OBSTRUCTION ET OBLITÉRATION DES CONDUITS LACRYMAUX

De Graefe (1) a observé, chez une jeune dame, une petite tumeur constituée par le conduit inférieur dilaté, qui renfermait trois petites masses solides, grosses chacune comme la moitié d'une lentille. Ces petits corps résistaient à la pression, et l'examen microscopique les montra exclusivement composés de champignons filiformes. Les jours suivants, il sortit, par l'ouverture pratiquée au conduit, sept autres de ces productions. Le même auteur (2) recueillit, quelque temps après, une observation analogue sur une jeune fille.

Ces champignons furent, en 1869, reconnus par Cohnheim comme du leptothrix, et l'on a depuis recueilli un assez grand nombre d'observations (voy. la bibliographie) non seulement de pareilles accumulations dans le conduit inférieur, mais aussi dans le supérieur (Schirmer, Klin.Monatsbl., IX, p. 248; Del Monti, Bull, dell Associaz. dei Naturalisti, III, 1872 ; Grûning, Archiv. f. Augen-u. Orenheilk., III, p. 161, 1873, etc.).

Il est probable que ce qui a été antérieurement observé comme cono'étions et pierres lacrymales se rapporte à une même origine, quoique ces pierres puissent atteindre un certain développement (6 millimètres de long sur 8 de large, dans l'observation de Pagenstecher {Arch. f. Augen- u. Orenkeilk., II, 2, p. 49, 1872).

J'ai, en 1869, extrait la plus volumineuse masse de leptothrix qu'on eût encore observée, chez une jeune fille de dix-huit ans; cette masse avait distendu le conduit inférieur droit d'une façon énorme, mesurant r2 millimètres de long sur 7 millimètres de large, et constituant une masse de l'aspect de tabac à priser comprimé. Cornil, qui avait eu la bonté de l'examiner, y avait trouvé des masses calcaires pigmentaires (résidu d'hémorrhagies), ainsi qu'une sorte de champignon, dont il ne savait exactement indiquer le genre; le travail de Cohnheim n'était pas encore publié à cette époque. Ce qui nous frappa surtout, c'est que la jeune fille nous montra une cicatrice du cou et soutenait qu'ici avait existé fort longtemps un trajet fistuleux d'une glande suppurée et qu'on lui avait retiré de même une grosse « amande brune » comme celle qu'on venait de lui enlever du grand angle de l'œil droit.

On reconnaît très facilement la présence de leptothrix dans le conduit inférieur, qui se trouve ordinairement distendu et laisse, à la pression, suinter une petite gouttelette de pus. Le sac lacrymal est libre dans ces cas et seule la pression sur le conduit laisse échapper cette petite quantité de liquide purulent, qu'on ne réussit pas à détacher entièrement du conduit en essuyant à différentes reprises le bord de la paupière.

Traitement. — L'obstruction des conduits ne nécessite l'intervention du médecin que dans les cas où cet état est la source d'un larmoiement gênant pour le malade. Encore les tentatives qui ont pour objet de rétablir la perméabilité des conduits ne sont-elles justifiées que lorsque l'oblitération n'occupe qu'une petite portion de leur trajet. Quand la muqueuse qui les tapisse s'est transformée, dans une certaine étendue, en tissu cicatriciel,

(1) Archiv fur Ophthalmologie, t. I, p. 284.

(2) Ibid., t. II, A. 1, p. 224.

ces essais doivent inévitablement échouer. Ainsi, malgré l'opinion de Bowman, si compétent dans ces matières, nous ne croyons pas que l'on soit, dans ces cas, autorisé à tenter le rétablissement du canalicule en ouvrant le sac au-dessous du tendon de Torbiculaire, pour pénétrer, de là, dans le conduit. Maintes fois, nous avons, chez des personnes atteintes de fistule lacrymale, et dans des cas où il était facile de pratiquer le sondage par les points lacrymaux, essayé sans succès le calhétérisme des conduits par le sac. Tout en accordant que le gonflement de la muqueuse soit alors pour beaucoup dans la difficulté qu'on éprouve, nous ne pensons pas que cette manœuvre soit jamais chose facile, si ce n'est, comme le dit M. Bowman, sur le cadavre.

Nous croyons beaucoup plus facile, quand nous avons à remédier à l'oblitération du "conduit inférieur, d'ouvrir jusqu'à la caroncule le conduit supérieur, ou, s'il est lui-même obstrué en partie, en rétablir le canal au moyen d'une forte aiguille cannelée, porter cette dernière vers le sac en arrière du ligament palpébral interne, et nous guider sur sa direction pour conduire le bistouri ou les ciseaux qui doivent pénétrer dans le sac. Cela fait, il faut, par un sondage prolongé, s'opposer à l'oblitération de la fistule conjonctivale.

Quand l'obstruction a peu d'étendue et siège tout près du sac, ce qu'on reconnaît, durant l'introduction de la sonde, à la sensation d'élasticité que donne la paroi externe du sac refoulée en dedans et au déplacement qui se fait, à chaque mouvement de la sonde, dans la peau voisine du ligament palpébral interne, on est en droit de diviser la portion rétrécie du canalicule. A cet eff'et, Bowman a fait fabriquer une fine lancette à canule, qu'il introduit dans le conduit préalablement fendu jusqu'au point où siège l'obstacle, et dont il fait, à l'aide d'un ressort, saillir le tranchant; faute de cet instrument assez compliqué, on peut y suppléer au moyen d'une forte aiguille ou d'un bistouri très effilé qu'on pousse, en (raversant la portion oblitérée du conduit, dans la direction du sac. Très souvent on réussit même en se servant simplement de la sonde conique. On s'oppose ensuite, par un sondage prolongé, au rétablissement de l'adhérence des parois, lequel est surtout à craindre dans les cas où l'obstruction occupait une certaine longueur du canalicule. Si le conduit, en même temps qu'il se trouve oblitéré en partie, est fortement déjeté en dehors, on peut, suivant Critchett père (1), être autorisé, pour donner accès aux larmes, à exciser une partie de la paroi interne du conduit, après en avoir rétabli la perméabilité.

L'exposé de toutes ces difficultés démontre qu'on arrivera bien plus proraptement à débarrasser, en pareil cas, le malade de son larmoiement, en lui extirpant la portion palpébrale de la glande lacrymale.

(1) Voy. Leçons sur les maladies de Vappareil lacrymal {Annales dVculistique, t. LI, p. 79).