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per une étendue d'autant plus considérable que les symptômes inflammatoires ont été plus intenses, et que la distension du sac par les produits muco-purulents a été plus rapide et plus forte.

La vérité de ce fait est incontestable pour tous ceux qui ont vu, sous l'influence d'une poussée inflammatoire unique, le sac s'oblitérer et le malade guérir. Abstraction faite de ces cas exceptionnels, on comprend sans peine que la formation de tissu inodulaire devienne, dans la maladie qui nous occupe, la cause d'une prédisposition marquée aux rechutes, puisque, par le manque d'extensibilité auquel donne lieu la rétraction de ce tissu, elle prédispose à des déchirures; mais on voit, sous l'influence de dacryocystites répétées, les parois du sac se souder en des points diamétralement opposés, de telle manière que la dilatation qui succède à la rétention de produits inflammatoires nouveaux, détermine dans cette cavité la formation de trabécules et de diverticules qui entravent singulièrement le traitement et retardent la terminaison du mal.

Les malades éprouvent ordinairement des douleurs intenses au niveau du grand angle de l'œil. Il s'y ajoute parfois une fièvre vive et un abattement assez prononcé, si le sac s'est distendu très brusquement et si le phlegmon prend ainsi beaucoup d'étendue; mais tous ces symptômes cèdent bientôt après l'ouverture spontanée ou artificielle du sac.

Nous ne croyons pas nécessaire d'insister davantage sur la marche de la maladie et nous nous contenterons de répéter une fois de plus qu'elle peut présenter bien des variations. Dans nombre de cas, l'ouverture qu'on a pratiquée à l'abcès, ou qui s'est faite spontanément, se ferme après la résolution des phénomènes inflammatoires; mais les malades n'étant pas guéris de leur catarrhe, et ce premier phlegmon du sac fournissant à cette maladie des éléments puissants d'entretien, ils se trouvent constamment sous le coup d'une rechute. En efl^et, il est des personnes qui sont, à tout instant, affligées d'un phlegmon du sac.

Si la carie ou la nécrose des os est signalée, dans presque tous les traités, comme une des conséquences des phlegmons du sac lacrymal, c'est qu'on a bien souvent pris pour efl'et du mal ce qui en est une cause puissante. De même, l'érysipèle des paupières et de la face, qu'on accuse à tort de pouvoir donner lieu aux maladies du sac lacrymal, n'en est alors que la conséquence.

Ces divers modes de terminaison rendent facilement compte des variations qui s'observent dans la durée de la maladie, et cela d'autant mieux que chaque poussée inflammatoire est très propre à changer, par des complications nouvelles, la marche primitive du mal. ^

Étiologie. — Il est rare que le phlegmon des voies lacrymales succède a une contusion, à une lésion de ces parties ou à la pénétration d'un corps étranger dans leur canal. Ordinairement, les malades eux-mêmes disent qu'il a préexisté une dacryocystite,une petite tumeur lacrymale dont ils ont pu chasser le contenu, soit dans le nez, soit dans le sac conjonctival, en

PHLEGMON DU SAC LACRYMAL. 1085 exerçant une pression sur h ré-ion du grand angle de l'œil, et beaucoup se plaignent d'affections chroniques du nez, entretenues peut-être par un état défectueux des dents (Abadie). Nous devons ici, en quebiue sorte récai.i tuler toutes les causes étiologiques indiquées pour la dacryocystite ; mais pins encore pour les affections phlegmoneuses du sac, les innanmialions clironiques des fosses nasales, auxquelles participe toujours, jusqu'à une certaine hauteur, le revêlement du canal nasal, doivent ici être surtout invoquées; ce qui, du reste, a déjà été signalé par Platner. Ainsi, daus les diverses formes chroniques d'eczéma (infectieux), il est rare de ne pas voir se former des tumeurs lacrymales avec phlegmons intercurrents

Que la configuration du squelette contribue à faciliter la dacryocYstile et le phlegmon du sac, résulte déjà du fait que le côté gauche, dont le conduit nasal paraît naturellement moins large, est plus fréquemment le siè-^e du phlegmon que le côté droit (Serres), et que certaines configurations du crâne favorisent la production du phlegmon.

