II

les tumeurs gommeuses au début, telles que M. Virchow (1) les a décrites. La tumeur examinée par M. Golberg était composée d'éléments cellulaires de nouvelle formation et d'un grand nombre de noyaux libres, entourés d'une masse blastématique. Outre ces cellules imparfaitement développées, il vit des cellules fusiformes disposées en séries linéaires et qui n'étaient, sans doute, que le vestige de vaisseaux en voie de formation. L'examen de la tumeur n'y décelait ni fibres musculaires, ni cellules transparentes pigmentaires, ces éléments de l'ancien tissu ayant fait place aux éléments nouveaux. Les vaisseaux contenus dans la tumeur provenaient du stroma de l'iris, et l'on pouvait les suivre jusqu'au sommet des moindres bosselures. Ces recherches furent faites sur un cas très remarquable d'iritis syphilitique, où M. Alfred Graefe avait enlevé par l'iridectomie un bouton de cette espèce.

L'autopsie ne fournira guère l'occasion de pareilles recherches, et si l'on veut dans l'intérêt de l'examen histologique faire pareille excision (qui aboutira presque constamment à une occlusion de la pupille nouvellement formée) on devra se hâter pour ne pas opérer à une période avancée de la dégénérescence régressive de la gomme, car alors le moindre attouchement avec les pinces, ou la moindre compression entre ses branches la, ferait se fondre, fait mal interprété en le considérant comme la conséquence d'une destruction suppurative de la gomme (2).

La nucléation aux dépens du tissu iridien, la dégénérescence caséeuse ultérieure de la gomme donnent lieu à une véritable usure du tissu.

De toutes les inflammations de l'iris, celle que nous venons de décirre prête le moins à la réparation du tissu. Il est de fait que les nodosités del'iritis syphilitique, de même que celles de l'iritis parenchymateuse, en général, transforment le tissu iridien en une masse qui peut disparaître par résorption ; mais c'est toujours au détriment d'une partie de la trame cellulaire de l'iris, qui, consécutivement, devient le siège d'une atrophie plus ou moins apparente. C'est une des raisons principales qui font que l'iritis gommeuse une fois, qu'elle a atteint un développement considérable, surtout si les parties voisines de la choroïde participent à la maladie, constitue l'une des plus graves affections de l'œil.

La constitution anatomique de la gomme indienne, sa disparition laissant une cicatrice à l'instar de ce qui se passe pour la gomme cutanée, prouve, une fois reconnue comme gomme, le caractère absolu de spécificité de l'affeclion. A l'occasion du granulome et de la granulie de l'iris, affection de Tàge infantile, nous aurons occasion de soulever les doutes qui seuls ici peuvent exister, quant à la nature non spécifique de la maladie. 11 n'est venu se présenter aucun malade atteint de gommes de l'iris et ayant l'âge adulte chez

(1) Archiv fur path. Anatomie, n° 15, p. 265.

(2) M. Mooren, en pratiquant l'iridectomie ctiez un jeune homme atteint d'iritis syptiilitique pour le débarrasser de douleurs ciliaires insupportables, vit les masses gommeuses saisies avec les pinces se résoudre en un liquide purulent, et ii ne resta entre les dents de l'instrument qu'une petite parcelle de consistance gélatineuse {Ophiham. Beob., p. 14.0).

IRITIS RHUMATISMALE. 291

lequel on n'aurait pas pu constater une filiation avec les symptômes d'infection spécifique. Assez souvent les vestiges des symptômes secondaires (exanthème) rupia, psoriasis et même papules, peuvent rendre bien facile la recherche étiologique; ce qui, du reste, la facilite en général, c'est quel'iritis gommeuse suit de près les symptômes secondaires et est le propre de la syphilis à marche rapide (galopante). Je suis aussi de l'avis que Tiritis gommeuse n'est nullement fréquente «omme symptôme d'une infection à la suite de laquelle les symptômes tertiaires ont mis des années à se développer, et si pareille chose a lieu, l'iritis sypiiilitique se présente comme rechute (Baeumler) (1) et alors une iritis gommeuse peut succéder à une simple iritis plastique.

E. — Iritis rhumastismale (athritiqiie).

Chez aucun praticien ayant affaire à de nombreux malades, il ne peut persister le moindre doute que certaines formes d'iritis doivent être rapportées à une diathèse rhumatismale, et qu'elles se présentent de préférence avec le rhumatisme articulaire et alternent même parfois manifestement avec les attaques de douleurs articulaires.

Ce qui caractérise cette forme d'iritis, c'est la participation du tissu épiscléral (probablement aussi de la fibre sclérale) à l'inflammation de Tiris. La maladie débute même souvent comme si une épiscléritis généralisée autour de la presque totalité de la cornée voulait se développer. Au début les symptômes d'iritis plastique sont peu accusés, mais peu à peu la nature plastique de cette forme d'iritis s'accentue de plus en plus en donnant lieu à des synéchies qui ne cèdent, même pendant la période de décroissance de la maladie, que fort difficilement à l'action des mydriatiques.

La disparition des symptômes d'injection et de gonflement du tissu épiscléral à l'entour de la cornée se montre dans l'iritis rhumatismale avec bien plus de lenteur que dans d'autres formes d'iritis plastique, et l'affection tend sous la moindre action nuisible (principalement, l'influence du froid humide) à se reproduire. Il est donc rare qu'on voie une iritis rhumatismale se dissiper promptementet sans laisser d'adhérences. En outre, aucune autre forme ne présente plus de tendance aux rechutes, aussi ne serait-on peutêtre pas bien éloigné delà vérité en impliquant à la maladie que le praticien est convenu de désigner comme iritis à rechutes une nature rhumatismale.

Ce sont ces rechutes fréquentes qui amènent la formation d'une adhérence complète du bord pupillaire à la cristalloïde, la propulsion de l'iris vers les parties périphériques de la cornée et parfois des symptômes glaucomateux se montrent d'autant plus aisément, que le tissu sclérotical a subi, chez les personnes rhumatisantes et arthritiques, une altération de la trame sclérale portant atteinte à son élasticité et à son extensibilité. Un œil exercé

(1) Ziemssen. Handbuch d. spec, Path. u. Ther., XV, p. 211.

DE WECKER. —

reconnaîtra même dans ces anciens cas les vestiges de foyers d'anciennes épiscléritis parla coloration ardoisée de la sclérotique ; en outre, l'exploration des articulations ainsi que la recherche des urates et des phosphates dans Furine viendra aisément confirmer le diagnostic.

F. — Iritis blennorrhagique.

Incontestablement l'iritis blennorrhagique est une variété de la forme précédente, elle s'en différencie par le fait d'une évolution bien plus rapide et en ce que le caractère de la plasticité est bien moins accusé; par contre il s'y ajoute constamment un certain degré de lymphangite oculaire. L'iritis blennorrhagique est un mélange d'iritis simple et d'iritis appelée à tort séreuse. Elle montre une prédilection toute particulière à alterner ou à succéder à l'attaque rhumatismale du genou.

La tendance de certaines maladies (iritis, kératite parenchymateuse) auxquelles on doit de plus en plus reconnaître un caractère infectieux, à se localiser à la fois dans le segment antérieur de l'œil et l'articulation du genou, doit reposer su rune identité de disposition anatomique que fournissent peut-être la structure et la répartition des divers vaisseaux (sanguins et lymphatiques). Ainsi, si l'on admettait (Leber) qu'à la suite d'une blennorrhagie de l'urèthre par une lésion, ur^ rupture de la muqueuse, des germes microscopiques développés par uréthrite s'insinuent dans le courant circulatoire, la presque simultanéité de l'ophthalmie et de l'inflammation du genou pourrait seulement s'expliquer par pareille identité dans certains détails de structure anatomique.

En général, l'iritis blennorrhagique disparaît sous un traitement approprié avec une assez grande rapidité et, ce qui prouve son peu de plasticité, sans laisser desynéchies; enfin, ce qui confirme qu'il ne s'agit pas d'une lymphangite ordinaire, c'est précisément sa disparition bien plus prompte que ne le montre l'iritis séreuse commune. Sa nature rhumatismale se révèle par une tendance toute particulière à récidiver, même lorsque aucune trace de synéchie n'est restée après la première attaque, et cela quand l'individu montre la moindre velléité à la récidive d'une uréthrite.

Bien entendu, ici également ces rechutes néglig'ées ou mal soignées finissent par effacer de plus en plus le caractère mixte de l'iritis blennorrhagique; et nous observons des malades chez lesquels on croirait, si l'on n'était renseigné par eux, avoir simplement affaire à une iritis plastique à rechutes de nature rhumatismale, mais aussi chez ces malades d'autres articulations ont habituellement été successivement atteintes et ils sont devenus franchement rhumatisants.

Symptomatologie de riritis engénéral. — Un symptôme important de toute iritis c'estla douleur dont les malades sonttourmentés. Au début de l'iritis, alors

SYMPTOMATOLOGIE DE L'IRITIS.

qu'on peut encore la regarder comme une simple hypérémie, ils accusent dans l'œil une sensation particulière de chaleur et de pesanteur. Cette sensation gagne en intensité, et bientôt surviennent de vives douleurs, soit dans l'œil même, soit plutôt dans la région sourcilière. Dans nombi'e de cas, ce dont les malades se plaignent, ce sont des douleurs lancinantes qui occupent la région susorbitaire et le front. Alors l'œil peut n'être le siège d'aucune sensation désagréable; dans d'autres cas rares, l'œil même est douloureux et sa sensibilité s'exaspère par le toucher. C'est ordinairement un signe que l'inflammation a gagné les membranes avoisinantes de l'iris (choroïde et sclérotique). Les douleurs produites par l'iritis se propagent assez souvent par des rameaux nerveux de la cinquième paire, voisins de ceux qui se distribuent à l'iris. Ainsi toute les gencives et même une moitié de la tête du côté malade peuvent être le sièged'une douleur qui simule une névralgie très intense, revenant par accès et avec une périodicité quelquefois très marquée.

Chez certains sujets, l'intensité des douleurs est si bien proportionnée aux altérations morbidesderiris,qu'ellespeuventservir de guide dansl'appréciation des progrès de la maladie. Elles sont produites probablement par la compression des nerfs ciliaires, qui résulte, soit de la turgescence des vaisseaux de l'iris, soit de la présence d'exsudats de différente nature ou de produits néoplastiques. La simple transsudation avec infiltration cellulaire provoque ordinairement peu de douleurs, ainsi que le prouve l'iritis séreuse. Il est de fait que, lorsqu'on diminue par une paracentèse la pression intra-oculaire, les douleurs cessent quelquefois brusquement, pour réapparaître aussitôt que la pression interne s'est intégralement rétablie.

