DILATATION, ABCÈS, BLESSURES, FISTULE DES CONDUITS

D. Dilatation, abcès, blessures, fistule des conduits.

Sauf le cas où la présence d'un corps étranger, d'un dacryolithe par exemple, est pour l'un des conduits lacrymaux une cause permanente d'irritation, nous ne connaissons guère de circonstance capable de causer rinflanimation isolée de la muqueuse qui le tapisse, en dehors de l'innammation du sac ou de la conjonctive. On prétend avoir observé, dans quelques cas très rares, la dilatation de l'un des conduits et sa transformation en un petit kyste, à la suite d'une oblitération du point lacrymal correspondant (Lerche, Mackensie). Quant à l'atonie des points et des conduits lacrymaux signalée dans tous les traités, nous en cherchons vainement la démonstration.

On a vu aussi, tantôt les produits fournis par une glande de Meibomius enflammée (Arlt), tantôt le contenu d'un petit abcès du voisinage se faire jour dans l'un des conduits; mais ce sont là des faits d'une rareté telle, qu'ils n'offrent qu'un intérêt pratique très médiocre. Des ulcérations des conduits, la formation d'abcès dans leur épaisseur, la production d'un trajet fistuleux spontané ou traumatique (Talko, Klin. Monatsbl., X, p. 23, 1872), comme celui qui peut succéder à l'ablation d'une tumeur (Jobert), sont mentionnées dans tous les traités, mais presque uniquement dans le but de compléter le cadre nosologique, sans que des observations détaillées aient jamais permis d'approfondir cette étude, au reste assez peu féconde en résultats pratiques.

E. Anomalies congénitales des points et des conduits lacrymaux.

L'absence complète des points lacrymaux coïncide, dans la plupart des faits observés, avec l'absence de la glande lacrymale qui se rencontre dans l'anophthalmie et la cyclopie : ce vice de conformation porte tantôt sur les deux canalicules, tantôt sur un seul. Parfois on peut avoir l'occasion d'observer l'absence congénitale des points supérieurs seuls ou des deux points du même côté. Enfin on observe, comme nous avons eu l'occasion de le voir chez un jeune homme de vingt et un ans, l'absence des deux points lacrymaux de chaque côté.

A côté de cette anomalie peu fréquente, on en a signalé une autre, assez rare elle-même, et qui consiste dans la présence de points et de conduits lacrymaux surnuméraires. Le point supplémentaire occupe soit le même mamelon que le point normal, tout en aboutissant dans un conduit propre (G. Behr), soit un point plus ou moins éloigné de la petite proéminence et donnant accès dans un conduit terminé en cul-de-sac, comme dans le cas de de Graefe (1). Dans cette observation aussi bien que dans les deux relatées par M. Weber (2), les points surnuméraires existaient à la paupière inférieure. Dans les cas de M. Weber, où l'un des points lacrymaux surnu-

(1) Archiv fur Opthalmologie, t. I, A. 1, p. 288.

(2) Ibid., t. VIII, A. I, p. 352.

méraires affectait la forme d'une fente, on constatait entre les orifices et le sac une communication directe. Dans une observation de M. Zehender (1), le point supplémentaire occupait la paupière supérieure et le conduit qui le continuait aboutissait directement dans le sac. Dans celui de M. Schirmer {lo€. ci?., p. 18), le point était placé dans une sorte de sillon qui est assez souvent visible le long de la paroi supérieure du canalicule.

Ce sillon ne se trouve pas décrit par les auteurs et constitue une rainure de la partie supérieure du conduit, qui commence à 1 ou 2 millimètres de la papille lacrymale. La paroi est ici notablement amincie et, en introduisant une fine sonde dans le conduit, elle apparaît presque à jour, recouverte qu'elle est seulement par une fine pellicule. Le tout ressemble à une réunion d'un conduit préalablement fendu et non tenu ouvert, de façon qu'on adresse souvent la question aux malades s'ils ne se sont pas déjà soumis à un traitement de sondes. Je n'ai pas rencontré de cas de rainure congénitale du conduit, mais seulement cet amincissement de la paroi.

