C. — Granulome simple de l'iris

Sous le nom de granuloma de l'iris, on ne devrait décrire que ce que j'ai désigné comme granulome traumatiquey c'est-à-dire la pullulation sous forme de bourgeons charnus de l'iris qui s'effectue à la suite d'une destruction plus ou moins étendue de la cornée, lorsque la portion> antérieure et libre du tractus uvéal est mise en contact prolongé avec l'air.

Toute autre production de petites tumeurs bénignes de l'iris ayant un aspect analogue à ces mêmes bourgeons des plaies atoniques laisse planer un doute sur une confusion possible entre un granulome et des tubercules de l'iris ; on peut se demander aussi si l'on ne désigne pas sous ce nom anodin une éruption gommeuse de l'iris.

Nous débutons donc avec le véritable granulome, c'est-à-dire celui qui est traumatique. On a aisément occasion de l'observer à la suite d'ablations de staphylômes, surtout sur des enfants cachectiques^ où l'on voit se développer avec peu de symptômes irritatifs en général, une masse fongueuse composée de productions charnues, saignant au moindre contact et disparaissant ordinairement au bout de quelques mois.

M Knapp, loc. cit., p. 222, cite aussi un pareil cas. Après une simple opération de staphylome dont il fit l'amputation chez un enfant, il se développa pareille tumeur bourgeonnante.

TUMEURS DE L'IRIS

La plaie ne se ferma pas, mais il en pullula avec des phénomènes intenses d'inflammation une tumeur rougeâtre, qui sortait de l'intérieur de l'œil et était étranglée près de l'ouverture sclérale d'où elle s'étalait sous forme de boulon. Je considérai ce fongus comme un simple bourgeonnement de la plaie et me contentai de nettoyer l'œil, en appliquant le bandeau compressif. Tians l'espace de six semaines environ la tumeur avait disparu et l'ouverture de l'œil s'était fermée comme d'ordinaire.

Indiscutablement, pareil bourgeonnement de l'iris s'observe aussi après une destruction suppurative préalable delà cornée, et l'on peut être assez embarrassé dans son diagnostic lorsque des enfants chétifs chez lesquels ce phénomène s'observe généralement, se présentent à l'observation avec unefongosité occupant toute l'étendue du cercle scléro-cornéen. Le diagnostic est bien plus facile lorsqu'on observe, comme dans le cas suivant, l'évolution du mal.

On me présente au commencement d'août 1873 un garçon de sept ans, fort petit pour son âge et qui frappe tout d'abord par son aspect pâle et maladif. Sa mère raconte que l'enfant s'est heurté contre l'œil gauche et que depuis plusieurs jours il ne l'ouvre plus. L'examen montre un vaste ulcère occupant toute l'étendue de la cornée avec un iiypopion remplissant le tiers inférieur de la chambre antérieure. En dépit des fomentations chaudes, de l'emploi de la quinine, la cornée se sphacèle de façon qu'il n'en reste en bas qu'une bandelette de 2 millimètres de largeur. Pendant tout ce temps l'enfant ne s'est guère plaint de son œi). A part un fort degré d'hypérémie, l'iris projeté dans la plaie ne montre aucune altération. Après peu de jours cette membrane commence à se gonfler et à fournir une masse bourgeonnante, granuleuse, qui atteint dans l'espace de trois à quatre semaines les dimensions d'une grosse framboise et recouvre non seulement le restant de la cornée, mais aussi le bord sclérotical. Les paupières faiblement gonflées sont soulevées par la tumeur; l'œil ne larmoie que peu et l'enfant ne se plaint guère. Cette tumeur jaune rougeâtre, bosselée, qui ne saigne pas spontanément, persista pendant trois mois sans diminuer sous la pression du bandeau compressif. Comme nous étions absolument convaincu de l'innocuité de l'aftection, nous ne voulions pas dans l'intérêt d'un examen histologique soumettre cet enfant si" chétif à une opération quelconque. Après trois mois de persistance la tumeur s'affaissa progressivement, prit un aspect plus solide, se vascularisa davantage, pour finir par la formation d'une cicatrice rougeâtre et faiblement rétractée qui occupait avec le restant de la cornée à peu près l'étendue du tiers d'une cornée normale et, chose remarquable, l'œil après cinq mois n'était encore que très peu réduit de volume.

Bien qu'en pareils cas l'embarras pour le diagnostic peut être assez grand lorsqu'on ne voit les malades qu'en pleine évolution du granulome, le diagnostic présente cependant moins de difficultés que pour les formes non traumatiques et qu'on peut désigner sous le nom de granulie de Firis, laissant ainsi l'indécision sur la présence d'une tuberculose ou d'une altération gommeuse de l'iris.

Ce n'est que chez les enfants, et principalement vers l'âge de dix ans, qu'on observe cette singulière affection. Tl pousse sur l'iris de petites tumeurs semblables aux gommes, mais plus pâles et non vasculaires, conjointement une iritis séreuse (lymphangite) accompagne l'évolution de cette poussée de granulomes et bientôt quelques synéchies rattachant le bord del iris à la cristalloïde près des petites tumeurs, montre qu'une iritis plastique s'est adjointe àla lymphangite. A mesure que la maladie fait des progrès, que le nombre des grains s'accroît et que par leur confluence l'espace de la chambre antérieure

se réduit, on voit de vastes amas cellulaires se déposer par plaques sur la membrane de Descemet. L'épithélium de la cornée est devenu rugueux et rend l'inspection de plus en plus difficile. L'œil, qui jusqu'alors avait été très peu irrité et larmoyant, devient alors dur, très sensible, et les enfants passent par une phase glaucomateuse prolongée et des plus pénibles.

