TUMEURS BÉNIGNES

A. — Épidermoïdomes^ tumeurs perlées, kystes, et dégénérescence cysto'ide de Viris.

On est forcé de ranger sous le nom de kystes de l'iris deux sortes de tumeurs absolument différentes comnne origine et structure anatomique, et cela parce que jusque vers les temps les plus récents on les a comprises sous le nom générique de kystes. Ce n'est que grâce aux travaux de Rothmund, Monoyer et Masse qu'on sépare nettement les tumeurs naissant d'une greffe de parcelles épithéliales sur l'iris sous la désignation de tumeurs perlées ou épidermoidomes des véritables kystes à contenu fluide, qui, d'après notre manière de voir, sont le résultat d'un simple plissement ou d'une déformation sacciforme de l'iris.

Le nombre des observations de pareils cas d'altérations de l'iris, publiés 50US le nom générique de kystes, est tellement considérable qu'on ne peut déjà plus les réunir tous (1). Notons pourtant que l'importance pratique de cette affection, encore relativement rare, ne justifie en réalité pas la somme de travail qui s'y est concentrée pour élucider les divers modes de solution qu'elle peut présenter. L'objection que j'avais, il y a déjà bien des années, formulée en disant que la trame iridienne n'était nullement disposée à la

{!) Consultez Mackenzie, Treatese on the diseases of the Eije, 1830, deux cas; Tyrell, On Ihe Eije, t. I, deux cas; Pamard, Annales d'oculis tique, juin 1841, un cas; Turner, Montly Journal of med. Science, 1841, t. I, p. 270, un cas; Fischer, Lehrbuch des Augenheilk, 1846, p. 11, un cas; Arlt, Die Krankheiten des Auges, 1852, t. II, § 109, un cas; White Cooper, London med. Journ., 1852, trois cas; Warton Jones, Lancet, 1852, p. 569, un cas; Heynes Wallon, Médical Times, Aug. 5, 1854, p. 139, un cas; Bostelio, Ann. d'OcuL, t. LU, p. 175, un cas; Ad. Richard, Gaz. Iiebdom., t. I, p. 1082, un cas; Stoeber, ibidem, 1855, p. 55, un cas; Complessis de Beaugenzy, ibidem, 1855, un cas; James Dixon, Ann. d'OcuL, t. LVII, p. 141, un cas; de Graefe, Archiv fur Ophthalm., t. III, 2, p. 412, un cas; Guépin, Des kystes de l'iris, deux cas; de Graefe, Archiv fur Ophthalm., t. VII, 2, p. 139, et t. X, 1, p. 211, un cas; ibidem, t. XII, 2, p. 228, un cas; ibidem, p. 230, un cas; Wordsworth, Ophthalm. Hosp. Rep., t. VI, un cas; Hulke, i6i(/em, t. VI, deux cas ; de Wççker,

TUMEURS DE L'IRIS

formation de kystes, attendu qu'elle ne renferme aucun élémeut tubulaire ou glandulaire apte à une distension pathologique (tumeurs par rétention), trouve encore actuellement sa justification. Le fait que seule la partie libre du tractus uvéal, celle qui flotte dans la partie antérieure de l'œil, devrait présenter cette prédisposition à la formation de pareilles tumeurs, était déjà de nature à faire penser qu'une cause accidentelle, un traumatisme, devait livrer l'élément essentiel à pareille production morbide. Aussi a-t-on absolument abandonné l'idée d'une dégénérescence cystoïde de l'iris, et n'admeton plus que les tumeurs solides (épithéliales) formées par greffe et les kystes à contenu fluide résultant d'un plissement de l'iris ou d'une déformation saccifome de cette membrane.

Les tumeurs solides constituées par des masses épithéliales qui ont pullulé sur l'iris ont été présentées par M. Rothmund comme épidermoïdomes. Monoyer et Masse les désignent sous le nom peu significatif de tumeurs perlées; elles ont un aspect jaune grisâtre, sont arrondies, et la couleur jaune pâle s'accentue à mesure de leur croissance. Ces tumeurs peuvent être en partie solides, en partie remplies d'un fluide, lorsque la greffe, lancée par un traumatisme dans l'intérieur de l'œil, renferme un élément glandulaire (folliculaire) susceptible de se développer (Masse). Dans toutes ces tumeurs, qui doivent leur origine à la greffe, l'élément épithélial prédomine.

Les véritables kystes de l'iris nous montrent des parois très minces, translucides, parfois cloisonnées (multiloculaires). A mesure que leur accroissement a Heu, ils s'iiplatissent encore davantage.