ARTICLE IV

CATARRHE (bLENNORRHÉE) DU SAC LACRYMAL ET DU CANAL NASAL, TUMEUR LACRYMALE SIMPLE, DACRYOCYSTITE

Considérations générales, — Avant d'entreprendre Tétude d'une maladie si importante au point de vue pratique, et dont le traitement a soulevé des discussions si nombreuses entre les auteurs, il est utile de rappeler en peu de mots les notions anatomiques qu'on possède sur cette région, en insistant principalement sur la capacité des parties qui la composent. Quant à la disposition topographique de ces parties, nous renvoyons au travail de M. Merkel (p. 1003).

Il n'est pas naturel d établir une distinction entre les maladies inflammatoires du sac lacrymal et celles du canal nasal, puisque la muqueuse passe, en général, de la première de ces cavités dans la seconde, sans changer sensiblement de caractère, et puisque, pour reconnaître la naissance exacte du canal dans le sac, on doit se guider sur ce fait que la muqueuse du canal est adossée de toutes parts à une paroi osseuse, tandis que la paroi antérieure du sac est appliquée contre des parties molles et douées de mobilité (2).

Nous donnons ici les dimensions du sac lacrymal et du canal nasal obtenues par deux des auteurs qui se sont le plus occupés de cette question.

(1) Klinische Monatsblàtter fur Aiigenheilkunde, 1863, p. 394.

(2) Il faut êlre bien prévenu que l'exactilude de ces assertions ne saurait se démontrer sur des pièces conservées dans l'alcool, où la muqueuse s'altère dans sa constitution, se plisse et forme, à l'entrée du canal, une valvule qui n'existe presque jamais sur les pièces fraîches. Ces parties ne peuvent donc être étudiées avec fruit que sur des cadavres très bien conservés, chez lesquels la muqueuse du sac n'a pas encore été modifiée dans ses qualités par la décomposition des sécrétions que cette cavité contient presque toujours.

Arlt (1).

Weber (2).

Sac lacrymal.

Millim.

Longueur 10

Profondeur d'arrière en avant 4

Largeur 4

Millim.

Longueur 12 à 15

Profondeur, Largeur. . . ,

Canal nasal.

Millim.

Longueur 10 à 16 (3)

Profondeur 1 1/2 à 2 1/2

Largeur » »

Millim.

Longueur 10 à 12

Profondeur 4

Largeur 3

Ces mensurations ont été exécutées sur le cadavre, et il nous semble que leurs auteurs n'ont pas assez tenu compte de ce que, dans ces conditions, la muqueuse et le tissu caverneux (érectile) du canal (voy.p. 1017) s'affaissent, faute d'aftlux sanguin, de manière à rendre le sac et le canal sensiblement plus spacieux que pendant la vie. En outre, ces mêmes mesures ont été vérifiées sur des préparations faites au moyen d'injections solidifiables (Boclidaleck et Arlt ont fait, pour ces injections, usage de cire, etM. Weber de l'alliage de Wood). Ces injections nécessairement poussées avec une certaine force pour remplir les cavités refoulent la muqueuse contre l'os, compriment les veines, chassent le liquide dont elle est imbibée et dilatent outre mesure les parois extensibles du sac. Les inconvénients de cette méthode éclatent surtout dans les résultats obtenus par M. Weber, qui trouve, pour la profondeur du sac, 6 millimètres, tandis que de Arlt, si exact et si réservé dans ses mensurations, n'attribue que 4 millimètres à l'écartement des parois antérieure et postérieure du sac. De même, pour la profondeur du canal nasal, M. Weber trouve 4 millimètres; de Arlt, au maximum 2 1/2 millimètres.

Quelles sont donc les déductions pratiques qu'on peut tirer de ces notions anatomiques, en dépit des résultats différents qu'elles indiquent? Voici les principales:

1" On sait que le sac lacrymal se rétrécit insensiblement pour former le canal nasal : or la mesure de ce rétrécissement, d'après les chiffres donnés pius haut, est comprise entre 1/2 et 2 millimètres.

2° Il y a entre la profondeur et la largeur du sac des différences manifestes : il n'en est pas toujours de même pour les différences correspondantes

(1) Archiv fur Ophlhalmologie, t. I, A. 2, p. 135.

(2) Klinische Monatsblàtter, 1863, p. 63.