L'affection peut alors prendre une double tournure. Celle que nous avons exclusivement observée est la diminution graduelle de la pression, l'éclaircissement progressif de la cornée, dont l'épithélum reprend son poli habituel et permet de voir accolé à la surface postérieure de la cornée un iris complètement atrophié et dont le champ pupillaire rétréci est occupé par une fausse membrane. En même temps que cette régression de la pression, toute sensibilité de l'œil cesse, l'injection pâlit et le segment antérieur de l'iris présente des symptômes manifestes de phthisie. Quelques années plus tard, on peut se conv^aincre que cette phthisie a gagné la cornée qui, réunie avec l'iris, ne forme plus qu'une membrane dense, dépourvue de toute translucidité et réduite sensiblement dans ses diamètres. L'œil ramolli n'est nullement sensible au toucher et ne présente aucune injection anormale, au point que j'ai parfois procédé au tatouage de pareils yeux.

Les auteurs citent un second mode d'évolution de la maladie consistant dans la destruction de la cornée avec pullulation du granulome au dehors, comme dans les cas de granulome traumatique. Il se forme ainsi des tumeurs de la grosseur d'un pois, d'un haricot ou d'une framboise qui persistent, de même que dans l'observation précitée, pendant trois à quatre mois et finissent par une atrophie partielle de l'œil. Arrivée à un certain degré de développement, la tumeur ne provoque plus la moindre gêne pour l'enfant qui la porte, l'œil ayant aussi passé par une phase glaucomateuse très pénible. Les énucléations, qui ont été faites à tort, ont prouvé que le granulome poussait d'une manière analogue en arrière vers le corps ciliaire.

De quelque façon que les choses se passent, il s'agit d'une maladie relativement bénigne, en ce sens qu'elle ne montre aucun caractère infectant et n'est destructive que pour le segment antérieur de l'œil. Nous penchons à envisager cette granulie indienne comme appartenant à la syphilis héréditaire, et non à la diathèse tuberculeuse, quoique nous devions avouer que nous n'avons encore guéri aucun cas, même avec le traitement antisyphilitique le plus énergique. Ce qui nous porte vers ce diagnostic, c'est l'absence d'autres symptômes tuberculeux chez pareils enfants, et la guérison incontestable de cette affection qui paraît rester limitée au segment antérieur de l'œil.

Cette manière de voir doit influer sensiblement sur le traitement à instituer. Celui-ci se bornera à l'emploi d'un certain nombre de frictions mercurielles, comme essai, à l'usage de l'iodure de potassium, de l'huile de foie de morue à haute dose, du fer et de l'arsenic. Pour faire traverser avec moins de douleurs la phase glaucomateuse si cruelle, on peut tenter une ou deux sclérotomies (en prévenant de l'action exclusivement calmante de l'opération

TUMEURS DE L'IRIS

qui n'est nullement destinée à rendre la vue). Nous croyons qu'on doit absolument s'abstenir de rénucléation que certains chirurgiens proposent, pour éviter la propagation d'une infection tuberculeuse, ceux-ci considérant cette granulie comme de nature tuberculeuse. L'énucléation n'aurait de raison que pour abréger la phase glaucomateuse, mais aussi dans ce but il faut la rejeter, car, comme il s'agit d'enfants jeunes, l'énucléation entravera le développement régulier de la moitié correspondante des os de la face. La défiguration ne sera nullement choquante quant à ce qui concerne l'entourage de l'œil, attendu que le globe oculaire ne devient que très modérément phthisique et se prête merveilleusement au port d'un œil artificiel et même au tatouage, comme nous l'avons observé plus haut.

Nous citons comme des cas caractéristiques de granulomes de l'iris ayant perforé la cornée, les observations de de Graefe qui montrent l'embarras des histologistes pour différencier les tumeurs bourgeonnantes des granulomes et des gommes, embarras dont on est loin d'être actuellement sorti.

La première observation de de Graefe (voy. Archiv fur Ophthalm., t. VIII, part. II, p. 38) se rapporte à un enfant âgé de quelques mois. La tumeur avait fini par perforer la cornée et se montrait sous forme de bourgeons fongueux et blanchâtres. Une portion excisée à cette époque avait été remise à M. Virchow, qui s'était prononcé de la façon suivante : « Le petit bouton moelleux peut bien provenir d'une gomme, car il se compose essentiellement de tissu cellulaire très riche en cellules de nouvelle formation. On rencontre dans ce tissu la dégénérescence graisseuse très étendue, et présentant parfois l'aspect du colostrum. Très souvent aussi on y trouve des formations cellulaires, que l'on considère actuellement en Angleterre comme appartenant à des tumeurs myéloïdes, des grands amas de noyaux comme on les observe dans les tumeurs sarcomateuses sans qu'elles aient ici rien de spécifique. Comme l'expérience me manque relativement aux tumeurs de l'iris, je ne saurais me prononcer catégoriquement. » M. Billroth, qui examina deux mois après une partie de la tumeur, se prononce de la façon suivante : « La partie extirpée montre, sous le microscope, un stroma homogène muqueux renfermant de nombreuses petites cellules qui se comportent tout à fait comme des globules de pus, et des plaques à noyaux multiples; tous ces éléments sans disposition déterminée sont traversés par des vaisseaux de nouvelle formation. Suivant mon expérience je ne puis envisager ce tissu que comme l'analogue des bourgeons charnus d'une organisation avancée, tels qu'on les rencontre là où une irritation continue entretient la formation de nouveaux tissus, ou lorsque, par des causes générales, une cicatrisation rapide est retardée. » Après que la tumeur eut pris un développement assez considérable, elle s'affaissa et la phthisie de l'œil survint. Une autre observation du même genre est rapportée par de Graefe {Archiv fur Ophthalmologie, t. XIl, part. II, p. 231). Ici la tumeur fut observée sur un enfant de deux ans au moment où elle avait déjà perforé la cornée et déterminé le début de la phthisie du globe. Elle dépassait le niveau de la sclérotique et les restes de la cornée d'un à deux millimètres. Quoique cette tumeur rappelât beaucoup le cas précité, on fit cependant l'énucléation. L'examen microscopique fait par M. Rosow donna à peu près les mêmes résultats que ceux indiqués ci-dessus.