Nous avons suffisamment insisté sur la raison pour laquelle une dacryo cystite se transforme en phlegmon, mais il reste à étudier sous quelles influences la sécrétion d'une dacryocystite, en s'ajoutant d'antres éléments mlectieux (micro-organismes) provenant du sac conjonctival ou de la muqueuse nasale, finit par avoir une action encore plus délétère sur la membrane qui garnit sac et conduit lacrymal et avoir pour effet de diminuer ainsi la résistance de la muqueuse affectée de catarrhe, en y provoquant un phiemon, des ulcérations plus ou moins circonscrites. ^ Certains malades racontent qne la matière chassée de leur sac offrit

brunâtre, due probablemenl à de légères hemorrhagies, et que durant les jours qui précédèrent l'invasion du phlegmon, 1 évacuation des produits du catarrhe par le nez ou les conduits lacrymaux leur devint très difficile, sinon tout à fait impossible. A peine est-il nécessaire d'ajouter qu'en dehors de ces causes de phlegmon il eu existe une autre, bien rare il est vrai, l'obstruction plus ou moins complète du canal nasal, déterminée, soit par une carie ou une nécrose des os, soit par la compression qu'exerce la présence d'une tumeur quelconque située dans le voisinage. La fixité de la muqueuse près d'un point osseux malade lacilite sa déchirure, lorsque le sac lacrymal se distend.

Les sujets évidemment scrofuleux ou atteints de svphilis constitutionnelle sont, on le comprend aisément, exposés à la maladie que nous étudions

Le traitement du phlegmon du sac lacrymal est entièrement lié à la cause qui lui a donné naissance.Afin d'éviter des répétitions oiseuses nous renvoyons a 1 article suivant, pour ce qui regarde les cas compliqués de fistule. î^ous nous contenterons d'exposer ici les moyens par lesquels on doit procéder a l'ouverture du phlegmon, pour empêcher le pus de fuser el apaiser les douleurs du malade, puis nous ferons connaître les métliode^ principalement usitées pour détruire le sac, lorsque, dans des cas exceptionnels, il est bien avéré qu'on ne doit plus espérer le retour de la pér-

1086 DE WECIŒR. - MALADIES DES VOIES LACRYMALES, méabilité des voies lacrymales et le rétablissement de leurs fonctions.

Nous avons le premier soutenu que, même dans le cas où le phlegmon menace déjà de percer, il ne faut porter aucun instrument tranchant sur la partie externe du sac lacrymal. Pour éviter autant que possible toute plaie à la figure, et pour arriver à une résolution bien plus rapide de l'inflammation phlegmoneuse, nous procédons au débridement du ligament palpébral interne tel qu'il a été décrit, tout en ayant soin d ouvrir un peu plus largement le conduit lacrymal supérieur. Il est vrai que, lorsque la tumeur enflammée a pris des dimensions très considérables, la recherche et la section du conduit lacrymal supérieur peuvent devenir assez laborieuses. Mais cet inconvénient est largement^ compensé par la détente rapide amenée par ce débridement sous-cutané.

