O CO

maies, à féminin,

savoir, sur la préférence marquée de cette maladie pour le sexe fait qui doit évidemment tenir à la conformation des os de la face.

CATARRHE DU SAC LACRYMAL. ,069 Il semble aussi que le côlé gauche soit plus souvent atteint nue le droit A peme est- nécessaire d'ajouter ,,ue le catarrhe des voies lacrymales resuite quelquefois d'une obstruction du canal nasal déterminée n , cause extérieure a ce conduit, soit par une tumeur développée dans I s fosses nasales, le pharynx, le sinus maxillaire, soit encore par une fracture un deviafon une exostose, une carie ou une nécrose des os voisins. Disons ën terminant, que nous croyons contraire à une observation exacte lopini n émise dans quelques traites récents, et qui veut qu'une simple déviati n des points ou des conduits lacrymaux prédispose au catarrhe des voies lacrv maies II est, en effet, bien plus naturel de penser qu'une pareill v a on (consécutive à la blépharite) est très propre à favoriser la ri o d catarrhe préexistant, en s'opposant à l'irritation permanente que la stagn .on du fluide acrymal exercerait fatalement sur la muqueuse; d'à lieu 1 expérience et les indications qu'elle fournit pour la thérapeutique le prou! vent suifisaiiiment. ^ ^ pi^u

Le traitement du catarrhe lacrymal est sujet à des indications très diiTéremes, et qui varient avec l'âge de la maladie, avec les altérations analoraïques qu elle a déterminées dans la muqueuse et les parois du sac JL avec es complications intercurrentes. Quoi qu'il en soit, ce traitement doit remplir, dans tous les cas, trois conditions essentielles •

def iiquidtf ' P*™'**''""^ '•«^ lacrymales et prévenir la stagnation

B. Combattre la sécrétion morbide de la muqueuse •

C. Restituer autant qu'on le peut, à ces voies, par'ticulièremeni au sac leur configuration primitive. '

•I \ ^"''P^^'s (l'espérer le rétablissement de la perméabilité

.1 es bien évidemment nécessaire que l'obstacle existant ne soit pas insurmontable, et, par conséquent, ne consiste point dans une destruction étendue de la muqueuse, dans une exostose ou une carie des parois, etc. Quand donc 1 obstruction n est produite, comme dans la plupart des cas, que par le gonflement de la muqueuse, ou même par l'existence concomitante, dans cette membrane, de egères traînées cicatricielles consécutives à des ulcérations de cause catarrhale, il n'est pas indiqué de recourir à une véritable dilatation du canal au moyen de sondes. Il est temps d'insister sur ce que le mode de traitement de Bowman part d'un principe faux, croyant qu'il s'agit de combattre par le sondage de véritables rétrécissements cicatriciels (.eux-ci n existent pas, dans la presque totalité des cas de catarrhe du sac etdedacryocystite catarrhale, comme on peut si aisément s'en rendre comme on dilatant, d'après Otto Becker, le point et le conduit lacrymal supérieur et' en passant tout de suite dans le canal une forte sonde de Bowman (5 ou 6) t est le phssement de la muqueuse tuméfiée qui s'oppose au libre passa-e des larmes etdes mucosités, et empêche qu'une colonne continue de liquide nécessaire au régulier fonctionnement de l'évacuation des larmes existe entre le lac lacrymal et la cavité nasale.

Pour la reconstitution de cette capillarité par la présence d'une couche de liquide, il n'est besoin, ni de dilatation, ni de stricturotomie ; il suffit de combattre l'aiïection catarrhale de la muqueuse et le gonflement qu'elle présente. A cet effet, le sondage nous sert, sans recourir à l'idée d'une proo-ression dans le calibre des sondes. Une sonde de moyen calibre (2 ou 3, de Bowman) suffit donc pendant toute la durée du traitement, qui n'a d'autre but que le rétablissement d'une colonne de liquide, de la capillarité dans les voies lacrymales par un séjour quelque peu prolongé et qui n'agit que très secondairement par dilatation ou plutôt par légère compression sur la muqueuse. Du traitement de Bowman on a donc, avec raison, conservé le principe du sondage et d'attaquer les maladies des voies lacrymales par les ouvertures naturelles de ces voies; mais, ce qui est absolument à regretter c'est que ce mode de traitement doive agir par dilatation progressive.

Autrefois on ouvrait le sac lacrymal au-dessous du ligament paipébral interne et l'on cherchait, pendant un temps souvent fort long, à vaincre, au moyen de cordes à boyau, de fils ou d'un clou de plomb, le rétrécissement du canal, qu'on regardait alors comme l'unique cause du catarrhe. Depuis nombre d'années, on a abandonné ce traitement, pauvre en résultats, et, d'après les conseils de Bowman (1), on pratique le sondage au travers des conduits préalablement fendus. Tandis qu'en Angleterre on incise de préférence le conduit inférieur, en Allemagne et en France on aime mieux, suivant les conseils de M. Weber, introduire les sondes par le conduit supérieur. Cette pratique s'autorise de ce que, pour pénétrer dans le sac par le conduit lacrymal supérieur (qu'il n'est pas nécessaire de fendre iusqu'à la caroncule, puisque le seul obstacle qu'il oppose aux sondes siège au niveau de son point lacrvmal), on n'a pas besoin d'exercer sur ce conduit, pour lui donner la direction de la sonde introduite dans le canal nasal, autant de tiraillements que s'il s'agissait du conduit inférieur. On a, en effet, observé que ces tiraillements sont la cause des obstructions du conduit inférieur qui surviennent à son embouchure dans le sac, lorsqu'on a mis en usao-e ce mode de traitement pendant un temps assez long et détermine la destruction de l'épilhélium de cette partie. En outre, si le sac se trouve en réalité une fois rétréci, une sonde, introduite par le conduit supérieur, s'en échappe bien moins facilement, en glissant au dehors, au moment ou l'on veut la pousser dans le canal, que cela n'arrive pour le conduit inférieur.