Une troisième forme de granulome fort rare, qui ne mérite peut-être pas (l'examen histologique faisant défaut) d'être classée dans ce genre de tumeurs, mais que nous rangeons, avec d'autres auteurs (Hirschberg, Steinheim)^ dans ce groupe sont les tumeurs télangiectasiques de l'iris. Ce qui justifierait cette classification, c'est que quelques véritables granulomes montrent aussi une forte vascularisation et une tendance à produire des épanchements

sanguins dans la chambre antérieure, ou, la perforation effectuée, à saigner abondamment. (Voy. Schelske Lehrb. der Augenheilk, 1870, p. 84.)

Les observations suivantes fourniront des exemples de ces tumeurs si rares :

Un négociant hollandais présentait sur la partie externe de l'iris de l'œil droit une tumeur de la grosseur d'une baie de ronce. Elle occupait tout ce côté du cercle iridien et empiétait même un peu dans le champ pupillaire, sans pourtant porter le moindre trouble dans la vue, car le malade lisait avec facilité le n° 1 de Jœger. La néoplasie s'adossait à la surface postérieure de la cornée, était sillonnée de quelques vaisseaux ectatiques qui, avec leurs sinuosités rougeâtres, tranchaient sur le fond brun rouillé de la tumeur dans laquelle ils se perdaient après un court trajet. Je diagnostiquai, ainsi que le médecin qui m'avait amené le malade, une télangiectasie de l'iris. L'ophthalmoscope ne montrait pas la moindre altération du fond de l'œil. Ce qu'il y avait d'étonnant dans ce cas, c'est que, lorsque le malade secouait la tête, en se penchant rapidement en avant, la totalité de la chambre antérieure se remplissait d'un sang clair, et aussitôt la vision se trouvait réduite à la perception de la lumière dans l'obscurité. Si le malade tenait ensuite la tête quelque temps en repos, on voyait d'abord apparaître le bord supérieur de l'iris, puis le bord pupillaire correspondant, et l'on pouvait, à vue d'œil, voir s'abaisser le niveau du sang, de manière qu'en une minute et demie tout avait disparu, et l'acuité visuelle retrouvait son intégrité. Ni l'éclairage oblique ni l'ophthalmoscope ne pouvaient faire découvrir d'où venait le sang ni où il retournait. Plusieurs physiologistes éminents consultés à cet égard ne purent se prononcer. La vision étant excellente, le malade refusa l'excision de la tumeur par l'iridectomie. En 1862, c'est-à-dire un peu plus de quatre ans plus tard, M. Mooren revit le malade, ces transvasations facultatives de sang s'étaient interrompues sans raison appréciable depuis un an. En même temps la tumeur s'était réduite d'un tiers, avait pris une coloration gris sale et ne montrait plus de vaisseaux rouges, mais de nombreux dépôts pigmentaires isolés. Cet œil était évidemment le siège d'un augmentation sensible de la pression intra-oculaire, le champ visuel s'était très sensiblement rétréci et le malade ne distinguait que difficilement le n» 16. Le malade ne voulut pas davantage accepter l'iridectomie. On la pratiqua un an après, lorsque la vue était complètement perdue, et que des douleurs ciliaires incessantes avaient rendu le malade plus docile. La télangiectasie ratinée et complètement excisée fut envoyée au professeur Schweigger, qui ne l'a sans doute pas reçue, car il n'a donné aucun renseignement à cet égard. Plusieurs mois après, M. Mooren revit le malade, il s'était développé une irido-chroïdite sur l'autre œil et le malade ne pouvait lire que le n» 16. La sensibilité du corps ciliaire au toucher sur l'œil opéré ne pouvait laisser douter que cette irido-choroïdite fût de nature sympathique. On fit llridectomie sur l'œil affecté sympathiquement, mais le malade refusa l'énucléation pour l'autre. Quelques mois plus ^tard, l'œil gauche lisait le n» 3 et toute sensibilité avait disparu à droite.

Malheureusement la pièce anatomique s'égara, ce qui ne permit pas de démontrer le caractère malin de cette tumeur, en dépit de son ratatinement passager. L'observation, quoique relatée cinq ans plus tard (Opkthalm. Beobachtungen, 1867, p. 125), n'indique rien sur la marche ultérieure de l'affection.

Dans la littérature, nous rencontrons un cas de tumeur vasculaire que M. Schirmer a décrite sous le nom de tumeur caverneuse (Greifsw. med. Beitràge, t, 111, clinique du D"" Bardeleben). Il s'agit d'une petite tumeur semi-transparente développée à la suite d'un traumatisme; cette tumeur, qui avait la grosseur d'un pois, siégeait du côté externe de la chambre antérieure où elle semblait toucher la cornée. Elle avait un aspect gélatiniforme, une couleur blanc jaunâtre, était recouverte de taches rouges, et très manifestement vascularisée. La tumeur fut enlevée par iridectomie et reconnue à l'examen microscopique comme tumeur caverneuse. :

TUMEURS DE L'IRIS

Ne s'agissait-il pas ici simplement d'un kyste iridien mulliloculaire? On vôit que la recherche de véritables télangiectasies de l'iris est, pour la majeure partie, encore à faire.