Si l'on est forcé, à cause de l'extrême gonflement des parties, de procéder suivant l'ancienne méthode, ou si, dans un cas exceptionnel on est décidé à en venir à la destruction ou à l'excision du sac, on procède de la façon suivante. Après avoir tendu le ligament palpébral interne, en attirant faiblement la commissure externe en dehors et en haut, on porte le bistouri droit de Petit au-dessous de ce ligament. Il est indispensable, pour introduire le couteau dans la direction du canal, c'est-à-dire en se conformant à la double obliquité qu'il présente de dedans en dehors et d avant en arrière de prendre sur la face quelques points de repère, dont il est facile de contrôler l'exactitude et l'utilité lorsqu'on s'exerce, sur le cadavre, a cette manœuvre chirurgicale. Ces points de repère sont suivant Arlt, e milieu du ligament palpébral interne tendu, la pointe du nez et 1 ang e de la commissure externe. On obtient, en réunissant ces points, un triang e à peu près isocèle, et la ligne fictive qui en est la médiane représente la direction qu'il faut donner au tranchant du couteau. Celui-c. doit être enfoncé perpendiculairement au tégument, au-dessous du ligament palpébral interne, et, lorsque la pointe y a pénétré à 4 millimètres de profondeur on redresse tranquillement le manche de l'instrument jusqu a la rencontre de l'arcade sourcilière, vers l'extrémité supérieure de la ligne indiquée par nous pour le sondage et qui passe par l'mterstice de la deuxième incisive et de la canine correspondante et le milieu du ligament palpébral interne. Abaissant alors la pointe du couteau de 4 <>" 6 "Jil mètres, on le pousse très exactement dans le canal ou il se maintient, au

besoin, de lui-même. ,, . .

En pénétrant dans le sac, le couteau doit, autant que possible, être éloigne de sa paroi postérieure; on arrive facilement à préserver cette paroi en modérant l'elfort de la ponction, puis en retirant un peu vers soi la pointe de l'instrument, pendant le mouvement de bascule qu on imprime au manche dans le but d'élargir la plaie extérieure. Si l'on se propose uninuemen d'évacuer le contenu du sac, facilité dans de très fortes tumeur : Tmées par l'amincissement de la peau, et de procéder f^^^ au sondage du canal nasal, non par la fistule, mais par le conduit supérieur

débridé, on doit se contenter d'une ouverture de 6 millimètres; la plaie doit avoir, au contraire, une longueur au moins double (de 15 à 18 millimètres), dans les cas où l'on veut faire suivre l'ouverture du sac de l'oblitération de cette cavité. Alors on retire le couteau, puis on en retourne le tranchant et l'on achève l'opération en sectionnant, de bas en haut, le lii^ament palpébral interne.

Dès que le sac a été vidé de son contenu au moyen de pressions douces et lavé à grande eau, on tient écartées les lèvres de la plaie en y introduisant un drain que l'on fixe avec du taffetas d'Angleterre. Il est nécessaire de renouveler ce pansement tous les jours, avec la précaution de ne pas trop enfoncer le drain, qui, mis en contact avec la paroi postérieure du sac, pourrait y entretenir de l'irritation (1). Quant aux injections antiseptiques, il est très prudent de n'en faire dans le sac que quebjucs jours après qu'on l'a ouvert; plus tôt, on s'exposerait à pousser le liquide dans le tissu cellulaire sous-cutané et à augmenter les accidents inflammatoires. Nous avons personnellement abandonné tout à fait l'incision de la paroi antérieure du sac, à moins qu'il n'y ait un phlegmon et un gonflement tels, qu'on n'arrive pas au point lacrymal supérieur et qu'on ne puisse par suite débrider par le conduit lacrymal supérieur. Il suffit alors, en général, d'inciser la peau dans la partie la plus amincie, d'attendre, en pansant la plaie avec des antiseptiques, pendant quelques jours, jusqu'à ce qu'on puisse, après dégonflement de la région du grand angle, procéder au débridement du ligament palpébral interne. Nous n'ouvrons pas non plus le sac dans l'intention de l'oblitérer ou d'en faire l'excision, même lors(|u'il y a un obstacle osseux insurmontable qui entretient l'inflammation du sac, nous débridons très largement du côté de la conjonctive, nous tâchons de tarir la sécrétion par des injections ou irrigations antiseptiques et la compression et faisons alors l'extirpation de la glande lacrymale palpébrale.

Quand on s'est convaincu que les obstacles qui s'opposent au rétablissement des fonctions des voies lacrymales sont, par la nature même des lésions anatomiques, tout à fait insurmontables, ou qu'ils ne peuvent être vaincus dans les délais que les malades accordent à leur médecin, quelques confrères pratiquent encore l'oblitération du sac. Toutefois, avant de prendre cette résolution, il faut se renseigner exactement sur la quantité de larmes que le malade sécrète : de cette manière on pourra prévoir l'intensité du larmoiement qui succède presque constamment à l'oblitération et en prévenir le malade.

