C. — Iritis parenchymateuse (suppurativé

Dans les deux variétés d'iritis que nous venons de décrire, l'exsudation fibrineuse, la Iranssudation séreuse et l'infiltration cellulaire constituaient les éléments essentiels du processus morbide. Dans la forme qui nous reste à décrire, le parenchyme iridien participe directement à l'inflammation, et à part une infiltration cellulaire bien plus active que ne la montrait la lymphangite oculaire, le tissu de l'iris fournit directement par nucléation et prolifération cellulaire les produits inflammatoires.

Cette participation directe du tissu iridien à l'inflammation peut, dans certaines formes d'iritis parenchymateuse, être peu active, par contre l'invasion cellulaire très accusée, de manière à rappeler l'infiltration cellulaire de la lymphangite : tel est le cas dans l'iritis suppurativé aiguë. Comme partout l'anatomie pathologique ne permet pas de tracer des limites absolument exactes ; néanmoins, la participation directe du tissu iridien imprimera certains signes caractéristiques propres à l'iritis parenchymateuse, dont la valeur clinique n'échappera à personne, ce sont les suivantes.

a) Le gonflement de l'iris est poussé à un degré que ne saurait produire ni un dépôt plastique sur sa trame, ni une infiltration cellulaire lymphangoïde la plus accusée. Ce qui n'arrive jamais dans cette dernière c'est, ainsi qu'on l'observe pour la forme parenchymateuse plus ou moins circonscrite, que le gonflement pousse la tuméfaction jusqu'à la formation d'une tumeur, telles que les iritis gommeuse et tuberculeuse nous en fournissent des exemples.

b) La décoloration est portée ici, relativement aux précédentes formes, à un degré inconnu et l'iritis suppurativé nous en montre l'exemple le plus frappant. Une coloration jaunâtre ou brun jaunâtre a effacé jusqu'aux derniers vestiges la couleur de l'iris.

c) Un symptôme nouveau, la vascularisation apparente, due en partie à la formation de nouveaux vaisseaux, vient imprimer un cachet particulier à l'iritis parenchymateuse.

Si nous analysons maintenant les principaux phénomènes qui constituent le processus morbide de l'iritis parenchymateuse, infiltration cellulaire, nucléation et prolifération cellulaire (ou pullulation de tissu cellulaire), nous retrouverons aussi aisément les images cliniques dans lesquelles l'un ou l'autre de ces phénomènes prédomine, ou en se combinant font ressortir la gravité particulière de cette variété d'iritis.

Le dessin (fig. 70) qui reproduit une coupe de l'iris (emprunté à la planche VI, figure 5, de l'Atlas de Pagenstecher et Genth), nous montre bien Vinfiltration de cellules lymphoïdes généralisée de la trame iridienne telle qu'on la rencontre dans le cas à' iritis à hypopyon ou iritis suppurativé. Cette infiltration lymphoïde, à laquelle le tissu iridien, sauf une pullulation et une immigration cellulaire du côté de l'uvée, ne prend guère une participation autre qu'un déplacement de ses éléments anatomiques, peut se

IRITIS PARENCHYiMATEUSE.

dissiper et laisser une trame indienne absolument intacte. Par contre, ce déplacement et ce refoulement du tissu de l'iris peut être porté, ainsi que

FiG. 70.

le montre la coupe (fig. 71), à un degré tel que l'iris abcède plus ou moins complètement et se détruit généralement alors avec le contenu de l'œil en entier.

Fig. 71. — Iritis purulente (Alt).

La nucléation, ou segmentation des cellules du stroma de l'iris, se présentera surtout caractérisée dans les cas d'iritis gommeuse ou tuberculeuse. Ici le foyer malade se montre presque exclusivement composé de nucléoles que retient réunis une très petite quantité de substance intercellulaire, gommeuse (Golberg), et il ne renferme que fort peu d'éléments cellulaires fusiformes. Dans des gommes, ainsi que dans les tubercules avancés, qu'on ne saurait guère différencier histologiquement les uns des autres, on rencontre la transformation de ces noyaux en un détritus graisseux, caséeux, qui, par son absorption, laisse une perte de substance du tissu iridien.

Un des états consécutifs de l'iritis, Yusure ou Vatrophie plus ou moins complète, ne sera, dans aucune forme, aussi prononcée que dans celle qui

DE WEGKER. —

porte le caractère gommeux ou tuberculeux. Il est vrai aussi que, dans les cas graves d'iritis exsudatives, la compression peut, jointe au tiraillement qu'ont exercé les agglutinations de cette membrane sur les parties avoisinantes, déterminer des degrés plus ou moins prononcés d'atrophie; de même, lorsqu'il y a une abondante production de tissu cellulaire qui, dans un cas d'iritis parenchymateuse, se rétracte, on voit la trame de l'iris subir des altérations trophiques très notables, mais jamais l'atrophie ne sera portée à un degré de véritable usure, comme cela s'observe à la suite de l'iritis gommeuse ou tuberculeuse.

