellules ganglionnaires.

De même, dans les parties postérieures de la choroïde, cet auteur a rencontré des cellules ganglionnaires de la grandeur de 0,04"'" et cela dans les petits troncs des nerfs ciliaires, où elles se trouvent parfois réparties en groupes de vingt. Schweigger décrit aussi de pareilles cellules ganglionnaires dans la couche vasculaire (« couche vasculaire la plus interne » comme il la désigne) de la choroïde. Dans ces derniers temps, Jeropheeff s'est occupé chez moi de cette question; nous donnons ici les dessins empruntés à son mémoire.

si

Fro. 61. — Ganfïlion des parties vaso-motrices des nerfs de )a choroïde.

a, petite artère; — 6, cellules £ranglionnaires ; — c, fibre nerveuse pâle .

§ 2. On distingue dans Viris un bord pupillaire, margo pupillaris, qui

TRAGTUS UVÉAL.

contourne l'ouverture centrale de la pupille, et un bord ciliaire, margo ciliariSy qui l'attache au corps ciliaire et à la cornée, enfin une surface antérieure et une postérieure.

On voit à la surface antérieure de l'iris une ligne en zigzag qui la divise endeux zones. La zone pupillaire interne, à peu^près de la largeur de 1 millim., est garnie de petits plis ramassés et rayonnants ; la zone externe, zone ciliaire, mesure à peu près 3 millim. (lors d'une dilatation moyenne de la pupille de 4 millim. sur le cadavre) et possède dans la moitié externe 5-7 plis disposés conccntriquement, qui font saillie, surtout lorsque la pupille se dilate.

La surface antérieure de l'iris est recouverte d'un épithélium qui est en quelque sorte la continuation de celui de la membrane de Descemet, mais qui s'en différencie un peu, car il se compose de cellules plus petites qui sont grumeuses et moins précises comme forme hexagonale ; aussi les cellules ne se différencient pas autant les unes des autres, que celles de l'épithélium de la membrane de Descemet.

La surface postérieure de l'iris est teintée en noir, ce qui provient de la présence d'une épaisse couche pigmentaire; c'est l'uvée des anatomisles. L'uvée commence au bord de la pupille qui pendant son resserrement en est nettement ourlé (tandis que pendant la dilatation cet ourlé disparaît tout d'abord) et se termine près du bord ciliaire en passant dans la couche pigmentaire des procès ciliaires. La limite entre ces deux sortes de pigment est toujours nettement indiquée, attendu que le pigment des procès ciliaires se trouve, jusqu'à son point de jonction avec celui de l'uvée, recouvert d'une partie de la portion ciliaire de la rétine.

En ce qui concerne la composition hislologique des cellules de l'uvée, leur protoplasma est farci de granules pigmentaires qui recouvrent complètement le noyau. En dilacérant cette couche, il se place ordinairement sous le microscope des grumeaux de dimensions les plus diverses et d'une surface rugueuse; il est donc impossible de déterminer par l'aspect que présentent ces fragments la forme des cellules. Les noyaux complètement recouverts de pigment sont ronds, finement granulés.

La surface libre de l'uvée possède une série de plis peu saillants et disposés en rayons; ceux-ci, régulièrement rangés en lignes droites, s'étendent ou nombre de 70-80 du bord pupillaire vers le bord ciliaire.

Il n'existe chez l'homme aucun revêtement membraneux de cette couche de pigment. Ce qu'on désignait autrefois sous le nom de memhrana limitans Pacini^Jacobi, pigmenti, est représenté, suivant Kôlliker, par la réunion des parois externes des cellules pigmentaires; d'après Henle, ce serait la limite du ciment qui réunit les granules pigmentaires, interprétation qui paraît d'autant plus plausible qu'on ne réussit pas à découvrir de parois aux cellules de cette couche.

Le tissu de l'iris se compose, comme celui de la choroïde, de vaisseaux, de muscles, de nerfs et d'un stroma.

266 IWANOFF. — ANATOMIE MICROSCOPIQUE.

Les vaisseaux de Viris se distingueat en général par l'extrême épaisseur de leurs parois (Arnold), particulièrement celle de la membrane adventive (Henle), qui est à elle seule plus importante, comme épaisseur, que toutes les autres parois des vaisseaux. En outre, les parois des vaisseaux de l'iris

FiG. 62. — Muscles de l'iris.

a, sphincter ; — b, dilatateur et terminaison ciliaire du dilatateur.

montrent le puissant développement de leur musculature ( Arnold et Hûttenbrunner).

Les mouvements de l'iris s'accomplissent par deux muscles^ le sphincter, qui resserre la pupille, et le dilatateur, dont l'action entraîne la dilatation de la pupille.

Le sphincter de la pupille (fig. 62, a) occupe la zone pupillaire de l'iris et s'étend du bord pupillaire à une distance de 0™'",9-l,3 en dehors. Près du bord pupillaire il est moins épais (il mesure ici, comme épaisseur, C^^jlO), puis

TRACTUS UVÉAL.

il s'épaissit et atteint, non loin de son bord externe, l'épaisseur de 0™'",25. Il est situé plus près de la surface postérieure de l'iris, de manière à n'être séparé de l'uvée que par une mince couche de tissu cellulaire ainsi que par des trames musculaires extrêmement tendres qui appartiennent au dilatateur.

Le dilatator pupillœ (fig. 63, b) se développe aux dépens des faisceaux du

sphincter formant ainsi sa continuation non interrompue. Son origine se présente sous la forme d'une zone de faisceaux, en arcades entrelacées placées en partie dans l'intérieur même du sphincter, en partie à sa surface externe, entre celui-ci et la couche pigmentaire. Ces faisceaux se réunissent

après avoir déjà dépassé la limite du sphincter, en une plaque musculaire continue qui recouvre toute la surface postérieure de l'iris ; toutes les fibres de cette plaque ont une disposition régulière, parallèle, les unes aux autres, et rayonnent du bord pupillaire vers le bord ciliaire.

A la distance de 1/2 millim. de son point d'insertion, le muscle se divise en faisceaux isolés qui se placent suivant deux couches superposées (fig. 64, a'). Les fibres de ces faisceaux changent, tout près du bord ciliaire , de nouveau leur direction, se retournent en arc b) et forment, en s'entrelaçant, un

FiG. 63. — Segment de l'iris vu de face. a, sphincter; — b, dilatateur.

FiG. 64. — Arrangement des traînées musculaires de l'iris.