(3) De cette longueur il faut déduire de 4 à 8 millimètres qui, appartenant à l'extrémité inférieure du canal, courent, dans nombre de cas, dans l'épaisseur de la muqueuse sans être adossés au conduit osseux. De Arlt, tout en donnant au canal lacrymal des dimensions de largeur et de profondeur identiques, ne le croit pas exactement cylindrique, mais légèrement aplati sur les côtés.

du canal, et, lorsque ces différences existent aussi pour celles-ci, elles ne dépassent jamais le chiffre de 1 millimètre. Cela prouve clairement que le canal se rapproche beaucoup de la forme cylindrique, fait qui se confirme par la forme que prennent les sondes de laminaria dont se servaient autrefois quelques praticiens.

Nous pouvons ajouter à cela que les variations physiologiques qui s'observent dans la capacité des voies d'élimination des larmes, dans la longueur, enfin dans la direction de ces voies, sont très nombreuses et intimement liées à la conformation des os de la face. Il en résulte naturellement qu'elles doivent être fort remarquables lorsque, comme nous avons eu occasion de le faire, on les étudie d'une race à l'autre.

Symptômes anatomiques. — Les symptômes caractéristiques du catarrhe (blennorrhée) du sac lacrymal et du canal nasal sont :

l"" L augmentation morbide de la sécrétion de la muqueuse;

2° L'accroissement en épaisseur de cette membrane, auquel peut succéder un amincissement atrophique;

3" La dilatation des parois du sac.

1" La muqueuse des parties qui nous occupent sécrète, à l'état normal, une très petite quantité d'un liquide transparent et filant sous le doigt. Cette sécrétion s'accumule principalement dans les parties déclives des voies éliminatrices des larmes, c'est-à-dire dans le canal nasal, dont la muqueuse, assez exactement appliquée à la paroi osseuse, ne peut, à l'état de vacuité, mettre ses faces en contact. Examinée au microscope, cette sécrétion contient toujours une certaine quantité de cellules épithéliales provenant de l'épithélium cylindrique de la muqueuse du sac et de celui qui tapisse les glandes en grappe, autrement dit les diverticules folliculaires formés par cette membrane.

Lorsque, sous l'influence d'une irritation quelconque, la sécrétion des voies lacrymales augmente, son produit se trouble et l'examen microscopique apprend que ce défaut de transparence doit être rapporté à l'augmentation de nombre des cellules épithéliales que ce liquide contient normalement. Bientôt ce trouble s'accroît et il apparaît dans le produit de sécrétion des filaments blanchâtres : alors le microscope révèle que les cellules épithéliales ci-dessus mentionnées diminuent en nombre et qu'à leur place apparaissent en quantité de plus en plus considérable des cellules, qui prennent les caractères des cellules de mucus, avec tendance à s'agglutiner les unes aux autres.

Quand l'intensité de l'irritation portée sur la muqueuse des voies lacrymales s'est accrue par la décomposition (fermentation) de la sécrétion stagnante, alors une véritable diapédèse peut être engendrée du côté des vaisseaux de la paroi et les cellules lymphoïdes peuvent se mélanger en très grand nombre à la sécrétion du sac et du canal nasal. Comme les travaux de Sattler l'ont démontré, la sécrétion renferme, à cette époque, un nombre des plus variés

de micro-organismes, mais elle conserve toutefois sa réaclioii alcaline, qui s'accentue encore davantage.

Le nom de catarrhe (1), qu'on donne à ces états inHammaloires plus ou moins aigus, a été choisi pour les distinguer des maladies ulcéralives et phlegmoneuses dont la même muqueuse peut être le siège et où le produit est, en général, purement purulent. Il se différencie de la sécrétion, fournie par le catarrhe du sac lacrymal et le canal nasal, quelque intense que soit l'inflammation, en ce que la sécrétion ne renferme qu'un mélange de cellules épithéliales, de mucus et un nombre relativement restreint de globules de pus. On n'est donc guère exposé à confondre avec les produits d'un catarrhe ceux que fournit l'inflammation ulcéreuse ou phlegmoneuse des voies lacrymales. Si les voies éliminatrices des larmes donnent naissance à un écoulement purulent, c'est une preuve certaine qu'elles sont le siège d'une maladie plus profonde qu'un simple catarrhe, et plus sérieuse, attendu qu'elle implique presque toujours à sa suite un processus ulcératif, suivi d'un travail cicatriciel.