Ce pronostic est ordinairement assez facile chez les personnes atteintes d'une fistule par laquelle les larmes et les produits morbides s'écoulent avec régularité, et chez lesquelles la sécrétion lacrymale n'est activée par aucune irritation ; il n'en est plus de même chez celles où l'application défectueuse

(1) Ces pansements, toujours désagréables pour le malade, sont évités, lorsqu'on suit notre conseil d'évacuer le contenu du sac du côté de la conjonctive, en débridant le ligament palpébral interne par le conduit supérieur largement fendu.

des paupières permet une stagnation de larmes près du lac lacrymal, e t où une partie des produits de sécrétion du sac passe dans le cul-de-sac conjonctival. Ici, en effet, même en s'appuyant sur l'examen de l'œil sain, on n'a aucun moyen d'apprécier avec exactitude le rôle que joue, dans la production de l'épiphora, l'irritation que la conjonctive reçoit du contact de ces sécrétions, et quel sera l'effet de la rétraction du sac et de la réap plication consécutive des paupières contre le globe de l'œil.

On n'oblitère le sac que huit ou quinze jours après l'avoir ouvert; car, à cette époque, la suppuration et la sécrétion morbide ont déjà notablement diminué et ne gênent plus l'opérateur, comme lorsque celui-ci procède à l'oblitération, le jour même ou le lendemain de l'incision de la tumeur enflammée (Desmarres). Il faut, pour tenter l'oblitération du sac lacrymal, avoir très présents à la mémoire deux principes que nous enseigne 1 étude clinique des maladies qui nous occupent et dont voici l'énoncé:

1° L'oblitération du sac lacrymal et du canal nasal se fait spontanément lorsque ces voies ne sont plus traversées par les liquides qui y affluaient, ce qui arrive après la déviation ou Toblitération des points ou des conduits lacrymaux ;

2" Cette obstruction est encore la conséquence de toute inflammation suppurative qui a transformé la muqueuse en tissu cicatriciel, dans une certaine étendue; bien moins souvent, elle reconnaît pour cause une ophthalmie granulaire très intense qui, de proche en proche, a gagné les voies lacrymales. Donc, pour obtenir avec certitude l'oblitération artificielle du sac lacrymal et du canal nasal, il faut y empêcher d'une manière absolue l'afflux des larmes et des produits de la sécrétion conjonctivale, puis déterminer dans la muqueuse une inflammation suppurative étendue, quoique bornée, autant que possible, à cette membrane, et assez limitée pour ne pas déterminer des complications fâcheuses (nécrose des os, cicatrices vicieuses, etc.).

En se plaçant à ce point de vue pour comparer entre elles les différentes méthodes d'oblitération connues, on cesse d'être tourmenté par l'embarras du choix. En effet, ceux des caustiques employés en chirurgie qui ont le privilège de limiter leur action au point sur lequel ils sont appliqués sont bien peu nombreux. Au premier rang se place sans contredit la chaleur, autrement dit le fer chauffé à blanc (actuellement le thermocautère) et le fil de platine des appareils de galvanocaustique.

On ne procède guère plus à l'oblitération du sac par le premier de ces agents. Les lèvres de la plaie extérieure donnant entrée dans le sac par une ouverture de 10 à 18 millimètres sont éloignées au moyen d'écarteurs de fil d'argent ou de petits râteaux d'acier à pointes mousses : cela fait, on introduit par l'un des points lacrymaux, le plus souvent^ par l'inférieur, un stylet d'Anel, pour se renseigner exactement sur l'emplacement de l'embouchure des conduits dans le sac, et lorsqu'on se propose de cautériser, en ;même temps que le sac, l'un des conduits lacrymaux ou l'orifice commun de ces canalicules, on laisse en place ce stylet auquel on imprime une légère courbure afin qu'il ne blesse pas l'œil correspondant. Cet organe est ensuite protégé par une compresse imbibée d'eau fraîche et l'on porte rapidement au fond du sac, sur l'embouchure des conduits, un hn thermocautère. Après avoir laissé un moment le cautère en contact avec l'embouchure

