C. Virido-choroidite sympathique (traumatique

A. L'irido-choroïdite secondaire ou consécutive se développe, comme nous l'avons vu, à la suite d'une iritis, surtout lorsqu'une synéchie postérieure totale intercepte toute communication entre les chambres de l'œil. Dans ce cas, le mal prend sa source dans les tiraillements que subissent sans relâche les parties antérieures de la choroïde et dans le refoulement de la périphérie de l'iris vers le canal de Fontana. D'un autre côté, l'équilibre se trouve interrompu entre la pression du fond et des chambres de l'œil, par suite de l'interposition du diaphragme que constituent l'iris et le cristallin accolés, et la tension interne se trouve notablement altérée par l'entrave porté à l'excrétion. Ainsi, en ponctionnant la cornée sur un œil atteint de synéchie postérieure totale, on ne produit qu'un écoulement incomplet de l'humeur aqueuse, et le cristallin ne vient pas se placer directement contre la face postérieure de la cornée, comme cela arrive à l'état normal. A cette époque pourtant la tension a habituellement déjà sensiblement augmenté dans la chambre postérieure et un refoulement de la papille est en train de se développer.

Une fois que la périphérie de l'iris se bombe et proémine en avant, les accidents du côté de la choroïde ainsi que des phénomènes glaucomateux ne tardent pas à éclater. Si le champ pupillaire n'est pas occupé par des exsudais plastiques et qu'il permette l'examen ophthalmoscopique, le corps vitré se montre opacifié surtout dans ses parties antérieures. Les opacités qui s'y développent sont, au début, très fines ; plus tard elles deviennent filamenteuses j ou membraneuses. En même temps que cette exsudation s'effectue avec plus ou moins de rapidité, on peut voir se produire, dans la chambre antérieure, un hypopion en filet linéaire qui, par son apparition brusque ainsi que par sa 1 disparition souvent très rapide, marque qu'il a pris son point de départ dans j les parties antérieures de la choroïde.

Un autre signe manifeste de la participation de la choroïde à l'iritis est le gonflement des vaisseaux et particulièrement des veines de l'iris, sans que la

318 DE WECKER. — aiALÂDIES DE L'IRIS.

turgescence rapide dont ils deviennent le siège s'explique par l'état inflammatoire de celte membrane. Les gros vaisseaux, voisins du tissu épiscléral, au pourtour de la cornée, s'accusent aussi plus nettement.

Le toucher révèle, au pourtour de la cornée, une vive sensibilité. L'œil n'est, en eff'et, que rarement sensible au toucher que l'on pratique à travers les paupières, lorsqu'il ne s'agit que d'une inflammation de l'iris ; mais dès que les parties antérieures de la choroïde se prennent, l'attouchement de la sclérotique devient, presque dans tous les cas, très pénible au malade, qui le témoigne en renversant brusquement la tête. La présence d'un grand nombre de fdets nerveux et de vaisseaux dans le muscle ciliaire explique très bien les changements survenus dans la circulation et la sensibilité.

Signalons encore l'augmentation notable des troubles survenus dans la vision qui ne s'expliquent pas par l'obstacle qu'apportent à la vision les dépôts dans le champ pupillaire ou le trouble de l'humeur aqueuse, le rétrécissement progressif du champ visuel, et nous aurons la série complète des phénomènes principaux qui constituent l'irido-choroïdite. Pendant la période aiguë de la maladie, le globe oculaire est dur au toucher, mais peu à peu cette dureté fait place à un ramollissement considérable.

B. L'irido-choroïdite primitive qui commence par la choroïde dilTère de la première en ce que des troubles notables dans les fonctions de l'œil précèdent généralement la manifestation des signes inflammatoires du côté de l'iris, et en ce que celte membrane ne porte pas l'empreinte d'une inflammation primitive. Des épanchements abondants peuvent s'être formés dans le corps vitré, avoir soulevé la rétine, altéré la nutrition du cristallin jusqu'à produire des opacités notables de cet organe ; et c'est alors qu'un exsudât plastique amène l'occlusion de la chambre postérieure, et que Tiris enflammé proémine en avant, accidents qui ont, au bout de quelque temps, pour résultat l'atrophie du globe oculaire. Des poussées inflammatoires accompagnées de douleurs ciliaires intenses peuvent amener peu à peu la forme d'iridochoroïdite que nous avons signalée plus haut; mais, même à une époque avancée de la maladie, il est souvent possible encore de dire quel en a été 1 point de départ. Voici les trois signes essentiels qui doivent guider dans cetl recherche :

1° Une conservation de l'intégrité du tissu de l'iris en disproportion avec^ les troubles fonctionnels de l'œil ;

2^ La présence très fréquente d'opacités dans le cristallin, sans même qu l'iris soit devenu le siège d'une exsudation abondante;

3° La diminution notable et par poussées de l'acuité de la vision centrale ou la perte absolue d'une partie du champ visuel (lorsqu'il s'est fait un décollement rétinien), ce qui est bien moins fréquent si la maladie provient de l'iritis; auquel cas, à la vérité , le champ visuel se rétrécit

lUIDO-GHOKOIDITE SYMPATHIQI E. 311)

progressivement , mais sans Iroubler anssi considérablement la vision centrale.

C. Virido-choroidite sympathique (traumatique) est de toutes les variétés la plus importante et la plus intéressante au point de vue clinique.

Quoique Beer, Demours (1), Himly, de Ammon et d'autres aient déjà rapporté à l'appui de celte assertion des faits très concluants et presque exclusivement relatifs à des actions traumatiques, c'est dans le traité de Mackenzie (1844) que nous trouvons pour la première fois un article consacré à Viritis ou ophthalmitis sympathique. « Chaque fois, dit le professeur de Glascow, que je rencontre une ophthalmitis sympathique, même k son début, quelque légers qu'en soient les symptômes, je la considère comme une des inflammations des plus funestes dont l'œil puisse être frappé.» Quant aux caractères de la maladie, les symptômes locaux de l'ophthalmitis sympathique sont pour lui ceux d'une iritis, qui finit rapidement par l'amaurose et l'atrophie de l'œil. Cette opinion, le sagace professeur la conserve même encore dans la dernière édition de son fameux traité (1854, p. 811).

Quoique l'attention des praticiens se soit, comme on le voit par ce qui précède, portée sur cette matière, il se passa encore quelque temps avant qu'on s'entendît mieux sur l'existence, la nature et le traitement de la maladie. Prichard (2), l'un des premiers, réunit un assez grand nombre d'observations confirmant les idées émises par Mackenzie. Sur les vingt observations qu'il rapporte et qui toutes ont trait à des blessures de l'organe, neuf fois l'organe affecté par sympathie s'est plus ou moins atrophié. Dans

(1) J'ai entre les mains une consultation de Demours, qne je dois à mon ami le I D"" Pomier, pour un parent duquel elle avait été délivrée et qui démontre combien on était ! encore peu préoccupé des dangers de la sympathie au début de ce siècle. « Si le grain de j plomb est entré dans l'œil, écrit Demours, comme je suis porté à le croire, je dois faire connaître que cet accident entraîne toujours la paralysie de la rétine, par conséquent qu'il ne reste aucun espoir de rendre la vue à l'organe blessé qui d'ailleurs a la cornée très malade par l'effet de la blessure. Si le grain de plomb n'a fait qu'inciser cette membrane, sans rester dans le globe, alors il resterait de l'espérance ; mais dans tous les cas l'indication qui se présente à remplir est la môme : c'est-à-dire combattre par tous les moyens possibles l'irritation et l'engorgement probablement occasionnés par la présence dans le globe d'un corps étranger qui le plus souvent entraîne la fonte. Dans le cas présent, mon opinion est que l'œil ne fondera pas, que le grain de plomb y est resté, qu'il changera peut-être encore de place par l'effet de son poids combiné avec les mouvements de l'œil et du corps, que la sensibilité de Vorgane alors se dissipera complètement, que son aspect sera considérablement amélioré et qu'il ne gênera plus les fonctions de l'autre œil qui acquerra même de la force. » Après avoir conseillé l'application jusqu'à quatre fois répétée de sangsues, un exutoire derrière le col, l'exposition de l'œil à la chaleur d'une décoction de pavots additionnée de sirop de diacode, Demours termine : j Dans la supposition peu probable où le globe tenderait à fondre, ou Monsieur éprouverait j des redoublements de douleurs avec pulsations et tous les symptômes d'un abcès, on ne j pourrait que favoriser cette opération en employant des cataplasmes émollients. Délibéré I à Paris le 4 février 1808, Demours, rue de l'Université, médecin oculiste, docteur-régent de l'ancienne Faculté de Paris, etc.

r2) Association medicalJoiirnal, 6 octobre 1854 {Annales dVculistique, t. XXXIl, p. 172).

dix cas, il vit des troubles de la cornée ou du cristallin, presque dans tous, une occlusion plus ou moins complète de la pupille, compliquée ou non d'amaurose.