Les douleurs de l'iritis augmentent très souvent vers le soir et pendant la nuit, et ce n'est pas, comme on l'a prétendu, un caractère propre à l'iritis syphilitique. On observe chez certains malades (rhumatisants ou ayant été autrefois atteints de malaria) une périodicité particulière dans les attaques cViridalgie qui se reproduisent régulièrement dans la soirée ou dès que la chaleur j du lit exerce son action. Celte réapparition régulière des attaques douloureuses n'a rien qui autorise à les identifier aux douleurs ostéocopes, et c'est là un symptôme qu'on retrouve dans d'autres attaques rhumatismales ou paludéennes.

Indubitablement, l'intensité des douleurs n'est pas la même pour toutes les formes d'iritis; elles sont, par exemple, bien plus vives dans l'iritis parenchymateuse et dans l'iritis plastique, que dans l'iritis séreuse; mais il ne faut pas croire qu'elles soient proportionnées le moins du monde aux changements anatomiques survenus dans l'iris. Ainsi, on voit quelquefois des malades souffrir atrocement, et un examen attentif ne révèle qu'une violente contraction de la pupille avec immobilité de cet orifice, sans, ou presque sans exsudation dans le champ pupillaire, la chambre antérieure ou à la surface de l'iris.

A côté des douléurs ciliaires, on voit survenir un larmoiement et une photophobie qui sont en rapport avec elles et varient d'intensité. Ainsi, la photo-

phobie et le larmoiement augmentent selon que la maladie est dans une période d'aggravation ou de rémission; mais elles n'atteignent jamais, comme dans certaines kératites, assez d'intensité pour opposer quelque obstacle à l'examen.

Un des symptômes les plus importants de toute iritis est le trouble qu'apporte l'inflammation à la vision.

Les troubles dont souffre la vue varient beaucoup dans les diverses formes d'iritis, et nous pouvons dire qu'ils ne sont que peu manifestes quand l'exsudation est plastique ou au début d'une iritis parenchymateuse. Des épanchements dans l'humeur aqueuse, des dépôts abondants sur la face postérieure de la cornée, amènent bien plus de trouble dans la vue qu'une exsudation^ qui accole complètement le bord pupillaire au cristallin, en ne laissant qu'un passage étroit aux rayons lumineux. Aussi certains malades n'accusent que la présence d'un léger nuage sur les yeux, tandis que d'autres peuvent à peine compter les doigts et sont atteints, si la pupille s'oblitère, d'une cécité complète. Les troubles visuels persistent souvent quelque temps, même après la disparition des phénomènes inflammatoires. Ils peuvent devenir permanents, si le champ pupillaire reste oblitéré par des exsudations d'une certaine étendue. Ce ne sont pas les synéchies multiples qui s'opposent au retour d'une vision nette : aussi le champ pupillaire peut-il être occupé en partie par une masse épaisse d'exsudat sans que la vue en souffre notablement. Ce qui l'altère le plus, ce sont des exsudais semi-transparenis, peu épais, mais assez étendus; toutefois, les phénomènes d'éblouissement ne se montrent pas comme pour certaines opacités diaphanes dont nous avons parlé à propos des taches de la cornée, et cela probablement parce que la motililéde la pupille a souffert et qu'une contraction plus ou moins prononcée de la pupille, dont le bord est soudé à la capsule, empêche la diffusion trop gênante à travers pareils dépôts semi-transparents. L'éclairage oblique permet, chez beaucoup de malades, de suivre les progrès que fait la vue à mesure que les masses exsudatives se résorbent. L'exploration ophthalmoscopique est indispensable pour se rendre compte d'un retour incomplet de la vision que les changements anatomiques de l'iris n'expliquent pas; car très souvent une irido-choroïdite spécifique suit une iritis de même nature.

Dans l'iritis, les annexes de l'œil sont rarement atteintes d'inflammation. C'est à peine si le sac conjonctival devient le siège d'une sécrétion muco-purulente; et si, dans les iritis très aiguës, la conjonctive bulbaire s'œdématie, il est très exceptionnel que l'on y rencontre l'œdème des paupières. L'état général reste bon, si la maladie ne marche pas très rapidement et n'augmente pas beaucoup d'intensité. Chez les sujets faibles et irritables, les douleurs sont violentes et les insomnies qui en résultent amènent une excitabilité très prononcée. Chez d'autres, les exacerbations de la maladie se font sentir par des frissons, de l'anorexie et même quelquefois des vomissements ; mais on peut observer des cas où les changements les plus graves se produisent dans la nutrition de l'iris et dans lesquels le malade n'est averti de l'état de ses

MARCHE DE L'IRITIS.

yeux que par les troubles survenus dans leurs fonctions, ou par la déformation de la pupille, qu'il remarque quelquefois par hasard.

Marche de Viritisen général. — L'iritis peut débuter avec les caractères de Vacuité ou de la chronicité. Dans le premier cas, elle mettra de deux à quatre semaines à disparaître ; dans le second, elle pourra durer des mois et même des années. Quelquefois l'iritis aiguë atteint en peu de temps le plus haut degré de son intensité, et disparaît peu à peu sans que l'art soit intervenu. Il reste alors constamment des traces de son passage sur la capsule et près du bord pupillaire, mais aussi celles-ci peuvent disparaître à la longue. En général, les sujets qui ont été atteints d'iritis sont très disposés aux récidives, même si la maladie primitive n'a pas produit une lésion sur le compte de laquelle on puisse mettre ces rechutes. La gravité ainsi que la marche ultérieure de la maladie dépendent et des causes de l'iritis, et des altérations qu'elle a déjà produites dans l'œil. Ainsi elle traînera en longueur et pourra souvent récidiver, s'il s'est déjà développé des synéchies multiples : dans bien des cas, ce n'est que par un traitement chirurgical qu'il sera alors possible de la guérir.

L'iritis séreuse, bien qu'elle soit traînante dans sa marche et rebelle au traitement, disparaît néanmoins plutôt que toute autre forme d'iritis sans laisser après elle d'altérations graves, et se prête bien plus à une parfaite réparation du tissu de l'organe intéressé. Seule, la forme mixte d'iritis blennorrhagique fait ici une exception ; elle rechute parfois après deux ou trois ans sur un œil absolument dépourvu de suites de la première attaque.

Si l'iritis semble devoir se terminer par résolution, ce qui arrive quelquefois au bout de huit à quinze jours, l'injection périkératique pâlit, l'humeur aqueuse s'éclaircit, les exsudations se résorbent plus ou moins, et l'action des mydriatiques se manifeste avec énergie. En examinant attentivement le bord pupillaire, on voit que les synéchies qui l'avaient fixé au cristallin se sont déchirées, qu'une partie du pigment de la face postérieure de l'iris adhère encore au cristallin, soit seule, soit avec un reste d'exsudat, en y dessinant un cercle qui indique les dimensions précises de la pupille pendant la maladie. Les produits d'exsudation ainsi isolés de l'iris se résorbent peu à peu. Des résidus pigmentaires peuvent résister indéfiniment à la résorption et révéler, même après bien des années, l'existence d'une iritis ancienne. On voit pourtant rarement se terminer ainsi par résolution spontanée l'iritis plastique ou parenchymateuse qui a pris un certain développement.

En ce qui concerne la durée de l'affection, la forme plastique est celle qui se guérit le plus rapidement ; même lorsque d'abondantes membranes fibrineuses sous forme de vésicules se sont formées, on voit, sous l'influence d'un traitement approprié, se dissiper rapidement ces phénomènes en apparence si alarmants. Toute lymphangite pure ou associée à une forme plastique ou parenchymateuse d'iritis lui imprime un cachet marqué de chronicité, que le traitement ne modifie que peu sensiblement.

Ce qui doit préoccuper le médecin lorsqu'il a affaire à une iritis, de quelque forme qu'elle soit, c'est surtout la crainte de voir l'inflammation gagner la choroïde, et principalement la partie antérieure de cette membrane. Les épancliements de pus qui se produisent en abondance et brusquement dans la chambre antérieure doivent toujours faire redouter cette complication, et indiquent la gravité de la maladie.

Toutes les fois qu'une iritis devient chronique, qu'elle oppose au traitement une résistance considérable, il faut toujours examiner avec soin l'état du corps vitré et du champ visuel. Il arrive souvent que, par suite de l'extension de la maladie aux parties antérieures de la choroïde, il se développe une cyclite qui s'annonce par des opacités de forme variable dans le corpsvitré, et se complique aisément, par suite de complications glaucomateuses, d'un rétrécissement du champ visuel. La pupille se dilate alors, à moins que son bord ne tienne par de nombreuses adhérences, et en même temps la tension du globe prend un accroissement sensible au toucher.

L'iritis séreuse ou lymphangite suit, nous l'avons déjà dit, presque toujours une marche chronique, soit qu'elle mette à se développer un temps assez long, soit qu'elle manifeste, à plusieurs reprises, des tendances à revenir à l'état aigu, complication facile à reconnaître aux dépôts nouveaux qui la caractérisent. Il n'est pas rare de voir à l'iritis séreuse s'adjoindre, au bout de quelques mois, les symptômes de l'iritis plastique, des synéchies multiples se développer et même une occlusion de la pupille survenir ; pareilles formes d'iritis traînent alors indéfiniment en longueur à moins d'un traitement général énergique prolongé.

Suites et pronostic de l'iritis. — C'est encore l'iritis plastique à l'état aigu qui permet le meilleur pronostic. Les synéctiies sont d'ailleurs souvent la cause des poussées inflammatoires et des récidives dont nous avons à parler, et le pronostic sera favorable tant qu'il n'en existera que peu ou point.

Lorsque le bord libre de l'iris adhère à la capsule sur différents points, il est évident qu'une fois les symptômes inflammatoires dissipés, et les parties encore libres du bord pupillaire reprenant leurs fonctions, toute contraction de l'iris doit déterminer le tiraillement des parties de cette membrane qui sont fixées au cristallin. Ce fait est d'autant plus exact que ces tractions, si elles sont énergiques, suffisent pour déchirer des adhérences peu résistantes, comme cela arrive au moment où, sous l'influence d'une installation d'atropine, l'iris se dilate brusquement. Ces tiraillements continuels auxquels est exposé le tissu de cette membrane, alors qu'il est à peine délivré de l'inflammation dont il était le siège, donnent aisément la raison des récidives si fréquentes qu'on observe en pareille circonstance, mais qu'aussi en grande partie l'état diathésique entrelient, car nous voyons souvent que chez des malades atteints de nombreuses synéchies aucune

SUITES ET PHONOSTIC DE L'IRITIS.

récidive ne se produit, si l'on s'est efforcé par une cure d'extinction de dissiper la prédisposition diathésique.