La quantité de la sécrétion catarrhale est proportionnée à l'irritation inflammatoire qui agit sur la muqueuse des voies lacrymales, et à l'étendue de la surface irritée. Tandis qu'au début on peut à peine, en comprimant le sac, en faire jaillir par les points lacrymaux, s'ils sont restés libres, une goutte d'un liquide légèrement trouble, on voit, à une époque plus avancée, cette sécrétion devenir plus abondante et occuper une cavité assez large, constituée par le sac lacrymal progressivement dilaté. Alors, le liquide sécrété est de couleur jaunâtre, très trouble, filant et semblable, pour l'aspect, à du pus mal lié. La présence dans ce liquide de filaments blanchâtres et la consistance, en quelque sorte albumineuse, qu'il conserve encore à des époques très avancées de la maladie, établissent, même à la simple vue, quelques différences caractéristiques entre ces produits du catarrhe simple et le pus fourni par une muqueuse ulcérée et le phlegmon du sac.

2" L'impossibilité où l'on se trouve de soumettre la muqueuse des voies lacrymales à une investigation directe, au début du catarrhe, empêche qu'on ne se rende compte des progrès du gonflement qui s'y opère. Il faut, en général, attendre, pour faire cet examen, une époque avancée de la maladie, où, par l'ouverture du sac ou le sondage, on puisse s'éclairer sur les changements anatomiques survenus dans la muqueuse.

Le gonflement catarrhal de cette membrane s'accompagne d'une forte hypérémie de ses vaisseaux ; aussi saigne-t-elle avec la plus grande facilité,

(1) La difficulté de voir directement la muqueuse et de se procurer des pièces fraîches d'analomie pathologique explique pourquoi, nous guidant presque exclusivement, surtout au début, sur la nature des produits sécrétés, nous sommes forcés d'accepter sous le nom de catarrhe une inflammation unique de la muqueuse des voies lacrymales, tandis qu'il est à présumer que cette membrane, comme la conjonctive, est sujette à des affections assez différentes, mais donnant lieu à des troubles de sécrétion peu distincts les uns des autres. A l'appui de cette supposition, nous citons un seul fait, aujourd'hui acquis à la science, c'est la présence de vraies granulations dans la muqueuse des voies lacrymales.

dès qu'on y porte une sonde exploratrice. Si, au milieu de la période d'état d'un catarrhe aigu très intense, on vient à ouvrir le sac, sa muqueuse offre un aspect tomenteux et présente quelquefois des saillies papilliformes ; en outre, si le gonflement dont elle est le siège s'est effectué avec assez de rapidité pour que les parois du sac n'aient pu se dilater graduellement, elle se montre couverte de plis très nombreux qui réduisent de beaucoup l'espace destiné aux larmes et aux produits de sécrétion et donne lieu rapidement à la formation d'un réceptaculum où croupit et fermente la sécrétion, avant de descendre dans le canal nasal.

Dans ces conditions, on comprend sans peine que, l'évacuation du sac lacrymal et du canal nasal ayant peine à se faire, le liquide retenu dans les sinuosités de ces cavités puisse y acquérir des qualités irritantes, altérer la couche épithéliale et provoquer ainsi de la suppuration (ulcère catarrhal). Il est vrai que, dans un bon nombre de cas, les symptômes d'irritation diminuent et que la muqueuse s'affaisse, tout en fournissant une sécrétion plus abondante, qui a alors pour résultat la dilatation progressive des parois du sac.

3° La distension du sac lacrymal est une conséquence naturelle de la pression que les produits sécrétés et retenus dans celte cavité exercent sur ses parois. Cette dilatation atteint surtout un degré considérable lorsqu'elle peut se faire lentement, sans être interrompue dans ses progrès par des poussées inflammatoires réitérées : celles-ci, en fournissant tout à coup une sécrétion très abondante, ont, eneffet, pour résultat d'exercer sur la muqueuse une distension souvent assez violente pour déterminer dans le tissu cellulaire sous-muqueux une inflammation phlegmoneuse. Nous ne partageons pas, à ce sujet, la manière de voir de de Arlt, pour lequel le ramollissement inflammatoire des tissus contigus à la muqueuse et des parties molles de la paroi antérieure du sac serait pour beaucoup dans le mode de production de cette dilatation : nous avons, au contraire, acquis dans l'étude clinique de ces faits, la conviction que la dilatation atteint des proportions d'autant plus considérables, que les phénomènes inflammatoires localisés dans la muqueuse restent eux-mêmes à un degré d'intensité moins élevé et que l'inflammation est plus modérée dans les tissus voisins.