Nous trouvons ensuite un assez grand nombre d'observations réunies dans la thèse de M. de Brondeau (1). Quoique la définition des troubles sympathiques rapportés dans ces observations puisse donner matière à discussion, nous croyons néanmoins utile de faire connaître en peu de mots les changements morbides, produits sous une influence sympathique, qui se trouvent relatés dans cette thèse. Ainsi sur 24 cas, 9 fois il survint une amblyopie assez considérable (sans lésion appréciable); 4 fois, des amblyopies ou amauroses se déclarèrent consécutivement à des inflammations intenses (dilatation de la pupille); 3 observations parlent d'amblyopie avec défaut de transparence des milieux de l'œil; 3 autres signalent des inflammations manifestes (ophthalmies); 2 autres des cataractes, et les 3 dernières des altérations fonctionnelles de l'œil peu prononcées. Dans une statistique de Pagenstecher (de Wiesbaden), où sont notés 12 cas dans lesquels la cause déterminante n'est pas toujours une blessure, nous voyons attribuer à une influence sympathique les changements morbides qui suivent : iridochoroïdite, 6 fois; irritation de l'œil et trouble survenu dans les fonctions accommodatrices, 4 fois; cataracte, 1 fois; choroïdile, 1 fois.

D'après les travaux récents (de Graefe, Mooren, de Arlt, Laqueur, Mauthner, Dransart, etc.) il est avéré que l'irritation sympathi(|ue prend dans le plus grand nombre des cas le caractère de Virido-choro'idite plastique. L'observation attentive démontrera, si, comme le pense M. Knies et ainsi que je suis tout porté à le croire, une lymphangite précède la période de plasticité. Incontestablement, l'ophthalmie sympathique qui reste à l'état de lymphangite, d'irido-choroïdile séreuse, pendant presque toute la durée de la maladie pour ne montrer que de faibles exsudations plastiques vers la terminaison du mal, est l'exception. Encore plus rares sont les cas où la lyni' phangite n'empiète même guère sur l'œil irrité par sympathie et se localise dans les gaines du nerf optique, ou près de leur implantation à la sclérotique, en produisant, soit une papillite ou l'image d'une choriorétinite. Cette lymphangite vaginale et péripapillaire précède souvent simplement la lymphangite généralisée de l'œil, autrement dit l'irido-choroïdite séreuse.

Un point sur lequel l'attention des ophthalmologistes doit être dirigée est de savoir si toute irido-choroïdite plastique pernicieuse, et c'est là évidemment la forme la plus répandue de l'ophthalmie sympathique, est précédée d'un court stade de lymphangite. Il en est ainsi incontestablement dans nombre de cas que nous avons pu observer dès le début, et Ton peut dès à présent déjà formuler quant à la nature de l'ophthalmie sympathique les règles suivantes :

(1) Des affections sympathiques de Vun des yeux à la suite d'une blessure de Vautre œil. Thèse pour le doctorat. Paris, 1858.

IRIDO-CHOnOlDITE SYMPATHIQUE. 321

Par les voies lymphatiques la transmission d'un œil à Vautre de matières infectantes peut développer sur le congénère une lymphangite généralisée.

Cette lymphangite prend, dans la majorité des cas, promptement les caractères d'une inflammation exsudative et plastique d'une nature particulièrement pernicieuse.

Dans les cas relativement rares oit la lymphangite conserve son caractère propre, ou ne montre que fort tardivement une tendance à s'adjoindre une inflammation plastique peu intense, ordinairement la maladie présente une malignité infiniment moins prononcée.

Lorsque la lymphangite ne dépasse pas V entourage de la papille du nerf optique, elle n'offre que deux ordres de dangers : ceux d'une menace d'irradiation sur la totalité des espaces lymphatiques de l'œil et ceux résultant de troubles nutritifs que la lymphangite peut sous forme de vaginite produire dans le nerf optique même.

La forme la plus pernicieuse de l'inflammation sympathique est assurément Virido-choroïdite plastique, et c'est presque exclusivement de cette manière que se perd le plus grand nombre des yeux enflammés sympathiquement. Ce qui différencie cette irido-choroïdite de l'irido-choroïdite ordinaire, c'est la production très rapide de masses néoplasiques vascularisées qui, tapissant la face postérieure de l'iris et le corps ciliaire, portent entrave à la circulation et partant à la sécrétion intra-oculaire. Aussi voit-on aussitôt se développer une synéchie postérieure totale, l'iris se vasculariser et de nombreuses saillies se montrer à sa surface, à moins que toute la face postérieure de cette membrane ne soit adhérente au cristallin. Dans ce dernier cas, où la marche de la maladie a été généralement moins brusque, l'iris se présente sous l'aspect d'un diaphragme raide, dont les plis ont disparu et dont l'insertion est manifestement rétractée. Cette rétraction est due à la propagation des masses néoplasiques sur le corps ciliaire et au mouvement cicatriciel qu'elles subissent, Elle a habituellement pour effet de détacher le corps ciliaire de la sclérotique et d'exercer une forte traction sur le tissu trabéculaire péricornéen.

Suivant le mode d'agglutination de l'iris au cristallin, la chambre antérieure, qui perd toujours sa profondeur, présente deux variétés d'aspect. Dans celle où l'iris offre des bosselures, le maximum de profondeur se trouve au centre et vers la périphérie; dans les parties intermédiaires la chambre antérieure peut avoir été complètement abolie par le contact des bosselures avec la membrane de Descemet. Dans la seconde variété, la chambre antérieure a son minimum de profondeur vers le centre de la cornée et elle augmente progressivement vers la périphérie. Les changements qu'on observe dans la vascularisationde l'iris et dans sa disposition sont en rapport avec la tension et la sécrétion intra-oculaire, qui par leur instabilité constituent un caractère particulier de l'inflammation sympathique. La tension

de l'œil n'a été que très passagèrement augmentée et montre des états

très variables.

Ces variations de tension s'expliquent par les diverses phases que parcourent les produits inflammatoires de cette forme pernicieuse. Ces produits très abondants amenant rapidement une synéchie postérieure complète, le diaphragme iridien se trouve chassé vers la rigole de Fontana et fournit, alors un obstacle à l'excrétion oculaire, d'où un durcissement manifeste de l'œil. A mesure que la rétraction des masses néoplasiques qui tapissent toute la surface postérieure de l'iris et le corps ciliaire se produit, non seulement ce dernier est détaché de la sclérotique, mais la périphérie de l'iris étant fortement distendue, les trabécules sclérales péricornéennes largement écartées et la voie d'excrétion oculaire démesurément ouverte, une phthisie essentielle se développe et est bientôt suivie d'une phthisie partielle et défitive du segment antérieur de l'œil. «

Évidemment aussi l'oblitération d'un nombre important de vaisseaux comprimés par les mêmes exsudations étalées sur la portion la plus vascularisée de la choroïde, contribue seusiblement à accentuer les troubles nutritifs de l'œil, à les irradier vers le corps vitré qui se liquéfie complètement, et à entraîner la formation d'une cataracte par défaut de nutrition de l'œil.

Ce qui constitue essentiellement le caractère pernicieux de l'affection, c'est qu'elle se localise près de la grande voie d'excrétion de l'œil, donnant lieu, par les diverses phases qu'elle parcourt ainsi, alternativement à des périodes glaucomateuses et de phthisie essentielle , tourmentes nutritives auxquelles l'œil ne résiste pas ; et pourtant chez les jeunes sujets où la sclérotique, par sa ;souplcsse, s'accommode bien plus aux diverses phases de compression et de distension, nous voyons que la maladie peut s'épuiser sans entraîner une phthisie quelque peu marquée de l'œil. Les masses néoplasiques et exsudatives se résorbent au point que le champ pupillaire se dégage, l'iris atrophié adhère dans toute son étendue au cristallin qui a conservé sa transparence, le corps vitré s'éclaircit, et c'est alors qu'on a souvent le désappointement de constater àraidedel'ophthalmoscope que si le malade ne recouvre pas le degré de vision que laissait espérer l'aspect extérieur de l'œil, cela tient aux ravages que la lymphangite, précurseur de l'ophthalmie sympathique plastique, a occasionnés dans le voisinage de la papille et dans le nerf optique même; on trouve, comme je le faisais déjà observer dans ma monographie (Graefe, Saemisch, t. IV, p. 522, 4876), « un état nalogue àa celui que montrent les formes régressives de chorio-rétinite et même de neuro-rétinite. »

Nous reviendrons à l'ophthalmie sympathique en parlant de Tétiologie de rirido-choroïdite en général, mais tout d'abordil sera nécessaire de bien avoir présentes à l'esprit les altérations anatomo-pathologiques.