1. Tumeurs malignes. — Sarcome de Viris. — Le développement de tumeurs sarcomateuses de l'iris est excessivement rare, au moins dans certaines contrées, et si nous envisageons le développement de pareilles tumeurs dans la portion libre du tractus uvéal et non comme ayant pris leur point de départ de la partie adhérente où elles ont plus ou moins empiété du corps ciliaire sur l'iris. Nos registres de malades, pourtant si exceptionnellement riches en toutes sortes de cas curieux et rares, restent muets sur cette affection, tandis que nous voyons M. Knapp (in Archiv, t. VIII, p. 241), qui ne dispose pas d'un meilleur champ d'observations, relater à la fois trois observations de «arcomes rencontrés tous chez des jeunes gens (36, 35 et 22 ans). Il est vrai que nous devons nous contenter, dans l'un des cas, de la confirmation assez laconique de la nature maligne de la tumeur « qui se trouve composée de cellules fusiformes serrées émanant du stroma de l'iris sans délimitation exacte »; dans le second cas, de l'assertion que « le tissu de la tumeur est celui du sarcome mélanique à cellules fusiformes avec un assez riche contingent de fibres »; enfin dans le troisième cas (concernant un jeune homme de 22 ans) qu'on désigne comme typique et où un examen détaillé de la pièce enlevée montre que les parties avoisinantes de l'iris étaient dans une assez grande étendue infiltrées de noyaux semblables à ceux de la tumeur, celle-ci ne présentait ni capsule, ni délimitation nette vers le voisinage.

Les premières observations de sarcome de l'iris ont été relatées en 1868 par MM. Lebrun {\) et Hirschberg (2). Dans l'observation de Leôrwfî, il s'agissait d'une personne jeune, de trente-six ans, et la marche du mal fut tellement rapide chez cette femme, qu'au bout de dix jours la tumeur avait grossi et s'était élargie du double. Une semblable progression m'aurait bien plutôt fait songer à une gomme qu'à un sarcome qui ne prend guère une pareille évolution rapide dans l'œil. L'éridectomie donna un coup de fouet à l'affection et l'énucléation permit de constater qu'il s'agissait d'une tumeur du corps ciliaire et de l'iris. Quoique les détails microscopiques relatifs à la nature de la tumeur soient donnés, nous ne partageons pas l'opinion de l'auteur, d'après laquelle le seul véritable moyen de s'en assurer, était de la soumettre à l'examen microscopique. L'observation de M. Hirschberg se rapporte aussi à un sujet encore jeune de trente-huit ans. Voici les principaux détails de cette observation :

Le 21 mai 1868 se présente à la clinique de de Graefe un paysan (E. F.), âgé de trentehuit ans. Il venait consulter pour son œil droit (voy. fig. 84). Il dit qu'il s'est toujours bien porté. Depuis un an il s'aperçoit de la formation d'une néoplasie noirâtre dans

(1) Ann. d'Ocul.,t. LX, p. 208, 1868.

(2) Arcliiu fïir Ophthalm., t. XIV, 3, p. 285.

l'intérieur de son œil droit, qui a exactement commencé en un point où depuis sa jeunesse il portait un signe (une étoile) noire. Le développement de cette tumeur s'effectue sans la moindre irritation de l'œil et son accroissement a été particulièrement

rapide pendant les dernières semaines Sur cet œil, qui ne montre aucune

injection pathologique, la chambre antérieure est en majeure partie occupée par une masse foncée d'aspect particulier, qui part de la moitié inférieure de l'iris, présente une surface d'un brun foncé saturé, et se porte vers le centre de la cornée contre la surface postérieure de cette membraue. Ici le tissu cornéen présente une zone faiblement opaque qui partant du bord médiane au bord latéral s'étend de haut en bas dans une largeur de "À millim., tandis que le segment inférieur de la cornée large de 1 millim. derrière lequel se trouve un petit écart entre la tumeur qui s'avance ici moins, a conservé sa transparence normale. La tumeur se rapproche avec sa limite convexe jusqu'à une distance de 1 1/4 millim. du bord ciliaire supérieur, son diamètre antéro-postérieur mesure approximativementl 1/2 millim. Comme à un éclairage moyen du jour, la largeur de l'iris présente à peu près l'étendue mentionnée, la pupille ne se montre que comme un croissant excessivement mince ou, même à l'éclairage intense du jour, que comme une ligne noire convexe qui peut échapper au premier examen et ne laisse certainement pas supposer que cet œil présente une acuité visuelle presque normale, ce qui, vu l'intégrité de la rétine, du nerf optique et des milieux réfringents, n'a rien de surprenant. Le segment supérieur de l'iris au-dessus de la pupille rudimentaire n'offre rien d'anormal et a la même couleur qu'à gauche, seulement la teinte jaune-verdâtre tranche encore davantage. Sur les deux côtés, la tumeur atteint un peu au-dessous du diamètre

FiG. 81.

horizontal le bord ciliaire de l'iris On fait l'énucléation de cet œil pourvu d'une

vision parfaite, à cause de l'accroissement rapide de Isî tumeur et parce que l'expérience a appris que des malades chez lesquels on a pratiqué l'énucléation pour des sarcomes de la choroïde de la grosseur d'un noyau de cerise et bien limités succombent déjà dans l'espace de un an et demi ( ! ! ) à un sarcome du foie. L'examen histologique révèle que la tumeur représente un sarcome à cellules fusiformes avec des traînées d'éléments arrondis, polyédriques et pigmentés, groupés le long des vaisseaux, disposition qu'èntre autres le professeur Virchow {Archiv, t. XIl, 2 p. 234) a constatée sur une tumeur adossée à l'iris et siégeant dans le corps ciliaire (comparez aussi le cas de Klebs (Archiv, t. XI, 2, p. 253). C'est principalement la matrice, l'iris, qui donne à ce cas son intérêt particulier, mais non ses particularités comme structure histologique.

Consultez encore les cas cas suivants: Josn Rosa [Transact. of the Ane. Ophth. Soc, A. Basedow (Archiv fur Augen u Ohrenheilk, t. III, 2, p. 180); J. Dreschfeeld (Lancet, 16févr.l875); C. J.Kipp (Arc/iiv fur augen.u. Ohrenheclk, t. V, 1, p. 177); Carter (Transact. of the Lond. Clin. Soc, t. VII ; et Petite tumeur de l'iris de forme et d'apparence kystique. Extraction avec iridectomie (Sarcome kystique) par Kleinschmidt {Gaz. heb., janvier 1884).