Nous avons pour habitude d'attaquer la maladie par le conduit inférieur, lorsqu'il n'existe pas de sécrétion morbide, qu'il ne s'agit en quelque sorte nue de combattre un simple larmoiement, qui ne nécessite pas une introduction fréquemment répétée de la sonde. Au contraire, on a recours au sonda-e à travers le conduit supérieur chaque fois qu'il s'agit d'une véritable dacryocystite et qu'on est contraint de répéter pendant longtemps le sondage, infiniment plus facile par le conduit supérieur et moms agaçant

(1) Ophlhalmic hospilal Reports, oct. 1857, et Annales d'Oculistique, t. XXXIX, p. 78.

pour les malades. Inversement à ce que nous conseillons pour la section du conduit inférieur, nous fendons alors le supérieur jusque assez près de la caroncule, afin de faciliter l'introduction directe de haut en bas de la sonde et de donner un libre écoulement du contenu du sac au moment de sa compression par l'orbiculaire.

On se sert, pour pratiquer la dilatation des voies lacrymales, des sondes de Bowman. Ces sondes, faites d'argent malléable, sont au nombre de six et leur calibre est mesuré de telle sorte que le numéro 1 présente les dimensions d'un crin très fort, tandis que le numéro 6 a un vingtième de pouce de diamètre (un peu plus de 1 millimètre). L'opérateur peut imprimera ces sondes une légère courbure, de manière à ne rencontrer d'obstacle ni du côté de la saillie frontale, ni du côté du sac lacrymal et du canal nasal ; il doit toujours, en les introduisant, tenir compte de la déviation physiologique que présentent ces voies, par rapport au plan médian.

Voici comment on procède à ce sondage, qui ne laisse pas que d'être, dans quelques cas, une manœuvre assez délicate. Après avoir fendu le conduit supérieur suivant les indications données, on attire la paupière supérieure en haut et en dehors, afin de mettre à découvert le conduit fendu, puis on pousse le long de sa paroi postérieure la sonde n° 2 ou n^ 3 de Bowman, jusqu'à ce qu'on ait atteint la paroi postérieure du sac. En attirant la paupière en haut, il est possible de placer le conduit supérieur presque en ligne droite avec le canal dans lequel doit pénétrer la sonde. Lorsqu'une fois on a mis cette dernière en contact ?i\ec \sl paroi postérieure du sac, le long de laquelle elle doit glisser dans le canal, il faut la maintenir dans cette position (1). Dans ce but, il faut, en relevant la sonde, l'adosser contre l'os frontal, dans la direction d'une ligne qui, passant par le milieu du ligament palpébral interne et par l'intervalle compris entre la deuxième incisive supérieure et la dent canine correspondante, irait rejoindre l'arcade sourcilière vers la tête du sourcil. Cette ligne se confond avec le sillon naso-labial sur lequel de Arlt veut qu'on se guide ; les mouvements, auxquels ce pli cutané est exposé pendant l'opération du sondage, fait qu'il fournit parfois un point de repère moins sûr que l'intervalle dentaire ci-dessus indiqué (i.).

Lorsqu'une fois on a donné à la sonde la direction qu'elle doit suivre, il ne reste plus qu'à la pousser doucement de haut en bas, en augmentant progressivement la pression, si l'on éprouve quelque résistance, mais en évitant d'imprimer à l'instrument la moindre secousse. Le plus souvent, on

(1) En n'observant pas cette règle de conduite, on risque de perforer un pli dn la muqueuse, de la décoller et de faire une fausse route, ce qui peut singulièrement compromettre le traitement.

(2) M. Weber {loc. cit., p. 71 j fait passer l'extrémité inférieure de sa ligne fictive par la couronne de la deuxième incisive, en insistant sur ce que le sillon naso-labial aboutit inférieurement en dehors de la direction du canal nasal. Quant à nous, nous pouvons affirmer que, dans le plus grand nombre des cas, le milieu du ligament palpébral interne, le sillon naso-labial, l'interstice de la deuxième incisive et la tête du sourcil sont en ligne droile avec la direction de la sonde introduite.

franchit sans difficulté l'obstacle, quand il réside uniquement, comme c'est presque la règle, dans un gonflement modéré de la muqueuse, ou même dans la présence de quelques légères traînées cicatricielles à la surface de cette membrane. Lorsque, au contraire, la sonde transmet à la main la sensation d'une certaine résistance, plutôt que de forcer le cathétérisme, nous le remettons au lendemain, ou au surlendemain, en conseillant au malade de profiter de ce laps de temps pour combattre l'engouement de la muqueuse au moyen de lotions froides répétées et de pressions douces, mais fréquentes sur le sac.

Quand on est parvenu à introduire dans le canal la sonde n" 2 ou n° 3 de Bowman, on la laisse en place pendant dix ou vingt minutes, et l'on n'a généralement pas de peine à répéter le sondage, les jours suivants, en n'augmentant pas le calibre des tiges d'argent.

Il est nécessaire d'employer cette méthode quotidiennement, pendant quelques semaines, jusqu'à ce que la sécrétion morbide et le larmoiement aient complètement cessé : on en acquiert la certitude lorsque la compression, exercée avec la pulpe du doigt indicateur ne donne plus du tout cette sensation particulière d'élasticité ou de résistance vaincue que l'on éprouve en chassant dans le canal nasal le liquide accumulé dans le sac lacrymal. Ce mode d'appréciation exige, il faut le dire, beaucoup de subtilité, si l'on songe que la rétention d'une très faible quantité de ce mucus suffit pour entretenir le larmoiement et pour disposer par là aux rechutes. Il faut, d'un autre côté, se garder de trop prolonger le cathétérisme, qui peut lui-même devenir une cause d'irritation.

Dans les cas heureux où le catarrhe des voies lacrymales est simple et ne se complique pas d'une dilatation marquée du sac, ce mode de traitement en procure généralement la cure radicale. Mais il n'en est plus ainsi quand la sécrétion morbide, très abondante, a fortement dilaté le sac. Alors (sans parler ici de complications ulcératives et de quelques autres altérations du canal sur lesquelles nous aurons à revenir), on voit parfois le simple sondage de Bowman échouer, tout en constatant qu'il a rétabli l'écoulement des produits morbides dans le nez.

M. Weber a attiré l'attention sur l'insuffisance de ce traitement et sur les rechutes auxquelles il expose quelquefois les malades. Pour cet auteur, l'inefficacité du cathétérisme de Bowman réside principalement dans la forme cylindrique des sondes d'argent, dans leur trop petit diamètre et leur défaut d'élasticité, qu'il considère comme impropres à suivre exactement le canal dans lequel on les porte. M. Weber a donc voulu substituer aux sondes métalliques les bougies élastiques faites pour le sondage de l'urèthre et dont la plus mince correspond au numéro 5 de Bowman.