Anatomie pathologique de Virido-choroïdite en général. — En expo-

IRIDO-CIIOROINITE, ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 323

sant les trois formes principales si variées et si importantes de cette maladie, nous avons déjà insisté sur les changements anatomo-pathologiques qui les différencient. Pourtant, en plaçant sous les yeux du lecteur les récentes recherches de MM. Arlt et Knies, nous rendrons bien plus évidentes encore les profondes désorganisations que cette maladie peut faire subir à l'œil.

La forme la plus fréquente, la cyclite plastique, à part un degré d'iiypérémie qui s'accompagne d'une infiltration cellulaire plus ou moins accusée des parties avoisinantes, présente comme signe patliognomonique l'exsudat fibrineux, lui aussi plus ou moins farci de cellules rondes. Cet exsudât se dépose tout d'abord dans la trame du corps ciliaire et de l'iris en en écartant les éléments anatomiques, et reste localisé seulement dans les formes légères de la maladie qui sont susceptibles de guérison sans laisser de traces. Dans les formes graves cette exsudation empiète sur toutes les parties avoisinantes

FiG. 75.

du corps ciliaire et de la face postérieure du cristallin, supprime la chambre postérieure et enveloppe, ainsi que le montre le dessin (fig. 75), en entier le cristallin.

Arrivé à un tel degré d'intensité un reto-ur in integnm n'est guère à espérer. Au contraire ces masses fibrineuses se remplissent déplus en plus de cellules immigrées et s'organisent en se transformant en un tissu cellulaire tendre qui, par suite de son organisation ultérieure, se condense et en se rétractant agit d'une manière désastreuse sur la nutrition des parties avoisinantes.

A cette production de tissu cellulaire peut prendre part aussi, ainsi que le montre la figure 76, la portion ciliaire de la rétine. Les cellules cylindriques de cette couche, dit M. Arlt, commencent à proliférer et à s'accroître à un moment donné, de façon à prendre tout d'abord la forme de cellules fusiformes et finalement celle de fibres de tissu cellulaire. Cet allongement commence toujours près du point de transition de la pars non

plicata corporis ciliaris ou pars plicata, pour n'atteindre les parties situées plus avant que plus tard et jamais à un degré aussi prononcé (voy. fig-. 76).

FiG. 76, — Cyclite plastique. Participation de la pars ciliaris à la formation d'une membrane par suite de la transformation des cellules cylindriques en fusiformes.

A celte hypergenèse, l'uvée prend alors ordinairement une part très active. Ainsi il se produit une hyperplasie des cellules pigmentées de cette couche,

Fig, 77 . — Cyclite plastique. Excroissances tubulaires de la couche uvéale du corps ciliaire. Pour plus de netteté du dessin la couche rétinienne n'est pas indiquée.

formant un duvet composé de prolongements tubuleux qui par leur aspect rappellent des tubes glandulaires épithéliaux (fig. 77) ou des vaisseaux dont le calibre serait farci' de pigment. Suivant les recherches de M. Arlt/^es prolongements tubulaires paraissent tout d'abord, en envahissant les fausses

lUlDO-CHOROIDITE, ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 325

membranes qui résultent de la cyclite, non pigmentés (voy. fig. 78) et semblent ne se remplir qu'ultérieurement de granules pigmentés.

FiG. 78. — Cyclite plastique. Cellules uvéales pigmentées disposées dans la membrane, qui se continuent en tubes non pigmentés.

Les phases régressives que subissent ces membranes ont pour nous le plus grand intérêt. Ces membranes, étant souvent le siège d'anciennes hémorrha-

FiG. 79, — Cyclite plastique. Membrane formée par la cyclite. Décollement du corps ciliaire.

gies , de dépôts pigmentaires et calcaires , reviennent sur elles-mêmes (comp. fig. 75 et fig. 79) et recouvrent la surface postérieure du cristallin ; elles doivent, comme le montre le dessin (fig. 79), détacher le corps ciliaire

de toute la circonférence péricornéenne. A mesure que se produit cette rétraction, les cellules résultant de la prolifération de l'uvée disparaissent en laissant seulement le pigment libre dans le tissu cellulaire dense, qui, d'abord très vasculaire, peut se condenser et s'imprégner de dépôts calcaires, au point de devenir le siège d'une véritable ossification.

La rétraction progressive de ce tissu est tellement accusée que, comme le montre la figure 79, les processus ciliaris de deux points opposés viennent presque à se toucher et que pareille traction doit avoir pour effet de détacher la rétine et par suite de désorganiser complètement l'œil.

La forme parenchymateuse de cyclite ne différera pas essentiellement dans les coupes anatomiques des formes graves de cyclite plastique. Car il est certain que ce ne sera qu'au début d'une pareille cyclite qu'on sera à même d'en confirmer le caractère parenchymateux et d'attribuer à la prolifération des cellules le tissu nouvellement formé, et non à l'organisation d'une exsudation dont les cellules infiltrées et émigrées du voisinage (uvée) se sont organisées. Plus tard, une fois de grandes masses membraneuses de nouvelle formation établies, il sera absolument impossible d'établir ce qui revient à la prolifération et ce qu'a apporté l'exsudation fibrineuse.

La même difficulté de juger la part qui revient à l'infiltration cellulaire et à lanucléation, ou développement sur place de cellules rondes, se présente pour la cyclite parenchymateuse qui revêt le caractère purulent. Lu soudaineté de l'apparition de pareilles cellules tout d'abord dans les couches parenchymateuses les plus internes du corps ciliaire et à sa surface, envahissant rapidement la portion ciliaire de la rétine, mais gagnant alors aussi tous les tissus, ainsi que les éléments musculaires mêmes, quoique comme les nerfs ils résistent davantage à l'infiltration (Arlt), prouve que l'infiltration cellulaire (la diapédèse) joue ici certainement le rôle prépondérant sinon exclusif. La coupe figure 80 montre que dans les formes intenses toute la portion antérieure du tractus uvéal avec ses vaisseaux se transforme en une masse farcie de cellules rondes, et que le même envahissement s'étend à toute la région antérieure du corps vitré avoisinant.

Il sera bien plus facile d'étudier la part qui peut revenir à la formation de nouvelles cellules sur place lorsqu'il s'agit d'une forme gommeuse ou tuberculeuse, si l'on est assez heureux pour pouvoir en faire l'étude dès le début, de façon à rencontrer à côté d'anciens boutons des foyers miliaires. Qu'on se pénètre aussi bien de ce fait, qu'un hislologiste serait fort embarrassé s'il devait sans renseignements cliniques se prononcer sur ses préparations et décider s'il a affaire au tubercule ou à la gomme, et que ce sont exclusivement les renseignements fournis par la clinique qui autorisent à placer sous une coupe, comme celle que nous donne M. Arlt (fig. 81), le nom de gomme et non celui de tubercule. Ces néoplasies sont uniquement composées d'un entassement de cellules rondes qui ont repoussé de côté les fibres musculaires ainsi que les nerfs et les vaisseaux. Au centre de ce bouton les cellules commencent à se transformer en un détritus graisseux.

IRIDO-GHOROIDITE, ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 327 La forme séreuse de cyclite ou hjmphangite oculaire a été d'autant plus

FiG. 80, — Cyclite purulente.

diftîcile à étudier anatomiquement que l'on n'arrive que fort exceptionnelle-

FiG. 81. — Gomme du corps ciliaire.

i, iris ; - l, cristallin ; — cm, membrane produite par la cyclite ; — g, gomme.

ment à en faire la nécropsie, ou si l'on a procédé pour pareille maladie à une énucléation, la lymphangite s'est déjà combinée avec une forme plas-

tique ou parenchymateuse, et l'image primitive de l'affection s'est plus ou moins complètement effacée.

C'est M. Kniss (1) qui a eu la bonne fortune d'examiner les yeux d'une jeune fille de dix-neuf ans ayant succombé à une laryngite croupale et qui, six semaines auparavant, s'était présentée avec les symptômes qu'on avait jusqu'alors l'habitude de désigner sous le nom d'iritis (ou d'irido-choroïdite séreuse), ou encore de kératite ponctuée. Vu l'importance que la lymphangite jouera non seulement au point de vue de la transmission de l'ophthalmie sympathique, mais aussi dans la nosologie des ophthalmies internes en général, nous donnons le sommaire de cette remarquable recherche.