Les rechutes reconnaissent encore d'autres causes. Il peut se faire que le bord pupillaire soit fixé par une synéchie postérieure totale, en sorte que toute communication soit interrompue entre les chambres de l'œil. L'humeur aqueuse sécrétée derrière pousse bientôt en avant les parties périphériques de cette membrane, et y soulève des bosselures qui peuvent être prises par un observateur inexpérimenté pour un gonflement de tissu iridien. Gela peut être porté assez loin pour que l'iris affecte bientôt la forme d'un entonnoir qui aurait son goulot au niveau de la pupille, et sa partie évasée appliquée contre la cornée, quelquefois même adhérente à cette membrane. En pareil cas, non seulement l'iris distendu est repris d'inflammation, mais la phlogose se propage aux procès ciliaires refoulés en ava.'^

La propagation de l'inflammation à la choroïde, lorsqu'il existe une synéchie postérieure totale, s'explique d'autant plus facilement que l'iris une fois poussé en avant par le liquide accumulé derrière lui, éprouve une traction continuelle qui se fait surtout sentir à son insertion. Comme cette insertion est en continuité directe avec le muscle ciliaire qui, on le sait, renferme les principales voies artérielles de la partie antérieure de l'œil, ainsi que les nerfs ciliaires accompagnant les vaisseaux, il est aisé de comprendre que la persistance de ce tiraillement se manifestera bientôt par des troubles directs dans la nutrition. En outre, l'adossement ou l'acolement des parties périphériques de l'iris vers l'angle iridien fait qu'une entrave est apportée non seulement à l'écoulement des liquides de l'œil, mais aussi à la nutrition; car on sait que le principal courant de liquide venant de la chambre postérieure doit, pour arriver dans la chambre antérieure et gagner par le tissu trabéculaire péricornéen le dehors de l'œil, passer à travers la partie la plus périphérique de l'iris (Ulrich). Une perturbation des plus notables est donc jetée dans le^ fonctions nutritives, par suite d'une synéchie postérieure complète; de même par un défaut de perméabilité du tissu iridien, ce grand courant de liquide intra-oculaire se trouve dévié ou plus ou moins arrêté.

Lorsqu'il s'est produit entre l'iris et le cristallin des exsudats d'une certaine épaisseur, il n'est pas nécessaire, pour couper entre la chambre antérieure et la chambre postérieure toute communication, qu'il se soit épanché des produits agglutinants sur toute la circonférence de la pupille : il peut arriver qu'il soit resté sur divers points des espaces libres, mais par suite de la rétraction, en quelque sorte cicatricielle, que ces masses sidjissent, les parties du bord libre de l'iris qui en sont exemptes se trouvent fortement appliquées contre le cristallin, ce qui met l'œil dans le même cas que s'il s'était produit une synéchie postérieure totale (i).

L'iritis, on le voit, place l'iris dans une sorte de cercle vicieux, et c'est une des raisons qui doivent faire redouter cette affection. On s'explique ainsi pourquoi, dans certains cas, tout traitement médical reste impuissant contre elle : la première attaque d'iritis a passé presque inaperçue du malade,

(1) Voy. L'iridectomic comme moyen curatif dans les cas d'iritis et de choroïdite chronique, etc., par l'auteur. Gazette hebdomadaire, 3 sept. 1858.

il lui est survenu un peu d'injection périkératique et de sensibilité à l'action des ravons lumineux; une ou plusieurs synéchies sont le résultat de cette première atteinte; elles en provoquent une seconde à la suite de laquelle il se produit une altération déjà plus manifeste ; peu à peu la communication s'interrompt entre les chambres de Toeil, les parties antérieures de la choroïde se prennent d'une inflammation qui se propage au fond de cet organe, et l'on voit une maladie si bénigne en apparence amener insensiblement la perte absolue de l'œil. Nous n'exagérons pas en attribuant le quart des cécités accidentelles à ce mode de terminaison de l'irilis. On doit rapporter généralement la gravité de cette affection et la fréquence de ses récidives à l'influence pernicieuse d'une diathèse, mais il ne faut pas non plus oublier que fréquemment l'une et l'autre dépendent de causes purement mécaniques.

Néanmoins, il faut l'avouer, ce ne sont pas indifféremment toutes les synéchies qui disposent aux récidives redoutables dont il est question, et l'on observe quelquefois des malades chez lesquels le champ pupillaire est rempli de produits anciens d'exsudation, presque tout le bord de la pupille fixé à la capsule, et qui jouissent pourtant d'une bonne vue, sans qu'on puisse, si ce n'est au moyen de l'ophlhalmoscope, découvrir le passage que suivent les rayons lumineux. Ce sont ces cas qui font supposer que l'adjonction d'influences diathésiques aux causes mécaniques, résidant dans l'œil > même, n'est pas étrangère à la disposition aux rechutes; ce que l'on est d'autant plus disposé à croire que la confiance dans l'infaillibilité du traitement purement mécanique (iridectomie, corélyse) est plus qu'ébranlée chez les praticiens d'une expérience de quelque durée.

Quant aux changements définitifs que la maladie dont nous nous oocupons peut amener dans le champ pupillaire, ils sont de deux sortes : dans le premier cas, on a affaire à une synéchie postérieure totale qui peut laisser la pupille complètement libre, tout en fixant au cristallin le bord pupillaire de l'iris, et qui est la source des accidents que nous avons signalés; dans le second, Y occlusion du champ pupillaire est un obstacle au passage des rayons lumineux, mais il n'en résulte pas que toute communication soit interrompue entre la chambre antérieure et la chambre postérieure. Aussi, dans cette dernière supposition, l'iridectomie peut, même après de longues années, rétablir, au moins en partie, les fonctions de l'œil, heureux effet que l'on a vu quelquefois se produire dans ces cas par l'écartement spontané de fibres atrophiées de l'iris. Au contraire, quand les chambres de l'œil ne communiquent plus ensemble, la pression intra-oculaire augmente sensiblement, l'œil devient dur au toucher^ l'acuité de la vue diminue rapidement et le champ visuel se rétrécit d'une manière notable.

Le praticien doit donc fixer essentiellement son attention sur ces accidents et ne pas oublier que tout le bord pupillaire et une portion de la face postérieure de l'iris ne sont séparés du cristallin que par une légère couche de liquide. Une fois cette mince barrière franchie, on voit se dérouler le triste

ÉTIOLOGIE DE L'IRITIS. 299

cortège des complications de l'iritis (atrophie de la choroïde et de la rétine, décollement rétinien, excavation du nerf optique, cataracte et finalement atrophie de l'œil).

Certaines formes graves d'iritis parenchymateuses entraînant une atrophie très complète du tissu iridien et supprimant par cela même une cause principale de propagation des phénomènes morbides, la rétraction et la traction exercées du côté de l'iris sont, pour cette raison, moins disposées aux rechutes.

Étiologie de Viritis en général. — L'iritis s'observe à tout âge, chez les nouveau-nés, à la suite des inflammations profondes de la cornée, et chez les vieillards sur lesquels on a pratiqué des opérations, celle de la cataracte par exemple. Mais si l'on exclut ces cas d'iritis, plutôt de nature traumatique, pour ne considérer que l'iritis primitive, c'est surtout entre vingt et quarante ans qu'on la trouve le plus fréquemment. Lorsque l'iritis primitive se déclare spontanément dans la première enfance, il faut, comme le font nos confrères anglais, la rapporter à la syphilis héréditaire. Alors on peut chez de tout petits enfants la voir se compliquer d'autres symptômes caractéristiques, de pemphigus par exemple. Entre deux et quinze ans, l'iritis est le plus souvent la conséquence d'une inflammation de la cornée : à partir de la puberté, l'iritis apparaît plus souvent avec les caractères d'une maladie indépendante^ ou d'une manifestation diathésique. Les statistiques semblent prouver que l'inflammation dont nous nous occupons atteint plutôt l'homme que la femme (de Ammon, Arlt, Ruete, de Hasner). Avant vingt ans nos chiffres font pencher de beaucoup la fréquence de l'iritis en faveur des jeunes filles. De Ammon (1) et Arlt (2) assurent que l'œil gauche leur a paru plus souvent que le droit le siège d'une iritis, surtout lorsque cette inflammation était en rapport avec l'état général. Nous avons dit que les recherches statistiques de M. Schubert plaident contre ces opinions.

Les causes auxquelles on a, de tout temps, le plus souvent attribué l'iritis, sont les diathèses syphilitique et rhumatismale. On doit convenir que sur 100 malades, de 60 à 70 présentent des symptômes syphilitiques. La plupart des auteurs inclinent à admettre une proportion d'au moins 50 pour 100 d'iritis de cause spécifique. Naturellement, si l'on ne voulait que faire rentrer dans la statistique les cas d'iritis gommeuse, la proportion serait infiniment inférieure. Comme nous l'avons déjà dit, la forme d'iritis dont ils sont atteints est variable; il est possible que le traitement mercuriel, qu'ils ont pour la plupart préalablement suivi, ne soit pas sans influence sur ces différences et que l'iritis se rencontre plus souvent avec sa forme spécifique chez les malades qui n'ont pas fait usage de mercure que chez les autres. Toutefois, nous n'admettrons pas, comme de Ammon, qu'on puisse donner à cette iritis

(1) De iritide. Lipsiae, 1838, p. 7.

(2) Son Traité, t. II, p. 47.

spécifique le nom de syphilitico-mercurielle. Sur un grand nombre de malades atteints de cette forme particulière d'iritis et observés à la clinique de de Graefe et dans la nôtre, il n'a été que deux ou trois fois impossible de trouver des symptômes d'infection syphilitique ; encore faut-il se demander si, dans ces cas, on ne pouvait pas admettre que la diathèse ne se révélât que par des manifestations très localisées et bornées à l'iris.

La proportion des inflammations de l'iris de nature spécifique avec d'autres maladies syphilitiques de l'œil est à peu près de 50 à 65 pour 100; mais il est fort difficile d'établir cette proportion, attendu que bien des affections (principalement les infiltrations circonscrites ou générales de la cornée chez les adultes), surtout dans les pays où l'on a conservé des opinions très optimistes sur la propagation de la syphilis, ne sont pas considérées comme spécifiques.

La diathèse rhumatismale est une des causes fréquentes de l'iritis et occupe presque la totalité des 30 à 40 pour 100 des iritis reconnues comme non spécifiques. On ne saurait nier que beaucoup de personnes atteintes d'iritis chronique accusent des douleurs rhumatismales, soit musculaires, soit articulaires ; mais on ne sait rien des relations qui existent entre l'inflammation de l'iris et la dyscrasie rhumatismale, très mal connue elle-même; et il faut convenir que cette dernière ne semble coïncider plus particulièrement avec aucune forme d'iritis. On a signalé, au pourtour de la cornée, une inflammation du tissu épiscléral très prononcée et produisant une injection périkératique d'une teinte violacée, ainsi qu'un léger œdème des paupières, comme signes pathognomoniques de l'iritis rhumatismale ; mais aucune statistique bien précise ne se montre à l'appui de ces assertions faites sans doute sous l'inspiration d'une idée préconçue en faveur de l'origine diathésique de certaines variétés d'iritis.