des conduits, occupée, dans le cas ci-dessus mcntionué, par l'extrémité de la sonde d'Anel, on se hâte de relever la pointe du thermocautère vers la coupole du sac, puis de l'abaisser vers l'enlrée du canal nasal. Pendant ces manœuvres ((ni exij^cnl' une certaine dextérité, il faut prendre soin de ne pas toucher aux lèvres de la plaio cl de ne pas trop prolonger l'apposition du cautère à la paroi du sac postérieure où elle pourrait déterminer une lésion du périoste ou des os. Pour nous, le point le plus important de cette opération est l'oblitération de l'embouchure des conduits, et des praticiens d'une grande expérience qui partagent notre opinion à cet égard, Al. Pagenstecher (I) entre autres, prenaient pour y parvenir, la précaution de fendcc ces canalicules jusqu'à leur orifice interne et de mettre ainsi la muqueuse à découvert jusque dans le sac largenii'nt débridé, pour la cautériser directement dans toute son étendue. Nous croyons que celte pratique a le grand défaut d'exposer le malade à une déviation du grand angle, lorsqu'elle n'est pas exécutée avec une extrême habileté, avec un lin thermocautère ou mieux l'anse du galvanocautère et qu'elle peut être remplacée avec avantage par l'introduction dans les conduits d'une ou de deux sondes d'Anel qui, au contact du thermocautère, s'échauffent assez pour cautériser la muqueuse.

La méthode d'oblitération par le thermocautère est cerLainemeiit une des plus sûres que nous possédions; mais il faut reconnaître qu'il s'y attache plusieurs inconvénients. Au premier chef, nous devons parler de la crainte qu'éprouvent tous les malades auxquels on propose d'appliquer le fer roui,^e ou le thermocautère aussi près de l'œil, tout prévenus qu'ils sont que les douleurs sont presque nulles. De plus, le contact du fer rouge, lorsqu'il se prolonge un peu au delà du temps nécessaire, donne constamment naissance à une cicatrice enfoncée qui imprime au grand angle de l'œil une déviation disgracieuse. Tel est au moins le résultat que nous avons pu, maintes fois constater chez des personnes traitées par des confrères au moyen du cautère actuel. Si l'on tombe dans l'excès opposé, en retirant trop rapidement le fer rouge ou le thermocautère, e't si l'on a eu la mauvaise chance de ne pas l'appliquer sur l'embouchure des conduits, on laisse son malade exposé k des rechutes et l'on peut rester assez loin du résultat qu'on recherchait pour obtenir, au bout d'un temps plus ou moins long, comme l'a fait M. Weber (:2) et nous-même chez des malades à sac lacrymal prétendu oblitéré, le rétablissement de la perméabilité des voies lacrymales par le moyen des sondes.

Un des plus sérieux inconvénients de la méthode est l'inflammation du tissu cellulo-graisseux de l'orbite et le phlegmon de l'œil auxquels elle peut donner lieu, quand, par la faute d'un malade peu ti^anquille, la cautérisation a porté trop profondément et qu'une antisepsie rigoureuse n'a pas suivi la cautérisation; quoique, il est bon de le dire, ce vice soit commun à d'autres procédés de destruction du sac lacrymal. Le beurre d'antimoine, si chaleureusement recommandé (Magne), a, dans quelques cas, été d'une application tout aussi malheureuse et suivie d'une cécité complète.

L'emploi de la galvanocaustique est, sans contredit, préférable sous bien des rapports à celui du fer rouge et du thermocautère; en effet, le rhéophore peut être introduit à froid dans la plaie, et les apprêts de l'opération n'ont en eux-mêmes rien d'effrayant pour le malade.

