I. — Iritomie {Iridotomie

La réintroduction de cette opération dans la pratique ne date que de dix ans (1), après avoir été complètement délaissée pendant près d'un siècle.

Cette opération, conçue par Wolhorose, fut exécutée pour la première fois par Cheselden (1728) qui incisa, ainsi que Scharps et ses élèves, l'iris avec une aiguille falciforme dont Sichel fils a d'assez près suivi l'exemple. Cet instrument pénétrait à travers la sclérotique. Une autre méthode fut introduite en 1 756 par Heuermann consistant à traverser à la fois la cornée et la sclérotique avec un couteau lancéolaire. Treize ans après, Guérin indiqua une troisième manière de procéder : c'était d'ouvrir largement la cornée avec un couteau à cataracte et d'introduire un autre couteau avec lequel on entamait l'iris. Enfin la quatrième méthode, celle que nous avons fait revivre, fut imaginée par Janin qui, après avoir formé un lambeau cornéen (calotte) le soulevait avec une curette et se servait pour inciser l'iris de ciseaux dont une branche pénétrait à travers l'iris. Il avoue lui-même que sa manière de procéder n'était applicable qu'en cas d'absence du cristallin. L'introduction de l'iridectomie par Wenzel en 1780 semblait, en dépit des efforts que fit Manoir en 1812 pour réhabiliter le procédé primitif de la pupille artificielle, l'avoir à jamais exclu de la chirurgie oculaire, car il paraissait qu'il devait être infiniment plus aisé et moins périlleux d'exciser ou d'arracher (Des-

(1) Voyez ma Monographie de Viritomie, in-8% Paris, 1873, et Annales d'OcuL, t. LXX, p. 123.

OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR L'IRIS

marres) un lambeau iridien. Pourtant peu de temps avant sa mort, de Graefe avait déjà reconnu quel avantage, par suite d'absence de toute traction sur le diaphragme iridien et le corps ciliaire avoisinant, devait présenter la simple incision de l'iris, en proposant par télégramme adressé de son lit de souffrance au congrès de Heildeberg (en 1869) d'enfoncer dans ce but une aiguille falciforme à travers la cornée et l'iris, procédé dont Sichel fils s'est fait plus tard l'initiateur. La mort arrêta de Graefe dans la poursuite de son idée qui du reste péchait par le principe en n'écartant nullement la traction sur le corps ciliaire par suite de la résistance que rencontre l'aiguille falciforme en pénétrant et en sectionnant l'iris doublé de masses exsudatives et capsulaires plus ou moins épaisses. Ce n'est que treize ans plus tard, au congrès de Londres en 1872, que Bowman songea de nouveau à l'iritomie, mais ici uniquement dans un but optique. Revenant à la méthode de Guérin, il proposa de pénétrer à travers une ouverture de la cornée avec un petit couteau mousse par l'ouverture pupillaire sous l'iris et d'inciser celui-ci d'arrière en avant. Cette méthode n'offrait pas de difficultés dans son exécution, mais elle présentait le sérieux désavantage d'exposer à un trouble de la cornée qu'on risque d'inciser en sectionnant l'iris eontre elle. Je me mis alors à la recherche d'un instrument qui permît d'éviter toute traction sur l'iris, et qui pût se manier à travers une étroite ouverture en exerçant son action tranchante dans un plan parallèle à la surface cornéenne contre laquelle s'applique après écoulement de l'humeur aqueuse le diaphragme iridien. Les pinces-ciseaux trouvées il m'était facile de faire revivre le procédé de Janin et de lui faire cette fois-ci définitivement prendre rang dans la chirurgie oculaire courante.

L'iritomie peut être exécutée exclusivement dans un but optique et nous la désignons alors comme iritomie optique; mais lorsqu'elle poursuit non seulement le but d'améliorer ou de restituer la vue, mais aussi celui de faire cesser des états irritatifsde l'œil, alors nous la désignons sous le nom d'intomie antiphlogistique. L'iritomie optique ne trouve son application que dans un nombre restreint de cas, moi-même j'y ai renoncé pour les cas de leucomes centraux ou de cataractes zonulaires, préférant, à cause de sa plus grande simplicité, l'excision partielle ou sphincterectomie de Critchett que nous décrirons plus loin. Dans un seul cas l'exécution de l'iritomie reste le procédé exclusif, c'est lorsque le cristallin se trouve luxé (ectopie congénitale). Ici elle doit remplacer l'iridectomie dangereuse dans son exécution, elle doit d'autant plus la lui être substituée qu'en pareil cas elle-même ne présente ni danger ni difficultés sérieuses.