On a longtemps attribué l'iritis séreuse à une diathèse scrofuleuse, d'où le nom d'iritis scrofuleuse donné par quelques auteurs à cette maladie (Ad. Schmidt, Arlt) ; ce serait aussi sous l'influence de la scrofule que se développerait la synécliie postérieure totale avec distension et adhérence à la cornée des parties périphériques de l'iris, se terminant par atrophie ou parhydrophthalmie de l'œil. Assurément l'iritis séreuse qui marche avec tant de lenteur et manifeste si peu de tendance à laisser un exsudât s'épancher entre le bord pupillaire et la capsule se rencontre très fréquemment chez les sujets faibles, dont la peau est tendre et s'irrite facilement. C'est bien plutôt la diathèse syphilitique transmise par hérédité qu'il faut accuser ici, ainsi que dans tous les cas d'iritis parenchymateuse observés chez les jeunes enfants.

Les autres dyscrasies (tuberculeuse, cancéreuse) n'attaquent généralement l'iris qu'une fois que tout le globe de l'œil a été envahi, et pour ce qui est de la diathèse tuberculeuse, elle ne montre que peu de tendance à se localiser dans l'iris. On est toujours porté à croire pour lagranulie de l'irisa une confusion faite avec une iritis gommeuse de cause héréditaire.

Quant aux causes directes qui peuvent agir sur cette membrane et y pro-

TRAITEMENT DE L'IRITIS.

voquer une phlogose, signalons toutes celles qui y amènent une congestion assez prolongée. Ainsi, l'iritis s'observe après un traumatisme de la cornée lorsqu'il y a pénétré un corps étranger, ou par suite du frottement continuel qu'exerce un corps de même nature séjournant dans le sac conjonctival et l'irritant profondément.

On voit souvent l'iris s'enflammer à la suite d'opérations ; mais, dans la plupart des cas, c'est, comme on peut le remarquer, consécutivement à une irritation dont la cause persiste, irritation qui peut, par exemple, provenir de la présence d'un corps étranger qui se décompose chimiquement. On a beaucoup exagéré la vulnérabilité de l'iris et longtemps prétendu qu'il suffisait du frottement exercé contre cette membrane par le passage d'un instrument ou du cristallin traversant la pupille pour provoquer une iritis, ou le contact seul des flocons de masses cristalliniennes dans un cas de discission. Une observation attentive permet, le plus souvent, de juger que l'inflammation reconnaît, dans ces cas, une autre cause.

L'iritis peut apparaître comme complication d'une autre inflammation de l'œil, en particulier de celle des couches profondes de la cornée et des parties antérieures de la choroïde. Ainsi, comme nous l'exposerons dans l'article suivant, les choroïdites se compliquent très facilement d'iritis,et cette coïncidence peut même se manifester d'un œil à l'autre : par exemple, si quelque action vulnérante a frappé un œil et si l'inflammation y est entretenue par la présence d'un corps étranger, l'autre œil pourra se prendre par une transmission directe qu'on a désignée jusqu'alors par le nom peu propre de sympathie. D'ailleurs, l'influence que l'un des yeux a sur l'autre se fait déjà sentir par la contraction de l'iris resté sain, quand l'autre est affecté d'inflammation, et par la difficulté que le malade éprouve à s'appliquer.

L'iris peut, à l'instar de ce que l'iris enflammé produit pour les parties postérieures du tractus uvéal, être atteint et irrité par traction exercée sur cette membrane par les exsudats choroïdiens, le décollement du corps vitré et de la rétine. Ainsi, tout décollement rétinien qui avance beaucoup vers le corps ciliaire peut amener de l'iritis en quelque sorte traumatique suivie de la formation d'une synéchie postérieure complète et de glaucome.

Traitement de l'iritis en général. — L'une des premières indications du traitement est de mettre l'organe malade dans le repos le plus complet. Les efforts continuels de contraction auxquels l'iris est sujet, lorsque l'œil reste exposé aux variations de la lumière, ne peuvent avoir qu'une action très défavorable sur son tissu enflammé. Aussi les mydriatiques, surtout le sulfate d'atropine, sont du meilleur effet, et ce traitement doit être, avant tout autre, rigoureusement observé. En effet, outre le repos qu'on donne ainsi au tissu malade, on garantit les parties centrales de la capsule des adhérences et des opacités qui pourraient s'y fixer et deviendraient dans la suite très funestes pour la vue. Il ne faut être circonspect que dans deux circonstances avec l'emploi des mydriatiques, c'est lorsque la forme d'iritis prédispose à une

augmentation de tension intra-oculaire, ou que par suite de l'âge du sujet, la sclérotique est devenue très rigide. En pareil cas l'usage des mydrialiques peut provoquer des complications glaucomateuses.

Il faut évidemment que l'action de l'atropine puisse s'effectuer sans difficulté, et pour cela il est indispensable d'abord que la solution soit absorbée, et, en second lieu, que les changements déjà survenus dans les parties malades ne lui opposent pas de résistances trop considérables à vaincre. Aussi, lorsque, par suite d'une augmentation très notable survenue dans la tension de l'œil, le mydriatique ne peut pénétrer dans la chambre antérieure, il reste sans action sur les nerfs de l'iris. Les expériences de Gosselin, Donders et de Graefe ont prouvé que, peu de temps après une instillation d'atropine, l'humeur aqueuse retirée à l'aide d'une seringue d'Anel de la chambre antérieure d'un lapin, contient une proportion de mydriatique suffisante pour dilater une autre pupille; mais si la tension de l'œil devient très considérable, c'est en vain qu'on chercherait l'atropine dans la chambre antérieure. D'un autre côté, la solution dilatatrice peut être chassée du sac conjonctival par le produit d'un larmoiement abondant, ce qu'il faut craindre principalement toutes les fois qu'on a affaire à une iritis aiguë. L'emploi des mydrialiques sous forme de pommade à la vaseline peut présenter en pareil cas certains avantages.

Lorsqu'on instille l'atropine à une période peu avancée de la maladie, où il n'existe encore que de faibles adhérences, on évite par la dilatation, si on l'obtient, l'un des plus grands dangers de la maladie. Il est bien rare qu'il se forme des synéchies pendant que la pupille est fortement dilatée ; mais si l'inflammation a gagné assez d'intensité pour que le tissu iridien soit gorgé d'exsudats et de cellules infiltrées et ait contracté des adhérences avec le cristallin, il faudra recourir, à plusieurs reprises, à l'instillation d'une solution assez concentrée du mydriatique (5 centigrammes pour 10 grammes d'eau distillée, ou mieux encoreo centigrammes de duboisine),afin d'amener une dilatation modérée, qu'il ne sera possible de rendre plus complète que quand les phénomènes inflammatoires auront beaucoup diminué d'intensité. On vante ici l'emploi de ces myotiques en poudre directement introduits dans le sac conjonctival, où ils se dissolvent progressivement et doivent agir d'une manière plus continue et naturellement aussi plus intense, en usant de l'atropine, de la duboisine et de l'homatropine.

En pareil cas, les synéchies se distendent et s'allongent avant de se rompre, et l'emploi pendant des mois entiers peut souvent suffire pour dégager le bord pupillaire. Cette rupture peut être tentée en faisant alterner l'emploi de l'ésérine et de l'atropine, mais cela seulement à une époque où, par un usage assez prolongé d'une solution d'ésérine (5 à 10 centigrammes pour 10 grammes, huit à quinze jours), on peut obtenir un myosis prononcé.

Il ne faudra toutefois jamais faire ces essais à une époque rapprochée de l'inflammation par laquelle l'iris est passé, car l'emploi des myotiques

TRAITEMENT DE L'IRITIS.

pourrait ramener de nouveau l'iritis. Aussi l'expérience a prouvé que l'on n'obtient guère de résultats bien accusés pour ce qui concerne l'emploi alternatif des myotiques et des mydrialiques. Qu'on ne veuille donc pas trop persister dans ces essais lorsqu'ils sont restes infructueux, il sera préférable de se tenir, pour faire disparaître les synéchies, plutôt à l'emploi prolongé des mydriatiques, qui ne présente aucun des inconvénients qu'on lui a reprochés, et on ne mettra pas d'obstination dans un emploi continu des mytiques. Lorsqu'il existe des adhérences très résistantes et étendues entre l'iris et le cristallin, les instillations d'atropine n'ont d'autre effet que de produire, dans le bord pupillaire, une sorte d'échancrure au niveau de la partie de l'iris qui est restée libre. Enfin, dans certains cas d'iritis parenchymateuse, la pupille est entièrement privée de la propriété de se dilater, et néanmoins, même dans ces cas, il ne faut pas négliger l'application du remède dont nous nous occupons, dans le but de préserver l'iris des tiraillements du muscle accommodateur.

On a beaucoup discuté sur les inconvénients que peuvent avoir les mydriatiques dans le traitement de l'iritis, et cependant il n'existe que ceux qui peuvent se rapporter à la lymphangite oculaire ainsi qu'à l'altération sénile de la sclérotique. Lorsqu'on a, pendant plusieurs semaines, instillé dans un œil malade une solution forte d'atropine, il peut arriver que le sac conjonctival s'enflamme et qu'il se développe une conjonctivite folliculaire. Ce catarrhe folliculaire se reproduit alors chaque fois qu'on veut retourner à l'emploi du genre de mydriatiques qui l'a provoqué. Mais ce sont là des observations assez rares encore. Lorsqu'on voit que la conjonctive se boursoufle, qu'il y survient une sécrétion muco-purulente, on doit discontinuer l'atropine pour la remplacer par l'emploi de la duboisine ou de l'homatropine (1).

On a accusé les mydriatiques de déterminer, dans certains cas, une mydriase permanente. Cet effet ne pourra se produire que sur des iris atrophiés, ou lorsque, dans un cas d'iritis plastique, il se sera formé, en arrière de l'iris dilaté, des produits d'exsudation qui retiendront cette membrane dans un état de dilatation permanente. D'ailleurs, les observations en sont aussi

j extrêmement rares, et presque toujours on a pu constater avec le temps une diminutionijotablede la mydriase (2).