Nous engageons vivement, avant de prendre le parti de procéder à l'iridectomie ou à l'énucléation, de faire subir aux malades, pour la plupart jeunes, un traitement antisyphilitique (consistant en une série de dix à vingt frictions), et de contrôler l'action que peut avoir ce traitement. Il s'agit ici d'une perte de temps de huit à quinze jours, qui jamais ne pourrait être préjudiciable au malade et écartera l'idée si fâcheuse d'avoir procédé à une opération inutile.

TUMEURS DE L'IRIS

2. a. Tubercules de l'iris. — b. Lèpre iridienne. — a. Tubercules de Vins, — Dans la deuxième édition de cet ouvrage, je croyais pouvoir affirmer que cette partie du tractus uvéal n'avait pas encore été signalée comme siège des tubercules. Depuis, un certain nombre d'observations ont eu pour but de démontrer que cette partie flottante du tractus uvéal ne jouissait pas d'un privilège sur la partie adhérente, et surtout après les observations détaillées de Gradenigo (1) et Péris (2), on est disposé à admettre que l'iris ne possède nullement cette immunité dont nous l'avions dotée.

Il faut signaler ici deux points obscurs :

1° Les observations se sont multipliées juste au moment où les histologistes ont pour la plupart déclaré que sans le concours des renseignements cliniques il leur était impossible de différencier sous le microscope la gomme du tubercule.

2° Nous avons pu voir se guérir des tubercules de l'iris, diagnostiqués comme tels par nos confrères, en laissant un iris atrophié, avec phthisie partielle de l'œil, et cela sur des malades dont l'état général de santé (l'examen des sommets des poumons) paraissait amplement justifier le diagnostic relatif à l'affection oculaire.

Donc, ainsi que nous l'avons déjà exposé en parlant de la granulie de l'iris (p. 353), il reste toujours, même au point de vue clinique, la même incertitude pour différencier la gomme et le tubercule; et si toutefois la manifestation tuberculeuse restait avérée, elle se comporterait autrement pour la partie antérieure de l'iris que cela n'a lieu pour d'autres organes, c'est-à-dire qu'elle aboutirait (un certain nombre de fois au moins) à une absorption avec usure et cicatrisation, d'une façon analogue à certaines gommes.

Nous donnons les deux principales observations de tubercules dont celles plus récemment rapportées ne diffèrent guère.

M. Gradenigo cite ce fait : « Un jeune homme de vingt et un ans se présente, le 16 août 1868, pour une affection oculaire qui aurait débuté trois mois auparavant. L'œil droit montre les altérations suivantes : faible œdème des paupières, injection rosée autour de la cornée, qui est transparente, à l'exception de trois points présentant de petits dépôts interstitiels. Ceux-ci sont grisâtres, arrondis, séparés les uns des autres, ont la grandeur d'une tête d'épingle, et sont en partie situés sous la membrane de Bowman, en partie sur la membrane de Descemet, et proéminent ainsi dans la chambre antérieure, un peu rétrécie et renfermant de l'humeur aqueuse faiblement trouble. A l'éclairage oblique, l'iris présente un aspect tomenteux, six à sept corpuscules nettement arrondis de \d grandeur d'une moitié de grain de chènevis proéminent en traversant l'iris dans la chambre, et se trouvent principalement placés dans le segment inféro-externe, près du bord périphérique et interne. La pupille est étroite, déformée par plusieurs synéchies, et la surface capsulaire légèrement trouble. Le globe oculaire a sa consistance normale, n'est pas sensible, et ne montre pas d'irradiation douloureuse dans la région du trijumeau. Peu de

(1) Ann. d'Ocul., t. CXIV, p. 179. M. Gradenigo, ou son traducteur, me laisse dire que la diathèse n'a jamais la moindre tendance à se localiser dans l'iris. Cette citation donnée entre guillemets se rapporte à mon assertion « que la diathèse doit avoir envahi presque toutes les parties du corps avant de se manifester dans l'œil ».

(2) Archiv. fur Ophthalm., t. XIX, 1, p. 221.

DE WECKER.

larmoiement, quoique le malade accuse une pbotophobie intense et la sensation de brûlure sous les paupières. Sans cause directe il se produit de temps à autre, dans la chambre antérieure, des hémorrhagies qui se résorbent spontanément. Quoique l'examen des poumons ne donne aucun renseignement, on fait le diagnostic d'iritis tuberculeuse, et l'on prescrit un traitement roborant. Sous ce régime, ainsi que sous l'usage de l'alropine, la maladie paraît s'arrêter, quoique la diminution progressive de la vision ne plaide pas dans ce sens. Tout d'un coup il se forme un petit bouton sur l'iris de l'œil gauche, absolument semblable à celui de l'œil droit, et son évolution n'est ni précédée ni accompagnée de phénomènes inflammatoires. La tentative d'exciser une partie de l'iris pour pouvoir examiner au microscope un de ces boutons échoue à cause d'une hémorrhagie très intense; mais cette tentative n'a aucun inconvénient pour le malade. A peu près trois mois après son entrée, le malade succombe à une tuberculose miliaire aiguë. L'autopsie démontre . que la forme et le volume des deux yeux sont normaux. La surface interne de la cornée droite est recouverte de plusieurs corpuscules blanchâtres qu'on peut aisément détacher de la membrane de Descemet, et qui se trouvent composés d'une masse caséeuse peu résistante. La chambre antérieure est presque complètement abolie, l'iris, voilé et décoloré, est attaché en divers points à la capsule. Un grand nombre de petits boutons blanc jaunâtre absolument identiques à ceux de la cornée se trouvent dans le parenchyme de l'iris, principalement à sa surface, et sont placés sur le bord libre, ainsi que sur la circonférence périphérique de l'iris. Aucune altération morbide de la sclérotique, du cristallin et de la rétine. Le corps vitré paraît un peu épaissi. Sur la choroïde se voient, au voisinage du nerf optique, deux à trois petits boutons isolés identiques aux autres. Un ne rencontre sur l'œil gauche qu'un unique bouton de l'iris semblable à ceux qui se montrent en si grand nombre dans l'œil droit. L'examen microscopique permet de reconnaître que leur structure est absolument identique aux tubercules miliaires. »