S'agit-il d'exécuter en cas de luxation partielle du cristallin une pupille optique par iritomie , pupille qui doit être placée dans le sens opposé à la luxation afin de faire servir à la vision une partie non occupée par la lentille dont la transparence ou la courbure met obstacle à une bonne vue, on procédera de la manière suivante : prenons comme exemple le cas de subluxation «n haut et en dedans.

On fixera alors avec la pince à fixation, près du bord cornéendans la direction de l'axe du cristallin luxé (en haut et en dedans). On pénètre au miheu du rayon supéro-interne avec le couteau à arrêt qu'on introduit jusqu'aux deux tiers, ou jusqu'à son arrêt, dans la chambre antérieure (suivant qu'on est plus ou moins habitué au maniement des pinces-ciseaux, on pratique une ouverture plus ou moins grande ou de plus forte étendue). On retire le couteau rapidement pour conserver autant que possible l'humeur aqueuse, ce qui facilite l'introduction des pinces-ciseaux, dont on fait glisser la branche supérieure sous le bord de l'iris qui avoisine la périphérie du cristallin

luxé ; arrivé à proximité de la périphérie de l'iris, on donne un coup sec en fermant les pinces, qu'on retire dès qu'on s'est assuré que la section a été exécutée d'une manière satisfaisante.

Cette section doit être bien exactement dirigée dans le sens du rayon cornéen, concordant avec la direction de la luxation du cristallin, de manière que la pupille qui se forme quelques instants après l'accumulation de l'humeur aqueuse paraisse assise de telle façon sur le bord du cristallin luxé que son axe se trouve en continuation de Taxe de celui-ci.

Avec une exécution rapide on évitera toute perte du corps vitré toujours préjudiciable en pareil cas, parce qu'elle peut accentuer la luxation, déranger les rapports de la pupille nouvellement établis avec le cristallin subluxé, et être une cause pour que ce dernier finisse, après quelques années, par se luxer complètement et tomber dans la chambre antérieure. Nous réclamons la substitution de l'iritomie à l'iridectomie précisément pour échapper à ces inconvénients, car en établissant une pupille artificielle par excision juste au point opposé à la luxation, c'est-à-dire à un endroit où l'iris repose sur une partie de la zonule, déchirée ou incomplètement développée, on est presque certain de voir suivre la sortie de l'iris attiré au dehors d'une hernie du corps vitré, et lorsqu'on n'a pas été assez leste pour saisir rapidement l'iris, ce prolapsus s'effectue au-devant du plan iridien en refoulant l'iris vers les procès ciliaires, ce qui rend absolument impossible de saisir cette membrane avec les pinces et d'exécuter l'excision.

Le vrai but de l'iritomie est d'être à la fois optique et antiphlogistique , et ici son application essentielle se trouve dans les cas d'occlusions pupillaires (complètes ou incomplètes) qui suivent l'extraction de la cataracte ou une blessure du cristallin avec résorption de ce dernier.

Les instruments nécessaires pour cette opération sont:l° un écarteur à ressort; 2° une pince à fixation; 3° un couteau à arrêt soit droit, soit coudé, et ¥ des pinces-ciseaux.

La section sera placée autant que possible en dehors près du bord cornéen, mais dans la cornée même, un peu au-dessus du diamètre horizontal de cette membrane et perpendiculairement à ce diamètre si la pupille fermée a été attirée en haut à la suite d'une extraction à section supérieure. Du reste, on choisit l'emplacement de la section cornéenne en se guidant sur la traction exercée sur l'iris dont la pupille s'est fermée, afin de pouvoir avec facilité sectionner ce diaphragme perpendiculairement au sens de la traction anormale qu'il subit. Aussi j'ai adopté l'emplacement que donne M. Green (1) à la section cornéenne et qui est celui-ci : on pénètre avec le couteau à arrêt à 1 ou 2 millim. du bord cornéen et on dirige l'instrument perpendiculaire ment au diamètre horizontal Ma section se trouvait primitivement placée à une semblable distance du bord cornéen, mais perpendiculairement sur le

(I) Iridotomybyde Wecker's Method {Transactions ofthe Am. Ophth. Society, New-York, 1876, p. 352).