1 Les instillations des mydriatiques sont encore d'un excellent effet pour

(1) Nous continuons l'usage de l'atropine pendant toute la durée des diverses formes d'iritis, à l'exception de l'époque où, les symptômes aigus étant tombés, en alternant avec l'ésérine, on veut tenter un court essai pour déchirer des synécliies postérieures faibles et périphériques. Il nous est difficile de comprendre qu'une atropine bien préparée puisse,

I dans des iritis aiguës, déterminer une exacerbation des douleurs et des symptômes inflammatoires (Mooren). On aurait recours en pareil cas à un autre mydriatique.

(2) Cunier rapporte un cas où, par l'action de l'atropine, l'iris retenu par son bord libre se détacha du corps ciliaire. Ce phénomène exceptionnel fut très heureux pour le malade, en lui rendant la vue qu'il avait perdue par l'oblitération de l'ancienne pupille.

calmer les douleurs des malades, et il y en a peu qui n'eu témoignent bientôt leur satisfaction. Il faut les répéter de quatre à huit fois par jour. Nous croyons, contrairement à l'avis de bien des médecins, que, plus fréquentes elles deviendraient non seulement inutiles, mais nuisibles ; car les instillations répétées jusqu'à trente fois par jour privent le malade d'une condition hygiénique capitale, en lui enlevant son repos et lui irritant la conjonctive. D'un autre côté, nous insistons pour que l'on continue l'emploi de l'atropine plusieurs semaines après la disparition de tout symptôme inflammatoire, soit dans le but de déchirer des synéchies qui ont résisté jusque-là, soit pour prévenir les contractions fatigantes et nuisibles de l'iris. Le repos plus ou moins complet de l'œil malade et les instillations d'un mydriatique sont donc indispensables dans le traitement de toutes les formes d'iritis. Lorsqu'il ne, s'agit pas d'une lymphangite intense, développée sur un sujet âgé à tension oculaire prononcée, on s'abstient de tout mydriatique. Quant à la médication, elle doit varier suivant les cas.

La découverte de deux nouveaux mydriatiques nous a heureusement débarrassés de l'embarras dans lequel on se trouvait en présence de l'idiosyncrasie de certains sujets chez lesquels la moindre instillation de l'atropine la plus neutre provoque un gonflement œdémateux et un chémosis rapidement suivis de conjonctivite folliculaire et d'eczéma palpébral, si l'on voulait persister dans l'usage de l'atropine. Un antre inconvénient signalé dans l'emploi de l'atropine, c'est qu'il provoque parfois, à la moindre instillation, une éruption de roséole ou un urticaire avec mouvement fébrile. Ces cas sont encore excessivement rares; mais on peut obvier à ces inconvénients, ainsi qu'au dessèchement de la gorge, que surtout la duboisine provoque à un très haut degré, par une compression quelque peu prolongée du sac lacrymal, afm d'empêcher que le collyre ne s'introduise à travers les voies lacrymales dans la gorge. Cette simple compression, si facilement exécutable par le malade lui-même, avec la pulpe de son index, dispense de tout instrument tel qu'une pince en forme de serre-fine, qui doit renverser le point lacrymal pendant l'instillation des mydriatiques (Liebreich).

Qu'on ne veuille pas abuser des mydriatiques et se contenter, pour la généralité des cas, de trois à quatre instillations par jour. Incontestablement l'abus qu'on a fait si longtemps de l'atropine a déterminé assez souvent encore des symptômes d'intoxication, chez les enfants et les vieillards, surtout signalés par un ténesme vésical très pénible avec rétention de l'urine; quoique je n'aie personnellement pas eu à observer des degrés intenses d'intoxication avec fort mouvement fébrile et éruption scarlatineuse fZehender) (1).

Je dois néanmoins signaler que depuis qu'on s'est abstenu chez moi des instillations d'atropine préventive pour l'iritis, à la suite de l'opération de la cataracte, je n'ai plus vu de cas de rétention d'urine chez les vieillards, ni d'accès de manie dont on rencontrait chaque année au minimum 1 pour 100. En ce qui concerne le délire des vieillards qui suit l'opération de la cataracte, il reste à savoir quelle part a pris dans sa disparition à notre clinique l'introduction du monocle comme pansement.

Iritis simple et plastique. — Dans l'inflammation aiguë qui s'accompagne d'une irritation considérable, on recommande, surtout si l'œil est très douloureux, même au toucher, l'application de huit à douze sangsues sur la tempe ou derrière les oreilles, application qu'on fera le soir, le malade étant couché.

Comme la saignée, l'emploi des déplétions sanguines au moyen des sangsues tombe avec juste raison de plus en plus en désuétude. Je ne pense pas avoir beaucoup de ces

(1) Handhuch der gesamuten Augenheilkunde, 3. Aufl. 1874-, p. 557.

TRAITEMENT DE L'IKITIS.

applications à me reprocher depuis les vingt et une années de ma clientèle. Quoique je ne nie nullement l'action calmante de pareilles déplétions, on obtient cette action bien plus sûrement encore par une paracentèse et les fomentations chaudes, soit au moyen de cataplasmes, soit avec une infusion de camomille ou un mélange d'extrait de belladone (10 grammes pour 300 grammes d'eau, une cuillerée à bouche dans un bol d'eau chaude). L'emploi des sangsues à la muqueuse nasale, recommandé surtout par Desinarres, peut donner lieu à des saignements très difficiles à arrêter, et on a vu des accidents redoutables (décollement de la rétine) se produire par une application insensée sur le globe de l'œil même.

Il est indispensable de procurer un sommeil assez tranquille au malade, et il faut, dans ce but, pour calmer les douleurs, lui administrer une dose de chloral ou de morphine. Si l'on désire voir tomber l'inflammation le plus tôt possible, on fera coucher le malade et on lui prescrira des tisanes chaudes et sudorifiques. Le séjour prolongé dans une température uniforme abrège très sensiblement la durée de la maladie, ainsi que le maintien constant d'une température ambiante, élevée sur l'œil même au moyen de cataplasmes ou de compresses chaudes.

Pendant la période aiguë, on pourra recourir aux purgations dérivatives et aux bains de pieds; si l'on remarque que l'iritis s'accompagne d'une exsudation abondante, on prescrira deux ou trois prises de calomel par jour (à 5 centigrammes), et des frictions d'onguent mercuriel. On n'emploiera ce traitement mercuriel jusqu'à la salivation que dans les cas tout à fait exceptionnels où l'exsudation plastique marcherait avec assez de violence pour qu'on pût redouter l'occlusion de la pupille ou la formation d'une synéchie postérieure totale; ou si l'iris fortement décoloré se couvrait d'un exsudât grisâtre, et s'il s'accumulait une grande abondance d'éléments purulents dans la chambre antérieure.

Des frictions sur le front avec l'onguent mercuriel belladoné restent sans action propre sur la dilatation de la pupille, mais on ne saurait leur refuser une influence indirecte sur la maladie. Il y a quelque temps, nous avons observé une dame qui fut prise de salivation après une seule application d'une petite quantité de pommade mercurielle sur le front.

Les iritis simples et peu intenses n'exigent pas un traitement aussi énergique que celui que nous venons d'indiquer. L'atropine, le repos, l'emploi de l'iodure de potassium et de faibles doses de sublimé en ont rapidement raison.

Lorsqu'on voit que la tension de l'œil augmente, que l'humeur aqueuse se trouble notablement, qu'il se forme un hypopyon, et que le malade est tourmenté par des douleurs insupportables, que ni les compresses chaudes, ni l'atropine, ni les injections, ni le chlorai ne peuvent calmer, on doit recourir à la paracentèse de la chambre antérieure que l'on pratique vers la circonférence de la cornée. Une fois l'instrument porté dans l'œil on en abaisse le manche et l'on s'efforce de faire écouler très lentement l'humeur aqueuse. Souvent, pour atteindre ce but et éviter la congestion brusque des membranes internes, il faut pratiquer la paracentèse en retirant rapidement

DE VVECKER ET LÂNDOLT. II. — HO

l'aiguille, et en entr'ouvrant alors la plaie avec précaution au moyen d'un stylet que l'on presse légèrement contre les parties voisines. Le soulagement immédiat que cette petite opération procure au malade est digne de remarque. Si, à la suite d'une iritis intense, il s'est formé unhypopyon considérable qui ne se déplace que très difficilement, il est indispensable de pratiquer, pour l'évacuer, une ouverture assez large, à l'aide du couteau lancéolaire à arrêt. On recommencera cette opération dès que la collection purulente remplira plus du quart de la chambre antérieure. Dans tous les cas d'iritis, on doit veiller par l'emploi de la morphine et du chloral à ce que le malade ne soit pas sujet à des insomnies. Ce soin est particulièrement recommandé dans les cas d'iritis intense ayant nécessité la paracentèse.

Dans certains cas exceptionnels, tous ces moyens thérapeutiques restent inefficaces à empêcher une exsudation considérable avec occlusion de la pupille qui s'accompagne souvent d'une synéchie totale, cause d'une augmentation dans la pression iiitra-oculaire. C'est alors qu'on doit recourir sans hésiter à l'iridectomie, dès qu'un moment d'accalmie se produit dans les symptômes inflammatoires. La détente que cette opération produit dans l'œil, l'évacuation du contenu de la chambre antérieure, l'émission sanguine locale qui s'y joint, agissent très favorablement, et, sous l'influence de ce traitement, la maladie change de caractère. Une règle importante à suivre est de ne pas trop tarder à pratiquer l'opération, une fois qu'on a pu se convaincre que toute médication est impuissante à faire disparaître la production de la synéchie totale. Il n'arrive que trop souvent de voir des iritis de ce genre, traitées pendant des mois entiers, amener inévitablement par les récidives auxquelles elles sont sujettes une occlusion de la pupille qui nécessite ultérieurement l'opération, tandis qu'on aurait pu, en la pratiquant assez tôt, épargner au malade de vives souffrances et les ennuis d'une affection interminable. Une longue expérience permet seule de reconnaître aisément les cas où l'opération peut accélérer la marche traînante de la maladie, et cela en dépit des praticiens qui ont toute opération en horreur, lorsqu'ils croient parvenir, par un traitement médical de quelques années, à faire disparaître une inflammation rebelle entretenue par les produits qu'elle a elle-même déposés.

Nous avons perdu, il est vrai, beaucoup des illusions que l'affirmation catégorique de de Graefe avait fait naître pour ce qui concerne la garantie absolue que donne l'iridectomie contre les récidives. Cette garantie est, il faut le reconnaître, incertaine. Pourtant l'intervention chirurgicale conserve ses droits incontestables ; car, d'une part, les chances de rechutes sont sensiblement réduites, et, d'autre part, le cercle vicieux dans lequel est entraîné l'œil par l'iritis et les synéchies qui aboutissent à la synéchie postérieure complète est à jamais rompu.