Il est bien entendu que, pour introduire ces bougies, il est indispensable d'ouvrir plus largement le conduit lacrymal supérieur, et même de débrider en partie le ligament palpébral interne, de la manière que nous indiquerons en traitant des injections. Lorsque M. Weber ne réussit pas du premier coup

CATARRHE DU SAC LACRYiMAL. 1073

à introduire la plus fine de ses bougies (celle qui correspond au numéro 5 de Bowman), il se sert préalablement, pour forcer le rétrécissement, d'une sonde métallique biconique, dont nous donnons le dessin (fig. i239) (1). L'une des moitiés de cet instrument correspond, par sa petite extrémité, au numéro 1 de Bowman et atteint, à une longueur de 30 ou 35 millimètres, 1 millimètre et demi ou 2 millimètres de diamètre; l'autre moitié de la sonde offre, aux mêmes distances de son extrémité libre, une épaisseur de 2 cà 3 millimètres et demi. Cette sonde est graduée et doit répondre au double but de déterminer le siège du prétendu rétrécissement et de le forcer, pour permettre l'introduction des bougies qui correspondent aux numéros 5 et 0 de Bowman. Si M. Weber n'arrive pas tout d'abord à pousser ces bougies jusque dans le canal, il cesse ses tentatives pendant quelques jours et s'efforce, durant cet intervalle, de diminuer, par des injections d'eau tiède, l'engouement de la muqueuse ; si, malgré cette préparation, le canal se refuse encore à admettre les sondes, c'est alors que M. Weber a recours cà sa dilatation forcée. Cette

FiG. 239.

méthode brutale d'introduction de fortes sondes a paru encore insuffisante à M. Théobald, qui est arrivé à faire établir des sondes analogues aux sondes de faible épaisseur de l'urèthre.

Quant à nous, nous croyons absolument erroné le principe sur lequel on s'appuie pour espérer guérir les phlegmasies de la muqueuse des voies lacrymales par une dilatation forcée et par la compression qu'exercent sur cette membrane les sondes exactement moulées sur le canal; il suffit de jeter un coup d'œil sur les dispositions anatomiques de la région qui nous occupe, pourvoir avec quelle force les grosses sondes de MM. Weber et Théobald doivent comprimer la muqueuse du canal contre la paroi osseuse qui la double. En résumé, cette question nous paraît jugée, contre l'opinion de ces confrères, auprès des médecins qui ont l'occasion de traiter un grand nombre de ces catarrhes; et non seulement l'introduction de ces fortes sondes devient souvent une source directe d'irritation, mais encore, après avoir, en apparence, forcé le rétrécissement, elle détermine, dans beaucoup de cas, la formation d'un véritable obstacle invincible, c'est-à-dire l'atrophie de la muqueuse sur une large étendue (2).

(1) On peut à volonté munir l'extrémité de la partie faible de l'instrument d'un petit renflement olivaire. Toutes sortes de dilatateurs des voies lacrymales ont été construits, qui, comme la sonde de Weber, ne sont bons qu'à figurer comme pièces historiques.

(2) Nous avons vu avec une grande satisfaction que plusieurs de nos confrères, entre autres Arlt, Critchett père, etc., n'ont pas accepté l'emploi de sondes plus volumineuses, et se sont le plus souvent refusés de se servir des numéros forts de Bowman.

iOlà DE WECKER. — MALADIES DES VOIES LACRYMALES.

Cette atrophie et la séctieresse qu'elle détermine dans le sac et le canal fortement rétrécis simulent assez bien une guérison complète avec rétablissement de la perméabilité des voies, ce qui suffit parfois aux malades qui sécrètent peu de larmes; elles deviennent, au contraire, une source constante de tourments pour ceux chez lesquels la sécrétion lacrymale est ordinairement abondante.

Nous nous sommes prononcé de même (précédente édition) contre la dilatation qu'on pratique avec des sondes douées de la propriété de se gonfler par l'humidité; Gritchett père (loc. cit., p. 212) a prôné l'usage de sondes fabriquées avec la tige desséchée d'une plante marine, X^Laminana digitata, substance recommandée pour la première fois comme moyen de dilatation par M. Sloan (d'Ayr). Ces sondes, de même dimension que celles de Bowman, s'introduisent avec une grande facilité, vu que, polies et privées de leurs substances salines, elles offrent beaucoup de résistance; mais leur propriété hygrométrique, surtout lorsqu'on les a introduites très sèches, est tellement prononcée, qu'au bout de peu de temps elles acquièrent un volume notable et fournissent un moule très exact du canal et des rétrécissements qu'il est supposé présenter. Dix minutes après qu'on les a poussées dans le canal, il est déjà très difficile de les retirer, si ce n'est en y mettant beaucoup de force, et cette manœuvre a, chez plusieurs de nos malades, causé un écoulement de sang tel, que nous sommes suffisamment édifié sur l'innocuité de ce moyen. Nous avons eu beau prendre le soin de faire varier la durée du séjour des sondes de laminaria, qu'on peut vernir en partie, en ne laissant à nu que le point exact qui doit correspondre à leur action; dans tous les cas, nous devons le dire, le résultat de ce mode de traitement a été une irritation assez violente du canal, du sac et quelquefois même de la conjonctive (1). Le cathétérisme au moyen des sondes de laminaria doit donc être exclusivement réservé aux cas dans lesquels on veut se renseigner s'il existe ou non un rétrécissement, et c'est encore l'emploi de ces sondes qui nous a appris que les rétrécissements n'existent, en réalité, que dans l'esprit des médecins traitants.

En résumé, nous donnons hautement aux sondes métalliques de faible calibre de Bowman la préférence sur tous les autres moyens de dilatation; et cela d'autant plus volontiers que l'introduction de ces sondes devient bientôt, dans un grand nombre de cas, assez facile pour qu'on puisse Vahandonner à des malades intelligents.