Quel est le mécanisme de cette dilatation? L'altération survenue dans la qualité et la quantité du produit de sécrétion des voies lacrymales, et le gonflement de leur muqueuse suffisent amplement pour expliquer la rétention des liquides qui survient dans le catarrhe simple. L'évacuation du sac lacrymal se fait de moins en moins complètement et cesse enfin de s'effectuer spontanément. Les portions du muscle orbiculaire affectées au rapprochement des parois du sac (muscle lacrymal postérieur de Henke) se distendent progressivement, s'allongent et s'affaiblissent au point de perdre toute leur contractilité. On est donc en droit de dire que l'augmentation de volume du sac paralyse les forces qui s'opposent normalement à cette dilatation. Celle-ci se fait principalement vers les points où la distension du sac rencontre le moins de résistance, c'est-à-dire en avant, en haut et en dehors.

La dilatation du sac ne se manifeste d'abord que par une faible saillie du tégument au-dessous, plus tard aussi au-dessus du ligament palpébral interne. Elle est surtout appréciable au toucher et facile à démontrer lorsque, par une pression douce, il est possible de chasser le contenu du sac, et cette évacuation donne à la pulpe du doigt la sensation d'élasticité et d'une résislance vaincue. Peu à peu, la distension du sac devient plus facile à apprécier et les contours de cette cavité se dessinent en relief, lorsque toutefois le gonflement inflammatoire des parties voisines ne vient pas le masquer. Le sac dilaté forme alors une tumeur de plus en plus gênante pour le malade et d'un aspect choquant; elle atteint, dans quelques cas, le volume d'un œuf de pigeon, se creuse, par une compression prolongée, une sorte de loge dans l'apophyse montante du maxillaire supérieur, et use, par une résorption lente, la crête lacrymale postérieure et les points osseux conligus de la paroi orbitaire, pour s'insinuer entre elle et le globe de l'œil. De Arlt a vu ainsi le sac se porter, dans l'étendue de 18 millimètres, vers la cavité torbitaire, avec les diverticules qui y étaient annexés. Celte énorme dilaation fut autrefois désignée par Heister sous le nom de hernie du sac lacrymal (Heister).

Tandis que le sac atteint des proportions si considérables, il s'y opère trois changements capitaux, qui se rapportent à l'état de la muqueuse, à la nature des produits qu'elle fournit, enfin au mode d'évacuation de ces produits. A mesure que la muqueuse augmente en surface, le gonflement y diminue : de rougeâtre et veloutée qu'elle était, elle devient ardoisée, lisse et parsemée, çà et là, de quelques élevures verruqueuses. Dans les cas où le sac a acquis des dimensions considérables, la muqueuse offre une coloration d'un gris pâle et se rapproche, pour l'aspect, des membranes séreuses. La teinte ardoisée qu'elle montre parfois est identique avec celle d'une muqueuse gastro-intestinale qui a été longtemps le siège d'un catarrhe chronique.

Au fur et à mesure que la membrane qui tapisse le sac dilaté s'altère davantage par l'effet de cet amincissement atrophique, la sécrétion épaisse et trouble qu'elle fournissait d'abord devient plus fluide, s'éclaircit, montre dans sa masse quelques rares filements et prend insensiblement les caractères d'un blanc d'œuf peu consistant. Celte transformation a valu à ces tumeurs le nom d'hydropisie du sac lacrymal (Anel), de mucocèle du sac (Mackenzie), par suite de la comparaison qu'on a faite entre cet état et celui qu'on observe parfois dans la vésicule biliaire, les trompes de Fallope, etc.