Le dégagement chirurgical de synéchies postérieures au moyen de la corélysis ne s'est guère introduit, en dépit des procédés fort ingénieux qu'on a recommandés {Streatfeild A(L WebeTy Passavant, Jeffries). La raison en est que le dégagement de synéchies isolées

TRAITEMENT DE LTRITIS.

n'a pas sa raison d'être, attendu que rien ne prouve qu'elles doivent forcément entraîner des rechutes. S'agit-il d'une adhérence étendue sur une large portion du bord pupillaire et que plusieurs rechutes ont produite alors, nicme les promoteurs de la corélyse préféreront l'iridectomie bien plus certaine dans son action antiphlogistique.

Uiritis trauniatique exige quelques modifications dans le traitement que nous avons indiqué. Ainsi, toutes les fois que l'inflammation résulte d'une contusion forte de l'œil, on doit appliquer le bandeau compressif immédiatement après l'accident, instiller de l'atropine et faire une injection de morphine, en recommandant un repos absolu. Dans tous les cas où un corps étranger, ayant pénétré dans l'œil, se serait implanté dans l'iris, on devrait l'extraire avec soin. Si le cristallin blessé s'est légèrement déplacé et entraîne ainsi des phénomènes inflammatoires du côté de l'iris, on essayera une sclérotomie ou de faire sortir le cristallin par une extraction linéaire que l'on combinera avec l'excision d'une portion de l'iris. La lésion de la cristalloïde combinée à une infection de la plaie cornéenne sclérale est fréquemment la cause d'une iritis purulente qui amène la destruction de l'œil. On ne doit pas, en pareil cas, reculer devant l'iridectomie et la sortie des masses cristalliniennes qui veulent librement s'échapper sans exercer une pression trop forte, alors même que l'œil serait le siège d'une inflammation assez vive et d'une injection périkératique prononcée. Après l'iridectomie et la sortie partielle du cristallin gonflé, les douleurs se calment subitement et l'inflammation diminue notablement de violence sous le pansement antiseptique. Lorsque l'iritis provient d'un prolapsus partiel consécutif à une blessure perforante de la cornée, il est nécessaire d'exciser avec le plus grand soin la portion d'iris qui fait saillie au dehors; cela fait, l'inflammation et les symptômes d'irritation, qui peuvent provoquer des vomissements chez les sujets faibles, ne tardent pas à disparaître.

Il existe une forme particulière d'iritis que l'on observe chez les sujets faibles et anémiques à la suite d'opérations pratiquées sur l'œil, principalement après l'extraction de la cataracte. Cette inflammation se caractérise par la production de cellules de pus et la tendance qu'elle montre à s'étendre aux parties antérieures de la choroïde et du corps vitré. Une médication antiplilogistique est impuissante à arrêter les progrès du mal ; au contraire, tout ce qui contribue à atfaiblir le malade accélère la marche funeste de la maladie. Dans ces cas, l'application de compresses chaudes, de six à douze heures par jour, est d'un excellent effet : l'immigration des cellules du pus s'arrête et l'on voit disparaître par résorption des hypopyons considérables. En même temps, en pareil cas, on peut encore voir assez souvent qu'une infection de la plaie, ou une irritation de l'iris, par enclavement direct ou par l'intermédiaire de la capsule avec laquelle l'iris s'est soudé, est bien plutôt la cause de cette forme Iraumatique d'iritis que la présence d'un état diathésique. Aussi les iritomies et les capsulotomies remplacent bien avantageusement les reconstituants, dont l'action n'arrête guère la production des désordres intra-oculaires.

Le traitement de Viritis séreuse ou la lymphangite antérieure de Vœil exige des soins particuliers. L'injection périkéralique y est modérée, ce qui montre suffisamment le peu de fruit qu'il faudrait attendre, en pareil cas, du traitement antiphlogistique, tel que des déplétions sanguines. Cette maladie se caractérise, on le sait, par une augmentation dans la sécrétion de l'humeur aqueuse et surtout l'infiltration cellulaire. Il faut donc contibattre cette tendance par des actions dérivatives exercées sur les reins et sur la peau afin d'augmenter la sécrétion urinaire, en même temps qu'on aide à la transpiration. C'est dans ce but qu'il faut prescrire des infusions de salsepareille, de bois de gaïac, etc., que le malade prendra chaudes le matin, en se servant, surtout lorsqu'il s'agit d'une forme rhumatismale, du salicylate de soude. En faisant emmailloter le malade et en lui donnant des tisanes chaudes, le salicylate de soude pousse favorablement à la transpiration et devient un moyen souvent bien plus efficace que les injections si répandues actuellement de pilocarpine. Ces injections agissent,- il est vrai, encore puissamment comme dérivatif par la forte salivation qu'elles provoquent. On les prescrira, simultanément avec l'emploi du sirop de Gibert ou du sublimé, dans les cas d'iritis séreuse spécifique ou de cause héréditaire. Dans des formes graves de lymphangite où tout doute sur l'origine spécifique est dissipé, on ordonne le matin une injection de 5 gouttes de pilocarpine (20 centigr. pour 2 gram.) et l'après-midi une injection d'une demi à une seringue entière de peptonate de mercure. On ajoute à cela, au besoin, l'emploi de lavements d'iodure de potassium.

Il est bon que, pendant le traitement, le malade sécrète une quantité considérable d'urine, et si les tisanes seules n'y suffisent pas, on prescrira des diurétiques tels que l'acétate de potasse, l'eau minérale de Wildungen, etc. Le tartre stibié à petites doses, recommandé par beaucoup de médecins, et l'iodure de potassium tant vanté en pareille circonstance, ne nous ont pas semblé donner de bons résultats, au moins dans les premiers temps de la maladie, à moins qu'on ne combine ce dernier avec des doses élevées de sublimé.

Les dérivatifs cutanés, tels que de larges vésicatoires, des cautères, un séton à la nuque, ont été souvent employés. Nous ne sommes pas, pour nous, partisan de cette dernière méthode, surtout quand il s'agit de personnes délicates, dont la peau facilement irritable est sujette, sous l'excitation produite par ces révulsifs, à des éruptions eczémateuses, quelquefois plus rebelles encore au traitement que l'iritis elle-même. Aussi conseillons-nous de s'abstenir de l'emploi de mouches de Milan, absolument dépourvues de toute action, et de recourir, si l'on veut entrer absolument dans la voie des dérivatifs, à l'emploi de la teinture de cantharide coupée de moitié d'alcool, avec laquelle on fait badigeonner tous les huit ou dix jours sur une surface large comme la main le dos au voisinage de la nuque.

Lorsque la maladie change de caractère, qu'il se forme des produits plastiques dans le champ de la pupille et qu'il s'accumule dans la chambre

TRAITEMENT DE L'IRITIS.

antérieure une quantité notable d'éléments de pus, il faut recourir au traitement de l'iritis plastique. Tant que durera le traitement de l'iritis séreuse, il sera nécessaire de fixer toute son attention sur le champ visuel, et dès qu'on y remarquera un rétrécissement, on devra le combattre par l'évacu^ition réitérée de l'humeur aqueuse ou mieux encore par la sclérotomie, ou l'excision d'une portion de l'iris. 11 ne faut pas perdre de vue que cette maladie est très sujette à se transformer en irido-choroïdite et à jirendre les caractères du glaucome, surtout chez des sujets plus âgés où la sclérotique est plus résistante.

L'iritis parenchtjmateuse et Yiritis syphilitique nécessitent un traitement rigoureux. Aussitôt que nous reconnaissons cette forme, nous avons constamment recours à l'emploi du mercure, soit en injections, soit en frictions. Presque tous accordent que les préparations mercurielles parviennent, en généra], plus vite que toutes les autres à faire disparaître les manifestations de l'infection syphilitique, et c'est justement le but qu'il faut atteindre, lorsque la maladie éclate dans un organe aussi délicat que l'œil, et lorsqu'il s'agit avant tout d'empêcher, le plus tôt possible, des altérations dont les fonctions de l'œil souffriraient toujours. Qui oserait, en pareil cas, temporiser et s'en rapporter à une médication aussi lente que celle qu'emploient les antimercurialistes? Nous disons plus, on devra faire usage du mercure contre les inflammations parenchymateuses des membranes internes de l'œil, alors même que la syphilis semblerait n'y être pour rien; et, en effet, l'expérience a démontré que ce médicament est de tous le plus efficace contre Thypergenèse des éléments du tissu cellulaire causée par une irritation inflammatoire, et celui qui amène le plus facilement la résorption des infiltrations cellulaires du tissu néoplasique.

On prescrira, dans les cas où l'on veut agir moins énergiquement, des pilules de sublimé opiacé simultanément avec l'iodure de potassium et des frictions d'onguent mercuriel belladoné sur le front et sur les tempes. Si le malade supportait difficilement ce médicament, qu'il occasionnât des gastralgies, on lui substituerait le protoiodure de mercure, soit en 'pilules, soit en solution, combiné avec l'iodure de potassium. Cette combinaison permet d'administrer des doses de mercure assez élevées (de 5 à 10 centigrammes par jour). Au traitement mercuriel, on joindra l'usage des injections de pilocarpine, ou l'on fera prendre 500 grammes de décoction de Zittmann pure ou coupée de partie égale d'eau chaude. On évitera en même temps d'exposer le malade, pendant ce traitement, à des variations brusques de température, et, pour cela, on lui fera garder le lit une grande partie de la journée.

Quand une exsudation considérable menace d'amener l'occlusion de la 1 pupille, ou quand les boutons syphilitiques prennent un développement tel qu'ils remplissent une grande partie de la chambre antérieure, on a tenté d'exciser une portion de l'iris et de faire alors l'excision de telle sorte qu'elle comprenne la partie de cette membrane qui paraît le plus altérés. Pourtant on a bien rarement occasion d'obtenir un résultat définitif avec ce moyen.

Pendant tout le traitement de l'iritis, en général, il est urgent de surveiller le régime du malade, car on n'a que trop souvent l'occasion de voir survenir des rechutes qui n'ont d'autre cause qu'un écart de régime, surtout un excès de boisson.

Comme c'est de la présence des synéchies que dépend essentiellement la prédisposition aux récidives, il faudra, par un emploi continu d'atropine ou de duboisine, même après la disparition des phénomènes inflammatoires, tenter de déchirer les synéchies anciennes. Si la solution ordinaire des mydriatiques était insuffisante, on pourrait, suivant le conseil de MM. Hart et Streatfîeld, se servir de gélatine imbibée d'une solution concentrée de ces alcaloïdes (1).