Uœil gauche de cette jeune fille présentait pendant la vie la surface antérieure de la cornée mate et striée ; à la surface postérieure, des dépôts composés de précipités ponctués et sous forme d'amas de la grosseur d'une tête d'épingle, remontaient plus haut que le champ pupillaire. Pas de synéchies, impossibilité d'obtenir des détails du fond de l'organe, et l'œil n'est capable de compter les doigts qu'à douze pieds. Après avoir durci l'œil, il ne présente, à part les dépôts et la transformation de la partie antérieure du corps vitré en une gelée transparente, tandis que la partie postérieure est liquéfiée, rien d'anormal à l'aspect direct. Le microscope montre que la sclérotique est dans ses parties antérieures plus riche en cellules, surtout autour des vaisseaux et vers la limite sclérocornéenne. La gaine infiltrée de certains vaisseaux se laisse même poursuivre jusque dans la cornée même. L'épithélium de la cornée est épaissi de préférence vers la circonférence, 011 il acquiert le double de son épaisseur normale. La membrane de Bowman est remarquablement épaissie; la cornée contient de nombreuses cellules rondes, surtout dans les couches avoisinant la chambre antérieure, et on rencontre de préférence ces cellules autour des zones infiltrées des vaisseaux. Cette infiltration cellulaire augmente d'intensité vers le bord et s'accentue près du tissu sous-conjonctival et vers le canal de Fontana.

La membrane de Descemet est le siège des dépôts qui caractérisent Tiritis séreuse; ils sont de grandeur différente. Envisagé de face, l'épithélium de la membrane de Descemet se montre normal, çà et là on reconnaît sur le circuit des interstices cellulaires un dépôt finement granulé composé, en partie de grains de pigment, en partie de ce qu'on appelle détritus. Bien rarement on voit superposées à l'épithélium des cellules rondes, mais ordinairement elles se trouvent déjà accumulées en petiis amas qui renferment en outre des molécules pigmentaires et du détritus.

En ce qui concerne les plus grands amas, mieux étudiés sur des coupes, on voit alors que les limites des cellules tendent de plus en plus à s'effacer et le foyer à se composer d'un protoplasma confluent de détritus, de pigment et de noyaux provenant des cellules. Tandis que sous les petits dépôts l'épithélium de la membrane de Descemet se montrait intact, on acquiert en examinant les plus grands une impression, comme si le stratum cellulaire se trouvait ratatiné. Parfois on reçoit des images qui paraissent correspondre à une augmentation des cellules ou à une segmentation des noyaux des cellules endothéliales de la membrane de Descemet, mais je ne réussis pas à m'en faire une idée exacte.

Ces dépôts augmentaient en nombre et en étendue vers la périphérie de la cornée et se montraient confluents à la moitié inférieure de la cornée pour former des plaques s'étendant jusque vers le ligament pectiné. Les mailles de ce ligament sont gorgées de cellules qui les distendent.

L'iris est un peu rétracté près de son insertion, de façon que l'espace de Fontana est largement ouvert vers la chambre antérieure. On trouve dans l'angle iridien encore des amas arrondis analogues aux dépôts cornéens. L'iris montre une infiltration telle, que ses couches antérieures prennent par l'engorgement cellulaire l'aspect d'une plaie recouverte de granulations. L'irrégularité de cette infiltration, plus accusée près du bord adhérent de l'iris et de son sphincter, fait que ce dernier paraît parfois garni de petits

,.<1) Archiv fur Augenheilkunde Kuapp u. Hirschberg, t. IX, p. 1.

IHIDO-CHOROIDITE, ÉTIOLOGIE.

granulomes. L'infiltration fait tout le tour de l'insertion iridienne; les cellules de l'uvée semblent par contre normales, à part un léger gonflement.

Cette infiltration s'étend sur le corps ciliaire et occupe aussi bien les parties externes musculaires que le tissu cellulaire des parties internes, ou elle se montre plus intense. Évidemment le foyer central de l'inflammation se trouve à l'insertion de l'iris et du muscle ciliaire et dans les parties avoisinantes du corps ciliaire.

La surface interne du corpe ciliaire est intacte, mais entre les fibres de la zonule de Zinn on rencontre beaucoup de cellules rondes; dans la pars ciliaris retinœ se trouvent aussi pareilles cellules, mais moins nombreuses. Elles sont assez régulièrement réparties, mais forment rà et là des foyers assez étendus qui renferment alors aussi du détritus et des grains pigmentaires. Cellules et pigment se retrouvent dans le canal de Petit et même sur la cristalloïde.

La choroïde montre partout une forte infiltration cellulaire occupant la couche choriocapillaire et celle des gros vaisseaux. Les cellules rondes appartenant à cette infiltration se différencient aisément de celles qui existent dans le tissu choroïdien. L'infiltration n'est pas uniformément répartie, mais gagne çà et là d'intensité. La suprachoroide renferme par contre très peu de cellules rondes, et les noyaux cellulaires qui apparaissent le long des vaisseaux et des nerfs qui traversent la sclérotique ne se rencontrent pas plus nombreux qu'à l'état normal. La choroïde paraît avoir été un peu gonflée pendant la vie, car sous l'influence des moyens durcissants elle semble çi et là irrégulièrement rétractée.

La rétine montrait relativement peu d'altérations, mais il y existait un plissement très surprenant qui rendait impossible l'obtension de bonnes coupes. Ce plissement était déjà apparent dans les parties antérieures, mais il s'accusait surtout près de l'entrée du nerf optique. La membrane limitante épaissie prenait la part la plus grande à cette ondulation, ainsi que la couche des grains intimes, tandis que les couches externes ne participaient guère à ces inflexions.

Le corps vitré montrait dans sa portion antérieure très adhérente au segment antérieur de nombreuses membranes finement granulées, garnies de rares cellules rondes qui apparaissaient plus abondantes vers la zonule. La tête du nerf optique est un peu gonflée et laisse voir une infiltration cellulaire abondante, mais qui ne s'étend que fort peu dans la rétine, par contre on peut la suivre assez loin dans l'orbite vers le foramen opticum 011 elle disparaît progressivement; mais ici se montre une. infiltration très accusée de la gaine piale que l'on peut poursuivre à partir de la sclérotique au delà du foramen opticum jusqu'à la section des nerfs faite au-devant du chiasma, tout près de celui-ci.

Cette infiltration se limitait à la gaine piale, la gaine durale n'y participant pas. Les cellules infiltrées se trouvaient dans les couches de tissu\ cellulaire concentrique qui comme la gaine piale enveloppent les faisceaux nerveux; en partie aussi ces cellules adhèrent aux filaments de tissu cellulaire qui, principalement dans le passage à travers k sclérotique, se trouvent tendus entre les gaines interne et externe.

Le cristallin ne présente rien d'anormal.

Vœil droit montrait les mêmes altérations, seulement réparties et accusées d'une manière moins intense. Pourtant l'iris et le ligament pectiné étaient infiltrés de la même manière, l'infiltration s'accusant près du sphincter de l'iris comme de véritables petits granulomes; le centre de ces accumulations celluleuses laissait voir déjà des signes de dégénérescence régressive.

L'œdème rétinien (Iwanoff") était peut-être encore plus accusé ici que sur l'œil gauche; l'infiltration cellnleuse peut aussi y être démontrée.

La névrite était incontestablement plus accusée qu'à gauche, sans montrer non plus un gonflement sensible de la papille et avec une identique délimitation de l'infiltration de la rétine à proximité de l'entrée du nerf optique. De même, l'infiltration de la gaine piale était tout au moins aussi accusée qu'à gauche et longeait le nerf jusqu'à son extrémité sectionnée. Près du foramen opticum la gaine durale montrait même çà et là quelque infiltration celluleuse qui se continuait pour la gaine piale dans la cavité cornéenne.

Pour ce qui concerne Vétiologie des irido-choroïdites en général, nous ne Vipulons pas, pour la forme qui succède à une irilis, répéter tout ce qui a été dit à l'occasion de 1 étiologie de l'iritis. Dans l'irido-choroïdite primili-

vement développée dans les parties antérieures de la choroïde, nous avons principalement à insister sur les traumatismes et les formes utérines^ enfin nous nous occuperons particulièrement de l'évolution de la forme sympathique.

La plupart des yeux qui s'atrophient après avoir été blessés ont passé par les phases d'une irido-choroïdite. Le développement de celte maladie se fait d'autant plus facilement que la plaie est plus étendue, qu'elle a plus largement intéressé le corps ciliaire, et qu'une partie de l'objet vulnérant est restée dans l'œil.