Il s'opère, pendant la dilatation du sac lacrymal, un autre phénomène digne de remarque : c'est le rétablissement de la perméabilité du canal nasal. Au début du catarrhe, le gonflement inflammatoire de la muqueuse arrive généralement à obturer le canal, de telle sorte que la pression qu'on exerce alors sur le sac a pour effet ordinaire d'en faire jaillir le contenu par les conduits lacrymaux ; mais, au fur et à mesure que la muqueuse se dilate en

s'amincissant, la perméabilité du canal éliminateur des larmes se rétablit. Si l'on comprime avec le doigt une tumeur lacrymale volumineuse, l'évacuation se fait par le nez, rarement par les conduits; non que ceux-ci aient perdu leur perméabilité, comme on s'en assure facilement au moyen du sondage, mais bien à cause de l'obliquité de leur embouchure dans le sac, effet nécessaire de la dilatation qu'il a subie.

Tandis qu'on voulait autrefois que le sac ne se dilatât considérablemen qu'à la condition que l'évacuation de son contenu ne pût se faire par le canal nasal, nous croyons, au contraire, que la perméabilité se rétablit assez souvent, alors que le sac n'est pas encore aussi énormément distendu. Il est vrai de dire que les malades réussissent parfois mieux que le médecin à vider leur tumeur, ayant appris, par des tentatives répétées, à comprimer le sac dans une direction convenable, ce qui est nécessaire, puisque cette cavité, progressivement dilatée et munie, dans quelques cas, de plusieurs anfracluosités, a peu à peu perdu ses rapports normaux avec le canal nasal. Ce déplacement s'opère généralement de telle sorte que le canal occupe une partie excentrique de la base de la tumeur. Les malades, en penchant la tête en avant et en refoulant le sac en bas et en arrière, font jaillir ainsi de Ja narine correspondante un jet de liquide visqueux et transparent.

Le sac lacrymal n'acquiert jamais les dimensions d'une forte tumeur, si le dégonflement de la muqueuse ne favorise pas ces évacuations fréquentes ; car, comme nous aurons occasion de le répéter, la rétention absolue des produits sécrétés est bientôt la cause d'une complication phlegmoneuse.

Symptômes subjectifs. — Le premier symptôme que les malades accusent, dans la plupart des cas, est un larmoiement qui les incommode un certain temps avant l'époque à laquelle ils trouvent, quelquefois, une petite quantité de mucosités mêlée aux larmes accumulées dans le grand angle del'œiL Peu à peu, la région de l'angle interne se gonfle, et, en comprimant le ligament palpébral interne, on fait jaillir, dans le cul-de-sac conjonctival, par l'un ou l'autre des points lacrymaux, ou par les deux à la fois, un mucus plus ou moins abondant. Tel est du moins le mode d'apparition d'un catarrhe peu intense, à marche chronique: car, s'il survenait des phénomènes inflammatoires plus aigus, l'évacuation spontanée ou artificielle des produits sécrétés serait rendue impossible par la tuméfaction et le plissement de la muqueuse.

Au début d'une affection catarrhale des voies lacrymales, la gêne que les malades accusent est généralement peu marquée : elle ne le devient que quand des clignements répétés augmentent l'afflux des larmes ety partant, la distension du sac. Lorsque les paupières sont restées closes, après le sommeil, par conséquent, les malades se trouvent relativement bien ; au contraire, leurs plaintes redoublent par les temps froids, humides, et quand une irritation quelconque des yeux y fait un appel exagéré de larmes. A mesure que la tumeur augmente, qu'il devient plus difficile de la vider par les con-

duits déviés et que, même par la pression, on n'arrive qu'avec peine à l'évacuer au travers d'un canal dont la muqueuse est gonflée, les malades éprouvent souvent dans la région orbitaire une sensation pénible de pression et des tiraillements douloureux causés parla distension des parois du sac. Lorsqu'une fois celui-ci s'est fortement dilaté, que sa muqueuse s'est afl^aissée de manière à en permettre l'évacuation, les symptômes sont très variables suivant les sujets.