(1) Quand Critchett père, tout en reconnaissant les inconvénients de cet effet excessif, ajoutait « que tout bon mécanicien doit savoir que, s'il possède une force exubérante, il n*a qu'à la diriger et en régulariser l'emploi pour en obtenir, à volonté, d'excellents effets », nous ne pouvons, quant à nous, refuser de croire qu'il existe bien des forces inapplicables à une muqueuse tapissée d'un épithélium aussi délicat que celui des voies lacrymales. Malgré les recommandations d'un homme aussi haut placé qu'était Critchett père, malgré les chaleureux éloges prodigués à la laminaria par M. Weber {Klinische Monatsblatter , t. III, p. 99), nos pressentiments se sont vérifiés, car l'usage des sondes de laminaria est actuellement abandonné en ophthalmologie.

B. La seconde indication capitale qni se présente dans le traitement du catarrhe est de combattre la sécrétion morbide de la mnquense. Lorsqu'on est appelé à traiter beaucoup de ces affections, on arrive bientôt à reconnaîire que, si la dilatation du sac a été poussée au point de former une tumeur, le rétablissement de la perméabilité du canal par le sondai^e n'est pas' comme nous l'avons dit, toujours suivi d'une guérison du catarrhe. La sécrétion persiste et, avec elle, la disposition aux rechutes. Certains malades suppléent, il est vrai, à cette insuffisance du traitement, en ayant soin d'évacuer soigneusement et souvent le contenu morbide de leur sac lacrymal; mais il n'en est pas toujours ainsi, et plusieurs chirurgiens, désespérés de cette persistance obstinée de la sécrétion catarrhale, recourent alors à l'oblitération du sac.

Une observation attentive nous a prouvé que la dilatation unie à remploi des astringents et des antiseptiques est, dans ces cas rebelles, d'un effet souverain.

De tout temps on s'est servi, contre les diverses phlegmasies du sac lacrymal et du canal nasal, de topiques astringents ; mais leur mode d'application laissait beaucoup à désirer. Ainsi, on peut aussi instiller le médicament (de préférence le collyre astringent jaune, voy. 1. 1, p. 283), dans le sac conjonctival, après avoir, au préalable, vidé soigneusement le sac lacrymal, et l'on peut espérer du liquide absorbé par cette cavité une action très salutaire sur la muqueuse malade. Mais il est sans doute préférable d'injecter directement par les conduits la solution astringente et antiseptique dans le sac lacrymal même. On s'est servi, à cet effet, de la seringue d'Anel, ou Ton a tenté de pousser le liquide par l'orifice inférieur du canal nasal au travers d'une sonde creuse de Gensoul; d'ailleurs, il est clair que l'existence ou la formation d'une fistule externe devait notablement simplifier l'introduction des topiques. Mais toutes ces méthodes ont un grave inconvénient, car aucune d'elles ne fournit un jet de liquide assez fort. Le médicament se décompose donc au contact des produits de sécrétion, avec lesquels il se mélange peu à peu dans les replis de la muqueuse gonflée, et souvent l'injection ne réussit pas même à nettoyer complètement le sac.

Le procédé que M. Weber indique est encore le meilleur de ceux qu'on a employés jusqu'cà nos jours. Il consiste à introduire, au travers du conduit supérieur fendu, la canule conique et forte de la seringue d'Anel (canule destinée à l'injection dans les fistules), à porter l'extrémité de l'instrument assez profondément dans le sac pour boucher le conduit inférieur, et à pousser l'injection avec une certaine énergie. Cette méthode a néanmoins l'inconvénient d'exposer l'opérateur à blesser la paroi postérieure du sac et à faire porter sur cette cavité, au détriment du canal nasal, la plus grande partie de l'effet du topique.

Nous avons pensé que la meilleure manière de remédier à tous ces défauts était de creuser les sondes de M. Bowman et de les adapter exactement, une fois introduites, soit au corps d*une seringue, soit à une poire en caout-

chouc, soit mieux encore, au moyen d'un petit ajutage à un irrigaleur, (voy.DCjfig. 240. Ces sondes ont étégénéralementadopléesparnos confrères et figurent sous le nomde « sondescreusesde Bowman », quoiqu'il soit bien certain que notre éminent confrère n'a jamais, lui, fait creuser ses sondes, «t que je ne sois même pas certain qu'il se serve^de nos sondes creuses.

Il suffit des sondes creuses équivalentes comme épaisseur aux numéros î et 3 de Bowman, et l'on peut les faire simultanément servir (après avoir retiré le mandrin A, fig. 240) et à la prétendue dilatation et aux injections. On fait passer, au travers de ces canules, qu'on peut à volonté pousser jusque dans le nez, un courant d'eau tiède qui nettoie le canal, après quoi l'on injecte une faible solution de sulfate de zinc ou de nitrate d'argent (1 à

Fig. 240.

2 grammes pour 300), ou simplement les solutions antiseptiques (sublimé, acide borique ou phénique) usitées en ophthalmologie. Après avoir, suivant les besoins, plus ou moins longtemps irrigué, on retire progressivement la sonde, afin d'agir d'une manière uniforme sur tous les points de la muqueuse. Ces injections, très bien supportées des malades, nous ont servi à enrayer des catarrhes des voies lacrymales pour lesquels nous commencions à désespérer des moyens pacifiques.

Autant nous nous sommes élevé contre le cathétérisme forcé des voies lacrymales, autant nous sommes opposé à l'usage d'injections trop caustiques, telles que la teinture d'iode mêlée, à parties égales, d'eau distillée (Fano) : ces moyens sont destructifs et amènent facilement, comme cela ressort manifestement des observations publiées par les chirurgiens qui les préconisent, l'obstruction des voies, où l'on voulait combattre une inflammation superficielle et dont on cherchait avec raison à rétablir les fonctions normales.

Quant à l'emploi très ingénieux des sondes imprégnées de topiques astringents, en particulier de nitrate d'argent (Rau, Dubois), nous nous contentons de dire que l'effet de cette méthode, très difficile à mesurer, est le plus souvent excessif.

Pour éviter les frôlements par trop souvent répétés, ainsi que les blessures de la muqueuse, on a conseillé (Wallin, Haynes, Williams, Schweigger)

CATARRHE DU SAC LACRYMAL. i077

de faire porter de faibles sondes métalliques, dont on recourbait le bord supérieur, pendant des semaines et des mois, sans discontinuer. Quoiqu'il soit aisé de masquer la portion courbée et repliée sur la paupière inférieure par un petit morceau de taffetas, cette résurrection du clou de Scarpa en miniature a eu d'autant moins de succès auprès des malades qu'on ne pouvait les persuader qu'en perspective de l'avantage de pareil traitement, car au moment du port de cette sonde, l'œil pleurait ordinairement encore bien plus que la sonde retirée.