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diamètre vertical; alors l'iritomie tombant clans le sens de la traction de l'iris attiré de bas en haut était verticale, tandis qu'en suivant M. Green on utilise à la fois l'écart du sphincter sectionné et le retrait du tissu distendu (des fibres rayonnantes) de l'iris attiré de bas en haut.

On enfonce le couteau à arrêt jusqu'à son arrêt, puis l'ayant à moitié retiré de la plaie, en laissant doucement écouler pendant ce retrait l'humeur aqueuse, on pénètre de nouveau dans l'œil de façon que le couteau doit pratiquer dans l'iris qui se place devant sa pointe une boutonnière. Il suffit que cette fois le couteau glisse simplement sous l'iris et la cristalloïde qui y adhère ordinairement et fasse une ouverture de 1 à 1 1/2 millimètre d'étendue; il n'est nullement besoin de relever pendant cette manœuvre le manche du couteau et d'enfoncer sa pointe profondément dans le corps vitré qui s'échapperait alors tout de suite en partie après le retrait du couteau.

Celui-ci, lentement retiré, est remplacé par les pinces- ciseaux dont la branche supérieure (1) glisse dans la boutonnière, entre l'iris et la cornée, dans une étendue égale à celle qu'on veut donner à la pupille. Un coup sec des ciseaux sectionne alors le sphincter et les parties avoisinantes. Lorsqu'il s'agit d'ouvrir une pupille fermée, après un procédé combiné d'extraction, l'étendue de la section indienne est proportionnée à la conservation du tissu de cette membrane et à la contractilitésur laquelle on pense pouvoir compter. De très vastes incisions sont toujours de rigueur sur des iris dont la tension anormale a fait souffrir sensiblement la trame musculaire et élastique. Afin d'éviter autant que possible la sortie du corps vitré, l'aide tient suspendu l'écarteur dont le ressort n'est pas vissé, de façon qu'il en rapproche les branches instantanément lorsque la section iridienne a été faite, et il retire alors l'instrument avec précaution des paupières. C'est évidemment pour ce genre d'opération que le concours d'un aide exercé est particulièrement précieux.

Ces simples iritomies lorsqu'il s'agit d'un iris très peu altéré, doublé d'une capsule à peine épaissie, peuvent aussi, il est vrai, être exécutées sans le concours des ciseaux, avec un simple couteau de Graefe ou un petit couteau falciforme, qui pénètre, ainsi que l'ont indiqué de Graefe et Siebel fils, à la fois à travers la cornée et l'iris. A mesure que l'iris a souffert et que la capsule s'est épaissie ou doublée de masses exsudatives situées derrière elle, ces substitutions du couteau aux pinces-ciseaux sont de moins en moins indiquées. Car on ne peut pas alors aisément pénétrer d'avant en arrière avec la pointe à travers ce diaphragme devenu très résistant, on exerce une violente traction sur la périphérie de l'iris et les procès ciliaires en perçant l'iris, et l'on n'arrive jamais en pareil cas à faire des incisions suffisamment larges, à moins de malmener beaucoup l'iris, le corps ciliaire et la cornée.

(1) En manœuvrant les pinces-ciseaux, on ne saurait suffisamment insister sur l'introduction de la branche supérieure; aussi ai-je fait rendre pointue cette branche, lorsque je veux éviter la formation d'une boutonnière au moyen du couteau lancéolaire.

Ceux qui ont cru pouvoir abandonner de nouveau les pinces-ciseaux en faveur du simple couteau falciforme ont jugé des résultats sur les cas les plus faciles et en ont conclu aux cas les plus difficiles. C'est là une erreur grave et dont pâtissent malheureusement les opérés qu'on veut faire bénéficier d'une sagacité de jugement qui, hélas ! fait bien souvent fausse route. Car qui peut juger par la simple inspection jusqu'à quel point l'iris a conservé sa contractilité et quelle est la densité et l'épaisseur des membranes qui doublent l'iris et la pupille fermée?

En pareille occurrence, mieux vaut donc pécher par un excès de secours tel que l'apporte le maniement des pinces-ciseaux, que de s'attaquer à un œil avec un instrument dont l'insuffisance nous est démontrée, lorsque son remplacement est impossible et que le dommage occasionné pour un malade qui, ayant déjà subi un échec opératoire, a en réalité droit à ne plus être exposé à une tentative, mais peut réclamer à juste titre un maximum de sécurité opératoire. Que celui-ci soit seul donné par l'emploi des pincesciseaux, personne d'expérimenté ne le niera, et la crainte d'une perte du corps vitré ne peut certes être sérieusement invoquée ici.