268 IWANOFF. — ANATOMIE MICROSCOPIQUE.

mince plexus musculaire (c) qui embrasse, sous forme d'anneaux, le bord ciliaire.

La littérature qui se rapporte au dilatateur nous suggère inconsciemment l'idée que, jusqu'à Henle, on a admis l'existence de ce mu?,cle chez l'homme, plutôt d'après la nécessité physiologique de sa présence que parce qu'on en avait démontré, en réalité, la présence. Que la plupart des auteurs l'aient vu chez les animaux, cela est indubitable; il ne paraît pas moins probable également qu'ils ont rapporté à l'homme les résultats de leurs recherches. Mais en raison des particularités que tout l'appareil du mécanisme accommodateur et musculaire pTésente chez l'homme, une simple transposition des résultats que donne l'examen des yeux des animaux, ainsi faite sur l'homme, n'est pas admissible. — Les particularités de structure du dilatateur de l'homme forcèrent même Henle à faire cette juste remarque que, entre l'objet de sa description et ce que Brucke et KoUiker avaient indiqué comme dilatateur, il n'y avait rien de commun.

Kolliker (1) ne cache même pas que sa description du dilatateur est empruntée au lapin. Le dilatateur se compose, d'après lui, de faibles faisceaux isolés qui sont situés entre les vaisseaux, par conséquent, dans la substance même de l'iris. Henle (2) indique une couche particulière de libres qui se trouve sur la surface interne de l'iris, et pense reconnaître dans cette couche uniforme et sans lacunes, mais très mince, des fibres radiées s'étendant dubord pupillaire au bord ciliaire, le muscle dont la contraction a pour résultat la dilatation de la pupille.

Cette opinion engagea à de nouvelles recherches sur le dilatateur. D'après Hiittenbrenner (3), le dilatateur montre, chez le lapin, cette couche continue de fibres musculaires située immédiatement derrière l'épithélium qui remplace, chez ces animaux, la couche pigmentaire. Ce muscle s'étend jusqu'au bord ciliaire; quelques fibres peuvent aisément être poursuivies jusqu'au lig. pectinatum. Kolliker l'a vu chez le lapin. Suivant Hijttenbrenner, le dilatateur serait aussi chez l'homme, disposé de cette manière. D'après ce que nous venons de dire, cet auteur confirme, à l'exception du passage des fibres musculaires dans le lig. pectinatum, l'opinion de Henle, et cela non seulement en ce qui concerne Thomme, mais encore les animaux.

Merkel (4) décrit et dessine le dilatateur de nouveau plus semblable à la définition de Kolliker. Il n'est pas ici question d'une couche uniforme sans lacunes, comme Henle l'a vue, mais de faisceaux isolés qui pourtant se trouvent, comme chez Henle, situés immédiatement derrière le pigment.

Dogiel (5) décrit un muscle qui s'adapte à la description que Briicke et Kolliker ont donnée. Il commence à la surface de l'iris à partir du sphincter; alors il se dirige, fendillé en faisceaux isolés, entre les vaisseaux, en arrière et en dehors, et se fixe à l'anneau ciliaire.

En présence de ces contradictions, j'engageai M. Jeropheeff à examiner le dilatateur chez fhomme. Les résultats de ces recherches sont indiqués plus haut; ils concordent avec la description de Henle. A part cela, M. Jeropheeff a encore réussi à découvrir complètement les faisceaux circulaires près du bord ciliaire.

Depuis le manuel de Stricker {Lhere von der Geiveben), trois travaux ont déjà apparu sur le dilatator pupillœ : deux appartiennent à Griinhagen, l'autre à Merkel.

Grûnhagen est, de longue date, un adversaire du dilatateur. Déjà, en 1864 (6), et ensuite en 1867 (7), il s'est élevé, dans deux grands mémoires, contre la doctrine qui avait cours en ce temps sur le siège et la structure du dilatateur.

Le mérite de Griihagen, en ce qui concerne cette question, ne doit, en réalité, pas être négligé. Grâce aux deux mémoires susmentionnés, on est arrivé à ce résultat qu'on

(1) Handbuch des Gewebelehre der Meuchen, 1867, p. 667.

(2) Handbuch des System, anatom. des Menchen, t. II, p. 635.

(3) Sitzungsberichle d. K. Akademie d. Wissenzchaftcn, 1 Abth., 1868. {i) Zeitschrift fur rat. Med.,W\l,\T:iilY.

(5) Archiv fur mikrosc. Anat., t. VI, p. 95.

(6) Archiv fur pathol. Anat. u. Physiol. v. R. Virchow, t. XXX. Ueber Irisbetuegungen- {von Griinhagen).

(7) Zeitschrifl fur rationnelle Medicin., v. Henle et Pfeuffer, t. XXVIII, 2, 3.

TRACTUS UVÉAL.

..^rie s'est plus contenté de copier simplement, d'un manuel dans l'autre, une description inexacte du dilatateur. La question, alors, se posait donc ainsi : on devait, ou nier avec Griinhagen la présence du dilatateur, ou le découvrir. — C'est ce que fit Henle en démontrant que le dilatateur se trouve à la surface postérieure de l'iris adossé à l'uvée. Les travaux ultérieurs de Griinhagen concernant ce point sont toujours conçus de cette manière, qu'ils nient tout de suite les recherches confirmant l'existence du dilatateur.

Lorsque, par exemple, Merkel décrit, en 1868, pour confirmer les observations de Kolliker et Henle, que le dilatateur court sous le pigment de l'iris en forme de faisceaux rayonnants, Griinhagen (1) réplique tout de suite qu'il n'existe pas ici de muscle, attendu que, dans la couche de fibres décrite par Merkel comme composée de faisceaux musculaires, il ne rencontre nulle part de noyaux.

J'indique moi-même, dans le manuel de Stricker (2) (me basant sur les recherches que Jeropheeff avait faites sous ma direction), le siège du dilatateur, là où il commence, là où il cesse. Il me fut répondu de même par Grunhagen (3) que mon dilatateur n'était pas un muscle, mais plutôt une membrane de structure toute particulière qui se divisait en beaucoup de fibres, lesquelles suivant leur aspect et leur réaction chimique, ressemblaient à de fines fibres élastiques. En outre, qu'on réussissait à enlever, sur de grandes étendues, cette membrane sans rencontrer trace de noyaux.