(1) Klinische Beobachtungen, 1862, H. II, p. 39.

(2) Archiv, loc. cit., p. 97.

Pourquoi donc, demandions-nous il y a vingt ans, la galvanocaustique, malgré sa supériorité incontestable, n'est-elle pas en faveur auprès de la plupart des chirurgiens'? Nous croyons devoir l'attribuer à la difficulté que l'on éprouve encore aujourd'hui à se procurer des appareils sans défauts, c'est-à-dire qui fournissent un courant d'une grande intensité, facile à interrompre brusquement et passant dans un circuit assez souple pour qu'il soit aisé de le mouvoir en tous sens et sans effort. Malheureusement, en dépit des perfectionnements qu'on a, de nos jours, apportés à l'électrodynamie, le chirurgien qui n'babite pas les grands centres se trouve souvent encore à la merci des moindres circonstances sous l'influence desquelles les appareils de galvanocaustique cessent inopinément de fonctionner. Quoi qu'il en soit, tous ceux qui ont mis à l'expérience les divers procédés usités pour la cautérisation du sac mettront certainement au premier rang celui dont nous allons donner la description (1). Cette appréciation peut encore actuellement être mamtenue jusqu'à un certain point, quoiqu'on ait, dans les dernières années, construit pour la cautérisation ignée des appareils très perfectionnés. On verra que les cautères dont nous nous servions il y a plus de vingt ans sont absolument ceux que certains de nos confrères ont publiés depuis comme nouveaux et de leur invention, pour la cautérisation ignée de la cornée.

Comme le fer rouge, la galvanocaustique a essentiellement pour objet l'oblitération des conduits lacrymaux, soit du côté du sac, soit du côté du bord libre des paupières. Dans le premier cas, après avoir ouvert largement

le sac, on maintient cette ouverture béante et l'on recherche l'embouchure interne des conduits au moyen d'un stylet d'Anel introduit par l'un des points lacrymaux. C'est sur l'orifice ainsi découvert qu'il faut porter le cautère chauffé à blanc, construit de la façon suivante. Les deux rhéophores communiquent (fig. 241, A) par un fil de platine recourbé sur lui-même, enveloppé, au voisinage fie son extrémité, d'un manchon de bois que ses deux branches débordent parallèlement dans une longueur de 1 ou 2 centimètres, pour former, en s'enroulant sur elles-mêmes, à leur point d'union une petite boule qu'on porte dansje sac. Au moyen d'un ressort métallique (fig. 241, B) établi au milieu du manche et muni d'un bouton mobile, on interrompt et l'on rétablit à volonté le courant.

Si l'on veut ne chauffer le cautère qu'après l'avoir introduit dans le sac, il faut évidemment prendre la précaution de le tenir très éloigné des lèvres de la plaie pour qu'il agisse exclusivement sur l'embouchure des conduits. Après avoir pendant un instant tenu le cautère sur cet orifice, on le promène légèrement sur le reste de la muqueuse et on le retire après avoir interrompu le courant. Dans les cas même où l'on n'est pas arrivé, de cette manière, à détruire la muqueuse du sac en totalité, on n'a pas de rechutes à craindre, à la seule condition d'avoir escharifié l'embouchure des conduits.

Fig. 241.

(1) Voyez à ce sujet la thèse de M. Vételay, Quelques considérations sur l'origine et le traitement de la tumeur lacrymale. Thèse de Paris, 1853.

PHLEGMON DU SAC LACRYMAL. 1091 Cette cautérisation n'excite presque aucune douleur et n'a jamais donné heu, quand nous lavons employée, à une réaction excessive. Si Ton se crovait menacé d'un accident de cette nature, il serait toujours facile de le prévenir en appliquant sur les parties, pendant un jour ou deux, des antiseptiques ou des compresses imbibées d'eau glacée.