Dans l'observation de M. Péris, il s'agit d'un petit garçon, né le 6 avril 1872, qui souffrait des yeux depuis le mois d'octobre. M. Jacobson décrit de la façon suivante ce mal : « L'œil malade (le gauche) se trouve à demi ouvert, présente une faible injection périkératique, craint un peu la lumière, et ne paraît pas sensible à un léger attouchement. La sécrétion lacrymale est un peu augmentée, pas de pus dans le sac conjonctival, pas d'œdème des paupières. L'atte nlion est tout de suite attirée par la présence d'un bouton jaune blanchâtre, arrondi, et nettement limité, de 2 à 3 millimètres de diamètre, qui occupe l'iris foncé, et siège à peu près entre les bords pupillaire et ciliaire. Cette tumeur saute tellement aux yeux qu'on ne porte tout d'abord aucune attention à une faible opacité de la cornée, dont on ne peut préciser l'évolution. Ma première idée fut qu'il s'agissait d'une gomme, suite de syphilis héréditaire, et cette opinion fut confirmée par les renseignements du père, qui devait avoir souffert, pendant des années, jusqu'à une époque rapprochée de son mariage, de diverses éruptions syphilitiques. » J'ai conservé cette opinion erronée jusqu'à ce que l'examen histologique de M. Péris m'eût mieux renseigné. Lorsque je revis, deux semaines plus tard, l'enfant, la majeure partie de la cornée se trouvait opaque par suite d'une opacité parenchymateuse gris blanchâtre, qui prenait vers le bord une teinte jaunâtre. En ce point, cornée et sclérotique étaient ectatiques, à peu près comme pour un staphylôme partiel, mais avec celte diff'érence qu'on ne pouvait pas signaler une perforation préalable comme cause de la distension. A part cela, le bord libre de la paupière supérieure était faiblement œdématié, les vaisseaux sous-conjonctivaux fortement dilatés; du pus se trouvait dans la chambre antérieure, ainsi que des masses jaune blanchâtre sur l'iris ou dans son tissu, dans toute l'étendue oii il se trouvait visible. Cet état resta assez stationnaire jusqu'à la mort de l'enfant; une perforation n'eut pas lieu. Le petit malade avait été soumis, à cause du diagnostic, à un traitement mercuriel. M. Péris indique «que l'enfant, sous l'influence de ce traitement, resta gros et gras, présentant l'œil dans le même état; alors il se développa dans les parties supérieures du poumon droit une infiltration, l'enfant dépérit avec des symptômes de toux, de manque d'appétit et de faibles mouvements fébriles, et succomba le 21 novembre. »

Nous empruntons à l'autopsie très circonstanciée faite par notre confrère les détails suivants : « D'après le résultat de l'autopsie, il ne peut être douteux que nous avons eu affaire à une tuberculose miliaire d'ancienne date, et en partie aussi plus récente, ayant atteint les divers organes de la cavité thoracique et abdominale, et, disons-le tout de suite, confirmée par l'examen microscopique. En ce qui concerne le globe de l'œil, elle démontre que l'infiltration très solide occupait l'iris dans la presque totalité de son épaisseur, et empiétait sur le ligament pectiné aussi bien que sur le corps ciliaire. » Le

TUMEURS DE L'IRIS

bouton qu'on avait observé pendant la vie arrive au voisinage de la surface interne de la cornée, — sans s'y adosser, — et s'étend jusqu'à la capsule du cristallin, en la repoussant un peu de bas et de dedans en avant. II se laisse aisément diviser en trois parties: la postérieure occupe la moitié interne (médiane) du corps ciliairc, les processus et la zonule, elle est pour la mojeure partie recouverte de pigment, et se laisse aisément détacher de l'iris, dont la surface postérieure ne paraît pas lisse en ce point, et n'est que çà et là recouverte de restes de pigment. La partie antérieure du bouton que représente l'hypopion condensé se laisse alors aisément détacher en morceaux de l'iris épaissi, et se compose de corpuscules de pus plus ou moins désorganisés et de dépôts fibriiieux. En ce point l'iris ne présente qu'une consistance mollasse, se prête diflicilcment à la section, et offre au microscope des aspects variés. Dans certains points il paraît constitué de cellules de pus, avec trouble moléculaire, entre lesquelles sont disposés de tendres filaments de fibrine, et parmi lesquelles on peut distinguer la membraiie limitante vitreuse intérieure; une autre image est donnée par des parties très opaques qui renferment de préférence de petites cellules (lymphoïdes) ; entre ces parties il s'en trouve d'autres occupées par des mailles de cellules fusiformes et étoilées, et qui renferment — mais cela, il est vrai, rarement — une de ces cellules gigantesques avec trouble moléculaire... « La portion du bouton occupant les processus ciliaircs montre déjà à l'aspect direct, surtout vers ses bords, des petites nodosités miliaires en saillie. Au microscope, elle se compose, il est vrai, aussi en partie d'un tissu à petites cellules fortement opacifié par la présence -de molécules graisseuses; mais on rencontre ici aussi des endroits qui renferment manifestement (les tubercules histologiques, de façon que sur chaque coupe on en trouve un certain nombre, principalement dans les parties marginales, mais aussi dans le reste, du

moins quelques-uns La cornée, en totalité un peu opacifiée, présente, vis-à-vis du

bouton, une partie arrondie nettement limitée, louchant la limite scléro-cornéenne, et mesurant 3 millimètres et demi; elle est fortement opaque, jaunâtre et diaphane. Sur la «oupe on ne trouve conservée qu'une très mince couche de la cornée, (membrane vitreuse avec épithélium opacifié) ; tout le reste de l'épaisseur du tissu cornéen est remplacé par une masse jaunâtre, qui se laisse aisément détacher de ce vestige de la membrane, mais adhère davantage sur les côtés avec le tissu cornéen relativement normal, et paraît peu à peu s'y perdre. Ce remplissage se compose d'un tissu granuleux très vasculaire et de