Lorsque, plus tard, Merkel (4) eut confirmé ces travaux et ceux de Jeropheeff (5), en donnant un magnifique dessin dans lequel chaque fibre contient une cellule fîbrillaire avec son noyau très visible, Grunhagen (6) se procura des préparations de Merkel, en prépara lui-même, et put se convaincre enfin, qu'en réalité, chaque fibre renferme un noyau. Nonobstant il conserva son opinion qu'il ne s'agissait plus de cellules musculaires.

Grâce à cette persécution concernant le dilatateur, on est au moins renseigné sur la question en litige. Toute cette polémique se réduit à ceci : Faut-il, oui ou non, envisager les fibres cellules situées dans la membrane susjacente à l'uvée comme des cellules de fibres musculaires? — J'ai donc de nouveau examiné cette membrane et crois devoir affirmer qu'on peut bien les envisager ainsi. Toute la membrane qui recouvre la face postérieure de l'iris se compose d'une couche de fibres rayonnantes. Chaque fibre se rend régulièrement du sphincter au bord ciliaire de l'iris où elle prend une direction circulaire. En les dilacérant, les fibres se déplacent aisément, ainsi que le montre le dessin (fig. 65, a). Chaque fibre se compose d'une série de cellules fusiformes avec noyau en forme de bâtonnet. Sur ce même dessin (h) se trouve représentée une pareille, fibre composée d'une série de cellules. Ces cellules mêmes (c) présentent une structure assez singuHère ; elles sont fusiformes et renferment, pour la plupart, des noyaux semblables à des bâtonnets, mais parfois aussi ovales. Beaucoup de ces cellules contiennent, dans le protoplasma qui entoure le noyau, du pigment. Une pareille structure de cette membrane composée de fibres, les fibres des cellules étant très semblables aux cellules des muscles, nous engage à envisager cette membrane comme musculaire.

Tout ce que l'on peut objecter toutefois, c'est qu'il reste avéré que le dilatateur est un dilatateur physiologique dont nous ne saurions nous passer, et nous nous félicitons d'avoir enfin trouvé une membrane qui ne soulève pas, au point de vue anatomique, de sérieuses objections quant à sa nature musculaire, et qui répond ainsi parfaitement à ce que réclame la physiologie.

Les nerfs de l'iris, par suite des grandes difficultés qui s'opposent à des recherches sûres, ne sont pas encore étudiés d'une façon satisfaisante. Les

(1) Zeitschrift fur rationelle Medicin., v. Henle et Pfeuflfer, t. XXXL Zur Anatomic. cler Iris.

(2) Ibid., t. XXXI, p. 403.

(3) Stncker's Handbuchder Lehre von den Geweben, p. 1046

(4) Archiv f ur mikrosc. anatomie von M. Schultze, t. W. Ersles Heft. ZurFrage ûber die fris musculaten, Tp 286.

(5) Die Musculatur der menschl. Iris Rostock, Stiller'sche Buchhandlimg, 1873.

(6) Archiv fur mikrosko. Anatomic von M. Schultze, t. IX. Erstes Heft. Ueber die hintere Begrenzungsschicht der Iris. Griinhagen, t. X.

270 IWANOFF. — ANATOMIE MICROSCOPIQUE.

meilleures recherches concernant ce sujet sont celles de Arnold (1) et elles ne se rapportent qu'aux nerfs du lapin.

Les nerfs de l'iris sont des branches des nerfs ciliaires de la choroïde. Après avoir pénétré dans l'iris, ils se divisent à leur extrémité dichotomiquement, forment des arcs et se perdent en un réseau composé de branches de grandeur moyenne. On aperçoit dans ce réseau un échange de fibres entre les troncs nerveux, dont le groupement rappelle

FiG. 65.

beaucoup le chiasma nerv. opticorum. De ces points d'entrecroisement naissent trois sortes de fibrilles nerveuses : a) des fibres pâles appartenant, suivant toute probabilité, au nerf sympathique, prennent la direction de la surface postérieure de l'iris où elles forment un réseau très fin (par conséquent destiné au dilatateur) ; b) des fibres à moelle qui se dirigent vers la surface de l'iris et se perdent ici en un épais réseau de fines fibres, ce sont les fibres sensibles de l'iris ; c) enfin un troisième réseau est réparti dans le sphincter, les nerfs très fins qui le composent sont pour la plupart moteurs.

(1) Archiv fur pathol. Anatomic et Physiol, t. XXVII. Ueber die Nerven u. das Epithel. der Iris.

TRAGTUS UVÉAL.

Les vaisseaux et les nerfs de l'iris se trouvent couchés dans un stroma composé en majeure partie de fibrilles et de cellules de tissu cellulaire. ^

Le tissu cellulaire accompagne sous forme de faisceaux tibrillaires minces les vaisseaux , en outre on rencontre aussi dans les interstices des vaisseaux des fibres qui courent de préférence en sens longitudinal.

Dans les yeux foncés, la plus grande partie du stroma se compose de cellules pigmentées, étoilées, qui communiquent entre elles par des anastomoses serrées. Ces cellules se trouvent surtout entassées dans la couche la plus superficielle de l'iris. Dans les yeux noirs, on rencontre encore en outre des cellules libres, rondes, fortement pigmentées.

Dans les yeux clairs, on trouve des cellules étoilées sans pigment, munies de longs prolongements minces, et à part cela encore une grande quantité de cellules rondes, ressemblant aux corpuscules lymphatiques.

Par L. de WECKER

ARTICLE PREMIER

HYPÉRÉMIE DE L'IRIS

Principalement au point de vue d'un diagnostic précis, il est nécessaire de séparer de l'inflammation de l'iris, la simple hypérémie, qui, tout en ayant bien des symptômes communs avec la première, sera pourtant constamment privée de produits inflammatoires, que ceux-ci soient fournis par exsudation, migration, ou prolifération cellulaire. Dans nombre de cas, il est vrai, ces produits viennent, par leur apparition, transformer l'image de la simple hypérémie en celle d'une véritable inflammation, mais cette transformation n'étîint nullement obligatoire, il nous faut tracer cliniquement les phénomènes que présente la simple hypérémie de l'iris.