C. La dilatation considérable du sac est une des complications les plus fâcheuses du catarrhe et une de celles qui apportent au traitement le plus d'entraves. Lorsqu'on a rétabli d'une manière assez satisfaisante la perméabilité du canal nasal, on se sert, pour combattre la dilatation du sac, de trois principaux moyens: les injections et irrigations, l'évacuation répétée du sac, enfin la compression prolongée de cette cavité au moyen du bandeau compressif.

Pour que l'introduction de la sonde creuse n" 3, à laquelle on devra recourir un grand nombre de fois dans un temps limité, soit aussi facile que possible, il est nécessaire de pratiquer, sous la peau, la section partielle du ligament palpébral interne. Dans les cas où cette petite opération est requise, les troubles de l'élimination des larmes sont déjà tels, à cause de la dilatation du sac, qu'on n'a pas à craindre de les accroître par un débridement trop étendu.

La section sous-cutanée du ligament se pratique de la manière suivante : on fend le conduit supérieur jusque vers la caroncule, puis on fait glisser la pointe mousse du couteau de Weber le long de la paroi postérieure du sac, en arrière du ligament et dans la direction du canal, tout à fait comme on s'y prenait pour ouvrir le sac avec le couteau de Petit. Lorsque plus des deux tiers du petit couteau de Weber ont disparu en arrière du ligament, son tranchant étant tourné en avant, on tend vers la tempe la commissure externe et l'on fait basculer d'arrière en avant le manche de l'instrument. Le ligament se trouve ainsi sectionné dans une étendue variable; la sensation de craquement qui se transmet aux doigts de l'opérateur et l'écoulement d'une certaine quantité de sang prouvent d'une manière irrécusable que cette section a été bien faite (1). Quant aux iiijec-

(1) Le débridement sous-cutané du ligament palpébral interne a été recommandé en premier lieu par M. Weber {Arcliiv fur Ophtlialmologie, t. YIII, A. I, p. 107). M. Jaeschc (Ibtd. t. X, A., II, p. 70), pour donner un accès plus libre aux instruments dilatateurs, procède de la manière suivante : « On fend, dit cet auteur, le conduit inférieur, autant qu'il paraît opportun, avec le couteau de Weber (on ne choisit le conduit supérieur que lorsque des raisons particulières y engagent). Si le passage du conduit dans le sac est libre, on pénètre tout de suite avec le couteau dans ce dernier. Le petit couteau doit, à cet effet, exécuter le mouvement de bascule connu, mais être dirigé de telle façon que, mis en position verticale, son tranchant regarde directement en dehors. En retirant le couteau, on abaisse son manche un peu en dehors et l'on fend le sac lacrymal dans cette direction en bas, dans une étendue de 4 à 5 millimètres, conjointement avec le tissu cellulaire adjacent, et avec quelques fibres musculaires ténues. Si l'entrée du conduit inférieur n'est pas libre dans le sac, il faut commencer par le rendre perméable, une fois le conduit fendu. »

lions ou mieux encore les irrigations, on doit, pendant quelqnes semaines, les employer chaque jour, en changeant de temps à autre la solution, et en élevant, au besoin, modérément la dose.

C'est ce débridement du ligament palpébral interne que M. Stilling, ayant vu à notre clinique le couteau de Weber poussé jusque vers l'extrémité du canal nasal, pour opérer en même temps une sorte de scarification de la muqueuse et pour être certain de bien couper, en retirant l'instrument, le ligament, a transformé en stricturotomie (voy. Ueber die Heilung der Verengeruiigder Thrànenwege mittelst der inner en Incision, Kassel, in-8% 1868). Comme il fallait naturellement aussi un stricturotome, on a adossé deux couteaux de Weber l'un à l'autre et obtenu ainsi une plus ample scarification de la muqueuse gonflée du sac et du canal nasal, car à cela se borne c( l'opération de Stilling », des strictures n'étant pas à couper, mais l'introduction de ce couteau assez large, réclamant une vaste communication du sac lacrymal avec le sac conjonctival, et entraînant un débridement très notable du côté du ligament palpébral interne. La faveur, dont cette opération a joui pendant quelque temps, est due à l'action de cet ample débridement et à la scarification qui s'y adjoint, ayant souvent pour conséquence une disparition assez rapide des phénomènes inflammatoires, mais entraînant, par la brutalité de l'introduction du scarificateur, une perturbation définitive et irrémédiable dans la délicate fonction éliminatrice des larmes.

Que le mot de stricturotomie doit être absolument rayé de la thérapeutique des voies lacrymales, nous en avons déjà donné plus haut les raisons cliniques; mais aussi les recherches d'anatomie pathologique contredisent formellement la présence de strictures : ainsi, déjà en 1835, Osborne (Darstellung der Apparate zur Thrànenableitung in anatom. physiolog. u. pathol. Hinsicht, Prag., in-8% p. 75) ne trouve, sur cent cinquante préparations anatomiques, pas une seule sténose ou réunion de la muqueuse formant rétrécissement. Les travaux ultérieurs de Bernard, Hasner, Arlt, etc., ont absolument confirmé ce fait, que de véritables sténoses ne se produisent pas à la suite de maladies de la muqueuse des voies lacrymales, qu'aucune ressemblance n'existe ici avec ce qui se passe pour l'urèthre, qu'elle ne se déchire pas, à moins qu'il n'y ait eu un traumatisme, portant le plus souvent sur les os. La majeure partie de la muqueuse qui garnit le sac est appliquée à une paroi osseuse, ainsi que la totalité de celle du canal. Cette fixité de la membrane fait que, même en s'exulcérant et en s'atrophiant, elle tend à s'accoler à sa paroi et à agrandir plutôt la cavité qu'elle circonscrit que de la rapetisser. Aussi, après des inflammations prolongées du sac et du canal, on voit, comme nous l'avons indiqué plus haut, plutôt une tendance au rétablissement de la perméabilité (momentanément interrompue par le gonflement) se manifester que celle de la production d'un rétrécissement par agglutination de la muqueuse, comme cela s'observe pour l'urèthre.