L'accroissement est en raison directe des symptômes irritatifs que présente l'œil, et qui sont ordinairement plus ou moins intenses peu de temps après l'accident qui a donné naissance au kyste. Très souvent, lorsque le kyste a acquis un certain degré de développement, l'œil s'accommode à sa présence. Une très longue période de calme peut s'établir pour s'interrompre alors souvent brusquement, sans raison bien définie, par de nouvelles poussées irritatives.

Ordinairement la vision a souffert, non seulement par l'empiétement du kyste sur le champ pupillaire qu'il peut masquer en totalité, mais aussi par les troubles d'excrétion que son adossement à la rigole de Fontana apporte à la nutrition de l'œil, en provoquant des symptômes glaucomateux. Ce n'est

Archiv fur Augenheilk. u. Ohrenhulk., 1. 1, p. 122, un cas; son Traité des maladies des yeux, 2'^ édit., t. I, p. 427, un cas; Knapp, Archiv fur Augen-u. Opreiiheclk., t. II, 2, p. 175, un cas; AUin, Transaction of tlie Americ Ophth. Society, 1870, un cas; Simnock, ibidem, un cas; Salîler (de ArWs Clinique), Klin. Monatsb., 1872, p. 217, un cas; Rovnez, ibidem», p. 404, un cas; Nagel, ibidem, t. IX, p. 405, un cas; Schweigger, ibidem, t. IX, p. 405, un cas; Rothmund, ibidem, t. IX, p. 397, un cas; Monoyer, Epitliéliome perlé ou margariloide de l'iris, Paris, 1872, un cas; Feuer, Klin. Monastbl., t. XI, p. 110, deux cas; de Wecker, ibidem, p. 229, trois cas; Hosch, ibidem, U XII, p. 120, un cas; Sattler, ibidem, t. XII, p. 127, trois cas; Snell, Oph. hosp. Rep., 1881, un cas; Masse, Bull, et mémoires de la Soc. de chir., 1881, p. 185, un cas; consultez son travail : De la formation par greffe des kystes et tumeurs perlées de l'iris, Bordeaux, in-8, p. 13.

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que lorsque le kyste a acquis un développement très limité et reste absolument stationnaire qu'il faut s'abstenir d'intervenir, et cela d'autant plus que les opérations n'ont pas toujours donné des résultats absolument satisfaisants; mais le moindre accroissement fournit l'indication pour intervenir, car l'enlèvement offre d'autant plus de difficultés et de menaces de récidives que le kyste a pris plus d'extension.

L'excision des kystes dermoïdes a permis de constater qu'ils sont en général composés de cellules épidermoïdales à disposition concentrique, entremêlées de gouttelettes de graisse ou de plaques de cholestérine. A mesure qu'on s'approche du centre de la tumeur, on peut rencontrer un arrangement moins serré des couches épitliéliales. La tumeur peut parfois être enveloppée au dehors d'une mince couche de tissu cellulaire qui semble garnie d'un revêtement épithélial (Buhl). Les tumeurs les plus solides auxquelles on a assigné, à cause de leur conformation et de leur coloration, la qualification de perlées, renferment souvent un cil projeté dans l'œil, et ne provenant nullement d'une formation autochtone (trichiasis iridis).

Les parois des kystes séreux ne se composent que d'éléments distendus et raréfiés du tissu iridien. L'intérieur se trouve ordinairement garni d'une mince couche épilhéliale à arrangement régulier et non pigmenté. La raréfaction du tissu peut avoir été poussée au point que les parois ne représentent plus qu'une membrane amorphe garnie à l'intérieur d'un épithélium. Cette membrane gagne toujours en épaisseur vers l'implantation du kyste. Le contenu du kyste est identique à l'humeur aqueuse.

Pathogénie des kystes. — Une fois que Reverdin eut démontré la possibilité de greffer des parcelles épidermoïdales et épithéliales, on était tout disposé à rapporter, d'après l'avis de M. Rothmund, à la greffe toute formation de kystes solides, les épidermoïdomes et les tumeurs perlées. Pourtant il y a à faire ici une réserve concernant l'iris et certaines tumeurs dermoïdalesqui se développent autour d'un cil, car les expériences qu'on a faites en introduisant des parcelles de tissu animal dans la chambre antérieure, ont suffisamment prouvé que ces éléments peuvent s'accroître dans l'humeur aqueuse en restant, au moins au début, simplement adossés à l'iris, qui nft prend aucune part ni à leur genèse, ni à leur développement; pourquoi alors employer le nom d'épidermoïdome de l'iris et non de la chambre antérieure, pourquoi désigner les tumeurs perlées comme iridiennes?