Lorsque l'iris, à la suite d'une irritation quelconque, est bypérémié, les parties parcourues par les vaisseaux nourriciers de cette membrane présentent des modifications : ce sont, en particulier, les parties antérieures de la choroïde et le tissu épiscléral voisin de la cornée dans lequel courent les vaisseaux ciliaires antérieurs. Les variations survenues dans l'afflux sanguin qui se fait dans les parties antérieures de la choroïde échappent même à l'examen ophthalmoscopique, tandis que la congestion anomale des vaisseaux du tissu épiscléral s'aperçoit nettement par suite de l'injection périkératique. Comme premier symptôme de l'hypérémie de l'iris, on trouve donc cette injection plus ou moins accusée, sans qu'aucune altération de la cornée en explique la présence : on peut même dire que, lorsque l'injection périkératique est très prononcée par le fait d'une altération de la cornée, elle coïncide presque toujours avec une hypérémie de l'iris.

Un second symptôme de l'hypérémie de l'iris est la décoloration de cette membrane. Les diverses couleurs que présente ce voile membraneux se modifient par la suraddition d'une nuance rouge jaunâtre. Ainsi, le bleu devient légèrement verdâtre, le brun prend une teinte rousse, et le gris bleuâtre se transforme en un jaune verdâtre particulier. Les changements de coloration sont quelquefois bien plus tranchés dans les cas de simple

HYPÉRÉMIE DE L'IKIS.

hypérémie de l'iris que dans ririflammation franche de cette membrane : car, dans ce dernier cas, les exsudais versés à sa surface et dans l'humeur aqueuse, et les métamorphoses que subit le tissu, donnent lieu à des changements de coloration d'une autre sorte, tandis que l'humeur aqueuse reste parfaitement transparente dans le cas de simple hypérémie , et permet d'apprécier les moindres différences survenues dans la coloration de l'iris. Il ne fiiut en effet qu'un trouble à peine sensible de l'humeur aqueuse pour rendre cet examen fort difficile.

Il est encore assez difficile de s'expliquer pourquoi, dans les cas de forts épanchements de sang dans son voisinage, l'iris change de couleur. Lorsque pareils épanchements se sont faits sous la conjonctive, l'observateur doit se mettre en garde contre l'effet d'un contraste de couleurs. Dans le cas d'épanchenient considérable dans les chambres, la matière colorante du sang peut, par imbibition, changer la coloration de l'iris, à l'instar de ce qu'on observe lorsque des parcelles métalliques et oxydables occupent le cristallin ou la chambre antérieure. Cette coloration peut non seulement s'être communiquée à l'iris, mais aussi avoir teinté fhumeur aqueuse et rendre alors très difficile l'appréciation du véritable degré d'altération de couleur qu'a subi l'iris.

Nous devons encore signaler un changement de coloration de l'iris qui ne s'observe que dans les cas d'hypérémie très chronique. Il consiste dans une diminution du contenu pigmentaire des cellules du stroma, analogue à celle que l'ophlhalmoscope permet de voir dans la choroïde. Pour que ces changements s'effectuent, il faut que la circulation ait été notablement troublée pendant un temps assez long. La modification qui en résulte se manifeste par une teinte grisâtre qui altère le brillant de l'iris.. En même temps on peut observer une atrophie des cellules pigmentaires de l'uvée, au pourtour de la pupille dont les bords perdent leur coloration foncée et leur régularité.

Un troisième symptôme caractéristique de l'hypérémie de l'iris est la paresse avec laquelle il se contracte. En outre, il offre une résistance anomale à l'action des mydriatiques et myotiques. La rapidité avec laquelle se produit l'action de ces alcaloïdes et, d'autre part, la durée de leurs effets fournissent donc au praticien une indication précieuse sur /e degré d'irritabilité de l'iris, ainsi que sur la conservation de ses qualités fonctionnelles, que la persistance plus ou moins prolongée d'états hypérémiques pourrait avoir plus ou moins sensiblement modifiées. Plus les mydriatiques et les myotiques agissent rapidement et conservent longtemps leur action, plus on peut compter sur un état normal de l'iris, quant à ce qui concerne sa structure anatomique et son degré d'hypérémie. Celle-ci se révèle du reste constamment par un certain degré de contraction pupillaire.

Toutes les irritations directes de l'œil et de ses annexes peuvent amener, nous le savons, une contraction de la pupille. L'instillation d'un caustique faible, d'une simple goutte de laudanum, nous en donne aisément la preuve. Dans les cas d'hypérémie, qui sont le plus souvent le résultat d'une irritation directe de l'œil, la pupille se trouve contractée. Aussi, l'atropine n'agit que

lentement, et la pupille ne se dilate pleinement qu'à la suite d'instillations répétées de ce mydriatique.

Étiologie. — L'hypérémie de l'iris se rencontre dans tous les cas où les membranes internes ou externes de l'œil se congestionnent fortement. Ainsi elle ne manque jamais quand une congestion aiguë de la choroïde s'est développée surtout dans les parties antérieures de cette membrane. Tandis qu'il peut exister au pourtour du nerf optique des inflammations de la choroïde qui restent sans influence sur le degré de vascularisation de l'iris, mais on ne voit guère survenir des inflammations étendues de la choroïde ou de la rétine, un décollement rétinien considérable, sans hypérémie de l'iris. Cela s'explique du reste aisément par la distribution particulière du système artériel.

On l'observe encore fréquemment dans l'inflammation du tissu sous-conjonctival, par exemple lors de l'apparition des granulations, de l'ophthalmie purulente, de la diphthérite et même de la conjonctivite pustuleuse intense. Les altérations morbides de la cornée se compliquent presque constamment d'une hypérémie de l'iris, lorsqu'elles proviennent d'une lésion directe, c'est ce qu'on peut constater après la pénétration dans la cornée d'un corps étranger qui y séjourne quelque temps. Ainsi, les inflammations ulcéreuses qui atteignent les couches profondes de la cornée sont presque constamment suivies d'une hypérémie de l'iris. Il nous faudrait passer en revue toutes les causes nuisibles capables de produire une congestion des parties .internes ou externes de l'œil pour épuiser les causes de cette altération.

Pour la thérapeutique, nous renvoyons au traitement de l'iritis.

ARTICLE II

INFLAMMATION DE l'IRIS, IRITIS

Pour que l'hypérémie de l'iris prenne les caractères d'une iritis, il faut, ainsi que nous l'avons fait observer dans le précédent article, qu'il s'y ajoute un symptôme essentiel, la production d'un exsudât, ou l'hygergenèse des éléments du tissu cellulaire ; ou encore, ce qui arrive le plus fréquemment, une infiltration d'éléments cellulaires. C'est la nature variée de ces produits et leur localisation en divers points de la membrane malade, autrement dit l'étude anatomo-pathologique des produits inflammatoires, qui nous guident dans la classification pour admettre trois formes principales (ï iritis. Les simples données étiologiques nous mettraient singulièrement daas l'embarras, car le rhumatisme, la syphilis et les traumatismes peuvent, suivant le degré d'intensité avec lequel ils agissent, produire, non une unique, mais des formes variées d'inflammation.