-date récente Nous avons reconnu, dit M. Péris, par cet examen, une irido-cyclite

tuberculeuse qui, débutant par la formation d'un bouton, conduit à la production de pus, à Vulcération cornéenne, à Vinfiltratio?! de tout Viris et d'une partie du corps

■ciliaire La choroïde ne renferme pas plus que les méninges des tubercules. Par contre,

il se présente sur la rétine, en l'examinant attentivement, toute une série de petits boutons submiliaircs pioéminents et nettement circonscrits. »

Voici quels sont les signes qui devraient, suivant M. Péris, assurer le diagnostic différentiel entre les tubercules et les gommes de l'iris. Si, dans notre cas, on ne pouvait directement démontrer la présence de petits boutons, il ne faudra pas perdre de vue la rareté des vaisseaux dans l'infiltration et la disposition à la tuberculose, principalement chez les enfants, ainsi que la présence de boutons lymphatiques et caséeux.

Franchement, on ferait mieux d'avouer qu'on ne peut faire pareil diagnostic que par supposition, et qu'il ne présente pas plus de garanties que les signes différentiels que M. Jacobson signale comme données cliniques, en ajoutant à cet exposé la réflexion suivante : « Peut-être se garantira-t-on, dans des cas semblables, d'erreurs de diagnoslic, en envisageant la coloration claire jaunâtre presque blanche de la néoplasie, l'absence presque complète de vaisseaux, la forme nettement circulaire et l'empiétement rapide de ces produits sur les parties voisines, caractères qui ne sont habituellement pas propres à l'iritis gomnfieuse. »

Notre avis est qu'un diagnostic différentiel n'est pas plus à établir avec certitude au point de vue clinique que sous le microscope, et que ce diagnostic se base essentiellement sur la tournure que prend la maladie, et, en cas d'autopsie, sur la comparaison et la compulsion des lésions analogues trouvées dans les divers organes. En pareil état de choses sera-t-il permis de pratiquer (comme cela a été conseillé à la Société de chirurgie) l'énucléation d'un œil sur lequel on a diagnostiqué (et en s'appuyant sur quels signes certains!) une tuberculose de l'iris? Certainement pareille conduite est à repousser, et cela d'autant plus qu'incontestablement la guérison des yeux atteints de prétendue tuberculose indienne est indéniable, et que, d'un autre côté, il n'est nullement prouvé qu'en enlevant un œil qui serait réellement le siège de tubercules, on supprimerait l'unique foyer d'infection, et qu'on préviendrait le développement d'un état diathésique.

b. Tubercules lépreux de l'iris , — La lèpre morphœa (elephantiasis Grœcorum) peut amener des altérations morbides de la partie antérieure du tractus uvéal, qu'on a pu étudier dans les pays tropicaux, et dans les régions du Midi, où ces maladies sont répandues. Ainsi, M. Pedraglia, qui a eu souvent occasion de voir pareils malades, les décrit sous le simple nom de tubercules de l'iris (1), et pense que l'altération du tractus uvéal ne fait que s'ajouter à d'autres lésions semblables du globe oculaire, parce qu'il serait surprenant qu'on ne la vît jamais se présenter avec des phénomènes primaires du tractus uvéal. Il n'y aurait là rien de surprenant si l'apparition de pareille lésion ne s'accompagne pas, comme c'est l'habitude, de douleurs, mais seulement de troubles visuels.

Desmarres rapporte deux cas observés à Paris; mais ici aussi il n'est pas établi que l'altération ait pris son point de départ de l'iris :

« L M. Manuel Peori, de Mérida (Mexique, province de Yucatan), jeune homme de dix-neuf ans, vint me consulter le 18 janvier 18512. Son corps est entièrement couvert de tubercules cutanés noueux, la plupart des articulations des doigts ankylosées ou empêchées. Je l'ai vu plusieurs fois avec M. Cazenave, qui l'a admis pendant quelque temps dans son service à l'hôpital Saint-Louis. Il présente une iritis du côté droit; mais, de plus, en bas et en dehors, sur le même œil, existe un tubercule situé entre la sclérotique, l'iris et la cornée; des vaisseaux nombreux, d'un rouge brun, rampent dans le tissu sousmuqueux. La vue est encore assez bien conservée, mais bientôt elle s'affaiblit graduellement, et, au mois d'avril 1853, je constate qu'elle est tout à fait perdue. Je revois le malade le 6 juillet 1853 : l'œil ressemble à une tumeur graisseuse composée de petits lobules saillants entre les paupières. Le pourtour est injecté de vaisseaux choroïdiens qui rampent sur le corps ciliaire hypertrophié et saillant. La portion supérieure interne

(1) Consultez, pour les cas de lèpre. Desmarres (son Traité, 2« édit., t. II, p. 501;. Pedraglia [Klin. Monastlb., t. X, p. 65); C. Wolff' {Archiv fur path. Anat., t. XXVI, p. 49); Sjteudner {Beitràege uir Pathologie der Lepra mutilans. Erlangen, 1867) ; Paul Lamblin, Etude sur la lèpre tuberculeuse, ou éléphantiasis des Grecs (thèse de Paris, 1871, p. 148); G. A. Hansen, The leprosis diseases of the eye, with 6 colored plates Cristiania, 1873; J. H. Sylvester, Leprosis tuhercle of the eye (Transact. of the med. and phys. Soc. Bombay).