On peut encore procéder à l'occlusion des conduits en oblitérant leur orifice palpébral. A cet effet, les deux rhéophores se réunissent (fi-. 241, A') à angle très aigu, de manière à former une sorte de stylet qu'on inh-oduit (Lins les conduits lacrymaux préalablement dilatés (1). Gela fait, on ferme courant et l'on cautérise les canalicules jusqu'à 2 ou 3 millimètres de leur orifice externe : on peut même, pourfendre les conduits dans la même étendue, se servir du cautère introduit à froid que l'on redresse, après avoir rétabli le courant. Après la destruction de l'orifice des conduits, on agit sur la muqueuse du sac au moyen du cautère de platine à boule (2).

On accélérait la suppuration qu'on étendait parfois par infection sur le tissu rétro-bulbaire, en se servant, deux ou trois jours après, de cataplasmes appliqués seulement sur l'ouverture du sac et non sur l'œil, et on ne laissait la plaie se fermer que lorsque le sac s'était rempli complètement de bourgeons charnus.

Lorsqu'on veut se servir pour la destruction du sac de caustiques solides, tels que le caustique de Vienne, la pâte de Canquoin, le nitrate d'argent, etc., tombés encore bien plus en discrédit que le mode d'obstruction susdécrit, on peut faire usage avec avantage du porte-caustique à valves mobiles de Delgado(l). Au moyen de l'écartement que fournissent les branches de cet instrument, il est possible de porter directement le caustique sur l'embouchure des conduits, point capital dans toute méthode d'oblitération.

^ Les tentatives qu'on a faites pour guérir des fistules lacrymales par l'oblitération des conduits datent d'une époque déjà reculée (Quesnel, Bûche,

(i) Dans la figure 241, l'écartement des fils est un peu exagéré.

{^) T^Vignot (Gazette des hôpitaux, 1862, et Méthode galvanocaustique oculaire et urethrale. Pans, 1863), qui s'est beaucoup occupé du traitement des maladies lacrymales par la galvanocaustique, et qui a, l'un des premiers, insisté sur la nécessité d'oblitérer les conduits, se contente de cette oblitération seule; mais il l'obtenait en procédant d'une autre manière. Il se servait de deux rhéophores dont les extrémités se continuent chacune avec un stylet de platine, l'un droit et l'autre courbe. Tenant l'un des rhéophores d une main et l'autre entre les dents, il introduit le stylet courbe dans le point lacrymal intérieur; dans le deuxième temps de l'opération, il abaisse la pédale de la pile de Grenet qui fournit le courant et réunit à angle droit le stylet du rhéophorc rcstù libre avec celui qui est engagé dans le conduit. A ce contact, qui se fait presque au niveau du bord palpébral, les deux stylets deviennent incandescents et la cautérisation a lieu. « Sous 1 influence de cette cautérisation, observe Tavignot, l'inflammation du sac et la fistule, si elle existe, disparaissent sans qu'on ait besoin de leur faire subir un traitement spécial. » Pour nous, qui n'avons jamais fait usage de la galvanocaustique, qu'en vue d'oblitérer, en totalité, des voies lacrymales définitivement incapables de fonctionner, condition que nous taisait reconnaître une exploration minutieuse de ces voies par l'orifice d'une fistule, nous aimions mieux porter, en même temps, le fil de platine sur toutes les parties du sac largement ouvert.

(1) Pabellon medico, n° 13, 1866, et Annales dVculistique, t. LV, p. 236.

1092 DE WECKER. — MALADIES DES VOIES LACRYMALES. Serre). La plus originale appartient incontestablement à Velpeau (1), et consiste dans l'excision des points lacrymaux. Cet éminent chirurgien y procédait en taillant un petit lambeau triangulaire dont la base correspondait au bord libre des paupières et qui contenait le point lacrymal et une partie du conduit; ce lambeau était détaché, au moyen de ciseaux droits, par deux petites incisions. Chose étrange, le même procédé a été, vers 1830, proposé par Jûnken et maintenu par Bowman dans un but tout à fait opposé, c'est-à-dire pour rétablir la perméabilité des conduits. Il est vrai qu'alors on faisait, pendant assez longtemps, suivre l'opération d'un sondage du canalicule raccourci; mais ce double emploi singulier d'une même méthode n'inspire qu'une médiocre confiance dans les résultats si différents qu'on lui a demandés. Un moyen très sûr, mais assez délicat à exécuter, c'est de placer une suture autour du conduit qu'on veut oblitérer (2).