La coupe (fig. 72), empruntée à Alt, nous montre, jointe à l'atrophie, une dégénérescence colloïcTe de la couche endothéliale de l'iris se présentant sous forme d'une couche vitreuse. Les cellules pigmentaires de l'iris dispa-

FiG. 72. — Atrophie de l'iris à la suite d'iritis chronique avec dégénérescence colloïde de l'endothite antérieure.

raissent tout d'abord par dégénérescence graisseuse, les vaisseaux et les nerfs s'atrophient en majeure partie, la couche de l'uvée ainsi que les fibres circulaires de l'iris paraissent opposer la plus longue résistance à l'atrophie. Finalement, l'iris est remplacé par une mince couche de tissu cellulaire, imbibée de molécules pigmentaires, garnie en avant d'une couche vitreuse ou colloïde (Alt), en arrière s'adossent les vestiges de l'uvée, sous forme d'un dépôt pigmentaire.

La pullulation du tissu cellulaire de l'iritis parenchymateuse donne surtout lieu, lorsqu'elle s'étend sur toute la zone indienne, à deux altérations des plus importantes au point de vue clinique, ce sont : Vocclusion membraneuse de la pupille et Vaccolement membraneux de la surface postérieure de l'iris à la cristalloïde. Ne s'est-il agi que d'une pullulation très circonscrite, alors le peu de tissu cellulaire de nouvelle formation qui se produit peut, par sa rétraction ultérieure, disparaître au point qu'une simple cicatrice marque seule l'endroit de son emplacement antérieur.

De vastes pullulations du tissu iridien empiètent sur le champ pupillaire; il se forme (ainsi que le montre la coupe, figure 73, empruntée à l'Atlas de Pagenstecher et Genth, planches IV et V) une véritable membrane qui s'étend

IKITIS PARENCHYMATEUSE. 287

à travers tout le champ pupillaire, et renferme des vaisseaux et des masses cellulaires pigmentées immergées du côté de l'uvée.

Comme le représente la figure 73, celte membrane est intimement accolée avec le restant de l'iris à la cristalloide ; on peut encore mieux voir cet acco-

FiG. 73.

lement de la totalité du plan postérieur de l'iris à la surface du cristallin, sur la coupe (fig. 74) empruntée à Alt, qui attribue cette abondante production

FiG. 74. — Réunion de la surface postérieure de l'iris avec la capsule antérieure par du tissu cellulaire de nouvelle formation.

j de tissu cellulaire aune forme plastique d'iritis ; mais l'épaississement notable ! de l'iris au voisinage de la membrane pupillaire obturante montre bien qu'il

s'agit d'une forme mixte parenchymateuse et plastique, j Nous voyons qu'en pareil cas les limites à tracer entre une forme d'iritis

plastique avec abondante exsudation fibrineuse qui s'organise et l'iritis parenchymateuse dont les produits puUulés sont en voie de rétraction cicatricielle, sont aussi difficiles à préciser qu'il l'est d'indiquer nettement la délimitation entre une lymphagite indienne et une infiltration non encore poussée à l'excès d'une iritis purulente; mais ce que nous nous sommes efforcé de faire ici, c'est de bien établir les bases anatomiques des trois grandes variétés d'iritis plastique, séreuse ou/ lymphatique et parenchymateuse, bases sur lesquelles peut alors solidement s'appuyer la description clinique des diverses variétés d'iritis, telles que nous le font voir les différents états constitutionnels du malade. Cette description portera sur V iritis syphilitique (gommeuse), Viritis rhumatismale (arthritique) et Viritis blennorrhagique.

D. — Iritis syphilitique. Iritis gommeuse.

Il est connu de tout médecin qu'avec l'apparation, ou peu de temps après le début des symptômes secondaires de la syphilis, se montre une inflammation de l'iris qui porte ordinairement le caractère de Viritis simple ou plastique. Ce n'est que dans les cas de syphilis galopante ou maligne, et simultanément avec les symptômes secondaires, autrement dit à un intervalle moindre de cinq à six mois, qu'il apparaît une iritis parenchymateuse généralisée ou circonscrite qui, en elle-même, révèle par son caractère anatomique la spécificité de l'affection, nous voulons parler de Viritis gommeuse. Cette véritable forme spécifique d'iritis est un symptôme tertiare ou au moins une manifestation initiale de cette période, son apparition signale la clôture des phénomènes secondaires. Fort rarement l'iritis gommeuse est un symptôme de la syphilis héréditaire ; elle apparaît alors presque exclusivement chez les enfants, et la confusion avec la granulie ou la tuberculose est, en pareil cas, même difficile à établir sur les pièces anatomiques qu'un cas mortel ou une intervention chirurgicale intempestive peuvent fournir.

L'iritis syphilitique simple ou plastique ne révèle en elle-même rien qui dénote son caractère spécifique; elle peut se compliquer d'exsudats fibrineux sous forme de membranes vésicuiaires, s'adjoindre une lymphangite de l'œil, généralement bilatérale en pareil cas, mais rien dans l'examen de l'œil même ne nous renseigne sur la nature étiologique de l'affection.