Comme dans l'hypérémie, les principaux symptômes de l'iritis sont l'in-

INFLAMMATION DE L'IIUS. 275

jection périkératique, la décoloration et les troubles fonctionnels. Ces symptômes subissent, par suite de l'aggravation de l'état pathologique, ainsi quf /ar la production d'un exsudât, les modifications suivantes : l'injection périyœratique s'accuse bien plus nettement, la coloration s'altère davantage et la motilité de l'iris s'abolit presque complètement ou d'une manière absolue.

L'exsudat produit par le tissu enflammé se localise essentiellement en trois points. Il peut se mêler à l'humeur aqueuse dans laquelle baigne ce voile membraneux, ou se déposer, soit à la face antérieure, soit à la face postérieure de l'iris, dans le champ pupillaire, ou enfin se fixer, pour la plus grande partie, au voisinage du bord de la pupille.

La présence des produits de l'inflammation dans l'humeur aqueuse peut se manifester par une simple diminution de la transparence de ce liquide, par un nuage qui apparaît au-devant de l'iris, par la production de flocons fibrineux dans la chambre antérieure, et même par l'accumulation dans ce milieu de cellules de pus ou de mucus qui, à cause de leur poids, se déposent bientôt dans ses parties déclives où elles constituent Vhypopion. L'exsudat ainsi que les cellules immigrées peuvent aussi se déposer à la face postérieure de la cornée sur la membrane de Descemet, soit sous forme d'un voile, soit en petits amas ponctués, ou en véritables plaques.

L'exsudat qui siège à la surface de l'iris se manifeste par la disparition du brillant de cette membrane, qui prend l'aspect d'une surface dépolie. Le plus souvent, le trouble de l'humeur aqueuse rend très difficile une exacte appréciation de cet état, même alors qu'on a recours à l'éclairage oblique, si l'on n'assiste pas au début de l'iritis. Aussi, est-il bien plus aisé de constater la présence d'un exsudât au pourtour du bord de la pupille, surtout quand ce bord est agglutiné à la capsule par des masses plastiques qui y forment ce qu'on désigne sous le nom de synéchies postérieures.

Ce n'est pas seulement près du bord pupillaire que l'iris peut s'accoler au cristallin, en produisant des soudures marginales, mais ces accotements, peuvent aussi se faire sur une plus ou moins grande étendue de la face postérieure de l'iris et entraîner des soudures pariétales.

M. Schirmer {Klmische Monatsbldtter, mai 1867) indique comme un signe essentiel au début de l'iritis la disparition du brillant de l'iris. Il accuse les auteurs d'avoir trop peu insisté sur ce symptôme, et fait croire, en nous citant, que nous ne l'avons pas mentionné. Nous sommes convaicu que ce signe est d'une valeur secondaire dans l'iris, car il provient moins de l'élimination de la couche épithéliale, comme le pense M. Schirmer, que d'un véritable exsudât à la surface de cette membrane. Celui- ci une fois produit, il s'ensuit un trouble de l'humeur aqueuse, qui empêche le plus souvent de voir nettement les changements survenus à la surface de l'iris.

L'inflammation de l'iris présente donc dans sa marche une foule de variétés, et l'on comprend sans peine que, tout en distinguant trois sortes d'iritis, Virîtis simple ou plastioue, Viritis séreuse et Viritis parenchymateuse, qui comprendra l'iritis syphilitique et l'iritis suppurative, on rencontre quelque-

fois dans la pratique des formes intermédiaires à celles que nous avons indiquées, et que l'on serait fort en peine de faire rentrer dans l'un des groupes établis plus haut. Toute nosologie reste défectueuse sous ce rapport, mais on se conforme à une nécessité clinique, à un but pratique. Ainsi la désignation de plastique rappelle tout de suite à notre mémoire l'accolement de l'iris à la cristalloïde, la qualification de séreuse, la transsudation cellulaire, tandis que le terme de par enchy materne nous rappelle, à part les deux précédentes altérations, la participation directe de la trame indienne au processus morbide par prolifération de ses éléments. Aussi la régression de cette dernière inflammation est-elle plus apte à laisser des traces indélébiles par atrophie plus ou moins accusée du tissu de l'iris.

A. — Iritis simple ou plastique.

Symptômes anatomiques . — Le premier symptôme de cette maladie est l'injection périkératique. La coloration que présente l'anneau vasculaire qui entoure la cornée varie selon l'intensité et selon la durée de la maladie. De tout temps, les auteurs se sont beaucoup préoccupés de celte injection et ont cherché dans ses variations mêmes des caractères étiologiques. Les différences de coloration qui se remarquent dans l'injection périkératique sont tout à fait impropres à donner des éclaircissements de cette nature. Il faut en dire autant d'un anneau bleuâtre constitué par le limbe conjonctival moins hypérémié que le tissu épiscléral, dont la nuance contraste vivement, chez quelques sujets âgés, avec celle des parties voisines.

L'injeclion périkératique est peu prononcée et quelquefois presque imperceptible dans les cas d'iritis légère et chronique; au contraire, si l'inflammation est aiguë et intense, et surtout si des produits purulents s'accumulent dans la chambre antérieure, le tissu sous-conjonctival se gonfle quelquefois jusqu'à s'œdématier. Il peut arriver alors que le chémosis dissimule quelque temps l'injection sous-conjonctivale, ou qu'une coloration rouge jaunâtre remplace la teinte violacée de l'injection primitive.

Un autre symptôme important de l'iritis simple, c'est le trouble qui survient à la surface de l'iris et dans le contenu de la chambre antérieure. Le manque de brillant de l'œil peut en imposer à un observateur inattentif pour une opacification générale de la cornée. Mais lorsqu'on fait miroiter cette membrane, on voit qu'elle est parfaitement lisse et tout à fait dépourvue des rugosités qu'elle présente dans certaines affections de la cornée accompagnées d'une opacité générale, telles que la kératite parenchymateuse. Celle-ci d'ailleurs peut, à son tour, lorsqu'elle est peu prononcée, simuler un trouble de l'humeur aqueuse.