TUMEURS DE I/IRIS

de a cornée se reconnaît encore un peu. L'œil n'est le siège d'aucune donleur; le malade perçoit encore faiblement la lumière. En janvier 1854., l'œil se perd à son tour; un tubercule se forme en haut et en dehors, et s'avance peu à peu dans la chambre antérieure. Une irilis se déclare, des adhérences s'établissent sur la capsule. La pupille se rétrécit et se déforme, La vue se perd de cet œil, et le malade peut à peine se conduire; il nous paraît certain que dans peu de temps la cécité sera complète. La cornée, au moment où je vois le malade pour la dernière fois, est opaque en haut circulairement. Le jeune homme devait, au bout de huit jours, retourner au Mexique; je ne l'ai pas revu.

» II. J'ai vu un fait semblable au précédent à l'établissement des Frères Saint-Jean-dc- Dieu de la rue Oudinot. C'est encore un jeune homme atteint d'éléphantiasis, et chez lequel une tumeur très volumineuse existait sur l'œil droit. Elle avait envahi à peu près complètement la chambre antérieure et aminci la sclérotique à son côté externe. Plus tard, elle avait déchiré cette membrane et passé sous la conjonctive. En même temps, une choroïdite très grave s'était développée, et des vaisseaux très volumineux, variqueux, sillonnaient de toutes parts le tissu cellulaire sous-conjonctival. La vue était complètement perdue. J'ai appris depuis que ce jeune homme était mort à la suite de l'affection générale dont il était atteint. Les tubercules que l'on voyait de toutes parts sur la peau étaient des plus nombreux, et se touchaient presque sur toute la surface du corps. Les paupières étaient déformées de même que les traits du visage. Ces deux pauvres jeunes gens avaient une figure monstrueuse.

MM. Bell et Hansen, qui ont étudié avec le plus grand soin, en Norvège, la lepra tubeîxulosa, aussi bien que Velephantiasis levis, pour ce qui concerne la localisation dans l'œil de ces terribles maladies, sont d'avis que les boutons de la cornée prennent naissance à proximité de l'insertion de l'iris. (( Si le bouton se développe dans les couches les plus profondes de la cornée, l'éclairage oblique montrera qu'il existe au-devant de lui une couche plus ou moins épaisse de cornée. Le bouton est susceptible, surtout au début de son développement, d'être imbriqué tellement en arrière, qu'il peut être difficile de discerner s'il se trouve placé dans l'iris ou dans les couches les plus profondes de la cornée. Il ne nous était pas toujours possible de trouver au microscope une opacité quelconque dans le tissu cornéen situé au-devant des boutons profondément implantés. » Les mêmes auteurs ajoutent : « The » most deeply situated tubers proceded from the région round abaut the » Ganalis Schlemmii and advance into the cornea immediately in front of » the Membrana Descemeti ; the space betweeii the fibres of the lig. pectiy> natum iridis are also constantly and deplij filled loith round corpus- » culies. y> Il résulte de leur description que les boutons lépreux, qui ont beaucoup d'analogie comme structure histologique avec le granulome, se développent de préférence dans les couches les plus profondes de la cornée vers la limite de cette membrane, et qu'ils empiètent de là sur l'insertion iridienne. « Presque jamais la sclérotique n'est isolément prise de lèpre. » Ainsi que le montre la figure 85, « aux tubercules cornéens s'adjoint le développement de semblables néoplasies de l'iris ».

Ces auteurs si compétents ajoutent « le développement de boutons dans l'iris n'est pas aussi commun que dans la cornée. Ils naissent assez souvent simultanément avec ceux de la cornée (fig. 85). Ces boutons se développent constamment de la périphérie de l'iris, et, le plus souvent, à la partie inférieure de cette membrane. Les signes d'iritis ne font jamais défaut

au débul de l'évolution de la tumeur. A l'aspect macroscopique, les boutons de l'iris ont une apparence plus lisse que ceux de la cornée, et leur coloration ressemble à celle des boutons les plus profondément situés dans la cornée, c'est-à-dire qu'ils sont plus grisâtres. Lorsque le bouton s'est développé sous le bord pupillaire, il présente une ressemblance frappante avec un hypopion. Les boutons peuvent occuper la majeure partie de la périphérie de l'iris et prendre une telle extension qu'ils remplissent toute la chambre

FiG. 85.

antérieure. Assez souvent la partie située au-devant du corps ciliaire devient staphylomateuse. »

En ce qui concerne la fréquence relative des altérations morbides de l'iris dans les diverses formes de lèpre, ces mêmes auteurs disent : « Iritis pro- 7> duced by leprosus dyscrasis occurs very often in thèse who suffer from the » tuberosis form and also occasiomially with the smooth form. » Toute intervention thérapeutique paraît inutile.

ARTICLE VI

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'iRIS — MYDRIASE, MYOSIS (hIPPUS), IRIS TREMULANS, IRIDQDONÉSIS

a. Mydriase. — Comme la mydriase, se rattachant à la paralysie de l'accommodation et aux paralysies du nerf oculo-moteur, trouve sa description dans les chapitres concernant ces états morbides, nous n'avons à nous occuper ici que des cas dans lesquels la dilatation permanente de la pupille se présente en quelque sorte comme un symptôme isolé, non compliqué de paralysie du muscle ciliaire et des autres muscles innervés par la troisième paire.

Avant d'entreprendre la description de la mydriase et des troubles fonctionnels en général de l'iris, il sera utile de se rappeler la provenance des nerfs de l'iris, leur distribution histologique ayant seule trouvé jusqu'alors sa description. Les nerfs qui fournissent l'iris sont : 1° les nerfs ciliaires courts provenant du ganglion ophthalniique ou ciliaire, et les nerfs ciliaires longs.