La présence d'un corps étranger dans un œil affecté d'irido-choroïdite peut être d'un diagnostic très difficile. On la reconnaît à trois symptômes essentiels : 1" à la persistance de l'injection périkératique, de douleurs persistantes, même lorsque l'œil est manifestement entré dans l'évolution de la phthisie; 2° à la sensibilité de la région ciliaire au toucher sur un point circonscrit ; 'S" à l'exagération de la pression intra-oculaire contrastant avec la marche de la cyclite et persistant même lorsque la réduction du volume de l'œil par phthisie partielle s'accuse déjà manifestement.

Les corps étrangers le plus fréquemment observés en pareil cas sont des morceaux de capsule, des grains de poudre et des plombs, ainsi que de petits éclats de pierre. Il est rare qu'un corps étranger s'enkyste et reste dans l'œil sans danger pour cet organe ; mais, même dans ces circonstances favorables, le déplacement du corps enkysté peut, en provoquant une inflammation, avoir des suites funestes, longtemps après l'accident primitif.

Incontestablement les irido-choroïdites primitives sont bien plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes. Chez les premières, on les rencontre aux deux époques extrêmes de la vie sexuelle, au début de l'ovulation et à la cessation de cette fonction génésique. C'est essentiellement la forme séreuse que présentent les jeunes filles de quatorze à seize ans; la forme mixte prédomine à l'âge de dix-huit à vingt ans, tandis que l'iridochoroïdite plastique se rencontre davantage chez les femmes à l'époque critique, alors que le flux menstruel commence à montrer des irrégularités. Cette observation est encore juste pour d'autres formes de choroïdite. En effet, on remarque qu'il existe une certaine corrélation entre l'état du tractus uvéal et celui du système utérin ; car la constance avec laquelle des affections morbides de la matrice et de ses annexes, la suppression ou les irrégularités du flux menstruel, déterminent chez quelques femmes, soit l'apparition, soit l'aggravation d'une iritis ou d'une choroïdite, est vraiment digne de remarque, et l'on ne saurait rapporter ces phénomènes uniquement à une congestion passive, comme la cessation brusque d'un flux hémorrhoïdal. L'importance de ces considérations porte principalement sur le traitement.

fîarmi les causes de l'irido-choroïdite spontanée, notons encore l'hérédité qui, du reste, exerce son action sur les maladies de tout le tractus uvéal (comme nous le verrons pour le glaucome), et c'est peut-être ici qu'il faut

IRIDIO-CHOHOIDITE, ÉTIOLOGIE. 331

placer robservatioii de quelques auteurs (de Hasner), d'après laquelle les yeux fortement pigmentés seraient, plus que les yeux clairs, disposés à ces inflammations.

L'influence des diathèses rhumatismale et syphilitique est surtout à prendre en considération au point de vue des complications que présentent les traumatismes de l'œil (Verneuil) et de l'importance que ces diathèses jouent dans les formes secondaires, c'est-à-dire transmises du côté de l'iris.

Le mode de transmission d'une irritation inflammatoire d'un œil à l'autre a vivement préoccupé les auteurs, dès que l'ophthalmie sympathique devint le sujet d'études sérieuses. Deux voies étaient ici données : celle du nerf sensoriel, celle des nerfs sensitifs. Un troisième chemin vient d'être découvert, ^'est celui des voies lymphatiques.

La transmission par un nerf sensoriel, le nerf optique, signalée tout d'afjord par Mackenzie et que Mauthner a reprise, est absolument inadmissible. Ce qui a tenté ici l'esprit sagace de notre compatriote, c'est l'explication de la sensibilité de l'œil menacé de sympathie; il s'agirait, suivant lui, de phénomènes rétiniens, sensibilité pour la lumière, fatigue rapide au travail, photophobie, phosphènes et étincelles. Ce sont, dit-il, des manifestations d'un état irritatif transmis d'un œil à l'autre.

L'objection que j'ai faite dans ma monographie et qu'on s'est bien gardé de réfuter, reste absolument irrécusable : c'est que la transmission a fréquemment lieu à une époque où le nerf optique comme tel n'existe plus. Quoique nous ne voulions pas nier que le nerf optique prenne parfois une part très active dans le processus inflammatoire, pourtant il existe des cas qui démontrent la non-participation du nerf optique à la transmission : c'est lorsque «elle-ci est provoquée par des yeux complètement phthisiques, et que le nerf optique n'est autre chose qu'un simple cordon de tissu cellulaire ne renfermant aucun élément nerveux.

En dépit du rôle que M. Knies fait reprendre au nerf optique et de la réhabilitation qu'il revendique pour les idées de Mackenzie et de son adepte M. Mauthner, nous maintenons notre assertion, car le nerf, comme tel, ne saurait exercer aucune influence; ce sont les voies lymphatiques qui l'accompagnent et qui l'entourent auxquelles revient ici le rôle funeste de colporteur. La théorie de Mackenzie est donc tout aussi insoutenable que celle de la transmission par les nerfs ciliaires à laquelle adhéraient jusqu'alors la presque totalité des auteurs.

C'est M. de Arlt (1) qui, en 1855, exprima le premier l'idée que ce seraient les nerfs ciliaires qui, par sympathie (?) , transmettraient cette irritation. Quoique tout à fait obscure, cette transmission fut admise en général (H. Millier, de Graefe, de Maats, Mooren, Laqueur, Bowman, etc.), d'autant plus que Bowman avait fait ressortir la coïncidence singulière de l'apparition d'un foyer symétrique de sensibilité au toucher par laquelle s'annonçait l'appari-

(I) Son Traité, t II, p. 51.

lion de l'irritation sympathique sur le congénère. On était d'autant plus disposé à admettre cette théorie que les yeux montraient surtout un dânger pour transmettre une irritation sympathique lorsqu'ils étaient le siège d'une irritation plus prolongée de leurs propres nerfs ciliaires (par la présence d'un corps étranger, la rétraction d'une cicatrice intéressant le corps ciliaire).

Moi-même j'avais signalé ce fait que la destruction de ces mêmes nerfs (fort résistants du reste d'après les recherches de M. H. Mûller)(l), coupait court à la transmission, que la suppuration complète d'un œil rendait le moignon qui en résultait inoffensif, que les yeux ayant passé par des états glaucomateux prolongés (staphylomateux) présentant une destruction des nerfs ciliaires, étaient, en général, incapables de transmettre une ophthalmie sympathique. Il m'échappait alors que ces mêmes processus morbides fermaient, en entraînant l'atrophie des nerfs ciliaires, le vrai chemin de transmission^ celui des voies lymphatiques sur lesquelles M. Knies a appelé en premier l'attention, et dont la communication directe d'un œil à l'autre par le chiasma peut être démontrée expérimentalement, mais dont les embranchements dans le région oculaire (extra et intra-scléroticaux) ne sont pas encore suffisamment mis à jour.

Mieux que tout raisonnement, l'observation suivante mettra ce mode de transmission en évidence : Une jeune femme de trente ans fut opérée par moi au mois d'octobre 1882 d'une cataracte traumatique de l'œil gauche. Guérison avec léger enclavement de l'iris et acuité visuelle 1/10. La malade quitte la clinique et se présente quatre semaines après. Du côté de l'œil opéré l'inspection ophthalmoscopique est rendue impossible par un trouble notable du corps vitré. La chambre antérieure est abolie, l'œil mou. Légère injection périkératique, surtout accusée près de l'ancienne section. Bandeau compressif, instillations d'atropine. La sensibilité de l'œil persiste, et six semaines après l'opération, la malade vient se plaindre que son œil droit se trouble. En réalité, l'acuité visuelle est tombée à 1/10 et l'examen ophthalmoscopique montre un léger trouble de la papille qui est modérément gonflée. La rétine ne participe guère à ce trouble nuageux. Toute notre attention est portée du côté de l'iris et delà membrane de Descemet, mais ce n'est que huit jours après que (en dépit des injections de pilocarpine et de l'usage des mercuriaux) nous voyons se déclarer les signes manifestes d'une irido-choroïdite séreuse, dépôts sur la membrane de Descemet, légers flocons du corps vitré et formation de trois synéchies près du bord inféro-interne de la pupille. C'est alors qu'on réussit à décider la malade à l'énucléation de l'œil gauche, la vue étant tombée au point de ne plus permettre de compter les doigts au delà de 4 mètres. Sous l'influence d'un énergique traitement de frictions mercurielles et d'injections de pilocarpine, nous voyons les synéchies se déchirer, les dépôts se résorber, le corps vitré s'éclaircir et progrès-

(1) Archiv fur OphthalmoL, t. IV, 1, p. 367.