L'iritis se caractérise encore par Y immobilité plus ou moins complète de la pupille. Elle peut être rétrécie, mais normalement conformée; tandis que

IRITIS SIMPLE.

dans d'autres cas on observe, dès le début de la maladie, au pourtour du bord pupillaire, une exsudation qui y forme des adhérences ou synéchies.

Pour juger de la mobilité de la pupille, on recouvre l'œil sain, et frottant doucement l'œil malade avec la paupière abaissée, on la relève à différentes reprises. Lorsqu'on s'est convaincu du défaut de contractilité de ce diaphragme membraneux, on instille dans l'œil une solution d'atropine, toutefois après s'être assuré par le palper qu'aucune complication glaucomateuse n'est à redouter, principalement chez des sujets d'un certain âge ; c'est alors que la résistance plus ou moins prononcée du tissu enflammé à l'action des mydriatiques se manifeste, et que l'irrégularité survenue dans la conformation de la pupille démontre irréfutablement l'existence de l'inflammation.

Souvent on voit se déchirer ainsi des synéchies encore faibles établies entre l'iris et la capsule, et la pupille peut reprendre, après une seule instillation, sa forme circulaire. Mais la dilatation incomplète de la pupille et une parlie des cellules de l'uvée persistant ordinairement en partie attachées à la cristalloïde, restent encore comme signes de l'inflammation. D'un autre côté, on rencontre quelquefois entre la capsule et l'iris, après une action traumatique, une opération chirurgicale par exemple, des adhérences solides qui sont le seul caractère auquel un reconnaisse l'inflammation, tandis que l'humeur aqueuse et le tissu épiscléral sont restés presque entièrement intacts.

Les changements de couleur, dont nous avons parlé en traitant de l'hypérémie de l'iris, sont d'autant plus prononcés dans l'inflammation de cette membrane que l'humeur aqueuse est plus transparente et que l'exsudat épanché dans la trame et à la surface de l'iris est moins abondant. En effet, dans ces dernières conditions, il se manifeste dans l'iris une décoloration complète.

La quantité d'exsudat qui se produit dans l'iritis simple peut varier considérablement. Chez certain sujets, c'est à peine si la surface de l'iris a perdu son brillant, si l'humeur aqueuse est troublée, et si de légères adhérences se forment entre la capsule et le bord pupillaire. Chez d'autres, des masses exsudatives assez considérables se rencontrent dans la chambre antérieure, et des épanchements pigmentés envahissent le champ pupillaire, quelquefois au point de l'oblitérer dans sa totalité. C'est alors que l'exsudation pénètre tout le parenchyme de l'iris, d'où résultent le gonflement et l'atonie de celte membrane.

Parfois il s'élève, au-devant de la surface de l'iris, des membranes fibrineuses dans lesquelles l'humeur aqueuse s'amasse de telle façon que l'on peut croire à la présence d'une vésicule ou d'un cristallin luxé et opaque tombé dans la chambre antérieure (H. Schmidt (1), Gunning (2), voy. p. 283). Pareilles exsudations s'observent aussi quelquefois après un traumatisme, une

il) Klin. Monatshl, 1871, p. 94 (2) yfeif/., 1872, p. 2.

DE WECKER.

extraction du cristallin, et disparaissent dans l'espace de huit à dix jours sans laisser de traces.

Ces exsudations fibrineuses n'appartiennent nullement en propre à une forme étiologique particulière, mais elles donnent à l'inflammation un aspect qui la fait facilement confondre avec une variété plus grave, l'iritis parenchymateuse. Pourtant, la rapidité avec laquelle elles disparaissent sous l'influence d'un traitement approprié et l'absence de toute vascularisation de la trame iridienne différencient celte iritis fibrineuse de la proliférante. Toutefois, la délimitation n'est, même au point de vue anatomo-pathologique, souvent pas très aisée à établir. Cependant, lorsque les masses [fibrineuses très épaisses s'organisent, on dislingue, comme le montre la figure 66 (empruntée à Alt), accolé à ces masses, l'iris atrophié. La production morbide conserve ainsi son caractère d'exsudat organisé et juxtaposé.

FiG. 66. — Iritis plastique avec production de tissu de nouvelle formation à sa surface. Ce tissu montre un arrangement lamellaire. H , épais foyer d'hémorrhagie.

Au commencement de la maladie, les adhérences produites entre l'iris et la capsule sont faibles ; mais peu à peu elles gagnent en solidité et opposent aux mydriatiques une grande résistance. Ce n'est pas un tissu organisé et pourvu de vaisseaux qui constitue la synéchie; elle se compose d'une masse amorphe entremêlée de rares cellules émigrées et pigmentées qui agglutine le bord pupillaire, la face postérieure de l'iris et la capsule. Lorsqu'elle se rompt, les débris qu'elle laisse fixés à la capsule s'alrophient et disparaissent, en général, assez rapidement; seules, les masses pigmentaires résistent quelquefois davantage.

On peut observer dans le champ même de la pupille les dépôts d'exsudat les plus variés quant au volume et à la forme. Disons, en nous résumant, qu'au début de la maladie, les produits inflammatoires sont presque complètement amorphes, ne contiennent que peu d'éléments cellulaires, tandis que les produits parenchymateux se caractérisent par la formation de nouveaux tissus qui épaississent l'iris, empiètent sur le champ pupillaire et se trouvent, dès le début, gorgés de cellules infiltrées.

miTIS SIMPLE.

Si l'exsudat épanché clans le champ pupillaire est très considérahle, il peut amener une occlusion totale de la pupille, ou du moins une adhérence complète entre son bord et la capsule, état que l'on désigne sous le nom de synéchie postérieure totale, et qui peut, du reste, se combiner avec l'oblitération de la pupille.

Seule, la couche uvéale montre un état particulier qui rappelle les altérations qu'on rencontre dansFiritisparenchymenteuse. Dès le début elle s'épaissit progressivement. Lorsque l'exsudat situé en avant s'est organisé, le protoplasma qui tient réunies les mollécules pigmentaires paraît complètement éliminé, et les mollécules pigmentaires libres sont entraînées dans le nouveau tissu et simulent un état, comme si la couche pigmentaire avait triplé ou quadruplé d'épaisseur (Arlt).