Cette étiologie n'est pas non plus facile à établir sur des bases absolument exactes, car si nous admettons que l'iritis constitue de 2,5 pour 100 à 4^ pour 100 de toutes les affections oculaires en général, ni la proportion de l'iritis syphilitique simple, ni celle de l'iritis gommeuse ne sont, dans ce chiffre général d'inflammation de l'iris, indiquées avec précision. Du reste, qui dispose d'un nombre de malades assez considérable pour pouvoir par la statistique arriver à une probabilité mathématique relativement a une affection qui comme l'iritis gommeuse, ne se présente encore qu'assez rarement? Compulser toutes les statistiques, c'est ce que M. Cohn (1), montrant une confiance illimitée dans la sagacité de ses confrères, à fait pour un chiffre de 300 000 malades. Du reste la statistique fournie 1 par ce chiffre n:»table donnant A pour 100 concorde peu en ce qui concerne l'iritis en général, avec celle indiquée par d'autres confrères. M. Coccius trouve sur un chiffre infini-

(1) Consultez Schubert, Ueber sîjphilitische Augenkrankeiten. Berlin, in-8°, p. 140, 188L

IRITIS SYPHILITIQUE.

ment plus restreint (7898) 2,3 pour 100, et M. Schubert sur 20 000 malades 2,6 pour 100 d'iritis.

En outre, il est jusqu'alors admis comme choso indiscutable qu'une personne qui ;i été infectée et qui est prise d'iritis doit présenter une iritis spécifique; autrement dit, toute personne syphilisée jouit d'une immunité absolue pour toute iullammation de l'iris qui ne serait pas de nature spécifique. Enfin nous ne connaissons encore nullement le tant pour 100 des syphilitiques dans la statistique médicale, et la fréquence, dans ce nombre de syphilisés, de personnes atteintes d'iritis.

Le seul caractère qui nous reste comme point d'appui d'une statistique, c'est la fréquence de l'iritis bilatérale syphilitique, comparativement à celio de l'iritis en général ou d'autre origine. M. Schubert, d'après des chiffres évidemment insuflisai\ts, l'établit dans la proportion de 2 à 1, tandis que dans l'iritis d'autre origine elle serait de 8 à 1. Ce qui est fort intéressant à noter c'est que pour l'iritis spécifique simple qui écalte à une période rapprochée de l'infection, et où nous devons admettre la production de l'iritis par la présence d'un virus dans le sang, nous trouvons cette unilatéralité de l'affection. Des différences anatomiques (circulatoires) dans les yeux peuvent seules expliquer ce fait.

D'après les recherches statistiques de M. Schubert, l'œil gauche ne serait pas plus fi équemment pris que l'œil droit, ainsi que cela avait été admis jusqu'à présent par les auteurs; mais incontestablement, dans les iritis spécifiques doubles le mal débute plus souvent du côté gauche que du côté droit.

L'iritis gommeuse de l'adulte est une variété de la forme parenchymateuse qui a ceci de particulier que les parties avoisinantes de l'iris conservent une apparence d'intégrité parfaite. On voit une partie de l'iris changer de couleur, se gonfler et s'entourer de vaisseaux qui se distinguent facilement à la loupe. Bientôt cette partie gonflée prend une teinte jaunâtre et se dessine aussi plus nettement sur les parties saines. Ses dimensions peuvent n'être que celles d'un grain de millet, mais le mal peut aussi envahir le quart ou la moitié de l'iris. On a même observé des cas où la totalité de cette membrane était le siège de cette altération. Ces tumeurs ont été désignées sous le nom de végétation, de condylomes, de pustules. On peut mieux que cela les comparer encore, d'après l'aspect qu'elles présentent, aux bourgeons charnus des plaies atoniques. Elles peuvent se rencontrer sur l'iris en nombre variable et en occupent de préférence le quart interne et supérieur. C'est pour cette raison que les anciens auteurs (Beer) ont considéré comme un caractère de l'iritis syphilitique le déplacement de la pupille en haut et en dedans.

Il n'existe aucun cas, parmi ceux que nous avons observés, où la gomme n'occupant ni le bord libre de l'iris, ni son bord adhérent, se soit développée dans le plan de l'iris même, tandis qu'elle peut se développer jusqu'à envahir toute l'étendue de la membrane en prenant son origine près du bord pupillaire ou ciliaire. La coloration jaune si intense que prennent parfois ces gommes à seule pu faire songer à un abcès de l'iris, d'autant plus que la présence d'un hypopion pendant l'évolution de l'iritis gommeuse a été signalée, et que l'apparition d'une hypopyon pendant l'absorption de la gomme a pu 1 faire croire à un déversement de pus dans la chambre antérieure. Les recherches de M. Golberg(l) ont démontré l'identité parfaite de ces végétations avec

(1) Archiv fur Opthalmologie, t. VIII, part. 1, p. 288.

DE WECKER ET tANDOLT.