Mais la routine est si puissante pour maintenir les erreurs en médecine, il est tellement plus facile d'introduire dans notre science une erreur, même

grossière, comme celle de la stricturotomie, que de réussir à l'en faire sortir, que M. Schirmer n'ose pas ne pas consacrer un article aux sténoses et atrésies du sac et du canal lacrymal {Graefe-Saemiscli , YII, p. 27); quoiqu'il observe avec raison que, « si l'on voulait appeler toute imperméabilité momentanée du sac et du canal lacrymal uneatrésie, sténose ou stricture,on la trouverait presque dans tous les cas de dacryocystite, car une rétention du contenu du sac enflammé est presque la règle sans exception. La muqueuse gonflée et la sécrétion épaissie qui, en séjournant dans le sac, peut devenir encore plus consistante, sont des causes qui agissent défavorablement sur l'élimination des larmes. Et pourtant, jusque dans les temps les plus récents, on a parlé d'un rétrécissement cicatriciel et d'une réunion de la muqueuse dans le sac et le canal lacrymal, comme la cause fondamentale la plus ordinaire de la dacryocystite. »

De fait, nous pensons qu'il serait temps d'en finir une bonne fois avec ces erreurs et de déclarer hautement que les affections propi es de la muqueuse et du tissu sous-muqueux des voies lacrymales, de quelque nature qu'elles soient, n'entraînent jamais ou presque jamais des rétrécissements ou strieturcs et que, pour la formation de véritables sténoses, une altération des os estindispensable,altérationqui constitue la grande exception dans lesmaladies des voies lacrymales qui se présentent à 7ios soins. Que même, dans ce dernier genre de maladie, il ne peut être question d'une stricturotomie, cela va sans dire. La seule chose, qui ressemble de bien loin à une section d'une sténose, est le débridement de la paroi antérieure du sac lacrymal.

Le large débridement du ligament palpébral interne possède, outre l'avantage signalé plus haut, celui de permettre une évacuation très complète du sac. C'est au malade lui-même à y procéder aussi souvent que possible par une douce pression, dès que cette cavité tend à se remplir.

Le rapprochement des parois du sac au moyen d'une pression continue est très efficace pour combattre la dilatation; aussi conseillons-nous à ceux de nos malades qui lisent beaucoup d'appuyer alors la tête sur le bras accoudé et de comprimer le sac au moyen du pouce. On a construit, pour le même usage, différentes pelotes qu'un ressort d'acier fixe à la tête; mais elles ont toutes l'inconvénient de se déplacer facilement, ou d'irriter le tégument externe par une pression immodérée. Le meilleur moyen d'atteindre le résultai auquel ces instruments ne peuvent arriver est, pour nous, l'emploi nocturne du bandeau compressif, chez les malades qu'on peut surveiller. Il faut alors combler soigneusement avec de la ouate placée sur une rondelle boratée l'excavation comprise entre l'arcade sourcilière et le dos du nez, en s'assurant que la rétention des produits morbides dans le sac conjonctival ne devient pas pour l'œil la source d'une irritation trop vive, ce qui forcerait à renoncer au bandeau. Cette compression, jointe aux injections et irrigations nous a, jusqu'à présent, même dans les cas de très forte dilatation, dispensé d'avoir recours à une excision partielle du sac, comme le conseillent de Ammon, Bowman et Monoyer, ou à réversion temporaire du conduit

lacrymal inférieur, au moyen de la suture de Gaillard (Weber), procédés qui ne sont certainement pas sans désagréments sensibles pour les malades. La faradisation réitérée du muscle orbiculaire est un moyen qui peut être tenté pour activer le retour du sac à ses anciennes dimensions.

On comprend sans peine que, tout en usant des nombreuses méthodes dont nous venons de discuter l'opportunité, on doive observer des faits où des obstacles, provenant d'un rétrécissementosseux ducanal nasal, opposentà ces moyens thérapeutiques une barrière infranchissable. C'est grâce seulement à une grande expérience qu'il appartient de reconnaître assez tôt ces cas tout à fait exceptionnels pour épargner au malade les ennuis d'un traitement interminable, et pour recourir sans tarder aux procédés plus radicaux, tels que l'enlèvement de la glande palpébrale.

Il sera intéressant, au point de vue historique et dans un intérêt pratique de tliérapeutique, de comparer la manière d'agir de deux maîtres qui ont particulièrement affectionné l'étude des affections des voies lacrymales : de Arlt et Critchott père.

Le 4 décembre 1867, mon affectionné maître Arlt, auquel j'avais demandé quelles étaient ses idées sur le traitement de l'affection la plus fréquente des maladies des voies lacrymales, la dacryocystite, m'écrit : « Je cherche d'abord à tenir compte, autant que possible, des données éliologiques et à combattre, par exemple, l'inflammation de la muqueuse des fosses nasales, du pharynx, à enlever les polypes du nez, etc.

(( Je ne procède à l'oblitération du sac lacrymal que dans les cas où je me suis convaincu qu'il existe une imperméabilité due à la soudure organique des deux muqueuses, ou dans les cas où il existe une hydropisie avec atonie du sac lacrymal, jointe à une distension telle qu'elle rend la propulsion des larmes, au moyen du muscle orbiculaire, complètement impossible.

« Là où le passage des larmes du sac dans le nez n'est entravé que par le gonflement de la muqueuse ou par des rétrécissements du canal nasal, ou au moins dans les cas où je me crois autorisé à admettre un pareil état, je m'efforce de rétablir la perméabilité par la méthode de Bowman, et je dois dire que, dans la majorité des cas, je suis très satisfait des résultats obtenus. Les procédés de Petit, Richter, Scarpa, etc., ne soutiennent pas la comparaison. Je n'ai pas employé la méthode de Weber, Jsesche, etc., pour des raisons qu'on comprendra plus loin.