Ce qui se présente le plus fréquemment, c'est que, avec la régression du processus morbide, la fibrine des divers exsudats se résorbe, et que tout rentre

FiG. 67. — Membrane pupillaire développée à la suite d'une iritis plastique (Arlt).

dans Tordre. Mais si, par suite de causes locales ou constitutionnelles, le calme ne se complète pas et que des rechutes se produisent, alors les cellules immigrent davantage dans les exsudats fibrineux, et, à mesure que la fibrine se résorbe, elles prennent, en s'organisant en cellules fusiformes, la place de l'exsudat. Il arrive donc que, dans ces cas chroniques, on ne voit plus, ainsi que le montre la figure 67, une membrane amorphe, mais un produit constitué par une trame de cellules fusiformes dans laquelle peuvent même se prolonger les vaisseaux de l'iris.

La rétraction de ce tissu de nouvelle formation peut alors entraîner des troubles nutritifs notables dans l'iris, qui, lorsqu'il ne s'atrophie pas, transmet la traction aux parties avoisiuantes, le tissu trabéculaire péricornéen, ainsi qu'au corps ciliaire. Il est bien entendu que, si l'exsudation fibrineuse a eu lieu aussi à la surface postérieure de l'iris, son organisation donnera lieu à une adhérence par surface très solide exerçant, par sa rétraction, une

traction telle, clans le corps ciliaire, que celui-ci peut être détaché, mais ces désorganisations sont plutôt le propre de l'irido-choroïdite que de la simple iritis plastique.

B. — Iritis séreuse.

La dénomination d'm^is séreuse est appelée très probablement à disparaître de la nosologie ophthalmologique et pour deux raisons. Cette désignation est basée sur ce fait inexact que l'élément essentiel de cette variété d'iritis serait une transsudation séreuse; si on voulait admettre ce fait comme exact (et les recherches récentes ont prouvé le contraire), la disposition et la connexion anatomique de l'iris devrait déjà de prime abord faire supposer^ qu'une pareille inflammation à produit séreux ne peut pas se limiter à Tir mais doit être constamment accompagnée, grâce à la connexité des vaisseaux et du tissu iridien même, aux parties avoisinantes de la choroïde. Ainsi le terme d'irido-choroïdite séreuse pourrait seul être rigoureusement admis.

La seconde raison, et celle-ci est bien plus importante, qui engage à abandonner cette dénomination, c'est que le produit inflammatoire est de nature non séreuse, mais essentiellement cellulaire, et, fait bien plus capital encore, c'est que l'iris subit secondairement cette infiltration cellulaire, qui se communique à toutes les parties avoisinantes, cornée, sclérotique et choroïde. Les points de départ de cette oîidée cellulaire sont les espaces lymphatiques de rœil, l'iritis séreuse représente donc une lymphangite antérieure de l'œil ayant son siège principal dans les espaces lymphatiques péricornéens. Les recherches anatomo-pathologiques confirmeront si, oui ou non, on sera autorisé à séparer cliniquement une lymphangite antérieure d'une lymphangite généralisée, c'est-à-dire une iritis séreuse d'une irido-choroïdite. Dès à présent déjà cela parait peu probable, la communication des espaces lymphatiques des yeux étant en continuité telle, que, non seulement les uns communiquent directement avec les autres, mais que, grâce à la gaine yiale des nerfs optiques, pareille lymphangite peut passer à travers le chiasma d'un œil à l'autre.

Il sera bien difficile encore d'élucider pour cette mystérieuse maladie deux autres questions qui sont : le point de départ de la lymphangite et la cause originaire. Arrivera- t-on à constater qu'un degré de lymphangite plus ou moins prononcé se généralise tout de suite dans l'œil sous forme A'uvéite lymphangique, ou l'anatomie pathologique démontrera-t-elle que pareille lymphangite peut rester de préférence péricornéenne ou iridienne, ou choroïdienne et piale. Ce sont des questions dont la solution est réservée à des travaux futurs d'autant plus difficiles à exécuter que les matériaux pour ces recherches sont fort clairsemés.

Un autre point bien plus délicat à résoudre est celui de savoir si la lymphangite circonscrite ou généralisée de l'œil résulte, comme cela est probable, de l'action d'une substance infectieuse qu'entraîne le courant circula-

miTIS SÉREUSE.

toire pour le lixer dans l'œil, ou si, chose bien moins probable, l'irritation nerveuse doit intervenir ici.

Laissons pour le moment de côté ces questions, et en maintenant le terme d'iiHtis séreuse rappelons-nous constamment qu'il s'agit d'une lymphangite antérieure de l'œil avec infiltration cellulaire de l'iris, principalement dans ses couches antérieures, dépôts en nombreux foyers de ces cellules sur la membrane de Descemet, inhltration des parties périphériques de la cornée et de la sclérotique près de l'insertion iridienne, àl'entour du ligament pectiné.

Dans ma monographie (voy. Graefe-Saemisch, t. IV, p. 2), en partant de l'idée que les produits caractéristiques de l'iritis séreuse devaient être envisagés comme produits fibrineux précipités sur la membrane de Descemet, je faisais jouer à cette membrane le rôle suivant : « Ces précipités, disais-je, se déposent sous forme de points ronds ou de petites plaques angulaires qui forment une figure triangulaire à angle aigu dont le sommet est dirigé en haut. Ces précipités sont au début constitués par une masse amorphe d'exsudats fibrineux, à laquelle viennent bientôt se mêler des éléments cellulaires provenant de la membrane de Descemet irritée. Il se forme alors, ainsi que les recherches microscopiques sur le vivant l'ont prouvé, de véritables excroissances papuleuses à la surface postérieure de la cornée; celles-ci se détachent parfois et les dépôts et cellules pullulées tombent dans la chambre antérieure sous forme de membranes enroulées (1). »

Pour qu'une participation aussi active s'opère à la surface postérieure de la cornée et dans la couche cellulaire qui la revêt, il est nécessaire que l'iritis séreuse soit intense et persistante. En pareil cas aussi, Je tissu cornéen participe au processus inflammatoire. Il se produit alors une imbibition du tissu cornéen avec dissociation des éléments de la couche épithéliale et immigration des éléments cellulaires (cellules pigmentées de l'uvée) (2). Voyons maintenant si la description de M. Knies (3) diffère beaucoup de la mienne en ce qui concerne « ces dépôts caractéristiques pour l'image de l'iritis séreuse », quoique l'auteur dise au début de son important travail être arrivé à des résultats bien différents des miens.