Les véritables kystes de l'iris sont uniquement les formations cystoïdes par la trame ou dans la trame du diaphragme iridien. Le fait que dans les trois quarts des cas on signale le traumatisme avec ouverture de la chambre antérieure comme précédant le développement des kystes avait déjà attiré mon attention, lorsque, en 1868 (1), il se présenta un cas où, indubi-

(1) Voy. le dessin dans Archiv. de Knapp, t. I, pl. A, fig. 2.

TUMEURS DE L'IRIS

tablement, le développement d'un kyste par plissement s'otTrit à mon observation, et l'idée me vint tout naturellement que le contenu liquide des kystes séreux ne devait être autre chose que l'humeur aqueuse qui, par son accumulation, venait à distendre le pli sacciforme de l'iris. Une pareille distension s'observe aussi lorsqu'une synéchie en fer à cheval sépare et isole «ne partie de l'iris du restant des chambres de l'œil. On peut même observer une véritable dégénérescence cystoïde de l'iris, lorsque, à la suite d'un choc violent, le cristallin s'est luxé, et qu'une membrane de nouvelle formation a envahi le champ pupillaire, et formé, en s'étendant vers la région ciliaire, un cloisonnement derrière la surface postérieure de l'iris.

Des observations telles que j'ai pu les faire, ainsi que Knapp, rendent indéniable le fait que le simple plissement de l'iris et son cloisonnement par des traînées d'exsudals ou de fausses membranes peuvent donner lieu à la distension cystoïde. L'objection de M. Feuer d'après laquelle ces kystes renferment une couche épithéliale non pigmentée ne veut rien dire, car si le kyste s'est produit par renversement en avant et pincement de l'iris l'épithélium antérieur qui garnit le kyste doit forcément être non pigmenté. Est-ce à la suite d'un plissement en arrière ou d'un cloisonnement qu'est dû le kyste, alors l'uvée peut, par suite de la distension, parfaitement perdre son pigment, comme cela se voit pour d'autres régions du tractus uvéal.

L'arrangement si régulier du stratum épithélial qui garnit le kyste et la disposition de la trame de tissu cellulaire se continuant dans l'iris devaient déjà faire apparaître comme peu probable l'idée d'après laquelle ce serait un élément projeté dans l'iris qui donnerait lieu à la genèse des kystes séreux; néanmoins indiquons ce que" les opposants de notre théorie signalent comme particulièrement défavorable à son adoption.

M. Hoch (loc. cit.) arrive, après la description anatomique de son cas, à la conclusion t( que dans des conditions favorables le tissu iridien est susceptible de se diviser en deux faisceaux pouvant donner lieu à la formation d'un kyste partiellement situé dans l'iris. » Naturellement, ajoute cet auteur, cette observation ne doit nullement porter ombrage à l'opinion de M. Wecker sur la genèse des kystes. Au contraire, nous devons à priori admettre que l'enclavement et le plissement de l'iris fournissent certainement le plus souvent la cause du développement des kystes de l'iris... M. Sattler (loc. cit.) publie, à la suite de ce travail, trois observations suivies d'examens histologiques des pièces enlevées par opération. Notre confrère regarde les kystes iridiens comme des kystes exsudatifs. l\ suffirait qu'un corps étranger (parcelle épithéliale, endothéliale ou musculaire) fût implanté dans la trame de l'iris pour que l'irritation quelque peu sensible que sa présence provoquerait et l'exsudation séreuse consécutive distendissent les éléments de cette trame après avoir constitué au début une cavité de dimension minime, mais autour de laquelle le tissu iridien se condenserait et se recouvrirait d'une couche endothéliale. €ette condensation séparerait ainsi la cavité de son entourage.

Cette supposition contredirait la théorie de la greffe à la surface de l'iris, avec distension d'un élément tubulaire de la partie greffée, et bien entendu aussi notre manière d'envisager la question, car suivant M. Sattler, les raisons qui suivent rendraient peu probable notre théorie : 1*" Il serait en contradiction avec tous les phénomènes observés, d'admettre qu'avec l'accroissement du pli emprisonné, celui-ci pourrait se dégager, mais ne voyons-nous pas pour les distensions les plus notables à la suite du tiraillement dans des cicatrices ectatiques, se produire un détachement de l'iris avec véritable formation de pupille artificielle? 2° M. Sattler ajoute, si de W. signale la facilité avec laquelle l'uvée s'accole, il faut observer qu'un simple accolement n'est pas encore une réunion par accroissement et qu'un accolement qui se produit à la suite de phénomènes irritatifs faibles, tels que ceux qu'entraîne, en général, la blessure qui donne lieu à la formation