Ici nous attribuons au mode d'après lequel le sac est vidé une grande influence sur la marche des phénomènes morbides. Chez quelques malades, le sac, parvenu à un certain degré de distension, donne, sous l'action du muscle orbiculaire, spontanément issue dans le sac conjonctival à une petite quantité de mucosités. Celles-ci irritent la muqueuse, augmentent la sécrétion des larmes, excorient le bord ciliaire, déterminent des blépharites cil iaires rebelles, et deviennent pour ceux qui en sont affligés une cause incess-anle de tourments (1). Chez d'autres, le contenu du sac ne se met jamais spontanément en contact avec la conjonctive, et il est même très difficile, par la pression, d'en faciliter l'issue au travers des conduits. Dans ces circonstances, les malades ressentent dans le grand angle de l'œil la sensation gravative ci-dessus mentionnée, ce qui les porte à comprimer leur tumeur lacrymale pour la vider dans le nez, et, tandis que des personnes chez lesquelles la maladie s'est compliquée d'hypérémie conjonctivale et de blépharite, viennent bientôt réclamer du soulagement chez le médecin, celleslà n'y songent que dans les cas où, par suite d'une application défectueuse des angles internes des paupières, il y a stagnation des larmes et hypersécrétion consécutive par une irritation de la conjonctive ; chez d'autres, c'est lorsque, faute d'une évacuation régulière et intelligente, le sac forme une tumeur qui les défigure, ou qu'il survient une complication phlegmoneuse.

La marche de la maladie et les désagréments qui y sont attachés dépendent donc essentiellement de l'intensité du larmoiement, lié lui-même au mode d'application des paupières, du degré de la rétention des produits sécrétés dans le sac et de la façon d'après laquelle se fait l'évacuation.

Le catarrhe des voies lacrymales peut se terminer de plusieurs manières difl'érentes. La guérison spontanée de celte maladie est un fait acquis pour certains cas; on l'a vue survenir alors que, le contact des larmes et de la sécrétion des voies lacrymales avec la conjonctive étant bien supporté, le larmoiement diminuait assez pour que la dilatation du sac restât très modérée. Cette heureuse terminaison est, au contraire, presque impossible toutes

(1) II ne faut pas oublier ici que le simple fait de la stagnation des larmes près du lac lacrymal, favorisée par une application défectueuse des angles internes des paupières^ provoque une irritation bien suffisante pour expliquer l'hypersécrétion des larmes. Si, par conséquent, à la suite d'une oblitération artificielle du sac, et si par une rétraction consécutive, les angles internes des paupières restent fortement appliqués contre le globe de l'œil, on comprend que, indirectement, l'oblitération du sac aura pu diminuer sensiblement la sécrétion des larmes.

1066 DE WECKER. — MALADIES DES VOIES LACRYMALES, les fois que la distension du sac a été considérable. En effet, si dans ces circonstances l'action réflexe que la conjonctive, irritée d'une manière constante par ces produits, exerce, de son côté, sur la muqueuse du sac, persiste un certain temps, les malades se trouvent toujours sous le coup d'une complication phlegmoneuse. Il est cependant juste d'ajouter que celle-ci peut elle-même déterminer la guérison.

Enfin, si la conjonctive n'est le siège d'aucune irritation et que tout se passe dans les voies lacrymales, la maladie peut durer indéfiniment, sans s'accompagner d'accidents inflammatoires, à moins que ces derniers ne reconnaissent pour cause un arrêt survenu dans l'écoulement des produits de sécrétion au travers du canal nasal, une dilatation très brusque du sac, etc.

Étiologie.—Le catarrhe des voies lacrymales peut exister à l'état idiopathique; mais il résulte principalement de l'extension d'une phlogose siégeant primitivement dans la membrane de Schneider ou dans la conjonctive ; enfin dans des cas rares, il peut être symptomatique d'une maladie du périoste ou des os de la face. Le catarrhe du sac peut ainsi être aussi consécutif à une ophthalmie blennorrhagique, mais je pense qu'on a tort de parler d'une blennorrhagie du sac ou d'une dacryocystite blennorrhagique (Schirmer), cette tendance des catarrhes du sac à devenir blennorrhagiques n'existe pas. Plus rarement, il reconnaît pour cause une contusion directe du sac lacrymal, ou la présence d'un corps étranger dans cette cavité. Nous verrons, à l'occasion de l'étude de l'inflammation phlegmoneuse du sac lacrymal, que les sténoses et atrésies du sac lacrymal sont choses des plus rares et ne doivent pas figurer dans l'étiologie de la dacryocystite catarrhale.