IRIDO-CHOROIDITE, TRAITEMENT. 3:^3

sivement la papille du nerf optique s'affaisser, reprendre sa transparence et, avec un retour complet de la vision, tout rentrer dans l'ordre.

a Nous pouvons, dit M. Knies, démontrer le passage direct à travers la choroïde, la papille et le nerf optique, le long du chiasma, d'une affection oculaire d'un côté à l'autre, ce qui n'avait jusqu'alors été connu que pour le glioma. »

Je regrette qu'on laisse figurer de nouveau dans cette théorie, comme le fait aussi M. Knies, les noms de névrite et de papillite, tandis que, comme dans l'observation que nous venons de citer, il ne s'agit que d'un état œdémateux (rien ne démontre la participation de l'élément nerveux proprement dit) qui est incontestablement la suite de la lymphangite migrante d'un œil à l'autre.

C'est donc cette lymphangite que nous devons soigneusement rechercher dans les yeux menaçant la transmission sympathique sur le congénère, et l'attention portée sur ce fait, on arrivera à constater, non seulement que les symptômes d'iritis séreuse (lymphangite) précèdent toutes les formes plastiques d'irido-choroïdite sympathique et que les symptômes prodromiques sont dus, en grande partie, à un œdème papillaire, mais aussi que l'œil qui transmet l'inflammation est le siège d'une lymphangite associée à une iridochoroïdite plastique.

Traitement de Virido-choroidite en général. — Il y a peu de maladies de l'œil qui exigent autant d'expérience, d'habileté et de persévérance dans le traitement que l'irido- choroïdite. Cela est d'autant plus vrai, que la plupart des malades, ou par insouciance, ou parce qu'ils se sont peu inquiétés des premiers symptômes de leur maladie, ne viennent consulter le médecin qu'à une époque où des changements considérables se sont déjà opérés dans le tissu de l'iris et de la choroïde, et où le corps vitré, occupé par des opacités multiples, dénote une altération notable de sa nutrition.

Quant à ce qui regarde le traitement de Virido- choroïdite plastique, nous renvoyons à celui des formes d'iritis graves. Le mercure doit, sauf quelques exceptions réclamées par l'état général du malade, servir dans presque tous les cas; les transpirations prolongées au moyen des injections de pilocarpine et activées par l'emploi du salicylate de soude sont aussi du meilleur effet. Lorsque le malade, en se mettant en traitement, présente soit des synéchies multiples, soit même une synéchie postérieure totale, ou qu'il a eu plusieurs rechutes inflammatoires, il ne faut pas perdre son temps à un traitement médical et l'on doit pratiquer immédiatement l'iridectomie. L'opération doit être exécutée, dans ce cas, de manière à comprendre dans l'excision une partie considérable de l'iris; et, l'iridectomie une fois terminée, il faut rechercher si l'emplacement de la nouvelle pupille n'est pas obstrué, en partie, par des masses exsudatives, car on courrait alors le danger de la voir s'oblitérer par une poussée inflammatoire qui suit l'opération.

En général, on tâchera autant que possible d'ouvrir la nouvelle pupille

pendant une période d'accalmie ; si des symptômes douloureux ou l'exagération de la pression intra-oculaire forcent à se départir de cette règle, on cherchera par une sclérotomie à préparer le terrain pour pouvoir efficacement établir une pupille artificielle. On est heureusement revenu de cette pratique peu fructueuse pour le malade, consistant à ne pas reculer devant des iridectomies répétées, ce qui constitue une mutilation peu avantageuse, en général, au point de vue fonctionnel. Qu'on veuille donc tout d'abord bien choisir son moment et préparer son terrain pour une opération qui doit être aussi correctement que possible exécutée. L'attention de l'opérateur doit ici porter sur les points suivants : 1° exécuter une large section tombant dans la jonction sclérocornéenne; S"* éviter tout enclavement dans les angles de la section par une excision aussi précise que possible ; 3° évacuer le sang de la chambre antérieure.

En dépit du bon résultat opératoire obtenu, on ne se contentera pas de cette intervention, mais on la fera suivre d'un traitement général, dirigé contre la cause de l'affection oculaire. Ce n'est que de cette manière qu'on évitera des rechutes que l'opération seule est incapable de conjurer.

Uirido-choroïdite séreuse^ qui s'accompagne souvent d'une augmentation dans la pression intra-oculaire, exige, pour cette raison, une surveillance particulière. Les paracentèses répétées ainsi que la sclérotomie doivent au besoin combattre cette exagération de pression. Nous employons ici le traitement indiqué contre l'iritis séreuse, en y ajoutant avec avantage, surtout au moment des poussées inflammatoires, l'usage des moyens antiglaucomateux. D'ailleurs il faut toujours se tenir prêt à pratiquer l'iridectomie, ou la sclérotomie, s'il survenait des symptômes de glaucome.

Virido-choîmdite purulente cède, dans les cas où elle n'est pas trop violente, à un traitement antiphlogistique très énergique, mais il n'en est pas ainsi lorsque celte inflammation est la conséquence d'une opération. Alors, surtout s'il s'agit de personnes âgées ou débiles, on a souvent observé que l'emploi des compresses ou des cataplasmes chauds, de même que la médication tonique, est d'un bien meilleur effet que le traitement antiphlogistique. Lorsque la cyclite est entretenue par la présence d'un corps étranger (le cristallin abaissé peut être considéré comme tel), tout traitement reste inutile, si l'on ne parvient pas à supprimer la cause nuisible. Dans ce but, on est souvent obligé d'exciser une portion de l'iris et d'extraire le cristallin, si le corps étranger s'y est logé ou l'a blessé en pénétrant dans l'œil. Si l'on ne peut y parvenir, cet organe est presque irrévocablement perdu, et il ne reste alors qu'à s'efforcer de tout son pouvoir de prévenir l'influence fâcheuse que l'état de cet œil pourra exercer sur l'autre.

Toute inflammation qui se propage d'une plaie doit être traitée par la méthode antiseptique, en y adjoignant un traitement roborant lorsqu'il s'agit d'individus débiles et avancés en âge.

LHrido-choroidite sympathique réclame un traitement énergique et diff'érent sous bien des rapports de ceux mentionnés plus haut.

IRIDO-CHOKOIDITE, TRAITEMENT.

D'après Wardrop, ce sont des médecins vétérinaires qui ont donné la première idée d'un traitement chirurgical de Vophthahnitis sympathique. Ils ont détruit l'œil perdu en y enfonçant un clou ou en interposant de la chaux entre les paupières. Wardrop lui-même modifia sur le cheval ce procédé cruel, en donnant issue par une incision pratiquée sur la cornée au cristallin et à une partie du corps vitré. Bientôt on imita cette méthode sur l'homme. Plus tard, les propositions les plus diverses furent faites en vue du môme objet : tantôt on conseillait de traverser l'œil d'un fil, qui restât sur place jusqu'au début de l'inflammation suppurativc, tantôt, comme le firent Barton, Walton et Taylor (1), on voulait qu'on réséquât plus ou moins complètement la cornée, soit pour extraire le corps étranger, soit pour livrer passage à une cataracte ou à des masses exsudatives résultant d'une blessure de l'œil. La suppuration était alors accélérée par l'application continue de cataplasmes chauds. Ce procédé répandu parmi nos confrères anglais, leur doit quelques modifications nécessaires, car la suppuration qui suit l'excision de la cornée cause beaucoup de souffrance et d'ennui aux malades. Aussi Prichard insista sur la nécessité d'énucléer l'œil perdu pour sauver l'œil encore sain, et cette proposition fut d'autant mieux accueillie que la méthode de Bonnet rend cette opération très facile et exempte de tout danger. Les nombreuses énui léations pratiquées, surtout à Londres, devaient naturellement attirer l'attention de tous les praticiens, et il était aisé de comprendre qu'on dût bientôt se récrier contre une thérapeutique aussi rigoureuse. De Graefe, Arlt, Mooren, etc., par une étude approfondie des lois sympathiques, ont continué à préciser davantage les indications de i'énucléation. La plus grande opposition à l'énucléation a été faite par M. Mauthner qui ne veut qu'on l'exécute que comme moyen préventif, mais en déclare l'absolue inutilité, sinon sa nocuité, lorsque l'ophthalmie sympathique a déjà éclaté. Pour lui, les cas où l'énucléation aurait amené une cessation de l'irritation du congénère plus ou moins brusque, ne seraient pas de véritables cas de transmission inflammatoire. L'introduction de la névrotomie ciliaire et de l'énervement (névrotomie complète) ont aussi introduit un nouvel élément dans la thérapeutique de l'ophthalmie sympathique, et il nous reste à étudier quel rang doit actuellement occuper ici l'énucléation.