Il va sans dire qu'il faut étudier avec soin la constitution du malade, afin qu'une fois la première attaque de la maladie arrivée à son terme, on puisse prévenir les rechutes par un traitement général. Les sujets qui présentent les symptômes d'une infection syphilitique, ou souffrent de rhumatisme chronique, tirent les plus grands avantages : les premiers, d'une cure d'extinction (2), jointe aux bains sulfureux; les seconds, de l'hydrothérapie. Dans ce traitement, la méthode des transpirations prolongées et des lotions froides sur le corps enveloppé de draps mouillés et mis ainsi à l'abri du contact direct de l'air, doit être préférée à celle qui préconise les bains et les douches froides. On peut, en effet, dire qu'en général les bains sont mal supportés par les malades atteints d'aflections oculaires, surtout lorsque le cuir chevelu reste longtemps imprégné d'humidité.

Si l'on voit, au contraire, que les rechutes de l'iritis ne proviennent que de la présence de synéchies, on fera bien mieux de soumettre l'œil à une opération que d'imposer au malade un traitement fort long et le plus souvent inefficace.

ARTICLE III

IRIDO-CHOROÏDITE (cYCLITE), OPHÏHALMIE SYMPATHIQUE

Nous sommes forcés d'empiéter un moment sur les maladies de la choroïde, en décrivant ici une inflammation de la partie antérieure de cette membrane,

(1) L'action du mydriatique est plus intense lorsqu'il se dissout peu à peu dans le contenu liquide du sac conjonctival (car alors elle se produit d'une manière continue) que si l'on instille quelques gouttes d'une solution même concentrée, et qui sont rapidement éliminées. Pour obtenir un maximum d'action, on a conseillé (Homberger) d'introduire une parcelle de sulfate neutre d'atropine en substance dans le cul-de-sac conjonctival. Une pression énergique contre le ligament palpébral interne doit, en comprimant le sac lacrymal, fermer cette voie d'absorption et l'intoxication qui pourrait en résulter.

(2) La cure d'extinction que nous avons l'habitude de faire suivre consiste dans trois mois de traitement de frictions, en alternant avec l'emploi du sirop de Gibert et les lavements d'iodure de potassium; la seconde année, deux mois de frictions, en alternant avec les injections de peptonate ; et, la troisième année, un mois d'injections ou de frictions jointes aux bains sulfureux d'Aix-les-Bains ou d'Aix-la-Chapelle.

IRIDO-CHOROIDITE PLASTIQUE. 311

mais le plus souvent cette région de la membrane vasculaire de l'œil n'est atteinte d'inflammation qu'après que celle-ci a pris son point de départ dans l'iris même. L'image de l'iritis ne se modifie pas sensiblement par cette irra <1iation vers le corps ciliaire, il est donc utile, au point de vue pratique, de placer côte à côte ces deux images afin de moins exposer à les identifier.

Cette maladie, quoique très répandue et si marquante dans le cadre nosologique des affections de l'œil, n'a, jusqu'à il y a vingt ans, guère trouvé place dans les traités ophthalmologiques. On doit chercher la cause de cette négligence dans la variété des formes qu'elle affecte et dans l'extrême difficulté qu'on éprouve à les réunir sous un seul chef. Nous admettons comme pour l'iritis trois catégories d'irido-choroïdite, distinctes quant à leur caractère anatomique. Ce sont :

1" L'irido-choroïdite plastique;

2° L'irido-choroidite séreuse ou lymphangite de l'œil ;

3" L'irido-choroïdite parenchymateuse (gommeuse).

1° LHr ido-choroïdîte plastique, quoique devenant la source d'une exsudation abondante à la surface des parties affectées de la choroïde, se soustrait aux investigations de l'observateur, par ce fait que le corps ciliaire échappe à l'examen direct. Même lorsqu'on dilate fortement la pupille, il est impossible -d'apercevoir la crête des procès ciliaires, et leur base est tout aussi inaccessible à l'ophthalmoscope. Aussi, quand la maladie dépose principalement ses produits dans ces parties et quand l'iris n'y prend qu'une faible part, on com- ;prend facilement comment le diagnostic devient difficile.

L'attention du médecin est surtout éveillée par une injection périkératique souvent assez prononcée, inégale par places, celles-ci étant parfois très sensibles au toucher. Cette injection pas plus que la sensibilité ne peuvent se rapporter ni à l'état de la cornée, ni à celui de l'iris. Celui-ci peut être décoloré et montrer une hypérémie assez marquée. On y distingue même quelquefois un certain nombre de vaisseaux, et l'on rencontre de temps en temps une augmentation assez notable dans la profondeur de la chambre antérieure (1) ; mais à cette époque, presque aucun exsudât plastique n'apparaît dans le champ pupillaire, et ce n'est que dans un âge plus avancé de la maladie que les symptômes de Tiritis deviennent plus apparents. En résumé, à ce moment, l'injection périkératique, la vascularisation de l'iris, l'accroissement en profondeur de la chambre antérieure et la sensibilité de l'œil au loucher sont les seuls signes de l'irido-choroïdite plastique. Après les progrès ultérieurs de la cyclite, la maladie est caractérisée beaucoup plus nettement par les troubles qui se manifestent dans l'humeur vitrée.

(1) Celte augmentation peut tenir, à une époque avancée de la maladie, au retrait des masses néoplasiques formées dans le corps ciliaire qui refoule en arrière l'insertion de l'iris.

Si l'on examine avec Tophthalmoscope à cette époque récente de la maladie, examen que ni le trouble de l'humeur aqueuse, ni celui de la cornée ou de la cristalloïde antérieure n'embarrasse, alors on découvre aisément dans le segment antérieur de fines opacités floconneuses dont le déplacement plus ou moins rapide dénote le degré de désorganisation qu'a subi la partie antérieure du milieu dans lequel elles se trouvent. La présence de ces flocons, conjointement avec l'iiypérémie, la vascularisation ou des synéchies de l'iris, permet de poser avec certitude le diagnostic d'irido-choroïdite; une confusion pourrait seulement encore être faite dans les cas de forte injection périkéralique avec la scléro-choroïde antérieure, fait sur lequel nous reviendrons en décrivant cette affection.

L'attention est déjà éveillée par le trouble visuel qu'accuse le malade et que l'exploration à l'éclairage oblique n'explique nullement, car l'humeur aqueuse, la cornée et le champ pupillaire peuvent être absolument libres de tout obstacle s'opposant à une vision absolument nette, si l'irradiation de l'inflammation ne s'est bornée qu'à provoquer l'hypérémie, la vascularisation et la formation de quelques synéchies isolées.

Lorsque plus tard, par suite d'une participation plus active de l'iris à l'inflammation, la constatation du symptôme pathognomonique, des flocons siégeant dans la portion antérieure du corps vitré, est rendue impossible, notre diagnostic s'appuie, pour l'irido-choroïdite plastique, sur l'injection périkératique très accusée par places, qui sont en outre sensibles au toucher, sur la profondeur de la chambre antérieure, et sur la vascularisation de l'iris qu'une désorganisation de cette membrane ne saurait expliquer, mais qui résulte d'une difficulté marquée dans la circulation provenant de l'inflammation du corps ciliaire.

2° Uirido-choroïdite séreuse, ou lymphangite de l'œil, montre une injection périkératique bien moins prononcée; on voit apparaître brusquement des opacités très légères dans les parties antérieures du corps vitré, en même temps que surviennent, en général, les symptômes d'une simple lymphangite • antérieure (la surface postérieure de la cornée se couvre d'une foule de petits points à peine perceptibles à la loupe et à l'éclairage oblique).

Un observateur attentif peut alors reconnaître sans difficulté une augmentation dans la tension de l'œil. La chambre antérieure gagne assez notablement en profondeur et l'iris perd beaucoup de sa mobilité. La vision se trouble et il n'est pas rare de voir la maladie changer de caractère, en s'adj oignant l'irido-choroïde plastique. Entre toutes les formes d'irido-choroïdite, c'est la forme séreuse qui présente les symptômes les moins tranchés pour la séparer de la lymphangite antérieure et que l'on confondrait le plus facilement avec elle, ou encore avec le glaucome chronique irritatif dont elle peut aisément prendre les caractères, si l'on négligeait de fixer son attention sur l'état du corps vitré.

Nous avons déjà exposé, en parlant de la lymphangite antérieure, qu'il n'est

IRIDO-CHOROIDITE SÉREUSE. 313

nullement justifié de vouloir localiser cette inflammation exclusivement dans l'iris en lui assignant le nom impropre d'iritis séreuse. Très probablement, toute lymphangite antérieure se concentrant de préférence dans le tissu trabéculaire péricornéen, s'irradie tout de suite aussi vers le corps ciliaire et mérite donc pour cela le nom d'irido-choroïdite séreuse. Pourtant il est permis, au point de vue clinique, de distinguer de cette lymphangite antérieure (iritis séreuse) une lymphangite générale deV œil ou irido-choroïdite séreuse, et cela à cause de Yextension, de Vintensité et de la gravité que prend cette lymphangite généralisée.

Il est aisé au début de cette irido-choroïdite séreuse de se convaincre que la lymphangite est généralisée, parce que nous constatons tout de suite avec de faibles dépôts sur la cornée sous forme de poussière, des opacités semblables non seulement dans la partie antérieure du corps vitré, mais aussi dans ses couches profondes. L'inspection étant rendue facile d'une part par le peu de trouble qu'occasionnent les dépôts et les fins épanchemenls cellulaires dans le corps vitré, on peut dans certains cas se convaincre (avec M. Knies) que le pourtour du nerf optique, la rétine, est devenu le siège d'un trouble et d'un gonflement œdémateux. Incontestablement cela se présente dans les cas où la lymphangite est transmise d'un œil à l'autre par sympathie, etlorsqu'en longeant les gaines du nerf optique elle a fusé sous la choroïde, vers le tissu trabéculaire péricornéen et l'iris.

Il est bien plus difficile de constater cette généralisation de la lymphangite lorsqu'elle a déjà pris un développement notable dans la partie antérieure de l'œil, et que l'inspection du fond de l'œil est rendue impossible par suite de nombreux dépôts sur la surface postérieure de la cornée, de l'état de rugosité de cette membrane et de la quantité d'opacités que renferme le corps vitré. Nous concluons alors sur la généralisation de la lymphangite par l'intensité et l'étendue de l'infiltration cellulaire ; parfois aussi par la transmission directe de cette lymphangite à l'autre œil sur lequel le début de la maladie s'observe alors autour de l'entrée du nerf optique.

Jamais on ne voit dans une simple lymphangite antérieure ou iritis séreuse se former de véritables grandes plaques grisâtres qui de la face postérieure et déclive de la cornée se replient sur l'iris, ou se déposer pareilles plaques sur la cristalloïde antérieure ; jamais on ne voit davantage dans cette simple iritis séreuse les parties intermédiaires entre les plaques se recouvrir d'un épithélium rugueux, perdre leur transparence et se scléroser à l'instar des parties recouvertes par les plaques mêmes ; jamais non plus le corps vitré ne devient le siège de flocons filamenteux et tellement répandus que leur présence rappelle l'état jumenteux décrit par Desmarres.