Un fait certain, c'est que, si la rétention des larmes est, à elle seule, capable, comme l'observation le prouve, de déterminer l'inflammation catarrhale de la conjonctive, elle doit suffire à produire un effet identique sur la muqueuse si délicate qui tapisse les voies lacrymales. Si donc, l'embouchure inférieure du canal nasal est obstruée, comme il arrive fréquemment dans le catarrhe intense de la membrane de Schneider, les larmes cessent de s'écouler simplement par le nez, et la muqueuse des voies lacrymales se prend elle-même d'un catarrhe sous l'influence de ce contact irritant. Cette succession de phénomènes morbides s'observe principalement chez les personnes dont la sécrétion lacrymale est naturellement abondante.

Le plus souvent, ces symptômes inflammatoires sont peu prononcés et disparaissent dès que le cours des larmes se rétablit; mais il n'en est pas de même quand l'irritation s'est assez prolongée pour déterminer unelégère dilatation du sac et troubler ainsi le mécanisme complexe qui préside a l'évacuation de cette cavité. Ce sont aussi de préférence des inflammations de nature infectieuse qui remontent du nez vers le canal et sac lacrymal, et cela explique la variété si grande de micro-organismes que l'on rencontre dans la sécrétion inflammatoire du sac lacrymal. Le catarrhe du sac lacrymal persiste encore, lorsque, par suite d'antécédents inflammatoires réitérés

CATARRHE DU SAC LACRYMAL. 10G7 la muqueuse du canal nasal, longtemps irritée par le séjour d'éléments infectieux, a éprouvé, dans plusieurs parties de sa couche épithéliale, des pertes de substance devenues le point de départ d'ulcérations superficielles qui ont rétréci concentriquement le calibre du canal. Le moindre gonllement inflammatoire suffit, dans ces conditions, pour amener l'obstruction de ce conduit.

On sait que les inflammations catarrhales de la conjonctive et, au premier rang, celles qui accompagnent les fièvres à. exanthème, ont une tendance marquée à se propager vers les voies lacrymales. Critchett père (I) prétend avoir observé celte extension des phénomènes inflafnmaloires dans un bon nombre de cas d'ophthalmie catarrhale ou purulente des nouveaunés. Cette assertion nous a d'autant plus étonné qu'on reconnaît irénéralement que les afl^ections des voies lacrymales sont peu communes avant la septième année. Il en est autrement chez les adultes; ici, comme nous venons de le dire, un catarrhe du sac lacrymal peut suivre lophlbalmie bleniiorrhagique sans que celle-ci s'étende directement au sac lacrymal.

Il est une autre maladie de la conjonctive qui gagne fréquemment la muqueuse des voies lacrymales, c'est l'ophthalmie granulaire; elle est alors d'autant plus à redouter qu'elle devient l'une des causes les plus actives de ces rétrécissements invincibles contre lesquels la thérapeutique échoue le plus souvent.

Nous n'insisterons pas davantage sur les différentes inflammations dont le voisinage met en péril la muqueuse du sac lacrymal et du canal nasal; il nous paraît plus important de mettre en relief l'influence que l'étroitesse naturelle de ces voies exerce sur la persistance des phénomènes inflammatoires qui s'y sont spontanément développés ou qui les ont gagnées de proche en proche.

L'étroitesse exagérée, mais physiologique, des voies lacrymales, coïncide ordinairement avec une conformation particulière des os de la face, c'està-dire avec un écartement exagéré des yeux et un aplatissement prononcé du dos du nez (2). D'autre part, nous trouvons, quant à nous [Arlt (3) semble être du même avis], dans une disposition diamétralement opposée, caractérisée par une forte saillie des os propres du nez, jointe à la profondeur du creux sous-orbilaire, une seconde cause prédisposante de la maladie qui nous occupe. Cette disposition semble, en eftet, impliquer un aplatissement latéral excessif du canal nasal, ^ous avons été, de tout temps, frappé du nombre des Israélites qui sont affectés de maladies des voies lacrvmales et nous n avons pu trouver l'interprétation de ce fâcheux privilège que dans les considérations qui précèdent.

(1) Voyez Leçons sur les malmiies de l'appareil lacrymal, professées à Moorfiers Hospital {Ajuiales d'Oculistique, t. LI, p. 91).

(2) On sait combien les blépharites, très probablement consécutives à des affections des voies lacrymales, sont fréquentes dans la race mongole.

(3) Loc. cit., t. III, p. 3J9.

Les statistiques (consultez le tableau dressé par le docteur Esmerian) sont unanimes sur un autre point de Tétiologie du catarrhe des voies lacry-

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