« Il y a environ huit ans, j'ai commencé à me servir du procédé Bowman, n'ayant pas la prétention que cette méthode rendrait à la muqueuse sa souplesse naturelle (en la repassant, en quelque sorte, au moyen des sondes « Ausbugeln » ), mais en la croyant apte à offrir les avantages de l'ancien procédé très rationnel d'Anel, tout en privant ce dernier d'une grande partie de ses dangers. Lorsque le cours des larmes est entravé par suite du gonflement de la muqueuse ou par des rétrécissements, il s'agit bien moins d'agir en comprimant et en dilatant, que de rétablir une continuité dans la colonne de liquide placée entre le sac lacrymal et l'embouchure nasale du canal. De cette manière, je pense que même les fines sondes d'Anel, suivies d'injection, peuvent être actives. Mais, dans des mains peu exercées ou en présence de certains changements pathologiques, la muqueuse des conduits et du sac a dû souvent être malmenée.

c( En fendant le conduit supérieur jusqu'à moitié seulement (pas jusqu'à la caroncule), le danger de s'engager dans la paroi médiane du sac est bien moins grand, lorsqu'on renverse la sonde pour la mettre dans la position verticale, qu'en |)énétrant dans un conduit intact, même le supérieur. Si pourtant je choisis toujours pour le sondage, sauf les cas où il est oblitéré, le conduit inférieur, c'est que, pendant l'introduction de la sonde jusqu'à la coupole du sac, ce conduit se prête bien mieux que son congénère à une tension convenable. Ceci me paraît très important, car, en introduisant la sonde, il faut en quelque sorte tirer le conduit sur elle, comme cela a lieu pour le pénis dans le cathétérisme uréthral. En n'agissant pas ainsi, on s'expose à plisser le conduit et à faire fausse route. Si, le conduit étant insuffisamment tendu, la sonde, dans un mouvement de va-et-vient, déplace encore sensiblement le conduit, et si l'on n'a pas éprouvé la sensa-

CATARRHE DU SAC LACRYMAL. 108f

tien de résistance de la paroi osseuse du sac, ou plus encore si, au moment du renrersement et de la descente de la sonde, le voisinage du ligament palpébral s'enfonce, on peut être sûr que le bout de la sonde n'est pas encore arrivé dans le sac et qu'en forçant on perfore le pli formé près de l'emboucliuie des conduits,

« En descendant la sonde, ja ne regarde pas, comme le veut Wcber, la position des dents incisives, et même je crois que ce serait déjà un reproclie à faire à mon procédé si, pendant l'introduction de la sonde, on voyait le malade accuser sa douleur par une grimace qui déplacerait sensiblement l'aile du nez. D'un autre cùlr, je me reproche d'avoir commis une faute si le nez saigne, quand le sondage est terminé, soit que la muqueuse ait été blessée au moment d'introduire ou de retirer la sonde. Il pont alors être arrivé qu'une sonde d'un trop fort calibre ait fait éclater le conduit', ou l'ait perforé près de son embouchure (l'oblitération en est facilement la conséquence); ou bien que la muqueuse du canal nasal ait été détachée ou perforée. On peut facilement pénétrer par une fausse route dans le canal nasal, vu que la muqueuse du sac et du canal ne sont que faiblement attachées aux os.

« On ne saurait ici être assez prudent. Ne pouvant descendre dans le canal sans employer de la force, on ne doit pas conclure qu'il est oblitéré. 11 arrive parfois que j'aie besoin de cinq à six séances chez un malade, c'est-à-dire de huit ou dix jours, avant de pouvoir pénétrer dans le canal nasal. Parfois on passe avec le numéro 3 ou 4' là où l'on n'a pu faire passer le 1 ou le 2. Du reste, j'emploie rarement le numéro 1, parce qu'il s'accroche trop facilement. '

« Comme la ligne droite qui réunit la coupole du sac avec l'embouchure du canal passe dans la plupart des cas, lorsqu'on la prolonge en haut, à travers le frontal, je donne aux sondes une courbe plus ou moins arquée et me tiens, pour ne pas avoir besoin d'exagérer celte courbure, tout près du bord orbitaire supérieur. Dans les cas où le malade fronce le sourcil, je l'attire en haut et j'engage le malade à regarder en haut au moment de la descente de la sonde. Ici les mouvements de clignement peuvent aisément éloigner la sonde de la paroi interne du sac qui doit lui servir de conducteur. La concavité de la sonde, c'est-à-dire la plaque qui porte les chiffres, regarde en avant pendant l'introduction de la sonde, et lorsqu'elle est placée elle se dévie plus ou moins en dehors suivant que l'inclinaison latérale du canal est plus ou moins accusée.

« 11 y a quelques années, je passais en quelques semaines du numéro 2 au 5 et même au 6; mais ayant observé des malades que j'avais traités ou vu traiter par d'autres, atteints d'oblitération et repris de larmoiement, je ne vais plus que jusqu'au numéro 4 et rarement jusqu'au 5. Je crois que le 5 et le 6 sont trop forts pour le plus grand nombre des conduits, et dépareilles sondes enlèvent facilement l'épithélium et peuvent faire éclater la partie non sectionnée du canalicule, soit en introduisant, soit en retirant la sonde. Un tel danger n'existe pas si, dans ce moment, la dilatation n'est pas exagérée; ainsi, par exemple, en retirant le 4, j'éprouve, à la sortie, une certaine résistance, j'emploie un numéro moins fort dans la séance suivante.

« Parfois l'obstruction du conduit n'est qu'apparente, on ne peut même passer le numéro 1 ; mais, si l'on se sert alors prudemment d'une sonde conique, en la faisant tourner sur elle-même, et en s'en tenant très exactement aux données anatomiques, on réussit à faire passer ensuite jusqu'au numéro 4, et l'on obtient la guérison.

« Je ne me suis servi ni d'injection, ni des cautérisation, ni d'incision des strictures ;. par contre, je m'appesantis plus sur le traitement général et l'hygiène.

« Un très grand avantage du procédé de Bowman, c'est que les malades, venant au début de leur affection consistant en une simple blennorrhée avec larmoiement, peuvent être rapidement guéris, et les fistules non calleuses se ferment promptcment. Un autre avantage important, c'est que si l'affection de la muqueuse récidive, il suffit de reprendre le sondage pendant quelque temps. Du reste, certains malades apprennent très vitfr à se sonder eux-mêmes. »

Mon regretté ami Critchett père m'écrit, le 2 décembre 1867 : « En réponse à votre lettre relativement au traitement des maladies des voies lacrymales par la méthode de Bowman, je tiens à vous dire que je n'y ai apporté aucune modification importante, depuis la publication de mes leçons sur ce sujet. Je pense qu'il est très important d'éviter, autant que possible, de déchirer, de broyer ou de couper la muqueuse qui double le canal ; je n'aime pas me servir d'une forte sonde lorsqu'une sonde de moyen calibre passe facilement ; mais, quand il ûmt se frayer un chemin, je me sers d'une des plus grosses, que je maintiens en place pendant un certain temps, en réitérant son introduction de

DE WECKER.

temps à autre jusqu'à ce que la tendance au rétrécissement ait cessé ou qu'il faille la considérer comme incurable. Dans de pareils cas, j'ai quelquefois laissé une sonde à demeure pendant quelques semaines, et j'ai fini de cette façon par vaincre l'obstacle. J'emploie maintenant plus rarement qu'autrefois les sondes de laminaria, car on tombe trop facilement dans la routine; mais je trouve encore des cas rebelles à d'autres moyens, où je m'en sers avec succès. »

ARTICLE V

PHLEGMON DU SAC LACRYMAL. — TUMEUR LACRYMALE ENFLAMMÉE. DACRYOGYSTITE PHLEGMONEUSE.