Personne ne niera que Vénucléation préventive exécutée sur un œil absolument privé de sa fonction, profondément lésé ou porteur d'un corps étranger, est et restera une opération d'une utilité incontestable qui s'imposera toujours au praticien.

Le rôle le plus brillant est donc réservé à la prévention.

Les nouvelles recherches sur la transmission de l'ophthalmie sympathique viennent expliquer pourquoi cette transmission opérée, l'énucléation n'exerce plus une action abortive sur l'ophthalmie transmise, et pourquoi même elle paraît, au contraire, donner un certain stimulus à cette affection et nécessiter, dans certains cas, une opération supplémentaire. Une fois que la lymphangite a gagné les gaines du nerf optique, la résection de l'organe où siégeait la source de la lymphangite ne la fera évidemment pas disparaître ; au contraire, la section et surtout l'écrasement (mâchure) des gaines au moment de la section du nerf optii|ue est susceptible momentanément d'aggraver la lymphangite vaginale, et celle-ci peut retrouver un nouvel élément dans l'inflammation de la capsule de Tenon qui suit parfois l'énucléation. On doit, en pareil cas, recourir à l'ablation du moignon du nerf optique avec le tissu capsulaire ambiant, ainsi que M. Hasket Derby (2) l'a proposé.

De ces considérations ressort-il qu'il faut renoncer à Ténucléation une fois que l'œil a transmis le lymphangisme? Evidemment non, car il faut surtout

(1) Ann. (VOcuUstiqiie, t. XXXIV, p. 256.

(2) Transactions of the Am. Soc, p. 198. 1874.

DE WECIŒR. —

et avant tout supprimer le foyer d'irritation primitif, pour pouvoir espérer que non alimentée par d'incessantes poussées inflammatoires, la lymphangite vaginale finira par s'épuiser, surtout si l'on a eu soin de couper le nerf optique assez loin pour séparer ainsi autant que possible le moignon intra-orbitaire de l'anneau postérieur que forme la capsule de Tenon, et d'éviter par une exacte occlusion du sac conjonctival et le pansement antiseptique que cette capsule ne s'enflamme et fournisse de nouvelles ressources à l'entretien de la vaginite.

Tout ce que l'énucléalion peut avoir de blessant pour le nerf optique doit donc être soigneusement évité si l'on exécute l'opération en pleine évolution del'ophthalmie sympathique. La stérilité des résultats du traitement médical seul contre-indique formellement l'abstension, et les faits assez nombreux (2) où rénucléation a eu un eflet absolument favorable commandent impérieusement l'opération.

Quelle conduite devra actuellement tenir celui qui, comme nous, admet exclusivement la transmission de l'ophthalmie sympathique par les voies lymphatiques, relativement aux opérations complémentaires, la névrotomie ciliaire et l'énervement; doit-on forcément les rejeter? Evidemment non. Pour ce qui concerne ces opérations comme moyens préventifs nous les admettons parfaitement, et nous insistons ici tout d'abord sur un point capital, c'est que les espaces intervaginaux communiquent non seulement avec l'espace souschoroïdien et l'intérieur de l'œil, mais aussi avec la capsule de Tenon. De même que nous voyons du liquide cérébral fuser, dans certains cas de méningite cérébro-spinale, jusque vers le pourtour de la cornée, de même aussi un cheminement inverse de substances infectieuses est admissible du côté de la capsule tenonienne qui recouvre le globe de l'œil.

D'un autre côté, il est pour nous absolument prouvé par l'observation clinique que l'irritation provenant d'une rétraction cicatricielle, d'un frottement constant de la région ciliaire, peut engendrer un lymphangisme intra-oculaire, et que l'inflammation des espaces lymphatiques déterminée par une cause d'irritation développée dans le pourtour de la cornée et du corps ciliaire est susceptible de cheminer vers le nerf optique et vers l'autre œil. C'est ainsi que s'explique l'action incontestable du détachement cicatriciel par abrasion sclérale, la neurotomie ciliaire et l'occlusion palpébrale (Verneuil).

ISénervement agit, bien entendu, en coupant, comme dans l'énucléalion, les voies de communication du lymphangisme, mais il expose bien plus que celle-ci à un prolongement de l'irritation traumatique près du nerf optique coupé, et présente en outre le danger de la réouverture d'une voie de communication des enveloppes du nerf enflammé avec le foyer primitif du lymphangisme par réunion cicatricielle.

(1) C'est agir, à notre avis, un peu trop cavalièrement avec ses contradicteurs que de déclarer qu'en cas de succès obtenu par l'énucléalion, il ne se serait pas agi d'une ophthalmie sympathique (Mauthner), et de leur infliger ainsi sans aucune preuve à l'appui un manque de précision dans le diagnostic.

lUIDO-CHOROIDITE, TRAITEMENT. 337

L'idée de conserver le globe de l'œil qui a transmis ou menace de transmettre une irritation sympathique en coupant les voies par lesquelles cette transmission pouvait s'opérer a, depuis un quart de siècle déjà, occupé les praticiens. C'était plutôt pour écarter toute probabilité d'une transmission parle nerf optique qu'à l'instigation de de Graefe (1857), MM. Ad. Weber et Rhindorf firent des sections du nerf optique et, quoique le résultat en ait été très encourageant, l'idée que la transmission devait s'opérer par les nerfs ciliaires avait tellement pris racine, qu'on ne prêta guère attention à ce genre de section pour s'occuper, aussi sous l'impulsion puissante de de Graefe, de la section des nerfs ciliaires.

Comme le grand maître avait de tout temps redouté les opérations qui dépassaient la région équatorialeet qu'il craignait surtout la section vasculaire à l'entour du nerf optique, il proposait pareille section près de l'endroit le plus sensible d'un œil blessé, mais sans l'exécuter lui-même. De semblables sections, en traversant, par une coupe de 12 à 16 millimètres parallèle à la cornée, les membranes de l'œil, ont été faites par M. Ed. Meyer. Depuis que l'innocuité absolue de la névrotomie ciliaire postérieure et de rénervation est surabondamment prouvée, on a abandonné toute idée de section intra-oculaire des nerfs ciliaires qui voue l'œil opéré presque constamment à une phthisie plus ou moins complète, et inflige un nouveau traumatisme (avec rétraction sclérale) à un œil déjà enflammé et qu'on veut à tout prix voir indemne de toute irritation.

Les premiers qui ont préconisé la section externe, ou abrasion des nerfs ciliaires, sont M. Snellen et l'auteur (1873 et 1877). Dans ce but, on détache le muscle droit correspondant à la région la plus sensible (blessée) de l'œil, et l'on tâtonne, comme le veut M. Snellen, avec des ciseaux mousses pour se renseigner sur l'emplacement du nerf optique, et pour couper par de petits coups secs les nerfs ciliaires entre le nerf optique et la région sensible. Les modifications que nous avons apportées à ce procédé sont d'y combiner, surtout lorsqu'il s'agit de blessures de l'œil, une abrasion très exacte du tissu cicatriciel, de prendre le nerf optique sur un crochet à strabisme, ou mieux -sur un double crochet articulé qui tient le nerf optique dans un anneau fermé et facilite le renversement partiel de l'œil et l'abrasion ciliaire tout à l'entour du nerf optique.

C'est en 1876 que M. Boucheron combina, dans ses expériences sur les animaux, la section du nerf optique avec l'abrasion complète des nerfs ciliaires. Cette énervation fut en 1878 introduite dans la pratique courante par M. Schôler. La section du nerf permet, après détachement d'un seul muscle droit, un renversement complet de la face postérieure du globe en avant et une véritable abrasion de toutes les parties nerveuses avec anesthésie consécutive complète de la cornée, mais elle ajoute aussi à cette opération un élément bien fâcheux, c'est l'hémorrhagie abondante qui, par suite de la protrusion de l'œil, peut à la fois empêcher d'exécuter un des temps les plus importants de Fopération, l'abrasion de la surface postérieure de la capsule

DE WECKEa ET LANDOLT. II. — 22

de Tenon, et pousser les troubles nutritifs jusqu'à déterminer un sphacèle de la cornée. A part ces inconvénients, que l'introduction des ciseaux hémostatiques (mais fort encombrants) de M. Warlemont ne paraît pas écarter complètement, l'opération faite avec les soins rigoureux de l'antiseplicisme ne peut donner que d'excellents résultats immédiats.