DE WECKER. —

du kyste, ne fournit qu'une exsudation fibrineuse, sans destruction de l'épithélium pigmente dans le lieu d'agglutination. » Nous répondrons à cela que le développement des kystes s'effectue souvent à la suite d'un traumatisme laissant une irritation assez vive, et que l'absence de symptômes irritatifs intenses ne peut nullement être établie comme règle, enfin que la simple agglutination du tractus uvéal peut donner lieu à des réunions très solides. 3° L'absence de pigment dans l'épithèle qui garnit le kyste serait, pour M. Sattler, une preuve contraire à notre théorie. « Si de W. dit que de semblables transformations de l'épithèle (dépigmentation) se montrent à la suite de distensions progressives, il nous en doit la démonstration anatomique et je nie ce fait en me basant sur de nombreuses recherches anatomo-pathologiques. » Pourtant quelques lignes plus loin notre confrère se contredit en observant, qu'on rencontre avec des processus inflammatoires avancés de la choroïde et du corps ciliaire sur de larges espaces une décoloration plus ou moins complète des cellules épithéliales. Du reste, avec un renversement en avant du bord pupillaire où la couche épithéliale antérieure de l'iris fournit le revêtement interne du kyste, cette dépigmentation n'a nullement besoin de se produire. 4° D'après M. SatUer le plissement de l'iris manque de preuves anatomiques attendu que le renversement de de Ammon par enfoncement est le seul qu'on ait anatomiquement observé et que ces renversements décrits par Ad. Schmidt et de Arnmon ne se produisent que par des violences auxquelles le blessé ne survivrait pas. En parcourant les observations que nous avons données à l'article précédent (p. 342) on se convaincra de ce qu'il faut penser de cette assertion. En résumé, nous maintenons la formation des kystes séreux par enclavement et plissement de l'iris, et nous n'admettons que rarement le développement de ces kystes par greffe d'un élément tubulaire dans l'œil et implanté dans l'iris; enlîn nous rejetons comme n'ayant rien à faire avec l'iris, la formation d'épidermoïdomes ou de masses parlées.

Le traitement des kystes doit consister dans une ablation complète (autant que possible sans morcellement) ; lorsqu'il s'agit d'épidermoïdomes, si ceux-ci sont implantés sur l'iris, on enlèvera la portion qui supporte le pédicule.

S'agit-il de véritables kystes, on s'etïorcera aussi, en glissant avec le couteau de de Graefe entre le bord de la cornée et le kyste, de faire une section suffisamment grande pour pouvoir enlever la totalité du kyste.

Lorsque le développement du kyste est très considérable, on ne se décidera que forcé par les douleurs qu'éprouve le malade et par l'irritation que l'œil présente à intervenir, car l'ablation partielle delà paroi antérieure peut donner lieu à une rechute, de même que cela s'observe pour les simples ponctions qui ont été conseillées (Mackenzie, Delrymple).

B. — Taches pigmentaires et nœvi {verrues pigmentées de Viris).

Abstraction faite des taches plus ou moins bizarres qu'on rencontre encore assez souvent sur l'iris et que Cornaz (1) a particulièrement étudiées, les -

(l)Cornaz, Ann. d'ocul, t. XXXII, p. 58, publie l'observation suivante de Giraldès: « Il y a quelques années j'ai vu à l'hôpital de la Charité une jeune fille qu'où disait porter les mots Napoléon, empereur, inscrits sur ses yeux. C'était tout simplement une de ces combinaisons bizarres qui, àl'aide d'un désir bien complaisant, vous permettent d'y trouver cette inscription (Giraldès, Etudes anat. ou recherches sur V organisation de V œil, Thèse de Paris, 1836). Tenon relate dans ses mémoires et observations ceci (t. I, pl. 2, fig. 18) : « Sur l'iris d'un fond bleu sont des traits blancs, les uns droits comme certains chiffres, d'autres de la forme de la lettre T majuscule, un autre encore figure un V couronné. »

TUMEURS DE L'IRIS. 351

tumeurs bénignes et pigmentées de cette membrane ayant l'aspect de verrues sont encore fort rares.