Symptômes anatomiques. — Nous venons de dire que le catarrhe des voies lacrymales a son siège dans la muqueuse, et que, lorsqu'il n'est pas compliqué, il fournit de préférence des éléments de mucus. Le phlegmon du sac lacrymal, au contraire, tout en prenant, dans la plupart des cas, son point de départ dans un catarrhe primitivement simple, a pour caractères essentiels d'intéresser à la fois la muqueuse et les tissus ambiants et de se terminer par suppuration.

Actuellement que l'on connaît la nature si essentiellement infectieuse du contenu d'un sac lacrymal, atteint de dacryocystite, on comprendra aisément que, si une intégrité parfaite de la muqueuse n'existe pas, la pénétration dans le tissu sous-muqueux de la sécrétion de la dacryocystite entraînera tout de suite une inflammation phlegmoneuse. Cette intégrité peut être abolie par la formation d'ulcérations catarrhales, par la production de fissures, dans un sac brusquement distendu, ainsi que par des traumatismes ayant agi sur le sac enflammé.

C'est ainsi que, dans le cours d'un catarrhe des voies lacrymales, on voit, d'une manière plus ou moins soudaine, le tégument voisin du grand angle de l'œil rougir et se prendre d'une tuméfaction qui se localise, au début, à la région du sac lacrymal. Bientôt il se manifeste dans ces parties un gonflement œdémateux qui s'irradie aux paupières, ainsi que la rougeur érysipélateuse ci-dessus mentionnée. Le plus souvent , la conjonctive bulbaire participe à la phlegmasie, que dénotent un léger chémosis et une faible sécrétion conjonctivale. A cette époque, la maladie porte tous les caractères d'un phlegmon diffus, et la tension souvent extrême de la peau dissimule la fluctuation.

Il est alors difficile de savoir si le phlegmon part du sac lacrymal, ou si ce dernier lui est étranger (anchilops) en efl'et,.il n'est possible ni de déterminer, par la palpation, les limites du sac lacrymal, ni de donner issue, par la pression, à une partie de son contenu. Néanmoins, le diagnostic n'est pas si difficile qu'on pourrait le croire; car un peu d'attention permet de distinguer sans peine, d'avec le phlegmon du sac, un furoncle du grand angle, et Vanchilops est extrêmement rare (Arlt). D'un autre côté, les renseignements

PHLEGMON DU SAC LACUVMAI.. ,08" fournis par le malade suffisent ordinairement à dissiper tous les doutes el apprenant au medecm si la maladie a été précédée, ou non de imlle'la moiement et de catarrhe du sac. P

Quelques jours suffisent, le plus souvent, pour que la peau se soulève à une distance vanable au-dessous du ligameni palpébral Lerne e, le une sa.ll.e acummée qui donne bientôt issue à une quanlilé a sëz ablln ! de pus ou e mucos-pus. Généralement, au début, les larmes

rxriSatri:: tv^^^^^^^^^^^

des fibres musculaires qui rampent à .a'sut;ararri;uV ^ t ïr;:' ticipent a 1 infiammalion. ' ^ P"'"

Telle est ordinairement la marche de la maladie; mais elle est suieti^ ù deux modifications principales. En premier lieu, il a^ive q e ll l en majeure partie, par le tissu cellulaire sous-muqueux et sous-c tané fuse au delà de la paroi du sac et se fraye un chemin vers un po d" 'f morbide. Il en résulte que, l'ouverture de l'abcès tardant à se p od i e i se forme un trajet fistuleux et sinueux. D'un autre côté, il peut s fai e une le pus, en perforant la muqueuse, longe la paroi osseus^ du'cal et 'ouv une nouvel e voie vers les fosses nasales. Cette terminaison pe u 7, e méconnue e faire croire à la résolution du phlegmon. Du reste if fau e dire, ce mode d'évacuation n'est pas eomml,Voiqu'on Serve moins rarement encore que l'ouverture de l'abcès dans le nez par l'os un.uU en partie nécrosé, ou dans le sac conjonctival par un trajet i uleux qu' ou" dans les parties molles des paupières. Très exceptionnellement, le pu peu pénétrer dans le tissu graisseux de l'orbite et provoquer un phlegmon orbÏ aire, qui abolit instantanément la vision, comme nous en avons a tra r actuel ement un cas. Le malade se présentait trente-six heures après le débu du phlegmon et un large débridement, jusque vers la partie la^s rVcu é de I orbite, SUIVI d'un drainage, n'a pas déterminé un retour de vision

Lorsqu une fois le contenu du sac lacrymal et du canal nasal s'est évacué le douleurs et les symptômes inflammatoires s'apaisent rapidement- '17^ ex erne du foyer purulent se ferme ou se transforme en une ouverture fistu

les LIT n """" ' ''r''™'"' P"""'»"'"* P'-»"""^ -orbides et nlns del ; ^^'"^""f^^!^ gf'^nd "«-"bre de cas, lorsque la fistule n'est déjà plus de date récente, la sécrétion morbide de la muqueuse s'améliore d'une manière sensible, et l'orifice tend manifestement vers l'oblitéralion ; si elle

nerlt * '« de la muqueuse

persiste, et une recrudescence amène une nouvelle déchirure près de l'enciroit cicatrise.

Les conséquences nécessaires d'une dacryocystite phlegmoneuse qui a établi une communication directe du sac avec l'air extérieur, en perforant a peau, sont une destruction variable de la muqueuse et la fonnation de ISSU cicatriciel. La destruction de la muqueuse n'est pas nécessairement l.m.tee au voisinage de l'ouverture fistuleuse; elle peut, au contraire occu-

DE WECKER ET LAKDOLT. '