La réunion cicatricielle rétablit à la longue la sensibilité cornéenne et fait même réapparaître chez un certain nombre de malades les douleurs ciliaires; mais il reste encore à démontrer si la communication d'un nerf optique à l'autre, et par suite la possibilité d'une propagation d'une lymphangite d'un œil à l'autre est définitivement empêchée.

Comme moyen préventif,V éner\dii\on peut donc être mise a côté de l'énucléation ; comme traitement d'une irido-choroïde sympathique déclarée, elle est absolument à rejeter pendant l'évolution de i'ophthalmie symphatique, où plus que l'énucléation elle doit donner un stimulant à l'inflammation déjà établie.

Nous agirons donc de la manière suivante :

1° On intervient, soit par énucléation^ énervation ou abrasion cicatricielle et nerveuse, lorsque la moindre irritation sympathique prodromique (1) se montre sur l'œil sain ;

2° Nous usons de ces trois procédés opératoires (de préférence la simple abrasion cicatricielle et nerveuse dans les blessures de la région ciliaire) si l'œil est le siège de douleurs menaçantes qu'on n'arrive pas à calmer;

3° Nous pratiquons la seule énucléatiqn lorsqu'un œil étant le siège d'un corps étranger reste irrité, douloureux ou s'enflamme par intervalles ;

4° Nous n'exécutons exclusivement que Vabrasion cicatr iso-nerveuse lorsque l'œil qui a transmis l'inflammation conserve un certain degré de vision.

Comme nombre de confrères, Samelson (2), de Graefe (3), Arlt (4), Moo-

(1) Combien j'étais déjà pi-éoccupé avant les travaux de Knies, de la manifestation d'une iritis séreuse comme symptôme prodromique de la forme maligne d'irido-choroïdite ressort du conseil donné dans ma Thérapeutique oculaire (1879) « : Une inspection très minutieuse de la cornée et de la portion antérieure du corps vitré, au moyen du miroir plan, doit toujours être faite avec le plus grand soin, afin de recherdher les troubles passagers de l'humeur aqueuse, ou la formation de fins précipités sur la membrane de Descemet, qui viennent nous signaler V existence du danger. » Aussi s'il est admis par tout praticien que la forme maligne peut se développer à la suite d'une iritis séreuse, comment pourrait-on conseiller de se comporter autrement pour cette inflammation que pour celle qui n'a qu'une phase prodromique de lymphangisme très passagère et formuler ainsi, comme le fait M. Mauthner, sa profession de foi relativement aux indications de l'énucléation en disant: elle peut être pratiquée comme moyen prophylactique, elle doit l'être à la période irritative. Une faut pas Vexécuter pour l'iritis séreuse et elle doit être faite pendant la plastique; elle peut (lorsque l'œil atteint de sympathie est complètement aveugle et non en état flagrant d'irritation) être exécutée dans des cas d'iridocyclite plastique {sic}.

(2) Archiv fur Augen-u. Ohrenheilk., t. IV, 2, p. 280.

(3) Archiv fur Ophthalmologie, t. III, 2, p. 442.

(4) Zeitschrift der Gesellsch. der Aerzte in Wien 1859, n° 10.

IRIDO-CHOROIDITE, TRAITEMENT. 339

ren (1), Laqueur (2), Steinheim (3), nous nous opposons formellement à considérer tout œil perdu comme bon à énucléer, et cela à cause des très grands inconvénients de la prothèse et de son influence déprimante sur le moral des opérés. Aussi, en nous basant sur les données récentes de la transmission de l'irritation sympathique par les voies lymphatiques, nous formulerons à cet égard les règles suivantes :

a. Tout œil peut être conservé sans danger lorsque les voies de transmission (espaces lymphatiques) ont été oblitérées à la suite de la rétraction cicatricielle qui suit une suppuration intra-oculaire complète (panophthalmie).

h. Tout œil qui a passé par les phases du glaucome (staphylôme) et qui a, par suite, subi une compression oblitérante des voies lymphatiques, partant de l'œil dont on craint une transmission sympathique, est inoifensif.

Du reste, les partisans de la théorie de la transmission par voies nerveuses peuvent aussi adopter cette proposition, caries mêmes causes ont été destructives pour les nerfs ciliaires; généralement il s'agit ici d'yeux absolument insensibles.

Comment faut-il se comporter lorsque l'ophthalmie sympathique a éclaté, et après intervention chirurgicale, du côté de l'œil d'où est partie la transmission ? S'agit-il de la forme séreuse, on la traitera énergiquement suivant les données émises plus haut (voy. p. 334), en intervenant par une sclérotomie répétée au besoin lorsqu'il se présente une exagération notable de la pression intra-oculaire.

Un des mérites de Critchett(4) aura été de déconseiller toute intervention chirurgicale lorsque la forme plastique s'est développée, et cela même lorsque tout symptôme irritatif est déjà tombé. Du reste, il avait affaire à des convertis lorsqu'il s'adressait à des praticiens qui avaient plusieurs fois tenté le rétablissement de pupilles sur des yeux atteints d'irido-choroïdite sympathique plastique.

Un coup d'œil jeté sur les coupes représenlées pages 323 et 325 montre, du reste, l'inanité d'une pareille intervention qui n'est justifiée que lorsque la phase régressive, avec atrophie des fausses membranes, a laissé encore un œil suffisamment muni d'une tension convenable et présentant une bonne perception lumineuse.

D'ailleurs il ne faut même pas ici se flatter de pouvoir ouvrir une pupille artificielle sans enlever préalablement le cristallin. L'accolement complet de la surface postérieure de l'iris, fortement atrophié à cette époque, rend toute tentative de ce genre infructueuse. On n'arrache qu'une mince lamelle de

(1) Ophthalm. Beobachtungen, 1867, p. 143, et sa monographie, Berlin 1869.

(2) Les affections sympathiques de l'œil. Paris, 1869.

(3) Archiv fur Augenheilkunde,t. IX, p. -43.

(4) Klinische Monatsblàtter, 1863, p. 440.

tissu cellulaire et on laisse le pigment et une croûte exsudative sur le cristallin, en manquant absolument, même si la pupille ne s'oblitère pas de nouveau, le but optique.

Le seul procédé opératoire indiqué ici est donc celui que nous avons conseillé (1) pour l'extraction des cataractes adhérentes, et qui consiste à former un lambeau de 3 millim. comprenant à la fois la cornée et l'iris, à procéder à l'ouverture périphérique de la capsule et à exciser après la sortie du cristallin, au moyen des pinces-ciseaux, un large lambeau triangulaire allant des angles de la plaie jusque vers le bord inférieur de la cornée et comprenant à la fois iris, membranes exsudatives et cristalloïde. Une iritomie nouvelle complétera, après un certain temps, l'opération si, n'ayant pas, de prime abord, enlevé un très large lambeau de l'iris, il arrive qu'on ait eu une oblitération pupillaire à déplorer. Ces opérations s'exécutent, en général, avec très peu de perte du corps vitré, attendu que, comme le montrent les figures 75 et 79, pages 323 et 325, les couches antérieures du corps vitré ont subi un degré de condensation notable.

On s'abstiendra de toute intervention si un malade compte encore, avec un œil qui a passé par une ophthalmie sympathique, les doigts à une certaine distance, et l'on attendra le plus longtemps possible sur un œil qui ne présente qu'une simple perception lumineuse, afin qu'un maximum d'accalmie se soit établi dans l'œil qu'on veut soumettre à un traumatisme aussi vigoureux, mais indispensable pour la réussite.

ARTICLE IV

BLESSURES DE L'iRIS, CORPS ÉTRANGERS

Les blessures de l'iris peuvent être faites par un instrument piquant ou tranchant, par la pénétration d'un corps étranger, ou être la conséquence d'une contusion de l'œil. Toutes ces blessures se compliquent facilement d'un épanchement de sang dans la chambre antérieure, d'un hyphêma. On a généralement beaucoup exagéré la vulnérabilité de l'iris et la réaction qui suit toute blessure de cette membrane. Ce préjugé était dû à l'ignorance du contact intime de l'iris avec la cristalloïde, et par suite de la concordance presque inévitable de sections ou de piqûres de l'iris avec des cataractes traumatiques. Aussi les piqûres de l'iris ne sont, le plus souvent, d'aucune importance lorsqu'elles n'intéressent pas le cristallin. Quelques instillations d'atropine et une médication antiphlogistique modérée mettent promptement fm aux symptômes d'iritis qui pourraient survenir. Si la piqûre a blessé le cristallin, celui-ci, en se gonflant, peut provoquer et entretenir dans l'iris une inflammation prolongée. Nous pouvons en dire autant des plaies de

(1) Annales d'OciiL, t. LXIX, p. 256. De Vextraction des cataractes adhérentes.