Il peut se présenter une série de cas qui seront absolument inaccessibles à l'intervention de celui qui renoncerait à l'emploi des pinces-ciseaux. Ce sont ceux où l'iris a subi une traction très notable, où non seulement la pupille artificielle, mais même la pupille naturelle sont, comme l'indique les figures 93 et 94, venues se confondre avec le tissu cicatriciel ambiant à la section. Ces yeux ayant habituellement passé par de longues phases

inflammatoires, il faut non seulement renoncer à vouloir user de la rétractilité du tissu iridien, mais bien se rendre compte que si l'atrophie n'avait pas aboli cette contractilité, celle-ci s'épuiserait contre la résistance que lui opposerait la doublure que forment derrière l'iris en lui adhérant, les masses exsudatives enfeutrées avec des restes de masses corticales et la cristalloïde. La combinaison de la simple incision avec l'excision ou l'arrachement de l'iris, est donc ici d'urgence. Nous proposons dans ce cas deux procédés,, l'un d'irito-ectomie, l'autre dHrito-dialyse,

Uirito-ectomie s'exécute de la façon suivante : On enfonce, airîsi que le montre la figure 93, le couteau à arrêt près de la cicatrice à 1 ou 2 millimètres en dedans du bord cornéen, en le faisant pénétrer dans toute son étendue à la fois dans la cornée et sous l'iris, et on le retire doucement pendant que l'assistant soulève l'écarteur et que toute pression est évitée sur le globe

FiG. 93.

FiG. 94.

OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR l/IRIS. 397

oculaire. Par deux coups de pinces-ciseaux, qui convergent vers le bord opposé de la cornée en l'atteignant, on circonscrit un lambeau triangulaire, dont la base a été taillée avec le couteau à arrêt et l'on retire le lambeau de l'iris doublé des masses exsudatives avec les pinces. Ce procédé, qui ouvre tout de suite par la première section la chambre postérieure, ne peut s'exécuter qu'avec l'aide d'un assistant exercé, surveillant l'écarteur, et ne doit être appliqué que lorsqu'on a des raisons pour ne pas admettre une grande liquéfaction du corps vitré, c'est-à-dire lorsque l'œil n'a pas passé par des phases inflammatoires trop violentes.

Dans ce dernier cas le procédé de Virito-dialyse est préférable. On en* fonce le couteau à arrêt près de la cicatrice à 1 ou 2 millimètres du bord cornéen en ne laissant pénétrer que la moitié de sa largeur dans la cliambre antérieure, et après l'avoir en partie retiré et réenfoncé sous l'iris, on fait la boutonnière. On circonscrit alors avec deux coups de pinces-ciseaux un lambeau triangulaire dont celte fois la base est dirigée vers le bord opposé de la cornée, le sommet vers la boutonnière (fig. 94), et l'on arrache ce lambeau avec des pinces à pupille de son insertion ciliaire.

Dans ce procédé, l'enlèvement d'un énorme lambeau de l'iris doublé de croûtes exsudatives est possible à travers une très étroite plaie cornéenne ne permettant pas une perte de corps vitré de quelque importance. L'arrachement de l'iris, en général très atrophié, près de son insertion ciliaire, ne transmet guère une traction fâcheuse au corps ciliaire, parce que la traction que l'iris a subie et l'atrophie par laquelle a passé son tissu ont rendu l'attache de cette membrane au corps ciliaire déjà bien faible. Du reste, aucune irritation ne suit l'exécution de l'irito-dialyse, le sang qui s'épanche abondamment dans l'œil se résorbe et laisse une très vaste pupille, telle que celui qui n'a pas assisté à l'opération croirait qu'elle a été pratiquée à travers une très large section périphérique.

Grâce à Virito-ectomie et à Virito-dialyse, on peut restituer à des yeux une vision que ne leur aursiieni jamais rendue ni la simple iritomie, ni bien entendu l'iridectomie ordinaire. Ces sortes d'opérations ne sont exécutables qu'avec le concours de bonnes et fines pinces-ciseaux. Si actuellement encore je vois se présenter des opérés auxquels on a, à leur très grand détriment, pratiqué de simples iridectomies, là où les .procédés opératoires nouveaux devaient seuls être exécutés, je m'en console en ayant la ferme conviction que cette aveugle opposition disparaîtra avec ceux qui la font et avec celui à qui elle s'adresse (1).