C'est la gravité de l'affection dénotée par la quantité des produits immigrés et déposés dans la chambre antérieure qui nous engage à conclure sur la généralisation de la lymphangite, même lorsque l'inspection du corps vitré et du fond de l'œil ne nous permet plus de contrôler directement le degré d'extension qu'a pris l'affection.

3U DE WECKER. — MALADIES DE L'IHIS.

Il n'est pourtant pas nécessaire que la maladie, quoique répandue sur la totalité des espaces lymphatiques, prenne par suite de son extension même un très fort degré d'intensité, et l'on observe des cas (principalement atténués par le traitement) pour lesquels l'ophtlialmoscope reste pendant toute la durée de la maladie le jugé de la généralisation de la lymphangite, ses produits n'étant jamais assez abondants pour rendre son emploi impuissant.

Un caractère distinctif de rirido-choroïdite plastique est que pour cette lymphangite oculaire généralisée l'injection périkératique reste toujours modérée et n'est quelque peu accusée que près des foyers de sclérose cornéenne s'il s'en est produit. Aussi, si avec les symptômes d'une lymphangite généralisée, il se produit une injection périkératite généralisée intense et une sensibilité marquée au toucher de l'œil, qu'on soit sur ses gardes, car il faut craindre que l'alfection ne se soit transformée en scléro-choroïdite antérieure et ne soit d'autant plus facilement suivie de déformations ectatiques de l'œil qu'en pareil cas la tension intra-oculaire s'est habituellement sensiblement accrue.

3° Uirido-choroïdite jjcirenchymateuse {suppura tive) et gommeuse n'offrira de difficultés pour le diagnostic qu'au début, et seulement dajis le cas où, comme dans la forme gommeuse, la maladie débute dans une région circonscrite de la portion ciliaire de la choroïde. C'est de cette forme particulière d'irido-choroïdite, ainsi que de l'irido-choroïdite suppurative, dont nous nous occuperons surtout ici, les autres devant naturellement trouver leur description en parlant de l'ophthalmie sympathique.

Uirido-choro'idite gommeuse est une affection si rare, qu'il faut un vaste champ d'observations pour en rencontrer un certain nombre de cas. A peine en est-il question dans la monographie de M. Schubert dans laquelle nous trouvons cependant tant de renseignements statistiques réunis avec un soin particulier.

Nous ne voulons pas parler ici d'une forme d'irido-choroïdite où l'emplacement d'une gomme primitivement développée à la périphérie de l'iris prend une extension considérable et empiète d'une quantité égale vers la chambre antérieure et le corps ciliaire ; nous parlons des cas rares où les productions gommeuses prennent leur origine dans le corps ciliaire même. Chez pareils malades l'iritis ne se signale que par la formation de quelques synéchies rares, une vascularisation apparente au voisinage du siège de la gomme ciliaire, el finalement un trouble dans la chambre antérieure qui masque plus ou moins la propulsion que subit l'iris au-devant de la production gommeuse.

Ce qui frappe le plus l'observateur, c'est l'apparition soudaine d'une distension de la sclérotique formant un staphylôme ciliaire parfois très volumineux. J'ai vu se produire si promptement cet envahissement de la sclérotique par des masses gommeuses, qu'une ectasie se montrait dans les vingt-quatre

miDO-GHOROIDITE GOMMEUSE.

heures, à partir de la présentation du malade d'un jour à l'autre, et qu'on était à se demander si elle n'avait pas échappé à l'examen delà veille.

Les observations en nombre assez restreint (Desmarres (1), Zchender (2), Arlt (3), Mackenzie (4), de Hippel (5), Coccius (6), H. Schmidt (7) , Woinow (8), Brière ^^9), Loring (10), etc., dénotent toutes cette tendance parti- <3ulière de la maladie à fuser dans la sclérotique et à former une élévation staphylomateuse bleu roui,^eâtre qui aboutit dans les cas graves à une perfora tion, et dans ceux de moindre intensité (ou atténués par le traitement), soit à une ectasie définitive avec atrophie marquée de tous les tissus avoisinants, soit à une rétraction avec atîaissement partiel du globe oculaire.

Dans les cas où la perforation a lieu, la gomme se faisant jour au dehors, la sclérotique s'émiette dans la masse gommeuse comme si l'on en avait fait une préparation anatomique avec des aiguilles (de Hippel).

Un signe qui peut mettre sur la voie chez les personnes syphilitiques et montrer qu'il y a menace de production gommeuse dans le corps cihaire, c'est lorsque, avec les symptômes d'une simple irido-choroidite plastique d'apparence peu grave, le malade accuse un affaiblissement visuel hors de toute proportion et que l'ophthalmoscope nous explique par un trouble généralisé et intense des couches antérieures du corps vitré. Si, en pareil cas, on voit se développer comme un foyer d'épiscléritis en un point déterminé de la circonférence de la cornée, principalement en haut, on est averti du danger que court le malade.

Il est d'autant plus important de surprendre dès son apparition pareil avertissement que l'évolution si rapide des gommes ciliaires rend, après leur formation, nos secours bien impuissants.

Quoiqu'un très énergique traitement peut presque toujours empêcher la perforation et la destruction phlhisique de l'œil, dans la majorité des cas le développement d'un staphylôme assez étendu marque la déchéance complète de l'œil comme organe visuel. Bien rares sont les cas signalés par M. H. Schmidt d'une résorption de la gomme avec cicatrisation plate et simple pigmentation ardoisée de la sclérotique. Je suis à me demander si en pareils cas il ne s'est pas agi d'une ténonite ou épisclérite gommeuse avec légers

{[} Loc. cit. Son traité, t. II, p. 501.

(2) Handbucli des gesamten, Augenheilkunde, p. 252.

(3) Die Karnkliciten des Auges, t. II, p. 67, 88 et 89.

(•4) Practical Treatise of de diseuses of the eije, 1854, p. 511 « ...In more than one instance I hâve seeu tliis disease combrined with a hard élévation of a dark read colour, some Avhat like a phlegmon, behint tlie edge of the cornea, ending in atténuation of the sclerotica and projection of the choroid. «

(5) Archiv f. Ophthalm., t. VIII, 1, p. 65.

(6) Die Hilàustalt fur arme Augenkranhe zu Leipzig, 1870, p. 36.

(7) Berliner Klin. Wochenschzrift, 1872, n° 23.

(8) Compte rendu de la Société russe de Moscou, 1873, n* 10.

(9) Communication manuscrite.

(10) Transactions of the Am. ophth. Soc. Julv 1874, p. 174.

symptômes concomitants d'iritis. Comme à M. Zehender il nous a été donné de mettre, dans ces cas, à découvert la masse gommeuse par une incision, et de constater qu'il s'agissait d'une substance lardacée, semblable aux gommes des paupières et d'une diaplianéité telle qu'elle rappelait comme aspect certains granulomes ou chalazions très récents des paupières.

J'ai pu alors me convaincre que la gomme était épisclérale et n'avait nullement la tendance à perforer l'œil, car la tension nous est ici un sûr garant ainsi que la transparence du corps vitré. Lorsqu'une gomme s'est développée dans le corps ciliaire et s'est fait jour au dehors, nous voyons concorder avec une accalmie relativement notable, une diminution très sensible de la pression intra-oculaire.

Incontestablement, le diagnostic est bien facilité si une production simultanée de gommes iridiennes et ciliaires s'est effectuée, ou si une gomme située très périphériquementa envahi le corps ciliaire et les parties avoisinantes de la sclérotique.

Comme pour l'iritis gommeuse, l'irido-choroïdite de même nature a encore bien moins de tendance à se présenter sur les deux yeux à la fois, et les malades bénéficient ici de cette particularité de toutes les affections consécutives et tardives de la syphilis a de montrer peu de tendance à une manifestion symétrique » (Bâumler).

Uirido-choroïdite suppurative, une autre variété de la forme parenchymaleuse, est habituellement traumatique et consécutive au séjour d'un corps étranger implanté dans la partie antérieure du tractus uvéal. Une violente contusion de la région ciliaire (avec faible subluxation du cristallin) peut aussi engendrer la maladie qui n'a nullement besoin, comme à la suite de blessures étendues ou infectées, d'éclater avec violence. Au contraire, nous concluons à la nature du mal d'après le développement insidieux de l'affection que révéla à peine une légère injection périkératique, un faible trouble de l'humeur aqueuse et une décoloration presque imperceptible de l'iris, ainsi que la sensibilité de la région ciliaire et l'apparition soudaine d'un hypopion ne pouvant évidemment pas provenir de l'infiltration lymphoïde de l'iris à peine modifié dans sa structure, mais dont l'origine doit être rapportée à l'imprégnation de cellules lymphoïdes du corps ciliaire et des espaces lymphatiques sous-jacents enflammés.

Celte accumulation de pus peut montrer de brusques variations, disparaître plus ou moins complètement dans l'espace de quelques heures et réapparaître tout à coup. Peu à peu la maladie prenant un développement plus notable, riiypopion nedisparaît plus complètement, ilgagneen étendue; les symptômes de l'iritis suppurative, avec forte imbibition séreuse et infiltration cellulaire, s'accentuent. Une décoloration complète de l'iris, l'apparition d'un chémosis gélatineux avec œdème des p?.upières dissipent tout doute sur l'extrême gravité de l'aifection. Ordinairement l'inspection à l'éclairage oblique ou à l'ophthalmoscope a permis, en pareil cas, de constater qu'une portion antérieure du corps vitré s'abcédait, que la choroïde suppurative antérieure avait déjà empiété

IRIDO-GHOROIDITË SECONDAIRE. 317

sur ce milieu avant d'avoir provo([ué de sensibles désordres dans l'iris même. Trois issues peuvent alors se présenter : la maladie se termine par panophthalmie, par perforation sciérale (au voisinage d'un corps étranger), enfin par la formation d'un abcès circonscrit du corps vitré voisin de la partie lésée du corps ciliaire, abcès qui peut se résorber et entraîner par son affaissement le développement d'une phthisie partielle de l'œil.

Après avoir énuméré les trois variétés d'irido-choroïdite en ce qui concerne leur nature anatomique, nous avons encore à étudier cette affection si importante au point de vue de son développement, quant à ce qui regarde le point d'évolution de la maladie, nous aurons ainsi à envisager :

A. L'irido-choroïdite secondaire ou consécutive à une iritis ;

B. Virido-choYoid'iie primitive, on cy dite dont le siège était primitivement dans les parties antérieures de la choroïde ;