« Ces dépôts sont de grandeurs différentes. Regarde-t-on un morceau de la Deseemetis munie de son épithélium du côté de sa surface, on voit le stratum épithélial absolument normal et sans lacunes. Par places, on reconnaît pourtant sur les cellules épithéliales, mais principalement sur leurs jonctions de ciment, un fin dépôt granulé, composé en partie de grains pigmentaires et qui revient à ce qu'on est convenu d'appeler du détritus. Ce n'est que çà et là qu'on rencontre quelques cellules rondes juxtaposées à l'épithélium. En général, elles se trouvent déjà accumulées en petits foyers qui, pour la plupart, renferment encore des molécules pigmentaires et du détritus. Des coupes conviennent mieux pour examiner les plus volumineux foyers. Aussi, là on ne rencontre que du pigment et des détritus adossés aux cellules de la Deseemetis ou fortement attachés à quelques-unes de ces cellules. Lorsque ces amas cellulaires sont plus considérables, l'élément cellule s'efface individuellement de plus en plus et nous ne rencontrons alors que des dépôts plus ou moins vastes composés de protoplasma ou de détritus confluent, avec des noyaux faciles à reconnaître provenant des cellules dont on ne peut plus délimiter les contours. Tandis que sous les petits foyers le stratum endothélial de la membrane de Descemet paraît parfaitement intact, on reçoit l'impression comme s'il se trouvait ratatiné sous de plus volumineux foyers et comme s'il manquait complètement sous les plus étendus. Parfois on obtient des images qui paraissent se rapporter à une prolifération ou segmentation des noyaux des cellules endothéliales de la membrane de Descemet, pourtant je n'ai pu arriver pour cela à une conclusion, parce que aussi l'inspection en plan ne donnait pas des images

(1) Comp. Coccius, Ueber Gtaucom Entzûndung u. die Autopsie mit dem Auqenwieqel. Leipzig, 1853, p. 23. ^ y

(2) Voy. Hirschler, Archiv fur Ophthalmoloqie, t. XIII, 1. p. 186, et Ritler, Kliii Monatsbl, 1872, p. 303.

(3) Knies, Archiv fur Augencheilkunde de Knapp et Hirschberg, t. IX, 1 II, p. i.

absolument certaines. Il est vrai qu'à l'entourdes foyers les noyaux des cellules endothéliales étaient plus entassés, se montraient plus petits et se coloraient d'une manière plus intense par l'hématoxyline, mais ce fait pourrait aussi être interprété par un déplacement opéré par les dépôts. Ces dépôts deviennent plus abondants et plus étendus vers la périphérie de la cornée, et se confondent en plaques principalement vers la moitié inférieure de la cornée, plaques qui s'étendent jusqu'au ligament pectiné. »

C'est en grande partie aux travaux de Knies que nous devons la connaissance de la véritable nature anatomique de l'iritis séreuse. Il a insisté sur rinliltration cellulaire qui pour l'iris prend parfois une telle intensité que sur des coupes sa surface offre l'aspect d'une plaie recouverte de granulations. Les mailles du ligament pectiné sont encombrées de cellules, l'iris gonflé se retire un peu de son insertion ciliaire, par suite le canal de Fontana paraît élargi et la chambre antérieure plus profonde.

L'entassement des cellules dans le tissu trabéculaire péricornéen, autrement dit la zone de filtration, nous explique aussi les fluctuations dans la

FiG.68. — Iritis séreuse. Accolenient du bord pupillaire à la capsule antérieure et déplacement de la périphérie de l'iris par une exsudation séreuse (d'après Alt).

pression intra-oculaire et la tendance glaucomateuse de l'affection, l'infiltration cellulaire dans les parties avoisinantes de la cornée et de la sclérotique, les complications de sclérose cornéenne et de scléro-choroïdite antérieure que l'on constate dans les formes graves de cette maladie.

Plus nous nous convainquons qu'il s'agit, pour la maladie qui nous occupe, d'une lymphangite, antérieure quand on a affaire à ce qu'on a l'habitude d'appeler iritis séreuse, généralisée pour ce qui concerne l'irido-choroïdite de même nature, plus aussi on se rend compte que les anciens, avec leur intuition pratique, avaient été, en désignant la maladie comme hîjdromeningitis ou aquacapsulitis , encore mieux inspirés en ce qui regarde la nomenclature que les auteurs modernes.

Il est bien entendu que la maladie que nous étudions peut sensiblement varier d'intensité. Dans des cas très légers la lymphangite aura pour effet une simple imbibition séreuse, un œdème de l'iris, avec infiltration de rares cellules rondes dans la trame de l'iris et légers dépôts sur la membrane de Descemet. Ces cellules tombent rapidement en détritus, se résorbent, et avec

IRITIS SÉREUSE.

la disparition de l'œdème la maladie se guéril. Au contraire, dans les formes graves, le caractère de l'affection peut changer. De simplement séreuse, la transsudation qui accompagne l'infiltration cellulaire peut devenir fibreuse, et nous avons alors des formes mixtes. Et si, par la suite, une agglutination complète du bord de l'iris à la cristalloïde s'est effectuée, on verra que la transsudation séreuse soulèvera et distendra l'iris, ainsi que le montre la figure 68 ; enfin l'accollement de l'iris contre l'espace de Fontana fera surgir de nouveaux troubles dans la filtration et la nutrition de l'œil.

Une autre transformation que peut subir la lymphangite antérieure, c'est que l'infiltration cellulaire soit poussée à un tel point que le tissu iridien tiraillé participe par prolifération à l'inflammation et que le caractère d'une iritis parenchymateuse se dessine de plus en plus.

Dans certains cas l'iritis séreuse se complique de nombreuses extravasations sanguines qui se combinent avec une exsudation fibrineuse ou gélatineuse, ainsi que le dessin de Alt le montre (fig. 69).

Fjg. 69. — Iritis hémorrhagique (avec un exsudai spongieux). Hémorrhagie occupant l'iris ; dans la chambre antérieure se trouve une masse exsudative gélatineuse et fibrineuse.

Suivant cet auteur, les hémorrhagies se font dans le parenchyme même de l'iris, la partie liquide du sang est déversée dans la chambre antérieure, tandis que les éléments cellulaires ainsi que la fibrine restent déposés et se dissolvent en commençant par la couche la plus proche de la surface postérieure de la cornée, et se décomposent en deux couches, gélatineuse et fibrineuse. Celte couche gélatineuse peut aussi, en se décolorant, prendre l'aspect d'un corps sphéroïde transparent, simulant un cristallin opaque et luxé.

Il faut connaître ces diverses variétés, mais ne pas oublier pourtant que l'origine et le point de départ étaient la lymphangite antérieure.

DE WECKER. —

MALADIES DE L'IKIS.