Les caustiques plus ou moins fluides ont l'inconvénient de se répandre au pourtour des tissus malades sur lesquels on veut borner leur action, et leur emploi cause des douleurs quelquefois très violentes qui se prolongent, dans certains cas, pendant vingtquatre heures. En outre, les symptômes de réaction sont souvent assez intenses, comme nous l'avons pu constater chez des malades qui, eff'rayés par le gonflement de leurs paupières et impatientés par la souff'rance qu'ils éprouvaient, vinrent nous demander du soulagement, le lendemain même du jour où ils avaient subi l'application d'un caustique liquide. Si l'on ajoute à cela que l'emploi de ces caustiques n'exempte pas les sujets de graves comphcations, puisqu'on les a vus attaquer les parois osseuses des voies lacrymales et le globe de l'œil lui-même, on cherche en vain la raison des éloges qu'on a prodigués à cette méthode.

L'extirpation du sac lacrymal dans sa totalité (l'excision partielle a été aussi recommandée dans les cas d'ectasie excessive du sac) date de Platner (Leipzig, 1724); elle a été reprise, comme tout mauvais conseil donné en médecine, en 1868, par Berlin {Klin. MonatsbL, p. 267). Pour arriver à une excision complète du sac, il faut se frayer un large passage à travers le tégument externe, et la rétraction cicatricielle qui suit l'opération est des plus disgracieuses, ainsi que j'ai pu m'en rendre compte sur quelques opérés par ce procédé. Arlt a, du reste, aussi été fort peu enchanté de cette

(1) Manuel pratique des maladies des yeux, Paris, 1840, p. 583.

(2) De Graefe, pour arriver à l'oblitération des conduits, qu'il n'employait jamais que de pair avec la cautérisation du sac, quoique d'une manière successive, se servait de fines sondes d'Anel, auxquelles on avait fixé une petite quantité de nitrate d'argent, après les avoir hérissées de faibles aspérités, en les immergeant, pendant un temps assez court, dans l'acide nitrique. Ces stylets devaient rester quelques instants dans les conduits, et, lorsqu'ils avaient déterminé, par leur action caustique, l'oblitération de ces canalicules, il suffisait, pour obturer à son tour le sac lacrymal, d'y porter le nitrate d'argent un petit nombre de fois. Cette manière d'agir réussit, à la condition de répéter les cautérisations du sac à des intervalles assez courts pour que l'épithélium de la muqueuse ne pmsse se reproduire et pour que l'action du nitrate d'argent porte sur le tissu propre de la muqueuse. L'imperfection de cette méthode tient à ce que les conduits lacrymaux ne se bouchent pas toujours après avoir subi le contact répété des sondes; si bien que, les larmes et les produits de la sécrétion conjonctivale continuant à s'écouler dans le sac, le nitrate d'argent, porté à diff'érentes reprises dans cette cavité, n'a pas pour effet ordinaire de l'obstruer.

résurrection de l'excision du sac lacrymal. « Elle est, dit ce grand maître {loc, cit., p. 498), dans beaucoup de cas de déplacements des os, d'une exécution excessivement difficile; aussi je Tai, après quelques tentatives, de nouveau abandonnée, parce que l'iiémorrhagie était devenue fort grave (proximité de l'artère et de la veine angulaire). »

Il faut espérer que l'on abandonnera toutes les méthodes de destruction du sac lacrymal; que, grâce au traitement antiseptique, on arrivera à tarir la sécrétion d'un sac lacrymal, non perméable du côté du nez, en débridant très largement du côté du sac conjonclival et en tarissant les larmes par une ablation absolument inolfensive de la partie palpébrale de la glande lacrymale.

ARTICLE VI