Comme exemple de pareil n<3evus on peut citer l'observation que de Graefe a relatée (Archiv., t. VIII, 2, pl. 1, fig. 5 a et 3 b). Il s'agit de l'œil droit sain d'une malade née de parents sains. La masse principale de la tumeur déforme ovalaire est attachée au bord de la pupille, son diamètre horizontal est de r"et demie, le vertical de 1"'. Elle aune couleur noire, brunâtre, absolument identique au bord pupillairc de l'iris, d'où elle semble avoir poussé. Sa surface est uniformément ijsse, ses contours nets, arrondis sans adhérences avec la cristalloïde, de façon que la petite tumeur se meut librement avec l'iris. Elle rétrécit l'espace pupillaire dans son segment inférieur, mais est en majeure partie placée au-devant de l'iris et proémine de telle façon dans la chambre antérieure qu'elle vient presque toucher la surface postérieure de la cornée, ainsi que l'aspect en profil de la tumeur (regardée comme étant sous l'eau) le démontre. A part cette masse principale de la tumeur, on observe encore vers sa périphérie, en bas de l'iris, un prolongement en forme de bandelette, long de 3"' et large de 0,50"'. Cette tumeur observée par hasard, absolument stationnaire, ainsi que les visites de la malade faites à des intervalles espacés le prouvent, n'est le sujet d'aucune opération.

M. Knapp décrit dans sa monographie [Die intra-oculeren Geschwulste, p. 219) ces nsevi sous le nom peu propre de mélanome hénin et indique^ suivant une préparation faite par le prof. J. Arnold, qu'ils se composent d'une masse de cellules du stroma de l'iris ^fpour la majeure partie pigmentées et ramifiées s'anastomosant entre elles. » Cette prolifération cellulaire ne se délimite nullement nettement vers les parties avoisinantes de l'iris d'un aspect tout à fait normal. M. Knapp croit, comme de Graefe, que ces tumeurs bénignes partent de la couche pigmentaire de l'iris. Ces mélanomes ne méritent évidemment guère le nom de bénins, si, suivant M. Knapp, ils ont ceci de commun avec les nsevi pigmentés de la peau auxquels il faudrait les identifier, qu'ils se transforment aisément en mélano-sarcomes. Ces tumeurs sont du reste tellement rares qu'il ne s'en est encore présenté aucun exemple à notre observation personnelle. Les cas rapportés par M. Knapp (loc. cit.), Talko (1), Mooren (2), Colsmann (3), etc., n'ont guère dû leur donner l'occasion d'étudier cette transformation d'une tumeur bénigne en maligne, ainsi que le prétendent certains auteurs tels que M. Hirschberg (Archiv., t. XIV, 3, p. 285), Varrentay {Ophth. Hosp. Rep., t. V, p. 230), Schiess (Archiv. de Wirchow, t.LXIX), etHosch (Centralb., 1881, p. 361). Ces cas n'étaient-ils pas simplement stationnaires pendant quelque temps, mais de nature maligne dès le début.

M. Fuchs (4) enleva une tumeur mélanique chez une femme de soixantequinze ans qui ne pouvait donner aucun renseignement sur le développement de cette petite tumeur, large de 4 millim. Elle était aussi exclusivement < omposée de cellules analogues à celle du stroma. La seule chose que les

(1) Klin. Monatsbl., t. XIII, p. 209.

(2) Ophthalm. Beobachtungen, p. 123.

(3) Klin. Monatsbl., t. VII, p. 53.

[i) Archiv f. Augenheilkunde, t. XI.

352 DE WECKEll. — MALADIES DE L'IRIS.

mélano-sarcomes auraient anatomiquement de commun avec les nsevi serait qu'ils prennent aussi naissance des cellules du stroma de l'iris et que l'épithélium pigmenté ne joue dans leur développement qu'un rôle absolument passif.

A part ces hyperplasies bénignes du stroma, M. Fuchs signale aussi des nsevi qui résulteraient de l'hypertrophie de l'uvée et qui, en se détachant, pourraient, comme il l'a observé, nager dans la chambre antérieure. Nous avons aussi vu de ces cas, mais il nous a semblé que loin d'une hypertrophie, il s'agissait d'une maladie du feuillet pigmenté de l'iris, dont les lambeaux se détachaient, et cela au moindre contact qu'onTaisait subir à Tiris pendant une intervention opératoire.

La confusion sera d'autant plus facile à éviter en ce qui regarde ces tumeurs bénignes et le mélanome (sarcome) qu'on aura pu remonter à leur origine congénitale et constater leur état stationnaire pendant longtemps.

Du reste, même si Ton avait un doute sur leur bénignité, on ne doit jamais loucher à ces sortes de tumeurs, tant qu'elles restent absolument stationnaires. On sait que la mélanose est une maladie qui reste souvent de longues années sans progresser, et que l'intervention, le plus souvent funeste, donne à la maladie une impulsion qu'elle n'eût pas eue auparavant.